Hintergrund

Im Vereinigten Königreich werden Frühinterventionsdienste (EIS) für Psychosen in der Regel als vielschichtige biopsychosoziale Dienste dargestellt (NHSE, 2016), doch in der Praxis fällt es ihnen oft schwer, selbst die am besten belegten und am stärksten protokollgestützten relationalen Interventionen umzusetzen (z. B. die Behavioural Family Therapy; Bucci, Berry, Barrowclough, & Haddock, 2016). Stattdessen liegt der Schwerpunkt auf biologischen und psychologischen Interventionen (siehe Byrne et al., 2020). Dennoch hat der soziale Kontext der Genesung begonnen, mehr Aufmerksamkeit zu erhalten. Er verfügt über eine vielversprechende Evidenzbasis (Stafford, Jackson, Mayo-Wilson, Morrison, & Kendall, 2013), und es wurde gefordert, soziale Faktoren in die psychiatrische Forschung (Priebe, Burns, & Craig, 2013) und in Interventionen (Johnson, 2017) einzubeziehen.

Relationales Arbeiten stößt auf ideologische Hürden. Britische Dienste für die psychische Gesundheit Erwachsener behandeln die Person tendenziell als abgegrenzte und unabhängige Einheit, was zu Interventionen und politischen Maßnahmen führt, die den relationalen Kontext von Leid und Genesung selten anerkennen (Pilgrim, Rogers, & Bentall, 2009). Zwar gab es in jüngerer Zeit Bestrebungen, ein stärker relationales Denken in der britischen Politik (z. B. Think Family des Cabinet Office, 2008; die Gesetzgebung des Care Act (2014)) und in Interventionen (z. B. Family Group Conferencing, De Jong & Schout, 2011; Offener Dialog, Seikkula et al., 2006) zu fördern, doch werden diese durch begrenzte Ressourcen, eine risikoscheue Kultur und organisatorische Strukturen nach dem Muster des „Fließbands“ eingeschränkt (Tew, Morris, White, Featherstone, & Fenton, 2016).

Eine Psychose tritt typischerweise erstmals im aufstrebenden Erwachsenenalter (Arnett, 2000) auf, in einer kritischen Phase der psychosozialen Entwicklung (Arnett, 2007). Das aufstrebende Erwachsenenalter ist normativ geprägt von zunehmender Individuation gegenüber der Familie, wachsender Eigenverantwortung und Handlungsfähigkeit sowie der Gelegenheit zur Identitätsentwicklung, zur Erkundung von Liebes- und sexuellen Beziehungen und zur Suche nach einer Rolle in Studium oder Beruf (Arnett, 2000). Diese Identitätsentwicklung vollzieht sich in einem sozialen Kontext und beruht auf einem komplexen Zusammenspiel individueller und sozialer Faktoren, darunter der Einfluss Gleichaltriger, Orientierung und Unterstützung durch bedeutsame andere Menschen und der weitere kulturelle Kontext (siehe Adams & Marshall, 1996; Baumeister & Muraven, 1996; Erikson, 1968). Das aufstrebende Erwachsenenalter ist daher eine Phase der Instabilität und des Wandels, die für Menschen mit psychischen Belastungen besonders herausfordernd sein kann (Arnett, Žukauskienė, & Sugimura, 2014). In Anerkennung der besonderen Herausforderungen dieser Phase und anders als viele Dienste für Erwachsene zielen EIS durchaus darauf ab, die soziale Genesung zu unterstützen. Interventionen, die Menschen sozialen Situationen aussetzen und sie ermutigen, ihr soziales Repertoire zu erweitern, richten sich jedoch noch immer vorwiegend an das Individuum. Wo es Interventionen im sozialen Netzwerk gibt, stützen sie sich oft stark auf Psychoedukation, bei der der junge Mensch weiterhin als die Person gesehen wird, die „das Problem“ trägt.

Beziehungen sind wichtig

Verbundenheit durch stabilen, warmen und häufigen Beziehungskontakt ist für das Wohlbefinden unerlässlich. Beziehungen spielen jedoch sowohl bei der „Entstehung als auch bei der Linderung psychischer Probleme“ eine Rolle (Pilgrim, et al., 2009, S. 235), und Menschen mit dauerhaftem Bedarf an psychischer Gesundheitsversorgung berichten, dass enge Beziehungen sowohl schädlich als auch unterstützend sein können (Green, Hayes, Dickinson, Whittaker, & Gilheany, 2002). Junge Menschen, die von EIS betreut werden, haben mit höherer Wahrscheinlichkeit in der frühen Kindheit traumatische und missbräuchliche Beziehungen oder familiäre Widrigkeiten erlebt (Mackrell & Lavender, 2004), die ursächliche Faktoren ihrer Psychose sein können (Varese et al., 2012). Folglich sind Vorsicht gegenüber anderen und zwischenmenschliche Belastung verbreitet (Griffiths, Mansell, Edge, & Tai, 2019). Beziehungen scheinen schwerer aufrechtzuerhalten zu sein: Der Verlust sozialer Verbindungen beginnt früh (Boeing et al., 2007) und hängt mit der wachsenden Salienz psychotischer Erfahrungen zusammen (Dodell-Feder, Shovestul, Woodyatt, Popov, & Germine, 2019). Menschen, die eine Psychose erleben, haben daher tendenziell kleine soziale Netzwerke, die sich stärker auf Familienangehörige stützen (Gayer-Anderson & Morgan, 2013; Palumbo, Volpe, Matanov, Priebe & Giacco, 2015).

Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung von Beziehungen werden mit Defiziten der sozialen Kognition (Bertrand, Sutton, Achim, Malla, & Lepage, 2007), depressiver und „negativer“ Symptomatik (Corcoran et al., 2011) (Cresswell, Kuipers, & Power, 1992), Paranoia (Freeman, Garety, Kuipers, Fowler, & Bebbington, 2002) oder sozialer Angst (Michail & Birchwood, 2010) in Verbindung gebracht, und Beziehungen werden durch Klinikaufenthalte vermutlich zusätzlich gestört (Fenton et al., 2014; Hickman et al., 2016; Horan, Subotnik, Snyder, & Nuechterlein, 2006). Selbst wenn der junge Mensch ein größeres Netzwerk aufrechterhalten hat, nimmt er möglicherweise nicht wahr, dass er Zugang zu entsprechend mehr Unterstützung hat (Macdonald, Jackson, Hayes, Baglioni & Madden, 1998), und Einsamkeit bei Psychosen ist ein grundlegendes Thema (Fromm-Reichmann, 1990/1959), das nach wie vor kaum verstanden ist (Lim, Gleeson, Alvarez-Jimenez, & Penn, 2018).

Familienbeziehungen

Die sozialen Netzwerke von Menschen mit Psychose umfassen tendenziell doppelt so viele Familienangehörige wie Freundschaften (Palumbo et al., 2015). Zwischen 60 und 70% der jungen Erwachsenen, die erstmals einen EIS aufsuchen, leben entweder mit Familienangehörigen zusammen oder haben engen Kontakt zu ihnen (Addington & Burnett, 2004). Familienbeziehungen sind im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mit höherer Wahrscheinlichkeit asymmetrisch und mit negativen oder ambivalenten Gefühlen verbunden (Randolph, 1998) und werden verständlicherweise oft angespannt (Corcoran et al., 2007). Tatsächlich konzentriert sich ein Großteil der bisherigen Forschung zum familiären Kontext von Psychosen auf die „Belastung“ durch die Versorgung eines jungen Menschen mit Psychose, die erheblich sein und dazu führen kann, dass Familienangehörige selbst psychisch belastet werden (z. B. Fadden, Bebbington, & Kuipers, 1987; Mittendorfer-Rutz et al., 2018). Die Argumente für unterstützende Interventionen für Familien liegen auf der Hand (z. B. Addington, Collins, McCleery, & Addington, 2005). Junge Menschen mit Psychose sehen Familienangehörige häufig als Quelle der Unterstützung, die ihnen hilft, sich auf die Dienste einzulassen (Windell, Norman, & Malla, 2012), Rückfälle zu vermeiden (Lee, Barrowclough, & Lobban, 2014) und ihr allgemeines Wohlbefinden stützt (Lal, Ungar, Malla, Frankish, & Suto, 2014).

Die Fähigkeit der Familie, Unterstützung zu leisten, ist wichtig. Da Fürsorge geben und Fürsorge empfangen jedoch oft als sich gegenseitig ausschließend betrachtet werden (Guest & Corrigan, 2018), wurde die Fürsorgefähigkeit – und allgemeiner die Beziehungserfahrung – der Fürsorgeempfangenden übersehen. In Politik und Praxis werden Fürsorgebeziehungen als einseitig und losgelöst von ihrem relationalen Kontext konstruiert (Moyneaux, Butchard, Simpson, & Murray, 2011). Das verkennt die komplexe Realität, wie Fürsorge in Familien geschieht (Barnes, 2012). Die Unterscheidung zwischen pflegender und gepflegter Person scheint in der Literatur zu Psychosen besonders scharf zu sein, die sich vorwiegend auf die Berichte von Familienangehörigen stützt (Henderson, 2001). Zwei Studien haben jedoch untersucht, welchen Beitrag Menschen, die eine Psychose erleben, für ihre Familien leisten. Coldwell, Meddings und Camic (2011) befragten Erwachsene mit der Diagnose Schizophrenie und stellten fest, dass sie sich psychisch belohnt fühlten, wenn sie Gelegenheit erhielten, etwas beizutragen. Allman, Cooke, Whitfield und McCartney (2018) befragten jüngere Erwachsene, die von EIS betreut wurden, und stellten fest, dass Familienangehörige und Fachkräfte dazu neigten, die positiven familiären Rollen der jungen Menschen zu übersehen.

Zwar haben einige Studien die Perspektiven junger Menschen auf ihre sozialen Netzwerke während einer frühen Psychose untersucht, darunter Freundschaften (z. B. MacDonald, Sauer, Howie, & Albiston, ) und Liebesbeziehungen (z. B. Redmond, Larkin & Harrop, 2010), doch über ihre Erfahrungen mit Familienbeziehungen ist wenig bekannt. Dieses Verständnis kann EIS dabei helfen, erfolgreich mit Familien und den von ihnen betreuten jungen Menschen zusammenzuarbeiten. Dieser Beitrag stützt sich auf ein umfassenderes Projekt über die Beziehungserfahrungen junger Menschen während einer frühen Psychose und der Genesung. Er untersucht speziell, wie junge Menschen ihre Familienbeziehungen in dieser Zeit erleben und verstehen.

Methode

Stichprobe, Rekrutierung und Teilnehmende

Nach Erteilung des Ethikvotums des NHS (REC 15/LO/1821) wurden die Teilnehmenden mit Unterstützung der Mitarbeitenden aus zwei EIS in einer britischen Großstadt rekrutiert. Die Stichprobe wurde gezielt gezogen, mit dem Ziel einer angemessen kleinen und relativ homogenen Gruppe junger Erwachsener, die von EIS betreut werden. Ausgeschlossen wurden Nutzende, die sich aktuell in einer akuten Krise befanden, nicht auf Englisch kommunizieren konnten oder eine Lernbehinderung hatten. Fünf Männer und fünf Frauen nahmen teil (siehe Tabelle 1). Sie waren zwischen 18 und 23 Jahre alt (Mittelwert = 20.5, SD = 1.51) und seit 6 Monaten bis 3 Jahren beim EIS. Sie hatten unterschiedliche ethnische und kulturelle Hintergründe (darunter asiatische, ost- und westeuropäische sowie südamerikanische) und verschiedene Staatsangehörigkeiten, was die lokale Bevölkerung widerspiegelte. Sechs Teilnehmende lebten zum Zeitpunkt der Studie bei ihrer Familie, zwei in betreutem Wohnen, eine Person war wohnungslos und eine lebte selbstständig. Die Teilnehmenden gaben ihre informierte Einwilligung; die Namen in diesem Beitrag sind Pseudonyme, und einige Details wurden zum Schutz der Anonymität verändert.

Datenerhebung

Die Teilnehmenden nahmen an einem relationalen Mapping-Interview teil (Boden, Larkin & Iyer, 2019; Boden & Larkin, 2020). Dabei handelt es sich um eine innovative Interviewmethode, die die Teilnehmenden dabei unterstützt, ihre wichtigen Beziehungen visuell zu „kartieren“. Die Interviews dauerten zwischen 30 und 120 min und wurden als Audio aufgezeichnet. Das multimodale Interview (Sprechen und Zeichnen) ermöglichte es, subtile, komplexe, ambivalente und mehrdeutige Aspekte der Erfahrung der Teilnehmenden in den Vordergrund zu rücken (Boden & Eatough, 2014). Das Interview folgt einem „Interviewbogen“, der vorab festgelegte „Berührungspunkte“ behandelt, gefolgt von Impulsen und vertiefenden Nachfragen, die die interviewte Person ermutigen, ihr gelebtes Erleben und ihre Sinnbildung zu beschreiben und darüber nachzudenken (siehe Boden & Larkin, 2020 für den Interviewleitfaden). Dies ähnelt einem halbstrukturierten Interviewleitfaden, ist aber weniger präskriptiv. Jedes Interview war je nach den Erfahrungen der Teilnehmenden einzigartig, doch in allen wurde nach vier „Berührungspunkten“ gefragt: wie sie sich selbst sahen, ihre Beziehungen zu wichtigen anderen Menschen, die Auswirkungen von Psychose und Genesung auf ihre Beziehungen und ihre relationalen Hoffnungen für die Zukunft. Zu Beginn des Interviews werden die Teilnehmenden gebeten, sich selbst auf einem leeren Blatt Papier darzustellen: ihre „Karte“. Anschließend werden sie gebeten, nacheinander die wichtigen Beziehungen in ihrem Leben hinzuzufügen und jede Beziehung zu besprechen, während die Karte entsteht. Die Teilnehmenden nutzten verschiedene Strategien – symbolische, bildliche und schriftliche –, um für sie wichtige Menschen einzubeziehen und manchmal auszuschließen. Anders als manche anderen Methoden des Netzwerk-Mappings erlaubt dieser Ansatz den Teilnehmenden, ihre Beziehungswelt vollständig subjektiv zu visualisieren, ohne dass Annahmen des Forschungsteams vorab festlegen, wie ein Beziehungsnetz aussehen könnte. Eine Reihe von Fragen diente dazu, die „Textur“ und die Qualitäten jeder Beziehung sowie ihre Bedeutungen im Hinblick auf Psychose und Genesung zu erkunden. Die Erstautorin, Psychologin und Psychotherapeutin, führte die Interviews. Die Daten wurden wörtlich transkribiert, und von den Karten wurden elektronische Kopien angefertigt.

Datenanalyse

Zur Analyse der Transkripte und Karten wurde ein hermeneutisch-phänomenologischer Ansatz gewählt. Die Analysemethode ist ausführlich bei Boden und Larkin (2020), Boden et al. (2019) sowie Boden und Eatough (2014) beschrieben. Ziel war es zunächst, jede teilnehmende Person idiografisch zu betrachten, die verbalen Daten Zeile für Zeile sorgfältig zu kodieren und dabei das gelebte Erleben der Teilnehmenden und ihre Prozesse der Sinnbildung in den Mittelpunkt zu stellen. Die Karten wurden mithilfe eines theoretisch kohärenten Rahmens für visuelles Material analysiert (Boden & Eatough, 2014), wobei in ähnlicher Weise sowohl das Wie-es-ist als auch das Was-es-bedeutet für die Teilnehmenden kodiert wurde. Beide Analyseschritte erfolgten auf deskriptiver und interpretativer Ebene, und die analytische Kodierung der visuellen und verbalen Daten wurde integriert. In einem zweiten Schritt arbeitete die Analyse Gemeinsamkeiten über die gesamte Stichprobe heraus und verdichtete und verfeinerte die analytischen Einsichten zu thematischen Strukturen, um die Forschungsfrage zu beantworten. Diese phänomenologisch-hermeneutische Analyse wurde durch umfangreiche reflexive Praxis gestützt, die sich auf Theorien verkörperter und relationaler Reflexivität (Finlay, 2005) sowie emotionaler Reflexivität (Benson, Gibson, Boden, & Owen, 2016) bezog. Praktisch umfasste dies ein ausführliches Forschungstagebuch und regelmäßige analytische Diskussionen im Forschungsteam.

Ergebnisse

Drei Themen beschreiben, wie die Teilnehmenden ihre Familienbeziehungen erleben und ihnen Sinn geben: „Lieben und Sorgen als relationale Stärken“, „Ringen mit familiären Bindungen“ und „(Nicht) über die Psychose sprechen“.

Lieben und Sorgen als relationale Stärken

Alle Teilnehmenden beschrieben eine Reihe relationaler Stärken, darunter Empathie, Liebe und Fürsorge für Familienangehörige, insbesondere für Mütter und jüngere Geschwister. Zugleich sahen sie Familienbeziehungen oft auch als Quelle von Verwirrung, Ambivalenz und manchmal Leid. Die Teilnehmenden beschrieben, wie sehr ihnen ihre Familien am Herzen lagen und wie sie auch für sie sorgten. Sie waren trotz der damit verbundenen Schwierigkeiten stolz auf diese Rollen. Dieses Thema beschreibt, wie diese jungen Menschen ihre Familienangehörigen liebten und für sie sorgten, und gliedert sich in zwei Unterthemen: „Sorge um die Mütter“ und „Sorge um die Geschwister“.

Sorge um die Mütter

Während Karina, Manu und Lakshmi einige positive Familienerfahrungen beschrieben, war das Familienbild insgesamt gemischt. Mütter wurden typischerweise als Menschen beschrieben, die „viel durchgemacht“ hatten. Väter wurden selten erwähnt und waren mitunter Ziel von Wut und Enttäuschung. Nur Robert, Lakshmi und Ajay lebten mit ihrem Vater zusammen. Die anderen Teilnehmenden erwähnten entweder keine Vaterfigur (Karina, Aaliya, Medea) oder wollten ausdrücklich nicht, dass er Teil ihrer Beziehungskarte wird, weil sie ihm weder emotional (Jake, Ceri, Hari) noch räumlich (Manu) nahestanden. Geschwister waren wichtige Quellen der Unterstützung, aber auch Gegenstand der Sorge.

Bei einigen Teilnehmenden ging die Fürsorge über das Sich-Sorgen um hinaus und wurde zum Sorgen für ihre Mütter, auch in einer Weise, die einer Rolle als Young Carer entsprechen konnte. Jake, Hari und Ceri sorgten für Mütter mit gesundheitlichen und sozialen Problemen und übernahmen unter anderem Verantwortung für Medikation, Schlaf, Ernährung, körperliche Gesundheit und psychisches Wohlbefinden. Ihre Fürsorge war mit emotionaler Verantwortung und Verpflichtung verbunden, aber auch mit Verwirrung und Uneindeutigkeit, da zwischenmenschliche Grenzen verschwommen wirkten oder Rollen vertauscht schienen. Jake lieferte das eindrücklichste Beispiel für eine intensive Fürsorge für die Familie, während er zugleich mit seinem eigenen Wohlbefinden zurechtkommen musste. Jake lebt allein mit seiner Mutter, die psychische und körperliche Unterstützung benötigt:

Jake: Sie hat selbst viel durchgemacht, und immer wenn es ihr schlecht ging, sie traurig war oder so, haben wir irgendwie die Rollen getauscht, ich bin dann so wie der Vater und sie wie das Kind. Und manchmal sogar, wenn es ihr gut geht, ist es irgendwie so ein Rollentausch […] Ich sag ihr, sie soll was essen gehen, und sie sagt, ich klinge wie ihre Mutter. […] Ich muss für sie da sein, ich hab das Gefühl, das ist mein Job. […] Ich kann überhaupt nicht an mich denken, gar nicht, wenn sie traurig ist.

Jake nimmt seine Fürsorgeverantwortung ernst („das ist mein Job“), zulasten der Sorge für sich selbst, auch wenn es seiner Mutter gut geht. Einerseits ist der „Rollentausch“ für ihn Normalität, andererseits erkennt er, dass die Fürsorge für sie seine eigenen Bedürfnisse in den Schatten stellen kann. Dennoch begrüßt er sie als förderlich für sein Wohlbefinden: „Ich mag das Gefühl, dass, wenn ich jemandem helfen kann, mich das froh macht.“

Auch Hari sorgt sich um die Bedürfnisse seiner Mutter, besonders seit beide wohnungslos geworden sind. Wie Jake fühlt sich Hari dafür verantwortlich, sich um seine Mutter zu kümmern, denkt aber auch, dass er sie im Stich gelassen hat. Um ihre Wechselbeziehung zu veranschaulichen, zeichnet er sich selbst als kleinen Stern und seine Mutter als das Universum:

Hari: Weil ich sie mehr liebe als alles andere im Universum. […] an Weihnachten konnte ich sie nicht wirklich sehen und so, weil es ihr gerade schlecht geht, weil sie keinen Ort zum Wohnen hat. […] Aber ich will an den Punkt kommen, wo ich ihr helfen sollte, weißt du, was ich meine? […] weil ich das eigentlich nicht gemacht hab, aber ich werde es machen […] und ihr alles geben.

Die Metapher von Stern und Universum könnte eine normativ geordnete und hierarchische Mutter-Sohn-Beziehung veranschaulichen – das Universum enthält den Stern, so wie die Mutter für den Sohn sorgt –, doch Haris Beschreibung deutet auf eine Umkehrung der Beziehung hin, in der er für seine Mutter verantwortlich ist.

Aaliya, die seit ihrer Entlassung aus der Klinik in betreutem Wohnen lebte, zeigt ebenfalls Unsicherheit in Bezug auf ihre Beziehung zu ihrer Mutter. Sie brachte dies zum Ausdruck, indem sie sich selbst als Blume zeichnete (Abbildung 1), die „leicht zertreten werden kann“, und ihre Mutter als den Boden. Wie Haris Bild könnte dies eine normative Mutter-Tochter-Hierarchie darstellen, doch Aaliyas Beschreibung verweist auf die Uneindeutigkeit ihrer Beziehung: „[der Boden] wäre wahrscheinlich meine Mutter, und jemand, auf den ich mich irgendwie verlasse, was Unterstützung angeht. Und sie braucht mich stabil, damit so Schönheit unter ihr wachsen kann und so.“ Während Aaliya sagt, dass sie sich auf ihre Mutter verlässt, zeigt sie zugleich Unsicherheit darüber, welches Element ihrer Zeichnung (Blume oder Boden) „darunter“ ist und wer stabil sein muss. Vielleicht hat Aaliya, wie Jake und Hari, das Gefühl, mehr für ihre Mutter (die ebenfalls psychische Probleme hat) sorgen zu müssen, als ihre Mutter für sie sorgt.

[Abbildung 1 (Aaliyas Zeichnung, in der sie sich als Blume darstellt. Der Boden und das Gras sind ihre Mutter (siehe Boden et al., 2019 für eine weitergehende Analyse)) — Zeichnung einer Teilnehmerin, hier nicht abgedruckt.]

Sorge um die Geschwister

Hari, Robert, Ajay und Manu beschrieben, wie sie versuchten, ihre Familien zu schützen, indem sie hart arbeiteten und Verantwortung übernahmen. Robert beschreibt diese Haltung, die ihm besonders sein Vater eingeschärft hat: „Du musst ein Mann werden, du musst dir einen Job suchen, du musst gesund werden, weißt du, du musst ein nützliches Mitglied der Gesellschaft sein.“ Die Teilnehmenden waren gleichermaßen darauf bedacht, ihre Geschwister zu schützen. Manu sah sich als „Beschützer“, als jemand, der „[seine Schwester] trösten kann oder jemand, der für sie da ist“. Ajay beschrieb ähnlich, „[seinen Bruder] zu beschützen, darauf zu achten, dass es ihm gut geht“. In zwei Fällen wurden Geschwisterbeziehungen während der Psychose durch den jungen Menschen beeinträchtigt: Lakshmi und Karina sorgten sich beide, dass sie ihre Geschwister nicht vor ihrem Verhalten während akuter Episoden geschützt hatten, und beschrieben Versuche, diese Beziehungen zu reparieren. Lakshmis Beziehung zu ihrem Bruder veränderte sich während ihrer Psychose:

Lakshmi: Mein Bruder, ähm, er war in der Kindheit wahrscheinlich mein Komplize. [...] Ich hab natürlich die meiste Zeit mit ihm verbracht [...] Meine Beziehung zu ihm in diesem Zombie-Zustand war einfach nicht vorhanden. [...] als die psychotische Phase kam, war ich völlig, ich weiß nicht, was es war, aber ich konnte nicht in der Nähe von Männern sein, ich konnte es einfach nicht, es war das Gefühl, entweder fühlte ich mich nicht sicher oder ich hatte das Gefühl, ich könnte aus irgendeinem Grund etwas tun, das ihnen schaden könnte.

Lakshmis Ängste gipfelten in einem Vorfall zwischen den beiden, der nachhaltige Folgen hatte:

Lakshmi: Meine Schwester hat mir neulich erzählt, dass er [damals] deswegen geweint hat, und ich so, ich wusste nicht, dass er geweint hat [...]

Interviewerin: Und jetzt? Konntest du mit ihm darüber sprechen?

Lakshmi: Ja, wir lachen oft darüber, aber wenn man es sich anschaut, ist es eigentlich nichts zum Lachen.

Lakshmi scheint zu erkennen, dass ihr Lachen, auch wenn sie und ihr Bruder ihre Beziehung oberflächlich repariert haben, den Ernst dessen überdecken könnte, was zwischen ihnen geschehen ist. Karina hingegen beschrieb einen Prozess der Wiedergutmachung, der die Beziehung zu ihrer Schwester offenbar vertieft hat:

Karina: Als ich die Psychose hatte, hatten wir Streit, wo wir, wo ich sie mit Worten verletzt hab, äh, gemeine Sachen zu ihr gesagt hab, weil ich nicht wirklich, ich war nicht wirklich bei klarem Verstand, und vor ein paar Monaten kam sie in mein Zimmer und hat angefangen, mit mir zu reden [...] von dem Moment an wusste ich, dass ich meine Schwester habe. [...] von da an fing unsere Beziehung an, wie eine Blume zu werden. Ich zeichne eine Blume. Im Grunde ist sie von einer winzig, winzig kleinen Blume zu einer richtig großen und schönen Blume geworden […] wir stehen uns jetzt wirklich, wirklich nah.

Karinas Bild einer aufblühenden Blume, das sie auf ihrer Karte zwischen sich und ihrer Schwester platziert, zeigt, wie die Beziehung seit dem Konflikt, der ihre akute Psychose prägte, aufgeblüht ist.

Alle Teilnehmenden brachten Fürsorge für ihre Mütter und Geschwister zum Ausdruck, und in einigen Fällen erstreckte sich diese auf eine emotionale und praktische Verantwortung für das Wohlergehen anderer. Ihre Fürsorge hielt trotz komplexer Beziehungsbelastungen (z. B. Wohnungslosigkeit, Krankheit), trotz Unklarheit über ihre Rolle in der Familie und trotz ihres eigenen Leids an.

Ringen mit familiären Bindungen: Festhalten und Aufbrechen

Dieses Thema untersucht, wie die Teilnehmenden die Aussicht empfanden, unabhängiger von ihren Familien zu werden. Ihre Beziehungen zu den Eltern schienen vom binären Diskurs der Un/Abhängigkeit geprägt zu sein. Während dies normative Entwicklungsthemen in der bewegten Phase des aufstrebenden Erwachsenenalters widerspiegelt, verstärkten die Besonderheiten ihrer Familienbeziehungen und ihrer Psychoseerfahrungen die Ambivalenz, sich von der Familie zu lösen und „erwachsen zu werden“.

Während sich einige Teilnehmende als selbstständig betrachteten, vermutlich als bereits etablierte Überlebensstrategie, hatten andere das Gefühl, zu mehr Unabhängigkeit gedrängt zu werden. Alle zeigten jedoch eine gewisse Ambivalenz, wenn es darum ging, sich von der Familie zu entfernen. Jakes Sorgen betrafen die Fürsorge für seine Mutter:

Jake: Immer wenn ich krank bin, sag ich meiner Mutter normalerweise, dass es mir nicht gut geht, und wenn es wirklich ernst ist, erzähl ich ihr, was los ist, aber ich versuche dafür zu sorgen, dass ich derjenige bin, der damit klarkommt, und nicht sie. Ich hab das Gefühl, ich muss abhängig sein, sonst kann ich nie vorankommen oder erwachsen werden, weil ich mich immer noch wie ein Kind fühle.

Jake scheint sich zugleich zurückgehalten („ich kann nie vorankommen“) und zu früh in die Unabhängigkeit „gedrängt“ zu fühlen („ich fühle mich immer noch wie ein Kind“). Er beschreibt das Gefühl, „abhängig“ sein zu müssen, wo „unabhängig“ scheinbar zu seiner Aussage passen würde, seine psychische Gesundheit allein zu bewältigen. Vielleicht verweist dieser Versprecher auf einen tieferen Wunsch nach einer Familie, auf die er sich verlassen kann. Jake zeichnete sich als winzige Figur ganz unten in der Ecke des Blattes, mit nur vier weiteren Personen, die getrennt voneinander über die Seite verteilt dargestellt waren, ohne beschriebene oder gezeichnete Wechselbeziehungen. Als er sich entschied, seinen Vater, zu dem er ein misstrauisches Verhältnis hatte, nicht in seine Karte aufzunehmen, reflektierte er über den Druck, den er von ihm spürte, unabhängig zu werden: „Mein Vater erinnert mich ständig daran, dass er und meine Mutter nicht mehr lange da sein werden und dass ich herausfinden muss, wie ich allein leben kann.“

Robert beschreibt ebenfalls die Angst, von seinem Vater in die Unabhängigkeit und das Erwachsensein „gedrängt“ zu werden. Robert beschäftigt sich damit, „darauf hinzuarbeiten, ähm, so selbsterhaltend und unabhängig zu werden, all so was“, was er als „das, was man tun muss, oder? Wenn man erwachsen wird“ beschreibt. Er zeichnete seinen „Stammbaum“ buchstäblich als Apfelbaum (siehe Abbildung 2), sich selbst als heruntergefallenen Apfel. Seine Metapher ist reich an Symbolik: der Apfel als Augapfel der Eltern, die vergifteten Äpfel der Märchen. Sein Status als heruntergefallener Apfel deutet vielleicht darauf hin, dass er sich als verstoßen oder als moralisch gescheitert sieht.

[Abbildung 2 (Ausschnitt aus Roberts Zeichnung seines „Stammbaums“. Dieser Teil von Roberts Bild zeigt die Hälfte des unteren Stammes mit dem heruntergefallenen Apfel (Robert), der von einem aus dem Stamm herausragenden Bein weggetreten wird. Robert fügte nahe am Stamm eine zweite Zielscheibe hinzu. Außerdem gibt es Spiegel (Rechtecke), Fragezeichen und Roberts Arm, der versucht, den Baum zu umarmen, was seine Verwirrung darüber ausdrückt, wer in seiner Familie wem hilft) — Zeichnung eines Teilnehmers, hier nicht abgedruckt.]

Aus dem Stamm des „Stammbaums“ zeichnete er ein Bein, um zu veranschaulichen, wie er das Gefühl hatte, dass sein Vater ihn wegtrat:

Robert: Da kommt so ein Bein aus dem Baum, das versucht, weißt du, mich, den Apfel, so weit wie möglich vom Baum wegzutreten, aber an einen guten Ort, schätze ich.

Interviewerin: Du bist also der Apfel, genau hier, und das Bein kommt aus dem Stammbaum und versucht, ihn wegzutreten …?

Robert: Ja, aber halt, weißt du, ich weiß nicht, ähm, also … äh … [zeichnet eine Zielscheibe am anderen Ende des Blattes]. So ein bestimmtes Ziel … […] weil ich sonst, weißt du, einfach in den weiten Ozean getreten werden könnte [zeichnet Wellen und einen Hai]. Haie oder so.

Interviewerin: Du wirst also in Richtung Zielscheibe getreten, aber vielleicht fällst du ins Meer

Robert: Mmm, also ja, also … deshalb denke ich so, weißt du, vielleicht … das hier weg [zieht einen Strich durch die Zielscheibe] und mich davon fernhalten [zeigt auf die Haie] und die Zielscheibe ein bisschen näher holen [zeichnet eine neue Zielscheibe neben den Baumstamm]

Interviewerin: Wäre das besser? Wenn die Zielscheibe ein bisschen näher am Stammbaum wäre?

Robert: Ja.

Robert beschreibt, wie er (der heruntergefallene Apfel) vom Stammbaum weg in Richtung Unabhängigkeit und „Erwachsensein“ getreten wird. Das Treten ist in seinem abwertenden Charakter bedeutsam, auch wenn Robert vermutet, dass es ihn an „einen guten Ort“ befördern soll. Während sich seine metaphorische Erzählung entfaltet, überarbeitet Robert seine Zeichnung, macht sie hoffnungsvoller, erkundet aber zugleich seine Ängste vor der Unabhängigkeit. Zunächst zeichnet er eine „weit entfernte“ Zielscheibe und einen von Haien bevölkerten Ozean und erkundet damit offenbar seine Angst, den Erwartungen seines Vaters (der Zielscheibe) nicht gerecht zu werden. Später rückt er die Zielscheibe näher an den Baum, und es stellt sich ein gemeinsames Gefühl der Erleichterung ein.

Karina, Lakshmi und Manu hingegen, die ihre Eltern während ihrer Krisen im Großen und Ganzen als unterstützend erlebt hatten, sprachen positiver über Unabhängigkeit. So glaubte Manu etwa, dass seine Mutter ihn „als Mann im Haus“ sah, mit einer verantwortungsvollen Position in der Familie (seine Eltern waren getrennt, und sein Vater war ins Ausland gezogen), doch dann:

Manu: Seit meiner Diagnose – da hat [Mama] angefangen, sich viel zu kümmern, fürsorglicher zu sein und mich mehr wie ein Kind zu behandeln […] Ich fühlte mich bevormundet […] Ich hatte das Gefühl, dass meine Freiheit verschwinden würde und dass ich sie mir zurückholen musste.

Manu fühlte sich anfangs offenbar infantilisiert. Zum Zeitpunkt des Interviews fühlte er sich bereit für Unabhängigkeit, in einem bewältigbaren Maß: „Ich würde gern Situationen allein regeln, die ich allein regeln kann.“ Seine Mutter wiederum reagierte auf seine Genesung:

Manu: Sie drängt mich, wieder mehr Dinge selbst zu machen. Also wird alles wieder normal.

Angesichts der Entwicklungsphase der Teilnehmenden und ihres psychischen Gesundheitszustands überrascht es vielleicht nicht, dass sie Schwierigkeiten rund um Un/Abhängigkeit beschrieben. Die Teilnehmenden berichteten von Spannungen zwischen dem Fortgehen und dem Verbundenbleiben mit der Familie, im Ringen darum, ihre Bedürfnisse nach Nähe und Getrenntheit mit den Erwartungen anderer an Reife und Genesung in Einklang zu bringen. Diejenigen Teilnehmenden, die die größte Ambivalenz gegenüber mehr Unabhängigkeit äußerten, waren jene, die sich am meisten um ihre Familienangehörigen sorgten und am stärksten in deren Versorgung eingebunden waren. Diejenigen, die bereit waren, die Unabhängigkeit anzunehmen, schienen mit ihren Familienbeziehungen insgesamt zufriedener und beschrieben, sich stärker unterstützt zu fühlen.

„Ich will dieses Fass nicht aufmachen“: (Nicht) mit der Familie über die Psychose sprechen

Dieses Thema untersucht die relationalen Komplexitäten des Sprechens mit Familienangehörigen über Psychoseerfahrungen, das für die meisten Teilnehmenden sowohl während der Krisen als auch in der Genesung belastend und frustrierend war. Ein zentraler Aspekt war das Verbergen der eigenen Erfahrungen aus Angst, andere zu beunruhigen. So vermied es Medea etwa, mit ihrer Mutter zu sprechen, um das Leid, das sie ihr ihrer Meinung nach bereits zugefügt hatte, nicht noch zu vergrößern: „Ich hab das Gefühl, meine Mutter und ich sollten ein bisschen über die Vergangenheit reden, einfach um ganz darüber hinwegzukommen […] aber dann machen wir es nie. […] als wir das letzte Mal kurz darauf gekommen sind, hat sie angefangen zu weinen.“ Ähnlich fand Ceri, da sie sich erhole, „hat es keinen Sinn, sie [die Mutter] jetzt noch damit zu beunruhigen“. Jakes Sorge war, seine Mutter zu überlasten:

Jake: Bei ihr muss ich diese ruhige, gefasste Person sein. Es ist fast, na ja, es ist nicht mal fast, ich muss das alles vor ihr verbergen, weil ich weiß, dass es sie traurig macht, mich so zu sehen. Ich meine, ich erzähl ihr von den Erkrankungen und allem, aber ich gehe nie ins Detail, weil ich nicht weiß, wie sie damit umgehen würde. Ich glaube nicht, dass sie noch viel mehr Kummer braucht. Ich weiß nicht, wie sie reagieren würde, wenn sie von der Hälfte der Dinge wüsste, die ich durchgemacht habe, auch früher schon.

Jakes Angst vor der Zerbrechlichkeit seiner Mutter und vor der Unvorhersehbarkeit ihrer Fähigkeit, seine Erfahrungen auszuhalten, führt dazu, dass er das Gespräch mit ihr nicht meidet, sondern sein Erleben zensiert („ich gehe nie ins Detail“) und sparsam mit ihr spricht – vielleicht eher medizinisch als emotional („die Erkrankungen“ statt „die Dinge, die ich durchgemacht habe“).

Eine Folge des Gefühls, nicht über schwierige Erfahrungen sprechen zu können, aus Angst, andere zu beunruhigen, war, dass die Last der Erklärung (und der Scham) manchmal auf den jungen Menschen selbst fiel. Medeas Ängste, über die Ereignisse vor ihrer Klinikaufnahme zu sprechen, ließen sie mit ungeklärten Fragen und Wut zurück:

Medea: Ich will nicht so dieses Fass wieder aufmachen […] in die Vergangenheit gehen und über die schlimmen Dinge reden, die passiert sind. Ehrlich gesagt weiß ich nicht mal, was ich getan habe, das hat mich am meisten geärgert. Ich weiß nicht, was ich falsch gemacht habe.

Darüber hinaus berichteten die meisten Teilnehmenden, dass sie sich von Familienangehörigen nicht gehört und im Stich gelassen fühlten, wenn sie versuchten, über ihre Erfahrungen zu sprechen. Ajay etwa wünschte sich mehr Unterstützung von seinen Eltern, das Gefühl, verstanden zu werden, und die Möglichkeit, mit seinem Vater „vernünftig zu reden“, statt zu streiten. Er hatte auch das Gefühl, dass seine Mutter zu beschäftigt war, um ihm zuzuhören:

Ajay: [Mama] war mit ihrem Alltag beschäftigt, mit ihren Aktivitäten, denen sie mehr Priorität gab. Ich hab versucht, mich über meine Situation zu öffnen. […] Ich hab nur versucht, sie sehen zu lassen, dass ich in einem Zustand bin, in dem ich Hilfe brauche, und sie haben nicht wirklich zugehört.

Ajays Frustration über seine Eltern („ich hab versucht …“) und sein Bedürfnis nach Unterstützung fanden bei anderen Teilnehmenden Widerhall, darunter Medea, die sich wünschte, ihre Tante „wäre ein bisschen mehr da gewesen […] hätte einfach versucht, mich hinzusetzen und es aus mir herauszuschütteln“. Beide betonen, wie schwer es ihnen fiel, über ihre Erfahrungen zu sprechen, und ihren Wunsch, andere hätten sie in diesem Prozess besser unterstützt. Lakshmi hingegen lobte ihre Schwester, die einen ganz eigenen Weg fand, mit ihr zu kommunizieren:

Lakshmi: Ich hab gut anderthalb Monate nicht gesprochen. Kein Wort zu irgendwem. Ich war im selben Raum und hab einfach versucht, so zu tun, als wäre ich nicht da, so in der Art. Aber ja, mit [meiner Schwester] hab ich gesprochen […] Ich konnte mit niemandem physisch sprechen, also hat sie gesagt, ich soll ihr schreiben, also hab ich auf meinem Laptop geschrieben, auf meine Hand geschrieben.

Die Teilnehmenden beschrieben auch, wie schwer es ihnen fiel, über ihre Erfahrungen zu sprechen, während sie sich erholten. Mehrere merkten an, dass das Interview eine neue Gelegenheit zum Sprechen bot, da diese Erfahrungen in ihrem übrigen Leben in der Regel verschwiegen wurden. In Anklang an Ajays Sorge, keine Priorität zu sein, beschreibt Karina, dass sie nicht über ihre Erfahrungen spricht:

Karina: „Wir sprechen nicht wirklich darüber. Eigentlich nimmt sich niemand die Zeit, darüber zu reden. […] es ist einfach zeitaufwendig für sie, zuzuhören, es ist vielleicht einfach so, zu viel Aufwand. […] Die andere Person wird sich langweilen.“

Nur Karina und Medea erwähnten eine Familienintervention, die Karina als sehr hilfreich empfand (Medea fühlte sich beschuldigt). Trotz dieser Unterstützung hatte sie aber weiterhin das Gefühl, dass ihre Erfahrungen für andere „zu viel“ waren, um davon zu hören.

Nur Manu beschrieb rundum positive Gefühle in Bezug auf Gespräche mit der Familie, auch mit seinem Vater, der seine Diagnose teilt:

Manu: Er war immer da und hat mich unterstützt. Auf jeden Fall hat er, als mich diese Diagnose getroffen hat, angefangen, mich viel mehr zu unterstützen und nachzufragen, weißt du, Fragen zu stellen und darauf zu achten, dass alles in Ordnung war

Fast alle Teilnehmenden gaben an, dass das Sprechen über ihre Psychoseerfahrungen persönlich und relational riskant war, und während einige versuchten, Gespräche anzustoßen, vermieden andere es ganz, mit der Familie über ihre psychische Gesundheit zu sprechen. Für einige bedeutete dies, ihren psychischen Gesundheitszustand geheim zu halten oder ihn erheblich herunterzuspielen; für andere, „schlimme“ Erfahrungen nicht noch einmal aufzurollen, selbst wenn sie das Gefühl hatten, es könnte ihnen helfen. Nur eine teilnehmende Person beschrieb ein unterstützendes Gespräch über die Psychose mit einem Familienmitglied. Die meisten empfanden ihre psychischen Erfahrungen als Last und brachten sich daher selbst zum Schweigen, vielleicht zumindest teilweise als Akt der Fürsorge für andere.

Diskussion

Trotz schwieriger Umstände sorgten sich die jungen Menschen in dieser Studie aktiv um ihre Familienangehörigen (und sorgten manchmal für sie) und suchten danach, sich von ihnen umsorgt zu fühlen. Ihre Fürsorge sowie ihre Schwierigkeiten mit Un/Abhängigkeit und Kommunikation sind sowohl entwicklungspsychologisch als auch im Hinblick auf ihre psychische Gesundheit bedeutsam.

Reziprozität und relationale Stärken

Junge Menschen, die eine Psychose erleben, werden häufig als „Belastung“ für ihre Familien verstanden, und auch die Teilnehmenden dieser Studie sahen sich selbst so. Dieser Diskurs der „Belastung“ schreibt eine Evidenzbasis fort, die die Beiträge außer Acht lässt, die ein Mensch mit Psychose für seine Familie leisten kann (Allman et al., 2018; siehe Ahmed & Boisvert, 2006), und die Realität ausblendet, dass „die meisten Menschen irgendwann einmal ‚Pflegende‘ und zu anderen Zeiten ‚Gepflegte‘ sind; und oft beides zugleich“ (Bowlby, 2012, S. 2102). Asymmetrische Fürsorge kann „entmenschlichend und entmächtigend“ sein (Tanaka & Davidson, 2015), und Reziprozität sollte ein wesentlicher Aspekt jeder Fürsorgebeziehung sein, unabhängig vom Kontext (Barnes, 2012). Obwohl sie sich selbst als Belastung verstanden, waren die Teilnehmenden dieser Studie zugleich stolz auf ihre aktive Beteiligung an der emotionalen und manchmal praktischen Versorgung ihrer Nahestehenden und sprachen offen darüber. Im familiären Umfeld bietet diese Art von Reziprozität eine Quelle von „Alltäglichkeit“, die hilft, das Außergewöhnliche der Lebensumstände dieser Familien zu normalisieren (Guest & Corrigan, 2018). Menschen mit Erfahrung psychischer Krisen haben Reziprozität als hilfreich für die Genesung benannt (z. B. Ådnøy Eriksen, Arman, Davidson, Sundfør, & Karlsson, 2014), und sie wird in peerorientierten Settings anerkannt und gefördert (z. B. Peer-Support-Dienste, Clubhäuser, therapeutische Gemeinschaften). Innerhalb von Familien, die für junge Erwachsene in EIS wichtige Beziehungskonstellationen bleiben (Addington & Burnett, 2004), wird Reziprozität jedoch seltener anerkannt oder unterstützt.

Die positiven praktischen und emotionalen Beiträge, die Menschen mit Psychose für ihre Familien leisten, werden gerade erst belegt (z. B. Allman et al., 2018; Coldwell et al., 2011), und diese Studie ergänzt diese Literatur. Leider führen gesellschaftliche Stigmatisierung und das Defizitmodell der medizinischen Versorgung dazu, dass diese Beiträge von Familien oft unterschätzt oder zu wenig anerkannt werden, was die Person dann selbst verinnerlichen kann (Allman et al., 2018). In dieser Studie war die Sorge um Familienangehörige und für sie zugleich eine Quelle von Selbstwert und ein Zeichen von Normalität, aber auch eine Quelle von Leid. In einigen Fällen ging das Maß an Fürsorgeverantwortung, das die Teilnehmenden übernahmen, über normative Ausdrucksformen familiärer Liebe hinaus und umfasste mehr oder weniger ausdrückliche Rollen als informell Pflegende für Eltern mit gesundheitlichen und sozialen Problemen (ein Befund, der sich auch bei Allman et al., 2018 findet). Junge Pflegende haben bekanntermaßen ein höheres Risiko für psychische Belastungen als junge Menschen ohne Pflegeaufgaben (Dharampal & Ani, 2019), was sie zusätzlich gefährdet. Angesichts ihrer Entwicklungsphase, des aufstrebenden Erwachsenenalters (Arnett, 2000), wird die Art, wie junge Menschen ihre Beziehungen zu ihren Familien erleben, im Fluss sein. Zu erkennen, wo und wann (entwicklungsbezogen) Fürsorge stattfindet, und die Beziehungsdynamiken anzuerkennen, in denen sie geschieht (Bowlbys, 2012 „caringscapes“), ermöglicht eine differenzierte Analyse dessen, wie diese jungen Menschen ihre Fürsorge für ihre Familien zum Ausdruck brachten und was getan werden kann, um sie zu unterstützen.

Sich zurückhalten, sich zurückziehen und relationale Handlungsfähigkeit

Soziale Isolation und Einsamkeit sind erhebliche Risiken in der frühen Psychose, wenn Menschen wahrscheinlich verkleinerte soziale Netzwerke haben und soziale Unterstützung weniger wahrnehmen (Lim et al., 2018; Michalska da Roscha, Rhodes, Vasilopoulou, & Hutton, 2018; Sündermann, Onwumere, Kane, Morgan, & Kuipers, 2014). Einsamkeit kann sowohl eine mögliche Mitursache von Psychosen sein (z. B. durch die Zunahme von Angst und Depression, die eine Psychose verschärfen können, oder durch die Verfestigung negativer Überzeugungen über sich selbst und andere) als auch eine Folge der Psychose (durch Stigmatisierung und Ausgrenzung, Defizite der sozialen Kognition, fehlende soziale Fertigkeiten oder die Auswirkungen von Symptomen wie Depression, Paranoia und sozialer Angst sowie von Klinikaufenthalten). Die genauen Mechanismen, die soziale Isolation, Einsamkeit und Psychose verbinden, sind jedoch wahrscheinlich bidirektional und bislang unklar (Badcock, Addery, & Park, 2020; Michalska da Roscha et al., 2018). Ausgehend von der Auffassung, dass Intersubjektivität während einer Psychose als bedrohlich erlebt wird (Laing, 2010/1960; Lysaker, Johannesen & Lysaker, 2005), legt ein vorgeschlagener Mechanismus nahe, dass soziale Isolation in der frühen Psychose selbstschützend ist und die Person vor dem Stress zwischenmenschlicher Beziehungen abschirmt (Cresswell et al., 1992). In jüngerer Zeit hat Seeman (2017) anerkannt, dass sozialer Rückzug und Alleinsein zwar eine Möglichkeit sein können, mit sozialer Angst umzugehen, aber auch eine positive Entscheidung, die die Genesung unterstützt, etwa durch die Verbindung mit der Natur, mit Spiritualität oder Kreativität. Diese Studie erweitert diesen Gedanken, indem sie darauf hinweist, dass es relationale Gründe geben kann, warum sich ein junger Mensch von anderen zurückzieht. Die Zurückhaltung, Erfahrungen mit der eigenen psychischen Gesundheit offenzulegen oder vergangene Erfahrungen „noch einmal durchzugehen“ – Formen des Sich-Zurückhaltens und des Rückzugs –, wurde häufig als Akt der Fürsorge beschrieben, mit der ausdrücklichen Absicht, Nahestehende vor Leid zu schützen. Dieser Rückzug führte dazu, dass die Teilnehmenden ihre eigenen Bedürfnisse oft hintanstellten oder ignorierten, um der Fürsorge für andere Vorrang zu geben.

Dafür sind mehrere Erklärungen denkbar. Erstens ist der Schutz der Familie ein normatives, gesellschaftlich gebilligtes Verhalten. Er ist auch entwicklungsbezogen normativ: Wenn junge Erwachsene reifen und sich die Dynamik zwischen Kind und Familie verschiebt, übernimmt der junge Mensch in der Regel mehr Verantwortung für andere im Familiensystem. Sich zurückzuziehen oder Informationen zurückzuhalten, kann daher ein Versuch sein, der Familiengruppe im Einklang mit altruistischen gesellschaftlichen Idealen zu nützen. Zweitens können spezifische Schwierigkeiten innerhalb belasteter Familienstrukturen, wie ein geringes Maß an Vertrauen, eine geringe elterliche Toleranz gegenüber Leid, durchlässige Generationengrenzen und „Parentifizierung“ (siehe Chase, 1999), zur Entscheidung des jungen Menschen beitragen, sich zu isolieren, da dies als die beste Option für das eigene Wohlbefinden und das der Nahestehenden erscheinen kann. Drittens überrascht es angesichts der Verbreitung des Diskurses von der „Belastung pflegender Angehöriger“ vielleicht nicht, dass junge Menschen zu dem Schluss kommen, das Sprechen über ihre psychische Gesundheit werde zum Leiden ihrer Familie beitragen. Rückzug und Zurückhaltung können einen handlungsfähigen Versuch des jungen Menschen darstellen, der Wahrnehmung seiner selbst als Belastung für die familiären Ressourcen entgegenzuwirken, können aber auch dazu beitragen, Intimität und Vertrauen im Familiensystem zu verringern und die Isolation zu verstärken. Insbesondere das Fehlen einer Vertrauensperson erhöht nachweislich die Einsamkeit in der frühen Psychose (Sündermann et al., 2014), und Einsamkeit wiederum geht mit einer Zunahme von Suizidalität, Depression und Stimmenhören einher (Michalska da Roscha et al., 2018; siehe Hawkley & Cacioppo, 2010).

Handlungsfähigkeit als relationales statt als individuelles Merkmal zu betrachten, kann helfen, diesen Prozess besser zu verstehen. Handlungsfähigkeit und Autonomie beruhen auf „der Art unserer Interdependenz mit anderen und darauf, wie diese unsere wechselseitigen Interaktionen formt“ (Burkitt, 2016, S. 331). Interdependenz bedeutet, dass wir für unsere emotionalen, sexuellen, wirtschaftlichen, sozialen und politischen Bedürfnisse aufeinander angewiesen sind, mit entsprechenden Ungleichheiten und Ungleichgewichten, Kräften und Zwängen (Elias, 1978). Die jungen Menschen in dieser Studie lassen sich als aktiv und moralisch Handelnde innerhalb ihrer Familiensysteme verstehen, die zum Wohl des Ganzen handeln, mit entsprechenden Auswirkungen auf ihren eigenen Selbstwert und ihre Identität. Sie sind affektiv und relational engagiert, offenbar selbst auf dem Höhepunkt ihres Leids. Weitere Forschung ist nötig, um zu untersuchen, wie relationale Handlungsfähigkeit, Empathie und Altruismus paradoxerweise zu sozialem Rückzug und Isolation im Kontext von Familien beitragen können, die mit psychischen Belastungen konfrontiert sind.

Implikationen für Intervention und Forschung

Diese Studie zeigt, dass junge Erwachsene in einer frühen Psychose über viele relationale Stärken verfügen können und sich aktiv in ihre Familien einbringen und um sie sorgen können (wobei anzuerkennen ist, dass andere von EIS betreute Menschen wenig oder keinen Kontakt zu ihrer Familie haben oder anders für sie empfinden können). Eine Metasynthese hat gezeigt, dass junge Menschen, die EIS nutzen, Beziehungen als wesentlich für ihre Genesung ansehen und Gelegenheiten zu Reziprozität und Miteinander besonders schätzen (Hansen, Stige, Davidson, Moltu, & Veseth, 2018), doch scheint es Fachkräften und/oder Diensten schwerzufallen anzuerkennen, dass die „Patientin“ oder der „Patient“ auch eine pflegende Person sein kann. Dies mag daran liegen, dass es nicht zu den biomedizinisch orientierten Sichtweisen auf Psychose passt, die die meisten Mitarbeitenden vertreten (Morera, Pratt & Bucci, 2017). Die wirkmächtige „Krankheitsidentität“ hindert Mitarbeitende daran zu sehen, wie viel junge Menschen positiv zu ihren Familien beitragen (Allman et al., 2018), und diese Sicht überträgt sich auf die Familien und die jungen Menschen selbst. Schon die bloße Frage nach den positiven Beiträgen eines jungen Menschen kann helfen, die negative Wahrnehmung seines Wertes in der Familie zu verändern, doch die Dienste müssen zuerst ihre eigenen Wahrnehmungen ändern (Allman et al., 2018).

Statt sich auf soziale Defizite zu konzentrieren, können Interventionen und Dienste, die die bereits vorhandenen relationalen Stärken des jungen Menschen (Empathie, Fürsorge, Beschützen) weiterentwickeln, ihm helfen, sich in den Komplexitäten seines Familiensystems zurechtzufinden. Sie können ihn auch dabei unterstützen, eigene Erklärungen für seinen sozialen Rückzug, sein Schweigen, seine Wut oder seine Verwirrung zu entwickeln, und so sowohl intra- als auch interpersonales Wachstum fördern. Stärkenorientierte Ansätze wurden in EIS eingesetzt, um soziale und berufliche Ziele zu unterstützen (Kelly, Wellman & Sin, 2009) und adaptive Reaktionen auf Stress zu entwickeln (Meyer-Kallos et al., 2018), doch ein stärkerer Fokus auf relationale Erfahrungen könnte von Nutzen sein. Ein Ansatz, der an relationalen Stärken ansetzt, stärkt die prosozialen Fähigkeiten der Person und bietet Gelegenheiten, Selbstwert zu entwickeln und eine positive Identität aufzubauen, die nicht an der „Krankheit“ hängt. Für Dienste ist der Übergang von einem krankheitsbasierten zu einem am Wohlbefinden orientierten Modell mit Herausforderungen verbunden (Slade, 2010); er kann jedoch zu Fortschritten sowohl in der sozialen als auch in der klinischen Genesung führen, sofern er unter Anerkennung der Komplexitäten, Risiken und Ambivalenzen im Familiensystem erfolgt. Wie dies geschieht, ist ebenfalls wichtig. Interventionen, die an relationalen Stärken ansetzen, müssen relational umgesetzt werden, mit Schwerpunkt auf Dialog und gemeinsamer Entscheidungsfindung. Aus ethischen Gründen und im Sinne des Empowerments sollte dies so weit wie möglich vom jungen Menschen selbst gesteuert werden, der aktiv an seiner Versorgung beteiligt und zu seinen relationalen Sichtweisen, Werten und Zielen befragt und gehört werden sollte. Dienste sollten besonders auf die Möglichkeit achten, dass die von ihnen betreuten jungen Erwachsenen selbst Pflegeaufgaben bewältigen und sogar als „Young Carers“ gelten könnten. Anzuerkennen, dass eine Person, die Fürsorge empfängt, eine doppelte Identität als Fürsorgegebende haben kann, scheint schwierig, wenn binäre Erwartungen darüber bestehen, wie jede Rolle zu funktionieren hat (Henderson, 2001); es eröffnet jedoch neue Wege der Unterstützung.

Familieninterventionen bei Psychosen werden durch die NICE-Leitlinien gestützt (NHSE, 2016), und unsere Studie legt nahe, dass Dienste diese Arbeit weiterentwickeln könnten, um Familiensystemen zu helfen, Leid auszuhalten, und so die Möglichkeiten für Offenheit, Intimität und Vertrauen zu erweitern. Ein positives familiäres Umfeld und insbesondere emotionale Wärme schützen vor Rückfällen (Lee et al., 2014), und die Familienarbeit könnte die mögliche Rolle anerkennen, die der junge Mensch selbst dabei spielen kann, positive Gefühle im Familiensystem zu fördern, statt die Wertschätzung anderer nur zu empfangen. Wo Familien nicht in der Lage oder nicht bereit sind, an Interventionen teilzunehmen, können die Mitarbeitenden der EIS gut positioniert sein, um junge Erwachsene dabei zu unterstützen, andere vertrauenswürdige Bezugspersonen zu finden, oder diese Rolle selbst anzubieten. Eine bindungsorientierte Gestaltung und Umsetzung (Bucci, Roberts, Danquah, & Berry, 2015) und ein Bewusstsein für die Entwicklungsbedürfnisse im aufstrebenden Erwachsenenalter können EIS dabei unterstützen, Menschen, denen es an Beziehungen fehlt, stabile Beziehungen zu bieten. Unsere Studie legt nahe, dass junge Menschen derzeit nur wenige Gelegenheiten haben, über ihre Psychose zu sprechen und die Familiendynamik zu verstehen. Der Aufbau einer Evidenzbasis für die Wirksamkeit beziehungsorientierter psychologischer Therapien bei Psychosen würde mehr Möglichkeiten eröffnen (siehe Taylor, Gianfrancesco, & Fisher, 2019). Die Schwierigkeit, anderen zu vertrauen, und das Gefühl, eine Last zu sein, die diese Teilnehmenden benannten, sind beides Risikofaktoren für Suizidalität (Benson, Gibson, Boden, & Owen, 2016; Van Orden et al., 2010). Interventionen, die das Vertrauen in bedeutsamen Beziehungen stärken und die Überzeugung der jungen Erwachsenen bearbeiten, anderen eine Last zu sein, könnten das Suizidrisiko in dieser Hochrisikogruppe senken (z. B. Pompili et al., 2011).

Fazit

Da dieser Beitrag auf einer kleinen, explorativen Studie beruht, ist weitere Forschung nötig, um besser zu verstehen, wie junge Menschen ihre Beziehungen zu wichtigen anderen, einschließlich Familienangehöriger, erleben. Die Stichprobe dieser Studie wurde vermutlich dadurch beeinflusst, dass die Rekrutierung über klinische Gatekeeper erfolgen musste, die möglicherweise eigene Vorstellungen davon hatten, welche Klientinnen und Klienten geeignet wären, über ihr Beziehungsleben zu sprechen, oder wer an einem Interview teilnehmen wollte, bei dem eine Beziehungskarte gezeichnet werden sollte. Die am stärksten akut belasteten Nutzenden der EIS konnten aus ethischen Gründen nicht an der Studie teilnehmen; es ist jedoch möglich, dass diese Menschen ihre Familienbeziehungen anders erleben. Die Befunde dieses Beitrags können daher nur eine Momentaufnahme der familiären Erfahrungen von zehn jungen Menschen bieten, die von EIS betreut werden. Diese Studie ergänzt jedoch eine wachsende Literatur, die argumentiert, dass im Kontext von Psychosen die relationalen Stärken vieler junger Menschen und die Beiträge, die sie für ihre Familien leisten können, übersehen werden.

Trotz zahlreicher Herausforderungen, nicht zuletzt ihres eigenen Leids, waren die jungen Erwachsenen in dieser Studie empathische und fürsorgliche Menschen, die relational motivierte Entscheidungen beschrieben. Familiäre Konflikte, Frustrationen und Ambivalenzen waren offensichtlich, insbesondere im Zusammenhang mit der Individuation gegenüber dem Familiensystem, ebenso aber Loyalität, Schutz und Liebe. Interventionen, die relationale Stärken unterstützen und weiterentwickeln, können EIS einen zusätzlichen Weg zu sozialer und klinischer Genesung eröffnen.