A escala mundial, el suicidio se ha identificado como un importante problema de salud pública (World Health Organisation [WHO], n.d). En Australia, las tasas de muerte por suicidio han aumentado de forma constante durante la última década (Australian Institute of Health and Welfare [AIHW], 2020) y el suicidio es la principal causa de muerte entre las personas de 15 a 44 años (Lifeline, n.d.). Sin embargo, la muerte por suicidio es solo una parte del problema; una proporción aún mayor de personas realiza intentos de suicidio no mortales o lucha con pensamientos suicidas, como considerar o planificar un intento (AIHW, 2020). Una encuesta nacional de 2007 reveló que 2,1 millones de personas en Australia declaraban haber considerado seriamente el suicidio en el último año (AIHW, 2020). No es de extrañar, por tanto, que casi todo el personal profesional de la salud mental, incluidas las personas que ejercen la terapia de pareja/matrimonio y familia, se encuentre en algún momento de su carrera con personas consultantes que luchan contra la suicidalidad (Love, Frey, & Durtschi, 2020).

Sin embargo, todavía muy pocos modelos de terapia de pareja y familia se desarrollan pensando en personas consultantes de alto riesgo. Algunos estudios han demostrado que quienes ejercen la terapia de pareja y familia aplican de forma irregular las buenas prácticas para abordar el suicidio (Love, Frey, & Durtschi, 2020). Existe un discurso dominante según el cual los modelos relacionales de terapia no son adecuados para abordar la suicidalidad (Levy, Koehler, & Hunt, 2019), a pesar de las pruebas en sentido contrario (Frey & Hunt, 2018). Muchos de los enfoques relacionales existentes para abordar el suicidio requieren una formación avanzada en un modelo específico o se han desarrollado fuera del campo de la terapia de pareja y familia, lo que puede contribuir a las dificultades de este colectivo profesional para abordar la suicidalidad. Dada la gravedad y la omnipresencia del problema, el campo de la terapia de pareja y familia necesita más formas de abordar la suicidalidad que estén en consonancia con los modelos centrales de nuestra disciplina y que permitan integrar intervenciones eficaces.

Con este fin, el objetivo de este artículo es proponer la integración de la terapia narrativa (White & Epston, 1990) y la terapia dialéctica conductual (DBT; Linehan, 2015) como medio para desarrollar un enfoque crítico y relacional de la suicidalidad en terapia familiar. Estos dos modelos se prestan especialmente bien a la integración, ya que la DBT es un tratamiento basado en la evidencia para el suicidio (DeCou, Comtois, & Landes, 2019) que combina la terapia cognitivo-conductual con técnicas de atención plena (Linehan, 2015), mientras que la terapia narrativa deja espacio para centrarse en la resiliencia y en la deconstrucción de la opresión sistémica. El modelo propuesto en este artículo ayuda a quienes ejercen la terapia de pareja y familia a abordar el suicidio como una parte inevitable de la práctica clínica, sin limitarse a un modelo de intervención en crisis reservado a «ocasiones especiales», lo que elimina los cambios bruscos de enfoque cuando las personas consultantes presentan suicidalidad. En las secciones siguientes se presenta una revisión de los modelos relacionales existentes para tratar la suicidalidad, seguida de una descripción de cómo la DBT y la terapia narrativa pueden integrarse eficazmente.

Enfoques relacionales de la suicidalidad

Se han desarrollado varios enfoques relacionales que han mostrado su eficacia para abordar la suicidalidad —definida como ideación suicida y conducta suicida— en jóvenes y en personas adultas. La terapia familiar basada en el apego (Diamond, Diamond, & Levy, 2014) es una práctica basada en la evidencia reconocida para reducir la suicidalidad en adolescentes y también ha mostrado eficacia para abordar la suicidalidad en jóvenes de minorías sexuales y de género (Levy, Russon, & Diamond, 2016; Russon et al., 2021). Basada en la terapia focalizada en las emociones, con raíces en la teoría del apego, la intervención está diseñada para reforzar el vínculo de apego entre la persona joven y sus figuras parentales, aumentando así el apoyo social de la persona joven y reduciendo el riesgo de suicidio (Diamond, Diamond, & Levy, 2014). La investigación ha mostrado que las intervenciones centradas en la familia que mejoran la comunicación (Richman, 2001), la psicoeducación familiar (Miklowitz et al., 2020) y la terapia familiar cognitivo-conductual (Esposito-Smythers et al., 2019; Weinstein et al., 2018; Wijana, Enebrink, Liljedahl, & Ghaderi, 2018) son eficaces para reducir la ideación suicida en el miembro de la familia identificado como en dificultad. Algunos modelos de terapia de pareja y familia se han adaptado para abordar la suicidalidad. Por ejemplo, Romney, Hawkins y Soloski (2020) describen una integración de la terapia familiar estructural y la terapia familiar experiencial como medio para abordar la ideación y las conductas suicidas de una persona adolescente de género no conforme. Además, Softas-Nall y Francis (1998) presentan un enfoque centrado en soluciones para abordar la suicidalidad.

Sin embargo, muchos de los modelos anteriores adoptan un enfoque despolitizado y psicocéntrico de la suicidalidad, que sitúa el Problema dentro del individuo o de la relación sin abrir espacio para explorar la influencia de la opresión sistémica, lo que constituye una de las principales críticas al tratamiento y la investigación del suicidio (White, Marsh, Kral, & Morris, 2015). Para responder a esta crítica, la literatura reconoce también el potencial ético de integrar un enfoque narrativo con tratamientos con apoyo empírico. MacLeod (2019) describe cómo un enfoque narrativo puede integrarse en las prácticas existentes para abrir espacio en el proceso terapéutico a la resiliencia y a las influencias culturales y sociales sobre la suicidalidad. Del mismo modo, Larner (2009) integra la terapia narrativa con la terapia cognitiva individual y expone cómo mantiene estos dos enfoques en una relación ética entre sí, lo que constituye en sí mismo una práctica sistémica y ética.

Los estudios críticos sobre el suicidio también han recurrido a ideas narrativas para integrar una conceptualización más ética y sistémica de la suicidalidad (Ansloos, 2018; White & Morris, 2019). Centrados en las disparidades frente al suicidio —por ejemplo, el hecho de que las personas indígenas y las minorías sexuales y de género presentan tasas de suicidalidad significativamente más altas (AIHW, 2020; Lifeline, n.d.)—, estos estudios críticos sitúan en el centro la opresión sistémica y la necesidad de reconceptualizar la propia suicidalidad (White, Marsh, Kral, & Morris, 2015). Aunque desarrollar un modelo de prevención del suicidio para el trabajo clínico pueda contrastar con algunas de las ideas centrales de los estudios críticos sobre el suicidio, estos trabajos tienen implicaciones éticas para la terapia de pareja y familia, como el imperativo de abordar y deconstruir la influencia de la opresión sistémica en la suicidalidad, en particular cuando se trabaja con personas consultantes de identidades marginadas. Gracias a su formación en enfoques sistémicos y narrativos, quienes ejercen la terapia de pareja y familia están en buena posición para integrar estas críticas y abordar de otro modo nuestro trabajo con estas personas.

Orientación ético-onto-epistemológica

Un obstáculo percibido para la integración de la terapia narrativa y la DBT es que estos modelos se sitúan en tradiciones epistemológicas muy distintas. Inspirada en los principios del conductismo y valorando el cambio medible por encima de una construcción de sentido intangible, la DBT se sitúa firmemente en una tradición neopositivista (Linehan, 2015). La terapia narrativa, en cambio, nació de epistemologías foucaultianas y socioconstruccionistas, y adopta un enfoque discursivo del cambio (Combs & Freedman, 2012). Una forma de integrar estos modelos es situarlos en una nueva epistemología, como la ético-onto-epistemología de Barad, el realismo agencial, que defiende la inseparabilidad de materia y discurso (para una explicación más amplia, véase Barad, 2007). Como representante del nuevo materialismo feminista, Barad (2010) recurre a la idea de entrelazamientos para describir cómo la materia (naturaleza) y el discurso (cultura) se relacionan en un proceso material-discursivo. Así, en lugar del sujeto foucaultiano, son estos procesos material-discursivos los que constituyen la unidad ontológica primaria (Barad, 2007).

Esta visión del mundo intrínsecamente sistémica ofrece un marco para comprender cómo la materialidad y el discurso son componentes esenciales del ser y del conocer en el mundo, y tiene por ello implicaciones importantes para la terapia. Si las propias personas son procesos material-discursivos, en el sentido de que producen el discurso y son producidas por él, y cuya historicidad está encarnada (Barad, 2007), entonces el cambio también debe ser material-discursivo.

Una terapia material-discursiva

La DBT y la terapia narrativa pueden concebirse como integradas en un espectro (véase la Figura 1). Esto permite a quien ejerce la terapia cambiar de enfoque con fluidez según el nivel de riesgo actual de la persona consultante, sin necesidad de aplicar un nuevo modelo. Por ejemplo, cuando la persona no corre un riesgo elevado de hacerse daño y puede acceder con regularidad a su mente sabia, la terapia se centra en reforzar su relato preferido. En cambio, en momentos de crisis, quien ejerce la terapia puede apoyarse más en la DBT y acompañar a la familia para que se mantenga en la mente sabia y a salvo mientras encarna su relato preferido.

Relación terapéutica

La orientación ético-onto-epistemológica tiene implicaciones importantes para la relación terapéutica. Terapeuta y personas consultantes son fenómenos en intra-acción (sistemas dentro de sistemas) que se co-constituyen mutuamente (sistemas que producen sistemas). Mi materialidad y mi discursividad, como mi posición social de mujer blanca, cisgénero y queer, influyen en el proceso terapéutico tanto como mis acciones. Aunque no puedo separarme de los procesos material-discursivos que configuran mi posición de sujeto, puedo ser consciente de la ética que implica cada una de mis intra-acciones, procurando no entrar en intra-acciones opresivas y reparar cuando lo hago.

Además, el espectro de integración influye en la manera en que la persona terapeuta aborda la relación terapéutica. Mientras que la DBT tiende a exigir que la terapia sea directiva (Linehan, 2015), la terapia narrativa adopta necesariamente un enfoque colaborativo (Combs & Freedman, 2016). Quienes ejercen la terapia deben, por tanto, ser intencionales en la forma en que su enfoque de la relación terapéutica se ajusta a las necesidades de la persona consultante. En general, adopto por defecto una postura colaborativa, que la investigación ha mostrado como parte esencial de una terapia eficaz (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Sin embargo, hay también momentos en que un enfoque totalmente colaborativo no es posible, por ejemplo cuando las personas consultantes no pueden mantenerse a salvo a sí mismas o a otras personas. En estas situaciones, la persona terapeuta tiene la responsabilidad legal y ética de ser más directiva, lo que puede ir desde priorizar temporalmente la seguridad y las habilidades de gestión de crisis sobre otros objetivos terapéuticos hasta la hospitalización voluntaria o involuntaria.

Por último, inscrita en el proceso material-discursivo de la terapia, la relación terapéutica tiene componentes tanto discursivos como materiales. Por ejemplo, la empatía es una parte esencial de la relación terapéutica (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010), que quien ejerce la terapia demuestra discursivamente al comunicar que comprende la experiencia de la persona consultante momento a momento (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Sin embargo, también experimentamos un estado fisiológico y afectivo de resonancia que refleja el de otras personas, y hay quien ha sugerido que podría ser una base biológica de la empatía (Siegel, 2006). Esta investigación demuestra, por tanto, la interconexión intrínseca, a la vez material y discursiva, entre terapeuta y persona consultante, que puede ser en sí misma sanadora.

Intervenciones

La terapia material-discursiva (TMD) utiliza intervenciones tanto de la terapia narrativa (Freedman & Combs, 1996) como de la DBT (Linehan, 2015), como las preguntas de la terapia narrativa, los análisis en cadena y el entrenamiento en habilidades. Quien ejerce la terapia puede elegir las intervenciones en función de las necesidades de la persona consultante y del espectro de integración (Tabla 2 más abajo). Las secciones siguientes muestran cómo se adaptan las intervenciones para su uso en la TMD con personas que luchan contra pensamientos e impulsos suicidas.

Preguntas narrativas

Las preguntas narrativas de la TMD proceden en su mayoría de la terapia narrativa, como las preguntas de deconstrucción, las preguntas de preferencia y las preguntas de significado (véase la Tabla 1). Una diferencia es que se utilizan para co-construir discursivamente un estado de devenir anclado en la materialidad. Por ejemplo, al trabajar con una persona que lucha contra la depresión y tiene pensamientos suicidas, quien ejerce la terapia integraría el énfasis que la DBT pone en los factores de vulnerabilidad (Linehan, 2015). Esto implicaría preguntar a la persona qué estados físicos (p. ej., hambre, cansancio) la hacen más vulnerable a la influencia de la Depresión. La Depresión se vive a menudo como más ruidosa y persuasiva cuando las necesidades básicas de la persona no están cubiertas.

Análisis en cadena

Una intervención clave de la DBT es el análisis en cadena (Linehan, 2015), en el que la persona describe todo lo que vivió (es decir, Acciones, sensaciones Corporales, Cogniciones, Eventos y Sentimientos) antes e inmediatamente después de una «conducta problema» (p. ej., autolesión, intento de suicidio). En terapia narrativa es habitual invitar a la persona a contar una historia sobre un momento en que el Problema ganó. El análisis en cadena consiste precisamente en pedirle eso: que cuente una historia detallada que muestre la influencia del Problema sobre ella. El proceso resultante es una manera muy «ralentizada» y «ampliada» de examinar la experiencia que la persona tiene del relato dominante. Quienes luchan contra la ideación suicida viven a menudo una larga serie de acontecimientos materiales y discursivos en una sucesión muy rápida (Beaudoin, 2020), y el análisis en cadena puede facilitar un mejor seguimiento de esta cadena de acontecimientos a la vez que modela habilidades de atención plena (Linehan, 2015). Esta intervención también puede crear oportunidades para conversaciones externalizadoras, cartografiando la influencia del Problema sobre la cadena de acontecimientos. Por ejemplo, quien ejerce la terapia puede utilizar el análisis en cadena para cartografiar la influencia de la opresión sistémica sobre la persona consultante.

Por último, el análisis en cadena también es útil para atender a los momentos brillantes, es decir, los momentos que constituyen una excepción al relato dominante (Freedman & Combs, 1996). Aquí ofrece un medio para invitar a la persona a contar una historia sobre un momento en que el Problema no estaba presente o era más débil. En este caso, los análisis en cadena pueden servir para construir una descripción rica y densa del momento brillante y reforzar el relato preferido integrando la experiencia discursiva (es decir, pensamientos, historia, significado) con la experiencia encarnada y material (es decir, sensaciones corporales, estímulos sensoriales, conductas) del relato preferido, así como para identificar a qué herramientas, habilidades o aliados pudo recurrir la persona para defenderse de los pensamientos o impulsos suicidas.

Se ha observado que elaborar un contrarrelato detallado resulta útil para las personas consultantes marginadas que luchan contra impulsos suicidas (Mehl-Madrona & Mainguy, 2020). Sin embargo, aunque una de las razones centrales para integrar el enfoque narrativo con la DBT es dejar espacio a la resiliencia, centrarse en exceso en los recursos puede invalidar la experiencia material de personas marginadas para quienes el suicidio puede presentarse como una opción legítima y razonable (Baril, 2020). Por lo tanto, quienes ejercen la terapia deben dejar espacio tanto al relato dominante como a los momentos excepcionales.

Entrenamiento en habilidades

El entrenamiento en habilidades en la TMD difiere del de la DBT o la terapia narrativa tanto por las habilidades que se entrenan como por la manera de «entrenar». En la DBT, las personas consultantes asisten a grupos de entrenamiento en habilidades fuera de la terapia individual, donde aprenden en un formato muy estructurado y algo didáctico (Linehan, 2015). Por el contrario, en terapia narrativa no se adoptaría normalmente una postura de «entrenamiento», ya que el foco está en relatar los momentos brillantes en que la familia vivió su relato preferido (Freedman & Combs, 1996). En la TMD, el enfoque del «entrenamiento» en habilidades varía a lo largo del espectro de integración (véase la Tabla 2). Las personas en crisis pueden beneficiarse de un enfoque de DBT, con conversaciones directivas o didácticas sobre qué habilidades utilizar y cuándo, o con un entrenamiento que incluya practicar activamente las habilidades juntos en la sesión. En cambio, cuando una familia no está en crisis, es más adecuado utilizar preguntas para identificar las habilidades, herramientas, recursos y personas a los que la persona consultante ya recurre (como en el análisis en cadena) o proporcionar recursos con posibles habilidades, herramientas y personas a las que pueda recurrir (p. ej., fichas de trabajo, cuadernillos, planes de seguridad).

Proceso de cambio en la TMD

En la práctica, el cambio se produce de forma no lineal, cíclica y dinámica. No obstante, para ilustrar mejor el proceso de cambio, los párrafos siguientes describen una serie de «pasos» sucesivos. Para ayudar aún más a ilustrarlo, se incluyen a lo largo del texto ejemplos de casos anonimizados que muestran la aplicación del enfoque con varias personas consultantes. Sin embargo, se destaca un ejemplo en particular: Morgan, una persona joven adulta hispana, no binaria y queer, que utilizaba los pronombres they/them/theirs. Tenía antecedentes de trauma infantil y acudió a terapia en busca de ayuda por depresión e ideación suicida tras una ruptura sentimental.

Paso 1 – Conversaciones externalizadoras

Desde el inicio mismo de la terapia, quien la ejerce recurre a conversaciones externalizadoras para objetivar el Problema y situarlo fuera del sistema consultante. Las conversaciones externalizadoras despatologizan el proceso terapéutico al establecer el supuesto de que el sistema consultante no tiene el Problema ni es el Problema (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018). Sin embargo, una gran variedad de problemas, situaciones y experiencias pueden dar lugar a pensamientos y conductas suicidas. Por eso es importante trabajar con la persona o la familia para identificar el Problema y cómo influye en ella para que piense en el suicidio o actúe según sus impulsos. Al externalizar el Problema, quien ejerce la terapia puede seguir la influencia del Problema sobre las relaciones familiares y despatologizar a los miembros de la familia. Aunque las conversaciones externalizadoras tienen lugar al principio de la terapia, continúan a lo largo de todo el proceso (White & Epston, 1990), ya que las familias identifican a menudo otros problemas que pueden actuar conjuntamente para mantener el relato dominante. Por ejemplo, en el trabajo con Morgan, hablábamos de la Depresión como de una entidad separada, con preguntas como ¿Qué tiene que decir la Depresión sobre eso? en respuesta al relato de Morgan sobre su ruptura.

Por último, las conversaciones externalizadoras pueden utilizarse para examinar la influencia de la opresión sistémica sobre el sistema consultante (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018). Por ejemplo, Morgan estaba en crisis porque su novia, que se identificaba como mujer transgénero, acababa de romper la relación: había iniciado su transición médica y quería tener libertad para explorar relaciones con otras personas ahora que empezaba a vivir en un cuerpo en el que por fin se sentía a gusto. La Depresión le decía a Morgan que nadie podía quererle, que estaría sin pareja para siempre y que debía morir, y eso se convirtió en su relato dominante. Al externalizar los Problemas como Transfobia y Depresión, Morgan pudo reconstruir la situación como algo que no era culpa suya ni de su exnovia.

Por último, quien ejerce la terapia puede utilizar preguntas de vulnerabilidad para externalizar aún más el Problema e identificar los factores de vulnerabilidad (Linehan, 2015). Los factores de vulnerabilidad son estados físicos o emocionales que hacen a las personas más vulnerables a los efectos del Problema externalizado o al relato dominante (véase la Tabla 1). Por ejemplo, Morgan identificó que la Transfobia y la Depresión tenían más probabilidades de influirle cuando se había saltado comidas durante el día. Utilizando habilidades de la DBT para dar prioridad al cuidado de su cuerpo físico, Morgan pudo defenderse mejor de las influencias de la Transfobia y la Depresión.

Paso 2 – Deconstruir el relato dominante

El paso siguiente del proceso de cambio en la TMD consiste en utilizar preguntas de deconstrucción para determinar el relato dominante del sistema consultante y deconstruirlo. Numerosos trabajos han documentado y discutido el enfoque de la terapia narrativa para deconstruir el relato dominante; para una exploración más profunda del uso de las preguntas de deconstrucción en terapia narrativa, véanse por ejemplo White y Epston (1990) y Freedman y Combs (1996). Como en la terapia narrativa, en la TMD las preguntas de deconstrucción sirven para identificar el relato dominante del sistema consultante y sus influencias. También se utilizan para deconstruir las dinámicas y los legados familiares en relación con el relato dominante.

A diferencia de otros modelos que incluyen la exploración de los motivos de la suicidalidad (Jobes, 2012), en la TMD deconstruir el relato dominante implicará siempre politizarlo (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018), explorando de nuevo cómo la posición de sujeto de la persona consultante la hace vulnerable a diversos sistemas de opresión, y cómo estos sistemas pueden contribuir al relato dominante y mantenerlo (Freedman & Combs, 1996). Por ejemplo, mediante preguntas de deconstrucción, Morgan identificó que su relato dominante era que no podía ser objeto de amor. Después pudo identificar cómo este relato estaba influido por experiencias de maltrato en la infancia y por su experiencia de vivir como persona no binaria en una cultura tránsfoba. Morgan identificó también que había heredado su relato dominante de su familia, que sostenía el relato de no merecer amor, y que el racismo sistémico había creado las condiciones materiales y discursivas de este legado familiar.

Por último, quien ejerce la terapia cartografía la influencia del Problema sobre el relato dominante y las experiencias vitales de la persona consultante (White, 2007), utilizando preguntas de deconstrucción en combinación con el análisis en cadena. Puede así seguir cómo el Problema y el relato dominante influyen en la manera en que la persona piensa sobre sí misma y sobre sus relaciones con otras personas, así como en su conducta, su cuerpo físico y su entorno material. Mediante el análisis en cadena de una ocasión reciente en la que la Depresión había logrado persuadir a Morgan de darse un atracón, se identificó que el impacto material del Racismo sobre Morgan era la disociación. En el caso de Morgan existía una relación dinámica entre los efectos materiales y discursivos del Problema: el discurso dominante según el cual nunca sería objeto de amor le llevaba a afrontarlo buscando experiencias especialmente desencadenantes, como los atracones, que a su vez le llevaban a disociarse. Al cartografiar el Problema con un análisis en cadena, pudimos seguir la influencia del Racismo, la Depresión y la Transfobia sobre las experiencias de disociación de Morgan.

Paso 3 – Identificar momentos brillantes desde la mente sabia

Una vez identificado el relato dominante, quien ejerce la terapia trabaja con el sistema consultante para identificar momentos brillantes, es decir, excepciones al relato dominante, como un momento en que el Problema no estaba presente o era más débil (Freedman & Combs, 1996). Para cada momento brillante se utilizan preguntas de significado para explorar qué significa para la persona haber sido capaz de defenderse del Problema. Quien ejerce la terapia utiliza también preguntas que abren espacio y preguntas de vulnerabilidad para ayudar a la persona a determinar su estado mental durante el momento brillante (véase la Figura 2). En la DBT se distinguen tres estados mentales —mente sabia, mente emocional, mente racional—, entendiéndose la mente sabia como la integración consciente de la mente emocional y la mente racional (Linehan, 2015). Muy a menudo, los momentos brillantes son ejemplos de la mente sabia del sistema consultante. A partir de ahí, quien ejerce la terapia puede utilizar preguntas de preferencia o de significado para ayudar al sistema consultante a identificar su relato preferido. Esto implicaría preguntar al sistema consultante cómo preferiría que fuera su relación con el Problema (Freedman & Combs, 1996).

Para algunas personas consultantes resulta más fácil acceder al relato preferido atribuyendo un significado a su experiencia encarnada (Beaudoin, 2020). Estas personas pueden necesitar llevar una atención consciente a su cuerpo y hablar de la diferencia en su experiencia encarnada durante un momento brillante para identificar su relato preferido (Beaudoin, 2019). Por ejemplo, una consultante que tenía ideación suicida cuando discutía con su madre y su padre tuvo grandes dificultades para identificar un relato preferido. También se purgaba ocasionalmente y había sobrevivido a abusos sexuales en la infancia. Habitar su cuerpo le resultaba normalmente difícil. Por eso, cuando contó la historia de una excursión significativa, le llamó la atención haberse sentido tranquila y a gusto en su cuerpo.

Al anclar la experiencia en su cuerpo, la consultante pudo acceder a su manera preferida de ser y de sentir, aunque necesitó más ayuda para reforzar el relato preferido.

Paso 4 – Identificar y reforzar el relato preferido

Como Morgan, muchas personas consultantes tienen dificultades para imaginar una vida sin el Problema y, por tanto, no logran identificar su relato preferido. En la terapia narrativa tradicional, las personas construyen y refuerzan su relato preferido discursivamente, recordando su relato (White, 2007). Sin embargo, muchas familias y personas que luchan contra la ideación y las conductas suicidas han llegado a este punto a través de la desesperanza, e imaginar una manera preferida de ser puede parecer imposible. Para responder a ello, quien ejerce la terapia puede recurrir a medios tanto materiales como discursivos para ayudar al sistema consultante a crear momentos brillantes. Otros trabajos han mostrado cómo la atención plena puede favorecer el yo preferido (Beaudoin, 2019), y en la TMD las habilidades de atención plena se utilizan con este fin. Quien ejerce la terapia integra el entrenamiento en habilidades y la psicoeducación para ayudar al sistema consultante a aprender y utilizar habilidades que le permitan crear más momentos brillantes. Esto puede producir un cambio material al que puede atribuirse un significado, lo que refuerza aún más el relato preferido. El enfoque del entrenamiento en habilidades varía según las necesidades de la persona consultante y el enfoque de quien ejerce la terapia en función del espectro de integración.

En primer lugar, quien ejerce la terapia entrena al sistema consultante en el uso de habilidades de atención plena para acceder a la mente sabia. Esto puede ir desde practicar la atención plena con la familia en la sesión hasta identificar prácticas de atención plena a las que la persona o la familia ya recurre (p. ej., yoga, meditación). Las terapias familiares que incluyen la atención plena han mostrado su eficacia en el tratamiento del estrés traumático (Swart & Apsche, 2014), frecuentemente comórbido con la ideación y las conductas suicidas (Ford & Gómez, 2015). Por el mero hecho de utilizar la atención plena para acceder a su mente sabia, las personas consultantes encarnan ya su relato preferido.

Paso 5 – Crear momentos brillantes

Sin embargo, algunos sistemas consultantes necesitarán todavía más dirección, sobre todo en situación de crisis. En tal caso, quien ejerce la terapia puede «entrenar» a la persona en el uso de otras habilidades de la DBT para proporcionarle más herramientas con las que defenderse del Problema. Además de las habilidades de atención plena, la DBT comprende otros tres módulos de habilidades: tolerancia al malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal. Cada uno de estos módulos contiene varias habilidades concretas para afrontar y prevenir la suicidalidad, como las distracciones, las habilidades relacionales y pautas para abordar los factores de vulnerabilidad. Morgan participó en varios tipos de entrenamiento en habilidades. Recibió materiales sobre las habilidades de la DBT que explicaban en qué consistían y cómo utilizarlas, y practicó habilidades en la sesión. Por último, al elaborar un plan de seguridad, Morgan identificó personas, herramientas y recursos a los que ya tenía acceso y que le ayudaban a defenderse de la Depresión.

Tras el entrenamiento en habilidades, Morgan pudo acceder a su mente sabia y utilizar habilidades centradas en producir un cambio material en el cuerpo (como masticar hielo para bajar la temperatura corporal y ejercicios de respiración pausada) cuando el Problema hacía ruido. Ante la pregunta «¿Qué significó para usted haber sido capaz de defenderse así de la Depresión?», Morgan respondió: «Demuestra que tengo capacidad de acción». Al atribuir un significado a este momento brillante, Morgan pudo identificar su relato preferido y vivir a la vez un cambio material —no se hizo daño— y un cambio discursivo y significativo —tiene capacidad de acción en su relación con la Depresión.

Cuando se trabaja con familias en las que uno de sus miembros lucha contra la ideación o las conductas suicidas, quien ejerce la terapia sigue recurriendo al entrenamiento en habilidades, haciendo hincapié en las formas en que los miembros de la familia pueden apoyarse mutuamente en el uso de habilidades para protegerse mutuamente de la influencia del Problema. A partir de ahí, puede guiar a la familia para explorar el significado e identificar el relato preferido que encarnaban en esos momentos. Por ejemplo, en mi trabajo con una familia cuya hija tenía ideación suicida por miedo a que sus amistades y su familia religiosa la rechazaran al salir del armario, nuestro «entrenamiento en habilidades» se centró en facilitar conversaciones sobre la identidad de la hija. Gracias a las habilidades del camino del medio de la DBT (Linehan, 2015), la familia pudo identificar su relato preferido: eran una familia que se mantenía unida.

Por último, quien ejerce la terapia trabaja con el sistema consultante para seguir construyendo y reforzando su relato preferido (Freedman & Combs, 1996). Esto incluirá el uso de preguntas narrativas para reunir los momentos brillantes y construir sentido a partir de ellos. Las preguntas narrativas incluirán preguntas de preferencia, de desarrollo de la historia y de significado (Freedman & Combs, 1996), centradas en los momentos en que la familia estaba en la mente sabia y encarnaba su relato preferido.

Recomendaciones para la práctica

Aunque una exploración en profundidad de la DBT o de la terapia narrativa queda fuera del alcance de este artículo, el objetivo era mostrar cómo pueden integrarse ambos modelos para abordar la suicidalidad en terapia familiar. En la práctica, es probable que quienes ejercen la terapia de pareja y familia con formación en uno de los modelos o en ambos encuentren más útil la descripción anterior de este enfoque integrado, mientras que otras personas pueden necesitar formación adicional en alguno de los modelos para poder aplicar los conceptos anteriores de manera ética y práctica (véase el manual de DBT, Linehan, 2015; para la terapia narrativa, véanse White & Epston, 1990; Freedman & Combs, 1996). En particular, este enfoque integrador puede resultar especialmente aplicable para profesionales de la terapia de pareja y familia con formación en terapia narrativa que hayan completado una formación básica en DBT. De hecho, la investigación ha mostrado que muchas personas terapeutas, entre ellas profesionales de la terapia de pareja y familia y otros perfiles clínicos cuya orientación teórica principal son los enfoques sistémicos familiares, ya utilizan habilidades de la DBT en su práctica (DiGiorgio, Glass, & Arnkoff, 2010). Por lo tanto, este artículo puede servir de referencia a profesionales de la clínica que ya hayan comprobado la eficacia de estos modelos en su práctica y ofrecerles una hoja de ruta alternativa para su integración.

Conclusión

Basándose en trabajos de varios campos (p. ej., teoría feminista, estudios críticos sobre el suicidio, terapia familiar), este artículo describe la integración de la DBT y la terapia narrativa como medio para desarrollar un enfoque crítico y relacional del suicidio en la terapia de pareja y familia. Estos modelos se articulan mediante la ético-onto-epistemología del realismo agencial (Barad, 2007), lo que convierte este trabajo en una contribución más al reducido corpus de la literatura de terapia familiar que incorpora el pensamiento neomaterialista y posthumano (p. ej., Kotzé, Crocket, & Waititi, 2016).

Se han descrito el espectro de integración, el enfoque de la relación terapéutica y el proceso no lineal de la terapia, destacando las formas en que el cambio material y el cambio discursivo son ambos necesarios en el proceso terapéutico. Cuando las personas, en particular las de identidades marginadas, reciben herramientas para el cambio material junto con la oportunidad de crear sentido y reconstruir sus relatos dominantes, pueden aprender nuevas formas de afrontar las dificultades en un sistema que actúa en contra de su supervivencia. Disolviendo la división entre las prácticas basadas en la evidencia (la materia) y los enfoques posmodernos (el discurso), podemos desarrollar un enfoque más ético de la suicidalidad en la terapia de pareja y familia.