1 Einleitung

In den letzten fünfzehn Jahren hat die psychische Belastung junger Menschen dramatisch zugenommen und ist zu einem der größten gesundheitlichen und sozialen Notstände weltweit geworden. 2021 erklärte die Weltgesundheitsorganisation die psychische Gesundheit Jugendlicher zu einer der dringlichsten Herausforderungen des 21. Jahrhunderts (1). Vor diesem Hintergrund ist ein deutlicher Anstieg von Störungen zu beobachten, bei denen junge Menschen intensiven seelischen Schmerz erleben, ihn aber nicht in Worte fassen können.

Was in den 1990er-Jahren vor allem Mädchen mit Anorexia und Bulimia nervosa betraf, hat heute vielfältige Formen angenommen, die über Ess- und Ernährungsstörungen hinausgehen. Die Belastung heutiger Jugendlicher äußert sich zunehmend in Phänomenen wie sozialem Rückzug, bei dem stiller Verzicht zur Verkörperung des Schmerzes wird, und nichtsuizidaler Selbstverletzung, bei der der Körper zu einer erzählenden Oberfläche wird, die ein persönliches Leiden ausdrückt, das häufig auch ein unausgesprochenes Familiendrama widerspiegelt.

Klinisch begegnet man häufig Jugendlichen, die zugleich depressive und ängstliche Erlebensweisen, sozialen Rückzug und selbstverletzendes Verhalten zeigen. Es sind verletzte und wütende junge Menschen, die oft alexithym wirken und weitgehend nicht in der Lage scheinen, um Hilfe zu bitten und vor allem daran zu glauben, dass jemand ihnen wirklich zuhören könnte. Nach den neuesten Daten des ISTAT und der italienischen Garantiebehörde für Kinder und Jugendliche (2) geben über 50% der Schülerinnen und Schüler an, Angst, anhaltende Traurigkeit oder Nervosität zu erleben (51,4 %), wobei die Lebenszufriedenheit zwischen 14 und 19 Jahren stark abnimmt. 2023 zeigte sich, dass Mädchen stärker von psychischer Belastung betroffen waren, mit einem niedrigeren Index psychischen Wohlbefindens (67.4) als Jungen (74.3) (3). Zudem sagt die Lancet Commission (4) bis 2030 eine weitere Verschlechterung des psychischen Wohlbefindens Jugendlicher voraus. Die Lancet Global Health Commission (4) hebt hervor, dass etwa 75% der psychischen Störungen vor dem 24. Lebensjahr entstehen, was die Adoleszenz zu einer besonders risikoreichen Phase macht.

Die Ursachen dieses Phänomens sind multifaktoriell. Gesellschaftliche Veränderungen im Zusammenhang mit der rasanten Entwicklung und Verbreitung digitaler Technologien (5, 6) gelten als wesentliche Einflussfaktoren, insbesondere für Jugendliche. In Italien stieg der Anteil junger Menschen zwischen 14 und 24 Jahren mit psychischen Problemen von 13,8 % im Jahr 2018 auf 20,9 % im Jahr 2022, mit einem besonders deutlichen Anstieg bei jungen Frauen (7). Bemerkenswert ist, dass bereits im zweiten Jahrzehnt der 2000er-Jahre, vor allem nach 2010, eine deutliche Zuspitzung eingetreten war. Auch wenn die globale Wirtschaftskrise von 2008 zweifellos zu erhöhter Angst und Unsicherheit beigetragen hat, scheint die Verschlechterung der psychischen Gesundheit junger Menschen ein globales Phänomen zu sein, das die meisten Weltregionen betrifft, wenn auch Asien in geringerem Maße (5). Insbesondere haben nach einer Studie des CNR-IRPPS, Gruppo Musa (8), Selbstverletzungen bei Mädchen und sozialer Rückzug erheblich zugenommen, Letzterer nach der Pandemie noch verstärkt: Zwischen 2019 und 2022 stiegen die Raten sozialen Rückzugs in nur drei Jahren von etwa 5,6 % auf 9,7 % (9, 10).

Mehrere Arbeiten (11, 12, 5) beschreiben diesen Wandel als Neukonfiguration der Kindheit. Treffender wäre es jedoch, von einer umfassenderen familiären und gesellschaftlichen Neukonfiguration zu sprechen, verstanden in einem komplexen und zirkulären Rahmen. Die Pandemie wirkte als Beschleuniger bereits laufender Prozesse, verstärkte deren gesellschaftliche Auswirkungen und brachte Folgen hervor, an die man sich zwangsläufig anpassen muss, auch wenn es immer schwieriger wird, sich ihnen zu entziehen.

Die Hypervernetzung hat zusammen mit zunehmend ängstlichen und überbehütenden Erziehungsstilen, wie sie für die Kernfamilie typisch sind, sowie einem auf narzisstische Anerkennung ausgerichteten gesellschaftlichen Klima die Art und Weise, wie Beziehungen entstehen und aufrechterhalten werden, tiefgreifend verändert. Junge Menschen sind überstimuliert und zugleich emotional abgekoppelt, wie einige Studien zeigen (13, 14).

Die Identitätsbildung im Jugendalter ist heute stark von der ständigen Konfrontation mit Bildern und kurzen Videos geprägt, die die Wirklichkeit instabil, flüssig (15) und mitunter fast verdampft erscheinen lassen. Bilder werden zu Bedeutungsträgern, während der Körper – oder Teile davon – zum Kommunikationsmittel wird, selbst für Emotionen, die nur unzureichend mentalisiert sind und deshalb von anderen nicht erzählt, erklärt oder gehalten werden können. Die Entwicklung des autobiografischen Gedächtnisses erfordert jedoch Beziehungserfahrungen, also die Anwesenheit und das aufmerksame Zuhören eines anderen Menschen (16).

Aus linearer Sicht könnte man schließen, dass gesellschaftlicher Wandel psychisches Leiden unmittelbar verursacht. Tatsächlich prägt die Gesellschaft vor allem die Art, wie Leiden zum Ausdruck kommt, oft durch Verhaltensweisen, die gesellschaftlich akzeptierte Normen überschreiten. Im selben sozialen Umfeld entwickeln manche Menschen und Familien schwere Schwierigkeiten, während andere weiterhin angemessen funktionieren.

Jugendliche mit Störungen wie Hikikomori oder Selbstverletzung erleben einen intensiven, tiefen Schmerz, den sie weder in Worte übersetzen noch symbolisieren können. Ihre Stimme wird durch die Unfähigkeit erstickt, Gefühle zu benennen: Die narrative Kommunikation ist gelähmt. Es geht nicht um emotionale Abstumpfung, sondern darum, nicht zu wissen, wie man ausdrücken und beschreiben soll, was man fühlt, verbunden mit dem Verlust des Vertrauens, gehört und verstanden werden zu können. Diese jungen Menschen schweben zwischen präskriptiven familiären Erwartungen und einer bedrohlichen Außenwelt, unfähig, ihre Emotionen zu mentalisieren oder ihre eigene Subjektivität zu legitimieren. Ihr dominantes Narrativ (17) lautet oft: „Mit mir stimmt etwas im Kopf nicht, ich bin eine Abweichung unter Fremden“ oder „Wenn ich so sein muss, wie du mich haben willst, schaffe ich das nicht – aber ich weiß nicht, wie ich es dir sagen soll, und du würdest es nicht verstehen, also versuche ich, nicht zu existieren“.

Auf familiärer Ebene ist häufig zu beobachten, dass Eltern viel reden, ohne sich auf die emotionale Dimension einzulassen oder wirklich zuzuhören. Diese Situation stellt Fachkräfte, die mit diesen Jugendlichen und ihren Familien arbeiten, vor eine erhebliche klinische Herausforderung: Wie lässt sich ein solcher Schmerz so erzählen, dass er gehört werden kann und alternative Möglichkeiten eröffnet? Der vorliegende Beitrag möchte zu dieser Frage beitragen, indem er das Potenzial eines systemischen und narrativen Ansatzes zur Förderung von Verbalisierung, Mentalisierung und therapeutischer Einbindung auslotet. Zu diesem Zweck wird ein Fall einer Jugendlichen mit äußerst schwerem selbstverletzendem Verhalten vorgestellt, in einem Kontext, in dem die familiäre Unterstützung tief beeinträchtigt erscheint.

2 Theoretische Überlegungen

Aus systemischer Sicht ist das Symptom eine Botschaft, die innerhalb eines bedeutsamen Systems zirkuliert und ambivalent sowohl das Bedürfnis nach Veränderung als auch den Imperativ vermittelt, den Status quo des Systems selbst zu erhalten. Aus komplexer und narrativer Sicht wird das Symptom jedoch auch zu einem Hologramm von Themen, die über Generationen weitergegeben werden und in den sozialen Kontext eingebettet sind, in dem die Person lebt und sich entwickelt, bezogen auf die Lebensphase, die sie mit ihrer Familie durchläuft.

Im Jugendalter wird das Symptom über einen analogen Hilfeschrei hinaus zu einem Symbol, das Grenzen definiert und vielfältige Emotionen vermittelt. Jeder Fall, der in Therapie kommt, ist eine subjektive Geschichte, die verstanden und verständlich gemacht werden muss. Bei jungen Menschen, die ihren Schmerz nicht in Worte fassen können, besteht der erste Schritt jedoch darin, ihr emotionales Erleben in einer Beziehung – der therapeutischen – zu hören, die es aufnehmen kann, und zugleich zu versuchen, diejenigen wieder zu verbinden, die für diese Geschichte bedeutsam sind, nämlich die Familie, die aus unzähligen Gründen keine anderen Arten, sie zu erzählen, erkannt oder gefunden hat.

Welche Emotionen?

Zunächst ist da der Schmerz, der sich über den Körper selbst zeigt, welcher als Drohung eingesetzt werden kann, als Leinwand, auf die Tränen geschrieben werden. Dann ist da die Wut, die Kehrseite des Schmerzes. Wie Rhesusaffen, die von ihren Müttern getrennt wurden, wild um sich schlagen, um sie wiederzufinden, und, wenn es ihnen nicht gelingt, ihre Aggression gegen sich selbst richten, richtet sich diese Wut zunächst gegen diejenigen, die diesen jungen Menschen nahestehen oder nahestehen sollten, und wird dann nach innen gelenkt.

Da ist auch die Schuld, nicht zurechtzukommen, die sich bei diesen Jugendlichen oft in Scham verwandelt. Schuld kann gesühnt werden, Scham aber bleibt und haftet am Selbst, sodass Jugendliche im sozialen Rückzug sich den Blicken anderer entziehen und jahrelang an dieser Grenze verharren oder das Mädchen, das sich die Haut aufschneidet, ein bleibendes Zeichen hinterlässt.

Schließlich ist da die Einsamkeit. Wenn sich junge Menschen als Hikikomori in ihrem Zimmer einschließen, werden sie oft lange Zeit nicht gestört. Schnitte oder Verbrennungen werden vor anderen verborgen oder gezeigt, ohne von denen, die sie erkennen müssten, wirklich gesehen oder verstanden zu werden. Das geschieht, weil es einen zugrunde liegenden Schmerz gibt, der aus komplexen Gründen, die erkundet und verstanden werden müssen, anderen nicht offenbart werden kann (18).

Es gibt jedoch ein weiteres Gefühl, das zur Wiederholung dieser Verhaltensweisen beiträgt: die Erleichterung, die das Symptom verschafft und die mit komplexen psychologischen, sozialen und neurophysiologischen Mechanismen verbunden ist.

Insbesondere sind bei Selbstverletzung das endogene Opioidsystem, das mesolimbische dopaminerge System und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse beteiligt. Das endogene Opioidsystem reguliert auch körperlichen Schmerz (19): Einige Arbeiten legen nahe, dass Gewebeschädigung die Ausschüttung von Endorphinen und Enkephalinen anregt, Neuropeptiden mit morphinähnlicher Wirkung (20), was Analgesie und ein subjektives Gefühl von Entspannung oder Erleichterung hervorruft (19, 21).

Die Aktivierung des mesolimbischen dopaminergen Systems setzt Dopamin frei und erzeugt eine unmittelbare Belohnung, ähnlich – wenn auch abgeschwächt – wie bei Suchtverhalten. Gleichzeitig senkt die Beteiligung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse vorübergehend den Spiegel von Cortisol, dem Stresshormon.

Neben diesen Mechanismen werden vertraute Beziehungsmuster und Verhaltensweisen aktiviert, die zur Wiederholung des Symptoms beitragen. Zumindest in der Anfangsphase suchen diese jungen Menschen eine Atempause und die Möglichkeit, eine alternative Geschichte zu finden, die ihnen gehört – eine eigene Stimme statt einer, die von anderen aufgezwungen oder gewünscht wird, denen gegenüber ein Nein unmöglich scheint. Dafür nutzen sie ihren Körper: Ihre Abwehr wird so zugleich zu ihrem Gefängnis und zum Gefängnis der beteiligten Familienangehörigen.

3 Fallbeispiel

Lucia¹ ist 19 Jahre alt. Ihre Mutter, Mery, ruft mich an und fleht buchstäblich um einen Termin. Sie ist äußerst angespannt und erklärt schon am Telefon: „Sie ist verrückt, sie ist seit ihrer Geburt anders … sie macht das, um sich von mir zu lösen“, als wäre das Verhalten ihrer Tochter von Trotz motiviert. In der Fülle der Informationen fällt mir vor allem dieser letzte Satz Merys auf, der auf ein wiederholtes Narrativ verweist, das eine verfestigte dominante Wirklichkeit ko-konstruiert (17) – eine Wirklichkeit, die, wie ich vermute, schwer aufzulösen sein wird. Ich hatte keine sofortige Kapazität und vergab den Termin nach einer langen Wartezeit, die die Familie dennoch akzeptierte.

Lucia wird von ihren Eltern, Mery und Gianni, hereingeschleppt, halb schlafend und stark mediziert. Sie ist übergewichtig – die Familie bestätigt, dass dies mit der Einnahme bestimmter Psychopharmaka zusammenhängt –, hat bunt gefärbte Haare, wirkt verwahrlost und ist übersät mit Piercings, Schnitten und Verbrennungen – an Armen, Körper, Beinen und im Gesicht.

Lucia hat bereits zwei frühere Einzeltherapien abgebrochen, beide wegen mangelnder Mitarbeit und weil, wie sie sagt, „sie mir nichts gegeben haben!“. Die Eltern berichten, dass sie dreimal versucht hat, sich das Leben zu nehmen, mit 15, 18 und 19 Jahren, das letzte Mal nur wenige Monate vor der Konsultation. Zum Zeitpunkt unserer Abklärung wird sie nur psychiatrisch begleitet; dort wurde eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS; DSM-5 (22);; Code F60.3) mit schwerem selbstverletzendem Verhalten diagnostiziert, und es wurden erhebliche Dosen von Stimmungsstabilisierern, Benzodiazepinen und Antidepressiva verordnet. Die Diagnose wurde auch durch eine systemisch-relationale Abklärung bestätigt, die sich auf die gesammelten Informationen und auf die Beobachtung von Verhaltensmustern und Beziehungsinteraktionen stützte.

Sie schläft bei ihrer Mutter, die sie nie allein lässt, während Lucias Zimmer dauerhaft abgeschlossen ist. Das Haus ist voller Kameras, die jede Bewegung des Mädchens überwachen. Ihr Vater, ein vielbeschäftigter Mann in einer wichtigen Position im Bankwesen und Harvard-Absolvent, wirkt distanziert und randständig: emotional kühl, ironisch und oft sarkastisch. Ihre Mutter, Teilzeitlehrerin, wirkt erschöpft, versprüht Gift und Angst und schwankt zwischen Angriffen und Selbstmitleid. Ihr ganzes Leben ist um Lucia herum organisiert – sie sagt ihr, was sie tun soll und wie, in allem, wie immer. Als Einzige in ihrer Herkunftsfamilie mit Hochschulabschluss gab sie eine vielversprechende Stelle in einem großen Unternehmen auf, um sich um die Kinder zu kümmern, während ihr Mann die „große Karriere“ verfolgte.

Lucia hat einen älteren Bruder, der in die Fußstapfen des Vaters tritt, als „normal“ gilt, erfolgreich Wirtschaftswissenschaften studiert und unter Panikattacken leidet. Im gemeinsamen Gespräch wird sofort deutlich, dass der Vater eine randständige Position einnimmt und zwischen ihm und Lucia eine ausgeprägte emotionale Distanz besteht. Er arbeitet sehr viel und zieht sich, wenn er nach Hause kommt, in die Garage zurück, vertieft in seine Hobbys; gelegentlich explodiert er, wenn das Geschrei und die Streitereien zwischen Mery und Lucia eine gewisse Schwelle überschreiten. Mit der Mutter hingegen scheint Lucias Verstrickung maximal zu sein, bis hin zu einer symbiotisch anmutenden Beziehung. Mir fällt auch auf, dass Lucia von ihrer Mutter zutiefst gereizt wirkt und sehr wenig spricht, wahrscheinlich auch wegen der Medikamente, die sie nimmt. Immer wieder betont sie: „Die sind verrückt, nicht ich. Ich will einfach in Ruhe gelassen werden. Alles, was ich mache, ist falsch … das war schon immer so!“. Lucia ist in einem kurzen, streng von der Mutter ausgewählten Studiengang eingeschrieben, den sie nicht besucht.

Ihr Bruder kommt trotz Einladung nicht zur Sitzung.

4 Übernahme der Behandlung und Strukturierung des Settings

Die Phase der Vorgespräche ermöglicht es, Hypothesen und Bedeutungen zu erkunden, und soll die Konstruktion gemeinsamer Verständnisse, die Klärung von Erwartungen und Sorgen sowie die Entscheidung über das geeignetste therapeutische Setting erleichtern (23).

Nach der ersten Sitzung erkläre ich, dass die conditio sine qua non für meine Entscheidung, Lucia in Behandlung zu nehmen, die Aufnahme einer Familientherapie parallel zur Einzelarbeit ist, da diese Form des Leidens das gesamte Familiensystem betrifft, das eine entscheidende Ressource darstellt. Diese Entscheidung folgte auch dem klinischen Ziel, eine erste Differenzierung zwischen Lucia und ihrer Mutter zu fördern und klarere Grenzen zwischen dem elterlichen und dem kindlichen Subsystem wiederherzustellen (24, 25).

Die Eltern nehmen den Vorschlag fast überrascht an – sowohl weil ihre Aufmerksamkeit ganz auf Lucia gerichtet ist als auch weil es mir gelingt, den Vater einzubeziehen, der bis dahin völlig am Rand geblieben war. Ich bemerke auf Lucias Gesicht ein zufriedenes, aber bitteres Lächeln. Das Mädchen war positiv überrascht von einem kontextuellen und relationalen diagnostischen Zugang, der im Leiden nach Sinn sucht und die Einbeziehung der Eltern als Ressource rahmte.

Die Familie willigt ein, eine Familientherapie am Centro Studi e Applicazione della Psicologia Relazionale und eine Einzeltherapie für Lucia bei mir (Spezialisierung: systemisch-relationale Psychotherapie) zu beginnen.

4.1 Der gezeigte Schmerz und Lucias Stimme

Als ich Lucia zum ersten Mal allein sehe, blickt sie mich herausfordernd an. Sie sagt, sie habe nie verstanden, was geschehen sei; sie wisse nur, dass ihre Eltern „emotionale Analphabeten“ seien.

Sie hat Tiere und das Zeichnen immer geliebt. Sie ist außergewöhnlich intelligent, und doch wurde ihr schulischer Werdegang als Qual erlebt. In der Oberstufe wurde sie gezwungen, sich am naturwissenschaftlichen Gymnasium (Liceo scientifico) einzuschreiben, entsprechend den für ihre Familie typischen Leistungserwartungen. Kurz darauf begann sie, sich zu schneiden, und obwohl sie sehr gute Noten erzielte, musste sie wegen Verhaltensauffälligkeiten und wiederholter Fehlzeiten die Klasse wiederholen. Danach wechselte sie auf das humanistische Gymnasium (Liceo classico). Das Schneiden nahm zu, und sie wurde zweimal nach Suizidversuchen stationär aufgenommen. Beim ersten Mal nahm sie eine große Menge Benzodiazepine ein; beim zweiten Mal fügte sie sich tiefe Schnitte zu, um wieder aufgenommen zu werden und sich auszuruhen. Beide Male wurde sie mit umfangreichen medikamentösen Verordnungen entlassen.

Mit den Jahren verschlechterte sich ihr Zustand. Erst im vierten Jahr der Oberstufe durfte sie endlich das Kunstgymnasium (Liceo artistico) besuchen – die Schule, die sie sich von Anfang an gewünscht hatte, die ihr aber nie erlaubt worden war, weil ihre Eltern sie für nutzlos hielten. Dort erzielte sie hervorragende Ergebnisse; währenddessen geriet ihr Leben jedoch aus den Fugen. Selbstverletzungen (an Beinen, Hüften, Armen und im Gesicht), ein dritter Klinikaufenthalt wegen eines mutmaßlichen Suizidversuchs, Mobbingerfahrungen, tiefgreifende Beziehungsschwierigkeiten, übermäßige Handynutzung, zunehmende Isolation und schließlich das Verbot, zu ihren geliebten Pferden zu gehen.

Die Einbindung in die Einzelsitzungen gelang vor allem über die Aufmerksamkeit für Emotionen, nicht zuletzt weil Lucia sehr wenig sprach. Sie erzählte von ihren Schnitten und Klinikaufenthalten und sagte: „Ich wollte nicht sterben, aber ich habe ins Fleisch gedrückt, damit sie mich aufnehmen. In der Klinik ließen sie mich machen, was ich wollte. Sie haben nichts von mir verlangt. Alle waren nett, und ich konnte ein bisschen atmen.“ Sie zeigte mir den schlimmsten Schnitt: senkrecht, am Handgelenk, auf der Suche nach der Vene – zwölf Stiche.

Ich kniff die Augen zusammen und seufzte: „Was für ein Schmerz!“.

Sie lächelte stolz: „Schmerz? Nein. Kein Schmerz. Ich mag das.“

Und ich, überrascht: „Ich meinte nicht hier – das Handgelenk –, sondern hier – das Herz.“

Ihre Augen füllten sich mit Tränen.

Lucia wird viel Wut und Schmerz zum Ausdruck bringen müssen, insbesondere gegenüber dem Vater mit seiner emotionalen Distanz und seiner offenkundigen Delegation sowohl der erzieherischen als auch der emotionalen Aufgaben, aber auch gegenüber der Mutter, die sie seit ihrer frühen Kindheit mit außerordentlicher Heftigkeit beschimpft und kritisiert hat, um danach zu weinen und zu beteuern, alles, was sie getan habe, habe sie für ihre Kinder getan.

4.2 Gemeinsame und parallele Familien- und Einzelbehandlung

Die Anfangsphase der gemeinsamen Behandlung ist von häufigen und heftigen Familienkonflikten geprägt, doch Lucia zeigt erste Anzeichen von Besserung.

Die Familientherapie wird rasch zum Schlachtfeld: Je mehr sich Lucia in Bezug auf die Symptomatik und die gewonnene und bewahrte Autonomie verbessert, desto heftiger greift die Mutter an – ihre Tochter, die Familientherapie selbst und mich –, besonders wenn Lucia beginnt, ihre eigenen Entscheidungen zu legitimieren. Dieses Muster deutete auf Schwierigkeiten hin, die entstehende Individualität der Tochter anzunehmen. Gleichzeitig verließ sich die Mutter weiterhin auf die therapeutischen Interventionen und zeigte eine ausgeprägte emotionale Ambivalenz.

In dieser Phase weiß der Vater noch nicht, wie er sich aus der Situation lösen kann, beginnt aber zu verstehen, dass er eine aktive Rolle übernehmen kann. Er mäßigt seinen Sarkasmus gegenüber der Tochter und beginnt, sie praktisch zu unterstützen, etwa indem er ihr bei den Fahrstunden hilft. Zuweilen muss er sich auch direkt mit Mery auseinandersetzen und fungiert als Schutzschild für Lucia.

Unterdessen ermöglicht die Einzeltherapie die Arbeit mit Lucia an einem anderen Narrativ ihres Schmerzes, der allmählich zum Ausdruck kommt und gehört wird. Zugleich zeigen sich erste Schritte in Richtung Autonomie: Der Schnitt beginnt sich in Lucias tatsächliche Differenzierung von ihrer Mutter zu verwandeln. Lucia hört auf, sich zu schneiden; es wird vereinbart, ihr Zimmer wieder zu öffnen, und sie beginnt, wieder mit einem kleinen Freundeskreis auszugehen.

Vor Kurzem erzählt Lucia eine Erinnerung aus dem Kindergarten. Sie war sehr klein, und ihre Mutter hatte den Verschluss ihrer Wasserflasche gelockert, damit sie sie am Vormittag leichter öffnen konnte. Als Lucia in den Gruppenraum kam, bemerkte sie, dass das Wasser ausgelaufen war, weil der Verschluss falsch wieder zugeschraubt worden war. Sie weinte den ganzen Vormittag – nicht aus Angst vor der Reaktion ihrer Mutter, sondern weil sie panische Angst hatte, eine seltene Geste der Zuneigung ihrer Mutter zunichtegemacht zu haben.

Die Familientherapie dauert sechs Monate und endet, als Mery, unterstützt von Gianni, erklärt, sie fühle sich vom therapeutischen Team nicht verstanden, das sie seit dem allerersten Treffen heftig angegriffen hatte (anfangs, weil die psychotherapeutische Fachkraft sie an der Tür nicht angemessen empfangen habe). Die gesendeten Nachrichten sind destruktiv und flehend und offenbaren ein stark polarisiertes Denken. Dennoch erweist sich die Zeit in der Therapie als nützlich, um bestimmte strukturelle Veränderungen herbeizuführen (24), die dazu beitragen, Lucia zu enttriangulieren und Gianni mehr Verantwortung zu übertragen.

Lucias Einzelpsychotherapie hingegen wird fortgesetzt.

Die Eltern finanzierten Lucias Einzeltherapie weiterhin und hielten, im Einvernehmen mit ihrer Tochter, vereinbarte telefonische Kontakte mit der therapeutischen Fachkraft. Diese Aspekte spiegeln eine hohe Behandlungsadhärenz wider. Im Verlauf der Behandlung brachten sie auch ausdrücklich ihre Wertschätzung für die beobachteten Verbesserungen zum Ausdruck, besonders in der Schlussphase der Intervention.

Die zaghafte Annäherung des Vaters stärkt vor allem das alternative Narrativ (17), das Lucia nicht mehr als rebellische Tochter darstellt, die darauf aus ist, ihre Mutter zu zerstören, sondern als hochintelligente junge Frau mit wichtigen Eigenschaften, die ihr die Eltern selbst weitergegeben haben. Sie ist gewissenhaft, pünktlich, zuverlässig – Eigenschaften, die zum semantischen Feld der Familie gehören, wenn auch nicht unbedingt an gegensätzlichen Polen angesiedelt (26): funktionale Qualitäten, die Lucia nun in den Dienst eines selbst gewählten Vorhabens stellen kann.

4.3 Der erzählte Schmerz

Der Übergang vom gezeigten zum erzählten Schmerz markiert einen entscheidenden Wendepunkt im therapeutischen Prozess mit Jugendlichen, die ihren Körper als wichtigstes Kommunikationsmittel nutzen. In Lucias Fall hatte das selbstverletzende Verhalten lange als einzig mögliche Sprache fungiert – kraftvoll und zutiefst ambivalent –, die vorübergehend Erleichterung von emotionaler Überflutung und eine kurze Atempause von unablässigen Forderungen und Angriffen verschaffte und zugleich ein Gefühl von Kontrolle vermittelte, das schließlich zu einer Form der Gefangenschaft wurde.

Der Körper wird zum Hologramm dessen, was nicht gedacht oder gesagt werden kann. Selbstverletzung lässt sich so als Wiederaneignung des Selbst verstehen, wenn der andere in seiner Funktion der Anerkennung versagt. In Lucias Fall ist der andere, wie in vielen ähnlichen klinischen Situationen, die Mutter, die unter dem Deckmantel von Fürsorge und Opfer eine psychische Übergriffigkeit ausübt, die so schwer wiegt wie Misshandlung. Der andere ist auch ein emotional und physisch abwesender Vater, der, um Konflikten auszuweichen oder aus Bequemlichkeit, seiner Tochter keinen ausreichenden ethischen Halt bietet und sie – vielleicht in gutem Glauben – dem Elternteil überlässt, der als am besten für ihre Erziehung geeignet gilt: der Mutter-Lehrerin (27). In dieser Beziehungskonstellation werden Trennung und Individuation undenkbar.

Aus systemischer Sicht entsteht eine Pattsituation (28): In der wahnhaften Organisation der Mutter existiert der Ehemann faktisch nicht, da er in ihrer psychischen Welt abwesend ist. Mery überlässt Gianni die Karriere, eignet sich aber Lucia an. Gianni wiederum beansprucht seine väterliche Rolle nicht. Lucia protestiert ohne Argumente und entzieht sich durch die Ambivalenz des Symptoms einer synchronen Beziehung, während sie sie zugleich vorschreibt; sie stellt sich zwischen zwei Eltern, die vermutlich schon seit Längerem nicht mehr als Paar funktionieren. Unterdessen schleicht sich Nicola (der Bruder) still, beinahe ängstlich davon.

Eine positive Deutung im Sinne von Paradosso e Controparadosso (29) könnte nahelegen, dass Lucia sich opfert, um die Familie zusammenzuhalten, die Konfrontation innerhalb des Elternpaares zu vermeiden und ihren Bruder freizuhalten. Selbstverständlich hat niemand sie darum gebeten. Eine solche Deutung hätte, so wirkungsvoll sie ist, die Wut der Mutter auslösen können und Lucia nicht die Zeit gelassen, die sie brauchte, um gehört zu werden.

Diese Mütter – oft herrische Trägerinnen tiefen psychischen Leidens – werden als unangreifbar erlebt, da sie als zu zerbrechlich gelten, um Kritik oder Trennung zu ertragen. Unfähig, sich Mery entgegenzustellen, richtet Lucia die Aggression gegen sich selbst. Sie sehnt sich danach, sich zu lösen, kann es aber nicht; ihrer Worte beraubt an der Stelle, an der sie als Person verletzt ist, spricht sie durch Handeln und quält ihre eigene Haut. Die regelmäßigen, geometrischen Schnitte lassen ein Bedürfnis erkennen, sich selbst und ihren Gedanken Ordnung aufzuerlegen. Tattoos fixieren Identitätsfragmente; die Farben ihrer Haare erhellen die Dunkelheit ihres Lebens; Piercings werden zu der Anerkennung, die sie nie erhalten hat.

Die Einzelsitzungen werden so zu dicht bedeutsamen Momenten.

Die parallele Familienarbeit setzt auf relationaler Ebene Bewegung in Gang und schafft Zeit und Raum dafür, dass Handeln sich in Worte verwandeln kann. Wenn Schmerz in der therapeutischen Beziehung angenommen und legitimiert wird, kann der Körper nach und nach von seiner Rolle als Sprachrohr entlastet werden. Narrative und systemische Therapie löscht den Schmerz nicht aus, macht ihn aber teilbar und damit denkbar. Im Idealfall wird die therapeutische Beziehung zu einer Brücke, die das Zuhören innerhalb und zwischen bedeutsamen Beziehungen fördert, insbesondere in der Familie. Das gelingt leichter, wenn zu Beginn Ressourcen vorhanden sind; andernfalls müssen diese Ressourcen ko-konstruiert werden.

Relationale Psychotherapie mit einer einzelnen Person erfordert die Anwesenheit des anderen – wenn nicht physisch im Raum, dann gewiss im Kopf der therapierenden Person (30).

4.4 Katamnese

Heute, nach zwei Jahren Behandlung, setzt Lucia die Einzeltherapie mit Unterstützung ihrer Eltern fort. Sie hat alle Medikamente abgesetzt, abgenommen, sich für eine einzige Haarfarbe entschieden und ihre Piercings auf zwei reduziert. Sie hat den Führerschein gemacht und arbeitet in einer sehr renommierten Bar, wo sie sehr geschätzt wird, unter anderem weil sie ausgezeichnet Englisch und Spanisch spricht. Sie hat erfolgreich einen Barkeeper-Kurs abgeschlossen, ein Auto gekauft und plant, sich an der Universität einzuschreiben. Trotz ihres jungen Alters lebt sie selbstständig und führt eine stabile Beziehung mit ihrem Freund.

Die Beziehung zwischen Lucia und ihren Eltern hat sich deutlich verbessert: Insbesondere gibt es weniger Streit zwischen Mutter und Tochter sowie mehr gegenseitiges Verständnis und mehr Akzeptanz für die Unterschiede der jeweils anderen.

Mery hat eine Einzelpsychotherapie begonnen, die sich als sehr hilfreich erwiesen hat. Gianni unterstützt beide Frauen weiterhin durch kleine, aber bedeutsame Beiträge. Lucias Bruder lebt dreihundert Kilometer von der Herkunftsfamilie entfernt.

Die Konstruktion eines alternativen Narrativs – das Lucia nicht mehr als „abweichend“ definiert, sondern als willensstarke, genaue und fähige junge Frau, die sich mühsam auf ihre eigene Weise aufbaut – hat eine tiefgreifende Neuorganisation ihrer Identität ermöglicht, ein fortlaufender Prozess, der, wie Lucia selbst anerkennt, noch Arbeit erfordert.

In dieser Phase kann Lucia nach einem langen und nicht immer leichten Prozess und nachdem sie emotional legitimiert wurde, behutsam beginnen, nicht nur sich selbst, sondern auch die Grenzen und ungelösten Schmerzen ihrer Eltern zu verstehen. Insbesondere erfasst sie die Geschichte ihrer Mutter: aufgewachsen mit einem spielsüchtigen, gewalttätigen Vater und einer unterwürfigen, abhängigen Mutter, die Mery weder infrage stellen noch bekämpfen, sondern nur zufriedenstellen konnte. Der Verzicht auf die eigene Karriere bringt Mery gefährlich nahe an das unerträgliche Scheitern ihrer eigenen Mutter und setzt einen Mechanismus projektiver Identifizierung gegenüber ihrer Tochter in Gang, die ihre Mutter um jeden Preis erlösen muss, ohne jemals gehen oder weiterziehen zu dürfen.

Gianni, aufgewachsen in einer extrem leistungsorientierten und patriarchalen Familie, nimmt den elterlichen und ehelichen Auftrag bereitwillig an, eine angesehene Karriere aufzubauen, die die wirtschaftliche Sicherheit der Familie gewährleistet.

5 Schlussfolgerungen und Forschungsperspektiven

Der vorgestellte Fall kann als Beispiel dafür gelten, wie viele Formen heutiger Belastung im Jugendalter sich über den Körper ausdrücken, noch bevor Worte entstehen. In sozialen und familiären Kontexten, in denen der emotionale Ausdruck verarmt oder verzerrt ist, kann gezeigter Schmerz die Funktion einer extremen Form der Kommunikation übernehmen, stimmig mit der Beziehungs- und Gefühlsgeschichte der Person. Solche Erscheinungsformen auf dysfunktionales Verhalten oder diagnostische Etiketten zu reduzieren, birgt die Gefahr, ihren Sinn zu verdecken, Isolation zu verstärken und zu chronischen Verläufen beizutragen.

Es ist daher sinnvoll, diesen Geschichten Komplexität und Stimme zurückzugeben und anzuerkennen, wie individuelle, familiäre und soziokulturelle Faktoren ineinandergreifen und dominante, dysfunktionale und schmerzhafte Wirklichkeiten aufrechterhalten. In schweren Fällen ermöglicht ab dem Jugendalter die Verbindung von Einzel- und Familiensetting – wo möglich – gleichzeitig an der Legitimierung des Selbst der jungen Person und an der Neuorganisation der Beziehungsdynamiken zu arbeiten, die das Symptom aufrechterhalten, und erleichtert so die Heilung auf individueller wie auf systemischer Ebene.

Wann immer möglich, empfiehlt es sich, die Fähigkeit der Herkunftsfamilie zum Zuhören noch stärker wiederzugewinnen als die der einzeltherapeutisch tätigen Person. Ist das nicht möglich, kann die therapeutische Allianz selbst der jungen Person eine lebenswichtige Chance bieten. Beziehungen lassen sich nicht immer reparieren, doch systemisch Therapierende sollten diese Möglichkeit niemals ohne ernsthafte Versuche aufgeben.

Aus klinischer Sicht müssen Therapierende ein tiefes Zuhören, Geduld und die Fähigkeit kultivieren, verfrühte umstrukturierende Interventionen zurückzustellen – eine besonders anspruchsvolle Aufgabe für systemisch Arbeitende in Notfallkontexten. Eine sorgfältige Beachtung des Timings ist unerlässlich, da diese jungen Menschen zuerst erzählen lernen müssen.

Erst nach einem Prozess der Legitimierung entstehen oft – manchmal unerwartet – differenziertere Narrative, darunter transgenerationale Geschichten, die entscheidend sind, um die Ursprünge emotionaler Unfähigkeit zu verstehen. Ein solches Verständnis erlaubt es Jugendlichen, das Bild der Eltern vor einem verzerrten emotionalen Funktionieren zu schützen, ohne in Rechtfertigung oder Schuldzuweisung zu verfallen. Ein alternatives Narrativ, das die Quelle des Schmerzes erklärt, ermöglicht es der Wut, nachzulassen oder sich aufzulösen.

Schließlich ist es unerlässlich, über die in der therapierenden Person ausgelösten Emotionen nachzudenken, die, wenn sie nicht verarbeitet werden, das Zuhören beeinträchtigen und zu verfrühtem Eingreifen führen können. Gezeigter Schmerz ist wirkmächtig und belastend; im Notfall ist der Impuls, zu handeln statt zuzuhören. Therapierende müssen lernen, diesen engen Raum zu bewohnen und zu versuchen, Brücken zu denen zu bauen, die am meisten gebraucht werden: der Familie.

Erst später können diese jungen Menschen beginnen, ihre Eltern und den Schmerz zu verstehen, den die Eltern selbst verleugnet haben – wenn ihr Körper und ihr Selbst ausreichend unversehrt und differenziert sind, um ein solches Verständnis zu ermöglichen.

Aus Forschungsperspektive bedarf es weiterer Untersuchungen zu den Zusammenhängen zwischen gesellschaftlichen Umbrüchen, Familienkonstellationen und körperlichen Ausdrucksformen von Belastung bei Jugendlichen. Längsschnittstudien, die klinische, neurobiologische und systemische Daten integrieren, wären besonders wertvoll, um zu klären, wie nicht mentalisierter Schmerz in Handeln am Körper übersetzt wird. Auch vergleichende Forschung zur Wirksamkeit verschiedener Interventionsmodelle, insbesondere integrierter Ansätze, ist angezeigt.

Systemische Therapie kann einen Rahmen für Verstehen, Sinnstiftung und Beziehungsreparatur bieten. Die Anwesenheit der Eltern kann Wiedergutmachung ermöglichen (31, 18); ist dies nicht möglich, erlaubt ihre symbolische Präsenz im Kopf der therapierenden Person und im narrativen Prozess dennoch Verständnis.