Einleitung

Psychische Erkrankungen nehmen sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen zu und gelten heute als die häufigste Krankheit der Welt [1]. Die psychiatrische Versorgung muss sich daher anpassen, und sowohl in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als auch in der Erwachsenenpsychiatrie werden laufend neue Arbeitsweisen eingeführt [2]. In diesem Zusammenhang wird der Wert familienzentrierter Praxis international zunehmend anerkannt [3]. Im Einklang mit diesen Erkenntnissen wurde beschlossen, in der psychiatrischen Versorgung der Region Stockholm ein allgemeines familienorientiertes Gesprächsinstrument namens The Family Model (TFM) [4] einzuführen, insbesondere wenn mehr als ein Familienmitglied psychisch erkrankt war. Im Verlauf dieses Prozesses wurden die Erfahrungen der Therapierenden mit der Einführung von TFM in den CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Services, Kinder- und Jugendpsychiatrie) und den AMHS (Adult Mental Health Services, Erwachsenenpsychiatrie) untersucht [5]. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass das Modell als nützlich angesehen wurde, insbesondere in der Behandlung von Familien, in denen mehr als ein Mitglied psychisch belastet war. TFM erwies sich sowohl in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als auch in der Erwachsenenpsychiatrie als hilfreiche Ergänzung der Behandlung.

Die Einführung neuer Behandlungsmodelle erfordert einen vertrauensbasierten Prozess [6]. Bei einem vertrauensbasierten Ansatz [7] ist es ein Grundprinzip, zu ermitteln, was Behandelte und ihre Angehörigen über das Modell denken. Die Sichtweisen der an der neuen Intervention Beteiligten sind von Bedeutung, wenn diese der Zielgruppe zugutekommt [3,8]. Dementsprechend war es das Anliegen unserer Studie, die Erfahrungen von Mitgliedern psychisch belasteter Familien zu beleuchten, die TFM als Ergänzung ihres Behandlungsplans genutzt haben. Daraus könnten sich Empfehlungen für den Einsatz von TFM in der klinischen Praxis ergeben, wenn mehr als ein Familienmitglied psychische Probleme hat (oft sowohl Kinder als auch Eltern).

Ein Veränderungsprojekt in der klinischen Praxis umsetzen

Soll ein Veränderungsprojekt im klinischen Alltag gelingen, braucht es die volle Unterstützung von Leitung und Personal, günstige Bedingungen und eine ausdrückliche Veränderungsbereitschaft [7,9]. Die schwedische Vertrauensdelegation (Tillitsdelegationen) [10] hat den schwedischen Wohlfahrtssektor als zunehmend detailgesteuert und auf Spezialisierung ausgerichtet beschrieben, mit dem Bedarf, das Vertrauen sowohl beim Personal als auch in der Bevölkerung zu stärken [11]. Dies bot einen Ausgangspunkt für einen Paradigmenwechsel in diesem Sektor, bei dem das Pendel von einer Ära der Steuerung von oben zu einer Ära ausschlagen könnte, die die zentrale Begegnung zwischen Behandelten und Fachkräften in den Mittelpunkt stellt.

Das Projekt

Ein Projekt wurde von der Kinder- und Jugendpsychiatrie (CAMHS) und Prima Erwachsenenpsychiatrie in Stockholm (AMHS) durchgeführt. Sein Hauptziel war es, die Behandlungsstrategien im klinischen Alltag so zu beeinflussen, dass sie zunehmend familienorientiert werden, insbesondere in Familien, in denen Jugendliche und Erwachsene gleichzeitig psychische Probleme und parallele Behandlungskontakte haben. Ein Nebenziel war, die Koordination zwischen verschiedenen Leistungserbringern zu fördern, zum Nutzen der Familien und zur Einsparung von Ressourcen. Das im Projekt gewonnene Wissen sollte in die klinischen Routineabläufe einfließen.

Die Forschung hat gezeigt, dass 50% der Eltern von Kindern oder Jugendlichen, die fachpsychiatrische Versorgung benötigen, selbst im Screening positiv auf eine psychiatrische Diagnose getestet werden [12,13] und dass ein Drittel der nahen Angehörigen erwachsener psychiatrischer Patientinnen und Patienten eigene psychische Probleme berichtet, oft aufgrund ihrer familiären Situation [14].

Zunächst erfasste das Projekt, wie häufig Familien mit mehrfachen psychischen Problemen in den beteiligten Diensten vorkamen. Wir stellten fest, dass die Hälfte aller Behandelten in den ambulanten Einheiten der CAMHS und ein Drittel in der ambulanten Einheit der AMHS in Familien lebten, in denen mehr als eine Person psychische Probleme hatte [15]. Diese Befunde unterstreichen – zusammen mit Personalengpässen in den AMHS wie in den CAMHS – die Notwendigkeit, dass die Dienste neue Behandlungsstrategien erproben, angesichts der Betonung der Einzeltherapie in den letzten Jahren [2,16]. Darüber hinaus erhob das Projekt die Meinungen der klinischen Fachkräfte und Führungskräfte zur Innovation TFM [5]; sie zeigten insgesamt Unterstützung für das Modell, wenngleich sich die Implementierungsstrategien der beiden Organisationen unterschieden.

Eine dritte Projektphase konzentrierte sich auf die Erfahrungen derjenigen, bei denen The Family Model angewandt wurde.

Familienzentrierte Interventionen

Die Evidenz für positive Wirkungen familienzentrierter Interventionen (FFI) nimmt zu. Eine Metaanalyse verschiedener Interventionen für Familien mit elterlicher psychischer Erkrankung ergab ein um 40% verringertes Risiko, dass Kinder dieselbe Erkrankung entwickeln wie ihre Eltern [17]. Zudem fanden systematische Übersichtsarbeiten zu Präventionsprogrammen für Kinder suchtkranker Eltern ebenfalls Belege für eine Verringerung der Probleme der Kinder [18,19].

Familienzentrierte Praxis (FFP) kann Fachkräften helfen, die Gesamtsituation einer Familie zu erfassen, die Behandlung auf eine klarere Familienperspektive auszurichten, die Stimme des Kindes zu stärken und die Zusammenarbeit und Koordination zwischen den Diensten zu verbessern [20]. Es gibt verschiedene Modelle, die einen familienorientierten Behandlungsansatz bieten. Einige, wie Beardslee’s Family Intervention (BFI) [21] und Solantaus’ Let’s Talk about Children (LT) [22], konzentrieren sich auf die Elternschaft, während Familientherapie im klinischen Alltag immer seltener zu werden scheint. Wir zogen auch andere FFI in Betracht, entschieden uns für dieses Projekt jedoch für TFM, weil es nur eine kurze Schulungszeit für Therapierende erforderte und für alle Berufsgruppen in den CAMHS und AMHS nützlich war. Zudem erfasst es die Situation der gesamten Familie und betrachtet Kinder und Erwachsene in einem gemeinsamen Kontext, in dem die Familienmitglieder ihre jeweiligen Positionen und Erfahrungen miteinander teilen. Außerdem konnte TFM gleichzeitig in den CAMHS und den AMHS eingeführt werden, mit möglichen Impulsen für Kooperationsstrategien. Ein weiterer Faktor war, dass das schwedische Zentralamt für Gesundheit und Soziales (Socialstyrelsen) prüfen wollte, inwieweit TFM die Familienperspektive sowie die Zusammenarbeit zwischen Kinder- und Erwachsenenpsychiatrie im schwedischen Kontext beeinflussen kann.

Das Familienmodell

TFM kann als theoretischer Rahmen und als Interventionsinstrument zur Stärkung der klinischen FFP eingesetzt werden. Es erfasst Erkrankung und Entwicklung sowohl der Kinder als auch der Eltern und hebt zugleich Schutzfaktoren, Ressourcen und Resilienz hervor. TFM hat sich international in Familien mit komplexem oder umfangreichem Versorgungsbedarf in der Fachpsychiatrie bewährt [23,24], war aber bislang in einem schwedischen Versorgungskontext nicht erprobt worden.

Das Familienmodell als Instrument

TFM bietet eine bildliche Darstellung der Schlüsselelemente (Domänen), die nötig sind, um zu verstehen, wie die psychische und körperliche Erkrankung eines Familienmitglieds andere beeinflussen kann und wie diese durch ihr Verständnis und ihre Reaktionen wiederum das Erleben der erkrankten Person beeinflussen können. Es betont die wechselseitige Rolle von Beziehungen für gute wie schlechte Entwicklungen bei allen Familienmitgliedern. TFM veranschaulicht die zentralen Schwerpunktbereiche und die damit verbundenen Wechselwirkungen anhand von sechs Domänen und zehn bidirektionalen Pfeilen (Abbildung 1).

TFM kann in einer einzigen Sitzung [25] oder über zwei bis drei Sitzungen eingesetzt werden, in denen Familien und klinische Fachkräfte gemeinsam die sechs Dimensionen durchgehen, um den Bedarf der Familie zu erfassen. Diese Kartierung umfasst die psychische Erkrankung des Elternteils, die psychische Gesundheit und Entwicklung des Kindes, die Beziehungen in der Familie, Risikofaktoren und Belastungen, Schutzfaktoren, Resilienz und Ressourcen, Unterstützung in der Versorgung für Kinder und Eltern sowie weitere Faktoren im Zusammenhang mit Kultur und Umfeld. Die Arbeit erfolgt mithilfe der in Abbildung 1 gezeigten pädagogischen Darstellung. Was Familien und Therapierende in ihrer Kartierung gemeinsam erarbeiten, dient der Planung der Interventionen. TFM-Gespräche konzentrieren sich auf Beziehungen und neue Möglichkeiten für die Familie und sind der Schlüssel zur Erstellung eines Behandlungsplans.

In dieser Studie wurde TFM ergänzend zur regulären klinischen Behandlungsstruktur eingesetzt. Das Modell könnte jedoch auch in einem früheren Stadium (bei der Aufnahme) angewandt werden. Das durch TFM angestoßene Gespräch wurde im Beisein von einer oder zwei therapeutischen Fachkräften geführt. Das Modell hat sich als geeignet erwiesen, den Bedarf des Projekts an einer knappen, bewährten, familienzentrierten Intervention zu decken, die eine individuelle, familiäre und systemische Perspektive auf psychische Erkrankung einschließt, wenn ein oder mehrere Familienmitglieder betroffen sind.

Ziel

Ziel der Studie war es, Erkenntnisse über die Erfahrungen junger und erwachsener Familienmitglieder mit der Anwendung von TFM unter der Begleitung kinder- und jugendpsychiatrischer sowie erwachsenenpsychiatrischer Dienste zu gewinnen.

Methode

Diese qualitative Studie hat ein deskriptives, exploratives Design, das ein vertieftes Verständnis der Erfahrungen der Teilnehmenden, Jugendlicher wie Erwachsener, ermöglichen soll [26–28]. Da die beteiligten Familien sowohl an individuelle als auch an familienorientierte Behandlungsansätze gewöhnt waren, wurden je nach Wunsch der Familienmitglieder Einzelinterviews oder Fokusgruppeninterviews geführt.

Ethische Überlegungen

Die Studie wurde von den CAMHS und den AMHS finanziert und vom schwedischen Zentralamt für Gesundheit und Soziales initiiert. Sie wurde von den Leitungen der Dienste und der schwedischen Ethikprüfungsbehörde (Dnr: 2024-00651-01) als Teil eines Entwicklungsprojekts zur Qualitätsverbesserung geprüft und genehmigt. Alle Teilnehmenden gaben ihre informierte schriftliche Einwilligung. Die Daten wurden anonymisiert transkribiert, indem alle identifizierenden Details entfernt oder verändert wurden. Die Verfahren der Studie wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki [29] konzipiert und durchgeführt und folgten dem schwedischen Ethikprüfungsgesetz von 2003.

Kontext

Die schwedischen psychiatrischen Versorgungsorganisationen dieser Studie, CAMHS und AMHS, sind eigenständige, unterschiedliche Leistungserbringer. In der Region Stockholm werden manche Dienste öffentlich, andere privat betrieben. Die CAMHS sind öffentlich, die AMHS privat. Die Region umfasst rund zwei Millionen Einwohnende, und die Einheiten, die TFM zuerst einführten, versorgen etwa 170.000 Menschen. Erfahrene klinische Fachkräfte arbeiten in den CAMHS oft familienorientierter, während jüngere eher an die Einzelarbeit gewöhnt sind. Alle einbezogenen Dienste waren ambulante Einrichtungen. TFM wurde von den regulären Therapierenden durchgeführt, die in einer zweitägigen Schulung im Modell ausgebildet worden waren. Alle Therapierenden verfügten über umfangreiche Berufserfahrung in der psychiatrischen Versorgung und unterschiedliche berufliche Hintergründe (d. h. Soziale Arbeit, Pflege, Psychiatrie, Psychologie und weiteres Behandlungspersonal) und arbeiteten entweder in den CAMHS oder den AMHS.

Einschlusskriterien und Rekrutierung der Teilnehmenden

Die Teilnehmenden mussten sich seit mindestens drei Monaten in einem Behandlungsplan mit TFM befinden. Außerdem mussten sie Schwedisch verstehen und sprechen und entweder selbst von den CAMHS oder AMHS versorgt werden oder Angehörige einer dort versorgten Person sein. Die Behandelten in den AMHS wiesen verschiedene allgemeine psychische Störungen auf, darunter Depressionen. Diejenigen in den CAMHS befanden sich in einer Einheit der intermediären Versorgung und hatten komplexe, oft mehrjährige Behandlungskontakte. Die während der TFM-Studie anwesenden Kinder waren 0 bis 17 Jahre alt, die an den Interviews teilnehmenden Kinder 9 bis 17 Jahre. Die Ethikprüfung schloss Kinder unter 7 Jahren als Interviewteilnehmende aus. Die Rekrutierung erfolgte als Gelegenheitsstichprobe, wobei geografische Erreichbarkeit und Teilnahmebereitschaft Vorrang hatten. Unser Ziel war es, Rückmeldungen von einem breiten Spektrum an Familienmitgliedern zu erhalten.

Insgesamt bestand die Kohorte aus 20 Personen aus 11 Familien. Die Studie fand zwischen Juni und Oktober 2024 statt. Acht der interviewten Familien wurden über die CAMHS rekrutiert, drei über die AMHS. Sechs Familien waren in mehr als zwei laufende Behandlungsangebote verschiedener psychiatrischer Dienste eingebunden. Kinder waren entweder still anwesend oder nahmen an fünf der Familieninterviews teil. Die Familien kamen aus verschiedenen Teilen Stockholms und hatten unterschiedliche kulturelle Hintergründe.

Vorgehen

Die Interviews fanden je nach Wunsch der Familie entweder bei ihnen zu Hause oder in der Klinik statt, in der sie behandelt wurden. Es wurde ein halbstrukturierter Interviewleitfaden verwendet (siehe Anhang). Alle Interviews wurden aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Jedes dauerte 30 bis 45 min. Die Teilnehmenden erhielten für ihre Mitwirkung an der Studie eine Kinokarte.

Analyse

Die Interviews wurden nach den Prinzipien der Naturalistic Inquiry von Lincoln und Guba [28] analysiert, bei der die Beschreibungen der Wirklichkeit durch die Teilnehmenden im Mittelpunkt stehen. Die Analysen zielten darauf, die Daten zu den Erfahrungen der Teilnehmenden mit der Einführung und Nutzung von TFM induktiv zu erkunden und zu systematisieren. Wir nutzten Triangulation, um die Glaubwürdigkeit der Analyse zu erhöhen. Jedes Interview wurde von drei Mitautorinnen (CL, MÖ, BW) im Hinblick auf ein Gesamtbild gesichtet; ihre Überlegungen wurden festgehalten. Die Prüfung umfasste einen iterativen Prozess, in dem CL und MÖ die Beschreibungen fortlaufend mit den ursprünglichen Interviewdaten abglichen. Beide lasen das transkribierte Material mehrmals, suchten nach Deutungen und Sinneinheiten und versahen diese mit Codes [30,31]. Codes und wiederkehrende Themen wurden festgehalten und parallele Mindmaps erstellt. Die Sinneinheiten wurden dann zu vorläufigen und endgültigen Themen geordnet und neu geordnet, die im Laufe des Prozesses von CL, BW und MÖ diskutiert wurden, bis Einigkeit bestand. Jede Familie erhielt eine Nummer mit einem zusätzlichen Buchstaben für Mutter (M), Vater (F) oder Kind (C), um kenntlich zu machen, welche teilnehmende Person im Ergebnisteil zitiert wird.

Erfahrungen der Familien mit TFM-Gesprächen in den CAMHS und AMHS

Innerhalb des Themas der Erfahrungen der Familien wurden vier Unterthemen unterschieden: a) die Einbeziehung eines Familienfokus, b) gemeinsames Verständnis durch Zuhören und Lernen, c) die Verbindung des visuellen Instruments mit der Situation der Familie und d) das Anstoßen eines Prozesses mit klarem Ziel. TFM unterstreicht die Bedeutung der Familie in jeder Situation, mit der sie zuvor noch nicht konfrontiert war. Anfangs sahen sich Familienmitglieder, die Hilfe suchten, als einzelne „Behandlungsfälle“. Das Modell zeigte ihnen jedoch, dass die Behandlungsarbeit die Familie als Ganzes einbeziehen kann, mit den Stärken und Schwächen aller. Einige Teilnehmende drückten das so aus: „Ich glaube, die ganze Familie ist betroffen, wenn es jemandem schlecht geht … deshalb hat es einen Wert, sich auch um die Menschen um einen herum zu kümmern und nicht nur um die, die als krank gelten“ (5 M). „Es ist besser, die ganze Familie einzubeziehen, weil man dann auch hört, was die anderen denken und wie sie die Dinge empfinden … Das Modell öffnet die ganze Familie“ (11 M). Eine Mutter betonte den Wert einer Behandlung, die Eltern und Kinder einschließt: „Das Kind versteht, dass es nicht nur darum geht, was es tut oder nicht tut, sondern auch darum, wie andere Dinge beeinflussen, wie man zurechtkommt oder so“ (5M).

Gemeinsames Verständnis durch Zuhören und Lernen

Sowohl Kinder als auch Eltern beschrieben, wie wertvoll es sei, dass andere Familienmitglieder an den Gesprächen teilnehmen, und stellten fest, dass dies ein Gleichgewicht zwischen den Familienmitgliedern herstellt. Eine Jugendliche sagte, TFM habe ihr die Augen geöffnet. „Mir ist aufgefallen, dass ich viel an meine Eltern gedacht habe … [aber] nie wirklich an mich selbst. Dadurch habe ich oft sehr aggressiv reagiert, das ist mir klar geworden, und jetzt habe ich dafür um Hilfe gebeten“ (7 C). Sie konnte anerkennen, dass manches an den Lebensumständen ihrer Eltern lag und nicht alles durch ihre eigene Situation verursacht war. Das erweiterte ihren Blick auf die anderen in der Familie und gab ihr eine neue Möglichkeit, sich auf ihre eigenen Gefühle und Handlungen zu konzentrieren. „Ich fand, es hat mir geholfen, meine Eltern ein bisschen besser zu verstehen.“

Eine interviewte Person beschrieb die Bedeutung der Beteiligung ihres Partners so: „Es war, als würde mein Partner sichtbarer … Das hilft mir sehr“ (1 M), während andere betonten, wie wichtig es sei, dass auch die Partnerschaft in der Behandlungssituation Raum bekommt, da dies das Gefühl von Ausgewogenheit in der Beziehung beeinflusst.

Das visuelle Instrument mit der Situation der Familie verbinden

Die Familienmitglieder fanden, dass TFM als visuelles Instrument eine familienorientierte Perspektive erleichtert. „Es konzentriert sich auf die Familie und nicht nur auf die Person, die psychisch erkrankt ist“ (1 M); „Es ist einfach und schnell verstanden“ (6 M); es wird erlebt als „ein gemeinsames Erkunden … eine gute, positive Erfahrung, ohne dass ein früherer psychiatrischer Kontakt nötig ist“ (1 F). Das Modell „macht irgendwie sichtbar … Man versteht einander besser, und Verstehen führt immer zu irgendeiner Art von Veränderung“ (5 M).

Einige Befragte sahen in TFM eine Hilfe, die Familie handhabbarer zu machen: „Diese einfache Nutzung der Bereiche des Modells hilft mir sehr, und ich glaube, sie hilft auch meinen anderen Familienmitgliedern“ (3 M). Zudem zeigt TFM den Interviewten, besonders denen mit sehr umfangreicher Behandlungserfahrung, „welche Faktoren sie beeinflussen können und welche nicht“ (3 M). Einige beschrieben, wie sie die Arbeit ohne Unterstützung der Therapierenden selbst fortsetzten. „Das Modell ist passender als alles andere, was uns angeboten wurde … und wir arbeiten selbstständig an Teilen des Modells weiter“ (8 M). TFM verbesserte auch das Verständnis der Familienmitglieder für die ihnen zur Verfügung stehenden psychiatrischen Angebote.

Einen Prozess mit klarem Ziel anstoßen

Mehrere Familienmitglieder beschrieben, wie die TFM-Gespräche verdeutlichten, inwieweit jede Person eine bestimmte Situation bewältigen kann. „Ich glaube auf jeden Fall, dass das mein Selbstwertgefühl beschleunigt hat, oder meine Besserung, oder mein Wohlbefinden. Das Modell gibt einem den Anstoß zu spüren, dass man es selbst schaffen kann“ (4 M). Eine Mutter mit umfangreicher Behandlungserfahrung sagte, die Gespräche „helfen allen, auf dasselbe Ziel hinzuarbeiten“, und machten es oft „für die Therapierenden und für die behandelte Person leichter, ein klares Bild davon zu haben: ‚So arbeiten wir‘“ (11 M).

Über TFM wurde auch gesagt, dass es „etwas in Bewegung setzt“ (3 M). Eine Mutter sagte, „es hat in meinem Kopf einen Prozess angestoßen, so wie … die Dinge hängen ein bisschen mehr miteinander zusammen“ (7 M). Eine andere sprach von einem Gefühl der „Dankbarkeit, dass sich die Dinge in die richtige Richtung bewegen“ (1 M). „Das Modell gibt einem eine gemeinsame Sprache. Man lernt Begriffe, die helfen, nachzudenken und Wege nach vorn zu sehen … viele Aspekte, eher Kultur und Gesellschaft … Es hat tatsächlich etwas bewirkt … sich trauen, daran zu glauben, und es durchstehen!“ (1 F).

Darüber hinaus haben Familienmitglieder beschrieben, wie die Arbeit mit dem Modell die Perspektiven erweitert und zu weniger Selbstbezogenheit und Selbstkritik beiträgt. Wie eine jugendliche Person sagte: „Mama, chill mal ein bisschen!“ (3 M). Das Modell hebt hervor, wie angenehm es ist, konkrete Aufgaben bewältigen zu können. „Es ist sehr schön, wenn die Dinge konkret werden“ (4 M). Eine Mutter beschrieb es als gewachsene Fähigkeit, mit Konflikten mit einem schwierigen Teenager umzugehen. „Mit dem Modell ist es leichter, auch anderes als Probleme hervorzuheben … Wir haben dieses Problem, das wissen wir … aber wir müssen auch mit allem anderen um uns herum klarkommen.“ (11 M)

TFM als Kommunikations- und Beziehungsinstrument

Innerhalb des Themas Kommunikation wurden vier Unterthemen unterschieden: a) Stärkung der Veränderungsmotivation, b) ganzheitlicher Blick auf die Familie, c) realistische Erwartungen und d) Anforderungen an die klinischen Fachkräfte.

Stärkung der Veränderungsmotivation

Mehrere Familienmitglieder beschrieben, wie Vertrauen entstand, als sie an bestimmten Aspekten des Familienplans arbeiteten, und dass sie diese Arbeit als anregend empfanden: „Es macht Spaß, dieses Modell zu nutzen“ (11 M). Das Modell wird zudem so beschrieben, dass es ein gewisses Gefühl von Sicherheit in der laufenden Arbeit schafft und die Familie zugleich anregt, Veränderungen anzustoßen.

Ganzheitlicher Blick auf die Familie

Mehrere Familienmitglieder betonten, dass das Modell ihnen einen ganzheitlicheren Blick auf ihre Situation in Bezug auf Krankheit und Einflüsse der umgebenden Gesellschaft verschafft: „Mir gefällt diese Form des Modells, die Dinge irgendwie zusammengefasst zu haben“ (2 F); „Es wird wirklich ein ganzheitlicher Blick“ (1 F): „Es gerät nicht so durcheinander“ (7 F); „Es wird deutlich, was die verschiedenen Puzzleteile sind und wo man vielleicht an etwas arbeiten muss oder was schon funktioniert, damit man es nicht verändert und in die falsche Richtung losläuft“ (4 M).

Familienmitglieder haben beschrieben, wie frühere Behandlungsprogramme oft auf einem isolierten Ansatz beruhten, bei dem „das Versorgungsangebot sehr auf das Individuum ausgerichtet ist, ein Ansatz, den ich dumm finde“ (4 M). „Ich finde es problematisch, ein Problem nach dem anderen anzugehen, weil das Leben nicht so ist … Es ist sehr positiv, dass man versucht, das Ganze zu sehen“, denn „in einer Familie ist es ein Ganzes“ (8 M). „Das wirklich Wichtige ist, dass die Dinge auf den Punkt gebracht werden und daraus ein Familienplan wird; der Weg nach vorn ist das Wichtige“ (2 F).

Realistische Erwartungen an die Genesung

Familienmitglieder gaben an, dass TFM ihnen realistische Erwartungen an ihre Behandlungsbemühungen vermittelte. Auch wenn die Kartierung und die Gespräche über Verletzlichkeit von manchen als belastend erlebt werden, schafft das Modell ein Gleichgewicht in unterstützenden Gesprächen, die Hoffnung und Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten wecken können. „Statt ‚zu hoffen, dass jemand einspringt‘ … muss ich mich selbst darum kümmern“ (5 M).

Anforderungen an die klinischen Fachkräfte

Die Familien beschrieben, wie sie den Einfluss des Modells auf die klinischen Fachkräfte wahrnahmen. Es ermöglichte den Therapierenden, die Gesamtsituation zu sehen und dieses Wissen gut zu nutzen, wodurch sich ihr Verständnis der familiären Situation erweiterte. „Der Vorteil des Modells ist, dass es hilft, sichtbar zu machen. Der Nachteil ist, dass es hohe Anforderungen an die therapeutische Fachkraft stellt. Es kann leicht zu einem flachen Gespräch werden … aber mit der richtigen therapeutischen Fachkraft wird es, glaube ich, nützlich“ (8 M).

Die Familienmitglieder betonten auch, wie wichtig es ist, dass Therapierende den Kontext verstehen, „wie komplex alles ist, dass es so viele Teile gibt“ (7 M). Eine Mutter beschrieb, wie sich die Arbeit ihrer therapeutischen Fachkraft von einer guten Einzeltherapie hin zu dem Versuch entwickelte, „eine Familienperspektive einzunehmen“ (5 M), wodurch sich das Gespräch auf das Kind und die Familie ausrichtete. Mehrere Mütter merkten an, „es ist gut, dass das Modell sowohl Familien- als auch Einzelgespräche ermöglicht“ (11 M, 4 M, 5 M).

Kritische Sichtweisen der Familien auf das Entwicklungspotenzial des Modells und des Projekts

Innerhalb dieses Themas wurden drei Unterthemen unterschieden: a) früherer Zeitpunkt, b) das Gespräch an die Bedürfnisse der Familie anpassen und c) unzureichend bei ausgeprägter Behandlungsmüdigkeit.

Das Modell früher einführen

Die interviewten Familienmitglieder, einschließlich der teilnehmenden Jugendlichen, hoben hervor, wie wertvoll es sei, TFM so früh wie möglich in den Behandlungsplan aufzunehmen, am besten schon bei der Aufnahme. Sie wünschten sich, dass das Modell die Entwicklungen im Familiensystem fortlaufend begleitet. „Ich wünsche mir, dass das Modell früh kommt, damit wir alle verfolgen können, was die Familie durchmacht … Man sollte es als Instrument auf dem ganzen Weg nutzen“ (9 F). Mehrere Familienmitglieder empfahlen, die Abstände zwischen den Gesprächen relativ kurz zu halten, um einen langwierigen Prozess zu vermeiden: „Am Anfang sollte man es ziemlich dicht hintereinander machen … und es so gestalten, dass man entsprechend planen kann“ (7 F).

Das Gespräch an die Bedürfnisse der Familie anpassen

Eine Mutter sagte, die Einführung von TFM müsse an den Gesundheitszustand aller Familienmitglieder angepasst werden. „Ich hatte zu Beginn der Gespräche Angst, während sie meinem Mann Hoffnung gaben“ (1 M). Eine andere sagte: „Das Modell lässt emotionale Gespräche zu … auch über Verletzlichkeiten“ (9 M). Eine Mutter beschrieb es als sehr schwer, über eigene Unzulänglichkeiten zu sprechen: „Es war schwer zu sagen, dass ich nicht gut genug war“ (5 M).

Eine Mutter erwähnte, wie schwer es sei, nach einem Gespräch über ein schwerwiegendes Problem Hoffnung zu sehen: „Mir ging es sehr schlecht, als ich all diese schweren Probleme durchlebte, aber bald wurde mir klar, dass es besser werden würde“ (1 M).

Die Interviewten befürchteten auch, dass geweckte Hoffnungen in den durch TFM angestoßenen Gesprächen enttäuscht werden könnten. Eine Tochter, die „sich wieder einmal in einer Therapie geöffnet und Hilfe erwartet hatte … erlebte ein Gespräch, das ihr nichts gab. Ich denke mir jedes Mal, dass sie Hilfe bekommen wird. Deshalb ist es besser, wenn das Modell zeigt, was man von einem Gespräch erwarten kann“ (4 M).

Unzureichend bei ausgeprägter Behandlungsmüdigkeit

Einige Familienmitglieder hatten sehr umfangreiche Kontakte mit dem Gesundheitssystem gehabt – manche hatten bereits bis zu 60 klinische Fachkräfte gesehen – und entschieden sich deshalb, nicht an TFM teilzunehmen. Dies betraf sowohl Eltern als auch Jugendliche. Mehrere Personen bestätigten, dass das Modell einige Familienmitglieder nicht erreichte: „Denen, die behandlungsmüde sind, hilft das Modell vielleicht nicht“ (4 M). Ein Vater beschrieb einen dieser Jugendlichen: „Er hat schon zu viele Therapien hinter sich … er ist müde, sehr müde, und will mit niemandem reden“ (10 F). Derselbe Vater sagte jedoch auch: „In letzter Zeit fängt er an, rauszukommen und mitzumachen, seit die Gespräche im Rest der Familie Wirkung zeigen“ (10 F).

Diskussion

Es braucht mehr Studien zu gesundheitsfördernden Interventionen in realen Settings, die Wirkungsstudien ergänzen. Solche Forschung würde zeigen, ob Interventionen für die Zielgruppe akzeptabel sind [32], und vor allem Machbarkeitsstudien beeinflussen [33,34]. TFM ist ein Modell, das die Wechselseitigkeit der psychischen Gesundheit von Eltern und Kindern hervorhebt. Dieser Zusammenhang ist für die Dynamik von Gesundheit und Krankheit von erheblicher Bedeutung [35,36,37]. Indem sie die Erfahrungen von Familienmitgliedern untersucht, die TFM nutzen, könnte die Forschung Faktoren beleuchten, die für das Wohlergehen von Kindern wichtig sind und aus der Unterstützung ihrer Eltern hervorgehen, und umgekehrt.

Unsere Analyse zeigt, dass TFM Familien, die mit schwerer psychischer Erkrankung leben, die Möglichkeit bietet, gemeinsam ein komplexeres Bild ihrer Situation einschließlich ihrer Stärken und Schwächen zu erkunden, und ihnen so „einen ganzheitlichen Blick auf die Familie“ verschafft. Zudem kann die strukturierte Anlage des Modells Familien helfen, sich so einzubringen, dass sie selbst Verantwortung für den Familienplan übernehmen. Die Familien fanden, dass TFM im Umgang mit verschiedenen Aspekten ihrer psychischen Erkrankung „die Veränderungsmotivation stärkte“ und dass das Modell in seiner jetzigen Form nützlich ist. Da es jedoch keine größeren Studien zu den Erfahrungen von Familienmitgliedern mit TFM gibt, können unsere Ergebnisse nur einige individuelle Erfahrungen wiedergeben, ohne Möglichkeit der Verallgemeinerung.

Da es nur sehr wenige theoretische Modelle gibt, die vertrauensbasierte Strategien in FFI einbeziehen, kann sich ein Blick auf andere Disziplinen lohnen, die mit dem Vertrauenskonzept arbeiten. Nach den Forschungen von Lencioni [37] sind drei Aspekte wichtig, um in einer Gruppe Vertrauen aufzubauen: Transparenz, Beteiligung und die Anerkennung einer Führung, die Kontrolle ausübt. Unsere Ergebnisse spiegeln eine ähnliche Haltung wider: Die Familienmitglieder lobten die Transparenz, die das Modell als Kommunikationsinstrument für offene Gespräche bietet. Sie äußerten zudem einen neuen Wunsch, sich aktiv an der Lösung ihrer eigenen Probleme zu beteiligen und der Führung mit Vertrauen und Sicherheit zu begegnen.

Methodendiskussion

Dieses klinische Entwicklungsprojekt beruht auf dem Aufruf von SALAR [8] zu mehr Forschung mit klinischen Studien in realen Settings. Im Rahmen unseres vertrauensbasierten Projekts luden wir Nutzende der Dienste ein, sich am Entwicklungsprozess zu beteiligen, und stellten damit traditionelle Forschungsrahmen infrage. Die Einbeziehung aller Familienmitglieder in den Behandlungsplan verbessert die Ergebnisse durch mehr Bewusstheit, mehr Unterstützung und bessere Kommunikation [38,39]. Ein qualitativer Ansatz wurde gewählt, um die Einführung von TFM sowohl in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als auch in der Erwachsenenpsychiatrie zu erkunden; eine vergleichbare Studie, die ein tieferes Verständnis dieses Prozesses ermöglicht hätte, ließ sich nicht finden. Fokusgruppen- und Einzelinterviews sind etablierte Verfahren zur Bewertung einer Innovation [28,40]. Es hat sich gezeigt, dass Fokusgruppeninterviews mit kleinen Gruppen von Menschen, die einander kennen, gut funktionieren [41]. Da die Leitung der Fokusgruppen jedoch bei einem der am Projekt beteiligten Leistungserbringer angestellt war, könnten sich daraus Vor- und Nachteile für die Analyse des Materials ergeben. Wir versuchten, diesen Einfluss durch eine Triangulationsanalyse zu minimieren, um die Glaubwürdigkeit der Ergebnisse zu erhöhen [28,42]. Das Projekt wurde in Zusammenarbeit mit klinischen Fachkräften, Nutzenden und der für die Rahmenbedingungen des Veränderungsprozesses zuständigen Leitung entwickelt, was als Stärke gelten kann. Eine ergänzende Befragung, die mehr Teilnehmende erreicht, könnte ein weiterer Weg sein, unsere Ergebnisse zu bestätigen oder infrage zu stellen.

Schlussfolgerungen

Die Familienmitglieder berichteten, dass TFM ihnen Möglichkeiten bot, selbstständiger mit ihrer psychischen Gesundheitssituation umzugehen. Ihre Rückmeldungen zeigten zusammen mit den Ergebnissen einer Studie zu den Erfahrungen der mit TFM arbeitenden Therapierenden [5], dass das Modell in seiner jetzigen Form sowohl in der kinder- und jugendpsychiatrischen als auch in der erwachsenenpsychiatrischen klinischen Praxis angewandt werden könnte.

Die Sichtweisen der Familienmitglieder auf das Entwicklungspotenzial des Projekts sind wertvolle Hinweise für Dienste, die die Einführung von TFM in der klinischen Praxis erwägen. Künftige Forschung könnte die finanziellen und systemischen Folgen der Anwendung des Modells durch Gesundheitsorganisationen bewerten und so den Nutzen der Arbeit mit TFM steigern.