Einleitung

Schätzungen zufolge hat in 23% aller Familien mindestens ein Elternteil eine psychische Erkrankung oder hatte eine; nachweislich erhöht dies das Risiko, dass Kinder im Laufe ihres Lebens eine psychische Störung entwickeln (Spanne 41 bis 77%), verfünffacht ihre Inanspruchnahme von Gesundheits- und Sozialdiensten und bedeutet eine erhebliche emotionale, finanzielle und erzieherische Belastung für die Partnerinnen und Partner, die Sorgearbeit leisten (1–3). In der Republik Irland (RoI) haben 20% der Erwachsenen eine psychische Erkrankung – die dritthöchste Rate unter 36 europäischen Ländern –, was den irischen Staat jährlich 11 Milliarden Euro kostet (4). Zudem leben in der Republik Irland schätzungsweise 280.000 Kinder in Abhängigkeit von Eltern mit einer psychischen Erkrankung (5).

Die Weitergabe des Risikos von Eltern auf Kinder beruht auf einem komplexen Zusammenspiel genetischer, pränataler, familiärer und umweltbezogener/sozialer Einflüsse und wird maßgeblich durch die Auswirkungen der elterlichen Symptome auf die Eltern-Kind-Interaktion vermittelt (z. B. eine wenig feinfühlige und unberechenbare Abstimmung)(2). Besorgniserregend ist, dass diese vulnerablen Familien in der Republik Irland wie auch in anderen Rechtsordnungen von Fachkräften der psychischen Gesundheitsversorgung oft weder erkannt noch unterstützt werden. Gründe dafür sind: fehlende politische und fachliche Leitlinien; wenig oder keine Zusammenarbeit zwischen den psychiatrischen Diensten für Erwachsene (AMHS) und den psychiatrischen Diensten für Kinder und Jugendliche (CAMHS); ein individualisierter, krisenorientierter Ansatz bei Diagnostik und Behandlung; Bedenken hinsichtlich Kompetenz und Schweigepflicht bei Fachkräften, die sich für die Arbeit mit Familien schlecht gerüstet fühlen; und das Stigma, das Eltern erleben, verbunden mit der Angst vor dem Jugendamt und dem Verlust des Sorgerechts für ihre Kinder (6, 7).

Obwohl die Prävalenz und die Belastung durch psychische Erkrankungen von Eltern (PMI) Anlass zu öffentlicher Sorge geben, mehren sich die Belege, dass integrierte familienorientierte Präventions- und Frühinterventionsprogramme bzw. -praktiken (FFPs) das Risiko von Kindern, psychische Störungen zu entwickeln, um bis zu 40% senken (8) und Meldungen an den Kinderschutz verringern können (9). Insbesondere das Programm Family Talk wurde in mehreren systematischen Übersichtsarbeiten (8, 10, 11) als zentrale Intervention identifiziert, die vielversprechende Wirksamkeitsbelege dafür aufweist, dass sie das Verständnis psychischer Erkrankungen bei Eltern und Kindern verbessert und internalisierende Symptome der Kinder verringert (12–16); eine Studie zeigt sogar 4,5 Jahre später ein besseres Funktionieren der Familie und eine bessere psychische Genesung der Eltern (14).

Family Talk (FT) wurde in den 1980er-Jahren von William Beardslee und seinem Team in den USA entwickelt. Es handelt sich um einen manualisierten, ressourcenorientierten, psychoedukativen Ansatz mit 7 Sitzungen, der die ganze Familie einbezieht und darauf abzielt, das Verständnis und die Kommunikation in der Familie über die psychische Erkrankung des Elternteils zu verbessern, die zwischenmenschlichen Beziehungen in der Familie zu stärken und die Resilienz der Familie sowie die Nutzung sozialer Unterstützung zu fördern (12). Bei der Intervention trifft sich eine Fachkraft mit jeder einzelnen Familie, und zwar mit den Eltern (Sitzungen 1, 2, 4, 6, 7), mit jedem Kind einzeln (Sitzung 3) und mit der ganzen Familie (Sitzung 4) (siehe Abbildung 1). Die Sitzungen dauern in der Regel 60–90 min. Die derzeitige Evidenzbasis für FT ist begrenzt durch die geringe Zahl bisher durchgeführter RCTs, und zwar in nur drei Ländern (USA, Finnland, Deutschland), durch meist kleine Stichproben und durch uneinheitliche Belege für die Wirksamkeit bei externalisierenden Symptomen der Kinder, der psychischen Gesundheit der Eltern und dem Funktionieren der Familie (14, 15, 17, 18).

Aufgrund seiner kleinen, aber wachsenden Evidenzbasis wurde FT in den letzten Jahren in mehreren Ländern eingeführt, um Familien zu unterstützen, in denen ein Elternteil psychisch erkrankt ist [z. B. in den USA (Chicago), Costa Rica, Kolumbien, den Niederlanden, Griechenland, Skandinavien (Norwegen, Schweden, Finnland), Island und Australien (Victoria)] (19). International gibt es, angeregt durch die UN-Kinderrechtskonvention, einen wachsenden Trend, Gesetze einzuführen, die die Unterstützung von Kindern vorschreiben, wenn ein Elternteil an einer schweren psychischen Erkrankung leidet [z. B. das schwedische Gesetz über das Gesundheits- und Krankenhauswesen (20, 21)]. Diese Gesetzgebung verpflichtet psychiatrische Dienste, die Kinder von Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen, unter anderem indem sie deren Bedarf an Information und Unterstützung decken und Fragen der Elternschaft und des Wohlergehens der Kinder besprechen (21). Das fortbestehende Stigma rund um psychische Erkrankungen, insbesondere bei Eltern, führt jedoch zusammen mit den Grenzen der Leistungserbringer häufig dazu, dass diese Vorgaben in der Praxis nicht umgesetzt werden (22).

Im irischen Kontext haben sich die nationalen Praxisleitlinien zwar in jüngster Zeit an einem recoveryorientierten¹, ressourcenorientierten Versorgungsmodell neu ausgerichtet, das die Bedürfnisse pflegender Angehöriger und den Wert familienorientierter psychiatrischer Praxis anerkennt (23–25), doch gibt es in der Republik Irland keine spezifischen politischen oder fachlichen Leitlinien zur Unterstützung von Familien mit PMI. Daher finanzierte die nationale Gesundheitsbehörde, die Health Service Executive (HSE), das vorliegende Forschungsprogramm mit dem Namen „PRIMERA“ (Promoting Research and Innovation in Mental hEalth seRvices for fAmilies and children). Seine Hauptziele waren: (1) familienorientierte Interventionen für Familien mit PMI zu identifizieren bzw. zu entwickeln, umzusetzen und zu evaluieren; und (2) eine Versorgungsagenda im Sinne von „Think Family“ in den psychiatrischen Diensten Irlands anzustoßen. Nach einer ersten Sondierungsstudie, die einen Mangel an strukturierter Unterstützung für diese Bevölkerungsgruppe in der Republik Irland aufgezeigt hatte, wurde mit den beteiligten Akteuren vereinbart, dass Fachkräfte an 15 Standorten von AMHS, CAMHS und Kinderschutz bzw. Jugendhilfe Family Talk im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit eingebetteten qualitativen und ökonomischen Analysen durchführen würden (6, 26). FT wurde für die Umsetzung gewählt, weil es: einen strukturierten, evidenzbasierten Ansatz für die „ganze Familie“ umfasst; bei verschiedenen psychischen Störungen eingesetzt werden kann; frei zugängliche, hochwertige Online-Schulungen und -Materialien bot²; und an verschiedenen Standorten in Irland reproduzierbar und umsetzbar war (6).

Trotz der wachsenden Zahl von Studien zur Evaluation von FT haben bislang nur sehr wenige qualitative Studien die Erfahrungen von Familien mit FT untersucht. Daher ist wenig über die Hindernisse und förderlichen Faktoren von Veränderung, über Merkmale der Intervention oder Kontextfaktoren bekannt, die die Umsetzung und die Studienergebnisse beeinflussen können, insbesondere in der realen Versorgung (27). Tatsächlich werden die Stimmen der Personen in Behandlung, ihrer Familien und vor allem der Kinder in kontrollierten Evaluationen von FFPs selten gehört (10, 28). Frühere Befunde zeigen, dass Kinder eine andere Sicht darauf haben können, „was hilft“, als Eltern und Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung (29). Zudem berichten Partnerpersonen von Menschen in Behandlung, dass sie sich von der Forschung ausgeschlossen fühlen, was ihr Gefühl verstärkt, von den psychiatrischen Diensten in ihrer Sorgelast nicht unterstützt zu werden (30, 31). Die Sichtweisen von Kindern und anderen Familienmitgliedern zur Durchführung von FT zu erfassen, ist daher wichtig für die künftige Weiterentwicklung und Verfeinerung dieses und ähnlicher Programme.

Bislang wurden fünf qualitative Studien zu den Erfahrungen von Familien mit FT durchgeführt, alle in Schweden: drei in ambulanten psychiatrischen Settings (32–34), eine in einer Suchtklinik (35) und eine weitere in einer ambulanten Einheit für Psychosen (36). Zu letzterer wurde auch eine Begleitstudie zu den Berichten der Fachkräfte über die Erfahrungen der Familien mit FT durchgeführt (37). Tabelle 1 fasst die Merkmale der Teilnehmenden dieser Studien zusammen. Insgesamt zeigen die Befunde dieser Studien, sowohl bei Eltern als auch bei Kindern, dass das Schweigen über die psychische Erkrankung zu Hause gebrochen worden war, dass die Familien psychische Erkrankungen besser verstanden und dass die Kommunikation offener und die Beziehungen enger geworden waren, wenngleich das Ausmaß der Verbesserungen zwischen und innerhalb der Familien variierte (32–36). Elternteile in Behandlung fühlten sich in ihrer Elternrolle besser gerüstet und gestärkt, und die Kinder berichteten von Erleichterung, weniger Ängsten, davon, ihre Eltern weniger überwachen zu müssen, weniger Sorgearbeit im Haushalt zu leisten und mehr Zeit mit Freundinnen und Freunden und anderen Interessen verbringen zu können (33, 35, 37).

Man kann argumentieren, dass diese Befunde möglicherweise verzerrt sind, da keine Familien befragt wurden, die die Teilnahme abgelehnt oder das Programm abgebrochen hatten. Hohe Ablehnungs- und Abbruchquoten wurden auch anderswo festgestellt, häufig wegen konkurrierender Anforderungen des täglichen Überlebens und der Angst, beurteilt zu werden (15, 37). Ein begrenztes Spektrum an Befragten (z. B. überwiegend PMI mit Depression, wenig Daten von Partnerpersonen oder von denjenigen, die FT abbrechen), kleine Stichproben und ein insgesamt geringes Maß an kultureller Vielfalt unterstreichen, dass qualitative Analysen in einer größeren Vielfalt von Settings und Kontexten erforderlich sind. So wird FT beispielsweise nicht immer in Ländern umgesetzt, die über spezifische politische oder fachliche Leitlinien für diese Bevölkerungsgruppe verfügen.

Diese qualitative Studie war in eine RCT der Intervention Family Talk in Irland für Familien mit psychisch erkrankten Eltern und Kindern im Alter von 5–18 Jahren eingebettet; Ziel der RCT war es, Art und Ausmaß etwaiger Veränderungen im psychosozialen Funktionieren von Kindern und Familien vor und nach der Intervention zu erfassen (26); die Datenauswertung läuft derzeit. Ziele der vorliegenden Studie waren: (1) die Erfahrungen von Familien zu untersuchen, die an FT teilnehmen; und (2) die Veränderungsprozesse, Kontextfaktoren oder Merkmale der Intervention zu erkunden, die die Studienergebnisse in der psychiatrischen Regelversorgung beeinflussen können (26).

Methoden

Teilnehmende und Settings

Die übergeordnete RCT umfasste 86 Familien (139 Elternteile, 221 Kinder) an 15 Standorten in der Republik Irland, darunter psychiatrische Dienste für Erwachsene, für Kinder und Jugendliche und der Primärversorgung sowie der Kinderschutzdienst Tusla (26). Die Familien (Eltern und Kinder im Alter von 5–18 Jahren) wurden von Fachkräften an jedem Standort aus ihren bestehenden Wartelisten rekrutiert, und für ihre Teilnahme an der Forschung wurde eine schriftliche informierte Einwilligung bzw. Zustimmung eingeholt (26). FT wurde in einer psychiatrischen Ambulanz und/oder im häuslichen Umfeld von einer Fachkraft der psychischen Gesundheitsversorgung durchgeführt, in der Regel aus der sozialen Betreuung, der Sozialen Arbeit oder der Psychologie. Teilnahmeberechtigt waren Familien, in denen ein Elternteil eine formal diagnostizierte psychische Störung hatte; 80% der Personen in Behandlung wurden wegen verschiedener psychischer Störungen in AMHS betreut, 20% erhielten Antidepressiva oder psychologische Unterstützung in der Primärversorgung unter der Verantwortung einer Allgemeinarztpraxis (26). Wegen des hohen Risikos der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen (2) und des Wunsches der beteiligten Akteure, die familienorientierte Zusammenarbeit zwischen den traditionell getrennten psychiatrischen Diensten für Erwachsene (AMHS) und für Kinder und Jugendliche (CAMHS) zu stärken (6), schlossen wir Familien ein, deren Kinder wegen psychischer Probleme CAMHS oder Dienste der Primärversorgung in Anspruch nahmen, ebenso wie Familien, deren Kinder nicht von psychiatrischen Diensten betreut wurden (26).

Die Teilnehmenden wurden blockrandomisiert im Verhältnis 2:1 der FT-Intervention (n = 56) oder einer Kontrollgruppe mit üblicher Behandlung (n = 30) zugewiesen. Die Erhebungen erfolgten zu Beginn und nach sechs Monaten. Bei der Nacherhebung nach sechs Monaten lag die Abbruchquote bei 37%; sie verdoppelte sich infolge der Lockdown-Beschränkungen während der COVID-19-Pandemie (22.8 vs. 45%). Weitere Einzelheiten zu den Studienparametern finden sich im Studienprotokoll (26). Der Weg der Teilnehmenden von der Rekrutierung über die RCT bis zu den qualitativen Studien ist in Abbildung 2 dargestellt.

Für die qualitative Studie wurden potenzielle Teilnehmende (n = 34 Familien) mittels gezielter Stichprobenziehung auf der Grundlage zentraler demografischer Variablen für ein Interview angesprochen (z. B. Alter, Geschlecht, alleinerziehend, psychische Störung, Zahl der Kinder, Standort und (überwiegend sozial benachteiligter) sozioökonomischer Status). Bei der Nacherhebung nach 6 Monaten wurden 37 halbstrukturierte Einzelinterviews und 3 Familiengruppeninterviews mit insgesamt 45 Teilnehmenden aus 23 Familien geführt, darunter 23 psychisch erkrankte Elternteile (PMI), 7 Partnerpersonen und 15 Kinder und Jugendliche im Alter von 9 bis 18 Jahren. (Zwar konnten Kinder über fünf Jahren an FT teilnehmen, an der Forschung aber nur Kinder über 8 Jahren, da die Erhebungsinstrumente für die jüngere Altersgruppe nicht geeignet waren.) Vierzehn Familien nahmen an allen FT-Sitzungen teil, während neun nach weniger als drei Sitzungen ausstiegen; diese wurden für eine Analyse „negativer Fälle“ befragt. In der RCT-Stichprobe nahm die Interventionsgruppe im Durchschnitt an 4,4 Sitzungen teil (SD = 1.2), 53% besuchten alle Sitzungen.

Die qualitative Stichprobe wies hinsichtlich der oben genannten demografischen Merkmale ein weitgehend ähnliches Profil auf wie die größere RCT-Kohorte. Zwölf der befragten Familien wurden über AMHS und elf über CAMHS rekrutiert. Die Elternteile in Behandlung (d. h. der Elternteil wurde wegen eigener psychischer Probleme von psychiatrischen Diensten betreut, meist von AMHS) waren im Durchschnitt 41,6 Jahre alt (SD = 8.2), überwiegend weiblich (18/23), weiß (22/23) und sozial benachteiligt (15/23); etwa die Hälfte (11/23) war alleinerziehend, und der größte Anteil berichtete von Angst/Depression (n = 14/23), gefolgt von bipolarer Störung (n = 4), Borderline-Persönlichkeitsstörung (n = 2) und Psychose (n = 3). Sechs der sieben Partnerpersonen, die einem Interview zustimmten, waren verheiratet. Zehn der 15 teilnehmenden Kinder waren männlich, ihr Durchschnittsalter lag bei 13,2 Jahren (SD = 2.8), und etwa die Hälfte (8/15) gab an, von CAMHS betreut zu werden oder auf der Warteliste zu stehen. Die Kinder der größeren RCT waren gleichmäßiger nach Geschlecht verteilt und auch etwas jünger (M = 10.3; SD = 5.3), und 42% wurden entweder von CAMHS oder von psychologischen bzw. familienbezogenen Diensten betreut (Tabelle 2). Weitere Einzelheiten zu den Merkmalen der befragten Familien finden sich in Tabelle 2.

Datenerhebung und -auswertung

Ein Ethikvotum (sowohl für die RCT als auch für die qualitative Studie) wurde von vier Forschungsethikkommissionen eingeholt, darunter die der HSE, die der Forschungseinrichtung, an der die Studie durchgeführt wurde [Name für das anonyme Peer-Review zurückgehalten], und die zweier Dienste, mit denen das Forschungsteam zusammenarbeitete (Tusla und Saint John of God’s Hospitaller Services).

Eltern und Kinder erhielten Einwilligungs- bzw. Zustimmungsformulare mit Angaben zur PRIMERA-Studie, zu ihrem möglichen Nutzen und ihren Risiken und dazu, wo sie bei Bedarf Hilfe finden. Die Eltern gaben ihre schriftliche informierte Einwilligung zur Teilnahme ihrer Kinder, anschließend gaben die Kinder ihre schriftliche informierte Zustimmung. Für jede der drei Teilnehmendengruppen wurden Interviewleitfäden entwickelt, die die Interviews anleiten und ihnen einen Rahmen geben sollten. Sie enthielten Fragen wie „Erzählen Sie mir von Ihrer Erfahrung mit FT“, „Was hat Ihnen daran gefallen?“, „Was würden Sie an FT ändern?“ und „Würden Sie FT anderen Familien empfehlen?“ Familien, die <3 Sitzungen abgeschlossen hatten, wurden nach ihren Gründen gefragt, FT nicht abzuschließen. Die Interviews dauerten zwischen 15 und 40 min; 33 (73%) fanden bei den Teilnehmenden zu Hause statt und 12 (27%) während der COVID-19-Lockdown-Beschränkungen über Online-Plattformen. In drei Familien gab es Hinweise auf ein mögliches Gatekeeping, bei dem der PMI den Zugang zu Familienmitgliedern einschränkte. Außerdem baten zwei Elternteile darum, beim Interview der Kinder anwesend zu sein. Die Interviews wurden von erfahrenen Mitgliedern des Forschungsteams geführt [CM (n = 38), SMcGa (n = 7)], die eigene Erfahrung mit PMI sowie Qualifikationen in Psychologie, Mediation und Psychotherapie mitbrachten. Angesichts des Stigmas und der Auswirkungen von PMI wurde alles getan, um eine warme, nicht wertende Atmosphäre zu schaffen, in der sich die Teilnehmenden verstanden fühlten. Zudem bestand vor den Interviews bereits ein Vertrauensverhältnis, da beide interviewenden Personen schon bei den RCT-Erhebungen zu Beginn und nach 6 Monaten Kontakt zu den Familien gehabt hatten (die Verblindung wurde nach der 6-Monats-Erhebung aufgehoben, um die qualitativen Interviews durchzuführen). Die Eltern erhielten als Dank für die Teilnahme am qualitativen Interview einen Gutschein über 25 €, die Kinder einen Gutschein über 10 €. Die Interviews wurden mit Einverständnis als Audio aufgezeichnet und wörtlich transkribiert.

Die Interviewdaten wurden mit der konstruktivistischen Grounded Theory und der Software MAXQDA ausgewertet, um Themen zu identifizieren und zu ordnen (38, 39). Die Analyse orientierte sich zudem an den Leitlinien des Medical Research Council für komplexe Interventionen (27). Die Daten wurden durch zeilenweises und fokussiertes Kodieren analysiert, durch ständiges Vergleichen der Codes, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede innerhalb von Kategorien zu finden, und durch hierarchisches Verknüpfen von Kategorien, um übergeordnete (oder übergreifende) Themen zu bilden. Die erkenntnistheoretische Position der konstruktivistischen Grounded Theory erkennt die interpretative bzw. konstruktivistische Natur der Themenbildung expliziter an als die Grounded Theory (38). Die interviewenden Personen waren dafür sensibilisiert, die gelebte Erfahrung aller Teilnehmenden (und vor allem der Kinder) zu würdigen, angesichts fehlender Daten zu dieser oft unsichtbaren Gruppe, aber teilweise auch wegen ihrer eigenen Geschichte mit PMI. Alle Interviewtranskripte wurden von CM und MF gelesen; CM kodierte und analysierte sämtliche Daten, während drei der Verfassenden (MF, SMcGa, SOC) die Reliabilität der Kodierung an 12 der 45 (27%) Interviews unabhängig überprüften. Die Berichterstattung folgt den COREQ-Leitlinien (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research) (40).

Ergebnisse

Aus der Analyse gingen zwei übergreifende Themen hervor: (1) Nutzen und Erfahrungen mit FT und (2) zentrale Hindernisse für die Teilnahme (Tabelle 3). Innerhalb jedes Themas wurden zudem mehrere Unterthemen identifiziert.

Thema 1. Nutzen und Erfahrungen mit FT: Von Angst und Schweigen zu Austausch und Empowerment

Trotz anfänglicher Zurückhaltung und Angst, im Familienkontext über psychische Gesundheit zu sprechen, berichtete die Mehrheit der Familien, die an FT teilnahmen (14/16), von einem erheblichen Nutzen, darunter: weniger Sorgen und Stigma, ein besseres Verständnis der Auswirkungen der PMI auf die Familienmitglieder; eine Stimme für die Kinder; mehr elterliches Selbstvertrauen und mehr Unterstützung; eine bessere Kommunikation und Problemlösung in der Familie und wärmere Beziehungen. Insgesamt wurden hier vier Unterthemen identifiziert.

Nutzen für die PMI

Drei Viertel der Elternteile in Behandlung (12/16) berichteten, dass nach der Intervention Scham, Stigma und die Sorge, ein „schlechter Elternteil“ zu sein, abgenommen hätten, was ihr Wohlbefinden und ihr elterliches Selbstvertrauen stärkte. Etikettierungen waren eine häufige Quelle von Stigma. Ein Elternteil in Behandlung etwa willigte nur unter der Bedingung ein, dass gegenüber seinen Kindern der Begriff „bipolar“ nicht verwendet würde. Ein anderer Elternteil erinnerte sich an abwertende Bezeichnungen seiner Frau wie „verrückt“ oder „Psycho“. Solche Etikettierungen brachten die PMI dazu, ihr Leiden nicht mitzuteilen und zu versuchen, „normal“ zu wirken.

„Ich wurde sehr gut darin, Dinge zu verbergen, mich anzupassen und dazuzugehören, indem ich andere Leute nachahmte, die als gesellschaftlich akzeptabel galten.“ (PMI 5)

„Nachdem ich mich geöffnet und es ihnen gesagt und mit ihnen darüber gesprochen hatte: Es gibt nichts, wofür man sich schämen müsste.“ (PMI 13)

„Es war schwer. Aber es war eine große Erleichterung, weil es viele Dinge gab, vor denen ich Angst gehabt hätte, darüber zu sprechen oder sie laut auszusprechen.“ (PMI 12)

FT half den Eltern auch, die Auswirkungen ihrer psychischen Erkrankung auf ihre Kinder besser zu verstehen. Während die meisten Eltern befürchteten, dass ein Gespräch über ihre psychische Erkrankung ihre Kinder belasten würde, waren sie erleichtert zu erfahren, dass offenere Kommunikation es ihnen ermöglichte, die Perspektive ihres Kindes besser zu verstehen, und sie in die Lage versetzte, auf Sorgen und unausgesprochene falsche Vorstellungen der Kinder einzugehen. So geriet beispielsweise ein Sohn in Panik, wenn seine Mutter den Arzt erwähnte oder er eine Krankenwagensirene hörte, weil er fürchtete, sie würde erneut ins Krankenhaus eingewiesen. Ein anderer fürchtete insgeheim, seine Mutter würde an Krebs sterben, während sich in einer anderen Familie die Kinder irgendwie schuld an der Krankheit ihrer Mutter fühlten. Die FT-Sitzungen ermöglichten es den Eltern auch, ihren Kindern früheres beängstigendes Verhalten zu erklären und so Ängste abzubauen. Den Berichten ihrer Kinder zuzuhören, war für alle Eltern, die FT abschlossen, eine emotionale Erfahrung.

„Es hat uns als Familie geholfen, aus ihrer Sicht [der Kinder] zu sehen, wie es sie getroffen hat, und zu versuchen, ihnen zu geben, was sie brauchten, um weiterzukommen.“ (PMI 4)

„Sie [die 11-jährige Tochter] sagte, sie sei keine gute Tochter. Wenn ich gereizt war oder wenn es zu Hause nicht harmonisch lief, dachte sie, es sei ihre Schuld.“ (PMI 16)

„Ich konnte sie mehr als Menschen sehen und weniger als meine Kinder, die ich zu beschützen versuchte, vor allem bewahren wollte … Alles, worüber sie reden mussten oder was ihnen Sorgen machte, und ohne Angst vor Konsequenzen. Es an einem sicheren Ort sagen zu können, tat gut, uns allen eigentlich. Es gab Tränen, und am Ende fühlten sich alle gut, gehört und respektiert.“ (PMI 13)

„Danach fühlte ich mich einfach großartig und konnte ihnen sagen, wie stolz ich auf sie bin und wie sehr ich sie liebe. Ich kann es gar nicht in Worte fassen. Aber es hat uns zum Besseren verändert.“ (PMI 15)

Die direkte Einbeziehung der Kinder half den Eltern auch, ihr Verständnis des früheren Verhaltens ihrer Kinder zu überdenken; statt anzunehmen, dass Schweigen bedeutete, das Kind nehme die Krankheit nicht wahr oder der Elternteil sei ihm gleichgültig, erkannten die PMI, dass das Schweigen eines Kindes häufiger ein Versuch ist, die Familie zu schützen und/oder ihr nicht zur Last zu fallen.

„Vorher habe ich gesagt: Ach, die wollen nicht mit mir reden … Dabei wollten sie mir einfach keine zusätzlichen Sorgen machen, mit gar nichts, weil ich ein psychisches Problem hatte.“ (PMI 6)

„Ich hatte nicht gemerkt, dass mein Ältester während meiner Krankheit 2 Jahre lang in der Schule gemobbt wurde. Er hat es für sich behalten, weil er damals Angst hatte, dass ich mir das Leben nehme.“ (PMI 1)

Die Elternteile in Behandlung gaben außerdem an, dass die Sitzungen ihre Kommunikation mit ihrer Partnerperson und deren Unterstützung verbessert hätten, ebenso die mit ihren Kindern. Insgesamt schienen bessere familiäre Interaktionen und Beziehungen die psychische Genesung sowie das persönliche und elterliche Selbstvertrauen zu fördern

„Es gab mir ein Gefühl von, na ja, nicht Leistung … es war ein riesiges Gefühl von: Ich mache das, ich werde [den Kindern] helfen … Da durchgegangen zu sein, hat mir in gewisser Weise Kraft gegeben.“ (PMI 2)

Die Stimme des Kindes hören

Alle Kinder bis auf drei (12/15) gaben an, FT als hilfreich empfunden zu haben, trotz anfänglicher Vorbehalte gegenüber der Teilnahme und der emotionalen Herausforderung der Einzel- und Familiensitzungen (drei der jüngeren Kinder konnten sich kaum an FT erinnern, da sie 4 Monate danach befragt wurden). Die Kinder gaben an, sich durch die Möglichkeit gestärkt zu fühlen, „verborgene“ Sorgen über die PMI, die Familiendynamik und andere Themen auszusprechen und ein tieferes Verständnis der psychischen Erkrankung ihres Elternteils zu entwickeln. Zu den bisher nicht geäußerten Sorgen gehörten: Belastung durch das Verhalten des PMI (z. B. Wut, sozialer Rückzug, Selbstverletzung) und/oder durch Streit und Spannungen zu Hause, das Gefühl, mit Sorgeaufgaben überlastet zu sein, Mobbing, Unterbrechungen der Schullaufbahn, Depression beim Kind, Suizidgedanken, Schuldgefühle, Angst, Traurigkeit und Ungerechtigkeit/Wut. Älteste Kinder und Einzelkinder trugen häufiger eine weitgehend unbeachtete Last bei der Sorge für Familienmitglieder, vor allem in Phasen verstärkter Symptome. Zu den Sorgeaufgaben gehörten: Pflege, Putzen, Einkaufen, Kochen, finanzielle Verantwortung und die Sorge um das emotionale Wohlergehen der Geschwister und des anderen Elternteils. Die vorherrschende unausgesprochene Botschaft des Schweigens über die PMI, verbunden mit einer oft nicht verfügbaren Partnerperson (wegen beruflicher Belastung, Abwesenheit von zu Hause und/oder emotionaler Distanz), ließ die Kinder überfordert und ohne Unterstützung zurück.

„Papa hat sich buchstäblich den Arsch aufgerissen, um Geld für uns ranzuschaffen und sich um Mama zu kümmern, ständig rein ins Krankenhaus und wieder raus. Und er hat mit uns Schule gemacht, versucht, dass wir unsere Hausaufgaben machen und so. Er brauchte viel Hilfe. Schon als wir klein waren, mussten meine Schwester und ich eine Rolle übernehmen, ich noch mehr, weil Papa arbeitete und versuchte, für uns zu sorgen. Mama war entweder im Bett oder im Krankenhaus, also war ich halt in der Schule, musste nach Hause kommen, auf meine Geschwister aufpassen, meine Schwester musste kochen.“ (Ältestes Kind, 16 Jahre)

„Ich gerate in eine ganz schlimme Verfassung, wenn es um die psychische Gesundheit meiner Mutter geht, weil das nicht schön ist … es wirkt sich auf uns alle als Familie aus.“ (Ältestes Kind, 18 Jahre)

„Ich bitte Mama ganz oft, mich von der Schule freizunehmen, weil ich die ganzen Mobber satthabe … Ich hatte früher dunkle Gedanken, wollte nicht mehr aufwachen. Ich mache mir viele Sorgen. Weil Mama eigentlich keine andere Person hat, die ihr hilft, bin normalerweise ich diese andere Person.“ (Mittleres Kind, 10 Jahre)

„Mir geht es eigentlich ganz schlecht, seit ich ungefähr neun war, richtig tiefe Depression und suizidal. Der einzige Grund, warum ich es meinen Eltern nicht gesagt habe, war, dass Mama krank ist und es Papa egal ist. Nicht dass es ihnen egal ist, Papa hat halt gearbeitet. Ich dachte irgendwie: Mama liegt krank im Bett. Ich kann jetzt nicht mit ihr reden, sie muss erst mal gesund werden.“ (Mittleres Kind, 14 Jahre)

Viele Kinder gaben an, dass ihren Eltern nicht bewusst war, wie sehr sie unter angespannten oder explosiven häuslichen Situationen gelitten hatten, und dass sie ihre Sorgen verborgen hatten, um ihre Eltern nicht zu belasten. Als die Eltern die Bedürfnisse ihrer Kinder stärker wahrnahmen, waren die Familienmitglieder motiviert, Wut und Streit zu verringern und wärmer, fürsorglicher und mit mehr Spaß miteinander umzugehen, was zu weniger Stress und Sorgen und zu mehr Wohlbefinden der Kinder führte. So bemühten sich die Familienmitglieder beispielsweise mehr um Verbindung, indem sie regelmäßig zusammen aßen, Zeit miteinander verbrachten und insgesamt kooperativer und unterstützender waren. Geschwister setzten sich in den Sitzungen auch füreinander ein, was nach FT zu besseren Geschwisterbeziehungen beitrug. Auch wenn es nach FT noch gewisse Anzeichen von Parentifizierung bei den Kindern gab, äußerten mehrere Kinder Erleichterung darüber, dass FT das Schweigen, die Geheimhaltung und das Stigma rund um psychische Erkrankungen in ihrer Familie gebrochen hatte; sie hatten nicht nur das Gefühl, dass ihre Eltern ihnen nun zuhörten, sondern empfanden auch mehr Empathie und Mitgefühl für ihre Eltern, die sie als Menschen wahrnahmen, die unter schwierigen Umständen „ihr Bestes gaben“.

„Ich fand, es war hilfreich für die Familie, also darüber zu reden, weil wir zu Hause normalerweise nicht richtig darüber reden.“ (Jüngstes Kind, 12 Jahre)

„Ehrlich gesagt hatte ich das Gefühl, dass der Kurs ziemlich viel geholfen hat. Das Familienleben ist einfach viel leichter geworden. Wir streiten nicht mehr so viel, wir schreien nicht mehr. Es ist jetzt einfach leichter, mit den Leuten zu reden … Man hat die Mittel, wirklich darüber zu sprechen und zu versuchen, es zu klären.“ (Ältestes Kind, 16 Jahre)

„Es hat sich auf jeden Fall gelohnt. Denn ohne den Kurs hätten wir vielleicht gar nichts darüber gewusst. Und damit er [Papa] versteht, dass wir verstehen, was er hat. Das macht es irgendwie besser für ihn und für uns.“ (Mittleres Kind, 14 Jahre)

„Er [die FT-Fachkraft] hat gefragt, wie ich mit meinem Papa und meiner Mama auskomme, und ich habe gesagt: ‚Okay, wir streiten viel, dann ist es besser geworden‘, und dann wurden wir wieder reingerufen, und wir haben gesagt: ‚Ich und mein Papa sind besser geworden‘, und er [die FT-Fachkraft] hat gesagt: ‚Das ist gut.‘“ (Jüngstes Kind, 9 Jahre)

„Ich glaube, alle sind viel weniger aggressiv, alle versuchen einfach, ein bisschen netter zueinander zu sein. Ich glaube, alles ist irgendwie viel ruhiger geworden, vor allem mit meinem Papa, er ist in letzter Zeit viel ruhiger und hat angefangen, die Meinungen und Ideen anderer irgendwie zu berücksichtigen.“ (Ältestes Kind, 16 Jahre)

„Es hat mir sehr geholfen. Es ging mir dadurch besser.“ (Ältestes Kind, 10 Jahre)

Erfahrungen der Partnerpersonen

Die Partnerpersonen bestätigten zwar den oben genannten Nutzen, doch der größte einzelne Gewinn bestand aus ihrer Sicht darin, dass FT ihnen ein Forum bot, in dem sie – oft zum ersten Mal – ihre Erfahrung schildern konnten, mit einem PMI zusammenzuleben und gemeinsam Kinder zu erziehen, obwohl ihre Partnerin oder ihr Partner teils schon bis zu 20 Jahre von psychiatrischen Diensten betreut wurde. Alle Partnerpersonen sprachen über die Belastungen durch Sorgearbeit, finanzielle und häusliche Verantwortung, über Gefühle von Einsamkeit, Frustration und Hilflosigkeit und über Spannungen in ihrer Ehe. Die Partnerpersonen gaben an, dass ihre Isolation durch den Ausschluss aus dem Behandlungs- und Versorgungsplan des PMI verstärkt wurde und dass ihnen das Wissen oder die Fähigkeiten fehlten, um ihrem Gegenüber zu helfen. Die ständige Fokussierung auf die Krankheit der Person in Behandlung wirkte sich zudem negativ auf die Selbstfürsorge einiger Partnerpersonen aus: Drei von ihnen (3/7) hatten mit eigenen psychischen Problemen zu kämpfen, darunter Angst, Depression und Alkoholmissbrauch.

„Man hat das Gefühl, ein ganzes Haus auf den Schultern zu tragen. Man kommt sich total blöd vor. Ich kann nichts richtig machen. Ich kann nichts Richtiges sagen. Ich kann nicht helfen … Ich weiß nicht, was ich tun soll.“ (Partnerperson 6)

„Ich musste jemanden anrufen, einfach nur für einen Rat oder Hilfe. Aber da war niemand.“ (Partnerperson 4)

„In den letzten 4 oder 5 Jahren haben wir sogar darüber gesprochen, uns zu trennen.“ (Partnerperson 3)

Alle Partnerpersonen beschrieben die Erleichterung darüber, dass ihre Erfahrungen von der FT-Fachkraft anerkannt und vom PMI gewürdigt wurden. Hitzige Diskussionen und Wutausbrüche waren in den ersten Sitzungen zwar häufig, wurden aber als lohnend angesehen, weil sie das Verständnis und die Empathie zwischen den Eltern für die Lasten, die beide trugen, vergrößerten. Fünf Partnerpersonen gaben an, dass sich ihre Beziehung zum PMI nach FT verbessert habe. Die Partnerpersonen äußerten gegenüber dem PMI auch den Wunsch zu erfahren, wie sie ihn am besten unterstützen könnten, und in seine Behandlungspläne einbezogen zu werden. Der dialogische Ansatz der FT-Sitzungen förderte einen Teamansatz bei der Unterstützung des PMI und half beiden Elternteilen, sich verbundener zu fühlen.

„Es ist eine Gelegenheit für ihn [den Ehemann], mich ganz ruhig darüber sprechen zu hören, was das mit mir macht, weil ich vor jemand anderem sitze. Es nimmt mir auch etwas von den Schuldgefühlen oder der Schuld, die er mir zuschiebt … wenn man stärker in die Behandlung eingebunden ist.“ (Partnerperson 3)

„Diese Sitzungen waren großartig, weil wir beide sehen konnten, wie die andere Person die Dinge sah.“ (Partnerperson 1)

„Ich finde, es [Family Talk] wird hundertprozentig gebraucht. Wie gesagt, es gab da draußen niemanden für mich oder die Kinder, von dem ich wusste … Ich kann es gar nicht genug loben. Es ist einfach das Beste, was uns passiert ist.“ (Partnerperson 4)

Förderliche Faktoren der Veränderung

Kompetenz der Fachkraft

Die Mehrheit der PMI und der Partnerpersonen gab an, dass es die Kompetenz der FT-Fachkräfte war, die den Nutzen für die Familien vermittelte. Die Eltern schätzten den nicht wertenden, ressourcenorientierten Ansatz der Fachkräfte und ihr Geschick, mehrere Perspektiven aus unterschiedlichen Entwicklungsaltern einzubeziehen. Darüber hinaus schätzten die PMI (12/16) den von der Fachkraft geleiteten psychoedukativen Teil des Programms, der zu einem tieferen Verständnis und einer Normalisierung ihrer psychischen Probleme führte.

„Family Talk war sehr positiv, weil da jemand war, eine ausgebildete Fachperson, die das schon einmal gesehen hatte – dadurch wurde es gewissermaßen normal. Die Kinder hatten Angst, die einzige Familie in Irland mit diesem Problem zu sein.“ (PMI 5)

„Bei allem, worüber ich gesprochen und was ich durchgemacht habe, hatte ich ihre volle Unterstützung [der FT-Fachkraft]. Ich kann Ihnen gar nicht sagen, wie gut sie war. Ich kann es nicht oft genug sagen. Sie war unglaublich.“ (PMI 12)

„Alle können sagen, wie es ihnen ging, ohne jede Angst … Danach fühlten sich alle sehr gut, und es war, als wäre eine Last abgefallen … Es ist wie eine Freundschaft mit jemandem [der Fachkraft], der weiß, wovon man spricht.“ (PMI 13)

Ansatz für die ganze Familie

Alle Familienmitglieder waren der Meinung, dass FT wirkte, weil es die ganze Familie einbezog und es ermöglichte, vielfältige, oft verborgene Stigmata, Sorgen und Lasten offenzulegen und zu teilen. So wurde die gelebte Erfahrung jeder Person anerkannt, und zugleich wurden alle gestärkt, einander besser zu unterstützen. Die Teilnehmenden gaben an, dass der Fokus auf die Familie als Einheit ihnen geholfen habe, über ihre individuellen Lasten hinauszublicken und ein tieferes Verständnis und mehr Empathie füreinander zu empfinden.

„Es [FT] hat die Familie geöffnet, und sie haben darüber gesprochen, was sie sagen wollten und alles, und man wusste genau, woran man war, und dann lag es an einem selbst, die falschen Dinge zu ändern und zu versuchen, sie in die richtigen zu verwandeln … Es war großartig, weil es alles herausgebracht hat, das Gute und das Schlechte, und das war gut.“ (Partnerperson 7)

„Ich weiß nur noch, dass es für unsere Familie gut war, wirklich einmal richtig zu reden, ohne irgendeine Aggression, ohne Schuldzuweisungen … alle konnten einfach sagen, wie sie die Dinge sahen, und die Leute brachten sich ein, ohne dass sich jemand darüber aufregte. Es war gut, so einen Einfluss von außen zu haben, der darauf achtete, dass alles ruhig blieb.“ (Ältestes Kind, 16 Jahre)

Zeitpunkt/Bereitschaft

Die Eltern gaben auch an, dass Zeitpunkt, Setting und ihre Bereitschaft für FT wichtige Faktoren für die Beteiligung waren. Wären sie zu früh angesprochen worden, hätten sie nach eigener Aussage die Auswirkungen ihrer Krankheit auf ihre Familie und ihre Kinder womöglich geleugnet. Sie brauchten außerdem eine Vorlaufzeit, um den Mut und die Worte für die schwierigen ersten Gespräche mit ihrer Partnerperson und ihren Kindern zu finden und sie zur Teilnahme zu bewegen. Um sich wirklich auf das Programm einlassen zu können, mussten sie sich zudem nach eigener Angabe von ihren schlimmsten Symptomen erholt haben. Die Eltern schätzten auch die Flexibilität, Sitzungen zu Hause oder in der Ambulanz abhalten zu können.

„Wir haben es im Sommer gemacht, und das war ideal, wir sind zu Fuß durch den Park hingegangen [zur Ambulanz] und danach Kaffee trinken gegangen, die ganze Erfahrung, dort hinzugehen, war großartig für die Familie.“ (PMI 4)

„Letztes Jahr um diese Zeit ging es mir nicht gut, deshalb konnte ich mich diesmal darauf konzentrieren.“ (PMI 9)

Thema 2: Zentrale Hindernisse für die Teilnahme

Zentrale Hindernisse für die Teilnahme traten in einer von drei Phasen auf, die hier jeweils als Unterthema identifiziert wurden: (a) anfängliche Beteiligung; (b) Teilnahme an der Intervention; und (c) Abschlussphase. Einen Überblick über die Schwierigkeiten bei der Teilnahme gibt Abbildung 3.

Anfangsphase der Beteiligung

Das häufigste Hindernis für Familien, die an FT teilnahmen, waren Einstellungen und Überzeugungen der Eltern sowie das Stigma rund um psychische Erkrankungen. Die Eltern zögerten aus folgenden Gründen mit der Teilnahme: Sie empfanden Stigma und Scham, im Familienkontext offen über ihre psychischen Probleme zu sprechen; sie glaubten, ihre Kinder vor den Auswirkungen ihrer Krankheit zu schützen, indem sie nicht darüber sprachen; sie fürchteten, was ihre Kinder sagen würden; und einige waren nicht bereit anzuerkennen, dass ihre Krankheit ihre Kinder beeinträchtigen könnte. Die Familien brauchten umfangreiche vorbereitende Arbeit durch die Fachkräfte, um ihre Ängste zu zerstreuen und sie zur Teilnahme an FT zu bewegen.

„Das Schwierigste war tatsächlich, ihm [dem Kind] gegenüber zuzugeben, dass ich psychische Probleme habe. Ich habe mich versteckt, weil ich lange unter dem Stigma gelitten habe, das damit einhergeht.“ (PMI 15)

„Da ist ein sehr großes Stigma. Um leichter zu ihm [dem Partner] durchzudringen, glaube ich, braucht es jemand anderen von außen [die Fachkraft]. Dadurch habe ich mich viel sicherer gefühlt, Family Talk auszuprobieren.“ (PMI 12)

Mehrere Kinder äußerten ebenfalls Vorbehalte gegenüber der Teilnahme an FT: Sie verstanden den Zweck nicht, fürchteten, es werde um ihr (tatsächliches oder vermeintliches) Fehlverhalten gehen, und zweifelten daran, dass ein offenes Gespräch mit sonst wenig kommunikativen Eltern überhaupt möglich sei. Einige wenige Eltern gaben zu, ihren Kindern den Zweck von FT absichtlich nicht klar erklärt zu haben, aus Angst, sie würden sonst nicht teilnehmen.

„Ich hätte gern ein bisschen mehr Informationen gehabt. Ich wusste nicht, was mich erwartet, und als wir reingingen, um mit der jungen Frau zu sprechen, die das gemacht hat, wusste ich nicht, ob die Fragen an uns gerichtet sein würden oder sich um unsere Eltern drehen würden. Ich wurde unruhig, weil ich verwirrt war.“ (Ältestes Kind, 15 Jahre)

„Mir war nicht klar, worum es ging, also wusste ich nicht, was ich sagen sollte.“ (Mittleres Kind, 13 Jahre)

Hinzu kam, dass Grenzen der Dienste (z. B. Personalwechsel, nicht vertretene Elternzeiten) die Durchführung von FT unterbrachen oder verzögerten. Dadurch bekamen manche Familien eine FT-Fachkraft, die sie nicht kannten, sodass zusätzliche Zeit nötig war, um vor Beginn der Intervention eine Beziehung und Vertrauen aufzubauen.

„Ich hatte sie [die FT-Fachkraft] noch nie getroffen, deshalb denke ich, vielleicht hätten wir vorher ein oder zwei Sitzungen haben können, nur um sie ein bisschen besser kennenzulernen.“ (Mittleres Kind, 17 Jahre)

Vier der befragten Familien begannen FT wegen familiärer Schwierigkeiten und Grenzen der Dienste gar nicht, darunter: Rückfall der psychischen Erkrankung des Elternteils; Bewältigung familiärer Krisen (z. B. sexueller Übergriff, drohende Wohnungslosigkeit); die Entscheidung, die Kinder nicht über FT zu informieren; Entlassung aus der CAMHS-Betreuung, bevor FT beginnen konnte; und Aussetzung von FT wegen der COVID-19-Lockdown-Beschränkungen. Bemerkenswert war, dass die Entlassung aus der CAMHS-Betreuung als Grund für die Nichtteilnahme genannt wurde, denn dies spiegelt die geringe Priorität wider, die die Leitungsebene der Familienarbeit beimisst, sowie die Auffassung einiger CAMHS-Fachkräfte, dass die Arbeit mit Eltern nicht zum Auftrag ihres Dienstes gehöre.

„Wir wollten Family Talk wirklich machen, aber dann hat uns unsere Tochter erzählt, dass sie sexuell missbraucht worden war, also war es nicht der richtige Zeitpunkt.“ (PMI 20)

„Wir sollten eigentlich hingehen [zu FT], aber dann wurden wir entlassen [aus der CAMHS-Betreuung], und damit war es vorbei.“ (PMI 18)

Interventionsphase

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass FT trotz der nicht wertenden Unterstützung durch die FT-Fachkräfte für viele Familien herausfordernd war. Mehrere Eltern und Partnerpersonen berichteten von Schwierigkeiten, in den Sitzungen offen zu sprechen und/oder den Erfahrungen anderer Familienmitglieder zuzuhören, auch wenn die meisten es letztlich als lohnend empfanden, weil es die Kommunikation in der Familie verbesserte. Partnerpersonen und Eltern waren schockiert über die bislang verschwiegenen Enthüllungen ihrer Kinder, über das, was die Kinder beobachtet hatten, und über die inneren Erzählungen, mit denen die Kinder der familiären Situation einen Sinn zu geben versuchten (z. B. „Mama hat Krebs“, „Ich habe Papa krank gemacht“). Es gab auch ein gewisses Unbehagen darüber, dass die Fachkräfte „selektiv“ weitergeben könnten, was die Kinder in der Kindersitzung anvertraut hatten, sodass sich die Eltern uninformiert fühlten. Zudem glaubten einige wenige Elternteile in Behandlung, dass ihre Partnerperson eine nicht diagnostizierte psychische Erkrankung habe, und waren daher unzufrieden, dass der Fokus vor allem auf ihren eigenen psychischen Problemen lag.

„Es hat mir die Augen geöffnet. In dem Moment war es erschütternd, denn wenn man sein Kind bestimmte Dinge sagen hört, ist das wirklich erschütternd. Aber erschütternd im positiven Sinne.“ (Partnerperson 4)

„Wir denken, wir beschützen sie und halten alles von ihnen fern, und in der Zwischenzeit richten wir mehr Schaden an.“ (Partnerperson 6)

Ebenso berichteten die meisten Kinder (10/15) von emotionalen Herausforderungen bei der Teilnahme an FT. So hatten die meisten Kinder zuvor keine Beziehung zur FT-Fachkraft, und manche hatten den Eindruck, sie stelle zu schnell zu viele persönliche Fragen, ohne Zeit für den Aufbau von Vertrauen und Beziehung zu lassen. Vier Kinder sagten, sie seien beim Beantworten der Fragen der Fachkraft schüchtern und/oder verlegen gewesen. Einige wenige Kinder gaben auch an, die Fragen nicht beantworten zu wollen, weil ihr Elternteil vor der FT-Kindersitzung nicht mit ihnen über die psychische Erkrankung gesprochen hatte. Ein anderes Kind verließ die Einzelsitzung und sagte seiner Mutter, es habe nichts verraten, weil die Schule die Kinder dazu anhalte, „nicht mit Fremden zu sprechen“. Einige Kinder empfanden die Familiensitzung als emotional aufgeladen, letztlich aber als hilfreich, während eine jugendliche Person zunächst aufgewühlt war, als sie Einzelheiten über die Krankheit ihres Elternteils erfuhr. Trotz dieser Herausforderungen hatte das Geschick der Fachkräfte im Umgang mit den Kindern (z. B. ihnen Zeit zum Ankommen zu lassen, dafür zu sorgen, dass ihre Stimme in der Familiensitzung gehört wurde) dazu beigetragen, einen sicheren Raum zu schaffen, in dem sich alle bis auf zwei öffnen und auf den Prozess einlassen konnten.

„Manchmal hat sie persönliche Fragen gestellt, bei denen ich mich nicht wohlgefühlt habe, sie zu beantworten … Dann geht mein Mund zu.“ (Mittleres Kind, 10 Jahre)

„Ich saß einfach still da, habe nicht wirklich geredet oder irgendwas gesagt. Ich fühlte mich komplett ans Messer geliefert. Ich war nicht überrascht. Ich hätte gern mehr Informationen gehabt.“ (Ältestes Kind, 16 Jahre)

„Es war irgendwie emotional, aber dann wurde es hilfreich und angenehm. Wir konnten sagen, was wir sagen wollten. Papa ist offener geworden. Er zeigt jetzt seine Gefühle. Früher hat er sie viel in sich hineingefressen.“ (Einzelkind, 12 Jahre)

Interessanterweise gingen innerhalb von vier Familien die Erfahrungen mit dem wahrgenommenen Nutzen von FT weit auseinander. In drei Familien berichteten sowohl die Kinder als auch die Partnerpersonen von einem erheblichen Nutzen, der PMI jedoch nicht. Eine PMI sagte, sie „wollte nicht hören, was die anderen [in ihrer Familie] sagten, und hat abgeschaltet“, während ein anderer zögerte, mit seinen Kindern in Form diagnostischer Etiketten über psychische Gesundheit zu sprechen, und meinte, die Intervention, insbesondere mit den Kindern, sei zu kurz gewesen und hätte Jahre früher angeboten werden müssen. Beide Elternteile hatten eine schwere, anhaltende psychische Erkrankung, fühlten sich zu diesem Zeitpunkt sehr krank und waren in der Vergangenheit mit der psychiatrischen Versorgung unzufrieden gewesen. In der vierten Familie fand FT morgens statt, wenn die PMI stark mediziert war, was ihre Beteiligung einschränkte. Zudem fanden die PMI und ihr Partner es weniger hilfreich, während das Kind von viel Nutzen berichtete. Die PMI war enttäuscht, dass FT sich nicht auf die psychischen Schwierigkeiten ihrer Tochter oder auf die „Kontrollprobleme“ ihres Mannes konzentriert hatte, während ihr Partner sagte, es sei ihm schwergefallen, seine Sorgen mitzuteilen, weil er glaubte, das würde die emotionale Instabilität seiner Frau verschlimmern. Diese unterschiedlichen Erfahrungen zeigen, dass jedes Familienmitglied eine eigene Geschichte und eigene Beweggründe mitbringt, was Fachkräfte bei der Einschätzung, ob eine Familie für FT bereit ist, vor vielfältige Herausforderungen stellen kann.

„Family Talk hat Mama vielleicht nicht so sehr geholfen, aber uns hat es geholfen.“ (Ältestes Kind, 18 Jahre)

„Ich finde einfach nicht, dass wir viel davon gehabt haben. Es ist ehrlich gesagt sehr einseitig … wenn ein Problem aufkam, wenn es um mich oder meinen Mann ging, haben sie es ständig wieder darauf zurückgeführt: ‚Und wie wirkt sich das auf [das Kind] aus?‘“ (PMI 10)

„[Die PMI] wurde so emotional wegen ihrer eigenen Ansichten zu den Dingen und so … Ich hatte nicht vor, auch noch meine eigenen abzuladen, weil es chaotisch und emotional hätte werden können. Ich wollte die Gefühle nicht noch mehr hochkochen lassen. Es war schon emotional genug. Ich habe mich einfach irgendwie mit dem beschäftigt, was von [der Partnerin] und [dem Kind] angesprochen wurde.“ (Partnerperson 1)

Die Beschränkungen während der COVID-19-Pandemie hatten nachweislich erhebliche Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Bevölkerung und auf Menschen mit vorbestehenden psychischen Erkrankungen, sowohl in Irland als auch international (41–44). Sieben Familien dieser Studie wurden während des COVID-19-Notstands befragt: Drei berichteten von anhaltendem Nutzen durch FT und davon, gut mit den Belastungen der Pandemie zurechtzukommen, während vier Familien infolge der Beschränkungen von zunehmender psychischer Belastung und schwierigem Verhalten der Kinder berichteten; zwei dieser Familien hatten FT wegen Stigma oder Rückfall abgebrochen, und zwei gaben an, dass FT wegen der Beschränkungen ausgesetzt worden war. Es schien also, dass das Ausmaß der vorherigen Vulnerabilität und die Fähigkeit, sich auf FT einzulassen, vorhersagten, wie gut die Familien mit den Belastungen der COVID-19-Beschränkungen zurechtkamen. Zudem berichtete ein Elternteil, an Online-Sitzungen von FT für PMI, Partnerpersonen und ältere Jugendliche (16+) teilgenommen zu haben; diese wurden jedoch für jüngere Kinder und für Familiensitzungen als ungeeignet angesehen, und man musste warten, bis FT wieder sicher in Präsenz und gemäß den COVID-Leitlinien stattfinden konnte.

„Ich glaube nicht, dass wir die monatelange Isolation verkraftet hätten, wenn wir FT nicht gemacht hätten. Inzwischen nehmen wir uns Zeit füreinander. Wir schauen Familienfilme oder setzen uns zum Abendessen, zu den Mahlzeiten zusammen.“ (PMI 13)

„Es war nicht dasselbe, aber wir konnten über Zoom mit ihm [der Fachkraft] sprechen. Es dauerte eine Weile, bis die Kinder gesehen werden konnten, also war es nicht ideal.“ (PMI 5)

Abbruch von FT

Familien, die FT nach drei oder weniger Sitzungen abbrachen (n = 5), nannten folgende Gründe. Eine sagte, FT sei emotional zu aufwühlend gewesen, eine andere fühlte sich beschuldigt, die psychischen Probleme ihrer Kinder verursacht zu haben. Auch eine Reihe weiterer Faktoren trug zum Abbruch bei, darunter familiäre Krisen, Rückfälle und zu viele konkurrierende Prioritäten. Zusätzliche Verzögerungen und Unterbrechungen bei der Durchführung von FT infolge der COVID-19-Beschränkungen führten zudem zu einer gewissen Desillusionierung und Abwendung von den psychiatrischen Diensten. Dies kam häufiger in Regionen vor, in denen Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung teilweise an die vorderste COVID-19-Front versetzt worden waren und den Personen in Behandlung nur minimale telefonische Unterstützung bieten konnten (41). Interessanterweise waren diejenigen, die FT abbrachen, fast doppelt so häufig alleinerziehend wie diejenigen, die es abschlossen (6/9 vs. 5/14) – was darauf hindeutet, dass die Belastungen des Alleinerziehens ebenfalls ein Hindernis für die Beteiligung gewesen sein könnten.

„Mit Covid sind wir für sie viel weniger eine Priorität. Ich weiß nicht, wann oder ob wir es überhaupt jemals bekommen.“ (PMI 22)

„Es fühlte sich an, als würde sie mich angreifen und als wäre es meine Schuld, wie die Mädchen sind … Das brauche ich nicht.“ (PMI 19)

Abschlussphase

Obwohl sie von FT profitierten, fanden die meisten teilnehmenden Familien (n = 12) das Programm zu kurz und wünschten sich mehr Sitzungen für die Kinder, für die Familie und zur Nachbetreuung, um die Kommunikation in der Familie weiterzuentwickeln. Die Familien hatten hohe Erwartungen an FT, die offenbar mit ihrem Bedarf an mehr (oft nicht verfügbarer) psychologischer und familienbezogener Unterstützung durch die psychiatrischen Dienste zusammenhingen. Drei Familien berichteten, dass sie an weitere psychiatrische Angebote (z. B. dialektisch-behaviorale Therapie) verwiesen wurden, zwei weitere erhielten eine Liste alternativer Unterstützungsangebote, darunter nationale gemeinnützige Organisationen für psychische Gesundheit. In den meisten Fällen berichteten die Eltern, dass die FT-Fachkräfte einen Abschluss schufen, indem sie ihre Erreichbarkeit bei künftigen Problemen zusicherten; das Fehlen einer Nachbetreuung war jedoch für einige Partnerpersonen problematisch, denen keine zusätzliche Unterstützung angeboten wurde und die sich keine private Behandlung außerhalb der gesetzlichen Versorgung leisten konnten. Wichtig ist allerdings, dass drei der teilnehmenden Familien während des ersten COVID-19-Lockdowns befragt wurden, der ihren Zugang zu psychiatrischen und gemeindenahen Diensten sowie zu anderer sozialer und familiärer Unterstützung zu dieser Zeit stark einschränkte. Dennoch gab es zahlreiche Hinweise darauf, dass diese Bevölkerungsgruppe wahrscheinlich von einer längerfristigen (familienorientierten) psychiatrischen Unterstützung profitieren würde.

„Es fühlte sich nicht so an, als wäre [es] bereit, zu Ende zu gehen.“ (Partnerperson 3)

„Ich denke, mehr Sitzungen mit der Familie … und mehr Zeit mit den Kindern hätten wirklich geholfen. Die drei sind nacheinander für jeweils 20 min reingegangen. Für sie war es also vielleicht ein bisschen gehetzt, vielleicht hatten sie nicht genug Zeit.“ (PMI 16)

„Family Talk ist das Minimum … Ein Vorgeschmack … Ich glaube, das Krankenhaus hat vielleicht Familientherapie … Aber auf privater Basis, also …“ (PMI 2)

Diskussion

Diese Studie ist die erste qualitative Analyse der Erfahrungen von Familien mit FT außerhalb Schwedens, die erste im Rahmen einer RCT zu FT und Teil des ersten landesweiten Vorhabens, FFP in den psychiatrischen Diensten für Erwachsene und für Kinder und Jugendliche in der Republik Irland einzuführen. In Übereinstimmung mit den Befunden aus schwedischen psychiatrischen Settings (32–37) zeigten die qualitativen Ergebnisse vielfältigen Nutzen für die Familien, die an FT teilnahmen, darunter: weniger Sorgen und Stigma; ein besseres Verständnis psychischer Erkrankungen; eine Stimme für Kinder und Partnerpersonen; mehr elterliches Selbstvertrauen und bessere Kommunikation in der Familie; und wärmere Beziehungen. Bemerkenswert ist, dass die vorliegende Studie den Belastungen der Partnerpersonen durch Sorgearbeit, Elternschaft und Finanzen größeres Gewicht beimaß: Sie alle hatten zum ersten Mal ein Forum, in dem ihre Lasten anerkannt wurden, und einen Raum, um einen konstruktiveren, teamorientierten Ansatz zur Unterstützung des PMI und der Familie als Einheit zu entwickeln. Zudem berichtete diese Studie – anders als frühere qualitative Studien – über die Erfahrungen von Familien, die die Teilnahme abgelehnt oder das Programm abgebrochen hatten.

Wichtig ist, dass die hier berichteten Befunde darauf hindeuten, dass FT für Familien in unterschiedlichen kulturellen und politischen Kontexten, psychiatrischen Settings und bei unterschiedlichen psychischen Störungen akzeptabel und hilfreich ist, ebenso für Kinder mit und ohne bestehende psychische Probleme. Erstens fehlen in der Republik Irland – anders als in den skandinavischen Ländern, wo Gesetze zum Schutz der Kinder von PMI eingeführt wurden und FT landesweit umgesetzt wird – jegliche politische oder fachliche Leitlinien im Sinne von „Think Family“ für diese Bevölkerungsgruppe, und das Bewusstsein der Dienste und der Öffentlichkeit für die Notwendigkeit, sie zu unterstützen, ist sprunghaft und unsystematisch. Zudem bestehen in Irland nach wie vor hohe Werte psychiatrischer Stigmatisierung, was ein wichtiges Hindernis für die Suche nach Hilfe darstellt (6, 45, 46). Angesichts der Schwierigkeiten, die aus skandinavischen (und anderen) Ländern bei der Umsetzung familienorientierter Gesetzgebung und Politik in die Praxis berichtet wurden (22, 47), war es beruhigend festzustellen, dass FT von der großen Mehrheit der Familien in dieser Studie als hilfreich wahrgenommen wurde, was den Bedarf an und den Wert solcher FFP-Angebote für Familien mit PMI unterstreicht.

Zweitens: Auch wenn AMHS als der naheliegendste Ort für FT bzw. FFP erscheinen mögen und einen häufigen Kontext für die Umsetzung von FFPs bilden (45, 48, 49), berichteten die Familien in dieser Studie über Nutzen sowohl in AMHS- als auch in CAMHS-Settings. FT wird in der Regel als präventive Intervention für Familien angeboten, deren Kinder nicht von psychiatrischen Diensten betreut werden (14, 15), doch in dieser Studie gab die Mehrheit der teilnehmenden Kinder, auch derjenigen in CAMHS-Betreuung, an, dass FT ihr Wohlbefinden und die Familienbeziehungen verbessert habe. FFPs wie FT können daher auch für Kinder mit bestehenden psychischen Problemen hilfreich sein, die Zusammenarbeit zwischen psychiatrischen Diensten für Erwachsene und für Kinder und Jugendliche fördern und dazu beitragen, dass Familien über einen „No wrong door“-Ansatz (keine falsche Tür) beim Zugang häufiger erkannt werden, wie er im „Think Family“-Modell in Nordirland gefördert wird (50).

Drittens schien es hier keine nennenswerten Unterschiede in den Erfahrungen der Familien in Abhängigkeit von der Diagnose des PMI zu geben, was die Eignung von FT für Störungen jenseits der elterlichen Depression unterstreicht, auf die das Programm ursprünglich ausgerichtet war (13, 14). Zwar fand eine kleine Zahl erwachsener Personen in Behandlung, die an allen FT-Sitzungen teilgenommen hatten, das Programm nicht hilfreich, doch ihre Kinder und Partnerpersonen sowie andere Personen in Behandlung mit ähnlichen Störungen berichteten von vielfältigem Nutzen. Ebenso gaben zwei PMI, die an Depression bzw. an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung litten, an, FT nach zwei bis drei Sitzungen abgebrochen zu haben, weil sie sich durch die Vorstellung, ihre psychische Erkrankung könne ihre Kinder beeinträchtigen, beschuldigt oder aufgewühlt fühlten. Frühere qualitative Studien haben gezeigt, dass FT zwar bei einer Reihe von Störungen wirken kann, Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung oder mit Psychose und niedrigem Funktionsniveau jedoch eher Schwierigkeiten haben, ein therapeutisches Bündnis aufzubauen, und/oder wenig Verständnis bzw. Einsicht in die Auswirkungen ihrer psychischen Erkrankung auf ihre Kinder zeigen (34, 37). Personen in Behandlung mit niedrigem Funktionsniveau benötigen möglicherweise zusätzliche psychoedukative Sitzungen und/oder ergänzende Gruppen für Patientinnen und Patienten und für Kinder, um Erfahrungen auszutauschen und mehr über ihre psychische Erkrankung und deren Auswirkungen auf ihre Kinder zu erfahren (37).

Die hier berichteten Befunde zeigen auch eine Reihe wichtiger förderlicher Faktoren und Hindernisse für die Beteiligung auf, die die künftige Umsetzung von FT bzw. FFPs mitgestalten und als Mediatoren oder Moderatoren der RCT-Ergebnisse geprüft werden könnten. Zu den wichtigsten förderlichen Faktoren gehörten der richtige Zeitpunkt, die Eigenschaften und die Expertise der Fachkraft sowie die Einbeziehung der ganzen Familie. Die Rolle der Fachkraft war entscheidend, um: einen Rahmen zu schaffen, in dem die Stimmen von Eltern, Partnerpersonen und Kindern gehört und anerkannt werden; die gelebte Erfahrung der Familie zu normalisieren; Angst und Stigma durch Psychoedukation abzubauen; und einen ressourcenorientierten, lösungsorientierten Umgang mit Problemen zu vermitteln, der die Kommunikation und die Interaktionen in der Familie verbessert. Auch frühere qualitative Studien zu FT heben hervor, dass Eigenschaften der Fachkraft wie Sicherheit, Kompetenz, Wärme und eine nicht wertende Haltung zu besseren Erfahrungen der Familien beitragen (33, 34), während umgekehrt der Eindruck mangelnder Kompetenz der Fachkräfte mit Abbrüchen in Verbindung gebracht wurde (unveröffentlichte Daten, Preventive Intervention Project, 2013, https://fampod.org/file.php/1/collaborations/Columbia_Application_of_PIP.pdf). Eine interessante Studie von Marston et al. zeigte, dass Eltern, die eine familienorientierte DVD erhielten, aber keine Unterstützung durch eine Fachkraft, die Auswirkungen ihrer Krankheit zwar besser verstanden, aber die Zuversicht hatten, mit ihren Kindern ein Gespräch über die Krankheit zu beginnen (51). Die Anwesenheit einer ausgebildeten Fachkraft mit geeigneten Eigenschaften ist daher ein entscheidendes Element von FT (und anderen FFPs), um Familien einzubinden und potenziell positivere Ergebnisse zu erzielen.

Die Familien schätzten besonders den Ansatz, der die ganze Familie einbezieht. Wie schon in früheren qualitativen Studien festgestellt, hatten sie den Eindruck, dass dadurch alle Perspektiven zur Sprache kommen und gehört werden konnten und sich das gegenseitige Verständnis und die Familienbeziehungen verbesserten (32–34). Dennoch scheinen Programme für die ganze Familie seltener angeboten zu werden als Modelle nur für Eltern (48, 49), höchstwahrscheinlich wegen des zusätzlichen Engagements und des logistischen Aufwands, den die Einbeziehung von Kindern erfordert. Unsere Befunde legen nahe, dass Eltern ohne die Einbeziehung der Kinder deren Sorgen und Lasten möglicherweise nicht bemerken, wie hier die Überraschung und Bestürzung zeigen, von denen Eltern berichteten, als sich ihre Kinder in den FT-Sitzungen öffneten. Zudem werden Eltern in Interventionen nur für Eltern möglicherweise nicht ausreichend dabei unterstützt, die richtigen Worte für ein Gespräch mit ihren Kindern zu finden, und es fehlt ihnen womöglich ein Forum, in dem sie erkennen, wie sehr ihre Kinder und Partnerpersonen sie unterstützen möchten, daran aber durch das Schweigen und das Stigma gehindert wurden, die mit dem Sprechen über psychische Erkrankungen zu Hause verbunden sind. Zwei RCTs, die FT mit dem reinen Elternprogramm Let’s Talk about the Children verglichen, fanden FT wirksamer bei der Verringerung emotionaler Symptome der Kinder und der Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung (13, 15).

Ebenso können Programme für Kinder, die die Eltern ausschließen, die Wahrscheinlichkeit gegenseitigen Verständnisses verringern, da Eltern keine Gelegenheit haben, ihre Sorgen wegen des Stigmas zu besprechen, Einsicht in die Auswirkungen ihrer psychischen Erkrankung auf ihre Kinder zu gewinnen und/oder elterliches Selbstvertrauen aufzubauen. Die Stärkung elterlichen Selbstvertrauens und elterlicher Kompetenz gilt als Schlüssel für die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung (52). Bezeichnenderweise werden Partnerpersonen bei der Umsetzung von FFPs seltener einbezogen (3). Die Befunde der vorliegenden Studie zeigen, dass FT den Partnerpersonen ein Forum bot, meist zum ersten Mal, um ihre Lasten und Belastungen auszudrücken und mit dem PMI darüber zu sprechen, wie sie ihn besser unterstützen können. Angesichts des berichteten Ausmaßes an Last und Stress und der schützenden Grenze, die ein gesunder zweiter Elternteil bietet (2), ist es unerlässlich, dass Dienste und FFPs dazu beitragen, das „Sicherheitsnetz“ zu stärken, das der zweite Elternteil in Familien mit PMI bildet. Tragische Fälle von Kindstötung durch einen Elternteil in jüngster Zeit in Irland (z. B. der Fall McGinley) zeigen, welchen äußersten Preis es hat, Familienangehörige nicht in die Behandlung der Person in Behandlung einzubeziehen (53).

In der vorliegenden Studie wurden auch erhebliche Hindernisse für die Teilnahme berichtet. Die meisten Familienmitglieder, sowohl derjenigen, die das Programm abschlossen, als auch derjenigen, die es abbrachen, gaben an, in der Anfangsphase Schwierigkeiten gehabt zu haben, sich auf FT einzulassen. Ängste der Eltern und das Stigma rund um psychische Erkrankungen waren die am häufigsten genannten Hindernisse für die Teilnahme. Auch Kinder äußerten Vorbehalte gegenüber der Teilnahme: Sie seien über den Zweck von FT nicht informiert gewesen und hätten sich vor Beginn der FT-Sitzungen einen vorherigen Kontakt mit der Fachkraft gewünscht. Weitere familiäre Hindernisse für die Beteiligung wurden ebenfalls festgestellt, darunter Rückfälle und familiäre Krisen. Frühere qualitative Studien haben ebenfalls gezeigt, dass Angst vor Bewertung und/oder konkurrierende Anforderungen des täglichen Überlebens die Beteiligung von Familien behindern können (32, 37). Diese Befunde legen nahe, dass Fachkräfte von der Entwicklung von Schulungsvideos und Protokollen zu FT bzw. FFP profitieren könnten, die wirksame Strategien der Einbindung fördern und mögliche Hindernisse für Teilnahme und Verbleib angehen. Beispielsweise könnte es die Beteiligung verbessern, wenn im Rekrutierungsprozess Fragen von Stigma, Bereitschaft und Zeitpunkt, Einwilligung und Schweigepflicht angesprochen und Zitate oder Videos von früheren FT-Teilnehmenden einbezogen würden (54). Zudem könnte ein kindgerechter Rekrutierungsansatz mit altersgerechtem Informationsmaterial und einem Kennenlerntreffen mit der durchführenden Fachkraft helfen, auf die Bedenken der Kinder hinsichtlich der Teilnahme einzugehen. Schließlich könnten PMI mit niedrigem Funktionsniveau von zusätzlichen psychoedukativen Sitzungen und ergänzenden Gruppenangeboten profitieren, um ihre Beteiligung zu fördern (37).

Auch die Grenzen der Dienste wirkten hemmend auf die Beteiligung der Familien am Programm. Die Möglichkeit der FT-Fachkräfte, im Vorfeld eine Beziehung und Vertrautheit mit der Familie aufzubauen, wurde durch hohe Personalfluktuation und unterbesetzte psychiatrische Teams untergraben. Zudem wurde eine kleine Zahl von Familien aus der AMHS- bzw. CAMHS-Betreuung entlassen, bevor sie mit FT beginnen konnten, während mehrere andere Familien sich wegen ihrer Unzufriedenheit mit langen Wartelisten sowie mit Verzögerungen und Unterbrechungen durch die COVID-19-Lockdown-Beschränkungen zurückzogen. Diese Schwierigkeiten spiegeln die allgemeine Unterfinanzierung der psychiatrischen Versorgung in der Republik Irland wider, ebenso wie die fehlende politische und fachliche Priorität, die der Unterstützung dieser Bevölkerungsgruppe im irischen Kontext eingeräumt wird (26, 45, 55).

Auch während der Interventionsphase wurden einige Herausforderungen festgestellt. Erstens berichteten die meisten Familien zwar, dass sich FT letztlich gelohnt habe, doch wurde es zeitweise auch als emotional herausfordernd erlebt. Viele berichteten von Schwierigkeiten, in den Sitzungen offen zu sprechen und/oder den Erfahrungen anderer zuzuhören; dies zeigte sich auch in der Forschung von Pihkala et al. (33) in Schweden. Das Geschick der Fachkraft, mehrere Perspektiven einzubeziehen, war entscheidend dafür, dass die Familienmitglieder einander zuhören konnten, ohne übermäßig in die Defensive zu gehen oder sich aufzuregen. Zweitens gab es Hinweise darauf, dass die Kinder in zwei Familien in ihrer Einzelsitzung nicht genug Zeit bekamen (z. B. jeweils 20 min). Zudem berichteten die Kinder zwar überwiegend von Nutzen durch FT, doch war von Spaß in den Sitzungen kaum die Rede. Kinder könnten daher davon profitieren, wenn zu Beginn oder am Ende der Sitzungen etwas Auflockerung eingebaut würde (z. B. Eisbrecher, kindgerechte Videos, eine „spaßige“ Übung für zu Hause zum Abschluss), wie sie etwa in der Kidstime-Intervention eingesetzt wird (56). Drittens hatten die COVID-19-Lockdown-Beschränkungen Folgen für die Durchführung von FT, darunter eine Anpassung im Mischformat (Sitzungen sowohl in Präsenz als auch online) sowie Abbrüche von Familien nach wiederholten Verzögerungen. Bemerkenswerterweise unterschied sich die Fähigkeit der Standorte, FT während der Lockdowns durchzuführen, erheblich: An manchen Standorten war psychiatrisches Personal teilweise an die vorderste COVID-19-Front versetzt worden und bot Patientinnen und Patienten nur minimale telefonische Unterstützung, während Fachkräfte in anderen Regionen Hausbesuche und Ambulanzsprechstunden unter Einhaltung der COVID-19-Leitlinien fortsetzen konnten (41). Beruhigend ist jedoch, dass die künftige Umsetzung von FT angesichts einer Impfquote von >90% in der Republik Irland wahrscheinlich in Präsenz stattfinden wird (57).

Schließlich profitierten zwar die meisten Familien von FT, sie wünschten sich jedoch zusätzliche Sitzungen für die Kinder, für die Familie und zur Nachbetreuung, was darauf hindeutet, dass einige ihrer Bedürfnisse nicht erfüllt worden waren. Dies stellten auch FT-Fachkräfte fest, die in Schweden mit Personen mit Psychose und niedrigerem Funktionsniveau arbeiteten (37), während Familien, die von Depression betroffen waren, nicht davon berichteten (32–35). Wo möglich, sollte die Abschlussphase von FT Familien bei Bedarf auf zusätzliche familienbezogene und psychiatrische Unterstützungsangebote hinweisen. Angesichts der Komplexität der Bedürfnisse der Personen in Behandlung kann ein flexibles Spektrum familienorientierter Dienste notwendig sein, wie international gezeigt wurde (58), auch wenn ein solches Niveau an Ressourcen für Familien in Irland derzeit nicht verfügbar ist (6).

Stärken und Grenzen der Studie

Diese Studie ist die erste qualitative Analyse der Erfahrungen von Familien mit FT außerhalb Schwedens und die erste, die im Rahmen einer RCT und eines nationalen Programms zur Einführung von FFP für Familien mit PMI durchgeführt wurde, in diesem Fall in der Republik Irland. Die Elternteile in Behandlung sind typisch für diejenigen, die an RCTs und qualitativen Studien zu FFPs teilnehmen (28), doch die vorliegende Studie rekrutierte eine (für qualitative Verhältnisse) große und vielfältige Stichprobe von Teilnehmenden im Kindes- und Erwachsenenalter, darunter PMI, Partnerpersonen, Kinder und Familien, die „abgebrochen“ hatten. Zudem wurde unsere Stichprobe aus mehreren psychiatrischen Regeldiensten für Erwachsene und für Kinder und Jugendliche rekrutiert und umfasste eine Vielzahl psychischer Störungen sowie Kinder mit und ohne CAMHS-Betreuung. Die Analyse liefert weitere wichtige Erkenntnisse über die Hindernisse und förderlichen Faktoren der Umsetzung aus Sicht der Familien und wird dazu beitragen, die Erfahrungen der Fachkräfte mit FT, über die in einem Begleitartikel berichtet wird, zu untermauern und zu ergänzen (ebenso wie die RCT-Ergebnisse, sobald sie vorliegen).

Die Studie weist mehrere Einschränkungen auf, erstens die Übertragbarkeit der Befunde auf andere kulturelle Kontexte. Die Beschreibung des Studienkontexts dürfte hier jedoch hilfreich sein. Es ist auch möglich, dass die Befunde verzerrt sind, insofern die Familien, die einem Interview zustimmten, positivere Erfahrungen mit FT gemacht hatten; zudem könnte in wenigen Fällen ein Gatekeeping durch den PMI die Rückmeldungen anderer Familienmitglieder, die zur Teilnahme an der Forschung eingeladen waren, verhindert haben. Wichtig ist jedoch, dass wir neben Familien, die FT abgeschlossen hatten, auch neun Familien befragten, die nach drei oder weniger Sitzungen abgebrochen hatten. Zudem führte der Abstand zwischen FT und den Interviews mit den Kindern (3 bis 5 Monate) bei drei der jüngeren Kinder unserer Stichprobe zu Erinnerungsschwierigkeiten, während die übrigen (n = 12) viel über ihre Teilnahme zu sagen hatten. Dieser Abstand war wegen der Verblindung in der RCT nötig, die bis nach Abschluss der 6-Monats-Erhebung aufrechterhalten werden musste. Schließlich wurden 7 der 23 Familien während des ersten COVID-19-Lockdowns befragt, der den Zugang zu Diensten stark einschränkte und in der irischen Allgemeinbevölkerung zu mehr psychischer Belastung führte (42); beides könnte ihre Erfahrungen und Sichtweisen beeinflusst haben.

Implikationen für Politik, Praxis und Forschung

Unsere Befunde unterstreichen den Wert eines Ansatzes, der die ganze Familie einbezieht, wenn ein Elternteil psychische Probleme hat, insbesondere um die verborgenen Lasten der Kinder sichtbar zu machen, Ängste und Stigma abzubauen und Empathie und Kommunikation zwischen Eltern und Kindern zu verbessern. Die Befunde zeigen, dass FT in psychiatrischen Settings für Erwachsene und für Kinder und Jugendliche sowie mit Familien, die von unterschiedlichen psychischen Störungen betroffen sind, erfolgreich umgesetzt werden kann, was zumindest teilweise einem „No wrong door“-Ansatz bei der Identifizierung und Unterstützung von Familien entspricht. Zu den wichtigsten förderlichen Faktoren der Umsetzung gehörten die Durchführung durch eine kompetente, nicht wertende Fachkraft und die Bereitschaft der Familie zur Teilnahme. Das Haupthindernis für die Umsetzung von FT bestand darin, Familien in der Anfangsphase zu gewinnen und einzubinden, was größtenteils auf familiäre Schwierigkeiten und Grenzen der Dienste zurückging. Die Beteiligung ließe sich womöglich verbessern, wenn Fachkräfte im Rekrutierungsprozess Fragen von Stigma, Bereitschaft, Einwilligung und Schweigepflicht ansprechen und Zitate oder Videos früherer FT-Teilnehmender einsetzen. Zudem könnte auf die Bedenken der Kinder hinsichtlich der Teilnahme mit altersgerechtem Informationsmaterial und einem ersten Kennenlerntreffen mit der durchführenden Fachkraft eingegangen werden.

Unsere Befunde legen auch nahe, dass FT möglicherweise nicht für alle Familien geeignet oder ausreichend ist (z. B. für Personen in Behandlung mit niedrigem Funktionsniveau) und idealerweise als Teil einer Palette von FFPs geringerer und höherer Intensität umgesetzt werden sollte (58). In der Republik Irland ist es dringend notwendig, Praxisleitlinien im Sinne von „Think Family“ einzuführen und gezielte Mittel bereitzustellen, um eine mehrstufige Public-Health-Antwort zur Identifizierung und Unterstützung dieser Familien zu entwickeln, wie dies etwa in Skandinavien und Australien geschehen ist (33, 47). Nach der UN-Kinderrechtskonvention (20) haben Kinder ein Recht auf eine Kindheit und darauf, nicht als unbezahlte und unbegleitete Sorgepersonen eingesetzt zu werden, die Lücken in der Versorgung füllen. Wird zudem das Kindeswohl bei der Behandlung von Elternteilen in Behandlung nicht berücksichtigt, steigt das Risiko der Kinder, psychische Störungen zu entwickeln und zur nächsten Generation von Menschen in Behandlung zu werden, und in den tragischsten (glücklicherweise seltenen) Fällen kann dies zu ihrem Tod durch Kindstötung führen (53). International müssen systemische Hindernisse für Veränderungen angegangen werden, darunter eine verpflichtende Erfassung der Elternschaft erwachsener Nutzender psychiatrischer Dienste, eine Abwägung zwischen dem Vorrang der Schweigepflicht gegenüber der behandelten Person und den ungedeckten Bedürfnissen der Familie, eine stärkere Zusammenarbeit zwischen den traditionell getrennten AMHS und CAMHS sowie die Ausstattung der Fachkräfte mit Zeit und Ressourcen für FFP.

Weitere qualitative und quantitative Forschung zu den Erfahrungen von Familien und Fachkräften mit der Umsetzung von FT ist in unterschiedlichen kulturellen und politischen Kontexten, psychiatrischen und familienbezogenen Settings, bei verschiedenen Arten psychischer Störungen und unterschiedlichem Ausmaß psychischer Probleme der Kinder erforderlich. Weitere Forschung ist auch dazu nötig, welche Familien sich eher nicht auf FT einlassen, und um Maßnahmen und/oder Unterstützungsangebote zu identifizieren, die die Beteiligung erhöhen könnten. Beispielsweise könnte es sinnvoll sein, Schulungsvideos zu Rekrutierungsstrategien zu entwickeln und zu evaluieren, um zu prüfen, ob sie die Beteiligung verbessern. Zudem können qualitative Analysen RCT-Evaluationen von FT bzw. FFPs informieren; so könnten RCTs in qualitativen Analysen identifizierte Nutzenaspekte als Ergebnismaße aufnehmen, etwa weniger Stigma, elterliches Selbstvertrauen und elterliche Kompetenz, die psychische Gesundheit der Person in Behandlung, das Wohlbefinden der Partnerperson und das Funktionieren der Familie. Darüber hinaus könnten die in qualitativen Studien identifizierten förderlichen Faktoren und Hindernisse der Umsetzung in der quantitativen Forschung als Moderator- bzw. Mediatorvariablen geprüft werden.

Glossar

• ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
• AMHS: psychiatrische Dienste für Erwachsene
• ASS: Autismus-Spektrum-Störung
• CAMHS: psychiatrische Dienste für Kinder und Jugendliche
• FFP: familienorientierte Praktiken/Programme
• FT: Family Talk
• HSE: Health Service Executive
• MI: psychische Erkrankung
• PMI: psychisch erkrankte Eltern
• PRIMERA: Promoting Research and Innovation in Mental hEalth seRvices for fAmilies and children
• PTBS: posttraumatische Belastungsstörung
• RCT: randomisierte kontrollierte Studie
• RoI: Republik Irland
• SUP: Elternteil in Behandlung.