Einleitung

Da psychische Probleme typischerweise früh im Leben auftreten, wächst das Interesse an früher Versorgung und multidisziplinärer Integration der Dienste für junge Menschen mit psychischen Schwierigkeiten (McGorry & Mei, 2018). Der Offene Dialog (OD) ist ein Beispiel für einen Ansatz, der bestehende Dienste integriert und den Nutzenden der Dienste und ihren Familien eine sofortige, bedarfsangepasste Antwort und Behandlungskontinuität zu gewährleisten sucht (Seikkula et al., 2006). Der OD hat vielversprechende Ergebnisse in der Behandlung erster psychotischer Episoden gezeigt, insbesondere in der finnischen Region Westlappland, wo der Ansatz entstand und wo die gesamte öffentliche psychiatrische Versorgung systematisch umgestaltet wurde, um bei allen psychischen Krisen der Region eine netzwerkorientierte und sofortige dialogische Antwort zu ermöglichen (Bergström et al., 2018; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011). Vielversprechende Ergebnisse wurden später auch außerhalb Westlapplands berichtet (Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019; Gordon et al., 2016; Granö et al., 2016; Tribe et al., 2019), doch über die Ergebnisse auf Ebene des gesamten Versorgungssystems und die Kosteneffektivität des OD-Ansatzes ist noch wenig bekannt (Freeman et al., 2019).

Ziel dieser registerbasierten Längsschnittstudie war es, die Behandlungsergebnisse nach 10 Jahren und die Kosteneffektivität einer Behandlung zu bewerten, die in Diensten begonnen wurde, die auf dem bedarfsangepassten und auf das soziale Netzwerk ausgerichteten OD-Ansatz beruhen.

Methode

2.1 Studiendesign

Die Daten stammen aus finnischen nationalen Sozial- und Gesundheitsregistern, die alle 13- bis 20-jährigen Jugendlichen erfassen, die im Zeitraum vom 1. Januar 2003 bis zum 31. Dezember 2008 in Finnland (erstmals) eine psychiatrische Behandlung erhielten (n = 44 868). Die Registerdaten wurden bis Ende 2018 erhoben, was für alle Personen der Studie eine durchgehende Nachbeobachtung von 10 Jahren ermöglichte. Eine ausführliche Beschreibung der Datenquellen findet sich in den ergänzenden Informationen (Tabelle S1).

Zur Beantwortung der Hauptfragestellung untersuchten wir die Langzeitergebnisse psychiatrischer Behandlungen, die im Versorgungsgebiet Westlappland begannen, der einzigen Region Finnlands, in der der OD zum Zeitpunkt des Einschlusses die gesamte regionale psychiatrische Versorgung für Jugendliche abdeckte (Seikkula et al., 2011). Die Hauptergebnisse wurden mit dem übrigen Finnland (Standardversorgung) verglichen.

Frühere Forschung deutet darauf hin, dass der OD eine stärker individualisierte Integration bestehender Methoden und Dienste ermöglichen könnte, um eine schwierige Lebenssituation bedarfsangepasst anzugehen, und zugleich Menschen mit psychischen Schwierigkeiten hilft, ihr Gefühl von Handlungsfähigkeit und ihr soziales Funktionsniveau zu bewahren (Bergström, 2020). Davon ausgehend nahmen wir an, dass eine in OD-basierten psychiatrischen Diensten für Jugendliche begonnene Behandlung am Ende der 10-jährigen Nachbeobachtung mit einer geringeren Inanspruchnahme (i) psychiatrischer Dienste und (ii) psychisch bedingter Erwerbsminderungsleistungen verbunden ist als eine in der jugendpsychiatrischen Standardversorgung begonnene Behandlung. Außerdem nahmen wir an, dass (iii) der OD im Vergleich zur Standardversorgung mit einer geringeren Sterblichkeitsrate verbunden ist.

2.2 Versorgungsgebiet und Behandlungsansatz

Finnland ist ein nordisches Land mit einer homogenen Bevölkerung von 5,5 Millionen. Das finnische psychiatrische Versorgungssystem ist öffentlich finanziert, und die Gemeinden sind dafür verantwortlich, allen Einwohnerinnen und Einwohnern Leistungen anzubieten. Jugendliche, die psychiatrische Versorgung benötigen, werden in der Regel von der Primärversorgung und/oder dem schulärztlichen Dienst an die Sekundärversorgung überwiesen, die den 21 finnischen, von Gemeindeverbünden finanzierten Krankenhausbezirken untersteht.

Das Versorgungsgebiet Westlappland umfasst die südwestlichen Teile des finnischen Lapplands. Die Bevölkerung des Gebiets ging von 68.557 im Jahr 2000 auf 61.172 im Jahr 2018 zurück, was dem landesweiten Trend zur Urbanisierung entspricht. Seit den 1980er-Jahren wurde die örtliche psychiatrische Versorgung in Westlappland schrittweise so umgestaltet, dass bei allen psychischen Krisen in der Region eine dialogische und netzwerkorientierte Antwort möglich ist.

Nach der regionalen Kommunalisierung der Gesundheitsdienste Anfang der 2000er-Jahre arbeitete die örtliche jugendpsychiatrische Klinik weiterhin unter dem Dach des Krankenhausbezirks und bot allen 13- bis 20-Jährigen in der Region Westlappland OD-basierte Leistungen an. Die Behandlung in der Jugendklinik begann mit einer Kontaktaufnahme beim örtlichen, rund um die Uhr erreichbaren psychiatrischen Notdienst und/oder direkt bei irgendeiner Fachkraft der psychiatrischen Versorgung. Eine Überweisung war nicht erforderlich.

Hauptziel der OD-Behandlung war es, alle relevanten Personen so früh wie möglich zu gemeinsamen Netzwerk-Behandlungstreffen zusammenzubringen. Die Treffen fanden oft bei den Betroffenen zu Hause oder an einem anderen Ort ihrer Wahl statt. Familienangehörige und/oder andere von der behandelten Person gewählte relevante Personen (z. B. aus der Schule) wurden zu gemeinsamen Netzwerk-Behandlungstreffen eingeladen, in denen alle Entscheidungen und Deutungen in wechselseitigen Dialogen getroffen wurden. Mindestens zwei klinische Fachkräfte nahmen an dem Netzwerk-Behandlungstreffen teil, und alle klinischen Fachkräfte waren unabhängig von ihrem beruflichen Hintergrund und ihrer Arbeitseinheit gleichermaßen dafür verantwortlich, sowohl die Behandlungskontinuität als auch eine dialogische Antwort auf die Krise sicherzustellen. Psychiatrische Diagnosen wurden nicht regelmäßig verwendet, und das Hauptziel war die Integration der Versorgung auf der Grundlage der aktuellen Bedürfnisse der Einzelnen und ihrer sozialen Netzwerke. Psychopharmaka wurden vor allem als letztes Mittel eingesetzt, um andere Formen der Versorgung zu unterstützen.

Nach Olson, Seikkula, & Ziedonis (2014) hat der OD-Ansatz zwei grundlegende Merkmale: (1) Er ist ein gemeindebasiertes, integriertes Behandlungssystem, das sich bemüht, Familien und soziale Netzwerke von Beginn ihrer Hilfesuche an einzubeziehen. (2) Die dialogische Praxis in den Netzwerk-Behandlungstreffen bildet den zentralen therapeutischen Kontext des OD. Damit unterscheiden sich OD-basierte Dienste von der konventionelleren psychiatrischen Versorgung, in der die Behandlung meist auf individueller Ebene organisiert und erbracht wird und sich überwiegend an der Diagnose und der unmittelbaren Symptomreduktion gemäß vorab festgelegten gruppenbezogenen Behandlungsleitlinien orientiert (Razzaque & Stockmann, 2016; World Health Organization, 2021).

In den Einschlussjahren wurden OD-basierte Leistungen allen Jugendlichen und jungen Erwachsenen angeboten, die in Westlappland psychiatrische Dienste in Anspruch nahmen (Seikkula et al., 2011). Zudem hatten 90% aller Mitarbeitenden der Jugendklinik eine dreijährige berufsbegleitende Psychotherapieausbildung erhalten, die speziell auf die Grundprinzipien des OD zugeschnitten war. Die Ausbildung wurde aus den regulären Fortbildungsmitteln der finnischen Krankenhausbezirke finanziert. Da es im Versorgungsgebiet keine jugendpsychiatrischen Stationen gab, wurde die stationäre Behandlung Minderjähriger in Zusammenarbeit mit dem Universitätskrankenhaus Oulu organisiert.

2.3 Stichprobe

2.3.1 Gruppe Offener Dialog

Die OD-Gruppe bestand aus allen Personen, deren Behandlungskontakt mit den psychiatrischen Diensten im Alter von 13 bis 20 Jahren in der Region Westlappland im Einschlusszeitraum vom 1. Januar 2003 bis zum 31. Dezember 2008 stattfand (n = 1171). Wir schlossen alle Fälle aus der Stichprobe aus, die vor Behandlungsbeginn in einer Jugendklinik bereits psychiatrisch behandelt worden waren (n = 391; 33%). Dies geschah, weil das Hauptziel darin bestand, Personen mit Erstkontakt zu untersuchen, und weil Informationen darüber fehlten, wie systematisch die örtliche kinderpsychiatrische Klinik zum Zeitpunkt des Einschlusses OD-basierte Leistungen erbracht hatte.

2.3.2 Vergleichsgruppe

Die Vergleichsgruppe (VG) wurde nach ähnlichen Einschlusskriterien gebildet wie die OD-Gruppe. Wir ermittelten also zunächst alle 13- bis 20-jährigen Jugendlichen, die in den Jahren vom 1. Januar 2003 bis zum 31. Dezember 2008 außerhalb der Region Westlappland psychiatrisch behandelt worden waren (n = 67 712). Aus dieser Stichprobe schlossen wir alle Fälle aus, die vor Beginn der jugendpsychiatrischen Behandlung bereits psychiatrisch behandelt worden waren (n = 23 624; 34%).

Da im OD Diagnosen nicht regelmäßig vergeben wurden, konnten wir die Fälle nicht anhand der Diagnoseverteilung abgleichen. Auf Bevölkerungsebene waren die regionalen Unterschiede in der Prävalenz psychiatrischer Diagnosen bei Jugendlichen in Finnland zum Zeitpunkt des Einschlusses jedoch gering (Tabelle S2). Daher sollte die nicht registrierte Diagnoseverteilung (d. h. die Symptomausprägungen) ähnlichen Verteilungen folgen, wenn alle Fälle einbezogen werden.

Zu beachten ist, dass Nordfinnland traditionell eine höhere Prävalenz schwerer psychischer Probleme aufweist als das übrige Finnland (z. B. Perälä et al., 2008), und es ist unwahrscheinlich, dass diese Probleme in einer kleinen Region mit einem niedrigschwelligen psychiatrischen Dienst unerreicht bleiben. Daher dürfte es in der OD-Gruppe keine Unterrepräsentation schwerer psychischer Krisen geben, auch wenn Diagnosen nicht formell verwendet oder registriert wurden. Dies wird durch eine frühere Studie gestützt, in der die Inzidenz erster psychotischer Episoden in Westlappland der des übrigen Finnlands entsprach, wenn für Forschungszwecke standardisierte Diagnoseverfahren angewandt wurden (Bergström, 2020).

Dennoch ist es angesichts des niedrigschwelligen Angebots möglich, dass in der OD-Gruppe leichtere psychische Probleme überrepräsentiert waren, die üblicherweise nicht an psychiatrische Dienste überwiesen werden. In unseren Hauptanalysen nutzten wir die jährliche Inzidenz von Erstkontakten und die Behandlungsdauer, um dies weiter zu bewerten und dafür zu adjustieren.

Zu beachten ist außerdem, dass die jugendpsychiatrischen Dienste in Finnland regional unterschiedlich organisiert sind. In dieser Studie repräsentierte die Vergleichsgruppe die psychiatrische Standardversorgung daher nur auf allgemeiner Ebene.

2.4 Variablen

Der Behandlungsbeginn wurde als erster Eintrag in der Jugendklinik definiert. Die Daten reichten bis zum Tod oder andernfalls bis zu einem Zeitpunkt 3651 Tage nach Behandlungsbeginn. Die Ausgangsvariablen und die primären Zielvariablen wurden durch Kombination von Informationen aus verschiedenen Registern gebildet (Tabelle 1).

Die sekundären Zielvariablen wurden gebildet, um die Kosteneffektivität des OD zu bewerten. Krankenhaustage und ambulante Besuche wurden auf Grundlage der (jährlich festgelegten) kommunalen Abrechnungspreise des Versorgungsgebiets Westlappland im Jahr 2021 in Euro umgerechnet. Da detaillierte Informationen über die ambulante Behandlung und ihre Kosten fehlten, verwendeten wir einen regulären ambulanten Preis (187 Euro pro Besuch), um die Gesamtkosten der ambulanten Versorgung zu schätzen. Eine Sensitivitätsanalyse wurde durchgeführt, indem alle ambulanten Treffen im OD zum regulären Preis für Netzwerk-Behandlungstreffen und/oder Hausbesuche mit zwei oder mehr klinischen Fachkräften (290 Euro pro Besuch) berechnet wurden.

Die Ausgaben für Medikamentenkäufe, Krankengeld und Grundsicherung waren direkt aus den Registern zu entnehmen. Alle Erwerbsminderungsleistungen wurden anhand der finnischen Garantierente (838 Euro pro Monat) in Euro umgerechnet.

2.5 Statistische Methoden

Ausreißer wurden mithilfe von Tukey-Zäunen identifiziert und gekappt. Zum Vergleich von Gruppenunterschieden wurden der U‐Test und der Chi-Quadrat-Test verwendet. Beobachtbare Unterschiede in den Ausgangsvariablen wurden durch eine stabilisierte Gewichtung mit der inversen Behandlungswahrscheinlichkeit (SIPTW) adjustiert (Austin & Stuart, 2015).

Mit multivariabler logistischer Regression wurden Propensity Scores dafür berechnet, wie die Ausgangsvariablen die Behandlungswahrscheinlichkeit vorhersagten. Das Regressionsmodell enthielt alle Ausgangsvariablen. Für die Analyse des Behandlungsergebnisses am Ende der 10-jährigen Nachbeobachtung wurden die Propensity Scores zusätzlich für den durch Todesfälle während der Nachbeobachtung bedingten Ausfall adjustiert.

Mit den Propensity Scores wurden für jeden Fall die SIPTW berechnet. Anschließend wurden gewichtete verallgemeinerte lineare Modelle mit binomialer Wahrscheinlichkeitsverteilung und Logit-Linkfunktion verwendet, um die Haupthypothesen zu prüfen. Sensitivitätsanalysen mit dem E‐Value (Marthur et al., 2018) wurden durchgeführt, um zu untersuchen, in welchem Ausmaß nicht gemessene Confounder ein signifikantes Verhältnis über 1.0 nicht signifikant werden ließen.

Für jeden Fall wurden die kumulierten 10-Jahres-Ausgaben berechnet. Zu Vergleichszwecken wurde ein Bevölkerungsanteil verwendet, indem die angefallenen Ausgaben durch die Bevölkerung Jugendlicher gleichen Alters im jeweiligen Einschlussjahr geteilt wurden, in Westlappland (OD) und im übrigen Finnland (VG). Die absoluten und bevölkerungsbezogenen Anteile der 10-Jahres-Ausgaben für jedes Einschlussjahr sind in den ergänzenden Informationen dargestellt (Tabellen S3 und S4).

Alle p-Werte <0.05 galten als statistisch signifikant. Die statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics 26 für Windows durchgeführt.

Ergebnisse

3.1 Merkmale der Stichprobe

Das Durchschnittsalter bei Behandlungsbeginn lag in der OD-Gruppe bei 16,1 Jahren und in der VG bei 16,3 Jahren (Tabelle 2). Im OD waren 68% der behandelten Personen weiblich, in der VG 64%.

Im OD erhielten nur 5% der behandelten Personen im ersten Jahr nach Behandlungsbeginn eine psychiatrische Diagnose, in der VG dagegen 65%. Über die gesamte 10-jährige Nachbeobachtung hatten 33% der OD-Gruppe und 78% der VG einen oder mehrere Registereinträge mit einer psychiatrischen Diagnose. Im Vergleich zur VG wies die OD-Gruppe signifikant geringere Diagnoseanteile auf (Fälle mit Diagnose pro 1000 Personen gleichen Alters im Versorgungsgebiet), und zwar: für jede F-Diagnose 35 vs. 66; für F20–F29 4 vs. 8; für F30–F39 20 vs. 38; und für F40–F48 19 vs. 33. Im Vergleich zur VG hatten Personen der OD-Gruppe, die während der Nachbeobachtung eine psychiatrische Diagnose erhalten hatten, mit höherer Wahrscheinlichkeit Medikamente (83% vs. 74%, p < .001) und Erwerbsminderungsleistungen (54% vs. 38%, p < .001) erhalten. Diese Zahlen stehen im Einklang mit der Grundannahme OD-basierter Dienste, in denen psychiatrische Diagnosen vor allem bei länger andauernden Krisen verwendet werden, wo sie für die Erstattung von Medikamenten und für Erwerbsminderungsleistungen erforderlich sein können.

Trotz der geringen Prävalenz psychiatrischer Diagnosen war die jährliche Gesamtinzidenz neuer Behandlungsfälle im OD höher als in der VG (18/1000 vs. 15/1000 Personen gleichen Alters). Wurden jedoch nur Fälle mit mehr als drei ambulanten Besuchen im ersten Behandlungsjahr einbezogen, glich sich die jährliche Inzidenz neuer Fälle an (10/1000 vs. 10/1000). Wir nutzten diesen Schwellenwert, um für sehr kurze und/oder konsiliarische Behandlungskontakte zu adjustieren, da diese wegen des fehlenden Überweisungssystems im OD möglicherweise überrepräsentiert waren.

3.2 Primäres Ergebnis

Am Ende der Nachbeobachtung erhielten mehr Personen aus der VG als aus dem OD noch psychiatrische Behandlung und Erwerbsminderungsleistungen aufgrund psychischer Störungen. Bei Sterblichkeit und Suizidraten fand sich kein Unterschied (Tabelle 2). Eine Behandlung außerhalb des OD sagte eine fortgesetzte Behandlung und fortgesetzte Erwerbsminderungsleistungen am Ende der Nachbeobachtung vorher (Tabelle 3). Die E‐Values zeigten, dass ein mäßiges bis erhebliches Confounding nötig wäre, um die Befunde nicht signifikant werden zu lassen.

3.3 Kostenanalyse

In der VG waren die durchschnittlichen Kosten der psychiatrischen Behandlung und der psychisch bedingten Erwerbsminderungsleistungen signifikant höher als im OD. Im OD waren die gesamten und durchschnittlichen Ausgaben für Grundsicherung und sonstige Erwerbsminderungskosten höher, jedoch nicht statistisch signifikant (Tabelle 2). Die kumulierten 10-Jahres-Kosten aller neuen jugendlichen Behandlungsfälle eines Kalenderjahres betrugen im OD 439 Euro pro Kopf und in der VG 539 Euro pro Kopf (Tabelle 4). Wurden alle ambulanten Besuche im OD zu einem höheren Preis berechnet, lag der Wert bei 485 Euro pro Kopf (siehe Sensitivitätsanalyse in Abschnitt 2.4).

Diskussion

Eine in OD-basierten Diensten begonnene Behandlung war in der 10-jährigen Nachbeobachtung mit einer geringeren Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste und psychisch bedingter Erwerbsminderungsleistungen verbunden. Bei der Sterblichkeitsrate wurden keine Unterschiede beobachtet. Die gesamten Ausgaben für soziale Grundsicherung waren im OD höher; da es jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede bei den durchschnittlichen Sozialleistungen gab, könnte dies auf die relativ höhere Zahl von Behandlungsfällen in der OD-Gruppe und auf besondere regionale Faktoren zurückzuführen sein. So konzentrieren sich in Finnland Arbeits- und Bildungsmöglichkeiten auf die größeren Regionen, und die Arbeitslosenquoten sind in Westlappland höher als in vielen anderen Landesteilen (THL, 2021).

Bemerkenswert war gleichwohl, dass trotz relativ mehr Personen in Behandlung im OD die gesamten 10-Jahres-Kosten für die Inanspruchnahme von Diensten und für Erwerbsminderungsleistungen dennoch niedriger waren. In Wirklichkeit ist dieser Unterschied noch größer, da uns Informationen über die im privaten Sektor erbrachte Psychotherapie fehlten, die in anderen Teilen Finnlands häufiger war als in Westlappland (SII, 2021).

Insgesamt stehen die Hauptbefunde im Einklang mit der wachsenden Evidenz zur Wirksamkeit des OD (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019) und mit der Vorstellung, dass eine erfolgreiche frühe Versorgung psychischer Probleme die Ergebnisse grundlegend verändern und die Versorgung kosteneffektiver machen kann (Uhlhaas et al., 2020). Ohne genauere Informationen über die Treue zur OD-Praxis und über die klinischen Merkmale der behandelten Personen bleibt es jedoch schwierig festzustellen, welche Elemente des OD mit einem bestimmten Ergebnis zusammenhängen und ob nicht identifizierte Confounder die Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Die Befunde dieser Studie zeigen dennoch, wie eine in OD-basierten Diensten begonnene psychiatrische Behandlung Jugendlicher auf Gruppenebene mit Langzeitergebnissen verbunden war, und zwar innerhalb der realen psychiatrischen Versorgung als Ganzes.

Zugleich ist festzuhalten, dass auch die OD-Kohorte einen Anteil von Personen umfasste, die die verfügbaren Dienste und Erwerbsminderungsleistungen in erheblichem Umfang in Anspruch nahmen. Zudem bedeuten die geringere Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste und die Einsparungen bei den öffentlichen Ausgaben nicht zwangsläufig indirekte behandlungsbezogene Vorteile, etwa im subjektiven Wohlbefinden.

4.1 Stärken und Grenzen

Finnische Register gelten als zuverlässige (Kiviniemi, 2014; Sund, 2012) und valide (Lahti & Penttilä, 2001; Sund, 2012) Informationsquelle. Die Register ermöglichten zudem den Einschluss aller Personen in Finnland, die eine jugendpsychiatrische Behandlung erhielten, sodass die Ergebnisse ökologisch valide Informationen über die psychiatrische Behandlung unter Realbedingungen liefern. In diesem Fall gaben die Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste und Erwerbsminderungsleistungen starke Hinweise auf die tatsächlichen klinischen und funktionalen Ergebnisse – zumal in Finnland Gesundheits- und Sozialdienste der gesamten Bevölkerung auf Grundlage gesetzlicher nationaler Sozialversicherungsbestimmungen garantiert sind. Zu beachten ist jedoch, dass die Register ursprünglich nicht für Forschungszwecke konzipiert wurden und Ungenauigkeiten auftreten können.

Auch nicht beobachtbare regionale Unterschiede könnten die Befunde beeinflusst haben. Die Bevölkerung Finnlands ist jedoch homogen, und da regionale Unterschiede etwa im sozioökonomischen oder ethnischen Status gering sind, ist es unwahrscheinlich, dass diese Faktoren in einer solchen registergestützten Studie ein erhebliches Rest-Confounding verursachen (Kiviniemi, 2014). Bemerkenswert ist auch, dass in einer historischen Vergleichsstudie für die Region Westlappland vor Einführung des OD schlechte Behandlungsergebnisse bei schweren psychischen Störungen festgestellt wurden (Aaltonen et al., 2011). Es erscheint daher unwahrscheinlich, dass es in Westlappland regionale Faktoren gibt, die das bessere Behandlungsergebnis im OD erklären würden.

Angesichts möglicher nicht beobachtbarer regionaler Unterschiede und anderer Grenzen der Daten lässt sich dennoch vermuten, dass die gewichtete Population nicht alle Gruppenunterschiede erfasste und dass nicht beobachtete Confounder vorhanden gewesen sein könnten. So fehlte uns ein Maß für den Schweregrad der Symptome bei Behandlungsbeginn, da im OD Diagnosen nicht regelmäßig verwendet wurden. Zudem war in Westlappland der Anteil Jugendlicher mit irgendeiner psychiatrischen Diagnose über die gesamte Nachbeobachtung auffallend gering, verglichen mit der hohen Inzidenz von Erstkontakten.

Auch wenn es möglich ist, dass der Unterschied in den beobachtbaren Diagnoseverteilungen reale regionale Unterschiede im Schweregrad der Symptome widerspiegelt (und damit die Hauptbefunde beeinflusst), deuten die Ergebnisse wie auch frühere epidemiologische Daten aus dem Gebiet Westlappland (Bergström, 2020) darauf hin, dass die geringe Prävalenz von Diagnosen eher auf den OD selbst zurückzuführen ist (in dem psychiatrische Diagnosen meist nur bei länger anhaltenden Symptomen verwendet und registriert werden). Umgekehrt ist es möglich, dass eine erfolgreiche frühe Versorgung psychischer Krisen selbst länger anhaltende Symptome und damit die Gesamtprävalenz psychiatrischer Diagnosen verringert.

Dass die meisten behandelten Personen in der VG im ersten Behandlungsjahr eine Diagnose erhielten, weist auf eine konventionellere diagnostische Praxis hin, in der psychiatrische Diagnosen die Bereitstellung psychiatrischer Dienste und Behandlungen steuern. Das bedeutet, dass die registrierten Diagnoseverteilungen zwischen den Stichproben nicht vergleichbar waren und dass ein nicht adjustierbarer Selektionsbias bestehen geblieben sein könnte, obwohl wir landesweit alle jugendlichen Erstkontakte in einem bestimmten Zeitraum einschlossen. Dennoch war die jährliche Inzidenz neuer Fälle zwischen VG und OD konsistent, und wir konnten für beobachtbare Ausgangsmerkmale adjustieren.

Um einen möglichen Stichprobenbias und die Überrepräsentation leichterer Fälle in der OD-Gruppe weiter auszugleichen, verwendeten wir in der Kostenanalyse die absoluten Ausgaben geteilt durch die Bevölkerung des Versorgungsgebiets im jeweiligen Einschlussjahr. Da die (bevölkerungsbezogenen) Ausgabenanteile dann teilweise unabhängig von den Anteilen der Behandlungsfälle mit unterschiedlichem Schweregrad in OD und VG waren, dürfte die Kostenanalyse valide und vergleichbare Informationen über die Gesamtkosten liefern, selbst wenn leichtere Fälle in der OD-Gruppe gegenüber der Vergleichsgruppe überrepräsentiert sind.

Trotz der vorgenommenen Adjustierungen sind angesichts des Beobachtungscharakters dieser Studie und möglichen Rest-Confoundings weitere Studien mit robusterem Forschungsdesign erforderlich, um Erkenntnisse über die Kausalität des Zusammenhangs zwischen OD und den beobachteten günstigen psychiatrischen Behandlungsergebnissen zu gewinnen.