Einleitung

Die familienbasierte Behandlung (FBT) ist derzeit eine führende evidenzbasierte Behandlung für Jugendliche mit Essstörungen (American Psychiatric Association, 2023; National Institute for Health and Care Excellence, 2017). In der FBT gelten die Eltern oder sorgeberechtigten Bezugspersonen als Schlüsselfaktor für die Überwindung der Essstörung (Treasure et al., 2021). Die Behandlung verläuft in drei Phasen: In Phase eins übernehmen die Bezugspersonen die Kontrolle über die Wiederernährung ihres Kindes. In Phase zwei wird die Autonomie bei den Mahlzeiten schrittweise an die jugendliche Person zurückgegeben; Phase drei befasst sich dann mit weiteren Entwicklungsanliegen oder -schwierigkeiten sowie mit der Rückfallprophylaxe (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Ein wesentlicher Bestandteil der FBT ist die aktive Beteiligung und Führung der Eltern, insbesondere bei der Wiederherstellung eines gesunden Gewichts der jugendlichen Person, indem sie alle Mahlzeiten servieren, beaufsichtigen und zu deren vollständigem Verzehr ermutigen (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021).

Die FBT ist für Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN; Forsberg & Lock, 2015; Gorrell & Le Grange, 2021) validiert, und ihr Einsatz bei anderen Essstörungen im Kindes- und Jugendalter wird derzeit evaluiert (Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Van Wye et al., 2023). Die Remissionsraten bei AN im Jugendalter liegen jedoch bei etwa 40%, und die Notwendigkeit, die Ergebnisse zu verbessern, wurde hervorgehoben (Lock et al., 2024). Ein wesentlicher Bestandteil der FBT ist die Beteiligung und Führung der Eltern, insbesondere bei der Wiederherstellung eines gesunden Gewichts der jugendlichen Person, indem sie alle Mahlzeiten beaufsichtigen und zu deren vollständigem Verzehr ermutigen (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021). Die Motivation, das erforderliche Maß an Beteiligung der Bezugspersonen zu aktivieren, gründet auf Psychoedukation über die negativen Folgen der Mangelernährung und darauf, die Unterstützung durch die Bezugspersonen als für die Genesung unverzichtbar darzustellen (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Es wird stillschweigend vorausgesetzt, dass Eltern in der Lage sein werden, sowohl die von ihnen erwartete Führungsrolle als auch die emotionale Belastung zu schultern; es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass Eltern Herausforderungen erleben, die ihre Umsetzung der Behandlungsstrategien beeinflussen können, darunter Emotionen, Kognitionen, Verhaltensweisen und praktische Hindernisse (Giles et al., 2022; Marchetti & Sawrikar, 2024; Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Frühere Studien konzentrierten sich auf quantitative Ergebnisse in Forschungssettings und in der kommunalen Gesundheitsversorgung sowie auf qualitative Ergebnisse aus der Perspektive von Eltern und Behandelnden (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Cripps, Serpell & Pugh, 2024; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2024). Ein umfassenderes Review, das all diese Settings einschließt, liegt jedoch noch nicht vor. Ein Scoping-Review von FBT-Studien untersuchte unspezifische Prädiktoren, Mediatoren und Moderatoren der Behandlung und fand in den Ergebnissen mehrere für das Ergebnis relevante Faktoren aufseiten der Bezugspersonen, darunter elterliche Selbstwirksamkeit, Expressed Emotion, elterliche Verhaltensweisen, therapeutisches Bündnis und Familienkonflikte (Gorrell et al., 2022). Psychosoziale Faktoren auf der Ebene der Bezugspersonen wie Schuldzuweisung, Schuldgefühle oder fehlendes Empowerment sowie Anpassung an die Essstörung, familiäre Dysfunktion, psychische Gesundheit der Bezugspersonen oder praktische Hindernisse wurden ebenfalls als negative Einflüsse auf die Durchführung oder das Ergebnis der Behandlung genannt (Arikian et al., 2007; Keel & Haedt, 2008; Lavender, 2020; Loeb et al., 2012; Shimshoni, Omer & Lebowitz, 2021; Tasaka et al., 2017). Untersucht wurde auch der Einfluss kultureller Faktoren auf die familienbezogene Essstörungsbehandlung, etwa traditionelle elterliche Arbeitsteilung, kulturell sanktionierte Essgewohnheiten, kollektivistische oder individualistische Werte, mit der Empfehlung, die FBT anzupassen oder kulturelle Überzeugungen als therapeutische Ressource zu nutzen (Chu, 2022; Dimitropoulos et al., 2024; Ram & Shelke, 2023; Williams, Wood & Plath, 2020). Zu den elterlichen Stärken können Schutzfaktoren gehören, die Eltern oder Bezugspersonen bei der Umsetzung der FBT helfen. Eine sichere Eltern-Kind-Bindung, unterstützende Familienmitglieder, die Bereitschaft, sich über die FBT zu informieren, sozioökonomische Stabilität oder die Fähigkeit, Verpflichtungen zugunsten der Behandlung anzupassen, wurden allesamt als potenziell hilfreich untersucht (Basker et al., 2013; Jewell et al., 2021; Rienecke & Le Grange, 2022; Wallis et al., 2017b). Diese Faktoren wurden bislang unabhängig voneinander erfasst und noch nicht in einem Rahmen zur Einschätzung von Stärken und Herausforderungen zusammengeführt.

Es gibt mehrere Varianten der familienbezogenen Essstörungsbehandlung, die die elterliche Führungsrolle betonen. In der elternfokussierten Behandlung (PFT) werden die Bestandteile der FBT getrennt durchgeführt: Die behandelnde Fachperson sieht zuerst die jugendliche Person, unmittelbar gefolgt von der Sitzung mit den Bezugspersonen (Le Grange et al., 2016). Bei hoher elterlicher Expressed Emotion gilt die PFT als möglicherweise wirksamer als die gemeinsame FBT (Allan et al., 2018; Eisler et al., 2000; Hughes et al., 2019). Eine Reihe intensiver ganztägiger Programme integriert FBT-Prinzipien, darunter die intensive Einzelfamilientherapie (IFT), die von einem multidisziplinären Team in etwa 40 Stunden innerhalb einer Woche durchgeführt wird, und die Multifamilientherapie (MFT) im Gruppenformat, bei der fünf bis acht Familien innerhalb einer Woche gemeinsam vier bis fünf volle Behandlungstage erhalten (Marzola et al., 2015; Rockwell et al., 2011). Ein längerfristiges tagesklinisches Programm (DTP) wird in Gruppen von fünf bis acht Familien durchgeführt, mit 30 Stunden multidisziplinärer Behandlung pro Woche über etwa drei Monate (Krishnamoorthy, Shin & Rees, 2023). Es wurde auch argumentiert, dass manche Familien möglicherweise nicht auf eine Einzel-FBT ansprechen und dass die geringere Isolation und die Gemeinschaft, die das Gruppensetting der MFT schafft, sowie zusätzliche therapeutische Aktivitäten diese Familien unterstützen könnten (Bruett et al., 2022; Dawson et al., 2018; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Rienecke, 2017). Auch als Ergänzung zur Einzelfamilien-FBT hat die MFT vielversprechende Ergebnisse gezeigt (Funderud et al., 2023). Das DTP hat sich als wirksam erwiesen und stützt zudem den Kerngrundsatz der FBT, die Beteiligung der Eltern, während es zugleich Jugendliche unterstützt, die eine intensivere Versorgung benötigen (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Zwischen PFT, FBT und Familientherapie für Anorexia nervosa (FT-AN) bestehen einige Unterschiede: PFT und FT-AN umfassen in der Regel keine therapeutische Familienmahlzeit, und die vier Phasen der FT-AN sind in der FBT auf drei Phasen verdichtet (Gorrell, Simic & LeGrange, 2023). Die Verantwortung der Eltern für die Ernährungsrehabilitation ist jedoch ein Kernbestandteil aller Ableitungen (Gorrell & Le Grange, 2021; Rienecke, 2017). Obwohl diese Varianten der Familienbehandlung ihre Wirksamkeit belegt haben (Forsberg et al., 2023; Madden, Hay & Touyz, 2015), gibt es kein Protokoll zur Erfassung der Faktoren aufseiten der Bezugspersonen, mit dem sich bestimmen ließe, welches Format für eine bestimmte Familie am besten geeignet ist.

Lücken in der Literatur

Empfohlen wurde, Eltern oder Bezugspersonen zu Beginn der FBT auf mögliche Hindernisse hin einzuschätzen (Accurso et al., 2021; Matthews et al., 2023). Derzeit gibt es im Kontext der Behandlung von Essstörungen im Kindes- und Jugendalter weder einen Konsens noch ein Protokoll für die Einschätzung der Bezugspersonen im Hinblick auf mögliche Behandlungshindernisse, einschließlich Faktoren, die den therapeutischen Prozess stören können. Es wurde argumentiert, dass weitere Forschung zur Entwicklung von Lösungen und Unterstützungsangeboten für Eltern nötig ist, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern (Giles et al., 2022; Gorrell & Le Grange, 2023; Van Huysse & Bilek, 2023; Wilksch, 2023). Derzeit gibt es kein Protokoll, nach dem Familien eine bestimmte FBT-Variante empfohlen wird. Da die FBT und ihre Varianten die Bezugspersonen als entscheidende Ressource für ihr Kind in der Essstörungsbehandlung betrachten, ist es wichtig, die elterliche Kapazität und die Hindernisse für eine Beteiligung zu berücksichtigen, um eine brauchbare Fallkonzeption für die Behandlung zu erstellen.

Forschungsziel

Ziel dieses systematischen Reviews war es, folgende Forschungsfrage zu beantworten: Welche Emotionen, Kognitionen, Verhaltensweisen, praktischen Hindernisse oder sonstigen Faktoren aufseiten der Bezugspersonen hängen mit dem Ergebnis der FBT bei Essstörungen im Kindes- und Jugendalter zusammen oder beeinflussen es? Das Review sollte die Herausforderungen untersuchen, denen Eltern oder Bezugspersonen eines Kindes oder einer jugendlichen Person mit einer Essstörung begegnen, und klären, wie diese Herausforderungen sowie identifizierte Stärken oder Schutzfaktoren zum Ergebnis der FBT beitragen oder es beeinträchtigen. Ein weiteres Ziel der Forschung war es, die Befunde aus Forschungs- und klinischen Praxissettings, einschließlich qualitativer und quantitativer Methodologien, zusammenzuführen und zu analysieren. Die gesammelten Informationen wurden synthetisiert und gruppiert, um ein konzeptuelles Modell der Faktoren aufseiten der Bezugspersonen zu erstellen, die die FBT voraussichtlich beeinflussen, zur Anwendung in Praxis und Forschung.

Methoden

Die Forschungsfrage wurde anhand des PICo-Rahmens (population, intervention, comparison and outcome; Stern, Jordan & McArthur, 2014) formuliert und in der PROSPERO-Datenbank für systematische Reviews unter der Nummer CRD42022338843 registriert. Für die Entwicklung des Protokolls wurden die PRISMA-Leitlinien (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) herangezogen (Moher et al., 2009); die Forschungssoftware Covidence diente dazu, die Ergebnisse der Datenbanksuche auf Duplikate und Relevanz zu prüfen (Veritas Health Innovation, 2022). Die festgelegte Population umfasste Eltern von Kindern oder Jugendlichen mit einer diagnostizierten Essstörung, die im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022) aufgeführt ist und bei der die FBT eingesetzt wurde. Eingeschlossen wurden: Anorexia nervosa (AN), atypische Anorexia nervosa (AAN), Bulimia nervosa (BN), vermeidend-restriktive Ernährungsstörung (ARFID), Essanfälle im Kontext der Bulimie sowie andere näher bezeichnete oder nicht näher bezeichnete Essstörungen (Forsberg & Lock, 2015; Gorrell et al., 2022; Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Rienecke & Le Grange, 2022).

Das Forschungsteam (AM, KR, AR) erstellte einen booleschen Suchstring, den AM/KR ausführten; die Begriffe stammten aus einer orientierenden Literatursuche mit den Begriffen Essstörungen, Eltern und Jugendliche. Eine Fachperson der Universitätsbibliothek und eine externe wissenschaftliche Hilfskraft prüften Schlüsselwörter und Suchstrategie, um dem Verzerrungsrisiko zu begegnen und den Suchstring zu verfeinern. Die Schlüsselwörter sind in Tabelle 1 nach Kategorien aufgeführt. Die Kategorien umfassten Begriffe zu den beteiligten Erwachsenen, zur Intervention, zur Störung, zur behandelten Person und zu Einflussfaktoren. Durchsucht wurden die Datenbanken EBSCO Host, Embase, ProQuest, PubMed Central, SCOPUS und Web of Science. Die Suche beschränkte sich auf Artikel, die ab der grundlegenden Veröffentlichung zur FBT von Russell et al. (1987) einschließlich bis zum 6. Juli 2024 erschienen waren. Die Ergebnisse wurden auf begutachtete Zeitschriftenartikel, Abschlussarbeiten und Dissertationen begrenzt. Innerhalb einer Kategorie wurden die Schlüsselwörter durch den booleschen Operator „OR“, zwischen den Kategorien durch den Operator „AND“ verknüpft; das Sternchen „*“ diente als Platzhalter, um alternative Schreibweisen zu erfassen.

Die in PROSPERO angegebenen Einschlusskriterien waren: (1) eine Population von Familien mit mindestens einer erwachsenen Bezugsperson von Kindern oder Jugendlichen im Alter von 6–18 Jahren mit einer Essstörung nach DSM-5 TR (American Psychiatric Association, 2022). (2) Die Familien mussten an einer Variante der FBT teilnehmen, einschließlich der klassischen gemeinsamen FBT oder FT-AN, der PFT oder FBT-basierter Behandlungen wie DTP, IFT oder MFT. (3) Es musste eine Einschätzung oder ein Interview der Eltern oder Bezugspersonen durchgeführt worden sein. Ausschlusskriterien waren (1) behandelte Personen über 18 oder unter 6 Jahren, (2) behandelte Personen, die nicht mit erwachsenen Bezugspersonen zusammenlebten, oder (3) Fälle, in denen die Bezugspersonen weder eingeschätzt noch interviewt wurden, (4) das Fehlen einer Essstörungsdiagnose oder Diagnosen, bei denen die FBT üblicherweise nicht eingesetzt wird (z. B. Pica oder Rumination), oder (5) behandelte Personen, die eine andere Form der Essstörungsbehandlung erhielten, etwa systemische Familientherapie, Akzeptanz- und Commitment-Therapie, kognitive Verhaltenstherapie oder dialektisch-behaviorale Therapie, ohne ergänzende FBT.

Vorläufige Suchen ergaben ein breites Spektrum an Studienmethodologien, darunter randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), quantitative und qualitative Studien, Studien mit Beobachtungen von FBT-Behandelnden sowie klinische Fallstudien. Zwar wurde bewusst eine große Vielfalt an Artikeln gesucht, um möglichst viele bekannte Einflussfaktoren zu erfassen, doch zeigte sich, dass derart breite Ergebnisse die Möglichkeit einschränken könnten, Schlussfolgerungen zu ziehen. Es wurde beschlossen, die Ergebnisse in einer Evidenzhierarchie nach Studientyp gemäß den Standards der Gesundheitsforschung darzustellen (American Psychological Association, 2006; LoBiondo-Wood & Haber, 2022). In den Suchergebnissen tauchten drei Studienmethodologien auf, die der Stufe sechs zugeordnet werden: qualitative Studien mit Eltern und mit FBT-Behandelnden sowie klinische Fallstudien. Über den Einschluss dieser Methodologien wurde Konsens erzielt, gestützt auf das Argument, dass die Synthese qualitativer und quantitativer Forschung in der Gesundheitsforschung unerlässlich ist und alle für eine Forschungsfrage relevanten Artikel einbeziehen sollte (Dixon-Woods, Fitzpatrick & Roberts, 2001). Es wurde argumentiert, dass Essstörungsforschung zu ergebnisbeeinflussenden Faktoren die Perspektive der FBT-Behandelnden einbeziehen sollte, da diese die Verantwortung für klinische Entscheidungen tragen (Dimitropoulos et al., 2024). Über den Einschluss klinischer Fallstudien wurde Konsens erzielt gemäß dem Argument, dass eine evidenzbasierte psychologische Praxis Befunde aus Fallstudien berücksichtigen sollte, wenn Änderungen an Einschätzung oder Prozess vorgeschlagen werden (Willemsen, 2022). Um die Ergebnisse einzugrenzen, einigten sich die Verfassenden darauf, sich auf Essstörungen zu konzentrieren, für die die FBT in RCTs validiert wurde, wodurch Studien zu ARFID und zur Binge-Eating-Störung entfielen.

Nach diesen überarbeiteten Kriterien ergaben sich 1.994 Artikel, davon 1.970 aus Datenbanken und 24 aus Zitationssuchen. Die Zitationen wurden nach EndNote exportiert und in Covidence hochgeladen. Duplikate wurden automatisch entfernt; 691 Studien wurden von zwei unabhängigen Personen, der Studienleitung (AM) und einer wissenschaftlichen Hilfskraft, anhand von Titel und Abstract auf die Einschlusskriterien geprüft. Unstimmigkeiten wurden von den betreuenden Forschenden (KR, AR) geklärt; 164 Artikel wurden für die Volltextprüfung ausgewählt. Eine erste Qualitätsbewertung der Artikel nahm AM mit den Instrumenten zur kritischen Bewertung des Joanna Briggs Institute für die Gesundheitsforschung vor, die jeweils auf das Studiendesign zugeschnitten sind (Lockwood, Munn & Porritt, 2015). Eine anschließende zweite Runde der Qualitätsbewertung führte AM durch, und eine unabhängige wissenschaftliche Hilfskraft replizierte sie, um sicherzustellen, dass die eingeschlossenen Artikel ausreichende Qualität, wissenschaftliche Strenge und ein geringes Verzerrungsrisiko aufwiesen; dabei kam das Mixed Methods Appraisal Tool der McGill University (MMAT; Hong et al., 2018) zum Einsatz, da die Studien sowohl qualitativ als auch quantitativ waren. Die Klärung von Abweichungen und das Vertrauen in die Gesamtheit der Evidenz wurden durch Rücksprache mit KR erreicht. Dieser Prozess ergab 39 eingeschlossene Studien, die die MMAT-Standards für Qualität und Verzerrungsrisiko erfüllten (siehe Abb. 1). Die Studien wurden in Australien (7), Kanada (5), Europa (2), dem Vereinigten Königreich (7) und den Vereinigten Staaten (18) durchgeführt. Berichtet wurden die Ergebnisse von 3.782 Messungen oder Interviews, die von Eltern oder Bezugspersonen jugendlicher Teilnehmender ausgefüllt bzw. geführt wurden; diese waren zu 86,9 % weiblich, bei einem Durchschnittsalter von 14.87 (0.74) Jahren. Sechzehn Studien machten Angaben zur ethnischen Zugehörigkeit; danach waren 77,95 % der Familien weiß. Neunundzwanzig Studien machten Angaben zur Familienstruktur; danach waren 68,41 % intakte Familien. Vier Studien berichteten Beobachtungen zu Hindernissen aufseiten der Bezugspersonen aus Interviews mit 117 FBT-Behandelnden.

Die Heterogenität der Daten, darunter unterschiedliche Studiendesigns, Beschreibungen der teilnehmenden Bezugspersonen, Analysen und gemessene Variablen, schloss eine Metaanalyse aus; daher wurde ein hybrider systematisch-narrativer Ansatz verwendet (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023), und die Leitlinien für eine Synthese ohne Metaanalyse (SWiM) wurden befolgt (Campbell et al., 2020). Die Cochrane-Vorlage zur Datenextraktion (2023) wurde angepasst, um die Ergebnisse zu erfassen und zu ordnen; dies übernahm AM unter Aufsicht von KR/AR. Die Methodologien umfassten 24 quantitative, 12 qualitative und drei Fallstudien. Vierundzwanzig Studien wurden den Stufen 1, 2 oder 3 zugeordnet, darunter systematische Reviews von RCTs, RCTs und quantitative Studien; fünfzehn Studien wurden der Stufe 6 zugeordnet, darunter zwölf qualitative Studien und drei klinische Fallstudien. Ein Überblick und eine Zusammenfassung der eingeschlossenen Studien, geordnet nach Stufe und Erstautorschaft, findet sich in Tabelle 2.

Ergebnisse

Die Synthese der Daten erfolgte, wie von Campbell et al. (2020) empfohlen, durch Gruppierung der Befunde in thematische Bereiche. Die anfänglichen Faktorgruppen waren diejenigen, die bei der Formulierung der Forschungsfrage festgelegt worden waren: Emotionen, Kognitionen, Verhaltensweisen oder praktische Hindernisse. Innerhalb dieser Gruppen wurden nach dem hybriden systematisch-narrativen Verfahren acht Bereiche identifiziert (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023). Konkret wurde jeder eingeschlossene Artikel nach der gemessenen unabhängigen Variable bzw. dem untersuchten Phänomen geordnet. Im Zuge der Datenextraktion leiteten sich aus den in den Studien wiederkehrend gemessenen Variablen acht Bereiche ab, die AM unter Aufsicht von KR/AR erarbeitete. Sie werden im folgenden Abschnitt definiert als: Kapazität, Zuversicht, Bereitschaft, externalisierende Faktoren der Bezugspersonen, internalisierende Faktoren der Bezugspersonen, essensbezogene Faktoren der Bezugspersonen, Familienfunktion und Unterstützungsnetze. Diese Bereiche wurden anschließend mittels Inhaltsanalyse und nach der Häufigkeit des Auftretens jeder Variable in einem konzeptuellen Modell geordnet. Es ist am Ende dieses Abschnitts in Abb. 2 grafisch dargestellt.

Der Review-Prozess machte deutlich, dass Selbstwirksamkeit und Expressed Emotion, beides bekannte Konzepte bzw. Verhaltenskategorien (Bandura, 1977; Brown, Birley & Wing, 1972), im Kontext der Essstörungsforschung weiterentwickelt wurden (Cherry et al., 2018; Rhodes et al., 2005). Die Definition dieser Konzepte und die Messmethoden variierten in den Ergebnissen. Dieses Review versuchte, die Ergebnisse zu synthetisieren, indem es die einzelnen Eigenschaften oder Verhaltensweisen untersuchte, die der Expressed Emotion und der Selbstwirksamkeit zugeschrieben werden, und prüfte, auf welche Weise sie die Essstörungsbehandlung beeinflussen.

Einflussreiche Faktoren aufseiten der Bezugspersonen auf das Ergebnis der FBT

Kapazität

Dreizehn der 39 gefundenen Artikel betrafen die Kapazität der Bezugspersonen. Im Kontext der FBT wurde Kapazität definiert als die persönlichen, praktischen oder emotionalen Ressourcen, die den Bezugspersonen zur Verfügung stehen, um erfolgreich an der Behandlung teilzunehmen (Socholotiuk & Young, 2022). Fehlende Ressourcen wurden als Beitrag zu schlechten FBT-Ergebnissen identifiziert, darunter begrenztes Wissen über und Verständnis des FBT-Modells (Ellison et al., 2012), unzureichende Entwicklung von Fertigkeiten und Kompetenz (Murray et al., 2018; Voriadaki et al., 2015) sowie begrenzte Zeit und praktische Ressourcen, die für die Behandlung aufgewendet werden müssen, etwa die Organisation des Familienalltags, um die Beaufsichtigung der Mahlzeiten zu ermöglichen (Dimitropoulos et al., 2017; Egbert et al., 2024; Thibault et al., 2023). Eine zu Beginn höhere wahrgenommene Belastung der Bezugspersonen ging mit einem schlechten Ergebnis einher, gemessen an einem niedrigeren Gewicht bei der Nachuntersuchung (Baudinet et al., 2023). Das Ausmaß der Belastung der hauptsächlichen Bezugsperson hing mit fehlender Kapazität und Behandlungsabbruch zusammen, etwa durch die Notwendigkeit, andere Familienmitglieder zu versorgen, oder durch die Unmöglichkeit, persönliche und berufliche Zeitpläne so umzustellen, dass Beaufsichtigung und Unterstützung bei den Mahlzeiten gewährleistet sind (Matthews et al., 2023; Thibault et al., 2023). Eine Verringerung der Belastung der Bezugspersonen geht mit positiven Behandlungsergebnissen einher (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). Zudem wurde eine schlechte körperliche oder psychische Gesundheit der Bezugspersonen als Faktor identifiziert, der fehlende Kapazität sowie Behandlungsabbruch oder ein erfolgloses Ergebnis begünstigt (Dimitropoulos et al., 2017; Lock et al., 2006; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Murray et al., 2018; Stewart et al., 2021).

Zuversicht

Mangelnde Zuversicht, mangelndes Empowerment oder mangelnde Selbstwirksamkeit können sich negativ auf die Behandlung auswirken, wie 11 der 39 gefundenen Artikel zeigten. Zuversicht, die in 11 Artikeln vorkam, und Empowerment, das in sieben Artikeln vorkam, wurden in den Ergebnissen ähnlich definiert, nämlich als Überzeugung der Bezugspersonen, die FBT durchführen bzw. ihr Kind bei der Genesung unterstützen zu können oder nicht (Darcy et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017). Zehn Artikel definierten Selbstwirksamkeit als Zuversicht oder Empowerment oder als mit diesen beiden Eigenschaften verbunden (Darcy et al., 2013; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2017; Hagan et al., 2023; Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019; Matthews et al., 2023; Murray et al., 2018; Robinson et al., 2013). Die erheblichen Anforderungen, die die FBT zu Hause stellt, verlangen Zuversicht von den Bezugspersonen, insbesondere um in Phase eins der FBT die Unterstützung bei den Mahlzeiten zu leisten, die für die Wiederernährung der jugendlichen Person erforderlich ist (Dimitropoulos et al., 2017). Sind Bezugspersonen nicht zuversichtlich, ihr Kind wieder ernähren zu können, passen sie sich bei den Mahlzeiten womöglich an die Essstörung an und bestehen nicht darauf, dass ihr Kind die Mahlzeit beendet (Konstantellou et al., 2022). Sorgen sich Bezugspersonen, ob die FBT die geeignete Therapie für ihr Kind ist oder ob ihr Kind mehr Einzeltherapie benötigt, oder sind sie in einer Beschäftigung mit der Ursache der Erkrankung gefangen, kann ihre Zuversicht beeinträchtigt werden (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Die Vermutung von Dimitropoulos et al. (2017), dass die Zuversicht der Bezugspersonen mit Empowerment zusammenhängt, wurde von Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar (2019) weiter untersucht, die feststellten, dass das Empowerment der Bezugspersonen die Remission vorhersagte. Auch Darcy et al. (2013) vermuteten, dass Empowerment mit Zuversicht verbunden ist und dass beide zusammen ein Weg sind, auf dem Selbstwirksamkeit erreicht wird. Wenn Bezugspersonen zu verstehen beginnen, was nötig ist, damit ihr Kind die Remission erreicht, steigen sowohl ihre Zuversicht als auch ihr Empowerment, was wiederum die Selbstwirksamkeit stärkt, die das Ergebnis vorhersagt (Robinson et al., 2013). Die Ergebnisse dieses Reviews zeigen, dass eine höhere Selbstwirksamkeit der Bezugspersonen eine stärkere Gewichtszunahme der Jugendlichen vorhersagte, und umgekehrt wurde auch belegt, dass eine geringere Selbstwirksamkeit der Bezugspersonen eine geringere Gewichtszunahme vorhersagte (Byrne et al., 2015). Die Gewichtswiederherstellung wurde durch ein geringeres Empowerment der Bezugspersonen zu Behandlungsbeginn vorhergesagt (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Es wurde argumentiert, dass Behandelnde proaktiv ermitteln sollten, welche Faktoren auf der Ebene der Bezugspersonen die Zuversicht stärken, und dass Faktoren wie die Überzeugung der Bezugspersonen, für die Gewichtswiederherstellung ihres Kindes verantwortlich zu sein, die Selbstwirksamkeit fördern können (Hagan et al., 2023).

Bereitschaft

Bereitschaft wurde im Kontext dieses Reviews als Stadium der Veränderung definiert, also danach, ob die Bezugsperson bereit ist, sich auf eine Behandlung im Allgemeinen und auf die FBT im Besonderen einzulassen (Robinson et al., 2013; Voriadaki et al., 2015). Sieben gefundene Artikel betrafen die Bereitschaft, die auch mit Akzeptanz, Willigkeit und Motivation zusammenhing. In der Methodik von Williams, Wood & Plath (2020) wurde festgehalten, dass die Frage, ob die teilnehmenden Familien eine FBT oder eine andere Form der Essstörungsbehandlung erhalten hatten, teilweise von der Bereitschaft der Eltern abhing. Akzeptieren Bezugspersonen nicht, dass es ihre Aufgabe ist, ihr Kind wieder zu ernähren, fehlt ihnen womöglich die Bereitschaft, sich auf die FBT einzulassen, und die Behandlung gerät wahrscheinlich ins Stocken (Hagan et al., 2023; Murray et al., 2018). Der Prozess der Akzeptanz kann bei den Bezugspersonen zudem erhebliche emotionale Belastung auslösen, wenn sie noch nicht bereit sind, die Essstörung ihres Kindes anzuerkennen (Thibault et al., 2023). Geringe Motivation der Eltern oder Bezugspersonen oder die Überzeugung, dass Fachleute ihrem Kind besser helfen können als sie selbst, verringern ebenfalls die Bereitschaft, sich einzulassen, und können die Behandlung negativ beeinflussen (Couturier et al., 2013).

Externalisierende Faktoren der Bezugspersonen

Die Unfähigkeit von Bezugspersonen, ihr Verhalten zu regulieren, wurde als Faktor identifiziert, der das Ergebnis der FBT negativ beeinflussen kann; dies ergab sich in neun der gesichteten Artikel und umfasste Kritik, Feindseligkeit, Dysregulation und Konfliktvermeidung (Allan et al., 2018; Rienecke et al., 2016; Murray et al., 2018). Kritik und Feindseligkeit sind Eigenschaften, die unter das übergeordnete Konzept der Expressed Emotion fallen; dieses wird im Kontext der Essstörungsbehandlung als Verhalten einer Bezugsperson untersucht, das vom nach außen gerichteten Ausdruck ihrer inneren Emotionen gegenüber der jugendlichen Person in ihrer Obhut getragen wird (Szmukler et al., 1985). Es wurde eingeräumt, dass der Begriff Expressed Emotion verwirrend ist, da er sich auf äußere Verhaltensweisen bezieht, die infolge der emotionalen Beziehung zum Ausdruck kommen (Barrowclough & Hooley, 2003). Dieses Review erörtert die Verhaltenskomponenten der Expressed Emotion einzeln innerhalb der externalisierenden Verhaltensweisen, darunter Kritik, Feindseligkeit und emotionale Überinvolviertheit sowie Wärme und positive Bemerkungen (Le Grange et al., 2011).

Kritik der Bezugspersonen an der jugendlichen Person hängt mit einem schlechten FBT-Ergebnis zusammen, einschließlich einer längeren Krankheitsdauer (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). Die Analyse sekundärer RCT-Ergebnisse zeigte, dass väterliche und mütterliche Kritik die Behandlung unterschiedlich beeinflussten. Väterliche Kritik sagte eine geringere Besserung der gestörten Kognitionen und Verhaltensweisen der jugendlichen Person vorher, während mütterliche Kritik mit Behandlungsabbruch zusammenhing; Familien mit mütterlicher Feindseligkeit zeigten in der FBT weniger Besserung als eine Vergleichsgruppe (Rienecke et al., 2016). Übergriffigkeit der Bezugspersonen, übertriebene Reaktionen auf die jugendliche Person oder überbehütende Verhaltensweisen fallen unter emotionale Überinvolviertheit (Leff & Vaughan, 1985), sagten in diesem Review aber weder ein schlechtes Ergebnis noch einen Abbruch vorher (Rienecke et al., 2016). Die Studie von Le Grange et al. (2011) zum Zusammenhang zwischen Expressed Emotion und FBT-Ergebnis fand keinen Zusammenhang zwischen Kritik der Bezugspersonen und dem Ergebnis der FBT; die Verfassenden erörterten, dies könne daran liegen, dass nur ein kleiner Teil der Stichprobe kritische Bemerkungen äußerte, und vermuteten, dass hohe Expressed Emotion zur Nichtteilnahme an den Erhebungen geführt haben könnte, sodass Daten zum Behandlungsende fehlten. Gefunden wurde jedoch ein Zusammenhang zwischen Gewichtszunahme und Wärme oder positiven Bemerkungen der Bezugspersonen (Le Grange et al., 2011). Eine weitere Studie knüpfte an die von Le Grange et al. (2011) genannten Einschränkungen an, um eine niedrigere Schwelle der Expressed Emotion in der Essstörungsbehandlung zu untersuchen, und stellte fest, dass schon geringe Ausprägungen der Expressed Emotion ein schlechtes FBT-Ergebnis vorhersagen können; empfohlen wurde, Familien zu Behandlungsbeginn einzuschätzen (Bohon et al., 2023).

Auch das körperliche Verhalten der Bezugspersonen bei der Unterstützung während der Mahlzeiten hing mit dem Ergebnis zusammen: Stärkere körperliche Ermutigung zum Essen (z. B. wiederholtes Vorsetzen von Essen während einer Mahlzeit, Schieben oder Bewegen des Kindes) ging mit einer längeren Krankheitsdauer einher, im Vergleich zu verbaler Aufforderung (Darcy et al., 2013). Das FBT-Behandlungsprotokoll betont, Bezugspersonen darin zu unterstützen, ruhig zu bleiben, wenn die jugendliche Person aufgebracht ist (Lock & Le Grange, 2013), und das vorliegende systematische Review stellte fest, dass Dysregulation der Bezugspersonen mit einem schlechteren Ergebnis zusammenhing, während umgekehrt weniger Dysregulation oder mehr positive Verhaltensweisen wie Wärme mit einem positiven Ergebnis zusammenhingen (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Le Grange et al., 2011). Zudem hing Konfliktvermeidung der Bezugspersonen, etwa Aufgeben, Verhandeln mit der Essstörung oder Nichtbestehen auf dem Beenden der Mahlzeit aus Sorge, nicht ruhig bleiben zu können, mit geringerer Gewichtszunahme und schlechten Behandlungsergebnissen zusammen (Murray et al., 2018; Thibault et al., 2023). Ein Rückgang problematischer familiärer Verhaltensweisen sagte die Remission in der FBT vorher (Lock et al., 2006).

Internalisierende Faktoren der Bezugspersonen

Internalisierende Faktoren der Bezugspersonen, einschließlich Emotionen, standen in 12 gesichteten Artikeln mit der FBT in Zusammenhang. Emotionen können beeinflussen, ob Bezugspersonen bereit sind, die FBT als gangbare Behandlung anzunehmen (Couturier et al., 2013). Emotionale Belastung wegen der Vernachlässigung anderer Familienmitglieder infolge der Konzentration auf die Essstörung der jugendlichen Person wurde in einer qualitativen Studie zu elterlichen Erfahrungen mit der FBT als negativer Einfluss genannt (Thibault et al., 2023). Auch Angst um das Kind oder vor Veränderungen in der Familie kann ein Faktor sein (Murray et al., 2018). Zudem kann übermäßige Gewissheit der Bezugspersonen über den mentalen Zustand ihres Kindes ein schlechtes Ergebnis vorhersagen, was die Verfassenden auf starres Denken oder Schwierigkeiten, andere Perspektiven anzunehmen, zurückführen (Jewell et al., 2021). Das familiäre Erleben von Trauer und Verlust kann Bezugspersonen überwältigen und den Fokus von der Unterstützung bei den Mahlzeiten ablenken (Joyce & Dring, 2019).

Bezugspersonen können aufgrund eigener psychischer Erkrankungen wie Depression, Angst oder komplexem Trauma eine verringerte emotionale Belastbarkeit erleben, was wiederum ihre Fähigkeit zur Teilnahme an der FBT beeinträchtigen kann (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Egbert et al., 2024; Stewart et al., 2021). Angst der Bezugspersonen kann eine höhere Belastung der Bezugspersonen vorhersagen, die sich negativ auf die Fähigkeit auswirken kann, sich auf die FBT einzulassen (Matthews et al., 2023). Sekundäre Maße in einem RCT zum Behandlungsvergleich zeigten, dass psychische Symptome der Eltern unter den Teilnehmenden selten waren und nicht mit dem Ergebnis zusammenhingen; mütterliche Depression moderierte jedoch eine geringere Gewichtszunahme, und die Symptome der Bezugspersonen besserten sich nach der Teilnahme an der FBT (Forsberg et al., 2017). In anderen Studien, in denen Bezugspersonen vor und nach der Behandlung psychologische Messungen ausfüllten, zeigte sich, dass sich ihre Symptome infolge der Teilnahme an FBT und MFT besserten (Stewart et al., 2021; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Anerkannt wird der Zusammenhang zwischen der Belastung der Bezugspersonen und ihrer psychischen Gesundheit sowie der Befund, dass das subjektive Erleben einer Bezugsperson ein genaues Maß für die Belastung ist, wobei beides die FBT beeinflussen kann (Matthews et al., 2018). Stärkere mütterliche Schuldgefühle vor der Behandlung sagten ein positives Ergebnis vorher (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). Schuldgefühle während der Behandlung, sei es infolge der intensiven Szene der FBT, die die elterliche Motivation aktivieren soll, oder infolge von Versagensgefühlen, wenn ihr Kind an Gewicht verlor, wurden von Eltern als demoralisierend und als Gefahr für die Behandlung beschrieben (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Essensbezogene Faktoren der Bezugspersonen

Neun der Artikel in diesem systematischen Review betrafen essensbezogene Faktoren der Bezugspersonen. Haben Bezugspersonen selbst eine Essstörung erlebt, kann ihre Belastung steigen und die Behandlung der jugendlichen Person gefährdet sein (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Peterson et al., 2016). Behandlungshindernisse können aus kulturellen Überzeugungen erwachsen, die therapeutische Sensibilität oder eine Anpassung der Behandlungsdurchführung erfordern (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020). Familiäre Ess- oder Diätregeln, die gesunde Ernährung fördern sollen, können die Gewichtswiederherstellung beeinträchtigen (Hagan et al., 2023; Peterson et al., 2016). Zudem wurde Ernährungsunsicherheit als möglicher Treiber dafür hervorgehoben, wie Bezugspersonen Lebensmittel bewerten und auswählen (Egbert et al., 2024). Eine Untersuchung des Zusammenhangs zwischen dem Essverhalten der Bezugspersonen und dem Ergebnis, einschließlich der Essstörungssymptome und der Gewichtszunahme der Jugendlichen, ergab, dass intuitives Essen der Bezugspersonen positiv mit der Gewichtszunahme und negativ mit den Symptomen korrelierte (Nelson et al., 2023). Peterson et al. (2016) beschrieben zudem die Notwendigkeit, bei getrennten Haushalten mit der familiären Vorgeschichte von Essstörungen umzugehen, um die Einheitlichkeit zwischen den Haushalten zu fördern und die Wiederernährung im Rahmen der FBT durchzusetzen.

Familienfunktion

Mehrere Faktoren der Familienfunktion beeinflussten in 13 der in diesem systematischen Review identifizierten Artikel unmittelbar das Behandlungsergebnis. Die Fähigkeit aller Bezugspersonen oder Eltern der jugendlichen Person, an der Behandlung teilzunehmen, wozu bei getrennten Familien leibliche Eltern und Stiefeltern gehören können, ist als Einflussfaktor auf das Behandlungsergebnis bekannt, mit besonderem Augenmerk auf der Anwesenheit des Vaters (Hughes et al., 2018; Hughes et al., 2019). Väter, die an einer qualitativen Studie zum Erleben der FBT teilnahmen, nannten das Gefühl, ausgeschlossen zu sein, und zu wenige Gelegenheiten, offen mit den Behandelnden zu sprechen, als Hindernisse für ein dauerhaftes Engagement (McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Ein Kernbestandteil der FBT besteht darin, dass Bezugspersonen und Familienmitglieder die jugendliche Person beim Essen unterstützen, indem sie gemeinsam an den Mahlzeiten teilnehmen und gemeinsam Unterstützung leisten (Lock & Le Grange, 2013). Haben Familien voneinander abweichende Zeitpläne und können oder wollen sie ihre Verpflichtungen nicht umorganisieren, um die Unterstützung bei den Mahlzeiten zu leisten, wird die Behandlung negativ beeinflusst (Couturier et al., 2013). Mangelnde Abstimmung zwischen den Eltern kann die Behandlung beeinträchtigen, etwa wenn die Unterstützung bei den Mahlzeiten nicht konsequent geleistet wird oder wenn sich bei geteiltem Sorgerecht eine Bezugsperson oder ein Haushalt stärker an die Essstörung anpasst (Konstantellou et al., 2022; Peterson et al., 2016; Thibault et al., 2023).

Die Fähigkeit der Familie, beim Essen Grenzen zu setzen und Aktivitäten zu begrenzen, hing mit einem erfolgreichen Ergebnis zusammen, sowohl bei Eltern im Allgemeinen (Murray et al., 2018) als auch bei Vätern im Besonderen (Wallis et al., 2017a). Eine stärkere familiäre Kontrolle über das Essen der jugendlichen Person kann die Remission vorhersagen, und mit dieser Kontrolle können mehr Konflikte einhergehen, was nach Lock et al. (2006) eine Folge davon sein könnte, dass Bezugspersonen die Bestandteile der FBT erfolgreich umsetzen. Umgekehrt sagte ein geringes Maß an elterlicher Kontrolle den Abbruch der FBT vorher (Ellison et al., 2012).

Vermutete familiäre Hindernisse wie ein niedriger sozioökonomischer Status, die Qualität der Paarbeziehung oder getrennte Familien behinderten die FBT nicht, ein Befund, der sowohl auf der Ebene von RCTs als auch von Einzelfallstudien gestützt wird (Datta et al., 2023; Peterson et al., 2016). Der einzige eingeschlossene Artikel, der die von den Eltern berichtete Eltern-Kind-Bindung untersuchte, stellte fest, dass die Bindung das therapeutische Bündnis vorhersagte, das wiederum das Behandlungsergebnis vorhersagte (Jewell et al., 2021).

Unterstützungsnetz

Siebzehn der 39 Artikel in diesem Review brachten das Vorhandensein von Unterstützungsnetzen mit dem Ergebnis der FBT in Verbindung. Das Aushandeln notwendiger Partnerschaften zur Wiederernährung des Kindes, sei es mit Fachleuten, Familie oder Freundeskreis, war in der qualitativen Forschung, die Socholotiuk & Young (2022) mit Familien in FBT durchführten, ein zentraler Wirkmechanismus der Veränderung. Wichtig war auch die Fähigkeit der Bezugspersonen, einander während der Behandlung emotional zu unterstützen; fehlte diese Unterstützung, erlebten die hauptsächlichen Bezugspersonen eher ein Burn-out (Thibault et al., 2023) oder hatten Mühe, die Behandlungsstrategie umzusetzen (Egbert et al., 2024). Soziale Isolation infolge von Stigmatisierung verhinderte die Unterstützung der Bezugspersonen durch ihr Umfeld (Dimitropoulos et al., 2017; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Fehlende Verbindung zu anderen Bezugspersonen junger Menschen mit Essstörungen trug ebenfalls zur elterlichen Belastung bei, ein Faktor, dem in der MFT der Gruppenzusammenhalt als Wirkfaktor der Veränderung begegnet (Baumas et al., 2021). Eine Fallstudie ergab, dass die hauptsächliche Bezugsperson ohne emotionale Unterstützung durch den Ehepartner bzw. die Ehepartnerin bei anderen familiären Problemen jenseits der Essstörung des Kindes Mühe hatte, das Beenden der Mahlzeiten durchzusetzen (Joyce & Dring, 2019). Wichtig ist auch die kulturelle Sensibilität der FBT-Therapierenden. Manche Familien betrachten die Unterstützung oder sogar die Teilnahme der erweiterten Familie, von Mitgliedern ihrer Kirchengemeinde oder anderer kultureller oder gemeinschaftlicher Netzwerke entweder als notwendig, damit die Bezugspersonen die FBT durchhalten können, oder als unvereinbar mit der Organisation der Elternrollen im Haushalt (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020).

Das therapeutische Bündnis zwischen behandelnder Fachperson und Eltern ist bei erfolgreicher FBT oft stark und hing in zwei gesichteten Studien mit Zuversicht zusammen (Hughes et al., 2019; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Ein stärkeres Bündnis zwischen Eltern und therapeutischer Fachperson sagte ein positives Ergebnis vorher (Jewell et al., 2021), und die von den Eltern wahrgenommene Unterstützung durch die therapeutische Fachperson stärkte sie und trug wesentlich zum Behandlungserfolg bei (Williams, Wood & Plath, 2020). Sekundäre RCT-Daten brachten die therapeutische Bindung ebenfalls mit elterlichem Empowerment in Verbindung, ergaben aber, dass das therapeutische Bündnis zwar bei beiden Eltern unter denjenigen, die die Behandlung abschlossen, stark war, ein erfolgreiches Ergebnis jedoch nicht vorhersagte (Forsberg et al., 2014). Als Einschränkung der Studie wurde angegeben, dass die Stichprobe zu wenige Abbrüche für eine Analyse enthielt. Hughes et al. (2019) fanden, dass das Bündnis zwischen behandelnder Fachperson und Vater das frühe Ansprechen vorhersagte, während Ellison et al. (2012) feststellten, dass ein schwaches therapeutisches Bündnis mit der Mutter den Abbruch vorhersagte.

Jede gesichtete Studie zur MFT ergab, dass manche Bezugspersonen überzeugt waren, die Behandlung ohne Unterstützung nicht durchgestanden zu haben, ob sich diese Ressourcen nun in der erweiterten Familie, im Freundeskreis, im sozialen Netz oder bei anderen MFT-Teilnehmenden fanden (Baumas et al., 2021; Stewart et al., 2021; Voriadaki et al., 2015; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Diese Befunde ergänzen Forschungsergebnisse, wonach eine Verbesserung der von den Bezugspersonen wahrgenommenen Isolation in der MFT positiv mit der Remission der behandelten Person korrelierte (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), sowie den Befund, dass elterliche Einigkeit in der FBT die Gewichtszunahme vorhersagte (Ellison et al., 2012).

Konzeptuelles Modell

Um Behandelnde und Forschende bei der Identifizierung von Faktoren zu unterstützen, die die FBT beeinflussen, wurde das folgende konzeptuelle Modell der Review-Ergebnisse systematisch mittels Inhaltsanalyse und nach der Häufigkeit des Auftretens jeder Variable erstellt. Es ist in Abb. 2 dargestellt.

Diskussion

Dieses systematische Review umfasste 39 Studien, die Faktoren aufseiten der Bezugspersonen untersuchten, die das Ergebnis der FBT beeinflussen, darunter Emotionen, Kognitionen, Verhaltensweisen, praktische Hindernisse und sonstige Faktoren. Die wiederkehrenden Variablen wurden nach der Häufigkeit ihres Auftretens erfasst, woraus acht Bereiche hervorgingen: Kapazität, Zuversicht, Bereitschaft, externalisierende Faktoren der Bezugspersonen, internalisierende Faktoren der Bezugspersonen, essensbezogene Faktoren der Bezugspersonen, Familienfunktion und Unterstützungsnetze. Diese Bereiche und ihre Konstrukte wurden in einem visuellen konzeptuellen Modell der Faktoren aufseiten der Bezugspersonen, die die Behandlung beeinflussen (Care-FIT), geordnet.

Das Review hatte das unerwartete Ergebnis, die Komplexität einiger bekannter Konzepte des Fachgebiets hervorzuheben, nämlich Selbstwirksamkeit und Expressed Emotion. Im Kontext der Essstörungsbehandlung definierten Rhodes et al. (2005) Selbstwirksamkeit als die Fähigkeit der Bezugspersonen, bei der Bewältigung der Essstörungsbehandlung der jugendlichen Person eine Hauptrolle zu übernehmen. Die Ergebnisse dieses Reviews wiesen die Selbstwirksamkeit der Bezugspersonen als Prädiktor einer erfolgreichen FBT-Durchführung und der Gewichtswiederherstellung aus (Byrne et al., 2015; Robinson et al., 2013). Ursprünglich war geplant, Selbstwirksamkeit als eigenen Bereich aufzunehmen, da das Konzept in 18 der 39 Artikel vorkam; die Definition des Konzepts variierte in den Review-Ergebnissen jedoch stark, und sieben der 18 Artikel lieferten keine Definition. Elf Artikel brachten Selbstwirksamkeit mit Zuversicht oder Empowerment oder mit beidem in Verbindung, während vier Artikel Selbstwirksamkeit mit Fähigkeit, Kapazität, Kompetenz oder Ressourcen in Verbindung brachten. Das vorliegende Review untersuchte diese Teilkomponenten einzeln und ordnete sie nach der Häufigkeit ihres Auftretens. Es wird vorgeschlagen, dass Fähigkeit und Kompetenz mit der Kapazität einer Bezugsperson zusammenhängen, ihren Teil der Behandlung zu leisten, und dass Ressourcen, Gesundheit und Belastung der Bezugspersonen die Kapazität beeinflussen, sich einzubringen. Der Begriff Empowerment der Bezugspersonen wurde gleichbedeutend mit Zuversicht verwendet, und in Übereinstimmung mit früheren Befunden (Hagan et al., 2023; Robinson et al., 2013) wird angenommen, dass beide Komponenten die Selbstwirksamkeit steigern können.

Kritik, Feindseligkeit, emotionale Überinvolviertheit, Wärme und positive Bemerkungen wurden in diesem Review als Komponenten der nach außen gerichteten Expressed Emotion identifiziert. Die Befunde von Bohon et al. (2023) fassten Kritik, Feindseligkeit und emotionale Überinvolviertheit zusammen und legten nahe, dass das Vorliegen jedes dieser Faktoren die Behandlung negativ beeinflussen könnte. Andere Artikel in den Ergebnissen untersuchten die Komponenten der Expressed Emotion jedoch einzeln. Der Klarheit halber und um die von Barrowclough & Hooley (2003) festgestellte Verwirrung darüber zu vermeiden, ob diese Variablen als Verhaltensweisen oder als Emotionen einzuordnen sind, wurde der nach außen gerichtete Ausdruck jeder Komponente innerhalb der externalisierenden Faktoren der Bezugspersonen untersucht.

Mehrere in diesem Review identifizierte externalisierende Faktoren der Bezugspersonen könnten das Ergebnis potenziell positiv oder negativ beeinflussen. Le Grange et al. (2011) stellten fest, dass Wärme und positive Bemerkungen die Gewichtszunahme vorhersagten. Zudem stellten die Verfassenden die Hypothese auf, dass das Fehlen von Wärme das Ergebnis negativ beeinflussen könnte (Le Grange et al., 2011), was mit den Befunden dieses Reviews übereinstimmt, wonach mütterliche Kritik mit einem schlechten Ergebnis zusammenhing (Allan et al., 2018) und weniger Kritik ein besseres Ergebnis vorhersagte (Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). Ebenso könnten Faktoren, die zur Belastung der Bezugspersonen beitragen, positiv oder negativ mit dem Ergebnis zusammenhängen, insbesondere die von der Bezugsperson wahrgenommene Belastung: Eine hohe oder gestiegene Belastung beeinflusst die Behandlung und das Gefühl von Empowerment negativ, eine geringere oder verringerte Belastung führt zu besseren Ergebnissen und zu höherer Selbstwirksamkeit (Baumas et al., 2021; Couturier et al., 2013; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Stewart et al., 2021; Thibault et al., 2023). Die elterliche Kontrolle über die Aktivitäten des Kindes schien die Behandlung potenziell positiv oder negativ zu beeinflussen: Geringe Kontrolle sagte den Abbruch vorher, höhere Kontrolle hing mit Remission zusammen (Ellison et al., 2012; Wallis et al., 2017a). Es wird angenommen, dass sich die Erfolgsquoten der Behandlung verbessern könnten, wenn Verhaltensfaktoren der Bezugspersonen erkannt und berücksichtigt werden, was mit den Befunden von Lock et al. (2006) übereinstimmt.

Innerhalb der internalisierenden Faktoren erschienen die Befunde zum Einfluss elterlicher Gewissheit auf das Ergebnis komplementär. Der Befund, dass Intoleranz gegenüber Ungewissheit die Zuversicht verringerte und die elterliche Anpassung an die Essstörung verstärkte (Konstantellou et al., 2022), steht im Einklang mit dem Befund, dass übermäßige elterliche Gewissheit über den mentalen Zustand des Kindes zu einem schlechten Ergebnis führte (Jewell et al., 2021). Die Ergebnisse dieses systematischen Reviews machten deutlich, dass Schuldgefühle die Behandlung je nach dem Zeitpunkt, zu dem sie erlebt werden, unterschiedlich zu beeinflussen scheinen. Obwohl das FBT-Modell hinsichtlich der Ätiologie der Störung eine agnostische Haltung einnimmt und versucht, elterliche Schuldgefühle zu minimieren (Rienecke & Le Grange, 2022), ergab eine eingeschlossene Studie, dass stärkere mütterliche Schuldgefühle vor der Behandlung zu einem besseren Ergebnis führten (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), während Selbstvorwürfe und Versagensgefühle, die während der Behandlung erlebt wurden, wenn die Gewichtszunahme nicht voranschritt, zu geringerem Empowerment und einem schlechteren Ergebnis führten (Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Diese Befunde stützen frühere Schlussfolgerungen, wonach Schuldgefühle, die entstehen, wenn die jugendliche Person in Phase eins der FBT keine Gewichtswiederherstellung erreicht, zu einem schlechten Ergebnis führen (Conti et al., 2017; Lavender, 2020), und legen womöglich nahe, dass Behandelnde Schuldgefühle vor der Behandlung erfassen, die elterlichen Emotionen im Verlauf der Behandlung beobachten und zusätzliche Unterstützung anbieten sollten, wenn die Gewichtswiederherstellung schwierig ist. Der Einfluss der psychischen Gesundheit der Eltern im Allgemeinen könnte potenziell in beide Richtungen wirken, da eine schlechte psychische Gesundheit der Bezugspersonen die Belastung und damit ein schlechtes Ergebnis begünstigt (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Forsberg et al., 2017), während Verbesserungen der psychischen Gesundheit der Bezugspersonen und eine geringere Belastung mit dem Abschluss der Behandlung und einem guten Ergebnis zusammenhingen (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Stewart et al., 2021). Schließlich legt der Befund, dass die subjektive Wahrnehmung der Essstörungsbehandlung ihres Kindes durch die Bezugspersonen das Ergebnis vorhersagte, nahe, dass Behandelnde auf die Belastung der Bezugspersonen achten und zusätzliche Unterstützung anbieten sollten, um das Risiko eines Rückzugs aus der Behandlung zu minimieren (Matthews et al., 2018).

Einige Elemente der Familienfunktion, von denen man lange annahm, dass sie die Behandlung beeinflussen, erwiesen sich in diesem systematischen Review als weniger eindeutig. Der Befund, dass sozioökonomischer Status oder intakte Familien die Remission nicht vorhersagen (Datta et al., 2023), könnte helfen, die seit Langem von Behandelnden geäußerte Sorge auszuräumen, die FBT sei für manche Familien ungeeignet, und stützt frühere Argumente, dass die FBT auch bei diesen Familien erfolgreich durchgeführt werden kann (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Loeb & Le Grange, 2009). Die Berichte über hohe Belastung, Isolation und den Bedarf an längerer Behandlung bei Alleinerziehenden (Doyle et al., 2009; Lock et al., 2005) sollten angesichts der Befunde von Datta et al. (2023) jedoch nicht außer Acht gelassen werden, insbesondere in Verbindung mit dem Befund von Lock et al. (2006), dass eine längere Behandlungsdauer mit Abbruch zusammenhing. Bindungsunsicherheit beeinträchtigt bekanntermaßen die Essstörungsbehandlung bei Erwachsenen und in verschiedenen Therapieformen (Rossi et al., 2022); die Ergebnisse dieses Reviews verknüpften die Bindung jedoch nur indirekt, über das therapeutische Bündnis, mit dem Ergebnis (Jewell et al., 2021). Mit diesem Phänomen befassten sich Wallis et al. (2017b), die vermuteten, dass das Maß an relationalem Halt zwischen Eltern und Kind während der Ernährungsrehabilitation in Phase eins der FBT eine reparative Wirkung auf die Bindung haben könnte, sodass eine unsichere oder ängstliche Bindung zu Beginn ein geringeres Risiko für das Behandlungsergebnis darstellt.

Zu den im vorliegenden systematischen Review untersuchten intensiven FBT-basierten Programmen gehörten DTP, IFT und MFT. Diese Programme sehen keine geringere Beteiligung der Bezugspersonen vor als die klassische ambulante FBT; es wird jedoch deutlich mehr klinische Zeit mit der jugendlichen Person und mit der Familie in Gruppen verbracht, was die Unterstützung der Bezugspersonen verstärkte (Girz et al., 2013). Der Befund, dass der Gruppenzusammenhalt in der MFT ein Wirkmechanismus der Veränderung war (Baumas et al., 2021), stützt die Vermutung von Eltern, dass eine Einzel-FBT womöglich nicht ausreicht, insbesondere wenn Bezugspersonen oder Familien isoliert sind. Es könnte hilfreich sein, die MFT als Ergänzung zur FBT breiter einzusetzen, um höhere Remissionsraten zu fördern, im Einklang mit der Studie von Funderud et al. (2023), die eine signifikante Verbesserung feststellte, wenn Familien MFT und FBT parallel erhielten.

Einschränkungen

Die 39 in dieses systematische Review eingeschlossenen Artikel stammten aus den Vereinigten Staaten, Kanada, Australien, dem Vereinigten Königreich und Europa, was ihre Übertragbarkeit auf nicht englischsprachige oder nicht westliche Länder einschränkt. Forschungsarbeiten aus anderen Ländern (z. B. Indien, China und Japan), die die Datenbanksuche ergab, erfüllten zwar nicht die Einschlusskriterien dieses Reviews, scheinen aber mit den Befunden des vorliegenden systematischen Reviews übereinzustimmen, wonach Familienfunktion, kulturelle Einflüsse sowie Emotionen und Verhalten der Bezugspersonen (einschließlich der Akzeptanz der elterlichen Verantwortung für die Wiederernährung) allesamt wichtige Faktoren für das Ergebnis bei Essstörungen im Jugendalter sind (Basker et al., 2013; Chu, 2022; Ram & Shelke, 2023; Sysko & Hildebrandt, 2011; Tasaka et al., 2017). Zudem gaben einige eingeschlossene Studien als Einschränkung an, dass ihre Stichproben aus Personen bestanden, die die Behandlung abgeschlossen hatten, oder dass Abbruchfaktoren nicht analysiert wurden (Forsberg et al., 2017; Forsberg et al., 2014; Le Grange et al., 2011); es besteht daher das Risiko, dass nicht alle Faktoren für Behandlungsabbrüche erfasst wurden. Byrne et al. (2015) mittelten die Werte der Bezugspersonen im Fragebogen Parents versus Anorexia, statt die Ergebnisse wegen unregelmäßiger elterlicher Teilnahme einzeln zu berichten, was die Möglichkeit einschränkt, Schlussfolgerungen über Unterschiede zwischen Müttern und Vätern oder über die elterliche Einheitlichkeit in diesen Familien zu ziehen. Bohon et al. (2023) verwendeten einen zusammengesetzten Expressed-Emotion-Wert, der Kritik, Feindseligkeit und emotionale Überinvolviertheit kombinierte. Ferner wiesen einige Studien (Allan et al., 2018; Hughes et al., 2018) auf die geringere Teilnahmequote der Väter hin, die nach ihrer Vermutung die statistische Power beeinträchtigt haben könnte. Unterschiede zwischen dem Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten und Ländern mit universellen oder Einheitskassensystemen könnten Unterschiede beim Behandlungsabschluss erklären. Der vom Gesundheitssystem abhängige Zugang zur Behandlung wurde von Binkley & Koslofsky (2017) als Hindernis genannt.

Klinische Implikationen und künftige Forschung

Die diesem systematischen Review zugrunde liegende Suche war bewusst breit angelegt, mit der ausdrücklichen Absicht, alle potenziell einflussreichen Faktoren aufseiten der Bezugspersonen an einem Ort zusammenzuführen. Diese Befunde und das daraus hervorgegangene konzeptuelle Modell haben Implikationen für Behandelnde, die mit der FBT arbeiten. Erstens könnten Behandelnde bei der Eingangsdiagnostik routinemäßig Stärken und Hindernisse der Bezugspersonen erheben, was es ihnen ermöglichen würde, die Behandlung durch Ergänzungen oder Anpassungen der FBT zuzuschneiden und so das Engagement zu fördern. Zweitens könnte das in Abb. 2 des vorliegenden Reviews dargestellte konzeptuelle Modell potenziell als Instrument dienen, um zu ermitteln, welche Form der FBT für eine Familie am besten geeignet sein könnte. So könnte man etwa Alleinerziehenden-Familien, wo verfügbar, eine MFT oder zusätzlich zur Einzel-FBT eine intensive PFT anbieten. Findet die Behandlung in einer Region statt, in der diese FBT-Varianten nicht verfügbar sind, könnte das konzeptuelle Modell dem Behandlungsteam helfen, Ergänzungen der Therapie oder Schwerpunkte in Betracht zu ziehen, die bearbeitet werden sollten, damit die Behandlung erfolgreich abgeschlossen werden kann. Dazu können Elemente der KVT und der DBT gehören, die in intensiven Einzel- oder MFT-Settings bereits einbezogen wurden.

Weitere Forschung ist nötig, um ein Protokoll zur Erfassung der Faktoren und Hindernisse aufseiten der Bezugspersonen zu entwickeln und zu evaluieren, die die Behandlung beeinflussen können, und um möglicherweise nutzbare Stärken zu identifizieren, sodass Familien unterstützt und die Zusammenarbeit zwischen Eltern und Behandelnden gestärkt werden kann. Zeigt ein Familienprofil, dass eine bestimmte Durchführungsform der FBT oder eine kombinierte Behandlungsmodalität mit höherer Wahrscheinlichkeit erfolgreich ist als andere, könnte die Möglichkeit, eine auf die Bedürfnisse der einzelnen Familie zugeschnittene Versorgung anzubieten, Abbrüche verringern und die Remissionsraten erhöhen. Künftige Forschung könnte zudem das konzeptuelle Modell überprüfen, etwa indem sie die Wahrscheinlichkeit misst, mit der ein Faktor die Behandlung beeinflusst, oder relevante Bereiche erweitert oder zusammenführt.

Schlussfolgerung

Umfangreiche Evidenz stützt die Wirksamkeit der FBT und ihrer Varianten in RCTs sowie ihre Effektivität unter Alltagsbedingungen in der Behandlung von Essstörungen im Kindes- und Jugendalter, und Leitlinien empfehlen ihren Einsatz (Le Grange et al., 2021; Simic et al., 2022). Während Studien einzelne Faktoren untersucht haben, die die Wirksamkeit der FBT erhöhen oder verringern können (Rienecke, 2017), ist die vorliegende Studie die erste, die diese Faktoren sichtet, zusammenführt und in einem einzigen konzeptuellen Modell ordnet.

Das vorliegende systematische Review identifizierte mehrere Faktoren aufseiten der Bezugspersonen, die das Ergebnis der Behandlung von Essstörungen im Jugendalter positiv oder negativ zu beeinflussen scheinen. Diese Faktoren wurden in einem konzeptuellen Modell mit acht Bereichen gruppiert: Kapazität der Bezugspersonen, Zuversicht, Bereitschaft, internalisierende Faktoren, externalisierende Faktoren, essensbezogene Themen, Familienfunktion und die Unterstützungsnetze der Bezugspersonen.

Es ist zu hoffen, dass dieses konzeptuelle Modell Forschenden bei der Gestaltung künftiger Studien hilft, um weiter zu untersuchen, in welchem Ausmaß diese Faktoren die Behandlung beeinflussen, ob manche Faktoren in beide Richtungen wirken oder ob mehrere Faktoren miteinander zusammenhängen oder sich gegenseitig verstärken. Das Modell kann Behandelnden im Essstörungsbereich bei der Fallkonzeption und bei Behandlungsempfehlungen helfen. Behandelnde könnten das Modell nutzen, um zu prüfen, ob Ergänzungen zur FBT angezeigt sind oder ob ein bestimmtes FBT-Format oder eine bestimmte FBT-Variante besser zu einer Familie passt. Insgesamt ist zu hoffen, dass eine Erfassung der Faktoren aufseiten der Bezugspersonen zu Behandlungsbeginn den Behandelnden helfen könnte, mögliche Behandlungshindernisse zu erkennen, die angegangen werden müssen, sowie Stärken der Bezugspersonen, die die Genesung der behandelten Person unterstützen könnten.

Zusätzliche Informationen und Erklärungen

Interessenkonflikte

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