Introdução

Os transtornos alimentares restritivos (TAR) são um grupo heterogêneo de condições psicopatológicas potencialmente graves, cuja incidência aumentou entre jovens nos últimos anos, sobretudo no grupo de alto risco das meninas de 15 a 19 anos (1-3). Considera-se que os TAR têm uma etiologia multifatorial, envolvendo fatores de vulnerabilidade individual influenciados por fatores biológicos, psicológicos, ambientais e familiares (4-8).

Entre estes últimos, pesquisas anteriores destacaram que as relações familiares costumam ser disfuncionais nas famílias de pessoas com TAR (9-11). Cerniglia e seu grupo (12), por exemplo, ressaltaram dificuldades em respeitar as fronteiras interpessoais, baixa tolerância ao conflito e baixa satisfação. O uso da versão clínica do Jogo Trilógico de Lausanne (LTPc) (13), um método semiestruturado de observação das dinâmicas familiares, pode ajudar a identificar características específicas das interações triádicas de uma família que podem estar ligadas à condição clínica da pessoa em tratamento. De fato, estudos anteriores com o LTPc evidenciaram padrões de interação disfuncionais em famílias de pessoas com TAR (14-16). Constatou-se, por exemplo, que os pais homens tinham dificuldades específicas em manter um papel de sustentação do desenvolvimento das filhas e em lhes oferecer apoio e orientação (14, 15, 17). Isso está em consonância com a literatura atual (18, 19), que mostra que os pais homens tendem a se desengajar do cuidado. Por isso, sugeriu-se incentivar um maior engajamento afetivo e uma maior participação dos pais homens no processo de cuidado (20, 21). Na última década, a pesquisa sobre o funcionamento familiar nessa área deslocou seu foco do papel dos fatores familiares na manutenção dos TAR para o fortalecimento de fatores familiares protetores capazes de aprimorar as intervenções (22). Nessas famílias, os pais muitas vezes tendem a adaptar a própria vida aos sintomas de TAR das filhas; podem, por exemplo, aceitar rituais nas refeições para evitar conflitos (23). Não surpreende, portanto, que o engajamento de toda a família no tratamento e no processo de cuidado da pessoa adolescente seja hoje reconhecido como um fator prognóstico-chave (4, 7, 17, 24-29).

As abordagens centradas na família [por exemplo, a terapia baseada na família (family-based therapy, FBT)] (30, 31) estão entre as intervenções mais eficazes (nível de evidência I) no cuidado psiquiátrico dos TAR (20, 32); em particular, são consideradas o tratamento de primeira linha para os casos graves na adolescência (25, 33, 34). Recentemente, a FBT também se mostrou eficaz no tratamento do transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID) (35). Ainda assim, a eficácia pode ser parcial quando os membros da família não estão adequadamente engajados no tratamento e no processo de cuidado (26, 27), e uma parcela significativa das pessoas em tratamento pode não responder bem à FBT. Outra abordagem de terapia familiar com boas evidências de eficácia é o modelo psicodinâmico baseado especificamente nas relações intrafamiliares, desenvolvido pela equipe francesa do Instituto Montsouris, em Paris (18). Esse modelo se concentra mais nas questões psicológicas do que nos sintomas do comportamento alimentar. Mostrou-se eficaz para reduzir os sintomas alimentares e melhorar o funcionamento psicopatológico geral, medido pela escala de Morgan-Russell (Morgan–Russell Outcome Assessment Schedule, MROAS) (36) adaptada para adolescentes (37). Esses resultados sugerem que melhorar o funcionamento familiar pode ser um objetivo intermediário, importante para promover melhores desfechos clínicos na própria adolescente (17, 38, 39). Abordagens individuais, como a terapia focada na pessoa adolescente (adolescent-focused therapy) (40), também podem ser eficazes quando o quadro psicopatológico é mais grave e a autonomia está seriamente comprometida. Restabelecer trajetórias adaptativas de desenvolvimento psicológico deveria ser considerado um objetivo central do processo de recuperação (39, 41). No entanto, quando as relações familiares são muito disfuncionais, a psicoterapia individual só alcança resultados parciais; uma parentalidade disfuncional pode prejudicar o tratamento e o processo de cuidado de adolescentes com TAR e representar um obstáculo importante à eficácia da psicoterapia individual (18, 41).

Com base nessas premissas, e com o objetivo de identificar um tratamento adequado para TAR graves, desenvolveu-se em dois serviços universitários de atenção terciária na Itália uma abordagem de terapia familiar multidisciplinar que integra os modelos de Godart et al. (18) e de Fitzpatrick et al. (40). O programa de tratamento que desenvolvemos combina princípios de vários modelos de intervenção (psicoterapia psicodinâmica, intervenção no papel parental e intervenções triádicas ou centradas na família). Também oferecemos aconselhamento nutricional e acompanhamento neuropsiquiátrico de todo o processo, incluindo os efeitos de eventual tratamento medicamentoso. O objetivo do presente estudo foi verificar diferenças significativas antes e depois no funcionamento familiar de famílias de adolescentes com TAR graves que passaram por um programa de tratamento multidisciplinar de 6 meses (± 2). O funcionamento familiar foi avaliado antes e depois do tratamento com o procedimento LTPc (13). Compreender melhor como o funcionamento familiar pode melhorar após um programa de tratamento familiar multidisciplinar relativamente breve pode orientar intervenções eficazes para essas pessoas jovens e suas famílias. As mudanças nos escores do LTPc estão relacionadas a mudanças na capacidade dos membros da família de se envolver no jogo, de cumprir o papel atribuído nas diferentes fases (e, portanto, quando necessário, de se manter à parte) e de apoiar as ideias dos outros. Também podem estar ligadas a maior participação e troca emocional, bem como a uma melhor triangulação do olhar.

Material e métodos

População

Sessenta e sete famílias de adolescentes com diagnóstico de TAR foram avaliadas quanto à elegibilidade entre julho de 2017 e outubro de 2020, na Unidade de Neurologia e Psiquiatria Infantil da Fundação IRCCS Mondino (Pavia, Itália) e na Unidade de Neuropsiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital Pediátrico Bambino Gesù (Roma, Itália). Para serem elegíveis, as pessoas jovens deviam ter de 11 a 18 anos e diagnóstico de TAR (incluindo os subtipos restritivo e compulsivo-purgativo da anorexia nervosa, ARFID, anorexia nervosa atípica e outros transtornos alimentares especificados com características restritivas). Os diagnósticos seguiram os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) (42). Foram excluídas do estudo as pessoas que apresentavam pelo menos uma das seguintes condições: transtornos psicóticos, deficiência intelectual, transtornos neurológicos (por exemplo, epilepsia) ou outras comorbidades psiquiátricas com substrato orgânico (por exemplo, doença celíaca, doença de Wilson). Famílias monoparentais e pessoas com compreensão apenas parcial do italiano também foram consideradas inelegíveis. Por fim, para não interromper nem modificar terapias em curso, excluímos também quem já fazia psicoterapia em um serviço de nível secundário. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Policlinico San Matteo de Pavia, Itália (P-20170016006). Todas as pessoas incluídas e seus pais deram consentimento informado por escrito para participar do estudo. A figura 1 mostra o fluxograma do processo de seleção das pessoas participantes.

Procedimentos

As pessoas jovens foram entrevistadas por profissional com formação em neuropsiquiatria infantil, que coletou os dados clínicos e sociodemográficos. Para confirmar o diagnóstico de TAR e verificar a presença de eventuais comorbidades, aplicou-se a entrevista semiestruturada K-SADS, baseada no DSM (43), às pessoas jovens e a seus pais. Além disso, a ausência de deficiência intelectual foi verificada por meio da escala de inteligência Wechsler adequada à idade: WISC-IV (44) ou WAIS-IV (45). Para avaliar o funcionamento familiar, o procedimento LTPc (13) foi usado duas vezes, antes (T₀) e depois do tratamento (T₁). Cada sessão de LTPc, realizada em uma sala própria, foi filmada e depois codificada de forma independente por duas pessoas que haviam recebido treinamento específico.

Tratamento

O tratamento durou 6 (± 2) meses e envolveu uma equipe multidisciplinar (figura 2), pois as principais diretrizes internacionais recomendam que o cuidado dos TAR seja confiado a uma equipe de saúde que reúna as áreas médica, social e de reabilitação (24, 46).

Nossa equipe multidisciplinar incluía profissional de neuropsiquiatria com experiência, residente de neuropsiquiatria, psicoterapeutas e profissionais de reabilitação psiquiátrica, de educação e de enfermagem.

O modelo de tratamento integrado (ver material suplementar) consistiu em pelo menos 24 sessões semanais de psicoterapia psicodinâmica para a pessoa adolescente, em formato individual ou em grupo (40, 47, 48), pelo menos 12 sessões de intervenção no papel parental (49, 50) e pelo menos 12 sessões de tratamento centradas na interação triádica ou familiar. As sessões sobre o papel parental ocorriam a cada duas semanas, alternando com as intervenções triádicas ou familiares. A primeira sessão com os pais sempre usava videofeedback, que permite aos pais trabalhar diretamente com seus próprios limites e recursos, favorece o desenvolvimento da capacidade de refletir sobre a relação (mentalização) e melhora significativamente a aliança terapêutica (51-53).

Por fim, ofereceu-se aconselhamento nutricional, bem como acompanhamento neuropsiquiátrico da evolução do tratamento, para introduzir ou ajustar, se necessário, um tratamento medicamentoso, como no caso de sintomas depressivos ou ansiosos associados. Mais detalhes sobre a intervenção estão no material suplementar.

O LTPc: procedimento e codificação

O LTPc é um método padronizado e bem validado, baseado na observação, usado em contextos clínicos e de pesquisa para avaliar padrões disfuncionais nas interações triádicas ou familiares (13). O procedimento pede aos pais e à filha que finjam planejar um fim de semana em que a adolescente ficaria sozinha em casa. Esse jogo de faz de conta se divide em quatro fases. Na fase 1, a mãe interage com a paciente enquanto o pai assume o papel de observador. Na fase 2, o pai planeja a atividade com a paciente enquanto a mãe observa. Na fase 3, todos os membros da família interagem entre si. Por fim, na fase 4, os pais conversam entre si enquanto a adolescente assume o papel de observadora. Todo o processo é filmado e dura cerca de 15 minutos.

O sistema de codificação do LTPc usado neste estudo foi descrito em publicações anteriores (14, 52, 54, 55). Em essência, ele considera quatro aspectos da interação (participação, organização, atenção focal, contato afetivo), pontuados em cada fase em uma escala Likert de três pontos (0 = disfuncional; 1 = parcialmente funcional; 2 = funcional). Com isso, obtêm-se descrições da contribuição interativa de cada membro da família e do funcionamento familiar global. O escore familiar total, que identifica um entre quatro tipos de aliança familiar, é a soma dos escores obtidos por cada membro da família em cada fase (13).

Análises estatísticas

As análises estatísticas foram realizadas com o IBM SPSS versão 21 para Windows. Calcularam-se estatísticas descritivas para cada variável. Para testar a estabilidade, adotamos o método de mudança no nível médio (56) e o de consistência da ordem de postos (57). Para avaliar as diferenças de médias nos escores do LTPc, foram calculados testes t para amostras pareadas, separadamente para cada fase do LTPc (1, mãe-filha; 2, pai-filha; 3, interação triádica; 4, casal parental).

Resultados

A tabela 1 apresenta as estatísticas descritivas da amostra. Dezoito meninas de 11 a 17 anos (M = 14,64 anos, DP = 1,47), atendidas em hospital-dia, participaram do estudo com seus pais. Onze vinham da Unidade de Neurologia e Psiquiatria Infantil da Fundação IRCCS Mondino, em Pavia (61,11%), e sete da Unidade de Neuropsiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital Pediátrico Bambino Gesù, em Roma (38,89%). Dois dos 18 casais de pais eram divorciados (11,10%). A duração média dos sintomas antes do encaminhamento clínico foi de 13,32 meses (DP = 11,33). A gravidade do quadro clínico das pacientes foi avaliada com a MROAS e codificada como: 0 = desfecho bom, 1 = desfecho intermediário e 2 = desfecho ruim. Esses desfechos se distribuíram assim: 25,4% bons, 44,1% intermediários e 30,5% ruins. Na linha de base (T₀), a porcentagem média de perda de peso relatada pelas pacientes foi de 22,02% (DP = 11,15), e o IMC médio, de 13,1 kg/m² (DP = 18,74) (amplitude: 11,91-32,11 kg/m²). O percentil mediano de IMC antes do tratamento foi 1,2. Na amostra, 28 de 67 jovens usavam medicamentos antes de T₀ (6,9% antipsicóticos, 58,6% antidepressivos, 6,9% benzodiazepínicos e 27,6% uma combinação de antipsicóticos e antidepressivos). O escore familiar total na fase 2 (pai-filha) mostrou uma mudança positiva estatisticamente significativa de T₀ para T₁ (ver tabela 2). Não surgiram diferenças significativas nas demais fases do LTPc.

Discussão

O objetivo do presente estudo foi avaliar as mudanças no funcionamento familiar após o tratamento em famílias de adolescentes com TAR graves que passaram por um programa de tratamento multidisciplinar de 6 meses. Observamos uma mudança significativa no escore de funcionamento familiar na fase 2 do LTPc, em que o pai interage com a filha enquanto a mãe observa em silêncio. Isso sugere que os pais homens, quando assumem um papel ativo, poderiam melhorar o funcionamento familiar diádico. Esse achado é coerente com a ideia, surgida em estudos pioneiros anteriores, de que incentivar o envolvimento paterno pode melhorar os desfechos das pessoas em tratamento (20, 21). Nas famílias de meninas com TAR, os pais homens tendem a se desengajar do papel de cuidado. Embora isso possa ser apenas uma reação defensiva à doença da filha, pode levar a um vínculo menos afetivo e influenciar a qualidade das interações familiares e o desfecho da paciente (15, 58). Pode-se supor que o modelo de tratamento aqui proposto tenha tido mais efeito sobre os pais homens do que sobre os outros membros da tríade. Em consonância com a literatura atual (59, 60), os resultados do nosso estudo apoiam, portanto, a indicação clínica de promover o engajamento afetivo e a participação de todos os membros da família, inclusive os pais homens, no cuidado de adolescentes, especialmente com TAR (18, 19). Um corpo crescente de literatura sugere, de fato, que as abordagens terapêuticas dos TAR graves na adolescência deveriam incluir a promoção da participação paterna, e não só materna (20, 21, 61), para fortalecer a aliança dos pais e melhorar a qualidade das interações triádicas. O envolvimento e o afeto paternos se mostraram fundamentais para os desfechos, e os pais homens que tendem a se retrair e a permanecer distantes, emocional e concretamente, precisam ser incentivados e apoiados (18, 20, 21, 62).

Não encontramos mudança semelhante no comportamento interativo materno após o tratamento. Como outros estudos apontaram (63-65), as mães costumam estar mais envolvidas com o sofrimento das filhas. Provavelmente, seria necessário um tratamento familiar mais prolongado para mudar padrões interativos disfuncionais nas mães. Também se pode supor, porém, que, quando os pais homens conseguem exercer um papel mais ativo, isso se deve em parte ao fato de as mães conseguirem lhes dar mais espaço (15).

Também não encontramos mudança no funcionamento do casal parental após o tratamento. Isso condiz com o fato de que nosso modelo de tratamento, baseado em uma abordagem psicopedagógica, foi concebido para fortalecer o papel parental, e não para trabalhar as dinâmicas relacionais (como o conflito e sua gestão) entre os próprios pais (66). Por isso, não surpreende que o funcionamento do casal parental tenha permanecido inalterado após o tratamento.

Por fim, o tratamento não modificou o funcionamento triádico. Pode-se supor que um tratamento de 6 meses não seja longo o bastante para modificar as interações no nível triádico.

A ausência de impacto do tratamento sobre o funcionamento triádico também pode ser explicada pelo fato de que as relações diádicas estavam muito comprometidas em nossa amostra de adolescentes: tratava-se, de fato, de pacientes cujo quadro psicopatológico era grave o suficiente para justificar a intervenção de serviços de nível terciário.

Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, o tamanho relativamente pequeno da amostra (devido à necessidade de incluir apenas tríades com dados completos e à exclusão de quem já fazia psicoterapia) limita a generalização dos achados. São necessárias pesquisas com amostras maiores. Segundo, o estudo se concentrou nos TAR porque as famílias de pessoas com esses transtornos apresentam com frequência relações familiares disfuncionais (15, 67). Estudos futuros deveriam investigar se nossos resultados se estendem a outros transtornos alimentares. Por fim, de acordo com o objetivo descritivo deste estudo, não foram incluídos grupos controle. Pesquisas futuras são necessárias para avaliar o efeito relativo desse programa de tratamento multidisciplinar em comparação com o cuidado habitual e com outras intervenções centradas na família ou na pessoa em tratamento.

Conclusões

Como a organização psicopatológica subjacente aos TAR pode variar, a abordagem terapêutica deve ser ajustada às características de cada pessoa em tratamento. Em particular, nos casos mais graves, deve-se dar atenção especial às interações parentais (diádicas) e triádicas ou familiares, mas a psicoterapia apenas para a pessoa em tratamento (individual ou em grupo) também pode ser muito útil. Sugerimos enfaticamente que uma abordagem terapêutica flexível, que permita intervenções integradas (psicoterapia psicodinâmica para a pessoa adolescente, apoio ao papel parental e intervenção triádica ou familiar), pode atender melhor às necessidades das pessoas mais comprometidas encaminhadas a serviços de atenção terciária. O LTPc pode ajudar as equipes clínicas a compreender melhor as interações familiares disfuncionais e até a identificar potenciais fatores de proteção, que poderiam ser mais bem aproveitados para aumentar a eficácia da intervenção familiar nos TAR (15). Além disso, aplicar o LTPc após o tratamento pode apoiar a tomada de decisão clínica. Por exemplo, seus resultados podem sustentar a decisão de continuar o tratamento atual ou permitir ajustá-lo às necessidades da família, talvez sugerindo um programa menos intensivo para equilibrar melhor os recursos psicológicos e econômicos da família.

Grupo clínico e de pesquisa em transtornos alimentares da Fundação Mondino

Luca Capone, Chiara Coci, Elisabetta Zerbi, Alice Busca, Maria Sabella, Lucia Racioppi.