Einleitung

Kinder psychisch erkrankter Eltern haben ein erhöhtes Risiko, selbst psychische Probleme zu entwickeln (Beardslee et al. 1998; Hosman et al. 2009; Reupert and Maybery 2007; Rutter and Quinton 1984). Nach US-amerikanischen Studien haben 58 % der Kinder mit schweren emotionalen Störungen eine familiäre Vorgeschichte psychischer Erkrankungen, und bei 40 % war ein Elternteil bereits psychiatrisch hospitalisiert (Biebel et al. 2004). Studien haben gezeigt, dass das Risiko einer transgenerationalen Weitergabe von Psychopathologie hoch ist (Downey and Coyne 1990; Goodman and Gotlib 1999; Hosman et al. 2009). Der Mechanismus der Weitergabe elterlicher psychischer Erkrankung an die Nachkommen gilt allgemein als multifaktoriell (Garley et al. 1997). An der genetischen Prädisposition eines Kindes lässt sich wenig ändern. Zahlreiche Studien haben jedoch festgestellt, dass die Weitergabe psychiatrischer Risiken über die Art und Weise vermittelt wird, wie Eltern mit ihren Kindern interagieren (Hosman et al. 2009). Faktoren wie dysfunktionale familiäre Interaktion, wenig feinfühlige Responsivität, geringe Zuwendung zum Kind, geringe Beaufsichtigung und Feindseligkeit sowie Kindesmisshandlung können aus elterlicher Psychopathologie resultieren (Bauer and Webster-Stratton 2006; Foster et al. 2008; Gardner et al. 1999; Granic and Patterson 2006). Zudem haben Studien gezeigt, dass Säuglinge depressiver Mütter häufiger unsicher gebunden sind als die Allgemeinbevölkerung (Cicchetti et al. 1998).

Die Behandlung psychisch erkrankter Menschen, die Eltern sind, ist eher erfolgreich, wenn sie deren Elternrolle berücksichtigt. In einer Studie zu bundesstaatlichen Daten der psychiatrischen Versorgung in den USA nannten psychisch erkrankte Mütter die Mutterschaft als einen vorrangigen Faktor für die Behandlung und berichteten, dass es ihr Wohlbefinden beeinträchtige und ihren Genesungsprozess behindere, wenn sie ihre Kinder nicht selbst versorgen könnten (Biebel et al. 2004). Interventionen, die Familien Informationen über Depression, über die Auswirkungen von Stress und Depression auf das Funktionsniveau sowie über Möglichkeiten zum Erkennen und Bewältigen von Stress vermitteln, verringern depressive und Angstsymptome sowohl bei depressiven Eltern als auch bei ihren Kindern signifikant (Muñoz et al. 2012). Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Unterstützung dieser Kinder ihre psychische Gesundheit stärken kann (Maybery and Reupert 2009). Aus diesen Gründen ist es angebracht, in die Behandlung psychisch erkrankter Eltern eine Perspektive des Kindes einzubeziehen. (Brockington et al. 2011; Hosman et al. 2009; Van Doesum et al. 2005). Dem stehen jedoch Hindernisse entgegen.

In Norwegen haben Forschung, Praxis und Politik den Kindern psychisch erkrankter Eltern zunehmend Aufmerksamkeit geschenkt. Es besteht ein allgemeines Bewusstsein dafür, dass diese Kinder gefährdet sind und daher Unterstützung benötigen, um nicht selbst psychische Probleme zu entwickeln. Eine norwegische Studie zeigte, dass die für diese Kinder verfügbaren Angebote unzureichend waren (Aamodt and Aamodt 2005). Diesem Bericht zufolge boten die meisten Krankenhäuser und Einrichtungen für Erwachsene Kindern und Angehörigen keine Leistungen an. Die Verfahren zur Erfassung, ob behandelte Personen auch Eltern sind, waren zufällig, unvorhersehbar und lückenhaft. Folglich erfolgte auch die notwendige Unterstützung und Hilfe für diese Kinder unsystematisch. Die Ergebnisse zeigten jedoch auch einen Konsens unter den Fachkräften des Feldes, dass eine Veränderung der Praxis notwendig ist, damit diese Kinder erkannt werden und angemessene Unterstützung und Hilfe erhalten können. Daraufhin nahmen die norwegischen Behörden mit Wirkung vom Januar 2010 mehrere Änderungen an der bestehenden Gesetzgebung (dem Gesetz über das Gesundheitspersonal) vor (Norwegian Ministry of Health and Care Services 2010). Ziel dieser Gesetzesänderungen war es, die Früherkennung zu verbessern und Prozesse zu fördern, die es Kindern und Eltern ermöglichen, besser mit der Situation umzugehen, wenn ein Elternteil schwer erkrankt ist (Norwegian Health Directorate 2010).

Mayberry und Rupert (2009) kamen zu dem Schluss, dass bei der Umsetzung einer Familienorientierung in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener eine große Kluft besteht zwischen dem, was psychiatrische Dienste leisten sollten, und dem, was sie tatsächlich praktizieren. Die Umsetzung von Veränderungen in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener erfordert eine grundlegende Neuausrichtung, die innovative Anstrengungen auf organisatorischer Ebene und einen Einstellungswandel innerhalb des Personals umfasst (Maybery and Reupert 2006). Frühere Forschung hat gezeigt, dass zahlreiche Faktoren die Unterstützung von Familien innerhalb der psychiatrischen Dienste einschränken (Maybery and Reupert 2009; Korhonen et al. 2008a). Zu den wichtigen Faktoren gehören Leitlinien und Management in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener, etwa fehlende Richtlinien und Vorgaben sowie eine unzureichende Ressourcenzuteilung, etwa in Bezug auf verfügbare Zeit und hohe Fallzahlen (Maybery and Reupert 2009).

Andere Faktoren betreffen jedoch Merkmale der Fachkräfte selbst. Korhonen et al. (2009) stellten fest, dass viele Faktoren die Unterstützung von Familien in den psychiatrischen Diensten einschränken, zum Beispiel die Qualifikation des Gesundheitspersonals. Maybery und Reupert (2006) fanden, dass Mitarbeitende in der psychiatrischen Versorgung nach eigenen Angaben nur begrenzte Kompetenzen in der Arbeit mit Kindern, im Umgang mit Fragen der Elternschaft und in der Arbeit mit Familien im Allgemeinen hatten. Obwohl die Mitarbeitenden die Bedeutung einer familienorientierten Praxis anerkannten, berichteten sie zugleich über Wissens- und Kompetenzdefizite in ihrer Praxis, was die Einbeziehung einer Perspektive des Kindes und Fragen der elterlichen Kompetenz betrifft (Korhonen et al. 2008a; Maybery and Reupert 2006).

Darüber hinaus haben einige Studien gezeigt, dass die Einstellungen der Mitarbeitenden problematisch sein können, wenn versucht wird, eine Kindorientierung in die psychiatrische Versorgung Erwachsener zu integrieren. Korhonen et al. (2008b) dokumentierten, dass psychiatrische Pflegefachkräfte die Kinder der Behandelten nicht als ihre Aufgabe betrachten. Manche Mitarbeitende glauben möglicherweise, dass Familienangehörige die psychische Erkrankung verursachen oder verstärken können, indem sie der behandelten Person zusätzliche Lasten aufbürden (Maybery and Reupert 2009), und zögern daher, eine familiäre Perspektive in die Behandlung einzubeziehen. Auch der berufliche Hintergrund der Fachkräfte in der psychiatrischen Versorgung kann mit den Einstellungen zusammenhängen. Maybery und Reupert (2009) fanden einen Zusammenhang zwischen Ausbildungshintergrund und Einstellungen gegenüber familienorientierter Arbeit. Dieser Übersichtsarbeit zufolge hatten Fachkräfte der Psychologie positivere Einstellungen gegenüber einem stärker familienorientierten Vorgehen in der klinischen Praxis als Fachkräfte der Psychiatrie und der Sozialen Arbeit. Korhonen et al. (2008a) fanden einen starken Zusammenhang zwischen einer Ausbildung von Pflegefachkräften in einem familienorientierten Behandlungsansatz und positiven Einstellungen gegenüber der Einbeziehung einer Perspektive des Kindes in die psychiatrische Versorgung Erwachsener.

Nach dem Stand der Forschung scheint ein Schlüssel zur Umsetzung einer stärker familienorientierten Praxis darin zu liegen, den Blick auf die Fachkräfte zu richten (Barry and Jenkins 2007; Maybery and Reupert 2009; Reupert and Maybery 2008). Um jedoch zu verstehen, warum eine Diskrepanz zwischen den in der psychiatrischen Versorgung erbrachten Leistungen und dem vorhandenen Wissen über die Bedeutung einer familienorientierten Praxis besteht, ist es wichtig, die Einstellungen des Personals eingehender zu untersuchen. Solange das Personal die Prämisse, dass eine Veränderung notwendig ist, nicht anerkennt oder akzeptiert, hat ein innovatives Projekt wenig Aussicht auf Bestand (Fixsen et al. 2005). Durch die Untersuchung der Einstellungen lassen sich möglicherweise wichtige Prädiktoren für den Widerstand des Personals finden, Eltern und Kinder in den psychiatrischen Diensten für Erwachsene zu erkennen und zu unterstützen.

Ziele der Studie

Ziel der vorliegenden Studie war es zu untersuchen, inwieweit das Personal der psychiatrischen Versorgung Erwachsener erfasst, ob die behandelten Personen Kinder haben, und welche Einstellung es zur Einbeziehung einer Familienorientierung in die Behandlung hat. Ein sekundäres Ziel war es, Unterschiede zwischen Fachkräften, die die Kinder der behandelten Person erfassen, und solchen, die dies nicht tun, zu untersuchen, und zwar hinsichtlich der Einstellungen zu einer familienorientierten Praxis, der Erwartungen positiver Effekte der Erfassung für die Kinder sowie des Wissens über Kinder, Elternschaft und die neue Gesetzgebung. Schließlich sollte untersucht werden, welche Faktoren die Einstellungen des Personals vorhersagen, wobei folgende Prädiktoren geprüft wurden: Alter, Geschlecht, Ausbildung, Wissen über die Auswirkungen elterlicher psychischer Erkrankung auf Kinder und Elternschaft, Wissen über die Gesetzgebung zu Kindern von Behandelten sowie Erwartungen an mögliche Ergebnisse einer Veränderung der derzeitigen klinischen Praxis.

Methode

Teilnehmende

Teilnehmende dieser Studie sind die Mitarbeitenden und Führungskräfte der psychiatrischen Kliniken eines großen Universitätsklinikums in Nordnorwegen, die neue Verfahren zur Erfassung der Kinder von Behandelten im Alter von 0 bis 18 Jahren einführen. Das Universitätsklinikum betreibt mehrere dezentrale Kliniken in der gesamten Region. Beteiligt waren 16 ambulante und stationäre Kliniken, die ein großes Einzugsgebiet von 31 Gemeinden versorgen. Das gesamte Personal, insgesamt 436 Personen, wurde gebeten, vor Beginn der Einführung der neuen Verfahren einen Ausgangsfragebogen zu beantworten. Die Rekrutierung erfolgte über eine schriftliche Einladung per E-Mail. In der teilnehmenden Klinik (und in ganz Norwegen) ist das Personal in interdisziplinären Behandlungsteams organisiert, in denen alle Teammitglieder unabhängig von ihrem Ausbildungshintergrund für die Behandlung verantwortlich sind. Die Teams bestanden aus Pflegefachkräften der Allgemein- und der psychiatrischen Pflege, Fachkräften der Psychologie und der Psychiatrie sowie sonderpädagogischen Fachkräften. Viele Teammitglieder haben eine Ausbildung unterhalb des Bachelorniveaus und wirken in den Teams in ergotherapeutischen oder sozialtherapeutischen Funktionen mit. Manche von ihnen studieren Medizin oder Psychologie, andere wurden in Ausbildungsgängen der Sekundarstufe II zu Gesundheitspersonal ausgebildet.

Insgesamt antworteten 219 Personen, was einer Rücklaufquote von 50 % entspricht. 76 % der Antwortenden waren Frauen, die Mehrheit zwischen 30 und 50 Jahre alt. Die Mehrheit der Antwortenden waren Frauen, was die Ergebnisse verzerrt haben könnte. Wir haben daher das gesamte Personal nach Geschlecht analysiert. Im Gesamtpersonal betrug der Männeranteil 29 % und lag damit etwas höher als in unserer Stichprobe (24 %).

Detaillierte demografische Angaben finden sich in Tabelle 1.

Die Studie wurde von der Datenschutzaufsicht des Universitätsklinikums Nordnorwegen genehmigt und im Einklang mit der vom Weltärztebund veröffentlichten Deklaration von Helsinki zu den ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen durchgeführt (World Medical Association 2008).

Studiendesign

Diese Studie ist Teil einer Längsschnittstudie (Prä-Post-Design mit Follow-up nach einem Jahr), die die Einführung neuer Verfahren in einem großen Universitätsklinikum in Nordnorwegen begleitet. Das Studiendesign wurde als Protokollartikel veröffentlicht (Reedtz et al. 2012). Nach Inkrafttreten der neuen Gesetzgebung wurde das Personal der Krankenhäuser in ganz Norwegen über die neuen Bestimmungen und die Gründe für die geforderte neue klinische Praxis informiert. Auf allen Stationen jedes Krankenhauses wurden Kinderverantwortliche benannt. In unserem Projekt führten wir neue Verfahren und Praktiken ein, indem wir im Krankenhaus die Interventionen Family Assessment Form und Child Talks implementierten. Der Familienerhebungsbogen ist eine Intervention, mit der Fachkräfte Kinder psychisch erkrankter Eltern und deren Bedürfnisse erkennen und dokumentieren. Die Intervention Child Talks ist eine gesundheitsfördernde und präventive Intervention, bei der die psychiatrische Fachkraft mit der Familie über die Situation und die Bedürfnisse der Kinder spricht. Diese Intervention wurde in den Niederlanden von van Doesum und Koster (2008) entwickelt und manualisiert. In der vorliegenden Studie werden nur die Ausgangsdaten dargestellt. Verwendet wurde ein elektronischer Fragebogen; an alle, die nicht geantwortet hatten, wurden zu drei verschiedenen Zeitpunkten Erinnerungen verschickt. Die Fragebögen wurden anonym ausgefüllt.

Messinstrumente

Der Fragebogen umfasste folgende Themen:

Demografische und berufliche Merkmale

Die persönlichen demografischen Variablen umfassten Alter, Geschlecht, Fachrichtung und Ausbildung sowie Einzelitems zu beruflichen Merkmalen wie Leitungsverantwortung und aktueller Position. Ausgehend von der Ausbildungsdauer in neun verschiedenen Fachrichtungen wurde die Ausbildung in drei Gruppen eingeteilt: niedrig (unterhalb des Bachelorniveaus), mittel (Bachelor) und hoch (Master oder gleichwertig bzw. höher).

Verfahren zur Erfassung

Es wurde eine Frage aufgenommen: „Erfassen Sie die Kinder Ihrer Patientinnen und Patienten?“ Mögliche Antworten waren ja oder nein.

Erhebung des Wissens

Die Instrumente zur Erfassung des Wissens über den Ist-Zustand der Regelpraxis und über Veränderungen der klinischen Praxis basierten auf dem Keeping Families and Children in Mind Online Resource—Evaluation, pre-training survey. Dieses Instrument wurde in Australien evaluiert und erwies sich dort als nützlich (Mayberry et al. 2011). Mit Genehmigung der Verfassenden wurde der Fragebogen an den norwegischen Kontext angepasst, um das Wissen in der Regelpraxis der Organisation im Umgang mit Kindern psychisch erkrankter Eltern zu erheben. Die Items umfassten Fragen zum Wissensstand über Kinder psychisch erkrankter Eltern und über die neue Gesetzgebung. Insgesamt gab es zehn Items. Die Items wurden auf einer fünfstufigen Likert-Skala von „in sehr hohem Maße“ (5) bis „in sehr geringem Maße“ (1) beantwortet. Eine Beispielfrage lautete: „Inwieweit würden Sie sagen, dass Sie Wissen über die Folgen psychischer Erkrankung für die Elternrolle haben?“ Die Hauptkomponentenanalyse (Varimax-Rotation) ergab eine Zwei-Komponenten-Struktur: Eine Gruppe von Items erfasste das selbst eingeschätzte Wissen über die Gesetzgebung, die andere das selbst eingeschätzte Wissen über elterliche psychische Erkrankung und deren Folgen für Kinder im Allgemeinen. Auf Grundlage der Mittelwerte der jeweiligen Items wurden zwei Skalen gebildet. Cronbachs Alpha betrug .73 für die Skala Wissen über die Gesetzgebung und .90 für die Skala Wissen über Kinder.

Erwartungen an die Effekte der Einführung einer Intervention

Die Items umfassten Fragen zu den erwarteten Ergebnissen der Intervention für Behandelte und Kinder, zum Beispiel: „Ich glaube, dass Gespräche mit Kindern und über Kinder dazu beitragen können, die Lebenssituation von Kindern psychisch erkrankter Eltern zu verbessern.“ Vier Items wurden auf einer fünfstufigen Likert-Skala von „in sehr hohem Maße“ (5) bis „in sehr geringem Maße“ (1) beantwortet. Cronbachs Alpha für Erwartungen an die Intervention betrug 93. Die Skala wurde als Mittelwert der einbezogenen Items berechnet.

Einstellungen zur Einbeziehung der Perspektive des Kindes in die psychiatrische Versorgung Erwachsener

Die Skala umfasste elf Items. Die Items wurden auf einer fünfstufigen Skala von „in sehr hohem Maße“ (5) bis „in sehr geringem Maße“ (1) bewertet, wobei der Wert fünf den positivsten Einstellungen entspricht. Die Hauptkomponentenanalyse (Varimax-Rotation) ergab zwei Komponenten. Eine Gruppe von Items erfasste Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung, zum Beispiel: „Es kann die therapeutische Beziehung beeinträchtigen, wenn wir Fragen der Elternschaft ansprechen.“ Die andere Gruppe von Items erfasste Einstellungen zur Einbeziehung einer Perspektive des Kindes in die Behandlung psychisch erkrankter Eltern, zum Beispiel: „Wir sollten Behandelten, die Eltern sind, Unterstützung anbieten.“ Auf Grundlage der Mittelwerte der jeweiligen Items wurden zwei Skalen gebildet. Alpha betrug .77 für Bedenken therapeutische Beziehung und .93 für Positive Einstellungen gegenüber einer Perspektive des Kindes.

Datenanalyse

Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS (Version 17) durchgeführt. Mit der Hauptkomponentenanalyse (Varimax-Rotation) wurde die Zahl der Items zu Einstellungen und Wissen auf eine kleinere Zahl von Dimensionen reduziert. Mit t-Tests für unabhängige Stichproben wurden die Unterschiede zwischen Mitarbeitenden, die angaben, Kinder zu erfassen, und solchen, die angaben, dies nicht zu tun, geprüft. Korrelationsanalysen dienten dazu, die Zusammenhänge zwischen den zentralen Variablen der Studie zu untersuchen. Die Vorhersage der beiden Einstellungsskalen wurde mit multiplen linearen Regressionsanalysen untersucht. Die Regressionsanalysen enthielten folgende unabhängige Variablen: Alter, Geschlecht, Bildungsniveau, Wissen (Wissen über die Gesetzgebung und Wissen über Kinder) und schließlich Erwartungen (Erwartungen an die Intervention). Die drei Gruppen der verschiedenen Bildungsniveaus (hoch, mittel und niedrig) wurden mit zwei Dummy-Variablen kodiert. Referenzkategorie war das hohe Bildungsniveau; die beiden Dummy-Variablen wurden wie folgt kodiert: D_medium = 1 bei mittlerem Bildungsniveau und sonst 0, D_low = 1 bei niedrigem Bildungsniveau und sonst 0. Personal mit hohem Bildungsniveau umfasst vor allem ärztliches Personal und Fachkräfte der klinischen Psychologie, mittleres Bildungsniveau bezieht sich auf psychiatrische und allgemeine Pflegefachkräfte, niedriges Bildungsniveau auf weiteres Gesundheitspersonal und Hilfskräfte mit einer Ausbildung unterhalb des Bachelorniveaus. Für deskriptive Analysen und t-Tests wurde der paarweise Fallausschluss verwendet, für die Regressionsanalysen der listenweise Fallausschluss. Insgesamt wies der Datensatz nur wenige fehlende Werte auf.

Ergebnisse

Insgesamt hatten die Antwortenden positive Einstellungen dazu, zu erfassen, ob die behandelten Personen Kinder haben, wie die hohen Mittelwerte bei den positiven Einstellungen sowohl der Erfassenden als auch der Nicht-Erfassenden zeigen (Tabelle 2). Von der Gesamtstichprobe von 219 Personen, die angaben, direkt mit Behandelten zu arbeiten, dokumentierten jedoch 56 % nicht, ob diese Kinder hatten. Deskriptive Statistiken zu Einstellungen, Erwartungen und Wissen über Kinder in der Stichprobe sind in Tabelle 2 dargestellt.

Mit t-Tests für unabhängige Stichproben wurden die Mittelwerte der Gruppe, die Kinder erfasste, und der Mitarbeitenden, die dies nicht taten, verglichen (siehe Tabelle 2). Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede, mit Ausnahme der beiden Skalen, die Wissen messen: Wissen über Kinder und Wissen über die Gesetzgebung. Wer angab, Kinder zu erfassen, verfügte im Allgemeinen über mehr Wissen über Kinder als diejenigen, die dies nicht taten. Der Unterschied betrug, ausgedrückt in Cohens d, 0.50 für Wissen über Kinder und 0.42 für Wissen über die Gesetzgebung, was nach Cohens Kriterien (1988) mittleren Effekten entspricht.

Um zu prüfen, welche Variablen die Einstellungen vorhersagen, wurde eine multiple Regressionsanalyse mit den beiden Einstellungsskalen als abhängigen Variablen durchgeführt. Die Ergebnisse der Regressionsanalysen sind in Tabelle 3 dargestellt. Die unabhängigen Variablen waren: Alter, Geschlecht, Bildungsniveau, Wissen über die Gesetzgebung, Wissen über Kinder und Erwartungen an die Intervention. Unsere erste Regressionsanalyse enthielt drei signifikante Prädiktoren: Alter, eine der Dummy-Variablen zur Ausbildung und Erwartungen an die Intervention. Dieses Modell erklärte insgesamt 34 % der Varianz. Die Befunde wiesen auf positivere Einstellungen bei jüngeren Teilnehmenden mit mittlerem Bildungsniveau (im Vergleich zu hohem) und mit positiven Erwartungen an die Intervention hin. Die zweite Regressionsanalyse zur Vorhersage von Bedenken therapeutische Beziehung ergab drei signifikante Prädiktoren, nämlich Wissen über Kinder, niedriges Bildungsniveau und Erwartungen an die Intervention. Je höher das angegebene Wissen über Kinder, desto geringer waren die Bedenken, dass die Familienorientierung die therapeutische Beziehung beeinträchtigen könnte. Personen mit niedrigerem Bildungsniveau hatten größere Bedenken, dass die Familienorientierung die therapeutische Beziehung beeinträchtigen könnte. Zudem hatten diejenigen, die erwarteten, dass die Intervention Kindern psychisch erkrankter Eltern zugutekommt, geringere Bedenken, dass eine Familienorientierung die therapeutische Beziehung beeinträchtigen könnte. Dieses Modell erklärte insgesamt 14 % der Varianz.

Diskussion

Ausgehend von der bisherigen Forschung zu den Einstellungen des Personals gegenüber Kindern psychisch erkrankter Eltern (Maybery and Reupert 2009) erwarteten wir, in den psychiatrischen Diensten für Erwachsene Hindernisse zu finden, und zwar bei der Erfassung der Kinder, bei der Unterstützung der behandelten Person in ihrer Elternrolle und beim Angebot von Unterstützung für deren Kinder. Die Mehrheit der Teilnehmenden dieser Studie hatte positive Einstellungen dazu, Behandelte in ihrer Elternrolle und deren Kinder zu unterstützen. Dennoch erfasste weniger als die Hälfte des Personals tatsächlich, ob die behandelten Personen Kinder hatten. Auf den ersten Blick erscheint dies paradox. Die Mitarbeitenden gaben an, dass die Erfassung der Kinder eine Aufgabe des Gesundheitspersonals sei, hatten diese Aufgabe aber nicht in ihre eigenen Abläufe aufgenommen. Offenbar hatten sich die aufgeschlossenen Einstellungen gegenüber der Einbeziehung einer Perspektive des Kindes nicht in der Praxis niedergeschlagen.

Die Gründe, warum es schwierig sein kann, Veränderungen in der Praxis anzustoßen, sind vermutlich vielfältig (Korhonen et al. 2008b; Maybery and Reupert 2006, 2009). Eine Erklärung könnte sein, dass sich Gesundheitsfachkräfte traditionell auf Probleme konzentrieren statt auf die Fähigkeiten psychisch erkrankter Eltern (Maybery and Reupert 2006). Neben den Problemen, mit denen die Behandelten kommen, könnte ein weiterer Punkt sein, dass Kinder nicht als Aufgabe der psychiatrischen Versorgung Erwachsener wahrgenommen werden (Biebel et al. 2004). Wie frühere Forschung zeigt, können einige der Hindernisse auf organisatorische Faktoren zurückgehen (Maybery and Reupert 2009). Die Einführung neuer Abläufe ist zeitaufwendig (Fixsen et al. 2005), und die Klinik erhält infolge der neuen Gesetzgebung keine zusätzlichen Ressourcen. Das bedeutet, dass das Personal die neuen Abläufe in die Aufgaben integrieren muss, zu denen es ohnehin verpflichtet ist. Zudem versorgt die an dieser Studie teilnehmende Klinik ein riesiges Gebiet, und es kann als schwierig empfunden werden, die Kinder, die in weit entfernten Gemeinden leben, tatsächlich zu erreichen und mit ihnen zu sprechen. Dies klärt oder erklärt jedoch nicht die Zurückhaltung, die Kinder psychisch erkrankter Behandelter zu erfassen, und die Zurückhaltung, mit den Behandelten über ihre Rolle und ihre Verantwortung als Eltern zu sprechen.

Die Gruppe, die Kinder erfasste, unterschied sich hinsichtlich Wissen über Kinder und Wissen über die Gesetzgebung signifikant von der Gruppe, die dies nicht tat. Dies könnte darauf hindeuten, dass mehr Wissen die Erfassung einer größeren Zahl von Kindern erleichtern könnte (Mayberry et al. 2011). Die geänderte Gesundheitsgesetzgebung hat die Rahmenbedingungen verändert, und Kinder haben nun formal das Recht, informiert zu werden und eine angemessene Nachsorge durch die psychiatrischen Dienste für Erwachsene zu erhalten (Norwegian Ministry of Health and Care Services 2010). Zwischen der erfassenden und der nicht erfassenden Gruppe gab es keine Unterschiede in den Einstellungen. Tatsächlich erzielten beide Gruppen sehr hohe Werte bei den positiven Einstellungen, was ein sozial erwünschtes Antwortverhalten widerspiegeln könnte. Eine andere Deutung wäre ein Deckeneffekt bei der Messung der Einstellungen, da die Mittelwerte bei fast 4,5 auf einer fünfstufigen Skala lagen, was die Differenzierung zwischen Teilnehmenden am oberen Ende der Skala erschweren kann. Es scheint naheliegend anzunehmen, dass nur die am Forschungsthema dieser Studie am stärksten interessierten Mitarbeitenden geantwortet haben. Wenn dies zutrifft, hätte eine höhere Rücklaufquote einen solchen möglichen Deckeneffekt ausgleichen können.

In dieser Studie wurden einige signifikante Prädiktoren der Einstellungen gefunden. Personen mit mittlerem Bildungsniveau standen der Erfassung der Kinder positiver gegenüber als Personen mit hohem Bildungsniveau. Das Personal mit mittlerem Bildungsniveau besteht vor allem aus psychiatrischen und allgemeinen Pflegefachkräften. Pflegefachkräfte mit Zusatzausbildung in familienorientierten Behandlungsansätzen zeigen sich offener für eine kindorientierte klinische Praxis und setzen sie aktiver um (Korhonen et al. 2008a; 2008b). Möglich ist auch, dass Personen mit höherem Bildungsniveau (d. h. ärztliches Personal und Fachkräfte der Psychologie) in einer Zeit ausgebildet wurden, in der in der Therapie die Überzeugung vorherrschte, Familien seien eine Hauptursache des Problems (Smith and Velleman 2002). Zudem wird die Aufmerksamkeit für das Kind und für die Folgen elterlicher psychischer Erkrankung für die Nachkommen in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener erst seit etwa einem Jahrzehnt praktiziert (Aamodt and Aamodt 2005; Korhonen et al. 2008b). Eine weitere Erklärung könnte sein, dass Personen mit höherem Bildungsniveau häufig Leitungspositionen innehaben. Personal mit Leitungsverantwortung sieht sich in seiner Position möglicherweise gehalten, der Forderung nach kosteneffizienteren und weniger zeitaufwendigen Behandlungen Vorrang zu geben, und möchte daher den Behandlungsrahmen nicht auf die Kinder der Behandelten ausweiten (Maybery and Reupert 2009; Jones and Scannell 2002).

Darüber hinaus war das Alter ein signifikanter Prädiktor positiver Einstellungen gegenüber der Erfassung und Unterstützung von Eltern und Kindern in den psychiatrischen Diensten für Erwachsene. Eine mögliche Erklärung dafür, dass jüngere Mitarbeitende positiver eingestellt sind, könnte darin liegen, dass ihre Ausbildung jünger ist und der transgenerationalen Weitergabe von Psychopathologie sowie den Risikofaktoren für Kinder psychisch erkrankter Behandelter mehr Aufmerksamkeit schenkt. Sie sind möglicherweise auch offener und flexibler als Kolleginnen und Kollegen, die früher ausgebildet und in bereits etablierte Abläufe und Vorgehensweisen hineinsozialisiert wurden.

Der letzte Prädiktor positiver Einstellungen war Erwartungen an die Intervention. Es überrascht vielleicht nicht, dass diejenigen, die positive Erwartungen an die Veränderung der Abläufe und an die vorgeschlagene Intervention hatten, auch allgemein positivere Einstellungen gegenüber der Einbeziehung einer Perspektive des Kindes in die Behandlung Erwachsener hatten.

Wir konnten auch Bedenken vorhersagen, dass die therapeutische Beziehung gestört werden könnte, wenn eine Familienorientierung in die Behandlung psychisch erkrankter Eltern eingebracht wird. Eine mögliche Erklärung für die geringeren Bedenken derjenigen, die ein hohes Wissen über Kinder angeben und positive Erwartungen an die neue Intervention haben, könnte sein, dass sie besser über neuere Forschung zum Nutzen einer Familienorientierung in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener informiert sind. Dies könnte auf die Aufmerksamkeit zurückgehen, die dem Thema im Zuge der Umsetzung der Gesetzesänderung zuletzt zuteilwurde (Norwegian Health Directorate 2010), sowie auf Weiterbildungen in familienorientierten Ansätzen (Korhonen et al. 2008a; 2008b).

Grenzen der Studie

Die Studie stützte sich ausschließlich auf Selbstauskünfte zu Einstellungen, Wissen und aktueller Arbeitspraxis. Künftige Studien könnten auch objektive Maße einbeziehen, etwa Daten aus den Patientenakten zur Erfassung der Zahl der Kinder psychisch erkrankter Behandelter. Eine weitere Einschränkung war die relativ bescheidene Rücklaufquote dieser Studie (50 %). Diese Rücklaufquote entspricht jedoch den durchschnittlichen Rücklaufquoten (49,6 %) in der klinischen Psychologie und der Beratungspsychologie laut den Ergebnissen einer Metaanalyse von 308 Befragungen (Van Horn et al. 2009). Dies könnte die Ergebnisse verzerrt haben, wenn die Entscheidung zur Teilnahme mit den Einstellungen der Mitarbeitenden zusammenhing, d. h. wenn diejenigen, die der Einbeziehung der Kinder ihrer Behandelten bereits positiv gegenüberstanden, eher teilnahmen. Eine Folge könnte sein, dass dieser Artikel die Einstellungen innerhalb des Personals positiver darstellt, als sie tatsächlich sind. Obwohl die Einstellungsskala eine hohe Reliabilität aufwies, könnte die schiefe Verteilung mit extrem positiven Einstellungen auf die Validität der Skala und genauer auf die Formulierung der Items zurückzuführen sein. Die Skala sollte überarbeitet werden, um sicherzustellen, dass Mitarbeitende mit tatsächlich negativen Einstellungen zu diesem Thema auch als solche erfasst werden können. Künftige Studien sollten zudem weitere erklärende Variablen zur Vorhersage der Einstellungen einbeziehen, insbesondere für Bedenken therapeutische Beziehung, bei der nur 14 % der Varianz erklärt wurden. Dazu können sowohl individuelle Merkmale als auch organisatorische Variablen gehören.

Obwohl Teil eines Längsschnittprojekts, ist die vorliegende Studie eine Querschnittsstudie. Querschnittsstudien können zwar nützlich sein, um Praktiken, Einstellungen, Wissen und Überzeugungen zu erheben, sie sind aber auch mit gewissen Einschränkungen verbunden. In Querschnittsstudien lässt sich nichts über Ursache und Wirkung aussagen. Das bedeutet: Auch wenn Wissen ein signifikanter Prädiktor der Einstellungen war, können wir nicht behaupten, dass mangelndes Wissen die geringe Zahl der in der teilnehmenden Klinik erfassten Kinder verursacht.

Schlussfolgerung

Gesetzes- oder Einstellungsänderungen allein führen nicht zwangsläufig zu einer dauerhaften Veränderung der Praxis. Nur 44 % der Mitarbeitenden gaben an, Kinder zu erfassen, obwohl sie sehr positive Einstellungen gegenüber der Einbeziehung einer Perspektive des Kindes angaben und obwohl die Erfassung für alle Fachkräfte der psychiatrischen Versorgung gesetzlich vorgeschrieben ist. Wir sind der Ansicht, dass die Studie die Notwendigkeit verdeutlicht, eine Familienorientierung und ein Bewusstsein für die Elternrolle der behandelten Person in der Ausbildung der Fachkräfte der psychiatrischen Versorgung zu verankern. Um das Wissen über Kinder und Elternschaft zu verbessern, sollte dieses zudem Teil der praxisbegleitenden Fortbildung sein. Ein höherer Wissensstand kann die Erfassung der Kinder von Behandelten beschleunigen und damit die Grundlage für weitere Interventionen zur Prävention psychischer Probleme schaffen.