Studienregistrierung

Diese Studie wurde am 19.12.2011 von der regionalen Ethikkommission in Stockholm genehmigt (Dnr 2011/1593–31/5).

Einleitung

Selbstverletzung geht für die betroffene Person mit großem Leid einher und ruft zugleich starke Reaktionen bei Angehörigen und Fachkräften hervor [1–3]. Selbstverletzung ist im Jugend- und jungen Erwachsenenalter am häufigsten, mit einem durchschnittlichen Beginn zwischen 12 und 14 Jahren [1, 4–6]. Obwohl Selbstverletzung bei Mädchen schätzungsweise etwa dreimal häufiger ist als bei Jungen [7], gleicht sich dieses Verhältnis mit zunehmendem Alter tendenziell an [7, 8]. Eine systematische Übersichtsarbeit internationaler empirischer Studien berichtete bei Jugendlichen Prävalenzraten von 18% für nichtsuizidale Selbstverletzung (NSSI) und 16,1 % für absichtliche Selbstschädigung (deliberate self-harm, DSH) [5].

Die Forschung tut sich schwer, sich auf einheitliche Definitionen selbstverletzenden Verhaltens mit und ohne Suizidabsicht zu einigen und ein brauchbares Klassifikationssystem festzulegen [1, 4]. Die Vielzahl an Definitionen und Erhebungsmethoden erschwert eine genaue Erfassung und die Angabe von Prävalenzraten. Eine kürzlich etablierte Definition von NSSI lautet: „die absichtliche, selbst zugefügte Zerstörung von Körpergewebe ohne Suizidabsicht zu Zwecken, die sozial nicht gebilligt sind“ [9–12]. Beispiele für die erfassten Verhaltensweisen sind Schneiden, Kratzen, Verbrennen und Schlagen. Eine Definition von DSH umfasst jede absichtliche Selbstschädigung, unabhängig vom erkennbaren Zweck der Handlung. Das Verschlucken von Gegenständen, Selbstvergiftung und riskantes Verhalten wie das Springen aus großer Höhe fallen alle unter diese Definition [13].

Der Zusammenhang zwischen Selbstverletzung und Suizid ist komplex, und es besteht kein gesicherter Konsens darüber, ob Selbstverletzung auf einem Kontinuum zu betrachten ist, an dessen einem Ende der Suizid steht [14, 15]. Selbstverletzung, ob als DSH oder als NSSI definiert, scheint ein starker Prädiktor für spätere Suizidversuche und vollendete Suizide zu sein [10, 15]. Weltweit ist Suizid die zweithäufigste Todesursache bei jungen Menschen [16]. Selbstverletzendes Verhalten geht außerdem mit einer hohen Komorbidität mit Angst- und depressiven Störungen [10, 16–18], Persönlichkeitsstörungen und Substanzmissbrauch einher [10].

Die Adoleszenz ist eine Entwicklungsphase, die von körperlichen, psychischen und vor allem emotionalen Veränderungen geprägt ist, die auch das Familiensystem vor Herausforderungen stellen [19–21]. Das Funktionieren der Familie hat großen Einfluss auf das allgemeine Wohlbefinden Jugendlicher [22, 23]. Familiäre Konflikte gelten als einer der deutlichsten Prädiktoren suizidaler Ereignisse bei Jugendlichen, während familiärer Zusammenhalt und Anpassungsfähigkeit als Schutzfaktoren gelten [24]. Personen, die sich selbst verletzen, erfahren deutlich weniger soziale Unterstützung, insbesondere von Familienmitgliedern [25, 26]. Expressed Emotions (EE) sind ein weiteres gut etabliertes Konstrukt zur Erfassung des Familienklimas. EE haben sich als verlässlicher psychosozialer Prädiktor für psychiatrische Rückfälle bei vulnerablen jungen Menschen erwiesen [27]. Die Hauptmerkmale von EE sind elterliche Kritik, Schuldzuweisung und emotionale Überinvolviertheit. Hohe EE äußern sich typischerweise in einer negativen, auf die Jugendlichen gerichteten Haltung und/oder in übergriffigem Verhalten in Form von Überbehütung oder Selbstaufopferung [28]. Aus Sicht der Eltern ist ein Kind im Jugendalter, das sich selbst verletzt, oft mit extremem Stress, Sorgen, Schuld, Scham und Gefühlen der Hilflosigkeit verbunden [3, 29]. Elterliche Kritik, Schuldzuweisung und emotionale Überinvolviertheit (d. h. Selbstaufopferung oder ausgeprägte Kontrolle) können als Folge der durch das selbstverletzende Verhalten ausgelösten Belastung entstehen oder zunehmen. Hohe EE können dann zu einer weiteren Zunahme der Häufigkeit oder Schwere der Selbstverletzungen führen [30].

Validierung, also der zutreffende Ausdruck, dass die Erfahrungen und Gefühle einer Person gehört werden, nachvollziehbar sind und Sinn ergeben, wirkt sich dämpfend auf die emotionale Erregung aus [31]. Dementsprechend könnte die Validierung der Belastung der Jugendlichen durch ihre Eltern mit positiveren Ergebnissen verbunden sein, etwa größerer Zufriedenheit in der Eltern-Kind-Beziehung oder einer verbesserten Emotionsregulation der Jugendlichen [32], was wiederum Selbstverletzungen verringern könnte.

Selbstverletzendes Verhalten verursacht für die Einzelnen und ihre Familien enorme Kosten in Form von Leid und Suizidrisiko und führt zu erheblichen gesellschaftlichen Kosten. Angesichts des Ausmaßes und der Schwere der Folgen von Selbstverletzung werden dringend wirksame Behandlungen benötigt [33]. Es mangelt jedoch an evidenzbasierten Behandlungsoptionen für Jugendliche, die sich selbst verletzen [34–36].

Wenn die ambulante Versorgung nicht ausreicht, um Symptome und Leid zu verringern, werden Jugendliche üblicherweise in stationäre Behandlung oder in eine Wohneinrichtung überwiesen. Die Ergebnisse dieser Behandlungen stehen in Schweden selten im Verhältnis zu ihren hohen Kosten [37]. Eine institutionelle Behandlung greift stark in das Leben der Jugendlichen ein und hat potenziell schwerwiegende Folgen für die übrige Familie, etwa einen Bruch der Beziehungen, ein Gefühl des Scheiterns und eine wahrgenommene Bedrohung der familiären Autonomie. Die Prognose für junge Menschen in Wohneinrichtungen ist schlecht, mit erhöhtem Risiko für vorzeitigen Tod, Verurteilung wegen schwerer Straftaten und weitere Krankenhausaufenthalte [37]. Bis vor Kurzem gab es keine „Goldstandard“-Behandlung für Jugendliche, die sich selbst verletzen, und Interventionen mit begrenzter Evidenz galten oft als Best Practice [38, 39]. Systematische Übersichtsarbeiten kommen zu dem Schluss, dass sowohl Einzelpsychotherapie als auch Medikation bei Jugendlichen mit selbstverletzendem und suizidalem Verhalten uneinheitliche Ergebnisse zeigen [36, 40]. Die Leitlinien des National Institute of Clinical Health Excellence (NICE) empfehlen keine medikamentöse Behandlung als spezifische Intervention bei Selbstverletzung.

Die empirische Datenlage zur Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), einer einzel- und gruppenbasierten Psychotherapie, im Hinblick auf suizidales und selbstverletzendes Verhalten ist vielversprechend [41]. DBT wurde in den 1990er-Jahren für suizidale Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) entwickelt und wird inzwischen allgemeiner und mit Erfolg bei Menschen mit Schwierigkeiten der Emotionsregulation und damit verbundenen Problemen eingesetzt [42]. Selbstverletzendes und suizidales Verhalten wird als Versuch verstanden, unkontrollierbare und intensiv schmerzhafte Gefühle zu bewältigen [42]. Es hat sich gezeigt, dass Selbstverletzung bei Jugendlichen durch zahlreiche wirksame Verstärkungsmechanismen aufrechterhalten wird [1], Prozesse, die DBT verringern und durch geschicktere Verhaltensantworten ersetzen will [43]. Miller, Rathus und Linehan [44] haben DBT für die Arbeit mit suizidalen Jugendlichen angepasst. DBT-A [45] berücksichtigt die entwicklungsbezogenen und kontextuellen Besonderheiten des Jugendalters. Der Schwerpunkt liegt darauf, die gesamte Familie in die Behandlung selbstverletzender und suizidaler Jugendlicher einzubeziehen. Klinische Forschung zu DBT, sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting, zeigt, dass sie eine wirksame Behandlung ist, etwa zur Verringerung von Selbstverletzung und Krankenhausaufenthalten [43, 46, 47]. Zudem gibt es erste Daten, die für DBT-A hohe Akzeptanzwerte und Haltequoten zeigen. Bis vor Kurzem wiesen Studien, die den Nutzen von DBT für Jugendliche belegen, jedoch methodische Mängel auf, bedingt durch erhebliche Unterschiede hinsichtlich Setting, Population und Behandlungsformat [48].

In einer neueren Übersichtsarbeit sprachen sich Brent und Mitarbeitende [49] für Behandlungen aus, die familiäre Prozesse und Unterstützung einbeziehen. Familientherapie ist eine weitere vielversprechende und wirksame Intervention bei verschiedenen Störungsbildern, die die ganze Familie einbezieht [22]. So ist etwa die Functional Family Therapy, FFT [50] eine manualisierte Intervention, ursprünglich für Familien mit Jugendlichen mit Problemen störenden Verhaltens [51]. FFT hat sich auch bei der Behandlung von Depression und bipolarer Störung im Jugendalter als wirksam erwiesen [52, 53]. FFT beruht auf Systemtheorie, Kommunikationstheorie und verhaltenstherapeutischen Prinzipien. Im Einklang mit der Kommunikationstheorie konzentriert sich FFT darauf, verantwortungsvolle, unterstützende und positive Kommunikationsstrategien innerhalb der Familie zu entwickeln und zu stärken. FFT wendet verhaltenstherapeutische Prinzipien in einer mit der KVT vereinbaren Weise an, indem sie sich auf Verstärkungsmechanismen konzentriert. Eines der zentralen Ziele von FFT ist die Verringerung von EE im Familiensystem [50]. FFT könnte daher Teil einer wirksamen Behandlung von Selbstverletzung im Jugendalter sein.

Sowohl DBT als auch FFT können von selbstverletzenden Jugendlichen und ihren Familien als anspruchsvolle Behandlungen erlebt werden und setzen, wenn sie ambulant angeboten werden, ein gewisses Funktionsniveau sowohl der Eltern als auch der Jugendlichen voraus. Hawton et al. [54] schlagen vor, bei wenig motivierten und dysfunktionalen Patientinnen und Patienten ambulante Behandlungen mit aufsuchender Arbeit (assertive outreach), etwa Interventionen zu Hause, zu kombinieren, um die Ergebnisse zu optimieren.

Zusammenfassend legen die Auswirkungen und Folgen von Selbstverletzung für die Einzelnen, die Familie und die Gesellschaft, das Fehlen gut etablierter Behandlungen und der frühe Beginn des Problems nahe, dass wirksamere und kosteneffizientere Behandlungen benötigt werden. Zu diesem Zweck wurde ein integratives Modell namens Intensive Contextual Treatment for Self-Harm and Suicidality (ICT) [55] entwickelt, das Prinzipien aus FFT, DBT-A und Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) umfasst. ICT (weiter unten ausführlicher beschrieben) ist eine kurze, manualbasierte ambulante Behandlung, zugeschnitten auf Familien mit hoher Symptombelastung und Jugendliche mit Selbstverletzung sowie suizidalen Gedanken und Verhaltensweisen. Hauptziel der vorliegenden Studie ist es, das Ergebnis von ICT auf selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche in einem Prä-Post-Design mit Langzeitkatamnesen (sechs und zwölf Monate nach Behandlungsende) zu untersuchen. Die vorliegende Studie sollte folgende Fragen beantworten:

1. In welchem Ausmaß nehmen Selbstverletzung, Suizidversuche, internalisierende und externalisierende Symptome der Jugendlichen unmittelbar nach Abschluss der ICT-Behandlung sowie nach sechs und 12 Monaten ab?
2. Ist die ICT-Behandlung für Mädchen und Jungen gleichermaßen wirksam?
3. In welchem Ausmaß kehren die Jugendlichen nach Abschluss der ICT-Behandlung in die Schule zurück oder erhöhen ihre Anwesenheit?
4. Wie verändert sich das Ausmaß an EE innerhalb der familiären Dyaden nach der ICT-Behandlung?
5. Ist die ICT-Behandlung für die psychische Gesundheit der Eltern selbst (z. B. Stress, Depression) von Nutzen?
6. In welchem Ausmaß verhindert ICT Fremdunterbringungen oder Aufnahmen auf eine psychiatrische Station?

Wir sagten voraus, dass die Jugendlichen nach Abschluss von ICT geringere Raten an Selbstverletzung und Suizidversuchen, weniger internalisierende und externalisierende Symptome, weniger Stress und weniger wahrgenommene Expressed Emotions, einen häufigeren Schulbesuch und verbesserte Fähigkeiten zur Emotionsregulation berichten würden. Wir sagten außerdem voraus, dass die Eltern die verringerten externalisierenden und internalisierenden Symptome der Jugendlichen bestätigen würden. Ferner sagten wir voraus, dass die Eltern eine Verbesserung ihrer eigenen psychischen Gesundheit hinsichtlich depressiver und Angstsymptome sowie Stress berichten würden. Nach Abschluss der Therapie erwarteten wir zudem, dass die Eltern ein geringeres Ausmaß an EE im Familiensystem berichten würden.

Methode

Die Studie hat ein Innergruppendesign mit Messwiederholungen vor und nach der Behandlung sowie Katamnesen nach sechs und zwölf Monaten. Aus ethischen Gründen war es nicht möglich, ein experimentelles Design mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe oder einer Placebobedingung zu wählen.

Teilnehmende

Eingeschlossen wurden Jugendliche im Alter von 13 bis 19 Jahren, die in den vorangegangenen 3 Monaten regelmäßig selbstverletzendes Verhalten gezeigt hatten, definiert sowohl als absichtliche Selbstvergiftung als auch als Selbstverletzung, oder die Suizidgedanken, -drohungen oder -pläne geäußert hatten. Ein weiteres Einschlusskriterium war, dass die Jugendlichen mit mindestens einer primären Bezugsperson zusammenleben mussten. Ausgeschlossen wurden Jugendliche, die eine psychiatrische Störung (z. B. Schizophrenie) angaben, die eine intensive stationäre Stabilisierung erforderte (erhoben zu Studienbeginn mit einem halbstrukturierten diagnostischen Interview), die Schwedisch nicht verstehen und sprechen konnten, einen schweren Substanzmissbrauch oder eine Entwicklungsbeeinträchtigung aufwiesen. Die Studie wurde von Januar 2012 bis Oktober 2016 am Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT) durchgeführt, einem spezialisierten Team der Kinder- und Jugendpsychiatrie Uppsala, Schweden. Insgesamt wurden 60 Jugendliche auf ihre Eignung geprüft, von denen fünf die Einschlusskriterien nicht erfüllten und eine Person ein Ausschlusskriterium erfüllte. Von den 54 Jugendlichen gingen fünf für die Katamnese verloren, wegen einer schweren Essstörung und einer Substanzgebrauchsstörung, die andere Behandlungen erforderten (bei der Eingangsuntersuchung nicht erkannt), oder weil sie eine weitere Behandlung oder Studienteilnahme ablehnten.

Hinsichtlich des Alters fanden wir keine signifikanten Unterschiede (t(52) = 0.59, p = .339) zwischen der Gruppe, die die Behandlung abschloss, und der Abbruchgruppe. Ebenso fanden wir keine signifikanten Unterschiede (t(42) = 0.17, p = .592) zwischen beiden Gruppen beim von den Müttern angegebenen monatlichen Bruttohaushaltseinkommen. Auch beim von den Vätern angegebenen monatlichen Bruttohaushaltseinkommen fanden wir keine signifikanten Unterschiede (t(37) = 0.01, p = .405) zwischen beiden Gruppen. Ebenso fanden wir keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer auf einer psychiatrischen Station (Z = − 0.58, N = 52, p = 0.63). Bei den übrigen demografischen Merkmalen fanden wir keine signifikanten Unterschiede (Tabelle 1).

Insgesamt erfüllten 34 (69%) der Jugendlichen die Kriterien einer aktuellen depressiven Störung, 31 (63%) die Kriterien irgendeiner Angststörung, am häufigsten PTBS, und 22 (45%) die Kriterien einer externalisierenden Störung (d. h. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS], oppositionelle Störung oder Störung des Sozialverhaltens); jeweils drei erfüllten die Kriterien einer Substanzgebrauchsstörung bzw. einer Essstörung, und eine Person erfüllte die Kriterien einer bipolaren Störung. Schließlich bestand in drei Fällen der Verdacht auf eine Autismus-Spektrum-Störung, der jedoch noch nicht bestätigt war. Komorbidität war häufig, und die häufigste Kombination war Depression, Angst und ADHS.

Ablauf

Die Teilnehmenden wurden entweder von der Kinder- und Jugendpsychiatrie (CAPS) oder von den kommunalen Sozialdiensten überwiesen. Waren die Eignungskriterien erfüllt, wurden die Familien um eine schriftliche informierte Einwilligung gebeten, bevor sie Anweisungen zum Ausfüllen der Prä-Erhebung erhielten. Unabhängige klinische Interviewende führten die Erhebungen vor der Behandlung sowie drei, sechs und 12 Monate nach der Behandlung durch. Das Ausfüllen der Fragebögen dauerte für die Teilnehmenden durchschnittlich 1 h. In Ausnahmefällen waren zwei Termine nötig, um Ermüdung zu vermeiden und präzise Antworten zu gewährleisten. Die diagnostische Abklärung erfolgte mit dem Kiddie-Sads-Present and Life Time Version: [56]. Die Post-Erhebungen sollten unmittelbar auf das Behandlungsende folgen, mit gewissen Abweichungen durch natürliche Unterbrechungen wegen Ferien. Die Gesamtzahl der Therapiesitzungen (M = 35 ± 14, 77) variierte ebenfalls, vor allem abhängig von der Entfernung zur Klinik, die für die Erreichbarkeit wichtig war. Die Verfahren zur Durchführung der Katamnesen wurden an die Möglichkeiten und die Motivation der Familien angepasst. Die meisten Sechsmonatskatamnesen fanden in der Klinik oder bei den Familien zu Hause in Anwesenheit einer therapeutischen Fachkraft statt. Familien, die die Katamnesefragebögen zu Hause ausfüllten und per Post zurückschickten, wurde telefonische Unterstützung sowie Erinnerungen angeboten. Bei der Einjahreskatamnese beantworteten die meisten Familien die Fragebögen ohne Unterstützung, da sie zu diesem Zeitpunkt mit ihnen vertraut waren. Ihnen wurden bis zu drei Erinnerungen angeboten.

Instrumente

Demografische Variablen wie Alter, tägliche Aktivitäten, sozioökonomischer Status, Wohnsituation, Hilfe/Unterstützung im Alltag, Medikamenteneinnahme und Exposition gegenüber traumatischen Ereignissen wurden mit einem einfachen, für die Studie entwickelten Selbstauskunftspaket erhoben. Die Jugendlichen und ihre Familien wurden außerdem zu allen Messzeitpunkten gebeten, den Umfang des Schulbesuchs sowie die Zahl der Tage auf einer psychiatrischen Station und/oder in einer Wohneinrichtung zu schätzen.

Selbstverletzung wurde mit der kurzen Neun-Item-Version des Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI-9r) erfasst, einer modifizierten Version des Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) [57], die von Lundh und Mitarbeitenden [58] sowie von Bjärehed und Lundh [59] für Jugendliche angepasst wurde. Die Befragten werden gefragt, ob sie sich in den letzten 6 Monaten absichtlich auf eine von neun verschiedenen Formen der Selbstverletzung eingelassen haben, und sollen angeben, wie oft sie jedes dieser Verhaltensweisen gezeigt haben, auf einer Skala von null bis sechs, wobei null „nie“ bedeutet und sechs als „mehr als fünfmal“ definiert ist. Das DSHI-9r hat eine gute Test-Retest-Reliabilität gezeigt [59]. Die interne Konsistenz des DSHI-9r war in unserer Studie gut (α = .82). Der Zeitrahmen wurde von den letzten 6 Monaten auf den letzten Monat geändert, um Veränderungen während des Behandlungszeitraums erfassen zu können.

Der Youth Self-Report, YSR [60] ist ein Instrument zur Erfassung selbstberichteter sozialer Kompetenz, emotionaler Schwierigkeiten und Verhaltensprobleme in den letzten 6 Monaten bei Jugendlichen im Alter von 11 bis 18 Jahren. Der YSR umfasst 112 Aussagen, die auf einer dreistufigen Likert-Skala bewertet werden (0 = nicht vorhanden, 1 = kommt manchmal vor, 2 = kommt oft vor). Die interne Konsistenz in einer US-Stichprobe war akzeptabel bis exzellent, mit einem Cronbachs Alpha von .76 für die DSM-orientierten Skalen, .90 für internalisierende/externalisierende Probleme und .95 für die Gesamtskala [61]. In der vorliegenden Studie betrug Cronbachs Alpha für die Gesamtskala .70 und für internalisierende bzw. externalisierende Symptome .73 und .65. Auch bei diesem Instrument wurde der Zeitrahmen von den letzten 6 Monaten auf den letzten Monat geändert.

Die Child Behavior Checklist, CBCL [62] entspricht dem YSR, soll aber die Wahrnehmung der Symptome der Jugendlichen durch die Eltern erfassen. In dieser Studie betrug Cronbachs Alpha für die internalisierenden Symptome .82 (Mütter) und .84 (Väter), für die externalisierenden Symptome .92 (Mütter) und .94 (Väter).

Die Perceived Stress Scale, Ten Items (PSS-10) [63] ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das den wahrgenommenen Stress im letzten Monat auf einer fünfstufigen Likert-Skala mit zehn Items von „nie“ (0) bis „sehr oft“ (4) erfasst. Beispielfragen sind: „Wie oft hatten Sie im letzten Monat das Gefühl, die wichtigen Dinge in Ihrem Leben nicht kontrollieren zu können?“ und „Wie oft hatten Sie im letzten Monat das Gefühl, dass sich die Schwierigkeiten so hoch auftürmten, dass Sie sie nicht bewältigen konnten?“ Die PSS-10 ist gut etabliert, in viele Sprachen übersetzt und hat in einer schwedischen Population eine gute Reliabilität gezeigt, mit einem Cronbachs Alpha von 0.84 für die interne Reliabilität [64]. In der vorliegenden Studie betrug Cronbachs Alpha vor der Behandlung 0.78 für die Jugendlichen, .87 für die Mütter und .83 für die Väter.

Die Emotionsregulation wurde mit dem Emotion Regulation Questionnaire, ERQ [65] erfasst. Dieser Selbstbeurteilungsfragebogen soll individuelle Unterschiede im gewohnheitsmäßigen Gebrauch zweier Strategien der Emotionsregulation abbilden: kognitive Neubewertung (cognitive reappraisal, CR) und Ausdrucksunterdrückung (expressive suppression, ES). Ein höheres Maß an CR gilt als günstig und scheint mit allgemeinem Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit, höherem Selbstwert und besserem sozialen Funktionsniveau zu korrelieren. Ein hohes Maß an ES gilt dagegen als maladaptiv und geht mit mehr negativen Gefühlen, weniger positiven Beziehungen und geringerer Lebenszufriedenheit einher. Der ERQ besteht aus zehn Items auf einer siebenstufigen Likert-Skala von „stimme überhaupt nicht zu“ (1) bis „stimme voll und ganz zu“ (7). Ein Beispiel für eine Aussage zur kognitiven Neubewertung ist: „Wenn ich weniger negative Gefühle (wie Traurigkeit oder Ärger) empfinden möchte, ändere ich das, woran ich denke.“ Die folgende Aussage ist ein Beispiel für Ausdrucksunterdrückung: „Ich kontrolliere meine Gefühle, indem ich sie nicht zeige.“ In umfangreicher Forschung hat der ERQ gute psychometrische Eigenschaften gezeigt, mit angemessener bis guter interner Konsistenz (α = .79 für Neubewertung, .73 für Unterdrückung) und zeitlicher Stabilität, 3-Monats-Test-Retest-Reliabilität (r = .69 für beide Skalen) [65]. Bei der Prä-Erhebung betrug Alpha in der vorliegenden Studie .89 für die Subskala CR und .60 für die Subskala ES.

Questions About Family Members, QAFM [66], ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung von Interaktionen in Dyaden. Er besteht aus 30 Aussagen zu Expressed Emotions auf einer fünfstufigen Likert-Skala von „fast nie“ bis „fast immer“. Der QAFM gliedert sich in vier Subskalen: wahrgenommene Kritik (z. B. „er/sie ist mir gegenüber feindselig“), kritische Kommentare (z. B. „Ich muss ihm/ihr sagen, sich anders zu verhalten“), wahrgenommene emotionale Beteiligung (z. B. „Er/sie weiß, wie ich mich fühle“) und emotionale Überinvolviertheit (z. B. „Ich kann seinetwegen/ihretwegen nicht schlafen“). Cronbachs Alpha für die vier Subskalen lag zwischen .61 und .89. Der QAFM unterscheidet zudem angemessen zwischen einer klinischen und einer nichtklinischen Population [66]. In der vorliegenden Studie variierte Cronbachs Alpha für die verschiedenen Subskalen der Jugendlichen zwischen .51 und .87. Alpha für die Subskalen der Mütter lag zwischen .30 und .90, für die der Väter zwischen .41 und .90.

Die Hospital Anxiety and Depression Survey, HADS [67] besteht aus 14 Fragen und erfasst das Ausmaß von Depression und Angst. Das Instrument hat eine vierstufige Likert-Skala, und die Antworten werden zu zwei Subskalen verrechnet, wobei höhere Werte eine höhere Symptombelastung anzeigen. Die HADS ist ein weit verbreitetes Instrument und wurde für verschiedene Sprachen und eine Vielzahl von Erkrankungen validiert. In der vorliegenden Studie betrug Cronbachs Alpha für die Angst-Subskala .84 bei den Müttern und .82 bei den Vätern, für die Depressions-Subskala .76 bei den Müttern und .79 bei den Vätern.

Die Family Satisfaction Survey [68] ist ein Fragebogen mit zwölf Items, den Bezugspersonen und Jugendliche ausfüllten, um anzugeben, wie zufrieden sie mit der Behandlung waren. Die Fragen werden bei der Post-Erhebung auf einer vierstufigen Likert-Skala beantwortet. Das Instrument erfasst unter anderem die Wahrnehmung der Wirksamkeit der Behandlung und der Haltung der therapeutischen Fachkraft sowie die Bereitschaft, die Angebote erneut zu nutzen oder sie anderen zu empfehlen. Höhere Werte zeigen eine größere Behandlungszufriedenheit an. Cronbachs Alpha betrug in dieser Studie .91 für die Jugendlichen sowie .79 bzw. .75 für die Mütter und Väter.

Fünf Fragen wurden eigens für diese Studie entwickelt, um einen eher qualitativen Aspekt der schulischen Anpassung zu erfassen. Die Fragen wurden auf einer Skala von null bis vier bewertet, wobei höhere Werte einen höheren Grad an Anpassung anzeigen. Die Jugendlichen beantworteten Fragen dazu, wie ihnen die Schule im Allgemeinen gefällt, wie sie mit den Lehrkräften zurechtkommen, ob sie gute Noten und Beurteilungen bekommen, ob sie pünktlich kommen und den Unterricht besuchen und ob sie ihre Hausaufgaben machen und rechtzeitig abgeben.

Intervention

Die Intervention, Intensive Contextual Treatment for Self-Harm (ICT), ist eine manualbasierte, intensive, kontextuelle Behandlung. Sie erstreckt sich über 3 Monate mit Sitzungen, in der Regel mindestens zweimal pro Woche, bei Bedarf häufiger. Die vier Kernziele von ICT sind, 1) die Häufigkeit wirksamer Emotionsregulation, 2) die funktionale Kommunikation in der Familie und 3) den Schulbesuch oder andere geplante Aktivitäten zu steigern sowie 4) einen Plan zu erarbeiten, der klar auf die Aufrechterhaltung der Fertigkeiten und die im Fall eines Rückfalls erforderlichen Schritte ausgerichtet ist. Während der gesamten Behandlung wird ein salutogenetischer Ansatz verfolgt, insofern ein Großteil des Fokus auf den funktionalen Aspekten der Familien liegt und darauf, wie diese gestärkt werden können. Die meisten Sitzungen finden bei den Familien zu Hause statt. Um die Behandlung zu optimieren und Synergien zu erzielen, sind in jedem Fall sowohl eine familientherapeutische als auch eine einzeltherapeutische Fachkraft beteiligt, die Schule und Sozialdienste regelmäßig beraten. Das Modell umfasst klar abgegrenzte Phasen mit drei parallelen Schwerpunkten: Individuum, Familie und Kontext. Die Manualtreue wird mit Checklisten überprüft [55].

Die Behandlung wurde von vier Familientherapeutinnen und -therapeuten (zwei Männer und zwei Frauen) und vier Jugendtherapeutinnen (alle weiblich) durchgeführt. Die familientherapeutischen Fachkräfte waren alle in FFT zertifiziert, verfügten mindestens über einen Bachelor in Sozialer Arbeit und mindestens 10 Jahre Berufserfahrung im Sozialwesen. Zwei von ihnen erwarben während der Studie zudem die Approbation als Psychotherapeutin bzw. Psychotherapeut. Von den vier Jugendtherapeutinnen waren zwei psychiatrische Fachpflegekräfte, eine promovierte klinische Psychologin und eine Sozialwissenschaftlerin. Alle Jugendtherapeutinnen verfügten über umfangreiche Erfahrung mit der Zielgruppe, sowohl aus der ambulanten als auch aus der stationären Versorgung, und waren zudem in DBT ausgebildet. Um die Manualtreue von ICT zu erhöhen, folgten alle therapeutischen Fachkräfte einem Protokoll mit Checklisten [55]. Darüber hinaus zeichneten die Fachkräfte, wenn möglich, die Therapiesitzungen für die Einzelsupervision auf Video auf, nahmen an wöchentlichen Teamkonsultationen teil und trafen sich regelmäßig mit einer fallführenden Person mit fundierten Kenntnissen des ICT-Modells.

Phase 1

Das Team beginnt die Behandlung mit klaren Zielen. Es geht darum, Risiko- und Schutzfaktoren zu erheben, Hoffnung zu wecken und eine ausgewogene Allianz mit den Familienmitgliedern herzustellen. Die familientherapeutische Fachkraft formuliert zudem Hypothesen zu hierarchischen Mustern und relationalen Bedürfnissen. In dieser Phase nutzt die jugendtherapeutische Fachkraft verschiedene Techniken aus der motivierenden Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI) [69]. Die Eltern sind oft motivierter als die Jugendlichen. Manchmal erfordert es große Anstrengung, eine Allianz mit den Jugendlichen aufzubauen, besonders wenn sie bereits mehrere erfolglose Behandlungen hinter sich haben. Die Validierung ihres möglichen Widerstands kann ein Weg nach vorn sein. Die jugendtherapeutische Fachkraft bietet häufig an, an Schulbesprechungen teilzunehmen, um die Interessen der Jugendlichen zu vertreten.

Phase 2

Die längste Phase, die in der Regel etwa 2 Monate dauert. Die therapeutischen Interventionen beruhen auf drei Schwerpunktbereichen: Individuum, Familie und Kontext. Das Manual gibt einen Rahmen vor, und die Inhalte werden auf das Problem der Jugendlichen und die gesamte familiäre Situation zugeschnitten. In der zweiten Phase setzt die jugendtherapeutische Fachkraft die Arbeit mit den Jugendlichen fort und nutzt ein breites Spektrum an Techniken, um Verhaltensänderungen zu erreichen, zum Beispiel Verhaltensanalyse (chain analysis) [43], Verhaltensaktivierung [70], Exposition, Beziehungsfertigkeiten und Emotionsregulation [43].

Phase 3

Die dritte und letzte Phase ist der Aufrechterhaltung der erworbenen Fertigkeiten und der Rückfallprävention gewidmet. Es wird ein Dokument erstellt, das die erreichten Ziele, sowohl individuelle als auch systemische, enthält und festhält, welche konkreten Verhaltensweisen die Familienmitglieder zeigen müssen, um sie aufrechtzuerhalten. Außerdem werden frühe Anzeichen von Rückschlägen aufgelistet und für jede beteiligte Person angemessene Schritte zur Rückfallverhütung formuliert. In dieser Phase ist es wichtig, bei den erreichten Zielen und Fertigkeiten zu verweilen, sowohl auf der Verhaltens- als auch auf der Beziehungsebene. In dieser letzten Phase besteht eine der wichtigsten Aufgaben der fallführenden Person darin, den Zeitrahmen einzuhalten und sicherzustellen, dass eine etwaige Anschlussversorgung in einem reibungslosen Übergang beginnen kann.

Statistische Analysen

Eine A-priori-Poweranalyse ergab, dass insgesamt 50 Teilnehmende nötig wären, um bei einer erwarteten mittleren Effektstärke (Cohens d = 0.50) und einem Alpha von .05 eine Teststärke von mindestens .80 zu erreichen. Die Studie wurde von der regionalen Ethikkommission in Stockholm genehmigt (Dnr 2011/1593–31/5). Zur Bestimmung des Längsschnitteffekts auf das Behandlungsergebnis wurden generalisierte lineare gemischte Modelle (GLMM) mit stückweiser Regression verwendet. Dieser Ansatz hat gegenüber einer ANOVA mit Messwiederholung mehrere Vorteile, da er die Korrelation zwischen wiederholten Messungen derselben teilnehmenden Person korrigiert. Darüber hinaus geht das Modell mittels vollständiger iterativer Maximum-Likelihood-Schätzung der Modellparameter wirksam mit fehlenden Daten und unbalancierten Designs um. Das bedeutet, dass niemand wegen fehlender Daten ausgeschlossen wird und die Analyse von sich aus dem Intention-to-treat-Prinzip folgt. Der Post-hoc-Test nach Sidak wurde verwendet, um eine mögliche Alpha-Inflation durch multiple Vergleiche zu kontrollieren. Effektstärken (Cohens d) wurden berechnet, um die Wirksamkeit der Behandlung zu schätzen. Um zu prüfen, ob die Unterschiede von der Prä- zur Post-Messung und zur Katamnese klinisch bedeutsamen Verbesserungen entsprachen, mussten die Teilnehmenden eine reliable Veränderung nach Jacobson und Truax [71] berichten, und ihre Werte bei der Post-Messung oder der Katamnese mussten innerhalb einer Standardabweichung vom Mittelwert der Allgemeinbevölkerung liegen.

Ergebnisse

Behandlungstreue

Um eine hohe Behandlungstreue sicherzustellen, erhielten die therapeutischen Fachkräfte regelmäßig Supervision und konnten sowohl die besonderen Aspekte der Fälle und Familien als auch die Durchführung der Behandlung mit der supervidierenden und der fallführenden Person besprechen. Es wurde eine Checkliste entwickelt, um die Manualtreue und die Qualität der erbrachten Behandlung zu bewerten. Maximal fünf Punkte konnten vergeben werden, wenn die Kontextarbeit (d. h. Schulbesprechungen) sowie alle in DBT und FFT festgelegten, auf die jeweilige Phase bezogenen Interventionen angemessen durchgeführt worden waren. Der mittlere Treuewert für die gesamte Studie betrug 4.43 (SD = 0.58, Spannweite = 3–5), was auf eine hohe Behandlungstreue hinweist.

Angaben der Jugendlichen

Primäre Zielgrößen

Nach den Angaben der Jugendlichen gab es während der Behandlung keine Suizidversuche, ein Befund, den Eltern und therapeutische Fachkräfte bestätigten. Die stückweise GLMM-Analyse zeigte von der Prä- zur Post-Messung einen statistisch signifikanten Effekt mit großer Effektstärke F(1, 45) = 21.51, p < .0001, d = 1.38. Von der Post-Messung bis zur Katamnese nach 6 Monaten und 1 Jahr fanden wir dagegen eine statistisch signifikante Verschlechterung, und die durchschnittliche Häufigkeit der Suizidversuche lag nahezu wieder auf dem Niveau vor der Behandlung F(1, 45) = 11.85, p = .001, d = 1.03.

Von der Prä- zur Post-Messung berichteten die Jugendlichen eine Abnahme der Rate selbstverletzenden Verhaltens um 46%, gefolgt von einem leichten Anstieg bei der Sechsmonatskatamnese und einem weiteren Rückgang bei der Zwölfmonatskatamnese (Tabelle 2). Der Rückgang von der Prä- zur Post-Messung war signifikant, mit mittlerer Effektstärke (Tabelle 3). Die Anteile der Jugendlichen, die sich verbesserten (d. h. eine reliable Veränderung erreichten), genasen (d. h. sowohl eine reliable Veränderung als auch eine klinisch bedeutsame Veränderung erreichten, indem ihre Werte in den Bereich innerhalb einer Standardabweichung vom Mittelwert der Allgemeinbevölkerung wechselten), unverändert blieben oder sich verschlechterten (d. h. eine reliable Veränderung in unerwünschter Richtung zeigten), sind für die Hauptzielgrößen zu den verschiedenen Messzeitpunkten in Tabelle 4 dargestellt. Die allgemeine Tendenz in Tabelle 4 ist, dass der Anteil der als genesen eingestuften Jugendlichen von der Prä-Messung zu allen folgenden Messzeitpunkten zunahm und dass dieser Anteil bei den männlichen Jugendlichen größer war als bei den weiblichen. Vor der Behandlung geben 71,2 % der Jugendlichen an, sich im letzten Monat selbst verletzt zu haben; der entsprechende Anteil liegt nach der Behandlung bei 54,3 %, gefolgt von einem weiteren Rückgang bei der Katamnese nach 6 Monaten (50,0 %) und nach 1 Jahr (30,8 %). Darüber hinaus fanden wir signifikante Verbesserungen bei den selbstberichteten internalisierenden Symptomen der Jugendlichen, ihrem Stressniveau und ihrer Emotionsregulation (Subskala kognitive Neubewertung), mit mittleren Effektstärken (Tabelle 4). Zudem berichteten die Jugendlichen nach der Behandlung im Vergleich zu vorher eine statistisch signifikant bessere schulische Anpassung und mehr Stunden in der Schule, mit kleinen Effektstärken (Tabelle 4).

Sekundäre Zielgrößen

Die Jugendlichen berichteten einen nicht signifikanten Rückgang der wahrgenommenen Kritik (PC) seitens ihrer Mütter von der Prä-Messung (M = 1.81, SE = 0.09) zur Post-Messung (M = 1.64, SE = 0.07) und einen signifikanten Rückgang F(1, 151) = 28.62, p = .001, d = 0.87 von der Post-Messung zu den Katamnesen (sechs Monate: M = 1.20, SE = 0.11, zwölf Monate: M = 1.20, SE = 0.15). Hinsichtlich der wahrgenommenen emotionalen Beteiligung (PEI) ihrer Mütter berichteten die Jugendlichen über die Zeit einen leichten, nicht signifikanten Anstieg.

Die Jugendlichen berichteten auch einen Rückgang der wahrgenommenen Kritik seitens ihrer Väter von der Prä-Messung zu allen folgenden Messzeitpunkten. Signifikant waren nur die Veränderungen von der Post-Messung (M = 1.54, SE = 0.10) zur Katamnese nach sechs und zwölf Monaten (M = 1.24, SE = 0.16 bzw. M = 1.14, SE = 0.22) F(1, 121) = 5.26, p = .02, d = 0.42. Die wahrgenommene emotionale Beteiligung (Väter) nahm im Zeitverlauf wie bei den Müttern zu, jedoch nicht signifikant.

Angaben der Eltern

Primäre Zielgrößen

Sowohl Mütter als auch Väter berichteten bei den meisten Ergebnisvariablen signifikante Veränderungen von der Prä- zur Post-Messung (Tabelle 6) mit mittleren bis großen Effektstärken. Die Veränderungen von der Post-Messung zur Katamnese sind dagegen im Allgemeinen nicht signifikant, mit überwiegend kleinen Effektstärken (Tabelle 6). Sowohl Mütter als auch Väter berichteten von der Prä- zur Post-Messung signifikante Verbesserungen der Gesamtsymptomatik ihrer Kinder in der CBCL (Tabelle 5), mit großen Effekten in den Angaben der Mütter und mittleren in denen der Väter (Tabelle 6). Dasselbe Muster signifikanter Veränderungen zeigte sich von der Prä- zur Post-Messung in der Subskala internalisierende Symptome der CBCL (Tabelle 5), mit großen Effektstärken für beide Elternteile (Tabelle 6). Ebenso nahm die Subskala externalisierende Symptome nach den Angaben sowohl der Mütter als auch der Väter signifikant ab (Tabelle 5), mit mittlerer bzw. kleiner Effektstärke für Mütter und Väter. Mütter und Väter berichteten von der Prä- zur Post-Messung ein geringeres Stressniveau (Tabelle 5) mit großen Effektstärken (Tabelle 6). In der HADS berichteten die Mütter von der Prä- zur Post-Messung eine Abnahme von Angst und Depression und einen weiteren Rückgang während der Katamnese (Tabelle 5), wobei die einzige signifikante Veränderung die von der Prä- zur Post-Messung in der Angst-Subskala war, mit mittlerer Effektstärke (Tabelle 6). Die HADS-Angaben der Väter zeigten von der Prä- zur Post-Messung eine signifikante Zunahme von Angst und Depression (Tabelle 5), mit mittlerer Effektstärke (Tabelle 6).

Sekundäre Zielgrößen

In den QAFM-Subskalen kritische Bemerkungen und emotionale Überinvolviertheit zeigte sich ein Muster von Rückgängen. Die Mütter berichteten einen statistisch signifikanten Rückgang der kritischen Bemerkungen gegenüber den Jugendlichen von der Prä- (M = 1.78, SE = 0.11) zur Post-Messung (M = 1.26, SE = 0.10), F(1, 150) = 17.75, p = .0001, d = 0.69. Hinsichtlich der emotionalen Überinvolviertheit berichteten die Mütter signifikante Rückgänge von der Prä- (M = 2.39, SE = 0.10) zur Post-Messung (M = 1.97, SE = 0.10), F(1, 150) = 17.70, p = .0001, d = 0.69. Keine der Veränderungen von der Post-Messung zur Katamnese war statistisch signifikant.

Bei den von den Vätern berichteten kritischen Bemerkungen und der emotionalen Überinvolviertheit zeigte sich von der Prä- zur Post-Messung ein leichter, nicht signifikanter Rückgang. Bei den kritischen Bemerkungen berichteten die Väter signifikante Rückgänge von der Post-Messung (M = 1.39, SE = 0.11) zur Katamnese (sechs Monate: M = 1.26, SE = 0.11, zwölf Monate: M = 1.02, SE = 0.16), F(1, 119) = 5.06, p = .03, d = 0.41. Auch die Subskala emotionale Überinvolviertheit zeigte einen statistisch signifikanten Rückgang F(1, 119) = 8.56, p = .004, d = 0.54 von der Post-Messung (M = 2.09, SE = 0.10) zur Katamnese (sechs Monate: M = 1.93, SE = 0.10, zwölf Monate: M = 1.72, SE = 0.16).

Beim Vergleich von Jugendlichen mit und ohne Depression, Angst, externalisierende Störung und Komorbidität zeigten sich keine statistisch signifikanten Behandlungseffekte. Dies lässt sich möglicherweise durch die Heterogenität der Stichprobe, die Überschneidung der Diagnosen und eine geringe Teststärke erklären.

Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten und Inanspruchnahme von Leistungen

Die Gesamtwerte der Jugendlichen in der Family Satisfaction Survey, FSS, lagen zwischen 2.00 und 4.00 (M = 3.25, SD = 0.50). Die FSS-Werte der Mütter lagen zwischen 2.85 und 4.00 (M = 3.61, SD = 0.30), die der Väter zwischen 2.85 und 4.00 (M = 3.51, SD = 0.32).

Eine jugendliche Person benötigte während des Interventionszeitraums eine Unterbringung in einer Wohneinrichtung, eine weitere war während der Katamnese (30 Tage lang) in einer Wohneinrichtung untergebracht. Die Bezugspersonen wurden außerdem zu allen Messzeitpunkten gebeten zu schätzen, wie oft und wie viele Tage die Jugendlichen gegebenenfalls in stationärer Behandlung gewesen waren. Die mittlere Zahl stationärer Tage ging vom entsprechenden Zeitraum vor Studieneintritt (M = 11.09, SE = 4.33) bis zur Post-Messung (M = 6.19, SE = 1.82) zurück, jedoch nicht statistisch signifikant F(1, 135) = 1.41, p = 0.24, d = 0.20. Schließlich fanden wir von der Post-Messung (M = 5.79, SE = 2.07) zur Katamnese (M = 11.48, SE = 3.97) einen nicht signifikanten Anstieg der berichteten Zahl stationärer Tage F(1, 135) = 3.78, p = 0.06, d = 0.41.

Diskussion

Diese vorläufige Evaluation von ICT stützt seine Umsetzbarkeit und deutet auf einen möglichen Behandlungsnutzen hin. Die Jugendlichen berichteten statistisch signifikante Rückgänge der Häufigkeit von Selbstverletzungen und Suizidversuchen, der internalisierenden Symptome und des Stresses sowie in gewissem Maße eine verbesserte Emotionsregulation. Darüber hinaus berichteten sie Verbesserungen bei schulischer Anpassung und Schulbesuch. Die Eltern berichteten statistisch signifikante Rückgänge ihres eigenen Stressniveaus. Die Daten der Eltern bestätigten den von den Jugendlichen berichteten Rückgang der internalisierenden Symptome. Hinsichtlich der Angst der Eltern selbst fanden wir uneinheitliche Ergebnisse: Die Mütter berichteten eine Verbesserung, die Väter eine Verschlechterung. Die Eltern berichteten eine vergleichsweise geringe depressive Symptomatik und keine statistisch signifikante Veränderung im Zeitverlauf. Sowohl Jugendliche als auch Eltern berichteten eine hohe Zufriedenheit mit der Behandlung.

Hinsichtlich der Hauptzielgrößen (d. h. Selbstverletzung und Suizidversuche) stimmen die Befunde der vorliegenden Studie mit anderen Studien überein, in denen Einzel- und Familientherapie kombiniert wurden. In einer Studie zur kognitiv-behavioralen Familientherapie von Asarnow et al. [34] lag der Anteil der Jugendlichen, die zu Studienbeginn Selbstverletzung berichteten, bei 51,1 %, nach der Behandlung sank er auf 31,3 %. Dieses Ausmaß des Rückgangs ist mit unseren Ergebnissen vergleichbar (71,2 % vor und 54,3 % nach der Behandlung). In der genannten Studie lag die Rate der Suizidversuche nach der Behandlung bei 3%, verglichen mit keinem Suizidversuch bei der Post-Messung in der vorliegenden Studie. In einer randomisierten kontrollierten Studie zur mentalisierungsbasierten Behandlung von Selbstverletzung bei Jugendlichen [72] sank der Anteil der Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten nach 3 Monaten von 100 auf 82%. Abgesehen davon, dass ICT seine klinische Wirksamkeit in der vorliegenden Studie ohne Randomisierung belegt, lassen sich unsere Ergebnisse mit den für DBT-A berichteten vergleichen. In einer randomisierten kontrollierten Studie, die DBT-A mit einer erweiterten Regelversorgung verglich, fanden Mehlum et.al. [73] einen Rückgang von durchschnittlich 1.8 Selbstverletzungsepisoden pro Monat vor der Behandlung auf durchschnittlich 0.8 pro Monat nach der Behandlung. Die insgesamt höhere durchschnittliche Rate an Selbstverletzungsepisoden in unserer Studie (15.64 vor und 8.41 nach der Behandlung) könnte auf die Verwendung des DSHI-9r zur Erfassung zurückzuführen sein. Obwohl es in vielen Studien häufig eingesetzt wird, unterscheidet das DSHI-9r nicht zwischen schweren und weniger schweren Formen der Selbstverletzung. Ob die hohen Selbstverletzungsraten der ICT-Teilnehmenden auch einen allgemein höheren Schweregrad widerspiegeln, lässt sich kaum verlässlich bestimmen.

Individuelle Ebene

Auf individueller Ebene zielt ICT darauf ab, eine wirksame Emotionsregulation zu fördern. Emotionsregulation hat Auswirkungen auf das allgemeine Wohlbefinden und die sozialen Beziehungen eines Menschen [65]. In der vorliegenden Studie wird der ERQ verwendet, um festzustellen, ob die Jugendlichen ihre Fähigkeiten zur Emotionsregulation nach der Behandlung verbessert haben. Die Jugendlichen berichteten von der Prä- zur Post-Messung eine statistisch signifikante Verbesserung in der Subskala kognitive Neubewertung des ERQ. Konkret neigten sie eher dazu, ihr Denken umzustrukturieren und ein bevorstehendes Ereignis so neu zu bewerten, dass sich ihre emotionale Reaktion potenziell veränderte. In der Subskala Ausdrucksunterdrückung des ERQ gab es von der Prä- zur Post-Messung keine statistisch signifikante Veränderung, wohl aber einen Rückgang von der Post-Messung zur Katamnese, was möglicherweise darauf hinweist, dass sie eher bereit sind, negative wie positive Gefühle offen zu zeigen.

Der signifikante Rückgang der internalisierenden Symptome steht im Einklang mit früheren Befunden aus ähnlichen Behandlungsstudien mit Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten [34, 40, 43]. Obwohl wir in der YSR-Subskala externalisierendes Verhalten von der Prä- zur Post-Messung keine statistisch signifikante Veränderung fanden, trat eine solche von der Post-Messung zur Katamnese auf, bestätigt durch die Angaben der Eltern. Auch die Eltern berichteten statistisch signifikante Verbesserungen der externalisierenden Symptome der Jugendlichen. Dass mehrere Informationsquellen (Jugendliche, Mütter und Väter) dieselben Verbesserungen berichteten, erhöht die Verlässlichkeit der Ergebnisse.

Stress kann sich sowohl auf die körperliche als auch auf die psychische Gesundheit negativ auswirken. Jugendliche, die sich selbst verletzen, berichten oft über begrenzte Bewältigungsstrategien und ein erhöhtes Stressniveau [74–76]. In der vorliegenden Studie berichteten die Jugendlichen von der Prä- zur Post-Messung einen statistisch signifikanten Rückgang des wahrgenommenen Stresses.

Zusammenfassend zeigten die Jugendlichen Verbesserungen in verschiedenen Bereichen, die wahrscheinlich miteinander zusammenhängen.

Familiäre Ebene

Belastung, Angst, Erschöpfung und Verzweiflung sind bei Eltern, deren Kind sich selbst verletzt oder suizidales Verhalten zeigt, häufig. Die in ICT aufgenommenen Familien befanden sich oft über einen längeren Zeitraum in einer lebensbedrohlichen und äußerst belastenden Situation. Der klinische Eindruck ist, dass die eigene Belastung der Eltern abnimmt, wenn sie Gelegenheit erhalten, ihre Angst und Frustration in einem professionellen Rahmen auszudrücken. In der vorliegenden Studie berichteten die Eltern nach Abschluss von ICT bei den meisten Selbstbeurteilungsmaßen signifikante Verbesserungen. Wie ihre Kinder berichteten sowohl Mütter als auch Väter ein geringeres wahrgenommenes Stressniveau. Die auf den Daten der Eltern beruhenden Ergebnisse wiesen sogar höhere Effektstärken auf als die der Jugendlichen. Die Ergebnisse auf Grundlage der Selbsteinschätzung der Eltern zu ihren eigenen depressiven und Angstsymptomen waren nicht ganz einheitlich. Die Mütter berichteten einen statistisch signifikanten Rückgang der Angst, die Väter dagegen einen signifikanten Anstieg. Mütter tragen traditionell eine größere Verantwortung für das Wohlergehen der Kinder [77]. Im Rahmen von ICT werden die Väter ermutigt, die Last stärker mitzutragen. In anderen Fällen mussten die Väter erst über die alarmierenden Symptome ihrer Kinder informiert werden, was den signifikanten Anstieg der Angst in gewissem Maße erklären könnte.

Die in ICT betreuten Familien beschreiben oft, in Teufelskreisen gefangen zu sein, in denen sie entweder ihre ganze Frustration gegen die Jugendlichen richteten oder keine Anforderungen mehr stellten, aus Angst, selbstverletzende Handlungen auszulösen. Die hierarchische Ordnung ist oft gestört, und die Familien passen sich den Symptomen der Jugendlichen an und weichen von gewohnten Alltagsmustern ab. FFT zielt darauf ab, funktionalere familiäre Muster wiederherzustellen und so die Expressed Emotions zu verringern [50]. Auf Grundlage der von den Jugendlichen berichteten und wahrgenommenen Expressed Emotions im QAFM ist, obwohl insgesamt Rückgänge zu beobachten waren, die einzige statistisch signifikante Veränderung die der wahrgenommenen Kritik seitens Mutter und Vater. Anders als bei den übrigen Selbstbeurteilungen zeigen sich die Verbesserungen überwiegend in der Katamnese. Die Angaben der Eltern im QAFM zeigen in allen Subskalen Rückgänge von der Prä- zur Post-Messung. Der Effekt schien in den Einschätzungen der Mütter ausgeprägter zu sein, während die Väter eine etwas verzögerte Reaktion auf die Behandlung berichteten.

Kontextuelle Ebene

Jugendliche verbringen viel Zeit in der Schule; soziale und schulische Umstände beeinflussen daher wahrscheinlich ihre psychische Gesundheit und möglicherweise selbstverletzendes Verhalten. Eine prospektive Kohortenstudie von Kidger und Mitarbeitenden [78] zeigte, dass verschiedene Aspekte des Schullebens mit einem erhöhten Selbstverletzungsrisiko verbunden sind. Die Studie nannte als Beispiele für bedeutsame Faktoren, mit Gleichaltrigen und Lehrkräften nicht zurechtzukommen, sich der Schule nicht verbunden zu fühlen und schwache schulische Leistungen. In der vorliegenden Studie berichteten die Jugendlichen statistisch signifikante Verbesserungen bei der schulischen Anpassung und auch beim Schulbesuch. Das ICT-Modell hat einen ausgeprägten Kontextfokus, und es ist wahrscheinlich, dass die von den Jugendlichen berichteten Verbesserungen Folgen einer Anpassung des Umfelds in Verbindung mit den verbesserten Bewältigungsfähigkeiten der Jugendlichen sind.

Bemerkenswert ist der Befund, dass die männlichen Teilnehmenden offenbar besser auf die Behandlung ansprachen als die weiblichen. Eine mögliche Erklärung ist, dass die männlichen Jugendlichen in der vorliegenden Studie anfangs eine höhere Symptombelastung aufwiesen und folglich mehr Raum für Verbesserung bestand. Möglich ist auch, dass die Kombination von DBT und FFT zu einem besseren Ansprechen bei den männlichen Teilnehmenden beiträgt.

Im Vergleich mit ähnlichen Behandlungsansätzen erscheint die ICT-Behandlung überlegen, wenn es darum geht, die Jugendlichen und ihre Familien in Behandlung und außerhalb des Krankenhauses zu halten. ICT hatte eine Abschlussquote von 90,7 %, verglichen mit 62% in der Studie von Rathus und Miller [43], in der DBT-A mit TAU verglichen wurde. Auch hinsichtlich der Krankenhausaufenthalte zeigte ICT vielversprechende Ergebnisse. Die ICT-Behandlung richtet sich an eine Gruppe von Jugendlichen mit schweren psychiatrischen Symptomen, die oft eine intensive Behandlung einschließlich erheblicher Unterbringung in Einrichtungen benötigen. Diese Gruppe ist zudem häufig in das Jugendstrafsystem eingebunden, und große gesellschaftliche und individuelle Gewinne lassen sich erzielen, wenn diesen jungen Menschen eine institutionelle Unterbringung erspart bleibt. Während und nach der ICT-Behandlung waren nur zwei Jugendliche in einer Wohneinrichtung untergebracht. Wahrscheinlich hat ICT zu einem höheren Funktionsniveau der Jugendlichen und zu adaptiven Anpassungen in der Familie und ihrem weiteren Umfeld beigetragen, was zusammen den Bedarf an institutioneller Unterbringung oder intensiver Heimversorgung verringern und folglich zu geringeren Gesamtkosten führen könnte.

Diese Studie weist einige Einschränkungen auf, die berücksichtigt werden müssen. Vor allem schließt das nicht randomisierte Design Analysen kausaler Zusammenhänge und eines belastbaren Behandlungseffekts aus. Wie im Methodenteil erwähnt, war eine randomisierte kontrollierte Studie aus ethischen Gründen schwer durchführbar, insbesondere weil sich die Familien in Krisen befunden haben könnten und die Ressourcen der regulären ambulanten Behandlung bereits ausgeschöpft waren. Die einzige verbleibende Alternative wäre in vielen solchen Fällen eine vollstationäre institutionelle Versorgung gewesen, um die Sicherheit der Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. Wegen der Risiken (Suizid und schwere Selbstverletzung), die diese Patientengruppe kennzeichnen, können sie und ihre Familien nicht einer Warteliste oder einer Placebobedingung zugelost werden.

Zudem gab es bei den Katamnesen einen erheblichen Ausfall, insbesondere bei der Einjahreskatamnese. Darüber hinaus wurden die Prä- und Post-Erhebungen zwar von verschiedenen Personen durchgeführt, jedoch nicht von verblindeten, völlig unabhängigen Beurteilenden, was möglicherweise zu Verzerrungen zugunsten der Behandlung führen könnte. Die Ergebnisse beruhen jedoch hauptsächlich auf Selbstauskünften sowohl der Eltern als auch der Jugendlichen, was das Verzerrungsrisiko minimiert. Die Family Satisfaction Survey wurde allerdings per Post erhoben, um das Risiko sozialer Erwünschtheit zu verringern. Eine weitere Einschränkung war das Fehlen objektiver Bewertungen der Protokolltreue, da einige Teilnehmende nicht bereit waren, die Sitzungen aufzeichnen zu lassen. Da die Familien stark belastet waren, wurde es als unethisch angesehen, stärker auf eine gesonderte Einwilligung zur Aufzeichnung zu drängen. Die genannten Einschränkungen sind auch im Licht der Stärken der Studie zu sehen. Eine wichtige Stärke ist die Art der Rekrutierung der Teilnehmenden. Die Einschlusskriterien waren großzügig, und die ICT-Behandlung wurde in einem definierten klinischen Setting erbracht, was die ökologische Validität der Studie stärkt. Weitere Stärken der Studie sind das prospektive Katamnesedesign, die Verwendung standardisierter Instrumente und verschiedener Informationsquellen. Auch die Rücklaufquote war hoch (100%). Diese Familien befanden sich in Krisen und wollten entsprechend gern Hilfe erhalten. Als Teil der Information über die Studie war der Hinweis, dass von den Eltern erwartet wird, eine aktive Rolle zu übernehmen und ihren Kindern mit Unterstützung von Fachkräften zu helfen, für die meisten Jugendlichen sehr entlastend. Dies könnte dazu beigetragen haben, die Bereitschaft der Jugendlichen zur Teilnahme zu erhöhen. Die Familien wurden darüber informiert, dass eine Ablehnung der Studienteilnahme ihre Behandlung oder die ihnen zugewiesenen Ressourcen in keiner Weise beeinträchtigen würde.

Klinische Implikationen und weitere Vorschläge

Diese Befunde stimmen mit früherer Forschung überein, wonach für diese stark belastete Gruppe gut integrierte und fokussierte Interventionen benötigt werden und die Einbeziehung familiärer Komponenten entscheidend zu sein scheint [25, 49]. Auf Grundlage der vielversprechenden Befunde dieser vorläufigen Evaluation von ICT halten wir das Behandlungsprogramm für eine weitere Untersuchung wert, vorzugsweise im Rahmen einer RCT. Eine Kosten-Nutzen-Evaluation ist ein logischer nächster Schritt, ebenso Analysen von Mediatoren und Moderatoren. Ein einzigartiger Beitrag zum Forschungsfeld wäre es, den Zusammenhang zwischen Selbstverletzung und mit dem QAFM gemessenen Expressed Emotions zu untersuchen. Wie in anderen Forschungsstudien waren die Jugendlichen überwiegend weiblich (85,7 %). Angesichts des unterschiedlichen Ansprechens von männlichen und weiblichen Jugendlichen auf die Behandlung sowie der Tatsache, dass männliche Personen ein höheres Risiko für vollendete Suizide haben, könnte es wichtig sein, Wege zu finden, sie zu erreichen und in ICT einzubeziehen. Künftig wäre es wertvoll, ICT im vorliegenden Format mit einer ICT-Version mit verlängerter Übergangsphase sowie mit einer Kontrollbedingung zu vergleichen, um zu bestimmen, wie sich langfristige Behandlungseffekte optimieren und aufrechterhalten lassen. Suizid und Selbstverletzung belasten die Wirtschaft enorm, sowohl lokal als auch international [79–81]. Tsiachristas et al. haben im Vereinigten Königreich durchschnittliche Krankenhauskosten von 809 £ pro Selbstverletzungsepisode geschätzt [79]. ICT ist zumindest kurzfristig eine kostspieligere Alternative als die reguläre ambulante Behandlung. Die reguläre ambulante Behandlung (also einmal wöchentlich ein Beratungstermin) reicht für diese Gruppe jedoch meist nicht aus. ICT wurde in Zusammenarbeit zwischen lokalen politischen Entscheidungstragenden und Klinikerinnen und Klinikern ins Leben gerufen, um die Lücke zwischen stationärer und ambulanter Behandlung zu schließen und eine Heimunterbringung zu vermeiden, angesichts der extrem hohen Kosten solcher Unterbringung und ihrer unbekannten langfristigen Ergebnisse. Verhinderte oder abgewendete Suizidversuche lassen sich schwer schätzen. Der Zeitraum unmittelbar nach der Entlassung aus stationärer psychiatrischer Behandlung wurde als Phase mit sehr hohem Suizidrisiko identifiziert. Es gibt Belege dafür, dass sowohl kurze als auch intensive Nachsorge nach einem Suizidversuch die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Versuchs verringern kann, besonders in Kombination mit einem Behandlungsprogramm [79]. Die vorliegende Evaluation legt nahe, dass ICT das Potenzial haben könnte, Heimunterbringung und stationäre Behandlung sowie Suizidversuche zumindest kurzfristig zu verhindern. Eine Kosten-Nutzen-Analyse der vorliegenden Studie ist in Arbeit und wird in einem gesonderten Manuskript vorgestellt.

Abkürzungen

• ANOVA: Varianzanalyse
• CBCL: Child behavior checklist
• CBT: Kognitive Verhaltenstherapie
• CR: Kognitive Neubewertung
• DBT: Dialektisch-Behaviorale Therapie
• DSH: Absichtliche Selbstschädigung (deliberate self-harm)
• EE: Expressed Emotions
• ERQ: Emotion regulation questionnaire
• ES: Ausdrucksunterdrückung
• FFT: Functional family therapy
• FSS: Family satisfaction survey
• GLMM: Generalisierte lineare gemischte Modelle
• HADS: Hospital anxiety and depression scale
• ICT: Intensive contextual therapy for self-harm
• MI: Motivierende Gesprächsführung (motivational interviewing)
• NSSI: Nichtsuizidale Selbstverletzung
• PSS: Perceived stress scale
• QAFM: Questions about family members
• RCI: Reliable-Change-Index
• TAU: Regelversorgung (treatment as usual)
• YSR: Youth self-report