Einleitung

Ein gesicherter Wissensbestand belegt die Wirksamkeit eines systemischen Ansatzes in der psychischen Gesundheitsversorgung von Kindern (Carr, 2019; Haine-Schlagel & Walsh, 2015; Profe & Wild, 2017). Ein systemischer Ansatz betrachtet den einzelnen Menschen im Kontext seiner Umwelt. Er erkennt die Bedeutung der vielfältigen Einflussebenen an, einschließlich der unmittelbarsten (Mikrosystem) wie der Familie, für Unterstützung und Intervention (Ahmed et al., 2018; Bronfenbrenner, 1977). Und doch ist die Einbeziehung der Familie in die psychische Gesundheitsversorgung von Kindern trotz ihrer bekannten Vorteile einem Fokus auf individuell erbrachte Leistungen sowie auf spezialisierte und manualisierte Therapieformen gewichen (Lebow, 2014). Organisationskulturen können die Einbeziehung der Familie einschränken und Vorbehalte widerspiegeln, die mit Machtverhältnissen, der Angst vor negativen Ergebnissen und einer Sichtweise zusammenhängen, die eine exklusive Beziehung zwischen Patientin oder Patient und Fachkraft in den Vordergrund stellt (Eassom et al., 2014). Familienberatungsstellen arbeiten inzwischen überwiegend mit Einzelpersonen, Einwegspiegel sind kaum noch verfügbar, und Supervision ist auf administrative Anforderungen reduziert worden (Imber-Black, 2014).

Ziel der vorliegenden qualitativen Studie war es, den Bedarf von Eltern und Familien im Bereich der psychischen Gesundheit zu verstehen. Die Daten wurden bei Eltern, Fachkräften der Schulbehörde, Studierenden der Sozialen Arbeit und Fachkräften unserer School of Social Work erhoben (n = 65). Der Wert elternbezogener Angebote war eindeutig – für die Eltern selbst, für ihre Kinder und für ihre Familien. Ebenso eindeutig war die tiefe und wachsende Lücke in der Verfügbarkeit solcher Angebote.

Evidenzinformierte psychische Gesundheitsversorgung von Kindern bezieht Familien ein

Die Mitglieder einer Familie beeinflussen sich gegenseitig, und familiäre Prozesse wirken auf die einzelne Person ebenso, wie einzelne Personen auf familiäre Prozesse wirken (Lebow, 2014). Faktoren des Familienfunktionierens wie Familienregeln, die Förderung des emotionalen Ausdrucks und die gegenseitige Beteiligung der Familienmitglieder hängen mit der Symptomatik von Jugendlichen zusammen, was die Bedeutung der Einbeziehung der Familie in psychosoziale Programme für Kinder und Jugendliche unterstreicht (Caño González & Rodríguez-Naranjo, 2024). Die Einbeziehung der Familie in die Behandlung hat sich bei einer Reihe von Problemlagen als hilfreich erwiesen, darunter Suchterkrankungen (Esteban et al., 2023; Kourgiantakis et al., 2021), Essstörungen (Jewell et al., 2016; Loeb & Dimitropoulos, 2023), die Unterstützung queerer Jugendlicher (Harvey & Stone Fish, 2015; Malpas, 2011), familiäre Gewalt (Vincent, 2018), Kinder- und Jugendhilfe (Augsberger et al., 2023) sowie die Verbesserung schulischer Leistungen (Wang et al., 2014). Systemische Interventionen unter Einbeziehung der Familie wirken bei einer Reihe von Problemlagen, darunter Schlaf-, Fütter- und Bindungsprobleme im Säuglingsalter, die Erholung nach Kindesmisshandlung, Verhaltensprobleme, emotionale Schwierigkeiten, Essstörungen, somatische Beschwerden und erste psychotische Episoden (Carr, 2019). Eine metaanalytische Übersichtsarbeit zeigte, dass die Einbeziehung der Eltern in die psychotherapeutische Behandlung von Kindern Vorteile bot, die über die Ergebnisse von Einzeltherapien mit Kindern hinausgingen (Dowell & Ogles, 2010). Darüber hinaus wies eine Übersicht von Hogue und Team (2014) die Vorteile bestimmter Familienmodelle gegenüber verbreiteten und relativ gut erforschten Ansätzen wie der kognitiven Verhaltenstherapie nach (Hofmann et al., 2012). Die Einbeziehung der Eltern in Interventionen zur psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen wirkt sich nicht nur positiv auf die Ergebnisse aus (Waid & Kelly, 2020); eine bedeutsame Beteiligung und Stärkung der Eltern in den psychiatrischen und psychosozialen Diensten unterstützt auch die Eltern selbst (Bode et al., 2016).

Hindernisse für die psychische Gesundheit von Familien

Hindernisse für die psychische Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen bestehen auf der Ebene der Klientel, der Leistungserbringenden, des Gemeinwesens und des Gesundheitssystems (Waid & Kelly, 2020). In Ontario, wo diese Studie durchgeführt wurde, erfüllten 18%–22% der Kinder und Jugendlichen die Kriterien einer psychischen Störung, aber weniger als ein Drittel hatte Kontakt zu einem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Angebot (Georgiades et al., 2019). Zudem geben 4 von 10 Eltern an, wegen langer Wartelisten und Angebote, die den besonderen Bedürfnissen ihrer Familie nicht gerecht werden, keine angemessene und rechtzeitige Hilfe für ihre Kinder erhalten zu haben (Children’s Mental Health Ontario, 2020; Georgiades et al., 2019). Wo solch tiefe Versorgungslücken bestehen, gleichen die Familien die Defizite aus, was wiederum zu Überlastung und verminderter Lebensqualität der betreuenden Bezugspersonen führt (Carbonell et al., 2020). Die Betreuungslast, die auf den Familien liegt, führt dazu, dass ein Viertel von ihnen angibt, der Arbeit ferngeblieben zu sein, um die zunehmende Komplexität von Erziehungs- und Betreuungsaufgaben zu bewältigen (Children’s Mental Health Ontario, 2020). Eltern von Kindern mit psychischen Problemen weisen ihrerseits häufiger selbst psychische Probleme auf, was die schädlichen Auswirkungen auf die Familie verstärkt und die Ergebnisse für die Jugendlichen verschlechtert; dennoch erhalten nur wenige Eltern und Bezugspersonen Unterstützung für sich selbst (Acri & Hoagwood, 2015).

Erschwerend kam hinzu, dass die Familien zum Zeitpunkt der Abfassung noch unter den tiefgreifenden weltweiten Folgen der COVID-19-Pandemie litten, die über Jahre hinweg zu verstärkter Isolation und Einschränkungen der Angebote führte (Imran et al., 2020; Palacio-Ortiz et al., 2020; Spinelli et al., 2020; Waite et al., 2021). Während COVID-19 nahmen die psychischen Probleme junger Menschen zu und die Unterstützung ab, sodass die Familien die Verantwortung für die Betreuung der Jugendlichen mit wenig Unterstützung oder Anerkennung übernehmen mussten (Kourgiantakis et al., 2022).

Darüber hinaus liegt die Verantwortung für die psychische Gesundheit von Kindern und Familien unverhältnismäßig stark bei Müttern und bei Bezugspersonen, die sich als weiblich identifizieren. Dies verschärfte sich während der Pandemie, als Frauen häufig einem dreifachen Arbeitstag ausgesetzt waren, bestehend aus ihrer regulären Erwerbstätigkeit und der Hausarbeit, zu denen noch Kindererziehung und die Begleitung des Lernens beim Heimunterricht hinzukamen (Jasrotia & Meena, 2021; Peck, 2021; Sharma & Vaish, 2020). Es besteht ein Zusammenhang zwischen steigenden häuslichen Anforderungen an Frauen und zunehmendem körperlichem, emotionalem und psychischem Stress (Jasrotia & Meena, 2021; Sharma & Vaish, 2020). Die festgestellte mangelnde Unterstützung von Eltern trifft Mütter unverhältnismäßig stark und ist daher eine bedeutende Frage der Gerechtigkeit. Zudem sind diese Zugangshürden für marginalisierte, rassifizierte, neu zugewanderte und alleinerziehende, von Frauen geführte Familien noch gravierender (Chen et al., 2012; Watson et al., 2020).

Solche Hindernisse verursachen Anspannung und Stress, wenn Bezugspersonen versuchen, Zugang zu Angeboten zu erhalten, sich für ihre Kinder einzusetzen und sie psychisch zu unterstützen (Boydell et al., 2006; Miller et al., 2017). Es handelt sich um ein systemisches Problem, da die Erziehungsverantwortung durch Schwierigkeiten bei der Orientierung im Hilfesystem, Stigmatisierung und Schuldzuweisungen, fehlende soziale Unterstützung und soziale Isolation zusätzlich erschwert wird (Acri & Hoagwood, 2015). In einem zirkulären Prozess wirkt hoher elterlicher Stress als Hindernis für eine aktive und bedeutsame Beteiligung des Elternteils an der Behandlung des Kindes (Bode et al., 2016). Kinder von Eltern mit psychischen Problemen haben ein doppelt so hohes Risiko, selbst eine psychische Erkrankung zu entwickeln (Wahl et al., 2017; Wolicki et al., 2021). Die Beachtung der psychischen Gesundheit der Eltern ist daher im Rahmen der Behandlung ihres Kindes unerlässlich.

Kontext der Studie

In einer Zeit weitreichender sozialer Einschränkungen, die während der COVID-19-Pandemie zum Schutz der öffentlichen Gesundheit verhängt wurden, ging unsere School of Social Work am King’s University College at Western Canada (King’s) eine Partnerschaft mit der örtlichen öffentlichen Schulbehörde, dem Thames Valley District School Board, ein, um eine virtuelle Einrichtung zu schaffen, deren Leistungen von Bachelor- und Masterstudierenden der Sozialen Arbeit im Praktikum erbracht und von einer staatlich registrierten Fachkraft der Sozialen Arbeit supervidiert wurden. Das Programm Support and Aid to Families Electronically (SAFE) wurde entwickelt, um Eltern und Bezugspersonen von Kindern im Schulalter virtuelle Angebote zu machen – kostenlos, ohne Warteliste und niedrigschwellig (Sanders et al., 2023, 2024). SAFE ist eine Partnerschaft zwischen Hochschule und Gemeinwesen, die nach einem Ansatz des integrierten Wissenstransfers (IKT) konzipiert wurde, um evidenzbasiertes, relevantes und nutzbares Wissen zu erzeugen; dabei identifizierten die Wissensnutzenden eine problematische Unterstützungslücke und blieben gemeinsam mit den SAFE-Studierenden als Mitglieder des Forschungs- und Schreibteams beteiligt (S. Bowen & Graham, 2009; Preyde et al., 2013). Die Zahl der von SAFE betreuten Familien stieg von 35 im ersten auf 109 im zweiten Jahr, was die tiefe Lücke bei zugänglicher Familienunterstützung verdeutlicht.

Theoretische Grundlage

Die vorliegende Studie stützt sich auf ein systemisches Verständnis der Familie und der Bedeutung der Umwelt, in der Familien leben. Die ökologische Theorie betrachtet den Menschen in vielfältigen Kontexten, von der unmittelbaren Umgebung, in der er aufwächst, bis hin zu umfassenderen sozialen und strukturellen Rahmenbedingungen (Bronfenbrenner, 1977). Die Familiensystemtheorie betont, dass eine Familie eine komplexe, emotional eng verbundene Einheit ist und dass diese Dynamik tiefgreifende Auswirkungen auf jedes Mitglied hat; ein Mensch lässt sich daher am besten in seinen Beziehungen innerhalb der Familie verstehen (M. Bowen, 1978; Haefner, 2014; Simon et al., 2019).

Familientherapie wird definiert als „jedes psychotherapeutische Vorgehen, das explizit darauf abzielt, die Interaktionen zwischen Familienmitgliedern zu verändern, und das bestrebt ist, das Funktionieren der Familie als Einheit oder ihrer Subsysteme und/oder das Funktionieren einzelner Familienmitglieder zu verbessern“ (Gurman et al., 1986, p. 565). Systemische Praxis umfasst Familientherapie und andere familienbasierte Interventionen wie Elterntrainings, von Eltern umgesetzte Verhaltensprogramme, multisystemische Therapie und therapeutische Pflegefamilien – also Interventionen, die Familienmitglieder und weitere Netzwerke in den Prozess der Problemlösung für ein Familienmitglied einbeziehen (Carr, 2019).

Unsere Studierenden wurden ermutigt, ihre Arbeit an dem Praxismodell auszurichten, das den Bedürfnissen der Klientel entsprach und die therapeutische Beziehung förderte. Im Einklang mit der Anforderung an Masterstudiengänge, die gesamte Bandbreite der Modelle zu lehren (Imber-Black, 2014), war unser Arbeitsansatz daher nicht an ein einzelnes Modell oder einen einzelnen Ansatz gebunden; vielmehr arbeiteten die Studierenden mit den Eltern daran, deren Bedürfnisse zu verstehen und einen auf einer Fallformulierung beruhenden, klientenzentrierten und evidenzinformierten Interventionsplan zu entwickeln (Drisko & Grady, 2015). Auch wenn unsere Studierenden nicht ausdrücklich Kompetenzen für die Therapie mit der gesamten Familie entwickelten, ist der Ansatz unserer gesamten School of Social Work systemisch, und die Leistungserbringung in SAFE fiel im Allgemeinen unter die Definition relationaler Familientherapie, wie sie in der Arbeit von Breunlin und Jacobsen (2014) vertreten wird: Die Fachperson arbeitet mit einem Teil der Familie oder mit einer Einzelperson, jedoch mit systemischem Blick. Darüber hinaus ist unser Programm in ein kritisches, intersektionales Bewusstsein für soziale Gerechtigkeit eingebettet (Collins, 2019; Crenshaw, 1991) und wurde stark von den drei Strömungen geprägt, die nach der Arbeit von de Paula-Ravagnani und Team (2023) die Familientherapie beeinflusst haben: Postmoderne, sozialer Konstruktionismus und die Forschung zu allgemeinen Wirkfaktoren (siehe auch Dickerson, 2014).

Die vorliegende Studie

Ziel der vorliegenden qualitativen Studie, die mit reflexiver thematischer Analyse (TA) arbeitet (Braun & Clarke, 2021), war es, den Bedarf an psychischer Gesundheitsunterstützung der Eltern und Familien zu verstehen, die in den ersten 2 Jahren am SAFE-Programm teilnahmen. Folgende Forschungsfragen leiteten die induktive Analyse: (a) Welche Unterstützung im Bereich der psychischen Gesundheit benötigen Familien? (b) Wie wirksam empfanden die Familien die Unterstützung zum Zeitpunkt dieser Studie? Die vorliegende reflexive TA (Braun & Clarke, 2021) ist Teil einer umfassenderen Studie zum SAFE-Programm, die 2021–2022 in Ontario durchgeführt wurde. Andere Analysen befassten sich mit der Durchführbarkeit der SAFE-Pilotstudie (Sanders et al., 2024), während sich diese qualitative Datenanalyse auf die Erfahrungen von Eltern und Familien konzentriert. Die übergreifende Forschung nutzte partizipative Aktionsforschung (PAR) und die oben erwähnte Integration eines IKT-Ansatzes. PAR unterstützt die Beteiligung von Mitgliedern des Gemeinwesens an der Forschung – in diesem Fall Studierende der Sozialen Arbeit als Leistungserbringende –, um eine möglichst relevante und angemessene Forschung zu entwickeln (Csiernik et al., 2018; Dickson et al., 2020; Sperstad et al., 2020).

Methode

Eine reflexive TA halbstrukturierter qualitativer Interviews, Fokusgruppen und qualitativer Fragebögen wurde eingesetzt, um den Teilnehmenden bedeutsame Möglichkeiten zu geben, ihre Erfahrungen auszudrücken (Braun & Clarke, 2021). Die reflexive TA ist eine geeignete Methode, um Muster in qualitativen Daten zu ordnen, zu analysieren und zu konzeptualisieren. (Braun & Clarke, 2006, 2021). Die reflexive TA ist ein postmoderner konstruktivistischer Ansatz, der die Subjektivität der Forschenden als unvermeidlich und als Ressource betrachtet (Braun & Clarke, 2021). Die in unserem Ergebnisteil dargestellten Themen wurden reflexiv und induktiv (statt deduktiv) aus den Daten abgeleitet (Braun & Clarke, 2021).

Teilnehmende

An der Studie nahmen 65 Personen zwischen Jahr 1 (Y1), Januar 2021 bis Juni 2021, und Jahr 2 (Y2), September 2021 bis August 2022, teil. Vier Teilnehmendengruppen wurden einbezogen, um die Stringenz durch Triangulation der Datenquellen zu erhöhen. So nahmen 4 Eltern, die in Y1 die Angebote von SAFE nutzten, und 13 in Y2 teil (n = 17); 8 SAFE-Studierende der Sozialen Arbeit, die in Y1 die Leistungen für die Familien erbrachten, und 4 in Y2 (n = 12); 4 Fachkräfte unserer School of Social Work am King’s, die in Y1 an der Entwicklung und Durchführung des SAFE-Programms beteiligt waren, und 2 weitere in Y2 (n = 6); sowie 22 zuweisende Fachkräfte der Schulbehörde des Bezirks, darunter Fachkräfte der Sozialen Arbeit, Beratungsfachkräfte und Fachkräfte der Psychologie, in Y1 und 8 in Y2 (n = 30). Die große Mehrheit der Teilnehmenden aller Gruppen identifizierte sich als weiblich (mit Ausnahme von zwei männlichen Studierenden der Sozialen Arbeit und zwei männlichen Fachkräften der Schulbehörde) und als weiß (mit Ausnahme einer studierenden Person, die sich als Schwarz, einer, die sich als weiß und indigen, und einer, die sich als Schwarz, griechisch, französisch und schottisch identifizierte).

Rekrutierung der Teilnehmenden

Die Teilnehmenden bildeten eine Gelegenheitsstichprobe aus den vier Gruppen. Einbezogen wurden alle Eltern (P), die von Januar 2021 bis August 2022 am SAFE-Programm teilnahmen; alle Studierenden der Sozialen Arbeit (ST), die in diesem Zeitraum ihr Praktikum bei SAFE absolvierten, alle Fachkräfte unserer School of Social Work, die am SAFE-Programm beteiligt waren (K), und alle Fachkräfte der örtlichen Schulbehörde, die zu diesem Zeitpunkt berechtigt waren, Zuweisungen an SAFE vorzunehmen (SB). Die Rekrutierung wurde mit Erreichen der Informationskraft bzw. der Sättigung der Codes abgeschlossen (Braun & Clarke, 2021). Die Einwilligungsschreiben wurden den Eltern von den Aufnahmefachkräften ausgehändigt. Einwilligungsformulare und ein Link zu einer Qualtrics-Umfrage wurden per E-Mail an die Studierenden, die Fachkräfte des King’s und die Fachkräfte der Schulbehörde verschickt. Teilnehmende Eltern erhielten jeweils einen Geschenkgutschein über US$25 für ihre Teilnahme. Das Ethikvotum wurde von der beteiligten Hochschule erteilt.

Beschreibung der Forscherin

Die Erstautorin, eine cisgeschlechtliche weiße Frau mittleren Alters, war mehr als 25 Jahre lang als Kinder- und Familientherapeutin, Schulsozialarbeiterin und klinische Supervisorin tätig und forscht seit fast 10 Jahren in diesen Bereichen. Der Schwerpunkt dieses Manuskripts entwickelte sich konstruktiv aus Anliegen, die sie im Laufe dieser langen Berufstätigkeit beobachtet hat. Im Einklang mit IKT und PAR bestand das Forschungsteam aus wissenschaftlichen Hilfskräften, bei SAFE eingesetzten Studierenden, der Leiterin der Professional Practicum Education, einer Praxisanleitung und Lehrenden der School of Social Work.

Verfahren der Datenerhebung

Die Daten wurden hauptsächlich durch halbstrukturierte, vertiefende Einzelinterviews (I; n = 31) und Fokusgruppen (FG; n = 3) von jeweils 60–90 min erhoben. Angesichts der damals anhaltenden Belastung durch pandemiebedingte Einschränkungen wurden für Personen, die nicht an einem Interview oder einer Fokusgruppe teilnehmen konnten, aber teilnehmen wollten, Qualtrics-Umfragen mit offenen Textfragen (S; n = 14) aufgenommen. Dies war besonders wichtig für die Fachkräfte der Schulbehörde des Bezirks, die zu dieser Zeit weit über ihre Kapazitäten hinaus belastet waren (Sanders et al., 2024). Interviews und Fokusgruppen wurden über Zoom geführt und mit Erlaubnis als Audio aufgezeichnet. Sie wurden transkribiert und zusammen mit den qualitativen Inhalten der Online-Umfragen analysiert. Die halbstrukturierten Fragen wurden für jede Teilnehmendengruppe angepasst, konzentrierten sich aber auf drei Hauptbereiche: die Auswirkungen von COVID-19, die Wirksamkeit der SAFE-Angebote und die Zugänglichkeit gemeindenaher Angebote.

Datenanalyse

Entsprechend dem ersten Schritt der TA (Braun & Clarke, 2006, 2021) machten sich vier Mitglieder des Forschungsteams mit den Daten vertraut, indem sie jedes Interview vollständig lasen und wiederlasen, um in seinen Inhalt einzutauchen. In Schritt 2 wurden die Daten von zwei Personen unabhängig voneinander codiert, mit Schwerpunkt auf induktiven Codierkategorien. Der Einsatz mehrerer Codierender ermöglichte eine engagierte Diskussion der Daten und die Entwicklung von Themen – ein wichtiges Element einer wirksamen reflexiven TA (Braun & Clarke, 2021) – und erlaubte eine bedeutsame Beteiligung aller Mitglieder des Forschungsteams im Einklang mit unserem übergreifenden IKT- und PAR-Ansatz. Gemäß unserer Methodologie strebten wir weder Interrater-Reliabilität noch Konsens an (Braun & Clarke, 2021). Jedes Code-Label stand für einzelne Ideen, die aus analytisch interessanten Datenabschnitten abgeleitet wurden. Im dritten Schritt wurden für jede Teilnehmendengruppe Codes und mögliche Themen identifiziert. Obwohl die Daten jeder Gruppe codiert wurden, erhielten für diese Analyse die Daten und Themen aus der Analyse der Elterninterviews Vorrang; die Daten der übrigen drei Gruppen wurden ähnlich dem ständigen Vergleich in der konstruktivistischen Grounded Theory (Charmaz, 2014) und als Form der Triangulation genutzt. Die Bedeutung der Unterstützung für Familien und die wachsende Lücke bei dieser Unterstützung waren von Anfang an deutlich. Im vierten und fünften Schritt wurden alle Themen überprüft, Unstimmigkeiten diskutiert, und das Team definierte und verfeinerte gemeinsam die Themen und die gleichzeitig auftretenden Unterthemen des gesamten Datensatzes. Gemäß Schritt 6 wurde die Analyse von der leitenden Forscherin abgeschlossen, deren Subjektivität als Ressource diente, um die Analyse im vorliegenden Manuskript zu strukturieren (Braun & Clarke, 2021). Um Codierverzerrungen zu verringern und Reliabilität, Vertrauenswürdigkeit und Glaubwürdigkeit weiter zu stärken, wurde ein Audit Trail geführt, der die Forschungsentscheidungen dokumentierte (Anastas, 2004; Nowell et al., 2017).

Ergebnisse

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstreichen, wie wichtig es ist, Eltern und Familien als Gesamtsystem zu unterstützen, auch wenn die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen im Vordergrund steht; wie es eine Mutter formulierte: „Die Therapie hat aus mir ein besseres Ich für meine Kinder gemacht“ (Y1-I-P01). Trotz der seit Langem bestehenden Evidenz für systemische und familienbezogene Ansätze in der psychischen Gesundheitsversorgung von Kindern zeigen die vorliegenden Ergebnisse jedoch eine wachsende Lücke in der Unterstützung von Eltern und Familien, die sich seit der COVID-19-Pandemie verschärft hat.

Relationale Unterstützung der Eltern

Ein zentrales Thema war der Wert der Unterstützung von Eltern für die Gesundheit des Familiensystems, einschließlich der Kinder und Jugendlichen in diesem System. Alle Zuweisungen an das SAFE-Programm erfolgten über die Schulbehörde und waren daher mit einem bestimmten Kind oder einer bestimmten jugendlichen Person verbunden. Für viele Eltern war es jedoch die direkte Unterstützung, die sie selbst erhielten, die am meisten veränderte: „Da kam nicht jemand und hat Leistungen für ihn erbracht oder ihn getestet. Es war eine Unterstützung für mich, damit ich ihm helfen kann. Und ich glaube, das ist der große Unterschied“ (Y1-I-P06). Die Fachkräfte der Hochschule stimmten dem zu, wie eine Person anmerkte: „Ich kann gar nicht genug betonen, dass man die Art von Veränderung, die wir für diese Familien und diese Kinder erreichen wollen, nicht bewirken kann, wenn man nur mit den Kindern arbeitet“ (Y1-I-K02).

Die Familienarbeit war oft komplex und relational, wie Teilnehmende beschrieben: „Ich konnte über meine Beziehung zu meinem Mann sprechen und über die Beziehung meines Mannes zu meinem Sohn und darüber, wie sich das auf die Dinge auswirken könnte und wie ich helfen kann, in ihrer Beziehung zu vermitteln“ (Y1-I-P06). In manchen Situationen gaben Eltern an, Hilfe zu brauchen, um „Fähigkeiten zu erlernen, mit denen sie ihren Kindern durch verschiedene Schwierigkeiten helfen können, die sich auf unterschiedliche Aspekte ihres Wachstums und Wohlbefindens sowie auf die Familie auswirken“ (Y2-S-P03). Eine Mutter beschrieb den Prozess so: „Es hat mir einfach erlaubt, das Gefühl zuzulassen, das ich hatte. . . und dann eine rationale Entscheidung zu treffen. . . betreibe ich gerade, wie hat er das genannt, katastrophisierendes Denken?. . . Oder ist das gerade nur eine emotionale Reaktion, und die löst dieses Denken aus“ (Y2-I-P23).

Die psychische Gesundheit der Eltern ist die psychische Gesundheit der Kinder

Die psychische Gesundheit von Eltern und Kindern wurde als wechselseitig verbunden gesehen; eine studierende Person bemerkte:

Wenn man Elternteil ist, versucht man, alles zusammenzuhalten und die bestmöglichen Entscheidungen zu treffen, aber wenn man Angst hat und von Sorgen zerfressen ist, wirkt sich das auf das ganze Familiensystem aus. Unsere Kinder schauen immer zu, sie sehen diese Dinge, sie bemerken unsere Stimmungswechsel, sie merken, wenn wir uns über etwas mehr Sorgen machen. (Y2-I-ST10)

Eine andere Mutter stellte fest, dass in ihrem Familiensystem die wirksamste Veränderung bei ihr selbst begann: „Als Eltern können wir den Teenager nicht ändern, also wie können wir die Art ändern, wie wir über die Situation denken oder darauf reagieren“ (Y2-I-P16). Als Beispiel bemerkte eine Fachperson des King’s:

Ich glaube, wir hatten fünf oder sechs Kinder, die ihr Geschlecht hinterfragten, die neugierig auf ihr Geschlecht waren, deren Eltern zu uns kamen, um Unterstützung zu bekommen, und die wirklich mit dem Gefühl gingen, ein umfassenderes Verständnis davon zu haben, wer ihr Kind war und worum ihr Kind in Bezug auf Pronomen bat. (Y2-I-K05)

Die Unterstützung der Eltern verringerte den Stress in der Familie

Angesichts der komplexen Probleme, mit denen die Familien konfrontiert waren, lag die emotionale Last bei den Eltern, insbesondere bei den Müttern, und ihre Unterstützung verringerte den Stress im Familiensystem, wie eine Mutter beobachtete: „Ich habe festgestellt, dass meine psychische Gesundheit den größten Einfluss auf die psychische Gesundheit und die Emotionsregulation des ganzen Haushalts hatte“ (Y2-S-P03). Eltern erkannten, wie ihre Kinder von ihrem Stress betroffen waren:

[sie] konnten sehen, dass wir gestresst waren, und hielten sich zurück, selbst wenn ich sie etwas fragte und aktiv auf sie zuging; sie erzählten mir nicht, wie tief sie die Dinge trafen, in der Hoffnung, uns nicht noch mehr zu stressen. Aber ich glaube, dass am Ende das Kartenhaus, in dem alles zusammenbrach, ein Auslöser war, und dann brach alles aus ihnen heraus. (Y2-I-P12)

Wie Eltern formulierten: „[Wir] müssen uns selbst regulieren können, wenn wir unseren Teenagern helfen wollen, sich zu regulieren, oder?“ (Y2-I-P16), und sie merkten an: „Manchmal ist es so schwer, bei vielen dieser Themen aus dem eigenen Kopf oder dem eigenen Herzen herauszukommen“ (Y2-I-P23). Zudem fühlten sich Eltern letztlich verantwortlich: „Ich würde sagen, Eltern ertrinken geradezu in Verantwortung und Sorge um das Jetzt und die Zukunft“ (Y2-I-P16). Uns beeindruckte, wie wichtig eine eigens dafür vorgesehene Unterstützung in Zeiten erheblicher familiärer Turbulenzen ist und dass dies für Eltern eine neue Erfahrung war, die Veränderung innerhalb der Familie bewirkte: „Tatsache ist. . . selbst mit der engsten Freundin kann man nur begrenzt darüber reden, dass das eigene Kind einem ins Gesicht schlägt oder von Menschenhändlern für sexuelle Ausbeutung angelockt wird. Das will niemand hören. Das ist unangenehm“ (Y2-I-P16).

Letztlich hatten die Eltern in dieser Studie ein Verständnis für den Zusammenhang zwischen ihrer psychischen Gesundheit und ihrer Fähigkeit entwickelt, ihre Kinder in allem zu unterstützen, was Elternschaft verlangt: „Es war eine riesige Sache für mich, dass jemand in mein Leben kam und sagte: Es ist in Ordnung, das Gefühl zu haben, dass du für dich sorgen musst, es ist in Ordnung zuzugeben, dass du Hilfe brauchst. . . Mir ist klar geworden, dass ich mehr Schaden als Nutzen angerichtet habe, weil ich nicht für mich gesorgt habe“ (Y2-I-P12); und wie eine Mutter von der studentischen Beratungsperson bei SAFE zu hören bekam: „Wenn es dir gut geht, geht es ihm gut. Dir muss es gut gehen, damit es ihm gut gehen kann“ (Y2-I-P23). Interessanterweise hatten Eltern das Gefühl, dass sie dies ihren Kindern vorleben wollten, was erneut den Zusammenhang zwischen der psychischen Gesundheit von Eltern und Kindern unterstreicht.

Begrenzte psychische Gesundheitsunterstützung für Kinder und Familien

Ein zweites Thema war der eingeschränkte Zugang zu Angeboten für Kinder und Familien. Uns fiel auf, wie übereinstimmend Eltern davon berichteten, dass sie Mühe hatten, Angebote für ihre Kinder zu erhalten: „Es hat ein Jahr gedauert, bis ich ihm einen Termin bei der (schulischen) Beratung besorgt hatte“ (Y1-I-P01). Zu den Hindernissen für eine angemessene Versorgung gehörten „lange Wartelisten und Schwierigkeiten, überhaupt eine Bewilligung zu bekommen oder jemanden zu erreichen, der sie auf die Warteliste setzt“ (Y1-FG-ST01), sowie Fallzahlen, die die Fachkräfte der Dienste „nicht unbedingt bewältigen können“ (Y1-FG-ST02). Darüber hinaus machten sich Eltern zunehmend Sorgen um die Kosten der Angebote, insbesondere wenn ihre Kinder spezielle Tests oder Abklärungen benötigten, wie eine Mutter feststellte: „Tests auf Lernstörungen, Tests auf Legasthenie. Das kann man alles privat machen, aber es kostet ein Vermögen“ (Y1-I-P06).

Eltern stellen die Unterstützung ihres Kindes über ihre eigene

Waren Angebote für Kinder schon schwer zugänglich, so galt dies für Angebote für Eltern noch mehr, wie die Erfahrung dieser Mutter zeigt:

und die Person hat buchstäblich, nicht gemein gelacht, aber so entsetzt gekichert, dass ich wahrscheinlich viel eher Hilfe für mein Kind finden würde als irgendeine Art von Hilfe für mich. Also dachte ich mir damals nur: Na gut, dann werde ich wohl nichts für mich suchen. . . (Y2-I-P12)

Fachkräfte der Schulbehörde bestätigten dies; eine Person sagte: „Vielen unserer Eltern wird gesagt, dass sie an bestimmten Dingen arbeiten müssen, aber dann bekommen sie keine Anlaufstellen, wo sie das tun können“ (Y2-I-SB03). Familien sind miteinander verbundene Systeme, und doch scheinen unsere Unterstützungssysteme immer weniger darauf ausgelegt, Kinder und Eltern als Einheit zu unterstützen, zum Beispiel: „Ich war ganz am Anfang bei [Hilfsangeboten für misshandelte Frauen], aber das hat nicht so gut funktioniert, weil ich für fünf Kinder verantwortlich und allein war“ (Y2-I-P12). Infolgedessen räumten Eltern dem psychischen Unterstützungsbedarf ihrer Kinder Vorrang ein: „Für die Eltern ist das in Ordnung, weil sie umgeschwenkt sind und gesagt haben: ‚Ich möchte mich auf ihre psychische Gesundheit und ihr Wohlbefinden konzentrieren, und das ist es, was ich im Moment schaffe‘“ (Y2-I-SB02). Das ist keine Entscheidung, zu der Menschen gezwungen sein sollten, wie eine Mutter formulierte:

Wir drücken unser Trauma weg und gehen zur Arbeit. Wir drücken unser Trauma weg und kämpfen uns durch und all so was. Aber selbst als Erwachsene wissen wir, dass das nicht richtig ist. Aber bei den Kindern – irgendjemand muss diesen Kindern helfen. (Y2-I-P12)

Es ist wichtig festzuhalten, dass sich alle teilnehmenden Elternteile in dieser Studie als Frauen identifizierten, dass die meisten Zuweisungen an SAFE Mütter betrafen und die meisten Leistungserbringenden Frauen waren (Sanders et al., 2024) und dass sich die Teilnehmerinnen, wenn sie davon sprachen, das Trauma wegdrücken zu müssen, auf geschlechtsspezifische Traumata wie Partnerschaftsgewalt und Menschenhandel zum Zweck sexueller Ausbeutung bezogen. Wie eine studierende Person erklärte:

Wenn man Kinder zu Hause hat, die selbst mit ihrer psychischen Gesundheit kämpfen, und jetzt kämpft man selbst mit seiner psychischen Gesundheit, dann schien es, als hätten viele Eltern wirklich das Gefühl, ihren Kindern nicht die Unterstützung geben zu können, die diese brauchten oder die sie ihnen geben wollten, und gleichzeitig ihr eigenes Wohlbefinden zu erhalten. (Y2-I-ST10)

Wachsende Lücken in der Zugänglichkeit von Angeboten

Die in unserer Studie festgestellten Anliegen machten seit Langem bestehende und wachsende Lücken deutlich, wie eine Fachperson des King’s hervorhob: „Wenn man sich die Daten zu psychischen Problemen vor COVID-19 ansieht, Suchtprobleme, Unfrieden und Konflikte zu Hause, Erziehungsstrategien – das alles gab es schon. Und die Soziale Arbeit an den Schulen war schon mit Problemen überlastet“; dann, mit COVID-19, „hat sich das eine kostenlose psychosoziale Angebot für Jugendliche und Familien wirklich zurückgezogen“ (Y1-I-K04). Wie eine Fachkraft der Schulbehörde bemerkte: „Als wir in die zweite und dritte. . . Welle kamen, glaube ich, habe ich gesehen, wie die Auswirkungen und der Bedarf zunahmen“ (SB-Y2-I-02). Wartelisten sind ein besonders wichtiges Maß für Zugänglichkeit, wie mehrere Teilnehmende hervorhoben: „Sie warten manchmal fast zwei Jahre auf eine Beratung. Und das ist nicht in Ordnung“ (Y2-I-SB04).

In den Daten des zweiten Jahres scheinen psychische Probleme und alltägliche Belastungen zugenommen zu haben, wie viele Teilnehmende beobachteten:

Die Rückkehr an den Arbeitsplatz und die gestiegene Arbeitsbelastung, dazu die Wohnungspreise und die Inflation. . . haben dazu geführt, dass viele Eltern wirklich mit ihrer psychischen Gesundheit zu kämpfen hatten, nicht gut schliefen, nicht gut aßen und ihre sozialen Unterstützungsnetze nicht nutzten, selbst wenn sie es gekonnt hätten. (Y2-I-K05)

Zudem beobachteten Fachkräfte der Schulbehörde „eine Zunahme von Hoffnungslosigkeit, und Menschen, die nicht das Gefühl haben, dass es besser wird“ (Y2-I-SB02). In der Tat, wie eine Mutter bemerkte: „Es ist insgesamt ziemlich schwierig, im Moment psychische Unterstützung zu finden, die beständig ist oder einen wirklich dahin bringen kann, wo man hinmuss“ (Y2-I-P15). Dieses zweite Thema der begrenzten Ressourcen hebt unser erstes Thema, den Wert von Angeboten für Familien, noch stärker hervor. Die Teilnehmenden dieser Studie betonten, dass eine solche Unterstützung inmitten zunehmender Belastung zu echter Veränderung führte.

Diskussion

Diese Studie will die Evidenzbasis erweitern und einen klinischen Fokus auf wirksame Praxis mit mehreren Mitgliedern eines Familiensystems unterstützen, insbesondere mit Eltern, Sorgeberechtigten und Bezugspersonen, auch wenn der Gesamtfokus auf dem Kind liegt. Der Wert elternbezogener Angebote war eindeutig. Ebenso eindeutig war die tiefe Lücke in der Verfügbarkeit solcher Angebote. Durch eine induktiv generierte reflexive TA stellten wir wichtige Vorteile für Familien fest, wenn Eltern Angebote gemacht werden. Unser erstes übergreifendes Thema hebt den Wert relationaler Unterstützung für Eltern hervor. Dieses Thema wurde durch die Unterthemen „Die psychische Gesundheit der Eltern ist die psychische Gesundheit der Kinder“ und „Die Unterstützung der Eltern verringert den familiären Stress“ vertieft. Unser zweites Thema benennt die Auswirkungen des eingeschränkten Zugangs zu psychischer Gesundheitsunterstützung im Allgemeinen und – noch ausgeprägter – für Eltern. Die Unterthemen zeigen, dass Eltern, vor allem Mütter, angesichts begrenzter Ressourcen die Unterstützung ihres Kindes über ihre eigene stellen und dass die Lücken in der Verfügbarkeit von Angeboten wachsen, während wir die akute Phase von COVID-19 hinter uns lassen.

Angesichts der bekannten Auswirkungen übergeordneter Systemprobleme auf Familien (Lebow, 2020) waren familiäre Unterstützung, elterliche Beteiligung und die kollektive psychische Gesundheit der Familie nie so wichtig wie heute (Kourgiantakis et al., 2022). Zudem zeigen die sich ständig weiterentwickelnden Folgen von COVID-19 (Schmidt et al., 2021), einschließlich des starken Anstiegs des Bedarfs bei gleichzeitigem Rückgang des Angebots (Kourgiantakis et al., 2022), in aller Deutlichkeit, wie schlecht wir auf künftige Ereignisse dieser Art vorbereitet sind, die ebenso wahrscheinlich von Rassismus, Klassismus und der Klimakrise geprägt sein werden (Watson et al., 2020).

Die Vorteile familienbezogener Ansätze für die psychische Gesundheit von Kindern werden in der vorliegenden Studie durch die Stimmen der Teilnehmenden neu artikuliert. Trotz der starken Literatur, die die Bedeutung der Einbeziehung der Familie für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen belegt, zeigen unsere Ergebnisse, wie schrumpfende Ressourcen und eng gefasste, individualisierte Unterstützungsangebote Hindernisse für systemische Ansätze und elterliche Beteiligung schaffen und Eltern zwingen, die psychische Gesundheit ihrer Kinder über ihre eigene zu stellen und darauf zu verzichten, die Familie als Einheit zu unterstützen. Nicht zuletzt gehören zu den Hindernissen für die Versorgung ein bereits bestehender und tiefgreifender Mangel an Angeboten (Georgiades et al., 2019), eine Organisationskultur und Richtlinien, die die Einbeziehung der Familie einschränken (Eassom et al., 2014), verstärkt durch die zunehmende Komplexität der Angebote und die Schwierigkeit, sie während der sozialen Isolation der Pandemie aufrechtzuerhalten (Ashcroft et al., 2022).

Unsere Studie steht im Einklang mit der vorhandenen Literatur, wonach Familien die Defizite der Versorgung ausgleichen, was Bezugspersonen überlastet und ihre Lebensqualität beeinträchtigt (Carbonell et al., 2020). Zudem liegt die Verantwortung für die psychische Gesundheit der Familie unverhältnismäßig stark bei Müttern und bei Personen, die sich als weiblich identifizieren (Goldin, 2022; Jasrotia & Meena, 2021; Peck, 2021; Sharma & Vaish, 2020). Der von den Müttern in unserer Studie geschilderte Stress und die erzwungene Entscheidung, auf die eigene Unterstützung zu verzichten, zeigen beispielhaft, dass die fehlende Unterstützung von Eltern eine bedeutende Frage der Gerechtigkeit ist.

Implikationen

Unsere Studie hat drei Implikationen. Erstens hoffen wir auf eine erneute Hinwendung zum systemischen Denken, das den Nutzen elterlicher Unterstützung für die Gesundheit einer ganzen Familie und eines ganzen Gemeinwesens unterstreicht. Der Wert systemischen Arbeitens mit Blick auf mehrere Mitglieder scheint von spezifischen und manualisierten Interventionen überschattet worden zu sein, die häufig bei Einzelpersonen angewandt werden (Lebow, 2014). Wie erwähnt, wird dies durch enge Auffassungen evidenzbasierter Praxis und durch Organisationskulturen begünstigt, die die Einbeziehung der Familie einschränken (Eassom et al., 2014; Imber-Black, 2014).

Dies führt zu unserer zweiten Implikation: der Notwendigkeit einer systemischen Neuausrichtung innerhalb der Organisationen hin zu Angeboten für mehrere Familienmitglieder und zu direkter Unterstützung der Eltern. Unsere Ergebnisse ermutigen zu einem organisatorischen Wandel in Kultur und Richtlinien, der eine kooperative und klientenzentrierte Ausrichtung fördert, in der relationale und systemische Ansätze als tragfähige, Kindern und Familien zugängliche Optionen ein gemeinsames Ziel aller Mitglieder eines klinischen Teams sind, einschließlich der Leitungen der Einrichtungen (Eassom et al., 2014). Dies würde eine Prüfung der derzeitigen Systeme erfordern, die die psychische Gesundheit von Familien unterstützen, auch in Schulen, in der gemeindenahen psychosozialen Versorgung und in der Kinder- und Jugendhilfe, sowie eine gründliche Prüfung des Ressourcenbedarfs im gesamten System. So zählen etwa eine angemessene Schulung des Personals und ausreichende Ressourcen zu den Hindernissen für die Umsetzung einer Unterstützung der gesamten Familie in Programmen (Selick et al., 2017). Wir schließen uns den Empfehlungen von Acri und Hoagwood (2015) an, Leistungserbringende, Verwaltungsstrukturen und Vergütungsmodelle zu stärken und mit dem Versorgungsbedarf von Bezugspersonen und Kindern zu verknüpfen, um die Ergebnisse für Familien zu verbessern.

Drittens arbeiten klinische Fachkräfte mit einer Ausbildung in Familienarbeit eher mit Familien, fühlen sich in dieser Arbeit kompetenter und haben positivere Einstellungen zur Einbeziehung der Familie (Kim & Salyers, 2008). Die Ausbildung von familientherapeutischen Fachkräften und von klinischen Fachkräften, die sich nicht ausdrücklich als familientherapeutisch tätig verstehen, sich aber für die psychische Gesundheit von Kindern und Familien interessieren, findet vor allem in abschlussverleihenden Studiengängen wie dem unseren statt. Systemisch abgestimmte und relational fundierte psychosoziale Angebote für Familien erfordern daher, dass abschlussverleihende Studiengänge Bildungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung unserer ersten beiden Implikationen bieten. Wie Breunlin und Jacobsen (2014) feststellten, wird der relationale Ansatz der Familientherapie am ehesten in Verbindung mit den derzeit populären Einzeltherapien praktiziert werden. Als Team von Verfassenden, das aus Lehrenden, Studierenden und Fachpersonen aus der Praxis besteht, hoffen wir, Studierende auf die Bedeutung systemischen Denkens und den Wert der Einbeziehung der Familie hin zu orientieren – unabhängig davon, ob sie explizit systemisch arbeiten oder sich einfach dafür interessieren, was wirkt (Imber-Black, 2014). Dies ist grundlegend für die in unserer ersten Implikation beschriebene Fortführung systemischen Denkens und notwendig, damit angehende Fachkräfte für den Wert und die Kompetenzen einer systemischen und familienorientierten Praxis sensibilisiert sind und diese als tragfähige Optionen in familienbezogenen Einrichtungen erhalten bleiben.

Die Ergebnisse dieser Studie haben wichtige Implikationen für alle Studiengänge der direkten Praxis, die ein systemisches und relationales Verständnis der psychischen Gesundheit von Kindern und Familien fördern sollten. Wir betrachten dies als grundlegend, um Bewusstsein und Verständnis für die Bedeutung familiärer Prozesse sowie die künftige Entwicklung familientherapeutischer Kompetenzen zu fördern. Darüber hinaus halten wir es für wesentlich, dass eine solche Ausbildung in einem kritischen und systemischen Verständnis aktueller Bemühungen erfolgt, familienbezogene Ansätze zu dekolonisieren und zu diversifizieren (D’Arrigo-Patrick et al., 2017; Watson et al., 2020).

Stärken und Grenzen

Wie bei jeder qualitativen Forschung sollen diese Ergebnisse nicht über die untersuchte Gruppe hinaus verallgemeinert werden; es sei aber noch einmal betont, dass sie auf Daten aus vier Gruppen beruhen, die auf unterschiedliche Weise mit einem einzigen Unterstützungsprogramm der Sozialen Arbeit verbunden waren. Zudem muss bei der Interpretation der Ergebnisse ihr Zeitpunkt berücksichtigt werden. Die Notwendigkeit, sich auf die psychische Gesundheit der Eltern zu konzentrieren, ist jedoch nicht spezifisch für COVID-19, und wir glauben, dass die in dieser Studie hervorgehobenen Implikationen weit über COVID-19 hinaus relevant bleiben und Lehren für künftige Krisen bieten werden.

Empfehlungen für künftige Forschung

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie weisen die Richtung für eine künftige Betonung der Bedeutung zugänglicher, systemischer, relationaler und familienorientierter Angebote für Kinder und Familien. Obwohl Wirksamkeit und Bedeutung der Einbeziehung der Familie und eines systemischen Ansatzes für die psychische Gesundheit von Kindern, Jugendlichen und Familien seit Langem bekannt sind, haben die Forschung und in der Folge der Praxisfokus in diesem Bereich nachgelassen. Wir empfehlen, die Untersuchung der Bedeutung eines systemischen Ansatzes in Angeboten für Kinder wieder aufzunehmen, einschließlich schulbezogener Angebote, der Kinder- und Jugendhilfe, der Jugendgerichtsbarkeit und der psychischen Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen. Insbesondere würden wir eine studienübergreifende Synthese qualitativer Untersuchungen empfehlen, um die Erfahrungen von Familien in anderen Kontexten zu erfassen. Dies wird helfen, unser Wissen über die globalen Auswirkungen der festgestellten Lücke bei der elterlichen Beteiligung an Angeboten für Kinder und Jugendliche zu erweitern.

Schlussfolgerung

Die vorliegende Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, systemisch zu arbeiten, um Familien in die psychosozialen Angebote für Kinder und Jugendliche einzubeziehen und sie zu unterstützen. Obwohl die Vorteile eines familienbezogenen Ansatzes seit Langem bekannt sind, zeigen die Ergebnisse dieser Studie und die vorhandene Literatur, dass schrumpfende Ressourcen und Organisationskultur Hindernisse für die elterliche Beteiligung schaffen können. Wir hoffen, die Stimmen unserer Teilnehmenden dem Aufruf zu einer systemischen Neuorientierung hin zur Einbeziehung der Familie hinzuzufügen, die zudem durch abschlussverleihende Studiengänge der Sozialen Arbeit wie den unseren gestützt wird.