Weltweit gilt Suizid als bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit (World Health Organisation [WHO], n.d). In Australien sind die Suizidraten im letzten Jahrzehnt stetig gestiegen (Australian Institute of Health and Welfare [AIHW], 2020), und Suizid ist die häufigste Todesursache bei Menschen im Alter von 15–44 Jahren (Lifeline, n.d.). Der Tod durch Suizid ist jedoch nur ein Teil des Problems; ein noch größerer Anteil von Menschen unternimmt nicht tödliche Suizidversuche oder ringt mit Suizidgedanken, etwa indem sie einen Versuch in Erwägung ziehen oder planen (AIHW, 2020). Eine nationale Erhebung aus dem Jahr 2007 ergab, dass 2,1 Millionen Menschen in Australien angaben, im letzten Jahr ernsthaft an Suizid gedacht zu haben (AIHW, 2020). Es überrascht daher nicht, dass nahezu alle Fachkräfte im Bereich der psychischen Gesundheit, einschließlich der Fachkräfte der Paar-/Ehe- und Familientherapie, irgendwann in ihrer beruflichen Laufbahn mit Menschen arbeiten, die mit Suizidalität ringen (Love, Frey, & Durtschi, 2020).

Dennoch werden nach wie vor nur sehr wenige Modelle der Paar- und Familientherapie mit Blick auf Menschen mit hohem Risiko entwickelt. Einige Studien haben gezeigt, dass Fachkräfte der Paar- und Familientherapie bewährte Vorgehensweisen im Umgang mit Suizid uneinheitlich umsetzen (Love, Frey, & Durtschi, 2020). Es herrscht ein dominanter Diskurs, wonach relationale Therapiemodelle für den Umgang mit Suizidalität nicht geeignet seien (Levy, Koehler, & Hunt, 2019) – trotz gegenteiliger Evidenz (Frey & Hunt, 2018). Viele der bestehenden relationalen Ansätze im Umgang mit Suizid erfordern eine fortgeschrittene Ausbildung in einem bestimmten Modell oder wurden außerhalb des Feldes der Paar- und Familientherapie entwickelt, was dazu beitragen kann, dass diese Fachkräfte sich schwertun, Suizidalität anzusprechen. Angesichts der Schwere und Verbreitung des Problems braucht das Feld der Paar- und Familientherapie mehr Wege im Umgang mit Suizidalität, die mit den Kernmodellen unseres Feldes übereinstimmen und die Integration wirksamer Interventionen ermöglichen.

Ziel dieses Beitrags ist es daher, die Integration von narrativer Therapie (White & Epston, 1990) und Dialektisch-Behavioraler Therapie (DBT; Linehan, 2015) vorzuschlagen, um einen kritischen, relationalen Ansatz für den Umgang mit Suizidalität in der Familientherapie zu entwickeln. Diese beiden Modelle eignen sich besonders gut für eine Integration, da die DBT eine evidenzbasierte Behandlung bei Suizidalität ist (DeCou, Comtois, & Landes, 2019), die kognitive Verhaltenstherapie mit Achtsamkeitstechniken verbindet (Linehan, 2015), während die narrative Therapie Raum lässt, sich auf Resilienz und die Dekonstruktion systemischer Unterdrückung zu konzentrieren. Das hier vorgeschlagene Modell hilft Fachkräften der Paar- und Familientherapie, Suizid als unvermeidlichen Teil der klinischen Praxis zu behandeln, ohne sie auf ein Kriseninterventionsmodell für „besondere Anlässe“ zu beschränken; so entfallen abrupte Wechsel zwischen Ansätzen, wenn Klientinnen und Klienten Suizidalität zeigen. In den folgenden Abschnitten wird zunächst ein Überblick über bestehende relationale Modelle zur Behandlung von Suizidalität gegeben; anschließend wird beschrieben, wie DBT und narrative Therapie wirksam integriert werden können.

Relationale Ansätze im Umgang mit Suizidalität

Mehrere relationale Ansätze wurden entwickelt und haben sich im Umgang mit Suizidalität – definiert als Suizidgedanken und suizidales Verhalten – bei Jugendlichen und Erwachsenen als wirksam erwiesen. Die bindungsbasierte Familientherapie (Diamond, Diamond, & Levy, 2014) ist eine anerkannte evidenzbasierte Praxis zur Verringerung von Suizidalität bei Jugendlichen und hat sich auch bei jungen Menschen aus sexuellen und geschlechtlichen Minderheiten als wirksam erwiesen (Levy, Russon, & Diamond, 2016; Russon et al., 2021). Gestützt auf die emotionsfokussierte Therapie mit ihren Wurzeln in der Bindungstheorie zielt die Intervention darauf ab, die Eltern-Kind-Bindung zu stärken und dadurch die soziale Unterstützung der jungen Person zu erhöhen und das Suizidrisiko zu senken (Diamond, Diamond, & Levy, 2014). Die Forschung hat gezeigt, dass familienorientierte Interventionen zur Verbesserung der Kommunikation (Richman, 2001), Familienpsychoedukation (Miklowitz et al., 2020) und kognitiv-behaviorale Familientherapie (Esposito-Smythers et al., 2019; Weinstein et al., 2018; Wijana, Enebrink, Liljedahl, & Ghaderi, 2018) Suizidgedanken bei dem als belastet identifizierten Familienmitglied wirksam verringern. Einige Modelle der Paar- und Familientherapie wurden für den Umgang mit Suizidalität angepasst. So beschreiben Romney, Hawkins und Soloski (2020) eine Integration von strukturaler und erlebnisorientierter Familientherapie, um Suizidgedanken und suizidales Verhalten bei einer geschlechtsnonkonformen jugendlichen Person zu behandeln. Darüber hinaus stellen Softas-Nall und Francis (1998) einen lösungsfokussierten Ansatz im Umgang mit Suizidalität vor.

Viele der genannten Modelle verfolgen jedoch einen entpolitisierten und psychozentrischen Ansatz der Suizidalität, der das Problem im Individuum oder in der Beziehung verortet, ohne Raum für die Erkundung des Einflusses systemischer Unterdrückung zu schaffen – ein zentraler Kritikpunkt an Suizidbehandlung und -forschung (White, Marsh, Kral, & Morris, 2015). Als Antwort auf diese Kritik wird in der Fachliteratur auch das ethische Potenzial einer Verbindung narrativer Ansätze mit empirisch gestützten Behandlungen anerkannt. MacLeod (2019) beschreibt, wie ein narrativer Ansatz in bestehende Praktiken integriert werden kann, um im therapeutischen Prozess Raum für Resilienz und für kulturelle und soziale Einflüsse auf Suizidalität zu schaffen. Ähnlich verbindet Larner (2009) narrative Therapie mit kognitiver Einzeltherapie und legt dar, wie er diese beiden Ansätze in einer ethischen Beziehung zueinander hält – was an sich schon eine systemische und ethische Praxis ist.

Auch die kritischen Suizidstudien haben narrative Ideen genutzt, um eine ethischere und systemischere Konzeptualisierung von Suizidalität einzubringen (Ansloos, 2018; White & Morris, 2019). Mit Blick auf Ungleichheiten bei Suizid – etwa die Tatsache, dass Indigene sowie sexuelle und geschlechtliche Minderheiten deutlich höhere Suizidalitätsraten aufweisen (AIHW, 2020; Lifeline, n.d.) – stellen die kritischen Suizidstudien systemische Unterdrückung und die Notwendigkeit, Suizidalität selbst neu zu konzeptualisieren, ins Zentrum (White, Marsh, Kral, & Morris, 2015). Auch wenn die Entwicklung eines Modells der Suizidprävention für die klinische Arbeit im Widerspruch zu einigen Kernideen der kritischen Suizidstudien stehen mag, haben diese Arbeiten ethische Implikationen für die Paar- und Familientherapie, etwa die Verpflichtung, den Einfluss systemischer Unterdrückung auf Suizidalität anzusprechen und zu dekonstruieren, insbesondere in der Arbeit mit Menschen marginalisierter Identitäten. Dank ihrer Ausbildung in systemischen und narrativen Ansätzen sind Fachkräfte der Paar- und Familientherapie gut aufgestellt, diese Kritik aufzunehmen und unsere Arbeit mit diesen Menschen anders zu gestalten.

Ethiko-onto-epistemologische Ausrichtung

Ein wahrgenommenes Hindernis für die Integration von narrativer Therapie und DBT besteht darin, dass diese Modelle in sehr unterschiedlichen erkenntnistheoretischen Traditionen verortet sind. Geprägt von den Prinzipien des Behaviorismus und mit einer Vorliebe für messbare Veränderung gegenüber nicht greifbarer Bedeutungsgebung, steht die DBT fest in einer neopositivistischen Tradition (Linehan, 2015). Die narrative Therapie hingegen ist aus foucaultschen, sozialkonstruktionistischen Epistemologien hervorgegangen und verfolgt einen diskursiven Zugang zur Veränderung (Combs & Freedman, 2012). Ein Weg, diese Modelle zu integrieren, besteht darin, sie in einer neuen Epistemologie zu verorten, etwa in Barads Ethiko-Onto-Epistemologie, dem agentiellen Realismus, der für die Untrennbarkeit von Materie und Diskurs argumentiert (zur weiteren Erläuterung siehe Barad, 2007). Als feministische Neue Materialistin verwendet Barad (2010) die Idee der Verschränkungen (entanglements), um zu beschreiben, wie Materie (Natur) und Diskurs (Kultur) in einem materiell-diskursiven Prozess miteinander verbunden sind. Demnach bilden nicht das foucaultsche Subjekt, sondern diese materiell-diskursiven Prozesse die primäre ontologische Einheit (Barad, 2007).

Dieses von Grund auf systemische Weltbild bietet einen Rahmen, um zu verstehen, wie Materialität und Diskurs beide wesentliche Bestandteile des Seins und Erkennens in der Welt sind, und hat daher wichtige Implikationen für die Therapie. Wenn Menschen selbst materiell-diskursive Prozesse sind – insofern sie Diskurs sowohl hervorbringen als auch von ihm hervorgebracht werden, wobei dessen Geschichtlichkeit verkörpert ist (Barad, 2007) –, dann muss auch Veränderung materiell-diskursiv sein.

Eine materiell-diskursive Therapie

DBT und narrative Therapie lassen sich als auf einem Spektrum integriert verstehen (siehe Abbildung 1). Dies ermöglicht es Therapierenden, ihren Ansatz je nach aktuellem Risikoniveau der Person fließend zu wechseln, ohne ein neues Modell einführen zu müssen. Wenn etwa eine Person nicht in hohem Maße gefährdet ist, sich selbst zu verletzen, und regelmäßig Zugang zu ihrem weisen Geist (Wise Mind) hat, konzentriert sich die Therapie darauf, ihre bevorzugte Geschichte zu stärken. In Krisenzeiten hingegen können sich Therapierende stärker auf die DBT stützen und die Familie darin begleiten, im weisen Geist und in Sicherheit zu bleiben, während sie ihre bevorzugte Geschichte verkörpert.

Therapeutische Beziehung

Die ethiko-onto-epistemologische Ausrichtung hat wichtige Implikationen für die therapeutische Beziehung. Therapierende und Klientensystem sind intra-agierende Phänomene (Systeme in Systemen), die sich gegenseitig ko-konstituieren (Systeme, die Systeme hervorbringen). Meine Materialität und Diskursivität, etwa meine soziale Position als weiße, cisgeschlechtliche queere Frau, beeinflussen den therapeutischen Prozess ebenso sehr wie mein Handeln. Auch wenn ich mich nicht von den materiell-diskursiven Prozessen trennen kann, die meine Subjektposition prägen, kann ich mir der Ethik bewusst sein, die jede meiner Intra-Aktionen mit sich bringt, und darauf achten, mich nicht auf unterdrückende Intra-Aktionen einzulassen und wiedergutzumachen, wenn es doch geschieht.

Darüber hinaus beeinflusst das Integrationsspektrum, wie Therapierende die therapeutische Beziehung gestalten. Während die DBT von Therapierenden tendenziell ein direktives Vorgehen verlangt (Linehan, 2015), verfolgt die narrative Therapie notwendigerweise einen kollaborativen Ansatz (Combs & Freedman, 2016). Therapierende müssen daher bewusst damit umgehen, wie sich ihre Gestaltung der therapeutischen Beziehung an die Bedürfnisse der Person anpasst. Im Allgemeinen nehme ich standardmäßig eine kollaborative Haltung ein, die sich in der Forschung als wesentlicher Bestandteil wirksamer Therapie erwiesen hat (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Es gibt jedoch auch Situationen, in denen ein vollständig kollaborativer Ansatz nicht möglich ist, etwa wenn Menschen in Therapie nicht in der Lage sind, sich selbst und/oder andere zu schützen. In solchen Situationen haben Therapierende die rechtliche und ethische Verantwortung, direktiver vorzugehen – was von einer vorübergehenden Priorisierung von Sicherheit und Krisenbewältigungsskills gegenüber anderen Therapiezielen bis hin zu einer freiwilligen oder unfreiwilligen stationären Aufnahme reichen kann.

Schließlich hat die therapeutische Beziehung, eingebettet in den materiell-diskursiven Prozess der Therapie, sowohl diskursive als auch materielle Komponenten. So ist Empathie ein wesentlicher Bestandteil der therapeutischen Beziehung (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010), den Therapierende diskursiv zeigen, indem sie vermitteln, dass sie das Erleben der Person von Moment zu Moment verstehen (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Wir erleben jedoch auch einen physiologischen und affektiven Zustand der Resonanz, der den anderer Menschen widerspiegelt und in dem manche eine mögliche biologische Grundlage der Empathie sehen (Siegel, 2006). Diese Forschung zeigt somit die inhärente, zugleich materielle und diskursive Verbundenheit zwischen therapierender Person und Klientensystem, die an sich schon heilsam sein kann.

Interventionen

Die materiell-diskursive Therapie (MDT) nutzt Interventionen sowohl aus der narrativen Therapie (Freedman & Combs, 1996) als auch aus der DBT (Linehan, 2015), etwa narrative Fragen, Verhaltenskettenanalysen und Skills-Coaching. Therapierende können Interventionen je nach den Bedürfnissen der Person und dem Integrationsspektrum auswählen (siehe Tabelle 2 unten). Die folgenden Abschnitte zeigen, wie Interventionen für den Einsatz in der MDT mit Menschen angepasst werden, die gegen Suizidgedanken und -impulse ankämpfen.

Narrative Fragen

Die narrativen Fragen der MDT stammen größtenteils aus der narrativen Therapie, etwa Dekonstruktionsfragen, Präferenzfragen und Bedeutungsfragen (siehe Tabelle 1). Ein Unterschied besteht darin, dass sie genutzt werden, um diskursiv einen in der Materialität verankerten Zustand des Werdens gemeinsam zu konstruieren. Wenn Therapierende beispielsweise mit einer Person arbeiten, die mit Depression ringt und Suizidgedanken hat, würden sie den Schwerpunkt der DBT auf Vulnerabilitätsfaktoren einbeziehen (Linehan, 2015). Dazu würde gehören, die Person zu fragen, welche körperlichen Zustände (z. B. Hunger, Müdigkeit) sie anfälliger für den Einfluss der Depression machen. Die Depression wird oft als lauter und überzeugender erlebt, wenn die Grundbedürfnisse der Person nicht erfüllt sind.

Verhaltenskettenanalyse

Eine zentrale Intervention der DBT ist die Verhaltenskettenanalyse (Linehan, 2015), bei der eine Person alles beschreibt, was sie vor und unmittelbar nach einem „Problemverhalten“ (z. B. Selbstverletzung, Suizidversuch) erlebt hat (d. h. Handlungen, Körperempfindungen, Kognitionen, Ereignisse und Gefühle). In der narrativen Therapie ist es üblich, die Person einzuladen, eine Geschichte über eine Zeit zu erzählen, in der das Problem gewonnen hat. Die Verhaltenskettenanalyse besteht genau darin: die Person eine detaillierte Geschichte erzählen zu lassen, die den Einfluss des Problems auf sie zeigt. Der daraus entstehende Prozess ist ein stark „verlangsamter“ und „herangezoomter“ Zugang zur Untersuchung dessen, wie die Person die dominante Geschichte erlebt. Menschen, die mit Suizidgedanken ringen, erleben oft eine lange Reihe materieller und diskursiver Ereignisse in sehr rascher Abfolge (Beaudoin, 2020), und die Verhaltenskettenanalyse kann helfen, diese Ereigniskette besser nachzuverfolgen und dabei zugleich Achtsamkeitsskills vorzuleben (Linehan, 2015). Diese Intervention kann auch Gelegenheiten für externalisierende Gespräche schaffen, indem der Einfluss des Problems auf die Ereigniskette kartiert wird. So können Therapierende die Verhaltenskettenanalyse beispielsweise nutzen, um den Einfluss systemischer Unterdrückung auf die Person zu kartieren.

Schließlich ist die Verhaltenskettenanalyse auch hilfreich, um funkelnde Momente zu beachten, also Momente, die eine Ausnahme von der dominanten Geschichte darstellen (Freedman & Combs, 1996). Hier bietet sie die Möglichkeit, die Person einzuladen, eine Geschichte über eine Zeit zu erzählen, in der das Problem nicht vorhanden oder leiser war. In diesem Fall können Verhaltenskettenanalysen genutzt werden, um eine reichhaltige, dichte Beschreibung des funkelnden Moments aufzubauen und die bevorzugte Geschichte zu stärken, indem das diskursive Erleben (d. h. Gedanken, Geschichte, Bedeutung) mit dem verkörperten, materiellen Erleben (d. h. Körperempfindungen, Sinneseindrücke, Verhaltensweisen) der bevorzugten Geschichte verbunden wird; zudem lässt sich so herausfinden, auf welche Werkzeuge, Skills oder Verbündeten die Person zurückgreifen konnte, um sich gegen die Suizidgedanken oder -impulse zu verteidigen.

Die Entwicklung einer detaillierten Gegengeschichte hat sich für marginalisierte Menschen, die gegen Suizidimpulse ankämpfen, als hilfreich erwiesen (Mehl-Madrona & Mainguy, 2020). Auch wenn einer der Kerngründe für die Verbindung narrativer Ansätze mit der DBT darin liegt, Raum für Resilienz zu schaffen, kann eine übermäßige Konzentration auf Stärken das materielle Erleben marginalisierter Menschen entwerten, für die Suizid als legitime und nachvollziehbare Option erscheinen mag (Baril, 2020). Therapierende sollten daher sowohl der dominanten Geschichte als auch den Ausnahmemomenten Raum geben.

Skills-Coaching

Das Skills-Coaching in der MDT unterscheidet sich von dem in der DBT oder der narrativen Therapie sowohl hinsichtlich der vermittelten Skills als auch hinsichtlich der Art des „Coachings“. In der DBT besuchen Menschen in Therapie Skills-Gruppen außerhalb der Einzeltherapie, in denen sie in einem stark strukturierten und eher didaktischen Format lernen (Linehan, 2015). In der narrativen Therapie hingegen würde man normalerweise keine „Coaching“-Haltung einnehmen, da der Fokus auf dem Erzählen funkelnder Momente liegt, in denen die Familie ihre bevorzugte Geschichte gelebt hat (Freedman & Combs, 1996). In der MDT variiert der Zugang zum Skills-„Coaching“ entlang des Integrationsspektrums (siehe Tabelle 2). Menschen in einer Krise kann ein DBT-Zugang zugutekommen, mit direktiven und/oder didaktischen Gesprächen darüber, welche Skills wann einzusetzen sind, oder mit einem Coaching, das das aktive gemeinsame Üben von Skills in der Sitzung einschließt. Ist eine Familie dagegen nicht in einer Krise, ist es angemessener, mit Fragen die Skills, Werkzeuge, Ressourcen und Menschen zu ermitteln, auf die die Person bereits zurückgreift (wie in der Verhaltenskettenanalyse), oder Materialien mit möglichen Skills, Werkzeugen und Menschen bereitzustellen, auf die sie zurückgreifen kann (z. B. Arbeitsblätter, Infomappen, Sicherheitspläne).

Veränderungsprozess in der MDT

In der Praxis verläuft Veränderung nichtlinear, zyklisch und dynamisch. Um den Veränderungsprozess besser veranschaulichen zu können, beschreiben die folgenden Absätze dennoch eine Reihe aufeinanderfolgender „Schritte“. Zur weiteren Veranschaulichung werden durchgehend anonymisierte Fallbeispiele angeführt, die die Anwendung des Ansatzes bei verschiedenen Menschen zeigen. Ein Beispiel wird jedoch besonders hervorgehoben: Morgan, eine hispanische, nichtbinäre, queere junge erwachsene Person, die die Pronomen they/them/theirs verwendete. Morgan hatte eine Vorgeschichte mit Kindheitstraumata und kam nach einer Trennung wegen Depression und Suizidgedanken in die Therapie.

Schritt 1 – Externalisierende Gespräche

Gleich zu Beginn der Therapie nutzen Therapierende externalisierende Gespräche, um das Problem zu objektivieren und außerhalb des Klientensystems zu verorten. Externalisierende Gespräche entpathologisieren den therapeutischen Prozess, indem sie die Annahme begründen, dass das Klientensystem das Problem weder hat noch ist (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018). Allerdings kann eine große Bandbreite von Problemen, Situationen und Erfahrungen zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten führen. Daher ist es wichtig, mit der Person oder der Familie herauszuarbeiten, was das Problem ist und wie es die Person dazu bringt, an Suizid zu denken oder Impulsen nachzugeben. Durch die Externalisierung des Problems können Therapierende den Einfluss des Problems auf die familiären Beziehungen nachverfolgen und die Familienmitglieder entpathologisieren. Obwohl externalisierende Gespräche zu Beginn der Therapie stattfinden, setzen sie sich über den gesamten Therapieverlauf fort (White & Epston, 1990), da Familien oft weitere Probleme benennen, die zusammenwirken können, um die dominante Geschichte aufrechtzuerhalten. In der Arbeit mit Morgan sprachen wir beispielsweise über die Depression als eigenständige Größe und stellten als Antwort auf Morgans Erzählung über die Trennung Fragen wie Was hat die Depression dazu zu sagen?

Schließlich können externalisierende Gespräche genutzt werden, um den Einfluss systemischer Unterdrückung auf das Klientensystem zu untersuchen (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018). So befand sich Morgan in einer Krise, weil sich die Freundin, die sich als trans Frau identifizierte, kurz zuvor getrennt hatte: Sie hatte ihre medizinische Transition begonnen und wollte frei sein, Beziehungen mit anderen Menschen zu erkunden, jetzt, da sie begann, in einem Körper zu leben, in dem sie sich endlich wohlfühlte. Die Depression sagte Morgan, niemand könne Morgan lieben, Morgan werde für immer allein bleiben und solle sterben – und das wurde zu Morgans dominanter Geschichte. Durch die Externalisierung der Probleme als Transfeindlichkeit und Depression konnte Morgan die Situation als etwas rekonstruieren, das weder Morgans eigene Schuld noch die Schuld der Ex-Freundin war.

Schließlich können Therapierende Vulnerabilitätsfragen nutzen, um das Problem weiter zu externalisieren und Vulnerabilitätsfaktoren zu ermitteln (Linehan, 2015). Vulnerabilitätsfaktoren sind körperliche oder emotionale Zustände, die Menschen anfälliger für die Wirkungen des externalisierten Problems oder für die dominante Geschichte machen (siehe Tabelle 1). So stellte Morgan fest, an Tagen mit ausgelassenen Mahlzeiten anfälliger für den Einfluss von Transfeindlichkeit und Depression zu sein. Indem Morgan DBT-Skills nutzte, um der Fürsorge für den eigenen Körper Vorrang zu geben, gelang es besser, sich gegen die Einflüsse von Transfeindlichkeit und Depression zu verteidigen.

Schritt 2 – Die dominante Geschichte dekonstruieren

Der nächste Schritt im Veränderungsprozess der MDT besteht darin, mit Dekonstruktionsfragen die dominante Geschichte des Klientensystems zu ermitteln und zu dekonstruieren. Der Zugang der narrativen Therapie zur Dekonstruktion der dominanten Geschichte ist in der Literatur vielfach dokumentiert und diskutiert worden; für eine vertiefte Auseinandersetzung mit dem Einsatz von Dekonstruktionsfragen in der narrativen Therapie siehe etwa White und Epston (1990) sowie Freedman und Combs (1996). Wie in der narrativen Therapie werden Dekonstruktionsfragen in der MDT genutzt, um die dominante Geschichte des Klientensystems und ihre Einflüsse zu ermitteln. Sie dienen auch dazu, Familiendynamiken und familiäre Vermächtnisse im Verhältnis zur dominanten Geschichte zu dekonstruieren.

Im Unterschied zu anderen Modellen, die eine Erkundung der Beweggründe für Suizidalität einschließen (Jobes, 2012), umfasst die Dekonstruktion der dominanten Geschichte in der MDT stets auch deren Politisierung (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018): Es wird erneut erkundet, wie die Subjektposition der Person sie für verschiedene Unterdrückungssysteme anfällig macht und wie solche Systeme zur dominanten Geschichte beitragen und sie aufrechterhalten können (Freedman & Combs, 1996). So erkannte Morgan mithilfe von Dekonstruktionsfragen, dass die eigene dominante Geschichte darin bestand, nicht geliebt werden zu können. Anschließend konnte Morgan herausarbeiten, wie diese Geschichte von Missbrauchserfahrungen in der Kindheit sowie von den Erfahrungen geprägt war, als nichtbinäre Person in einer transfeindlichen Kultur zu leben. Morgan erkannte zudem, die dominante Geschichte von der eigenen Familie geerbt zu haben, die die Geschichte trug, keine Liebe zu verdienen, und dass systemischer Rassismus die materiellen und diskursiven Bedingungen für dieses familiäre Vermächtnis geschaffen hatte.

Schließlich kartieren Therapierende den Einfluss des Problems auf die dominante Geschichte und die Lebenserfahrungen der Person (White, 2007), indem sie Dekonstruktionsfragen mit der Verhaltenskettenanalyse kombinieren. So lässt sich nachverfolgen, wie das Problem und die dominante Geschichte beeinflussen, wie die Person über sich selbst und über ihre Beziehungen zu anderen Menschen denkt, und wie sie sich auf ihr Verhalten, ihren Körper und ihre materielle Umgebung auswirken. Anhand einer Verhaltenskettenanalyse einer kürzlichen Situation, in der die Depression Morgan erfolgreich zu einem Essanfall überredet hatte, wurde deutlich, dass die materielle Wirkung des Rassismus auf Morgan Dissoziation war. Bei Morgan bestand eine dynamische Beziehung zwischen den materiellen und den diskursiven Wirkungen des Problems: Der dominante Diskurs, niemals geliebt zu werden, führte dazu, dass Morgan zur Bewältigung besonders triggernde Erfahrungen wie Essanfälle suchte, was wiederum zur Dissoziation führte. Indem wir das Problem mit einer Verhaltenskettenanalyse kartierten, konnten wir den Einfluss von Rassismus, Depression und Transfeindlichkeit auf Morgans Dissoziationserfahrungen nachverfolgen.

Schritt 3 – Funkelnde Momente aus dem weisen Geist heraus erkennen

Ist die dominante Geschichte erkannt, arbeiten Therapierende mit dem Klientensystem daran, funkelnde Momente zu ermitteln, also Ausnahmen von der dominanten Geschichte, etwa eine Zeit, in der das Problem nicht vorhanden oder leiser war (Freedman & Combs, 1996). Für jeden funkelnden Moment werden Bedeutungsfragen gestellt, um zu erkunden, was es für die Person bedeutet, dass sie sich gegen das Problem verteidigen konnte. Therapierende nutzen auch Raum öffnende Fragen und Vulnerabilitätsfragen, um der Person zu helfen, ihren Geisteszustand während des funkelnden Moments zu bestimmen (siehe Abbildung 2). In der DBT werden drei Geisteszustände unterschieden – weiser Geist, emotionaler Geist, rationaler Geist –, wobei der weise Geist als achtsame Integration von emotionalem und rationalem Geist verstanden wird (Linehan, 2015). Meist sind funkelnde Momente Beispiele für den weisen Geist des Klientensystems. Von hier aus können Therapierende Präferenz- oder Bedeutungsfragen nutzen, um dem Klientensystem zu helfen, seine bevorzugte Geschichte zu erkennen. Dazu würde gehören, das Klientensystem zu fragen, wie es sich seine Beziehung zum Problem lieber wünschen würde (Freedman & Combs, 1996).

Manchen Menschen in Therapie fällt es leichter, Zugang zur bevorzugten Geschichte zu finden, indem sie ihrem verkörperten Erleben Bedeutung zuschreiben (Beaudoin, 2020). Sie müssen möglicherweise achtsame Aufmerksamkeit auf ihren Körper richten und über den Unterschied in ihrem verkörperten Erleben während eines funkelnden Moments sprechen, um ihre bevorzugte Geschichte zu erkennen (Beaudoin, 2019). So tat sich beispielsweise eine Klientin, die Suizidgedanken hatte, wenn sie mit ihren Eltern stritt, sehr schwer, eine bevorzugte Geschichte zu benennen. Sie erbrach zudem gelegentlich und hatte sexuellen Missbrauch in der Kindheit überlebt. In ihrem Körper zu leben, war für sie normalerweise schwierig. Als sie daher die Geschichte einer bedeutsamen Wanderung erzählte, fiel ihr auf, dass sie sich in ihrem Körper ruhig und wohl gefühlt hatte.

Indem sie die Erfahrung in ihrem Körper verankerte, fand die Klientin Zugang zu ihrer bevorzugten Art zu sein und zu fühlen, brauchte jedoch weitere Unterstützung, um die bevorzugte Geschichte zu stärken.

Schritt 4 – Die bevorzugte Geschichte erkennen und stärken

Wie Morgan fällt es vielen Menschen in Therapie schwer, sich ein Leben ohne das Problem vorzustellen, sodass sie ihre bevorzugte Geschichte nicht erkennen können. In der traditionellen narrativen Therapie bauen Menschen ihre bevorzugte Geschichte diskursiv auf und stärken sie, indem sie sich an ihre Geschichte erinnern (White, 2007). Viele Familien und Menschen, die mit Suizidgedanken und suizidalem Verhalten ringen, sind jedoch über Hoffnungslosigkeit an diesen Punkt gelangt, und sich eine bevorzugte Art zu sein vorzustellen, kann unmöglich erscheinen. Um dem zu begegnen, können Therapierende sowohl materielle als auch diskursive Wege nutzen, um dem Klientensystem zu helfen, funkelnde Momente zu schaffen. In der Literatur wurde gezeigt, wie Achtsamkeit das bevorzugte Selbst fördern kann (Beaudoin, 2019), und in der MDT werden Achtsamkeitsskills zu diesem Zweck eingesetzt. Therapierende verbinden Skills-Coaching und Psychoedukation, um dem Klientensystem zu helfen, Skills zu erlernen und anzuwenden, mit denen sich mehr funkelnde Momente schaffen lassen. Daraus kann eine materielle Veränderung entstehen, der Bedeutung zugeschrieben werden kann, was die bevorzugte Geschichte weiter stärkt. Der Zugang zum Skills-Coaching variiert je nach den Bedürfnissen der Person und dem therapeutischen Vorgehen entsprechend dem Integrationsspektrum.

Zunächst coachen Therapierende das Klientensystem darin, Achtsamkeitsskills einzusetzen, um Zugang zum weisen Geist zu finden. Das kann vom gemeinsamen Üben von Achtsamkeit mit der Familie in der Sitzung bis zum Ermitteln von Achtsamkeitspraktiken reichen, auf die die Person oder die Familie bereits zurückgreift (z. B. Yoga, Meditation). Familientherapien mit Achtsamkeitselementen haben sich in der Behandlung von traumatischem Stress als wirksam erwiesen (Swart & Apsche, 2014), der häufig komorbid mit Suizidgedanken und suizidalem Verhalten auftritt (Ford & Gómez, 2015). Allein indem Menschen Achtsamkeit nutzen, um Zugang zu ihrem weisen Geist zu finden, verkörpern sie bereits ihre bevorzugte Geschichte.

Schritt 5 – Funkelnde Momente schaffen

Manche Klientensysteme brauchen jedoch noch mehr Anleitung, insbesondere in einer Krise. In diesem Fall können Therapierende die Person darin „coachen“, weitere DBT-Skills einzusetzen, um ihr mehr Werkzeuge an die Hand zu geben, mit denen sie sich gegen das Problem verteidigen kann. Neben den Achtsamkeitsskills umfasst die DBT drei weitere Skills-Module: Stresstoleranz, Emotionsregulation und zwischenmenschliche Fertigkeiten. Jedes dieser Module enthält mehrere einzelne Skills zur Bewältigung und Vorbeugung von Suizidalität, etwa Ablenkungen, Beziehungsskills und Anregungen zum Umgang mit Vulnerabilitätsfaktoren. Morgan nahm an verschiedenen Formen des Skills-Coachings teil. Morgan erhielt Materialien zu DBT-Skills, die erklärten, was sie sind und wie man sie anwendet, und übte Skills in der Sitzung. Schließlich ermittelte Morgan bei der Erstellung eines Sicherheitsplans Menschen, Werkzeuge und Ressourcen, die bereits zugänglich waren und dabei halfen, sich gegen die Depression zu verteidigen.

Nach dem Skills-Coaching gelang es Morgan, Zugang zum weisen Geist zu finden und Skills einzusetzen, die auf eine materielle Veränderung im Körper zielen (etwa Eis kauen, um die Körpertemperatur zu senken, und Übungen zur verlangsamten Atmung), wenn das Problem laut war. Auf die Frage „Was hat es für Sie bedeutet, dass Sie sich so gegen die Depression verteidigen konnten?“ antwortete Morgan: „Es zeigt, dass ich handlungsfähig bin.“ Indem Morgan diesem funkelnden Moment Bedeutung zuschrieb, konnte Morgan die bevorzugte Geschichte erkennen und sowohl eine materielle Veränderung erleben – es kam zu keiner Selbstverletzung – als auch eine bedeutsame, diskursive Veränderung – Handlungsfähigkeit in der Beziehung zur Depression.

In der Arbeit mit Familien, in denen ein Mitglied mit Suizidgedanken oder suizidalem Verhalten ringt, setzen Therapierende ebenfalls Skills-Coaching ein und betonen dabei, wie sich Familienmitglieder gegenseitig darin unterstützen können, Skills einzusetzen, um einander gegen den Einfluss des Problems zu verteidigen. Von dort aus können sie die Familie dabei begleiten, Bedeutung zu erkunden und die bevorzugte Geschichte zu erkennen, die sie in diesen Momenten verkörperte. So konzentrierte sich in meiner Arbeit mit einer Familie, deren Tochter Suizidgedanken hatte, weil sie befürchtete, ihr Freundeskreis und ihre religiöse Familie würden sie nach ihrem Coming-out ablehnen, unser „Skills-Coaching“ darauf, Gespräche über die Identität der Tochter zu ermöglichen. Mithilfe der DBT-Skills des mittleren Weges (Linehan, 2015) konnte die Familie ihre bevorzugte Geschichte erkennen: Sie waren eine Familie, die zusammenhält.

Schließlich arbeiten Therapierende mit dem Klientensystem daran, seine bevorzugte Geschichte weiter aufzubauen und zu stärken (Freedman & Combs, 1996). Dazu gehört der Einsatz narrativer Fragen, um funkelnde Momente zusammenzuführen und aus ihnen Bedeutung zu gewinnen. Die narrativen Fragen umfassen Präferenzfragen, Fragen zur Entwicklung der Geschichte und Bedeutungsfragen (Freedman & Combs, 1996) und richten sich auf Zeiten, in denen die Familie im weisen Geist war und ihre bevorzugte Geschichte verkörperte.

Empfehlungen für die Praxis

Auch wenn eine vertiefte Darstellung der DBT oder der narrativen Therapie den Rahmen dieses Beitrags sprengen würde, war es das Ziel zu zeigen, wie die beiden Modelle integriert werden können, um Suizidalität in der Familientherapie zu begegnen. In der Praxis werden Fachkräfte der Paar- und Familientherapie mit einer Ausbildung in einem oder beiden Modellen die obige Beschreibung dieses integrierten Ansatzes wahrscheinlich am hilfreichsten finden, während andere möglicherweise eine zusätzliche Ausbildung in einem der Modelle benötigen, um die oben dargestellten Konzepte ethisch vertretbar und praktisch anwenden zu können (siehe das DBT-Manual, Linehan, 2015; zur narrativen Therapie siehe White & Epston, 1990; Freedman & Combs, 1996). Insbesondere dürfte der beschriebene integrative Ansatz für Fachkräfte der Paar- und Familientherapie geeignet sein, die in narrativer Therapie ausgebildet sind und eine Grundausbildung in DBT absolviert haben. Die Forschung hat nämlich gezeigt, dass viele Therapierende, darunter Fachkräfte der Paar- und Familientherapie und andere klinisch Tätige, deren theoretische Hauptausrichtung familiensystemische Ansätze sind, DBT-Skills bereits in ihrer Praxis einsetzen (DiGiorgio, Glass, & Arnkoff, 2010). Dieser Beitrag kann daher als Referenz für klinisch Tätige dienen, die die genannten Modelle in ihrer Praxis bereits als wirksam erlebt haben, und ihnen einen alternativen Fahrplan für die Integration bieten.

Fazit

Gestützt auf Arbeiten aus mehreren Feldern (z. B. feministische Theorie, kritische Suizidstudien, Familientherapie) beschreibt dieser Beitrag die Integration von DBT und narrativer Therapie als Weg zu einem kritischen, relationalen Ansatz im Umgang mit Suizid in der Paar- und Familientherapie. Zusammengehalten werden diese Modelle durch die Ethiko-Onto-Epistemologie des agentiellen Realismus (Barad, 2007), womit der Beitrag zu dem kleinen Korpus familientherapeutischer Literatur beiträgt, der neomaterialistisches und posthumanes Denken aufgreift (z. B. Kotzé, Crocket, & Waititi, 2016).

Beschrieben wurden das Integrationsspektrum, die Gestaltung der therapeutischen Beziehung und der nichtlineare Therapieprozess, wobei hervorgehoben wurde, dass im Therapieprozess sowohl materielle als auch diskursive Veränderung notwendig sind. Wenn Menschen, insbesondere solche mit marginalisierten Identitäten, Werkzeuge für materielle Veränderungen erhalten und zugleich die Möglichkeit, Bedeutung zu schaffen und ihre dominanten Geschichten neu zu konstruieren, können sie neue Wege der Bewältigung in einem System erlernen, das gegen ihr Überleben arbeitet. Indem wir die Trennung zwischen evidenzbasierten Praktiken (Materie) und postmodernen Ansätzen (Diskurs) auflösen, können wir einen ethischeren Ansatz im Umgang mit Suizidalität in der Paar- und Familientherapie entwickeln.