1 EINLEITUNG

Familien in Multifamiliengruppen zusammenzubringen, ist seit Jahrzehnten Teil der Behandlung von Essstörungen (Gelin, Cook‐Darzens, & Hendrick, 2018). Dies entstand im Rahmen einer längeren Tradition von Multifamiliengruppen für Menschen mit Schizophrenie (Laqueur, Laburt, & Morong, 1964; McFarlane, 2002) sowie jüngerer Modelle für Depression (Anderson et al., 1986; Lemmens, Eisler, Buysse, Heene, & Demyttenaere, 2009) und Substanzmissbrauch (Kaufman & Kaufmann, 1977).

Die frühe Multifamiliengruppenarbeit bei Essstörungen in den 1980er-Jahren richtete sich an junge Erwachsene mit Anorexia nervosa (Slagerman & Yager, 1989) und Bulimia nervosa (Wooley & Lewis, 1987). Diese frühen, auf Essstörungen ausgerichteten Multifamiliengruppen zielten vor allem auf die familiären Beziehungen und auf eine bessere Unterstützung der Betroffenen. In den 1990er-Jahren entstanden Modelle der Multifamiliengruppentherapie (MFT) für Kinder und Jugendliche mit Essstörungen (Dare & Eisler, 2000; Scholz & Asen, 2001), die theoretisch in den Prinzipien der essstörungsfokussierten Familientherapie verankert waren (Eisler, Simic, Blessitt, Dodge, & MCCAED Team, 2016).

Dieser Oberbegriff, essstörungsfokussierte Familientherapie, umfasst mehrere ähnliche Formen evidenzbasierter Familientherapie bei Essstörungen, darunter die Maudsley-Familientherapie (Eisler et al., 2016) und die familienbasierte Behandlung (Lock & Le Grange, 2012). Trotz einiger Unterschiede sind alle essstörungsfokussierten Familientherapien in Phasen gegliedert, betonen die Arbeit mit der Familie statt die Behandlung der Familie, konzentrieren sich zunächst auf das Symptommanagement, wobei die Eltern eine zentrale Rolle bei der Unterstützung des Essverhaltens ihres Kindes übernehmen, und weiten den Blick auf das Funktionieren der jugendlichen Person und der Familie aus, sobald gesündere Ernährungs- und Essgewohnheiten etabliert sind und sich die körperliche Gesundheit verbessert hat.

Verschiedene Versionen der MFT für Anorexia nervosa und atypische Anorexia nervosa (MFT‐AN) liegen inzwischen als Manual für Kinder und Jugendliche (Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis, & Eisler, 2021) sowie für Erwachsene (Tantillo, McGraw, & Le Grange, 2020) vor. Typischerweise umfasst MFT‐AN eine Gruppe von bis zu acht Familien, die mit mindestens zwei Gesundheitsfachkräften zusammenarbeiten. Die Gruppe beteiligt sich in der Regel an einer Mischung verschiedener Aktivitäten, darunter Diskussionen in kleinen und großen Gruppen, nonverbale Aktivitäten und therapeutische Spiele. All dies geschieht in unterschiedlichen Konstellationen, etwa in getrennten Gruppen für junge Menschen, Geschwister und Eltern, in gemischten Gruppen oder in Paaren. Die Gruppe nimmt an jedem MFT-Tag in der Regel auch bis zu drei Mahlzeiten gemeinsam ein. MFT‐AN wird inzwischen von mehreren Praxisleitlinien als Behandlung für Jugendliche empfohlen (Couturier et al., 2020; Heruc et al., 2020; NICE, 2017), und kürzlich wurde eine spezifische Version für Jugendliche mit Bulimia nervosa entwickelt (MFT‐BN; Stewart et al., 2019).

Zwischen den MFT-Modellen bestehen individuelle Unterschiede (Gelin et al., 2018; Gelin, Cook‐Darzens, Simon, & Hendrick, 2016). Einige bieten drei (Whitney et al., 2012) oder fünf Tage (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018) MFT-Gruppen als eigenständige Intervention an. Andere sind deutlich länger und bieten 10 (Simic et al., 2021) oder sogar 20 und mehr Tage (Gelin et al., 2016; Scholz, Rix, Scholz, Gantchev, & Thömke, 2005) MFT-Gruppen an, verteilt über 12 Monate mit abnehmender Frequenz. Auch die Zahl der Familien pro Gruppe variiert, von zwei (Whitney, Murphy, et al., 2012) bis zu acht oder neun (Simic et al., 2021). Ebenso unterschiedlich ist die Intensität der MFT: Manche Gruppen treffen sich wöchentlich oder vierzehntägig für 1–2 Stunden (Gelin et al., 2016; Stewart et al., 2019), andere an mehreren aufeinanderfolgenden ganzen Tagen (Scholz et al., 2005).

Alle MFT-Modelle sollen die Behandlungsergebnisse verbessern, indem sie wahrgenommene Isolation und Stigma verringern, die familiären Beziehungen stärken und den Aufbau familiärer Kompetenzen fördern (Asen & Scholz, 2010; Dawson, Baudinet, Tay, & Wallis, 2018; Simic & Eisler, 2015). Einige Modelle zielen zudem gezielt darauf ab, die Behandlung zu intensivieren, insbesondere in den frühen Phasen (Simic & Eisler, 2015; Wierenga et al., 2018), die sich als kritischer Zeitraum der Behandlung erwiesen haben. Eine frühe Veränderung der Essstörungssymptome hat sich über Diagnosen, Altersgruppen, Behandlungsarten und Settings hinweg als robuster Prädiktor der Ergebnisse bei Behandlungsende erwiesen (Nazar et al., 2017; Vall & Wade, 2015); daher die Bedeutung einer intensiveren Intervention wie der MFT in dieser Behandlungsphase.

Da die MFT eine frühe, intensive Unterstützung bieten kann, die sowohl auf die betroffene Person als auch auf familiäre Faktoren ausgerichtet ist, hat sie großes Potenzial, die derzeitigen Behandlungsergebnisse zu verbessern, sei es als eigenständige oder als ergänzende Intervention. Ihr Einsatz entspricht auch den Praxisleitlinien, die zunehmend empfehlen, Familienangehörige in die Behandlung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen einzubeziehen (Fleming, Le Brocque, & Healy, 2020; Hilbert, Hoek, & Schmidt, 2017; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017; Treasure, Parker, Oyeleye, & Harrison, 2021).

Erste Evidenz deutet darauf hin, dass MFT mit einer verbesserten körperlichen Gesundheit, einem Rückgang der Essstörungssymptome und Verbesserungen bei einer Reihe weiterer Faktoren auf Seiten der Betroffenen und der Familie verbunden ist, etwa Selbstwert, Lebensqualität und Belastung der Bezugspersonen (Gelin et al., 2016). Die Ergebnisse der einzigen veröffentlichten ambulanten randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zeigen, dass die globalen Ergebnisse bei Entlassung aus einer Familientherapie mit ergänzender MFT bei Jugendlichen mit Anorexia nervosa besser sind als bei Familientherapie allein (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Trotz ihres Potenzials ist die MFT jedoch noch relativ wenig untersucht. Die Heterogenität der beschriebenen und evaluierten MFT-Modelle sowie der relativ hohe Ressourcenaufwand und die Intensität, die manche MFT-Modelle erfordern, erschweren ihre Umsetzung und Evaluation. Zudem ist die MFT selten eine eigenständige Behandlung, und zwischen den Studien bestehen große Unterschiede in der Art der Durchführung, einschließlich Setting (stationär, tagesklinisch, ambulant), Behandlungsdauer und Behandlungsintensität (Gelin et al., 2018), was die Verallgemeinerung MFT-spezifischer Befunde erschwert.

Da die MFT inzwischen international in klinischen Diensten weit verbreitet ist, braucht es eine systematische Sichtung und Synthese der verfügbaren Daten, um die Evidenzbasis zu bestimmen und Lücken für künftige Forschung aufzuzeigen. Um die Wirkung der MFT auf die Behandlungsergebnisse bei Essstörungen besser zu verstehen, zielte diese Studie darauf ab, die verfügbaren quantitativen und qualitativen Befunde systematisch zu sichten und zu synthetisieren. Zwar wurde bereits ein Review zur MFT bei einer Reihe psychiatrischer Störungen, einschließlich Essstörungen, durchgeführt (Gelin et al., 2018), doch war dieser nicht erschöpfend, übersah einige wichtige Arbeiten (Jewell & Lemmens, 2018) und berücksichtigte keine qualitativen Daten. Konkret verfolgt dieser Review drei Ziele:

1. Die Wirkung der MFT auf die körperlichen und psychischen Symptome von Essstörungen zu sichten.
2. Die Wirkung der MFT auf Familien und Bezugspersonen zu sichten.
3. Das individuelle und familiäre Erleben der MFT zu sichten.

2 METHODE

Um die bestehende Forschung zur MFT bei Essstörungen über die gesamte Altersspanne zu untersuchen, wurde die Methodik eines systematischen Scoping-Reviews (Peters et al., 2015) angewandt. Angesichts der Heterogenität der vorhandenen Forschung und der breiten Ziele dieses Reviews wurde sie als die geeignetste Methodik angesehen. Sie erlaubte es, auch eher deskriptive Studien einzuschließen, die einige Ergebnisdaten enthielten. Für die Durchführung dieses Reviews wurden die aktuellen Leitlinien für Scoping-Reviews (Peters et al., 2020) und die Erweiterung der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA) für Scoping-Reviews (Tricco et al., 2018) herangezogen. Die Forschungsarbeit wurde von einer institutionellen Ethikkommission geprüft und genehmigt.

Die Methodik wurde zunächst von einer der verfassenden Personen (JB) anhand des PICOS-Rahmens (population, intervention, comparison, outcome, study design) entwickelt (Methley, Campbell, Chew‐Graham, McNally, & Cheraghi‐Sohi, 2014). Zwei der Verfassenden (JB, LD) führten dann unabhängig voneinander die Suchstrategie, die Studienauswahl und die Datenextraktion durch. Unstimmigkeiten wurden in Konsensgesprächen geklärt. Die Daten wurden mit einem konvergenten Synthesedesign mit parallelen Ergebnissen ausgewertet (Noyes et al., 2019), bei dem quantitative und qualitative Daten zunächst getrennt analysiert und dargestellt und dann zur Interpretation der Befunde zusammengeführt wurden. Dies galt als die geeignetste Methode, um zunächst sowohl die quantitativen als auch die qualitativen Daten zu sichten und anschließend alle verfügbaren Daten zu synthetisieren.

2.1 Eignungskriterien

Die Eignungskriterien dieses Reviews sind in Tabelle 1 dargestellt.

2.2 Suchstrategie

Vier Hauptdatenbanken (PsycInfo, Medline, Embase, CENTRAL) und fünf Datenbanken grauer Literatur (Scopus, Web of Science, OpenGrey, ProQuest Dissertations and Theses Global, EThOS UK Theses) wurden am 24. Juni 2021 mit Varianten der Begriffe „eating disorder“ und „multi‐family therapy“ durchsucht (die genauen Suchbegriffe siehe Anhang S1). In einem letzten Schritt wurden die Literaturverzeichnisse der ermittelten Artikel auf weitere relevante Arbeiten durchgesehen, die die Einschlusskriterien erfüllten.

2.3 Auswahlprozess

Nach Abschluss der ersten Suche wurden Duplikate entfernt und die verbleibenden Titel und Abstracts gesichtet. Volltexte und Literaturverzeichnisse relevanter Artikel wurden auf ihre Eignung geprüft, bevor ein Konsens über die in diese Synthese eingeschlossenen Arbeiten erzielt wurde (PRISMA-Flussdiagramm siehe Abbildung 1). Dabei wurde die Software Zotero verwendet.

2.4 Datenextraktion, Kartierung und Kategorisierung

Alle eingeschlossenen Artikel wurden nach drei Hauptkategorien gruppiert: Art der erzeugten Daten (quantitativ oder qualitativ), Alter der Teilnehmenden (junge Menschen [≤25 Jahre] oder Erwachsene [≥17 Jahre]) und Behandlungssetting (stationär/tagesklinisch/Wohneinrichtung oder ambulant). Zur Überschneidung bei der Einordnung junger Erwachsener im Alter von 17–25 Jahren: Richtete sich ein Programm überwiegend an Kinder und Jugendliche, schloss aber junge Erwachsene ein, wurde es als „junge Menschen“ eingeordnet. Begann die Altersspanne der Teilnehmenden bei 17 Jahren und reichte über 25 Jahre hinaus, wurde das Programm als Erwachsenenprogramm eingeordnet. Kein Programm richtete sich ausschließlich an junge Erwachsene. Quantitative Studien wurden zusätzlich nach Studiendesign kartiert (RCT, nicht randomisierte Vergleichsstudie, Fallserie).

Die Formulare zur Datenkartierung wurden von JB in Absprache mit LD entwickelt, um festzulegen, welche Variablen zu extrahieren waren. Für quantitative Studien wurden Daten zur Veränderung der Essstörungssymptome, zu Ergebnissen der körperlichen Gesundheit, zu komorbiden individuellen und familiären Faktoren sowie zum allgemeinen Funktionsniveau von der Baseline bis zur Entlassung (und, falls verfügbar, bis zum Follow-up) sowie Effektstärken extrahiert. Auch die Merkmale der MFT-Programme (Intensität und Dauer) wurden extrahiert. Bei qualitativen Daten wurden Themen und Unterthemen extrahiert. Dies erfolgte durch beide Verfassenden (JB und LD) in einem iterativen Prozess wiederholter Abstimmung. Fehlende Daten wurden gegebenenfalls ausdrücklich angegeben. Diese Informationen dienten als Grundlage für die narrative Synthese der geeigneten Studien. Entsprechend den aktuellen Leitlinien für Scoping-Reviews wurde keine Bewertung des Verzerrungsrisikos vorgenommen (Munn et al., 2018; Peters et al., 2020).

3 ERGEBNISSE

3.1 Studienauswahl und -merkmale

Durch die systematische Literatursuche wurden zunächst neunhundertzweiundsiebzig Arbeiten ermittelt. Nach Entfernung der Duplikate und Prüfung anhand der Eignungskriterien (Tabelle 1) erwiesen sich insgesamt 27 Artikel als für diesen Review geeignet (PRISMA-Flussdiagramm siehe Abbildung 1). Die Gesamtstichprobe der Personen, die MFT erhielten, umfasst 714 Personen (mittleres Alter = 18.7 Jahre, Spanne = 11–62, 97% weiblich).

Die Ergebnisse der 27 Studien werden im Folgenden synthetisiert; sie umfassen Daten aus einer Mixed-Methods-Studie, 17 quantitativen und neun qualitativen Studien. Drei der quantitativen Studien enthielten auch einige qualitative Rückmeldedaten; die Methodik der Datenanalyse war jedoch nicht hinreichend beschrieben, um die Einschlusskriterien des Reviews zu erfüllen. Daher werden aus diesen Studien nur die quantitativen Daten in diesen Review aufgenommen (Dimitropoulos, Farquhar, Freeman, Colton, & Olmsted, 2015; Mehl, Tomanová, Kuběna, & Papežová, 2013; Wierenga et al., 2018). Die einzige eingeschlossene Mixed-Methods-Studie war eine Dissertation (Salaminiou, 2005), deren Ergebnisdaten größtenteils (aber nicht vollständig) in einer begutachteten Zeitschrift veröffentlicht wurden (Salaminiou, Campbell, Simic, Kuipers, & Eisler, 2017). Sowohl die Dissertation als auch der Artikel wurden über die Suchstrategie ermittelt und in diesen Review aufgenommen. In Salaminiou et al. (2017) berichtete Daten werden entsprechend zitiert. Alle übrigen quantitativen und qualitativen Daten werden im Folgenden als Salaminiou (2005) angegeben.

Die meisten Studien stammten aus Europa (n = 18, 67%) und hatten relativ kleine Stichproben. Fast ein Viertel der quantitativen Studien hatte 30 oder weniger Teilnehmende (n = 6, 22%), und nur zwei (7%) hatten eine Stichprobe von mehr als 100. Dreiundzwanzig Studien berichteten über MFT im ambulanten Setting (17 mit jungen Menschen, sechs mit Erwachsenen) und vier im tagesklinischen oder stationären Setting (zwei mit jungen Menschen, zwei mit Erwachsenen). Sieben Studien verglichen die MFT-Ergebnisse mit einer anderen Behandlung (fünf mit jungen Menschen, zwei mit Erwachsenen). Eine Übersicht über die Merkmale der eingeschlossenen Studien gibt Tabelle 2. Die Tabellen 3, 4 und 5 fassen die quantitativen Essstörungsergebnisse, die quantitativen komorbiden und familiären Ergebnisse sowie die qualitativen Ergebnisse zusammen.

3.2 Narrative Synthese

3.2.1 MFT-Modelle: Population, Setting, Intensität und Dauer

Die beschriebenen MFT-Modelle variierten erheblich (siehe Tabellen 2 und 4). Wurden die Studien jedoch nach Alter, Diagnose und Setting gruppiert, zeigte sich mehr Homogenität. Gemeinsam war den meisten Studien, dass die MFT eine Zusatzbehandlung war. Abgesehen von einem eigenständigen 5-tägigen MFT-Programm, das in drei Studien aus demselben Zentrum beschrieben wurde, wurde die MFT stets in Kombination mit einer anderen Form ambulanter Behandlung (z. B. Einzelfamilientherapie) oder im Rahmen eines stationären Aufenthalts angeboten.

Ambulante MFT‐AN dauerte typischerweise 9–12 Monate und umfasste zwischen 8 und 21 MFT-Behandlungstage. Die einzigen Ausnahmen waren die drei Studien aus demselben Zentrum, die das eigenständige 5-tägige MFT‐AN-Modell anboten (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018). Fast alle waren vom Modell des Maudsley Hospital (Simic & Eisler, 2015) und/oder vom Dresdner Modell (Scholz & Asen, 2001) beeinflusst. Ergebnisse zur MFT‐BN wurden nur in zwei Studien aus demselben Kinder- und Jugenddienst beschrieben, die vier Monate dauerte (Duarte, 2012; Stewart et al., 2019). Stationäre MFT-Modelle für junge Menschen waren kürzer und reichten von 2 (Depestele et al., 2017) bis 4 Monaten (Geist et al., 2000). Im letztgenannten Programm wurden alle Teilnehmenden im Verlauf der MFT in die ambulante Behandlung entlassen (Geist et al., 2000).

MFT-Modelle für Erwachsene waren im Allgemeinen deutlich vielfältiger als die für junge Menschen beschriebenen. Die ambulante MFT für Erwachsene umfasste ein eigenständiges 5-Tage-Modell (Wierenga et al., 2018), ein 26-Wochen-Modell (Tantillo et al., 2019) und ein 12-Monats-Modell (Skarbø & Balmbra, 2020), wobei sich Letzteres gezielt an eine diagnostisch gemischte Gruppe Erwachsener mit „schweren Essstörungen“ richtete. Zwei Studien beschrieben MFT im Rahmen einer stationären oder tagesklinischen Behandlung. Eines der beschriebenen Programme war ein sehr kurzer (3-tägiger) MFT-Workshop (Whitney, Currin, et al., 2012; Whitney, Murphy, et al., 2012). Das andere war ein 8-wöchiges Programm, das den Behandelten auf der Station und in der Tagesklinik angeboten wurde (Dimitropoulos et al., 2015). In einer Studie galt die kurze MFT auf einer stationären Erwachseneneinheit als kosteneffektiver als die Familientherapie (Whitney, Murphy, et al., 2012). Über die Suchstrategie wurde kein spezifisches MFT‐BN-Programm für Erwachsene ermittelt.

3.2.2 Ergebnisse: quantitative Befunde

Randomisierte kontrollierte Studien

Drei Studien verwendeten ein RCT-Design, und alle verglichen die MFT mit einer Form der Einzelfamilientherapie (siehe Tabelle 2). Eine untersuchte MFT‐AN für junge Menschen im ambulanten Setting (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016), eine MFT für junge Menschen auf einer Station (Geist et al., 2000) und eine stationäre MFT für Erwachsene (Whitney, Murphy, et al., 2012). Einzelheiten siehe Tabelle 2.

Die größte Studie (N = 167) und die einzige von der Suchstrategie ermittelte multizentrische Studie randomisierte junge Menschen (Altersspanne = 12–20) entweder auf 12 Monate ambulante FT‐AN allein oder auf FT‐AN plus 10 Tage MFT‐AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Zu Beginn wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet. Unabhängig vom Behandlungsarm wurden signifikante Verbesserungen der globalen Ergebnisse, des Gewichts, der Essstörungspsychopathologie und der Stimmung sowie der negativen Aspekte der Betreuung berichtet. Teilnehmende, die der MFT‐AN zugelost wurden, hatten bei Behandlungsende nach den Morgan-Russel-Ergebniskriterien (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987) auch bessere globale Ergebnisse als diejenigen, die nur FT‐AN erhielten. In der MFT-Gruppe hatten sechsundsiebzig Prozent ein gutes oder mittleres Ergebnis, gegenüber 58% in der FT‐AN-Gruppe (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Beim Follow-up nach 6 Monaten (18 Monate nach Randomisierung) war dieser Unterschied nicht mehr statistisch signifikant; die MFT-Gruppe hatte jedoch weiterhin einen signifikant höheren %mBMI (MFT‐AN-Gruppe = 91% vs. FT‐AN-Gruppe = 85%). Der selbstberichtete Selbstwert veränderte sich in keinem der beiden Studienarme zwischen Baseline und Behandlungsende, wobei die Verfassenden anmerken, dass die Ausgangswerte im Normbereich lagen, was auf einen Deckeneffekt hindeutet (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Die beiden anderen ermittelten RCTs waren deutlich kleiner und wurden auf Stationen durchgeführt. Geist et al. (2000) randomisierten Jugendliche (N = 25) im Rahmen ihres stationären Behandlungspakets entweder auf Einzelfamilientherapie oder auf MFT. Es wurden keine Ausgangsunterschiede zwischen den Gruppen berichtet. Die Behandlung war in beiden Armen mit einer Verbesserung der körperlichen Gesundheit und der Essstörungssymptome verbunden; zwischen den beiden Behandlungen wurden jedoch keine Unterschiede bei Gewicht, Essstörungssymptomen oder familiärem Funktionieren berichtet (Geist et al., 2000). Anders als in der RCT von Eisler, Simic, Hodsoll, et al. (2016) wurden keine Veränderungen depressiver Symptome oder des Schweregrads der allgemeinen Psychopathologie berichtet (Geist et al., 2000). Bemerkenswerterweise verschlechterte sich das selbstberichtete familiäre Funktionieren in beiden Behandlungen signifikant, was darauf hindeutet, dass bei Behandlungsende mehr familiäre Psychopathologie anerkannt wurde.

Auf einer Erwachsenenstation randomisierten Whitney, Murphy, et al. (2012) die Teilnehmenden (N = 48) während ihres Aufenthalts entweder auf 18 Stunden wöchentliche oder vierzehntägige Einzelfamilientherapie oder auf eine 3-tägige MFT-Intervention. Sie berichteten einen signifikanten Interaktionseffekt von Behandlung und Zeit. Post-hoc-Vergleiche zeigten, dass die Teilnehmenden, die MFT erhalten hatten, beim Follow-up nach 6 Monaten einen höheren, nach 36 Monaten jedoch einen niedrigeren BMI aufwiesen. Diese Unterschiede erreichten allerdings keine statistische Signifikanz. In beiden Behandlungen wurden zudem ein signifikanter Rückgang der Expressed Emotion und eine Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens der Bezugspersonen beobachtet; weder die negativen noch die positiven Aspekte der Betreuung veränderten sich jedoch signifikant. Darüber hinaus wurden beim kurzfristigen (3 Monate) und langfristigen (3 Jahre) Follow-up bei keinem anderen individuellen oder familiären Ergebnismaß Unterschiede zwischen den Behandlungen berichtet, was eher die allgemeinen Vorteile des Einbezugs der Familie als spezifische Vorteile der MFT hervorheben könnte.

Nicht randomisierte Vergleichsstudien

Zwei ambulante Studien (beide mit jungen Menschen) und zwei stationäre Studien (eine mit jungen Menschen, eine mit Erwachsenen) verglichen die Ergebnisse nach MFT in einem nicht randomisierten Design mit einer anderen Behandlungsart (Einzelheiten siehe Tabelle 2).

In einer retrospektiven Aktenauswertung des Behandlungsansprechens in einem spezialisierten Kinder- und Jugenddienst (N = 50) verglichen Gabel et al. (2014) Personen, die MFT als Teil ihres Behandlungspakets erhalten hatten, mit altersgleichen Kontrollpersonen, die die übliche Behandlung erhalten hatten, definiert als medizinische Überwachung, Ernährungstherapie einschließlich Mahlzeitenplänen, pharmakologische Behandlung nach Bedarf, Psychoedukation sowie Einzel- und/oder psychotherapeutische Behandlung. Wer MFT zusätzlich zur üblichen Behandlung erhalten hatte, wies nach 12 Monaten ein signifikant höheres mittleres Gewicht auf als diejenigen, die nur die übliche Behandlung erhalten hatten (99,6 %IBW vs. 95,4 %IBW). Die Ergebnisse der Untergruppe mit MFT zeigten signifikante Verbesserungen der Essstörungs- und der depressiven Symptome, wobei diese Veränderungen nicht mit den Ergebnissen der Kontrollgruppe verglichen wurden. Zu Beginn gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Auch Marzola et al. (2015) führten eine retrospektive Aktenauswertung durch. Sie verglichen die Ergebnisse beim Follow-up für zwei unterschiedliche 5-tägige Varianten intensiver ambulanter Familientherapie für junge Menschen: intensive Einzelfamilientherapie und MFT. Die Ergebnisse bei Behandlungsende (nach 5 Tagen) wurden nicht verglichen; beide sind jedoch mit Verbesserungen der Essstörungssymptome verbunden, die an anderer Stelle gesondert berichtet werden (Knatz et al., 2015; Rockwell, Boutelle, Trunko, Jacobs, & Kaye, 2011). Beim Follow-up (Mittelwert = 30.9 Monate, SD = 20.2) sind beide Behandlungen weiterhin mit Verbesserungen verbunden, wobei keine Gruppenunterschiede hinsichtlich %mBMI, globaler Ergebnisse und Bedarf an intensiveren Versorgungsstufen (stationär oder in Wohneinrichtungen) berichtet werden (Marzola et al., 2015). Zu beachten ist, dass die MFT-Gruppe signifikant jünger war (16,4 vs. 19,2 Jahre), eine kürzere Zeit bis zum Follow-up hatte (22,5 vs. 53,4 Monate) und beim Follow-up häufiger noch in Behandlung war (58% vs. 32%), sodass Vergleiche nur vorläufig sein können.

Im stationären Kontext sind die Vorteile der MFT gegenüber anderen Interventionsarten weniger klar. Depestele et al. (2017) verglichen ergänzende MFT mit oder ohne Beteiligung der jungen Menschen (d. h. MFT vs. Elterngruppen). Die Zuteilung zur Behandlung erfolgte nicht randomisiert, sondern hing vom Zeitpunkt der Aufnahme auf die Station ab, wobei die angebotene Interventionsart alle 6 Monate wechselte. Bei Behandlungsende berichteten beide Gruppen eine signifikante Verbesserung der Essstörungssymptome und einiger Aspekte des familiären Funktionierens, ohne Unterschiede nach Behandlungsart. Im Einzelnen berichteten die Väter ein verbessertes allgemeines Funktionieren und die jungen Menschen eine verbesserte Problemlösung, während die Mütter in der niederländischen Version des Family Assessment Device (FAD) (Epstein, Baldwin, & Bishop, 1983; Wenniger, Hageman, & Arrindell, 1993) eine verringerte Problemlösung angaben. Nach der MFT wurden keine Unterschiede bei Verhaltenskontrolle, affektiver Beteiligung oder affektiver Ansprechbarkeit berichtet (Depestele et al., 2017). Zu Beginn unterschieden sich die Gruppen weder hinsichtlich der Essstörungssymptome noch anderer familiärer Faktoren, wobei die MFT-Gruppe signifikant älter war (17,4 vs. 16,6 Jahre) und seltener nichtsuizidale Selbstverletzung angab (51,6 % vs. 74,0 %). Diese Unterschiede wurden in den Analysen kontrolliert.

In einem unkontrollierten Pilotdesign (N = 45) verglichen Dimitropoulos et al. (2015) 8 Wochen Einzelfamilientherapie oder MFT bei Erwachsenen in tagesklinischer oder stationärer Behandlung. Die Behandlung wurde nicht randomisiert, sondern nach Verfügbarkeit der MFT zugeteilt, die viermal pro Jahr angeboten wurde, und zwischen den beiden Behandlungsgruppen wurden keine Ausgangsunterschiede in den Merkmalen der Betroffenen oder der Familien beobachtet. Bei Behandlungsende berichteten Dimitropoulos et al. (2015), dass sich eine Reihe individueller Faktoren (BMI, Essstörungssymptome, wahrgenommene Stigmatisierung) und Faktoren der Bezugspersonen (wahrgenommene Belastung, Expressed Emotion und depressive Symptome der Bezugspersonen) signifikant verbessert hatten. Diese Veränderungen blieben beim Follow-up nach 3 Monaten entweder erhalten (Belastung der Bezugspersonen) oder verbesserten sich weiter (Expressed Emotion und depressive Symptome der Bezugspersonen). Das Ausmaß der wahrgenommenen sozialen Unterstützung und die Auswirkungen der Stigmatisierung für die Bezugspersonen veränderten sich jedoch weder während der Behandlung noch im Follow-up-Zeitraum (Dimitropoulos et al., 2015). Zudem wurden zwischen den Interventionen keine Unterschiede bei individuellen Faktoren (BMI und Essstörungspsychopathologie) oder Faktoren der Bezugspersonen (wahrgenommene Belastung, Expressed Emotion, wahrgenommene soziale Unterstützung und Stigmatisierung) berichtet (Dimitropoulos et al., 2015).

Fallserien

Körperliche Gesundheit und Essstörungssymptomatik

MFT‐AN war unabhängig von Alter und Behandlungssetting mit signifikanten Gewichtsverbesserungen verbunden (siehe Tabelle 2). Nur eine Studie berichtete keine signifikante Gewichtsverbesserung während der MFT; die Teilnehmenden dieser Studie begannen die Behandlung jedoch im gesunden Bereich (mittlerer BMI = 20.7, SD = 3.3), der während der Behandlung gehalten wurde (Tantillo et al., 2019). Signifikante Verbesserungen der Essstörungspsychopathologie, einschließlich Essanfall- und Purging-Symptomen, wurden zudem von jeder Studie berichtet, die sie erhob, unabhängig von Alter, Setting oder verwendetem Instrument (siehe Tabelle 2).

Komorbide Symptomatik

Ambulante MFT‐AN für junge Menschen war mit einem signifikanten Rückgang depressiver Symptome von der Baseline bis zur Entlassung verbunden (Salaminiou et al., 2017). Salaminiou et al. (2017) berichteten, dass die depressiven Symptome nach 6 Monaten MFT‐AN von knapp unterhalb des Bereichs „schwer depressiv“ auf den Bereich „leicht“ zurückgingen. Ebenso gingen während der ambulanten MFT‐BN die selbstberichteten depressiven und Angstsymptome signifikant zurück, wobei die Angaben der Eltern zu den Symptomen ihres Kindes keine signifikanten Veränderungen zeigten (Stewart et al., 2019).

Die einzige Fallserie zur MFT mit Erwachsenen, die komorbide Symptome untersuchte, ergab, dass die Zustandsangst, nicht aber die Eigenschaftsangst während einer 5-tägigen MFT-Woche zurückging (Wierenga et al., 2018). Die Veränderung depressiver Symptome wurde in keiner der Studien dieses Reviews zur MFT mit Erwachsenen untersucht.

Weiteres individuelles Funktionieren und Wohlbefinden

Mehrere Studien erhoben zusätzlich zur Veränderung der Essstörungssymptome weitere Merkmale des allgemeinen Wohlbefindens (siehe Tabelle 3). Ambulante MFT‐AN für junge Menschen war mit signifikanten Verbesserungen der Lebensqualität (Gelin et al., 2015; Mehl et al., 2013), der Selbstwahrnehmung und des Selbstbilds (Hollesen et al., 2013) sowie des Selbstwerts (Mehl et al., 2013; Salaminiou et al., 2017) verbunden. MFT‐BN für Jugendliche war mit signifikanten Verbesserungen der Fähigkeit zur Emotionsregulation verbunden (Stewart et al., 2019).

Was die MFT mit Erwachsenen betrifft, berichteten die Betroffenen bei Behandlungsende signifikante Verbesserungen der emotionalen Bewusstheit, jedoch keine Veränderung der Strategien zur Emotionsregulation (Tantillo et al., 2019). Im stationären Kontext veränderten sich die Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen Funktionieren von der Baseline bis zum kurz- und langfristigen Follow-up nicht (Whitney, Murphy, et al., 2012).

Familiäres Funktionieren

Bei ambulanter MFT‐AN für junge Menschen stellte Salaminiou (2005) fest, dass sich das familiäre Funktionieren während 6 Monaten MFT nicht veränderte, merkte jedoch an, dass die mittleren Ausgangswerte im mittleren Bereich lagen, was auf ein angemessenes familiäres Funktionieren hindeutet. Für Erwachsene, die an einer 5-tägigen MFT teilnahmen, wurde eine signifikante Verbesserung des allgemeinen familiären Funktionierens berichtet (Wierenga et al., 2018). Weitere Einzelheiten siehe Tabelle 3.

Faktoren der Eltern und Bezugspersonen

Ambulante MFT‐AN für junge Menschen war mit einer Reihe von Verbesserungen bei Bezugspersonen und Eltern verbunden. In einer Studie gingen bis zum Behandlungsende die Belastung der Bezugspersonen und die meisten negativen Auswirkungen der Krankheit signifikant zurück (Dennhag et al., 2019). Die wahrgenommene Isolation der Bezugspersonen war der einzige Aspekt, der sich während der MFT nicht veränderte (Dennhag et al., 2019). In einer anderen Studie verbesserte sich die Stimmung der Eltern (Salaminiou et al., 2017). Diese Verbesserung war bei den Müttern signifikant, nicht aber bei den Vätern; die mütterlichen und väterlichen Ausgangswerte lagen jedoch im Normbereich, was auf einen Bodeneffekt hindeutet (Salaminiou et al., 2017). In derselben Studie ergab eine adjustierte Regressionsanalyse, dass die Veränderung der depressiven Symptome der Eltern im Behandlungsverlauf nicht mit dem prozentualen Median-Body-Mass-Index (%mBMI) der jungen Person bei Behandlungsende zusammenhing (Salaminiou, 2005). Nach ambulanter MFT‐BN verbesserten sich in einer Studie ebenfalls die Belastung der Bezugspersonen und die Stimmung der Eltern signifikant, nicht jedoch das Angstniveau (Stewart et al., 2019).

Die Wirkung der MFT auf die Expressed Emotion (kritische Kommentare, positive Bemerkungen, emotionale Überinvolviertheit, Wärme und Feindseligkeit) ist uneinheitlich. In einer Studie gingen die kritischen Kommentare der Väter von der Baseline bis zu 6 Monaten signifikant zurück (Salaminiou, 2005); alle anderen Aspekte der mütterlichen und väterlichen Expressed Emotion gegenüber dem Kind veränderten sich jedoch während 6 Monaten Behandlung nicht. Salaminiou (2005) erhob auch das Ausmaß der Expressed Emotion zwischen den Eltern als einen Indikator dafür, wie gut die elterliche Dyade funktionierte. Auch hier wurde keine Veränderung beobachtet, mit Ausnahme der Wärme der Mütter gegenüber den Vätern, die signifikant zunahm (Salaminiou, 2005). Zudem ergab eine adjustierte Regressionsanalyse in derselben Studie, dass ein Rückgang der väterlichen Kritik und eine Zunahme der emotionalen Überinvolviertheit während der MFT‐AN mit einem verbesserten %mBMI der jungen Person bei Behandlungsende verbunden waren (Salaminiou, 2005).

Dennhag et al. (2019) untersuchten ebenfalls, ob die Ausgangswerte und die Veränderung von Faktoren der Bezugspersonen während der MFT mit den Ergebnissen der jungen Menschen zusammenhingen. Zu Beginn war ein höheres Schuldempfinden der Mütter mit schlechteren Essstörungsergebnissen bei Behandlungsende verbunden. Zudem waren eine stärkere soziale Isolation der Väter und eine stärker wahrgenommene Belastung durch dysreguliertes Verhalten ebenfalls mit schlechteren Ergebnissen der körperlichen Gesundheit der jungen Person bei Behandlungsende verbunden (Dennhag et al., 2019). Was die Veränderung der Eltern im Behandlungsverlauf und ihren Zusammenhang mit dem Ergebnis betrifft, war, unabhängig von der Rolle in der Familie, ein Rückgang der von den Eltern wahrgenommenen Isolation mit einer verbesserten körperlichen Gesundheit und einem verbesserten allgemeinen Funktionieren der jungen Person bei Behandlungsende verbunden (Dennhag et al., 2019).

Ergebnisse beim Follow-up

Follow-up-Daten werden in drei Fallserien zur MFT mit Erwachsenen berichtet. Sie zeigen, dass die Verbesserungen bei Behandlungsende beim Follow-up im Allgemeinen erhalten bleiben oder sich weiter verstärken. Wierenga et al. (2018) berichteten, dass das Gewicht beim Follow-up ihres eigenständigen 5-tägigen MFT-Programms weiter signifikant zunahm, mit einem mittleren BMI im gesunden Bereich (Mittelwert = 19.6, SD = 2.0), und dass die Verbesserung der Essstörungssymptome erhalten blieb (mittlere Dauer bis zum Follow-up = 4,7–7,6 Monate [je nach Messinstrument]). Ebenso stellten Tantillo et al. (2019) fest, dass die Teilnehmenden ihr Gewicht hielten und sich die Essstörungssymptome beim Follow-up 6 Monate nach ihrem 26-wöchigen Programm weiter verbesserten (weitere Einzelheiten siehe Tabelle 2). Zudem blieb die Fähigkeit zur Emotionsregulation im Follow-up-Zeitraum entweder erhalten oder verbesserte sich weiter (Tantillo et al., 2019). Eine Fallserie mit jungen Menschen berichtete, dass sich das Gewicht weiter signifikant verbesserte, während sich Lebensqualität und Essstörungssymptome beim Follow-up nach 1 Jahr stabilisierten; es wurden jedoch keine Daten berichtet (Gelin et al., 2015).

Abbruchraten (alle Studiendesigns)

Die Rate der nicht abgeschlossenen MFT, auch als Abbruch bezeichnet, wird typischerweise als niedrig angegeben und häufig als Vorteil der Behandlung genannt (Gelin et al., 2018). Zwölf der 17 quantitativen Studien berichteten Abbruchraten, die zwischen 0% und 17% lagen. Sechs dieser Studien berichteten Abbruchraten unter 10% (Einzelheiten siehe Tabelle 3). Die Daten werden hier zusammengefasst und nicht nach Studiendesign dargestellt, um einen besseren Überblick über alle verfügbaren Daten zu geben.

3.2.3 Erleben der MFT: qualitative Daten

Qualitative Daten werden in 10 Studien berichtet: sieben zum Erleben der MFT durch junge Menschen und ihre Familienangehörigen und drei zur MFT mit Erwachsenen und ihren Familienangehörigen. Am häufigsten wurden die Daten in Einzel- oder Fokusgruppeninterviews erhoben und die Antworten mittels thematischer Analyse oder Inhaltsanalyse ausgewertet. Weitere Einzelheiten siehe Tabelle 3. Die berichtete Gesamtstichprobe bestand aus 47 Menschen mit Essstörungen (30 junge Menschen und 17 Erwachsene) und 140 Bezugspersonen (120 Eltern, 14 Geschwister, drei Partnerinnen oder Partner, zwei Großeltern und ein Kind einer erwachsenen betroffenen Person). Mehrere Arbeiten berichteten auch über das Erleben der MFT durch Behandelnde (Brinchmann et al., 2019; Wierenga et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b), worauf hier nicht eingegangen wird, da es den Rahmen dieses Reviews überschreitet. Bemerkenswert ist, dass die meisten qualitativen Daten aus der Perspektive der Familien und Bezugspersonen stammen. Nur sechs Studien (vier mit jungen Menschen, zwei mit Erwachsenen) schlossen Betroffene in ihre Stichprobe ein, und zwei Studien, die offenbar dieselbe Stichprobe verwenden, vermerkten, dass sie versucht hatten, junge Menschen zu gewinnen, diese aber alle ablehnten (Wiseman et al., 2019a, 2019b).

Die qualitativen Studien wurden zunächst getrennt nach Zielgruppe der MFT (junge Menschen oder Erwachsene) und Setting (ambulant oder tagesklinisch/stationär) gesichtet und sollten auch getrennt dargestellt werden. Wegen der großen Überschneidung der Erfahrungen der Teilnehmenden werden die Daten jedoch zusammen synthetisiert und dargestellt.

Über alle Studien hinweg zeigte sich übereinstimmend, dass die MFT als hilfreich und zugleich herausfordernd erlebt wird, mit ähnlichen Erfahrungen bei Erwachsenen und jungen Menschen, sowohl in der MFT‐AN als auch in der MFT‐BN. Aus den während und nach der Behandlung durch Beobachtung, Interviews und Fokusgruppen gewonnenen Daten ergab sich bei den meisten Teilnehmenden der Eindruck, dass die MFT der Familie half, die Essstörungssymptome auf neue Weise zu sehen (Baumas et al., 2021; Duarte, 2012; Salaminiou, 2005; Voriadaki, Simic, Espie, & Eisler, 2015), neue Perspektiven einzunehmen (Duarte, 2012; Engman‐Bredvik et al., 2016; Tantillo et al., 2015;Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b), neue Fähigkeiten zu erwerben (Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015) und sich stärker handlungsfähig zu fühlen (Engman‐Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005). Zusammen half dies den Menschen, insbesondere Eltern und Bezugspersonen, sich weniger schuldig, verängstigt und besorgt zu fühlen (Whitney, Currin, et al., 2012) und mehr Selbstvertrauen zu gewinnen (Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). In zwei Studien merkten erwachsene Betroffene und Bezugspersonen an, dass die MFT ihnen half, sich zu öffnen und ihre Erfahrungen zu teilen (Berit Støre Brinchmann & Krvavac, 2021; Tantillo et al., 2019).

Ein in mehreren Studien wiederkehrendes Thema war, dass die MFT zu einer Veränderung der Qualität der familiären Verbundenheit und Dynamik führte (Baumas et al., 2021; Berit Støre Brinchmann & Krvavac, 2021; Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b). Häufig empfanden Eltern und Bezugspersonen, dass die MFT ein neues Unterstützungsnetz bot, das Menschen in allen familiären Rollen half, sich weniger allein und isoliert zu fühlen (Duarte, 2012; Engman‐Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b), was auch von einigen, wenn auch weniger, Betroffenen bestätigt wurde (Duarte, 2012; Salaminiou, 2005). Geschätzt wurde die Möglichkeit, andere Familien mit ähnlichen Erfahrungen zu beobachten und von ihnen zu lernen (Duarte, 2012; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). In einer Studie fiel es den Teilnehmenden schwer, den Beitrag der MFT zu ihrer Gesamtbehandlung von anderen Elementen ihres Behandlungsprogramms zu unterscheiden (Baumas et al., 2021).

Die herausfordernden Aspekte der MFT waren vielschichtig. Einige äußerten Bedenken wegen möglicher wenig hilfreicher Vergleiche, wegen der Tatsache, dass nicht immer auf die Bedürfnisse der einzelnen Familie eingegangen werden konnte, und weil es zeitweise schwierig war, mit den unterschiedlichen Genesungsgeschwindigkeiten der einzelnen Personen in der Gruppe umzugehen (Baumas et al., 2021). Bemerkenswerterweise wurden Vergleiche manchmal auch als hilfreich erlebt, da sie den Menschen halfen, sich bestätigt und weniger isoliert zu fühlen (Voriadaki et al., 2015).

Eine Minderheit der Eltern und Bezugspersonen äußerte die Sorge, die Gruppe könne die Genesung zurückwerfen oder die Betroffenen könnten untereinander wenig hilfreiche Essstörungs-„Tricks“ austauschen (Baumas et al., 2021; Salaminiou, 2005). Die Intensität der Gruppe wurde von einigen Teilnehmenden auch als zugleich hilfreich und erschöpfend genannt (Voriadaki et al., 2015; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b).

Um Veränderungen im Erleben der Betroffenen während der MFT zu verstehen, erhoben Voriadaki et al. (2015) Daten zu verschiedenen Zeitpunkten an vier aufeinanderfolgenden MFT-Tagen. Sie stellten fest, dass die Teilnehmenden dazu neigten, von Angst und Beklommenheit vor der Teilnahme dazu überzugehen, Ähnlichkeiten wahrzunehmen, und sich dann sicherer zu fühlen. Dies half den Menschen, sich der Krankheit und der Rolle, die sie in ihren Beziehungen spielte, bewusster zu werden. Am Ende der 4 Tage verlagerte sich der Fokus auf die künftige Bewältigung und die Reflexion über die Fortschritte. Dies deckt sich mit den Daten von Wiseman et al. (2019a), die gezielt untersuchten, wie Familienangehörige das Zustandekommen von Veränderung in der MFT wahrnahmen. Keine der jungen Personen willigte in die Teilnahme an dieser Studie ein; die Eltern sahen als Wirkmechanismen der Behandlung jedoch die erhöhte Intensität, die Erfahrung, mit anderen Familien zusammen zu sein, den familiären Zusammenhalt, die Verschiebung von Schuld und Vorwürfen, das gestärkte elterliche Selbstvertrauen und ein anderes Verständnis der Krankheit (Wiseman et al., 2019a).

3.2.4 Metasynthese

Insgesamt wird die MFT als hilfreich wahrgenommen und führt zu einem breiten Spektrum von Verbesserungen. Sie ist zugleich mit verschiedenen Herausforderungen für unterschiedliche Teilnehmende zu unterschiedlichen Zeitpunkten verbunden. Die Vorteile hinsichtlich der Essstörungssymptome und weiterer individueller und familiärer Faktoren werden von den meisten berichtet, stärker von Familienangehörigen als von Betroffenen, und spiegeln sich in robusten quantitativen und qualitativen Befunden zur Verbesserung der Essstörungssymptome und der körperlichen Gesundheit bei Behandlungsende und häufig auch beim Follow-up wider.

Wie bei jeder Essstörungsbehandlung zu erwarten, ist die MFT auch herausfordernd, was sich in den uneinheitlicheren quantitativen und qualitativen Daten zu Familien und Bezugspersonen zeigt. Mit dem Gruppenprozess sind Schwierigkeiten verbunden, etwa Sorgen wegen der Vergleiche, die das Gruppensetting mit sich bringt, die Intensität der MFT und die Erkenntnis, Neues ausprobieren zu müssen. Dem standen jedoch eine Verringerung der wahrgenommenen Isolation und die Unterstützung durch die Gruppe gegenüber. Die niedrige Abbruchrate spricht zusätzlich dafür, dass der Gruppenprozess einbindend und akzeptabel ist.

Die Arbeit, die den Teilnehmenden während der MFT abverlangt wird, zusammen mit der verstärkten Unterstützung durch das Zusammenkommen, zahlt sich aus. Essstörungssymptome und körperliche Gesundheit verbessern sich durchgängig, doch die Schwierigkeiten und Ängste, die mit dem Erreichen dieser Veränderungen verbunden sind, spiegeln sich deutlich in den Erfahrungen und in den uneinheitlicheren quantitativen Befunden wider, insbesondere hinsichtlich familiärer Faktoren. Auch wenn die qualitativen Daten nahelegen, dass ein zentraler Vorteil der MFT in weniger Isolation und mehr Solidarität besteht, lässt sich dies möglicherweise nicht über die MFT-Gruppe selbst hinaus verallgemeinern. Quantitative Befunde aus einer Studie zeigen, dass sich die selbstberichtete wahrgenommene soziale Unterstützung, Isolation und Stigmatisierung im weiteren Sinne während der MFT nicht signifikant verändern.

Ein bemerkenswerter Befund ist, dass die betroffene Person die MFT als hilfreicher für andere Familienangehörige beschreiben kann, während sich Verbesserungen durchgängiger bei ihr selbst beobachten lassen. Dies passt zu den Befunden einer Studie, in der die Mehrheit der Eltern berichtete, dass die Vorteile der MFT für die betroffene Person indirekt über sie selbst als Eltern zustande kamen (Salaminiou, 2005). Diese wahrgenommene Diskrepanz in der Hilfreichkeit könnte auch das Genesungsstadium der Teilnehmenden zum Zeitpunkt der Datenerhebung widerspiegeln (typischerweise während oder bei Ende der Behandlung). Was im Moment als wenig hilfreich oder herausfordernd erlebt wird, kann im Rückblick als hilfreich und notwendig wahrgenommen werden. Salaminiou (2005) stellte fest, dass die Teilnehmenden manche Übungen als schwierig und zugleich hilfreich erlebten und umgekehrt, was den Nutzen der dichotomen Unterscheidung hilfreich/nicht hilfreich in der Diskussion über die MFT (und möglicherweise andere psychologische Behandlungen) infrage stellt. Zudem bestand unter den Teilnehmenden relativ große Übereinstimmung darüber, welche MFT-Aktivitäten als hilfreich wahrgenommen wurden, aber wenig Übereinstimmung darüber, was als nicht hilfreich empfunden wurde. Dies unterstreicht zusätzlich, wie spezifisch und eigentümlich die wenig hilfreichen Aspekte für jede einzelne Person sein können.

Diese Diskrepanz unterstreicht auch die wichtige Rolle, die Familienangehörige im Genesungsprozess spielen, und die Fähigkeit der MFT, das gesamte System zu unterstützen, nicht nur die erkrankte Person. Sie betont, dass die MFT (und möglicherweise andere Interventionen) Familienangehörige angesichts ihres eigenen Unterstützungsbedarfs und der uneinheitlichen Ergebnisse speziell für Eltern und Bezugspersonen weiterhin einbeziehen und unterstützen muss. Bemerkenswert ist, dass keine Daten vorliegen, die das Erleben der MFT mit dem Erleben anderer Behandlungen vergleichen, sodass schwer zu bestimmen ist, ob diese Prozesse spezifisch für die MFT sind oder allen Essstörungsinterventionen mit Einbezug von Familienangehörigen gemeinsam sind. Zudem werden zu verschiedenen Zeitpunkten erhobene qualitative Daten benötigt, um zu verstehen, ob sich die Perspektive der Betroffenen bei längerem Follow-up verändert.

4 DISKUSSION

MFT wird seit Jahrzehnten in der klinischen Praxis eingesetzt (Gelin et al., 2018; Gelin et al., 2016), und Praxisleitlinien empfehlen häufig, Familienangehörige in die Behandlung von Essstörungen einzubeziehen und zu unterstützen (Hay et al., 2014; Hilbert et al., 2017; NICE, 2017). Der vorliegende Review zeigt, dass MFT mit Verbesserungen bei einer Reihe individueller und familiärer Faktoren verbunden ist. Die Evidenzbasis ist jedoch relativ klein: Die meisten Studien haben eine zu geringe Teststärke, und die untersuchten MFT-Modelle sind sehr heterogen.

Zum ersten Ziel dieser Studie lässt sich festhalten, dass MFT bei Menschen mit Essstörungen über Altersgruppen, Behandlungssettings und Diagnosen hinweg mit körperlichen und psychischen Verbesserungen verbunden ist. Dies wurde in nahezu allen Studien übereinstimmend berichtet, oft mit mittleren und großen Effektstärken. Mit Ausnahme eines eigenständigen 5-Tage-Modells waren jedoch alle anderen MFT-Modelle Zusatzbehandlungen. Der spezifische Nutzen der MFT lässt sich daher aus den verfügbaren Daten nicht ermitteln.

Werden die Ergebnisse der MFT mit anderen Behandlungsarten verglichen, sind die Befunde uneinheitlich. Zwei Studien liefern Hinweise darauf, dass 12 Monate MFT zusätzlich zu Einzelfamilientherapie oder üblicher Behandlung bei jungen Menschen im ambulanten Setting zu besseren globalen Ergebnissen und einem höheren Gewicht beim Follow-up führen können. Dieser Befund stammt aus der größten Studie und der einzigen in diesem Review ermittelten ambulanten RCT, sodass ihm wohl mehr Gewicht beigemessen werden kann. Die meisten anderen Studien mit Vergleichsgruppe fanden jedoch, dass die Ergebnisse nach MFT denen anderer Behandlungen gleichwertig waren, sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting und über die gesamte Altersspanne. Zudem führen intensive Varianten der Familientherapie zu ähnlichen Ergebnissen, unabhängig davon, ob sie im Einzel- oder im Multifamilienformat angeboten werden. Ein möglicher Vorteil der MFT war ihre Kosteneffektivität als ergänzende stationäre Behandlung bei Erwachsenen, doch sind hierzu mehr Daten nötig, um feste Schlussfolgerungen zu ziehen.

Was die Wirkung der MFT auf individuelle sowie familiäre und auf Bezugspersonen bezogene Faktoren betrifft, zeigen die Daten eine Reihe von Vorteilen für alle Beteiligten. Für die betroffene Person ist sie mit Verbesserungen depressiver und ängstlicher Symptome, des Selbstwerts, der Lebensqualität und von Aspekten der Fähigkeit zur Emotionsregulation verbunden. Mit Verbesserungen wahrgenommener zwischenmenschlicher Probleme oder Stigmatisierung scheint MFT jedoch nicht verbunden zu sein.

Auch Familienangehörige berichten Verbesserungen ihrer eigenen depressiven Symptome, Verbesserungen der negativen Aspekte der Betreuung und ihres allgemeinen Wohlbefindens sowie einige Veränderungen im Ausmaß der Expressed Emotion, wobei diese Daten uneinheitlich sind. Dies passt zu Befunden, wonach nicht alle Aspekte der Expressed Emotion bei Jugendlichen ebenso relevant sein dürften wie bei Erwachsenen. Ein neuerer Review fand, dass die emotionale Überinvolviertheit der Eltern gegenüber Jugendlichen bei einer Reihe psychischer Diagnosen nicht mit problematischen Symptomen oder Verhaltensweisen verbunden war und sogar gewisse Vorteile haben könnte (Rienecke, 2020). Keine Veränderungen wurden bei den positiven Erfahrungen der Betreuung, dem Angstniveau der Bezugspersonen oder der wahrgenommenen Stigmatisierung und sozialen Unterstützung berichtet. Die Daten zu Veränderungen des allgemeinen familiären Funktionierens sind uneinheitlicher: Einige Studien berichten Verbesserungen, andere keine Veränderung und eine eine Verschlechterung des Funktionierens.

Diese Befunde stimmen gut mit den Daten zum Erleben der MFT überein. Diese Daten zeigen, dass die MFT im Allgemeinen geschätzt wird, wenn auch mit beträchtlicher Variabilität. Die meisten berichten Vorteile, insbesondere die stärker wahrgenommene Unterstützung durch eine Gruppe mit Menschen, die ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Der Prozess kann erschöpfend und angstauslösend sein, wie bei jeder psychologischen Behandlung zu erwarten, und mag Teil dessen sein, was die Behandlung wirksam macht. Einige Teilnehmende äußerten Bedenken wegen der unvermeidlichen Vergleiche, die das Gruppensetting mit sich bringt, und wegen der Erkenntnis, Neues ausprobieren zu müssen. Die verfügbaren Daten zum Veränderungsprozess während der MFT deuten jedoch darauf hin, dass diese Ängste rasch nachlassen und die Teilnehmenden am dritten MFT-Tag ruhiger sind und die wahrgenommene Unterstützung durch die Gruppe zugenommen hat. Da das Erleben der MFT intensiv und angstauslösend sein kann, überrascht es nicht, dass einige Aspekte der Betreuung und des familiären Funktionierens unverändert bleiben. Ob die Erfahrungen und Lernprozesse in der MFT eine Grundlage für künftigen Nutzen legen, ist noch offen, und dazu liegen keine Daten vor.

Trotz der zahlreichen Vorteile der MFT zeigt der vorliegende Review einige zentrale Bereiche für künftige Forschung auf. Im Allgemeinen waren die eingeschlossenen Studien unkontrolliert und hatten kleine Stichproben, sodass die meisten vermutlich eine zu geringe Teststärke aufweisen. Selbst die RCTs waren eher klein: Zwei der drei in diesem Review ermittelten hatten Stichproben von weniger als 50 Teilnehmenden. Da zudem die meisten MFT-Modelle Zusatzbehandlungen waren, bleiben der spezifische Beitrag und die Kosteneffektivität einer Ergänzung anderer Behandlungen durch MFT unklar. Künftige Studien müssen den eigenständigen Beitrag der MFT sowohl hinsichtlich der Ergebnisse als auch des Behandlungserlebens untersuchen und klären, ob der zusätzliche Aufwand für Familien und Dienste den Nutzen rechtfertigt.

4.1 Limitationen

Dieser Review weist mehrere wichtige Limitationen auf. Erstens wurden nur englischsprachige Studien gesichtet, und die Publikationsart war auf begutachtete Zeitschriftenartikel, Buchkapitel und Dissertationen beschränkt (keine Konferenzabstracts). Zudem handelt es sich nicht um eine erschöpfende Übersicht über MFT-Behandlungsmodelle. Es gibt zahlreiche theoretische und deskriptive Arbeiten, die von den hier beschriebenen abweichende MFT-Modelle darstellen, ohne Daten oder eine Methodik der Datenerhebung zu berichten.

Was die gesichteten Arbeiten betrifft, fallen vor allem die kleinen Stichproben und der unkontrollierte Charakter der Studienmethodik auf. Obwohl drei RCTs ermittelt wurden, hatten zwei davon Stichproben unter 50. Ebenso waren die Stichproben qualitativer Studien oft klein, und die Stimme der Menschen mit Essstörung war begrenzt oder fehlte. Darüber hinaus mangelte es den Studien an Diversität. Die berichtete Stichprobe war überwiegend weiß und weiblich, und es wurden kaum sozioökonomische Daten berichtet. Die Interpretation der Daten und die Schlussfolgerungen dieses Reviews sind daher sehr vorläufig.

Schließlich lässt sich das Behandlungsansprechen bei Menschen mit Bulimia nervosa und anderen Erscheinungsformen von Essstörungen nur sehr schwer bestimmen. Für MFT‐BN bei Erwachsenen lagen keine Daten vor, für junge Menschen nur sehr wenige. Die Befunde zur MFT‐BN sind sehr vorläufig.

5 SCHLUSSFOLGERUNGEN

Der vorliegende Review legt nahe, dass MFT eine wirksame Behandlung der Anorexia nervosa ist und zu Verbesserungen individueller sowie einiger auf Bezugspersonen und Familie bezogener Faktoren führt. Der robusteste Befund betrifft junge Menschen im ambulanten Setting. Ergänzend zur Einzelfamilientherapie kann MFT die Ergebnisse gegenüber Einzelfamilientherapie allein verbessern, doch sind Replikationsstudien nötig. Mehrere Vorteile der MFT scheinen spezifisch für den Multifamilienkontext zu sein; die Wirkung dieser Vorteile (z. B. mehr Unterstützung) lässt sich aus dem vorliegenden Review jedoch nicht bestimmen. Im Vergleich zu anderen Behandlungsarten ist MFT im Allgemeinen nicht unterlegen, wird jedoch in der Regel als Zusatzbehandlung eingesetzt, was es schwierig macht, ihren eigenständigen Wert zu bestimmen. Künftige Studien müssen gezielt den eigenständigen Beitrag und die Kosteneffektivität der MFT im Vergleich zu anderen Behandlungen untersuchen. Die Evidenzbasis muss zudem durch qualitativ hochwertigere Studien mit größeren Stichproben und vielfältigeren Erscheinungsformen von Essstörungen gestärkt werden. Ebenso nötig sind Studiendesigns, die die Präferenzen der Betroffenen und der Familien sowie die bisherige Behandlungsgeschichte berücksichtigen, außerdem klarere Indikationskriterien für die MFT und erweiterte Leitlinien für ihren Einsatz in gestuften Versorgungsansätzen.