Einleitung

Obwohl in der psychiatrischen Versorgung nach wie vor das medizinische Modell dominiert, in dem psychische Störungen als individuelles Problem betrachtet und als solches behandelt werden, wird die Forderung immer lauter, den familiären Kontext in der Behandlung zu berücksichtigen und einzubeziehen (1, 2). In diesem Beitrag beschreiben wir die Praxis eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung, bei dem Fachkräfte aus der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie Eltern und ihre Kinder gemeinsam behandeln und dabei die ganze Familie in den Blick nehmen.

In der Literatur finden sich Empfehlungen, in der Behandlung sowohl Eltern als auch Kinder zu berücksichtigen. Die meisten dieser Empfehlungen stammen aus der Perspektive der Erwachsenenpsychiatrie, nur wenige aus der Praxis der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Forschung aus der Perspektive der Erwachsenenpsychiatrie plädiert für eine familienorientierte Praxis (Family-Focused Practice, FFP) und empfiehlt, der Familie der behandelten Person, insbesondere den Kindern, präventive Aufmerksamkeit zu schenken (z. B. 3, 4). Als Reaktion darauf wurden mehrere präventive Interventionen für verschiedene Altersgruppen entwickelt und auf ihre Wirksamkeit untersucht (5–7). Forschung aus der Perspektive der Kinder- und Jugendpsychiatrie hat gezeigt, dass ein erheblicher Teil der Eltern von Kindern, die psychiatrisch behandelt werden, selbst an einer psychischen Störung leidet (8–10). Diese Forschung empfiehlt, auch die Eltern psychiatrisch behandelter Kinder einem Screening zu unterziehen und sowohl das Kind als auch den Elternteil zu behandeln. Da sich Elternteil und Kind in ihrer wechselseitigen Beziehung gegenseitig negativ beeinflussen können (11), empfehlen mehrere Forschende eine integrierte Behandlung beider durch eine enge Zusammenarbeit, mit einer Verbindung (Liaison) zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie (5, 12). Eine enge Zusammenarbeit würde multidisziplinäre Teamarbeit mit Fokus auf Elternteil und Kind ermöglichen, einen sozialen und familiären Kontext für alle Familienmitglieder stützen und den Fachkräften einen Raum für Reflexion und sorgfältige Entscheidungsfindung bieten (13–15).

Trotz dieses Wissens wird FFP in der Erwachsenenpsychiatrie weltweit nur selten praktiziert (2, 16). Ebenso ergab eine Aktenanalyse in Diensten der Kinder- und Jugendpsychiatrie, dass nur in 14,2% der Fälle, in denen Elternteil und Kind gleichzeitig psychische Störungen aufwiesen, beide über eine fachliche Verbindung zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt wurden (17). Andere Forschung zeigt, dass die Hindernisse für eine stärkere Familienorientierung auf verschiedenen Ebenen liegen: Organisationspolitik; Zusammenarbeit zwischen Einrichtungen; Fachkräfte; Eltern und Familienangehörige. Zu den organisationspolitischen Hindernissen gehören begrenzte oder fehlende Ressourcen, damit Fachkräfte nach einem familienorientierten Ansatz arbeiten können. Probleme, mit denen sie konfrontiert sind, sind: die Bereitstellung der für die Zusammenarbeit nötigen Zeit; hohe Arbeitsbelastung; die Frage der Finanzierung; und fehlende Möglichkeiten zur Supervision familienbezogener Interventionen (18, 19). Die therapeutische Sichtweise innerhalb des Dienstes kann ein weiteres Hindernis für Fachkräfte sein, etwa eine einseitige Ausrichtung auf individuelle psychische Störungen. Die meisten Fachkräfte der Erwachsenenpsychiatrie fühlen sich aus verschiedenen Gründen unwohl dabei, mit den Menschen, die sie behandeln, über Erziehung und die Eltern-Kind-Beziehung zu sprechen: Sie halten es nicht für ihre Aufgabe; ihnen fehlt Wissen über Erziehung und normale kindliche Entwicklung; ihnen fehlen die Fähigkeiten, dieses Thema zu erkunden; und sie befürchten, die therapeutische Allianz zu beschädigen (18–20). Fachkräfte der Kinder- und Jugendpsychiatrie übersehen leicht psychische Störungen des Elternteils, weil sich ihr Blick auf die Symptome des Kindes beschränkt. Daher befassen sie sich weniger mit dem Funktionieren der einzelnen Erwachsenen in der Familie, einschließlich ihrer Rollen in der Partnerschaft und als Eltern (10, 11). Obwohl sich Eltern Sorgen über den Einfluss ihrer psychischen Störung und ihres Erziehungsstils auf die Entwicklung ihrer Kinder machen (21, 22), sprechen die meisten dieses Thema in der Behandlung aus Angst vor (Selbst-)Stigmatisierung (23) oder vor dem Risiko, das Sorgerecht für ihr Kind zu verlieren (13, 21), nicht an. Trotz dieses Paradoxes, das Eltern erleben, möchte die Mehrheit über dieses Thema sprechen und reagiert positiv auf die Idee eines Behandlungsansatzes, der die ganze Familie in den Mittelpunkt stellt und nicht nur sie selbst (24).

Auf der Grundlage dieses Wissens gingen ein Dienst für Erwachsenenpsychiatrie (AMHS) und ein Dienst für Kinder- und Jugendpsychiatrie (CAMHS) in den Niederlanden 2012 eine Partnerschaft ein, um Eltern und Kindern eine Behandlung mit einem integrierten familienorientierten Ansatz anzubieten, bei der die Familie als Ganzes im Mittelpunkt steht. Die integrierte Behandlung bietet Eltern mit unterschiedlichsten psychischen Störungen und ihren Kindern die Möglichkeit einer kombinierten Behandlung durch Fachkräfte der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Aus dieser klinischen Praxis ergaben sich Fragen der Fachkräfte nach den entscheidenden Behandlungszielen, um Eltern dabei zu unterstützen, das Risiko einer Weitergabe psychischer Störungen an ihre Kinder zu verringern. Wir haben die Literatur ausgewertet, um herauszufinden, welche Interventionsziele angemessen sind, wenn Eltern von Säuglingen und Kleinkindern an psychischen Störungen leiden (25). Fachkräfte und Behandelte, die an diesen Behandlungen teilgenommen hatten, wurden interviewt, um die Schlüsselelemente für den Erfolg dieses Behandlungsansatzes zu ermitteln (26, 27). Die Ergebnisse dieser Forschung haben die Praxis in ihrer heutigen Form unmittelbar geprägt. In diesem Beitrag beschreiben wir, wie der Ansatz definiert ist, auf welche Bereiche der Familie er abzielt, welche Schlüsselelemente er enthält, woraus die Behandlung besteht und welche Abläufe in der Praxis befolgt werden. Darüber hinaus veranschaulichen wir anhand eines Fallbeispiels, wie dieser Ansatz in der Praxis funktionieren kann. Obwohl die integrierte Behandlung in unserer Praxis nicht auf eine bestimmte Altersgruppe der Kinder beschränkt ist, konzentrieren wir uns in unserer Forschung auf das Säuglings- und Kleinkindalter (0–6 Jahre). Wir haben uns auf diese Gruppe beschränkt, weil Säuglinge für Umwelteinflüsse äußerst verletzlich sind (28, 29) und es nur begrenzte präventive und kurative Unterstützung für Behandelte und ihre kleinen Kinder bis sechs Jahre gibt (2, 30). Ziel dieses Beitrags ist es, Leitungsebene und Fachkräfte in der psychiatrischen Versorgung dazu anzuregen, Wege zur Überwindung von Hindernissen zu finden und einen integrierten familienorientierten Ansatz in ihren Behandlungen umzusetzen, zum Wohl von Eltern und Kindern.

Kontext

Die Behandlung nach einem integrierten familienorientierten Ansatz bietet Eltern und Kindern eine kombinierte Behandlung durch Fachkräfte der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ziel dieses Ansatzes ist es, „die Qualität und Effizienz der Behandlung für Eltern und ihre kleinen Kinder zu steigern, ihre Beziehungen zu verbessern und das Risiko einer intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie oder anderer ungünstiger Entwicklungen zu verringern“ (26 p2). Diese Behandlung konzentriert sich auf die aktuellen Probleme in verschiedenen Bereichen innerhalb der ganzen Familie. Abbildung 1 gibt einen Überblick über diesen Ansatz, in dem die Familie in ihrem Umfeld im Mittelpunkt der Behandlung steht. Im grünen Teil sind die Familienmitglieder dargestellt, Individuen, die in ihren wechselseitigen Beziehungen miteinander verbunden sind: die erwachsene Person mit unterschiedlichen Positionen oder Rollen: als Individuum (mit einer psychischen Störung), als Partnerin oder Partner in einer Paarbeziehung (falls aktuell vorhanden) und als Elternteil von Kindern. Hinzu kommt der andere Elternteil (falls aktuell Teil der Familie), ebenfalls als Individuum, in der Partnerschaft und als Elternteil gesehen. Dann das Kind (mit einer psychischen oder Beziehungsstörung) und (falls aktuell vorhanden) ein oder mehrere Geschwister. Eine Familie ist immer Teil einer Gesellschaft und funktioniert in einem sozialen und wirtschaftlichen Kontext, der beeinflusst, wie die Familie funktioniert. Mögliche, aber nicht vollständige Aspekte des Umfelds sind rechts von der Familie dargestellt. Die linke Seite der Abbildung zeigt die Dienste der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die mit der Familie befasst sind. Diese beiden psychiatrischen Dienste mit ihrer jeweils eigenen Finanz- und Organisationspolitik haben eine Verbindung geschaffen, um diesen Ansatz in ihren Behandlungen umzusetzen. Um ihre Behandlungen der verschiedenen Familienmitglieder und ihrer Beziehungen integrieren zu können, nehmen die beteiligten Fachkräfte der beiden Dienste an einer multidisziplinären Fallbesprechung unter einem ständigen Vorsitz teil. Um Eltern und Kinder vor der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen zu schützen, sollte sich die Behandlung auf die aktuellen Probleme in verschiedenen miteinander verflochtenen Bereichen innerhalb der ganzen Familie konzentrieren (25). Dazu gehören die psychische Störung des Elternteils oder der Eltern, die Paarbeziehung, Elternschaft und Familienleben sowie die psychische oder Beziehungsstörung des Kindes. Darüber hinaus sind die wechselseitigen Beziehungen und, besonders bei Säuglingen, die Eltern-Kind-Beziehung zu berücksichtigen (siehe den violetten Teil von Abbildung 1). Die Farben Blau und Gelb verweisen auf die allgemeine Sichtweise der beiden Dienste darauf, in welchen Bereichen und für welche Mitglieder oder Beziehungen sie Behandlung anbieten. Elternschaft und Erziehung sind in der Erwachsenenpsychiatrie keine selbstverständlichen Behandlungsthemen. Im Allgemeinen hängt es von der individuellen Sichtweise der jeweiligen Fachkraft ab, ob Elternschaft in der Behandlung angesprochen wird. Im Rahmen dieses Ansatzes sollten auch Probleme im Umfeld der Familie, etwa die wirtschaftliche Lage, untersucht werden, und um diese Probleme anzugehen, ist ein einrichtungsübergreifender Ansatz unter Einbeziehung der sozialen Dienste erforderlich (25).

Die Familien, für die diese integrierte Behandlung gedacht ist, sind Eltern und Kinder mit einem breiten Spektrum psychischer Störungen gemäß dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, fünfte Auflage (DSM-5). Dazu gehören Persönlichkeitsstörungen, Depression, bipolare Störung, Angststörungen, Traumafolgen und neurobiologische Störungen wie Autismus und ADHS. Bei kleinen Kindern geht es vor allem um Beziehungsstörungen und in geringerem Maße um Störungen der neuronalen Entwicklung, Trauma, Stress und andere Störungen gemäß der Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0-5™).

Die Fachkräfte von AMHS und CAMHS, die diese integrierte Behandlung durchführen, gehören folgenden Disziplinen an: Psychiatrie, Psychotherapie, Psychologie (klinische Psychologie, allgemeine Psychologie), Gruppentherapie, Paartherapie, Pflegeexpertise (Advanced Practice Nursing), aufsuchende Behandlung im häuslichen Umfeld.

Schlüsselelemente

Abbildung 2 zeigt die Schlüsselelemente für den Erfolg dieser integrierten Behandlung aus Sicht der Fachkräfte und der Behandelten, die sie durchgeführt bzw. in Anspruch genommen haben (26, 27). Genannt werden sechs Schlüsselelemente: 1. Fokus auf die ganze Familie; 2. ein flexibler und komplementärer, auf jede einzelne Familie zugeschnittener Behandlungsplan; 3. multidisziplinäre Fallbesprechungen; 4. die Komponenten der Gesamtbehandlung verstärkten sich gegenseitig; 5. die Verbindung zwischen AMHS und CAMHS; und 6. Aufmerksamkeit für das soziale und wirtschaftliche Umfeld. Zusätzlich zu diesen Schlüsselelementen nannten Eltern zwei unspezifische Elemente, die aus ihrer Sicht zum Behandlungserfolg beitrugen: 1. die therapeutische Beziehung und 2. den Einsatz von Videoaufnahmen.

Die integrierte Behandlung stützt sich auf einen flexiblen, komplementären Behandlungsplan, der auf die Bedürfnisse der Familienmitglieder im Interesse der ganzen Familie zugeschnitten ist. Dabei werden die unterschiedlichen Probleme angegangen, die mit den Rollen und Positionen innerhalb einer Familie zusammenhängen. Fachkräfte der ambulanten Dienste für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche führen ihre Behandlungen entsprechend ihrer eigenen Expertise durch, parallel oder integriert, aber stets in enger Zusammenarbeit. Bei Bedarf führen sie eine Behandlung gemeinsam durch, etwa wenn eine Eltern-Säuglings-Gruppe angeboten wird.

Es gibt kein spezifisches Behandlungsprotokoll. Die Behandlung auf die spezifischen Fragen innerhalb der Familie zuzuschneiden, erfordert einen flexiblen Ansatz und eine flexible Haltung in der Behandlung sowie ein Engagement für die Interessen aller Familienmitglieder (26). Tabelle 1 zeigt mögliche Behandlungskomponenten unserer Praxis, die auf das Funktionieren der Familie in verschiedenen Bereichen abzielen. Diese Liste vermittelt einen Eindruck davon, welche Behandlungen wir anbieten und kombinieren können.

Obwohl eine gemeinsame therapeutische Sichtweise aller beteiligten Fachkräfte wünschenswert ist, ist dies in der Praxis nicht immer realistisch. In unserer Praxis arbeiten die Fachkräfte des AMHS in verschiedenen Teams, die unterschiedliche Gruppen von Behandelten mit unterschiedlichen Methoden behandeln. So werden beispielsweise Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung mit mentalisierungsbasierter Therapie (MBT) und Menschen mit Angst und Depression mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) behandelt. Fachkräfte, die Säuglinge und Kleinkinder (0–6 Jahre) behandeln, orientieren sich an einer Sichtweise der seelischen Gesundheit im Säuglings- und Kleinkindalter (infant and early childhood mental health, IECMH). Der wesentliche Fokus von IECMH liegt auf der Förderung der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung als wichtigstem Kontext, aus dem heraus sich Entwicklung vollzieht, in einer Phase, in der das Fundament der seelischen Gesundheit gelegt wird. Die Behandlung konzentriert sich auf das System der Eltern-Kind-Beziehung, in dem sowohl das Kind als auch die Eltern ihren Beitrag zur Gestaltung ihrer Muster leisten (53). Trotz unterschiedlicher therapeutischer Konzepte und Methoden finden die Fachkräfte eine gemeinsame Basis im Fokus auf die Familie als Ganzes und auf ihr Funktionieren in einer sozialen Gemeinschaft.

Die beteiligten Fachkräfte sind bei ihrem Dienst, dem AMHS oder dem CAMHS, angestellt und arbeiten in erster Linie für ihn. Für die Familien in ihrer Fallzuständigkeit, bei denen sowohl der Elternteil als auch das kleine Kind in Behandlung sind, nehmen sie an einer regelmäßigen Online-Fallbesprechung im multidisziplinären Team teil, an der bei jedem Treffen eine feste Gruppe von Fachkräften beider Dienste teilnimmt und die von einer vorsitzenden Person geleitet wird. Auf diese Weise wird die Expertise von AMHS und CAMHS zum Wohl der ganzen Familie zusammengeführt. In dieser multidisziplinären Fallbesprechung legen die Fachkräfte gemeinsam fest, welche Interventionsziele Vorrang haben sollten, um positive Kaskadeneffekte anzustoßen. Außerdem legen sie fest, in welcher Reihenfolge, nach welchem Zeitplan und mit welchen Fachkräften (siehe Abbildung 1) die Intervention stattfinden wird (25). Selbstverständlich geschieht all dies mit der informierten Einwilligung der Eltern, die an den multidisziplinären Fallbesprechungen nicht teilnehmen. Die Behandlung wird regelmäßig evaluiert und bei Bedarf je nach Notwendigkeit und Dringlichkeit angepasst.

Fachkräfte erleben die multidisziplinäre Fallbesprechung als wichtige Unterstützung bei der Durchführung der Behandlung, weil sie mit der Komplexität der Probleme in Familien besser umgehen können (26). Sie verschafft ihnen Klarheit über die Komplexität der Probleme. Sie bietet ihnen unterschiedliche Perspektiven auf die Familie. Durch gemeinsames Reflektieren und Mentalisieren können sie die intensiven Gefühle, die die Komplexität der Probleme auslöst, besser regulieren; daraus entsteht ein Gefühl von Kontrolle, und sie können besser bei ihrer eigenen Expertise bleiben, in der Behandlung mehr wagen und länger durchhalten, weil sie gemeinsam statt allein behandeln. Zudem erleben sie, dass die Durchführung dieser integrierten Behandlung persönliches Lernen ermöglicht und ihnen größere Zufriedenheit bringt. Wichtig ist, dass Eltern berichten, dass sich die Prozesse verschiedener Behandlungen gegenseitig verstärken können. Sowohl Fachkräfte als auch Eltern geben an, dass all diese Elemente einer integrierten Behandlung zu einer höheren Behandlungsqualität und einem besseren Ergebnis für die Familie beitragen.

Belastungsfaktoren im Bereich des Umfelds (z. B. Wohnungsprobleme, niedriger sozioökonomischer Status) werden ebenfalls als wichtiges Interventionsziel genannt, um Familien vor der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen zu bewahren (25). Den Stress und die sozialen Folgen umweltbedingter Risikofaktoren zu verringern und Schutzfaktoren (z. B. soziale Unterstützung) zu stärken, ist Teil der Interventionen der Sozialen Arbeit. Daher sind in diesem integrierten familienorientierten Ansatz ein einrichtungsübergreifender Ansatz und die Zusammenarbeit zwischen psychiatrischen Diensten, sozialen Diensten und Kinder- und Jugenddiensten unerlässlich. In unserer Praxis können Fachkräfte dieser Dienste, meist Fachkräfte der Sozialen Arbeit, regelmäßig an den multidisziplinären Fallbesprechungen teilnehmen, wenn die Eltern einwilligen.

Um einen integrierten familienorientierten Ansatz zwischen AMHS und CAMHS zu ermöglichen, sind diese Dienste eine Verbindung eingegangen, die die integrierte Behandlung erleichtert. Es werden gegenseitige Verpflichtungen eingegangen, etwa hinsichtlich der multidisziplinären Fallbesprechung, der gemeinsamen Behandlung, der Finanzierung und der Verteilung der Verantwortlichkeiten. Was Letztere betrifft, wird vereinbart, dass die Verantwortung für die Behandlung der erwachsenen Person und des Kindes jeweils bei der zuständigen Fachkraft des AMHS bzw. des CAMHS verbleibt. Da die Behandlung von verschiedenen psychiatrischen Diensten durchgeführt wird, gibt es immer mindestens zwei Akten, eine über die Behandlung des Elternteils und eine über die des Kindes. Werden weitere Familienmitglieder behandelt, gibt es für jedes Familienmitglied eine eigene Akte. Eine gemeinsame Akte über die gesamte Behandlung ist aufgrund der Regeln der beiden Organisationen unmöglich, der Austausch von Informationen ist jedoch mit Einwilligung des Elternteils oder der Eltern zulässig.

Überweisungen zu einer integrierten Behandlung erfolgen sowohl durch AMHS und CAMHS als auch durch soziale Dienste, hausärztliche Praxen, den Kinderschutz und Krankenhäuser. Indikationen für eine Überweisung sind: Sorgen um die psychische Gesundheit des Elternteils oder der Eltern und deren Auswirkungen auf die Elternschaft sowie Sorgen um die emotionale Entwicklung und die psychische Gesundheit des Kindes bzw. der Kinder.

Um die Schwelle zur Inanspruchnahme einer integrierten Behandlung sowohl für Fachkräfte als auch für Eltern zu senken und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Überweisung an den jeweils anderen Dienst zu erhöhen, besteht die Möglichkeit, eine gegenseitige Konsultation anzufragen. Eine Fachkraft des CAMHS kann an einem Gespräch teilnehmen, um über die Sorgen der behandelten Person um ihre Kinder zu sprechen. Umgekehrt kann eine Fachkraft des AMHS an einer Sitzung teilnehmen, um über die Sorgen bezüglich der psychischen Gesundheit der Eltern und über Behandlungsmöglichkeiten zu sprechen.

Fachkräfte haben die Möglichkeit, sich in einem integrierten familienorientierten Ansatz fortbilden zu lassen. Die Fortbildung umfasst die Schlüsselelemente und konzentriert sich auf die zugrunde liegende Theorie, auf die Notwendigkeit, die ganze Familie in den Blick zu nehmen, und darauf, die Behandlung auf die einzelne Familie zuzuschneiden. Dazu gehören beispielsweise die Prozesse der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen (54), Risiko- und Schutzfaktoren (25), die Folgen belastender Kindheitserfahrungen (adverse childhood experiences, ACEs) (55), das Säuglingsalter und die Bindungstheorie.

Fallbeispiel

Die Familie

Die Mutter ist eine Frau mit bipolarer Störung und Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und einem Risiko für Essstörungen. Sie war seit mehreren Jahren im AMHS in Behandlung. Sie hatte eine Beziehung mit einem Mann, einem Maschinisten, und die beiden bekamen ein Kind (siehe Abbildung 3). Während der ungeplanten Schwangerschaft durchlebte sie eine manische Episode und blickte der Elternschaft optimistisch entgegen. Nach der Entbindung fiel sie in eine schwere Depression, die zweimal eine Aufnahme in eine psychiatrische Klinik erforderlich machte. Die behandelnde psychiatrische Fachkraft überwies das Kind an den CAMHS, um eine integrierte Behandlung einzuleiten, weil sie sich um die Entwicklung der Mutter-Kind-Beziehung sorgte. Die Mutter glaubte, dass sie sich nie um ihren Sohn würde kümmern können, und sie hatte nicht das Gefühl, dass er ihr Baby war. Sie fühlte sich schuldig wegen seiner Existenz und wollte herausfinden, was ihr in der Elternschaft möglich sein würde.

Der Vater war in einem anderen psychiatrischen Dienst wegen einer PTBS in Behandlung. Das Baby war sein zweites Kind. Er hatte einen Sohn (neun Jahre alt) aus einer früheren Beziehung, der bei seiner Mutter lebte, aber jede Woche ein paar Tage bei seinem Vater verbrachte. Der Vater erlebte in dieser Elternrolle viel Stress wegen eines andauernden Konflikts mit der Mutter seines älteren Sohnes, der dazu führte, dass er mehrmals die Beherrschung verlor. Der Kinderschutz war eingeschaltet, und es gab mehrere Gerichtsverfahren. Der Vater hatte den Kontakt zu seiner eigenen Familie verloren und kein anderes Unterstützungsnetz. Er hatte Schulden und durfte nicht von der Arbeit fernbleiben, um sich um seinen kleinen Sohn zu kümmern. Deshalb lebte das Baby (drei Monate alt) bei seinen Großeltern (den Adoptiveltern der Mutter). Bei ihm war eine leichte motorische Verzögerung festgestellt worden, und manchmal schrie er ohne erkennbaren Grund. Im Alter von 2,5 Monaten erlitt er einen Beinbruch, weil der Vater ihn beim Wickeln grob angefasst hatte. Deshalb wurde der Kinderschutz hinzugezogen. Der Vater erklärte, dass er damals so gestresst war, dass er sich nicht beherrschen konnte. Er war von diesem Vorfall erschüttert und traumatisiert und traute sich nicht mehr, das Baby zu versorgen. Die Eltern des Babys erlebten viele Spannungen in ihrer Paarbeziehung.

Die Großeltern brachten das Baby täglich in die Klinik, in der die Mutter behandelt wurde, um die Bindung zwischen Mutter und Sohn zu fördern.

Beteiligte Dienste: zwei Dienste für Erwachsenenpsychiatrie und ein Dienst für Kinder- und Jugendpsychiatrie; soziale Dienste; unterstützende, praktisch ausgerichtete Begleitung zu Hause; Kinderschutz (Einschätzung der Sicherheit); finanzielle Begleitung und Schuldnerberatung.

Die Behandlung

Im individuellen Bereich war die Mutter zunächst in der Klinik, nach einigen Wochen wurde die Behandlung jedoch ambulant fortgesetzt und bestand aus Medikation und wöchentlichen Besuchen einer Pflegefachkraft mit erweiterter Praxiskompetenz. Nach der Stabilisierung begann sie eine Psychotherapie. Als der Vater die EMDR-Behandlung abgeschlossen hatte, wurde er für eine bessere Emotions- und Verhaltensregulation an eine Schematherapie überwiesen, musste aber mehrere Monate warten, bevor er beginnen konnte. Die Probleme in der Paarbeziehung wurden durch eine Therapie im AMHS bearbeitet.

Die Mutter besuchte ihr Baby einmal pro Woche im Haus ihrer Eltern, und diese brachten das Baby für Sitzungen im CAMHS zu den Eltern. Diese begannen mit einer Eltern-Kind-Beobachtung, die gefilmt und mit ihnen besprochen wurde. Es folgte eine Eltern-Kind-Behandlung und danach die Teilnahme an der Eltern-Kind-Gruppe. Der Schwerpunkt der Behandlung im CAMHS lag darauf, den Eltern zu helfen, durch Beobachten, Austausch von Gedanken und Ausdruck von Gefühlen über ihr Baby und sich selbst zu mentalisieren. Wenn es angebracht war, wurde etwas Psychoedukation angeboten. So zeigte das Baby während der Beobachtung einige Male ein starrendes Verhalten, und die Eltern berichteten, dass es das zu Hause recht häufig tue. Sie fanden das wundersam. Indem man ihnen erklärte, dass es in diesen Momenten nicht in Verbindung war, und ihnen bewusst machte, wie wichtig Verbindung für das Baby ist, konnten sie ihm helfen, die Verbindung zu ihnen wiederherzustellen. In der 12-wöchigen Eltern-Kind-Gruppe (AMHS und CAMHS) nahm der Vater an mehreren Sitzungen teil. Es wurde beobachtet, dass das Kind die Mutter mied. Nach dem Erkunden kehrte er nicht zu seiner Mutter zurück. Die Mutter ihrerseits ließ ihn gehen und drängte sich ihm nicht auf, aufgrund ihrer eigenen Kindheitserfahrung, in der sie ihre Adoptiveltern als übergriffig erlebt hatte. Sie lernte, wie wichtig es ist, präsent zu sein und ihn wissen zu lassen, dass sie für ihn da ist. Der Vater lernte, wieder eine Verbindung zu seinem Sohn herzustellen, und überwand seine traumabezogene Angst. Die Behandlung im CAMHS zielte darauf ab, den Eltern zu helfen, feinfühlig gegenüber ihrem Baby zu sein und Vertrauen in ihre Elternschaft zu gewinnen.

Die Großeltern wurden in die Behandlung einbezogen, um ihre Bedürfnisse, ihre Bereitschaft und ihre Zuversicht zu erkunden, einen Teil der Versorgung des Kindes an seine Mutter abzugeben.

Multidisziplinäre Fallbesprechungen: Die beteiligten Fachkräfte von AMHS und CAMHS trafen sich regelmäßig und mentalisierten über die Bedürfnisse der ganzen Familie, den auf diese konkrete Familie abgestimmten Zeitpunkt der Interventionen und die komplexen Beziehungen innerhalb der Familie, etwa den wichtigen Schutzfaktor der Großeltern und die komplexen ambivalenten Gefühle, die die Mutter ihnen gegenüber hegte. Einerseits wünschte sie sich, unabhängiger zu sein, andererseits wusste sie, dass sie bei der Versorgung ihres Kindes von ihnen abhängig war. Auch Sicherheitsfragen wurden besprochen und überwacht. Die Pflegefachkraft stand sowohl mit den sozialen Diensten als auch mit der unterstützenden Begleitung zu Hause in Kontakt.

Nach mehr als einem Jahr wurde die integrierte Behandlung abgeschlossen, die Einzelbehandlungen der Eltern liefen jedoch weiter. Wegen des anhaltenden Stresses des Vaters, der zu verbalen Aggressionen führte, trennte sich die Mutter vom Vater. Sie lebte mit ihrem Sohn in einer eigenen Wohnung und konnte ihn zwei Tage und eine Nacht pro Woche versorgen; den Rest der Woche übernahmen die Großeltern. Der Vater besuchte seinen Sohn regelmäßig. Er war mit der Behandlung zufrieden und hatte nicht das Bedürfnis nach weiterer Hilfe, um die Bindung zu seinem Sohn zu fördern. Bei der Evaluation mit der Mutter und ihrem Sohn saß er auf ihrem Schoß und schmiegte sich an ihren Körper. Nach einer Weile ging er los, um den Raum zu erkunden. Sie sagte: „Jetzt fühle ich mich wirklich wie seine Mutter…. Er ist mein Kind“.

Diskussion

In diesem Beitrag haben wir die Anwendung eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der psychiatrischen Versorgung dargestellt. Fachkräfte der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie bieten der Familie eine flexible und maßgeschneiderte Behandlung mit verschiedenen Komponenten, die auf die Komplexität der Probleme in den verschiedenen Bereichen (Erwachsene, Kind, Beziehungen) abzielen. Die beteiligten Fachkräfte treffen sich regelmäßig zu einer multidisziplinären Fallbesprechung. Sind Fachkräfte anderer sozialer Dienste oder Kinder- und Jugenddienste an der Unterstützung der Familie beteiligt, können sie mit Einwilligung der Eltern an den multidisziplinären Fallbesprechungen teilnehmen.

Mit dieser Praxis scheinen mehrere der in der Literatur genannten Hindernisse für eine stärkere Familienorientierung überwunden zu werden. Organisatorische Hindernisse wurden durch eine Verbindung zwischen AMHS und CAMHS überwunden (5, 12), und Fachkräfte werden bei der gemeinsamen Behandlung unterstützt, etwa durch die Teilnahme an den multidisziplinären Fallbesprechungen. Diese Fallbesprechungen geben ihnen Raum für Reflexion und sorgfältige Entscheidungsfindung (13–15). Darüber hinaus werden sowohl gemeinsame Behandlung als auch einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit mit sozialen Diensten und Kinder- und Jugenddiensten möglich, um Probleme im Umfeld anzugehen.

Die Zurückhaltung von Fachkräften des AMHS, mit den von ihnen Behandelten über Elternschaft und die Kinder zu sprechen, ist in einer großen psychiatrischen Organisation nicht leicht zu überwinden. Natürlich gibt es nach wie vor Fachkräfte, die es nicht als ihre Aufgabe betrachten, die Sicherheit der Kinder in der Familie einzuschätzen, obwohl das niederländische Gesetz dies vorschreibt (56). Dennoch wächst das Bewusstsein dafür, wie wichtig die Elternrolle für die Behandelten ist und welche Folgen ein ungesundes Familienleben für die Entwicklung der Kinder haben kann. Die Möglichkeit, in der Behandlung einen integrierten familienorientierten Ansatz zu verfolgen, ist ein unterstützender Faktor. Denn was nützt die Aufmerksamkeit für die Kinder, wenn man die Sorgen, die man dabei zu hören bekommt, nicht aufgreifen kann? Hilfreich ist auch die Möglichkeit, eine Kollegin oder einen Kollegen aus dem CAMHS zu einer Konsultation hinzuzuziehen, um über die Sorgen der Eltern um die Kinder zu sprechen. Das Hindernis bei Fachkräften im CAMHS, sich nur auf das Kind zu konzentrieren und das Vorliegen einer psychischen Dysregulation der Eltern zu übersehen, scheint durch die Möglichkeit einer Konsultation mit Fachkräften des AMHS gemindert zu werden. Zudem können Fachkräfte ein Fortbildungsprogramm absolvieren, das ihr Wissen, ihre Sensibilität für den Kontext der Familie und ihr Verständnis des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds erweitert. Es bietet ihnen außerdem Raum, Fähigkeiten zu entwickeln, um über familiäre Themen zu sprechen (13, 57, 58).

Das genannte Hindernis auf Seiten der Behandelten, die Angst vor Stigmatisierung und vor dem Verlust des Sorgerechts für das Kind (13, 21, 23), erfordert eine einfühlsame und mutige Fachkraft, die dies auf unterstützende Weise ansprechen kann. Die Möglichkeit, eine Fachkraft aus dem Kollegium um eine Konsultation zu bitten, hilft, Hindernisse zu überwinden, denen Behandelte bzw. Eltern begegnen, wenn sie eine Behandlung für das Kind oder für sich selbst in Erwägung ziehen. Trotz all dieser Möglichkeiten, familienorientierter zu arbeiten und Familien dabei zu helfen, die intergenerationale Weitergabe von Problemen und Störungen zu verhindern, bleiben Wartelisten eine ständige Bedrohung für einen integrierten familienorientierten Ansatz in der Behandlung.

Die entscheidenden Erfolgsfaktoren sind die multidisziplinären Fallbesprechungen zwischen allen beteiligten Fachkräften. Sie ermöglichen es, die ganze Familie in den Blick zu nehmen und einen flexiblen Behandlungsplan umzusetzen, der auf die Möglichkeiten und die Situation der einzelnen Familie zugeschnitten ist. Die verschiedenen Behandlungskomponenten können sich gegenseitig verstärken und so die Behandlungsqualität und das Ergebnis für die Familie verbessern.

Ein integrierter familienorientierter Ansatz kann als familienorientierte Praxis (FFP) betrachtet werden, wenn Letztere als Kontinuum von niedrigen bis hohen Kategorien familienorientierter Aktivitäten definiert wird, bei denen die ganze Familie die Versorgungseinheit ist (3). Der größte Teil der Forschung zur FFP plädiert jedoch für die Prävention von Problemen bei Kindern psychisch erkrankter Eltern und fördert daher präventive Aktivitäten im AMHS. The Family Model (TFM) (58, 59) bietet einen Rahmen, der Fachkräfte dabei unterstützt, in der Behandlung eine familienorientierte Perspektive einzunehmen und mit anderen Diensten zusammenzuarbeiten. Ein visuelles Instrument zeigt die wechselseitigen Beziehungen innerhalb der Familie, den Kontext der beteiligten Dienste, Risikofaktoren, Schutzfaktoren sowie den sozialen und kulturellen Kontext. TFM könnte sowohl im AMHS als auch im CAMHS eingesetzt werden, da es darauf abzielt, den Blick von einem individuellen auf einen familienorientierten Ansatz zu erweitern und die Zusammenarbeit zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie zu fördern. TFM wird jedoch vor allem im AMHS genutzt, um mit Behandelten zu sprechen, die zugleich Eltern sind (58). Eine integrierte Behandlung kann als praktische Ausgestaltung des TFM für Familien mit komplexen Problemlagen in psychiatrischen Diensten gesehen werden. Diese Ausgestaltung bedeutet, dass es Probleme in verschiedenen Bereichen gibt (z. B. Elternteil, Kind, Familie, Umfeld), für die mehrere Dienste an der Behandlung beteiligt sind, mit dem Ziel, der Familie zu helfen.

Gewonnene Erkenntnisse

• Solange eine integrierte Behandlung nicht zum Kern der psychiatrischen Versorgung gehört, bleibt es ein fortlaufender Prozess, Wissen mit Fachkräften zu teilen und sie zu schulen und das Thema zudem auf der Agenda der Leitungsebene zu halten.
• Der Wert einer integrierten Behandlung scheint in der Anerkennung der Verflechtung von Problemen in verschiedenen Bereichen zu liegen und darin, dass die Wahrscheinlichkeit einer Veränderung einen integrierten Umgang mit diesen Problemen erfordert.
• Die Qualität der multidisziplinären Fallbesprechungen ist nicht schon dadurch gewährleistet, dass Fachkräfte zusammenkommen und über die Behandlung der Familie sprechen.
• Nur wenn die multidisziplinäre Fallbesprechung den beteiligten Fachkräften einen Mehrwert für ihre therapeutische Arbeit bietet, werden sie motiviert sein, in ihren Behandlungen einen familienorientierten Ansatz zu praktizieren.
• Es braucht einen Vorsitz, der mit einem integrierten familienorientierten Ansatz vertraut ist und unter den Fachkräften Mentalisierungsprozesse über die Familien und über sich selbst anregt.
• Eine integrierte Behandlung trägt zu einer proaktiven Organisation bei, die sich weiterentwickelt, von anderen lernt und weiterhin innovativ bleibt.
• Es ist eine Illusion zu glauben, dass dieser Ansatz die Lösung für alle Familien mit komplexen Problemen ist. Demut wird Teil unserer professionellen Haltung gegenüber allen Menschen in Behandlung sein, insbesondere aber in der Arbeit mit dieser spezifischen Gruppe.
• Ein separates, dauerhaftes und festes Spezialteam, das diese Familien mit komplexen Problemen in verschiedenen Bereichen behandelt, wäre eine Alternative, hält aber die Fragmentierung der psychiatrischen Versorgung aufrecht.
• Unterstützung durch Verwaltungspersonal ist entscheidend für die Organisation organisationsübergreifender multidisziplinärer Fallbesprechungen.

Stärken und Grenzen

Eine Stärke dieser Fallstudie ist ihre evidenz- und praxisbasierte Grundlage und ihr Beitrag zur klinischen Praxis. Insbesondere gibt es viel Forschung zu den Hindernissen für eine familienorientierte Praxis in der psychiatrischen Versorgung, aber kaum Forschung, die Beispiele guter Praxis zur Überwindung dieser Hindernisse vorstellt. Darüber hinaus bietet diese Praxis die Möglichkeit, die jüngsten und verletzlichsten Familienmitglieder zu erreichen, deren seelische Gesundheit von Fachkräften im Gesundheitswesen oft übersehen wird. Zudem konzentriert sich, obwohl die Phänomenologie psychischer Störungen in der klinischen Praxis sehr vielfältig ist, die meiste Forschung zu psychisch erkrankten Eltern und ihren Kindern auf Eltern mit einer spezifischen Klassifikation nach DSM-5. Die Heterogenität der Phänomenologie elterlicher psychischer Störungen und der Lebensumstände von Familien bedeutet, dass ein Ansatz nach dem Prinzip „eine Größe für alle“ nicht angemessen ist. Im Rahmen einer Behandlung nach einem integrierten familienorientierten Ansatz werden verschiedene Kombinationen evidenz- und praxisbasierter Behandlungen für ein breites Spektrum psychischer Störungen und Beziehungsstörungen angeboten. Die Grenzen der einbezogenen Forschung sind in den Beiträgen dargestellt, in denen diese Forschung vorgestellt wird (25–27).

Schlussfolgerung und Empfehlungen

Ein integrierter familienorientierter Ansatz bei der Behandlung in der psychiatrischen Versorgung kann Familien mit vielfältigen, miteinander verflochtenen Problemen in verschiedenen Bereichen helfen. Er bietet Fachkräften und psychiatrischen Organisationen ein Modell der Schlüsselelemente dieses Ansatzes und einen Überblick über die Bereiche, in denen interveniert werden kann, um Eltern dabei zu helfen, die intergenerationale Weitergabe von Problemen und psychischen Störungen zu verhindern. Wir empfehlen daher, dass psychiatrische Organisationen Fachkräfte aktiv dabei unterstützen, einen integrierten familienorientierten Ansatz zu übernehmen. Dieser Ansatz wird sie in die Lage versetzen und ermutigen, die ganze Familie in ihre Behandlungen einzubeziehen, und verhindern, dass Familien eine fragmentierte Versorgung erhalten. Indem sie die individuellen psychischen Störungen der Behandelten als Teil eines umfassenden Kontexts von Familie und Gesellschaft betrachten und behandeln, können sie den Nutzen sowohl für die Familien als auch für ihre Organisation weiter steigern. Dies wird nicht nur einen kurativen, sondern auch einen präventiven Beitrag leisten und dazu beitragen, die nächste Generation davor zu schützen, zu den Behandelten von morgen zu werden.