1. Einleitung

Laut der Weltgesundheitsorganisation ist Depression weltweit die häufigste Ursache für schlechte Gesundheit und Behinderung: Mehr als 300 Millionen Menschen leben schätzungsweise mit dieser Diagnose, ein Anstieg um mehr als 18% zwischen 2005 und 2015 [1]. Whitaker [2] zeichnet ein überzeugendes Bild davon, dass unsere derzeitigen Behandlungs- und Forschungsparadigmen die Dinge tatsächlich verschlimmern, und seine Position wird von vielen anderen Forschenden ganz oder teilweise gestützt, z. B. [3,4,5]. Der ehemalige Direktor des National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, zog nach seinen 13 Jahren an der Spitze des NIMH ein bitteres Fazit und räumte ein, dass 20 Milliarden Dollar für biologische Forschung es nicht vermocht hätten, „die Nadel zu bewegen, wenn es darum geht, Suizide zu verringern, Klinikaufenthalte zu verringern und die Genesung der zig Millionen Menschen mit einer psychischen Erkrankung zu verbessern“ [6]. In den Vereinigten Staaten ging der Anstieg des Antidepressivagebrauchs um 65% zwischen 1999 und 2014 [7] mit einem Anstieg der altersbereinigten Suizidrate um 33% von 1999 bis 2017 einher [8]. Das biopsychosoziale Modell (das laut einem ehemaligen Präsidenten der American Psychiatric Association (APA) eigentlich ein „bio-bio-bio-Modell“ zu sein scheint [9]) bedarf einer radikalen Überarbeitung. Dieses Modell ist vor allem für westliche Länder bzw. Länder des Globalen Nordens kennzeichnend; es gibt jedoch laufende Bestrebungen und Aufrufe, es weltweit zu exportieren [10]. Biologisch orientierte psychiatrische Forschung mag trotz ihres bisherigen kostspieligen Scheiterns irgendwann valide Biomarker oder mechanistische Erklärungen hervorbringen, doch bislang hat sie, auch wenn es ihr gelungen ist, unser neurowissenschaftliches Wissen zu erweitern, das vorrangige Ziel verfehlt, dem psychiatrische Forschung dienen sollte: Patientinnen und Patienten zu helfen. Die Fortschritte der Neurowissenschaften scheinen sich nicht in bessere Behandlungen zu übersetzen, und neue Medikamente sind nicht besser als die Mitte des 20. Jahrhunderts zufällig entdeckten und beruhen auf denselben Grundprinzipien [11].

Auch wenn es verlockend wäre, sich auf die Kritik des derzeitigen Modells zu konzentrieren, möchten wir unsere Aufmerksamkeit vorwiegend darauf richten, für konkrete systemische Lösungen zu argumentieren. Unser Ziel ist hier keine systematische Übersicht über alternative Ansätze, sondern vielmehr eine konzeptuelle Analyse auf der Grundlage einer narrativen Übersicht, um versuchsweise die Grundlage für einen umfassenden Rahmen vorzuschlagen, der auf ausgewählten, theoretisch und praktisch miteinander vereinbaren Lösungen beruht. Durch eine kreative Synthese bereits bestehender theoretischer und praktischer Ansätze ließe sich ein System entwerfen, das das derzeitige ersetzen könnte.

Wir werden einige Prinzipien vorschlagen, um die herum ein menschlicheres System der psychischen Gesundheitsversorgung organisiert werden könnte, sowie einen groben Entwurf einer möglichen Lösung. Dieses System könnte auf einer Kombination aus dem Ansatz des Offenen Dialogs, Soteria-Häusern, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, vorsichtiger Verschreibung, Diensten zur Unterstützung beim Absetzen von Medikamenten, peergeleiteten Diensten und sozialer Unterstützung beruhen. Wir konzentrieren uns dabei auf affektive und psychotische Störungen, doch es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass ein solches System nicht auch für andere diagnostische Kategorien nützlich sein könnte. Wir werden zudem einige Lösungen für die Forschungspraxis vorschlagen, die die Methodik, wichtige Forschungsfragen und nicht zuletzt die Diagnosesysteme betreffen. Wir werden dafür argumentieren, psychisches Leid als Folge von Lebensproblemen zu verstehen und die Forschungsagenda entsprechend umzugestalten, indem das Power Threat Meaning Framework [12,13] genutzt und der Fokus auf spezifische Beschwerden gelegt wird [14]. Dementsprechend könnten die subjektiven Wirkungen von Medikamenten und die Ergebnisse anderer Interventionen in Bezug auf diese Rahmenmodelle untersucht werden, unter breiterer Nutzung qualitativer Forschungsmethoden, um die Perspektive der Nutzenden psychiatrischer Dienste in den Mittelpunkt zu stellen.

Wir werden aus stilistischen Gründen und um nicht noch mehr Verwirrung zu stiften einen Teil der üblichen Nomenklatur verwenden, doch ist anzumerken, dass es zum Beispiel irreführend sein kann, von „Symptomen“ zu sprechen, wenn die Existenz oder das Vorliegen einer zugrunde liegenden Störung zweifelhaft ist, oder dass Wörter wie „Intervention“ eine bestimmte Art von Beziehung (insbesondere im Hinblick auf Macht) transportieren, die für „Behandelte“ tatsächlich schädlich sein kann. Ähnliche Probleme stellen sich bei Wörtern wie „Krankheit“, „Leiden“ oder „Störung“ [15,16] und vielen anderen. Die Rolle der Sprache wird später im Text in den entsprechenden Abschnitten ebenfalls ganz kurz behandelt.

2. Die Lage der Dinge

2.1. Klinische Praxis

Zwischen den Ländern und innerhalb der Länder gibt es eine erhebliche Vielfalt an Versorgungssettings im Bereich der psychischen Gesundheit, selbst innerhalb der Länder des Globalen Nordens, der Länder mit hohem Einkommen oder der Länder der Europäischen Union. Die Lancet Commission on Global Mental Health and Sustainable Development erkennt dies an und gibt dennoch Empfehlungen zur weltweiten Umsetzung [17]. Ein systematischer Vergleich der verschiedenen Systeme weltweit mit all ihren Nuancen und feinen Unterschieden würde für sich genommen eine monumentale Arbeit erfordern; dennoch scheint es keine Übertreibung zu sein zu behaupten, dass weltweit das biomedizinische Modell der psychischen Gesundheit vorherrscht, auch wenn sich Tendenzen hin zur Einbeziehung einer differenzierteren Perspektive und zu einer stärkeren Betonung psychosozialer Interventionen abzuzeichnen scheinen. Diese Interventionen beruhen noch oft auf einer überwiegend biomedizinischen Perspektive und könnten als Erweiterung des biomedizinischen Modells gesehen werden, in dem das „Psychosoziale“ faktisch vom „Biomedizinischen“ kolonisiert wurde [18].

Einige Beispiele aus verschiedenen Ländern können helfen, diese Behauptung zu untermauern. Auch wenn es eine umstrittene und angefochtene Aussage sein mag, könnte Depression als eine Störung betrachtet werden, die sowohl pharmakologisch als auch psychotherapeutisch mit ähnlicher Wirksamkeit behandelt werden kann, unabhängig von Schweregrad oder Symptomprofil, wie eine aktuelle Metaanalyse zeigt [19]. Daher kann es sinnvoll sein, sich auf Daten zur Verschreibung von Antidepressiva, zur Psychotherapie und zur Depression zu konzentrieren, um die klinische Praxis auf Systemebene darzustellen.

Im Vereinigten Königreich, das eines der höchsten Niveaus öffentlicher Ausgaben für psychische Gesundheit in Europa aufweist, stellte ein Bericht der Mental Health Taskforce an den NHS fest, dass das Angebot psychologischer Therapien für Menschen mit Angst und Depression in den letzten Jahren enorm ausgebaut worden sei, sodass 15% des Bedarfs gedeckt würden, und empfahl, bis 2020–2021 ein Ziel von 25% zu erreichen [20], also eine Steigerung von 900.000 auf 1,5 Millionen Menschen [21]. Berichten zufolge wurden 2019–2020 1,69 Millionen Menschen an eine Psychotherapie überwiesen, und 1,17 Millionen Menschen begannen eine psychologische Behandlung (mit durchschnittlich 6.9 Behandlungssitzungen) [22]. Im Vergleich dazu wuchs die Zahl der Menschen, die im Vereinigten Königreich Verschreibungen für Antidepressiva erhielten, in den letzten 5 Jahren stetig um etwa 200.000 pro Jahr, von 6,8 Millionen in 2015–2016 auf 7,8 Millionen in 2019–2020. Bei den Personen, denen Anxiolytika und Hypnotika verschrieben wurden, gab es hingegen einen Rückgang von 2,4 Millionen auf 2,1 Millionen [23]. Diese Zahlen scheinen auf ein enormes Missverhältnis bei der Nutzung psychologischer und biologischer Therapien hinzuweisen.

Ähnlich beliefen sich in Polen, das eines der niedrigsten Niveaus öffentlicher Ausgaben für psychische Gesundheit in Europa aufweist, die öffentlichen Ausgaben für Psychotherapie und psychologische Interventionen bei Depression auf knapp über 20 Millionen PLN, während die Ausgaben für psychiatrische Konsultationen (40 Millionen) und Pharmakotherapie (130 Millionen) bei Depression insgesamt über 170 Millionen PLN betrugen (hinzu kamen mehr als 300 Millionen PLN nicht subventionierter Ausgaben für Antidepressiva). Der Unterschied zwischen der öffentlichen Finanzierung von Psychotherapie und Pharmakotherapie der Depression deutet auf eine Verzerrung zugunsten biomedizinischer Interventionen hin. Die definierte Tagesdosis subventionierter Antidepressiva stieg zwischen 2013 und 2018 um etwa 60%, und die Zahl der Menschen, die Verschreibungen für diese Medikamente erhielten, nahm um fast 300.000 zu, von 948.000 auf 1,3 Millionen. Bemerkenswert ist, dass im offiziellen Bericht über die öffentlichen Ausgaben für die Behandlung von Depression „Psychotherapie“ 4-mal, „Pharmakotherapie“ 14-mal und „Medikamente“ 99-mal erwähnt werden, während der größte Teil des Berichts sich mit der Bewertung der Ausgaben für bestimmte Medikamente und der Therapietreue befasst [24].

Dennoch wird geschätzt, dass in den USA in nur 11.2% der Fälle ausschließlich Medikamente eingesetzt wurden, ausschließlich Psychotherapie in 47.3% und eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie in 36.2% (5.3% erhielten keine Behandlung). Die Häufigkeit psychotherapeutischer Termine lag jedoch im ersten Monat nach der Diagnose im Median bei zwei Besuchen pro Monat und fiel bis zum dritten Monat auf null, was mit dem Versicherungsschutz zusammenhängen könnte, zumal Personen mit einem Krankenversicherungstarif mit hoher Selbstbeteiligung am häufigsten eine reine Medikamentenbehandlung nutzten [25]; es bedeutet, dass die meisten Behandelten nur sehr wenige Psychotherapiesitzungen erhalten. Dem lässt sich der Antidepressivagebrauch gegenüberstellen: 68% der Behandelten nehmen Antidepressiva 2 Jahre oder länger ein, jede vierte Person 10 Jahre oder länger, und 12.7% der Menschen über 12 Jahren gaben an, im vergangenen Monat Antidepressiva eingenommen zu haben (Daten von 2011–2014) [7]. Eine andere Studie berichtet, dass der Anteil der wegen Depression psychotherapeutisch Behandelten von 53.7% im Jahr 1998 auf 50.4% im Jahr 2015 zurückging, während der Anteil derjenigen, die eine Pharmakotherapie erhielten, stabil bei etwa 80% blieb [26].

In Australien erhielten 2018–2019 unabhängig von der Diagnose 4,3 Millionen Menschen Verschreibungen im Bereich der psychischen Gesundheit, davon 70.9% für Antidepressiva, während nur 453.000 Personen gemeindepsychiatrische Versorgungsleistungen in Anspruch nahmen, ein fast zehnfaches Missverhältnis [27]. Australien gehört zu den Ländern mit dem höchsten Pro-Kopf-Verbrauch an Antidepressiva unter den OECD-Ländern, und zwischen 2002 und 2018 gab es einen Anstieg um fast 100% [28].

Auch in China hat die Verschreibung von Antidepressiva erheblich zugenommen. In einer kleinen Stichprobe untersuchter Krankenhäuser wurde zwischen 2013 und 2018 ein Anstieg um 42.6% berichtet [29]. Insgesamt hat sich in den OECD-Ländern der Antidepressivaverbrauch zwischen 2000 und 2015 verdoppelt, in einigen Ländern fast verdreifacht, und in der Slowakei wurde ein fast fünffaches Wachstum verzeichnet [30]. Es scheint eine Zunahme der Langzeiteinnahme von Antidepressiva zu geben, die den wachsenden Trend im Gesamtverbrauch von Antidepressiva teilweise erklären könnte [31].

Es wurde geschätzt, dass der weltweite Markt für Antidepressiva seine Umsätze 2020 aufgrund der COVID-19-Pandemie verdoppeln würde, von 14 auf 28 Milliarden USD [32], was ebenfalls darauf hindeuten könnte, dass die vorherrschende Antwort auf die psychische Dimension der Krise in erster Linie auf Medikamenten beruht, selbst als Bedenken hinsichtlich der Sicherheit dieser Medikamente im Zusammenhang mit dem Virus geäußert wurden [33]. Daten über die Zahl der Menschen, die in verschiedenen Ländern psychosoziale Dienste in Anspruch nehmen, sind sehr viel schwerer zu finden oder gar nicht vorhanden, was ebenfalls eine Verzerrung zugunsten der Pharmakotherapie widerspiegeln kann. Unabhängig von der Einkommensgruppe der Länder arbeiten im Bereich der psychischen Gesundheit deutlich mehr psychiatrische und andere ärztliche Fachkräfte als Fachkräfte aus Psychologie, Sozialer Arbeit und Ergotherapie zusammen [34], was ebenfalls auf eine weltweite Vorherrschaft des biomedizinischen Ansatzes hinzudeuten scheint, auch wenn einige Länder eine Ausnahme von dieser Regel bilden. Ein extremes Beispiel dieser Vorherrschaft ist womöglich die Tatsache, dass wohnungslosen Menschen in Neuseeland häufiger Antidepressiva und Antipsychotika angeboten werden als jede andere Art von Hilfe [35].

2.2. Forschungspraxis

Was die Forschungspraxis betrifft, gibt es einige Studien, die versuchen, Ausgaben und Politiken zu bewerten; sie zielen jedoch ebenfalls auf eng begrenzte Forschungsbereiche oder bestimmte Länder ab oder behandeln psychische Gesundheit schlicht als Teil der biomedizinischen Forschung. Der Bericht der RAND Corporation [36] ist wahrscheinlich der einzige, der die globale Förderlandschaft für das gesamte Feld der psychischen Gesundheit untersucht. Zudem wählte er einen Bottom-up-Ansatz (Analyse des Forschungsoutputs und der Förderhinweise) statt einer Top-down-Analyse (Betrachtung der Förderinstitutionen), wodurch Geldgeber identifiziert werden konnten, die in vielen anderen Studien fehlen.

Laut dem Bericht [36] dominieren die Länder des Globalen Nordens die weltweite Forschungslandschaft. Die Geldgeber der Forschung zur psychischen Gesundheit befinden sich vor allem in Nordamerika, Nord- und Westeuropa sowie China, wobei die Vereinigten Staaten sowohl der größte Forschungsproduzent als auch die größte Finanzierungsquelle sind. Die 4 am häufigsten genannten Geldgeber stammen aus den USA (US National Institutes of Health, NIMH, National Institute on Drug Abuse, National Institute on Aging). Die 30 wichtigsten Geldgeber repräsentieren folgende Länder: USA, Kanada, Australien, Europäische Union (als von den einzelnen EU-Ländern unterschiedene Einheit), China, Vereinigtes Königreich, Niederlande, Deutschland, Spanien, Brasilien, Japan, Schweden, und zusammen finanzieren sie 96% der veröffentlichten Forschung, wobei allein auf die USA ein Anteil von 56% entfällt. Dies könnte die Rolle der US-amerikanischen Behörden und indirekt die der APA und der American Psychological Association bei der Gestaltung des weltweiten Diskurses und der weltweiten Praxis im Bereich der psychischen Gesundheit widerspiegeln.

Es ist schwierig einzuschätzen, welche Art von Forschung genau gefördert und veröffentlicht wird. Der RAND-Bericht unterscheidet vier Forschungsebenen und nennt Zeitschriften, die die Art der veröffentlichten Forschung widerspiegeln sollen: 1. klinische Beobachtung (z. B. Schizophrenia Bulletin), 2. klinische Mischform (z. B. Journal of Psychiatric Research), 3. klinische Untersuchung (z. B. Neuropsychopharmacology) und 4. biomedizinische Grundlagenforschung (z. B. Neuroscience). Abzuschätzen, welcher Prozentsatz, wenn überhaupt, innerhalb dieser Kategorien auf Studien zu psychosozialen Interventionen und Faktoren entfällt, würde ein eigenes Forschungsprojekt erfordern; doch schon die Namen der Kategorien, die als Beispiele genannten Zeitschriften und ihr Forschungsspektrum lassen vermuten, dass es sich um einen eher bescheidenen Anteil handelt. So heißt es zwar in den redaktionellen Leitlinien des Schizophrenia Bulletin: „[w]ir betrachten das Feld als breit und tief und werden neues Wissen veröffentlichen, das von den molekularen Grundlagen bis zu sozialen und kulturellen Faktoren reicht.“ Unmittelbar darauf folgt jedoch: „[w]ir werden translationalen Arbeiten, die zugleich grundlegende neurobiologische Mechanismen und klinische Erscheinungsformen beleuchten, neues Gewicht geben“, und Psychologie oder Psychotherapie werden nicht erwähnt [37]. Das Journal of Psychiatric Research gibt an, es sei „innovativen und zeitnahen Studien in vier wichtigen Forschungsbereichen gewidmet“, und nennt in einem davon „umweltbezogene, soziale, psychologische und epidemiologische Faktoren“ neben „biochemischen, physiologischen, genetischen“, während die übrigen drei streng biomedizinisch erscheinen [38]. Einer der weltweit größten Geldgeber der Forschung zur psychischen Gesundheit, das NIMH, wurde dafür kritisiert, die Psychotherapieforschung zugunsten eines streng neurobiologischen Ansatzes vollständig aufgegeben zu haben [39]. Dennoch gibt es, auch wenn die Zahl psychosozial orientierter Studien relativ gering ist, eine nennenswerte Minderheit, und dieser Beitrag stützt sich zu einem großen Teil auf sie.

Eine aktuelle Metaanalyse von Interventionen bei Suizid und Selbstverletzung kann vielleicht als überzeugenderes Beispiel für die Lage dienen [40]. Die Studie identifizierte 1125 einzelne RCTs: 816 befassten sich ausschließlich mit Medikamenten, 80 mit der Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten, und die übrigen 229 betrafen alle anderen Arten psychosozialer Interventionen (z. B. 5 RCTs zur Psychoanalyse). Bemerkenswert ist, dass Medikamente minimale Effekte hatten, dass die Konfidenzintervalle der anderen Interventionen relativ breit waren, möglicherweise wegen kleiner Stichproben, und dass sich die Ergebnisse in den letzten 50 Jahren nicht verbessert haben.

2.3. Historischer und konzeptueller Kontext

Zwei Ereignisse scheinen für die Entstehung dieser Situation und die Vorherrschaft des biomedizinischen Ansatzes entscheidend gewesen zu sein: die zufällige Entdeckung der psychotropen Wirkung von Chlorpromazin im Jahr 1952 und die Veröffentlichung der dritten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) im Jahr 1980 [41].

Das DSM-III und seine nachfolgenden Auflagen bedeuteten eine Rückkehr zur Tradition Emil Kraepelins aus dem 19. Jahrhundert. In einem lobpreisenden Artikel vergleichen Compton und Guze [42] es mit dem Ansatz der Botaniker in der Nachfolge Linnés, bei dem sorgfältige Beobachtung und Beschreibung zur Bildung von Kategorien führen. In diesem Ansatz, der mit dem medizinischen oder Krankheitsmodell gleichgesetzt wird, verlieren Symptome jede zugrunde liegende Bedeutung und erhalten eine eigene externe Validität. Entscheidend ist das bloße Vorhandensein eines Symptoms, seine subjektive Bedeutung oder andere Eigenschaften sind irrelevant. Der Wechsel von überwiegend psychoanalytischen Konzeptualisierungen zu einer vermeintlich objektiven beschreibenden Sprache sollte einigen der von der antipsychiatrischen Bewegung der 60er- und 70er-Jahre aufgezeigten Probleme begegnen und der Psychiatrie zugleich die Autorität einer harten Wissenschaft verleihen [41]. Robert Spitzer, Vorsitzender der DSM-III-Arbeitsgruppe, bilanzierte zynisch, es „sieht sehr wissenschaftlich aus. Wenn man es aufschlägt, sieht es so aus, als müssten sie etwas wissen“ [43]. Allen Frances, Vorsitzender der DSM-IV-Arbeitsgruppe, räumte ein: „Wir wussten, dass alles, was vorher kam, willkürlich war“, daher „fühlte es sich besser an, die bestehenden willkürlichen Entscheidungen zu stabilisieren, als ein ganzes Sortiment neuer zu schaffen“ [44].

1975 legte Arnold Ludwig in einem bezeichnenderweise The Psychiatrist as Physician betitelten Kommentar [45] die Grundannahmen dieses Wandels dar, nämlich dass „eine hinreichende Abweichung vom Normalen eine Krankheit darstellt, dass die Krankheit auf bekannte oder unbekannte natürliche Ursachen zurückgeht und dass die Beseitigung dieser Ursachen bei den einzelnen Patienten zu Heilung oder Besserung führt“ (S. 603), und dass „angenommen wird, dass die psychische Krankheit weitgehend aus ‚natürlichen‘ statt aus metapsychologischen, zwischenmenschlichen oder gesellschaftlichen Ursachen entsteht“ (S. 603). Interessanterweise sollten in diesem Ansatz Störungen, die „vorwiegend durch psychosoziale Variablen hervorgerufen“ werden (S. 604), ausgeschlossen werden, da sie Menschen mit „intakter neurophysiologischer Funktion“ (S. 604) betreffen. Allerdings stellt die Definition des „Normalen“ ein ernstes philosophisches Problem dar und scheint in der Praxis eher eine Frage von Werturteilen als von biologischen oder beobachtbaren Daten zu sein [46].

Die APA erklärt auf ihrer Website: „[d]ie meisten Medikamente werden in der Psychiatrie weitgehend so eingesetzt, wie Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck oder Diabetes eingesetzt werden“ [47]. Selbst wenn wir davon ausgehen, dass die APA nur die US-amerikanische Psychiatrie vertritt, kann man mit Recht sagen, dass sie den Ton für die weltweite Psychiatrie angibt, und zwar nicht nur über das DSM. Man könnte die Aussage auch als bloß vereinfachte Botschaft für Laien betrachten, die die meisten psychiatrischen Fachkräfte nicht unterschreiben würden, doch dann müssten wir zu dem Schluss kommen, dass die APA die Öffentlichkeit bewusst falsch informiert. Vielmehr scheint es sich um eine Aussage zu handeln, die widerspiegelt, wie die meisten praktizierenden psychiatrischen Fachkräfte tatsächlich über psychiatrische Erkrankungen und psychiatrische Medikamente denken.

Die Vorherrschaft dieses biomedizinischen Modells wird in einem aktuellen Bericht des UN-Sonderberichterstatters anerkannt, in dem es heißt: „[d]ie Systeme der psychischen Gesundheitsversorgung weltweit werden von einem reduktionistischen biomedizinischen Modell beherrscht, das Medikalisierung nutzt, um Zwang als systemische Praxis zu rechtfertigen, und die vielfältigen menschlichen Reaktionen auf schädliche zugrunde liegende und soziale Determinanten (wie Ungleichheit, Diskriminierung und Gewalt) als ‚Störungen‘ einstuft, die einer Behandlung bedürfen“ [48], obwohl ernsthafte Zweifel am Nutzen eines Ansatzes bestehen, der auf unzuverlässigen Diagnosen unbekannter Validität beruht [41]. Die Präzisionspsychiatrie, die als Lösung für einige Probleme des biomedizinischen Modells angepriesen wird, scheint auf denselben fehlerhaften Annahmen zu beruhen [49].

3. Alternative Theorie und Forschung

3.1. Ätiologie: Lebensprobleme

Als Erstes muss die Frage nach der Ätiologie psychischer Störungen behandelt werden (wenn wir für einen Moment einwilligen, bestimmte Konfigurationen von Leidensäußerungen „Störungen“ zu nennen), da dieses Verständnis auf alle anderen Bereiche ausstrahlt. Es gibt inzwischen eine Fülle von Forschung, die die Rolle sozialer, wirtschaftlicher und anderer Faktoren wie belastender Lebensereignisse für die Wahrscheinlichkeit hervorhebt, die Diagnose eines psychischen Problems zu erhalten, selbst einer Psychose. Es wurde gezeigt, dass sie kausal damit zusammenhängen [50]. Manche von ihnen haben eine weitaus größere Relevanz als jedes bekannte biologische oder genetische Korrelat [51]. Um nur einige Beispiele zu nennen: Es wurde gezeigt, dass der finanzielle und soziale Status [52,53], die Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit [54] oder Kindesmisshandlung und andere Widrigkeiten [55] die Häufigkeit bestimmter Diagnosen und die Verschreibung von Psychopharmaka beeinflussen. Eine Längsschnittstudie zeigte, dass finanzielle Probleme britischer Studierender Depression und Alkoholmissbrauch vorausgehen [56] und dass Schwierigkeiten bei der Rückzahlung von Schulden häufigen psychischen Störungen in der erwachsenen Bevölkerung der Niederlande vorausgehen [57], was auf wirtschaftliche Faktoren als Ursachen hinweist. Dies zeigt deutlich, dass kulturelle und soziale Determinanten nicht ignoriert werden dürfen oder ihnen sogar Vorrang eingeräumt werden sollte, und dass psychiatrische Störungen als Folgen frustrierter menschlicher Bedürfnisse gesehen werden könnten [58]. Wie Longden [59] es ausdrückt: „Eine wichtige Frage in der Psychiatrie sollte nicht sein, was mit dir nicht stimmt, sondern was dir passiert ist.“

Dennoch herrscht weiterhin das Narrativ biologischer Mechanismen oder Anomalien vor, die mit Medikamenten korrigiert werden sollten (da biologische Krankheiten biologische Behandlungen erfordern), und dieses Narrativ prägt neben vielem anderen die Art und Weise, wie Systeme der psychischen Gesundheitsversorgung und Aufklärungskampagnen zur psychischen Gesundheit gestaltet und finanziert werden. Eine besonders besorgniserregende Folge davon im Kontext individuellen Leidens ist, dass manche Menschen mit psychiatrischen Diagnosen sogar die Fähigkeit verlieren können, ihre psychischen Zustände als etwas zu verstehen, das unmittelbar mit dem Leben zusammenhängt, das sie führen; so könnte etwa das Leid eines Menschen, der in einer Liebesbeziehung verlassen wurde, von ihm selbst (und von Fachkräften der psychischen Gesundheit) als „Rückfall in die Depression“ erklärt werden, verursacht durch ein „chemisches Ungleichgewicht“, ohne dass die Auswirkungen der psychologischen oder sozialen Situation überhaupt wahrgenommen und berücksichtigt würden [60]. Die Einnahme von Medikamenten kann sich auch nachteilig auf die Identität auswirken [61].

Psychiatrische Störungen in erster Linie als Folgen verschiedener Lebensumstände und ihrer Bedeutungen für die einzelnen Menschen zu verstehen, würde eine radikale Umgestaltung der psychischen Gesundheitsversorgung erfordern, könnte aber zu Verbesserungen in Bezug auf Behandlungsergebnisse (um die medizinische Sprache zu verwenden) oder auf Lebensqualität und Lebenszufriedenheit im Allgemeinen (um eine neutralere zu verwenden) für die Leidenden und für die Gesellschaft als Ganzes führen. Verbesserungen, die die biologische Psychiatrie weitgehend schuldig geblieben ist, denn die heutigen Behandlungsergebnisse bei Depression und Schizophrenie sind, vor allem langfristig, wahrscheinlich schlechter als in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, vor der Ära der Pharmakotherapie [62,63]. Man könnte auch argumentieren, dass es in sich widersprüchlich wird, von Ätiologie oder Pathomechanismen zu sprechen, wenn das psychische Leid, das Menschen erleben, als Lebensprobleme statt als spezifische Störungen gesehen wird. Individuelle psychologische Faktoren spielen jedoch durchaus eine Rolle, was erklären könnte, warum manche Menschen stärker von widrigen Umständen betroffen sind, sodass es nicht notwendig ist, ererbte (oder angeborene) biologische Unterschiede anzunehmen, um dies zu erklären. Selbst wenn es sie gibt, sind sie nicht unbedingt die primäre Ursache, da sie durchaus eine Folge psychologischer und sozialer Situationen sein können: Schließlich wird das Gehirn von der Umwelt geformt und passt sich ihr an. Einem solchen Verständnis psychischen Leids müssten angemessene Maßnahmen folgen, und vielleicht ist das Wichtigste, was angegangen und verändert werden sollte, die Art, wie Medikamente in der vorherrschenden Psychiatrie eingesetzt und ihre Wirkung konzeptualisiert wird.

3.2. Medikamente verstehen und einsetzen

Das vorherrschende Narrativ über Psychopharmaka lautet, sie seien „Wunderwaffen“, die störungsspezifische biologische Anomalien gezielt angreifen. Dieser Diskurs ist so stark, dass die Weigerung, Psychopharmaka einzunehmen, oft mit fehlender Krankheitseinsicht gleichgesetzt wird, selbst wenn die betreffende Person in allen anderen Belangen durchaus rational wirkt, während die Zustimmung zur Medikation mit besserer Einsicht gleichgesetzt wird, selbst wenn die Person ansonsten bizarre Behauptungen über sich und ihren Zustand äußert [64]. Der vorherrschende Ansatz ist das, was Moncrieff [5] ein krankheitszentriertes Modell der Arzneimittelwirkung nennt, während sie stattdessen für ein substanzzentriertes Wirkmodell eintritt. In letzterem werden Psychopharmaka nicht als Mittel verstanden, die eine Pathologie korrigieren, oder als Heilmittel für Störungen, sondern vielmehr als etwas, das tatsächlich abnorme Körperzustände erzeugt. Ihr möglicher Nutzen zur Linderung von Leid ergibt sich gerade aus dieser Eigenschaft, die es ihnen erlaubt, subjektives Erleben zu unterdrücken, abzustumpfen, zu verändern oder zu verstärken. Das bedeutet, dass Psychopharmaka im Wesentlichen als psychoaktive Substanzen verstanden werden könnten, nicht so verschieden von Alkohol oder illegalen Drogen und mit ähnlich potenziell schädlichen Folgen sowohl auf biologischer als auch auf psychologischer Ebene. Wenn wir psychiatrische Störungen in erster Linie als sinnhafte Reaktionen auf Lebensereignisse betrachten, besteht unser Ziel nicht mehr darin, eine Krankheit zu heilen, sondern bei der Bewältigung von Lebensschwierigkeiten zu helfen. Die psychoaktiven Wirkungen von Medikamenten können dabei hilfreich sein.

Medikamente auf diese Weise zu konzeptualisieren, hat viele Konsequenzen dafür, wie sie in der klinischen Praxis eingesetzt und wie ihre Wirkung erforscht werden sollte. Die Forschung könnte sich stärker auf qualitative Methoden stützen, um zu verstehen, was die subjektive Erfahrung der Einnahme von Psychopharmaka wirklich ist (und was die Erfahrung wirklich ist, die als medikamentös behandlungsbedürftige Störung etikettiert wird). Die derzeit verwendeten Instrumente konzentrieren sich auf vordefinierte Ergebnismaße, die sich auf die Symptome beziehen, aus denen diagnostische Kategorien bestehen, und diese entsprechen möglicherweise nicht wirklich den tatsächlichen psychoaktiven Wirkungen der Medikamente. Zudem zwängt ein vordefinierter Satz von Kriterien/Symptomen sowohl Forschende als auch Behandelte in einen vorausgesetzten Verstehensmodus und erzwingt eine Verzerrung und Verformung der tatsächlichen Phänomene, damit sie in vorgefertigte Kästchen passen. Gibt es für etwas kein Kästchen, wird es übersehen, als wäre es nicht da.

Die Vorstellung, Medikamente wirkten auf Symptome, kann auch aus anderen Gründen irreführend sein; bei Antihistaminika etwa kann dieselbe Wirkung, die Sedierung, als Nebenwirkung (bei der Behandlung von Allergien) oder als erwünschte therapeutische Wirkung (bei der Verringerung des Ausdrucks psychotischer Symptome) betrachtet werden. Bei in der Psychiatrie verwendeten Medikamenten sollte die wichtige Frage in diesem Fall lauten, wie sehr die „Symptomreduktion“ tatsächlich von der psychoaktiven Wirkung der Sedierung abhängt, wie sich die betreffende Person durch die Sedierung fühlt und ob die Wirkung als nützlich und wünschenswert oder im Gegenteil als schädlich und unerwünscht wahrgenommen wird, insbesondere im Hinblick auf das soziale und zwischenmenschliche Funktionieren. Die subjektive psychoaktive Wirkung eines Medikaments sollte im Zentrum unserer Aufmerksamkeit stehen. Dasselbe gilt für „antreibende“, „abstumpfende“ oder andere Eigenschaften von Antidepressiva und verschiedenen Klassen von Psychopharmaka. Generell sollte sich der Fokus von der Symptomforschung hin zu Fragen verlagern, wie sich Menschen durch die Medikamente tatsächlich fühlen.

Diese unterschiedlichen Perspektiven werden in den folgenden Zitaten von Psychiatrie-Erfahrenen gut veranschaulicht:

„Ich zeigte nichts von meiner inneren Not, weil ich überhaupt keine Anzeichen eines Innenlebens zeigte. Das ist nicht dasselbe wie die Abwesenheit von Wahnsinn. Und doch war es der Maßstab, an dem der Behandlungserfolg gemessen wurde.“

„Ich hatte das Gefühl, dass die Medikamente mich leer und seelenlos machten, ich konnte nicht über meine Grundbedürfnisse hinausdenken. Die Psychopharmaka schwächten mich körperlich und beeinträchtigten meine Hormone, sodass ich in dieser Zeit impotent wurde. Das beunruhigte mich. Für die Außenwelt war ich jedoch wegen der betäubenden Wirkung der Medikamente weniger auf meine Spionage- und spirituellen Überzeugungen fixiert. Die Ärzte erklärten, ich spräche gut auf die Medikamente an.“

Standardisierte klinische Instrumente würden wahrscheinlich eine Besserung, vielleicht sogar eine Remission anzeigen, während die Person, das Subjekt, offensichtlich in Wirklichkeit noch unglücklicher sein könnte. Dasselbe gilt für die Untersuchung von Behandlungsergebnissen im Allgemeinen, die oft die Perspektive der Behandelten darauf, was eine Besserung ausmacht, nicht einbezieht und auferlegte, oft voreingenommene Kriterien dafür verwendet, was als therapeutischer Erfolg gilt [67]. Ein frappierendes Beispiel dafür ist, dass in der Hamilton Depression Rating Scale die Zuschreibung der Depression an soziale Ursachen als mangelnde Krankheitseinsicht und Verschlechterung der Depression gewertet wird [68]. Es scheint, dass in anderen Zweigen der Medizin der Meinung der Behandelten bei der Beurteilung ihres Zustands und der Behandlungsergebnisse mehr Gewicht beigemessen wird als in der Psychiatrie, obwohl der Psychiatrie objektive Messgrößen (z. B. Blutzuckerwerte, Röntgenbilder usw.) fehlen, die anderswo verfügbar sind. Paradoxerweise stützt sich das in der Psychiatrie vorherrschende Modell, obwohl es sich hauptsächlich mit dem Gehirn und mit privaten Phänomenen befasst, bei der Beurteilung fast ausschließlich auf eine subjektive Perspektive der dritten Person (der Ärzteschaft, der Angehörigen, der Gesellschaft im Allgemeinen), insbesondere in kurzfristigen klinischen Studien.

Aus Sicht des Nutzens für Behandelnde und Behandelte sind bestimmte neurologische und biologische Mechanismen jedoch zweitrangig, auch wenn sie ebenfalls wichtig sein können, insbesondere um die Wirkungen langfristiger Medikamentenexposition und des Absetzens zu verstehen [69]. In der Praxis versuchen klinisch Tätige ohnehin oft, „Symptome“ mit der vermuteten psychoaktiven Wirkung von Medikamenten abzugleichen, gestützt auf deren pharmakologisches Profil und den angenommenen Zusammenhang zwischen Wirkmechanismus und den subjektiven Effekten, die sie hervorrufen können [70]. Eine solche Forschungsagenda würde somit besser zur tatsächlichen Praxis passen und einen besseren Einsatz von Medikamenten ermöglichen.

Davon abgesehen sollte der Einsatz von Medikamenten vollständig neu konzeptualisiert werden, zumal es, wie bereits erwähnt, möglich ist, dass das derzeitige Paradigma mehr schadet als nützt. Ein Verständnis von Medikamenten nach dem substanzzentrierten Wirkmodell würde nahelegen, Medikamente nur als letztes Mittel für eine Langzeittherapie einzusetzen, wenn andere Optionen erprobt wurden und gescheitert sind oder wenn die betreffende Person überzeugt ist, dass dies die beste verfügbare Lösung ist. Dies würde eine wirklich informierte Einwilligung der über mögliche Risiken und Schäden aufgeklärten Person erfordern und dennoch eine sorgfältige und verantwortungsvolle Abwägung durch die verschreibende Fachperson, insbesondere bei Medikamenten wie Benzodiazepinen, deren Abhängigkeitspotenzial heute gut belegt ist, oder angesichts der neuen Daten zu häufigen, lang anhaltenden und schweren Absetzsymptomen bei SSRI [71,72].

3.2.1. Medikamente als kurzfristige Hilfe

Gewiss ist unter bestimmten Umständen zum Beispiel pharmakologisch herbeigeführter Schlaf besser als gar kein Schlaf, doch das bedeutet nicht unbedingt, dass die längerfristige Einnahme von Hypnotika, Sedativa oder Neuroleptika unverzichtbar oder vorteilhaft ist. Medikamente könnten dann in erster Linie als kurzfristige Lösungen eingesetzt werden, die helfen, bestimmte vorübergehende Schwierigkeiten zu überwinden, etwa so, wie man eine Tasse Kaffee trinken kann, um Müdigkeit zu bekämpfen, oder ein alkoholisches Getränk, um sich zu entspannen. Forschung zu den psychoaktiven Eigenschaften von Psychopharmaka könnte wichtige Informationen darüber liefern, wann und wie diese Medikamente auf diese Weise eingesetzt werden könnten. Wichtig ist dabei, dass die Darstellung von Medikamenten als Korrektur biologischer Anomalien eine lebenslange Einnahme fördern und das Beenden der Behandlung erschweren kann, selbst wenn sie nicht mehr notwendig ist [73], während die Auffassung von Medikamenten als psychoaktive Substanzen den gegenteiligen Effekt haben und eine kürzere Einnahme fördern könnte. Unabhängig davon, wie Medikamente tatsächlich eingesetzt und erforscht werden, wird dringend mehr Forschung zu Methoden des sicheren Absetzens von Psychopharmaka benötigt, da das Absetzen psychiatrischer Medikamente kaum verstanden ist und die Ergebnisse von Erhaltungsstudien verfälscht [74]. Dies, wie auch die Untersuchung iatrogener Wirkungen von Psychopharmaka, könnte der Bereich biologischer Studien sein, der besonders nützlich wäre.

3.2.2. Medikamente als Wegbereiter der Psychotherapie

Eine weitere Sichtweise auf Psychopharmaka bestünde darin, sie als Substanzen zu betrachten, die Psychotherapie erleichtern können, und/oder als Mittel, die dank der subjektiven psychischen Zustände, die sie hervorrufen, dauerhafte Veränderungen bewirken. Beispiele für einen solchen Ansatz wären die aktuellen Studien zum Einsatz von 3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA) bei der Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung, bei denen man davon ausgeht, dass die psychoaktiven Wirkungen von MDMA den Aufbau einer besonderen therapeutischen Beziehung ermöglichen [75,76]. Weitere Beispiele wären der Einsatz von Psilocybin [77], LSD [78], Ketamin [79,80] oder Ayahuasca und anderen Substanzen bei verschiedenen Störungen. Wichtig ist, dass die Wirkungen solcher Interventionen nicht allein auf die neurobiologische Ebene reduziert werden. Dies scheint bereits beim als Nasenspray patentierten Enantiomer von Ketamin der Fall zu sein, das kürzlich trotz dürftiger Wirksamkeitsbelege für die Behandlung therapieresistenter Depression zugelassen wurde [81]. Wie einer der Autoren einer aktuellen Studie [82], die Psilocybin und Escitalopram verglich, kommentierte: „Wenn Psilocybin nur ein weiteres Medikament wird, wird es so uninspirierend und letztlich enttäuschend sein, wie es die SSRI für viele waren“ [83].

Das Verhältnis zwischen dem Neurobiologischen und dem Psychologischen oder Subjektiven ist ein weiteres komplexes philosophisches Problem, doch das Beharren darauf, die Wirkung psychedelischer Substanzen auf physiologischer Ebene zu interpretieren, das zum Ziel führt, veränderte Bewusstseinszustände in der Therapie zu vermeiden, könnte die schlechten Ergebnisse des Ketamin-Nasensprays erklären. Tatsächlich sind es gerade diese Zustände, die das therapeutische Potenzial oder die therapeutische Wirkung in sich tragen können [84,85]. Wichtig ist, dass bei der Einführung solcher Therapien die Traditionen, aus denen manche dieser Substanzen und Praktiken angeeignet wurden, nicht ausgelöscht werden und indigenes Wissen als gleichberechtigter Beitrag behandelt wird, zumal es einen sehr viel breiteren sozialen und kulturellen Kontext für die Deutung und die Folgen der Erfahrung liefern kann [86]. Es kann jedoch auch scheinen, dass die jeweiligen psychologischen und kulturellen Deutungsrahmen zweitrangig sind, d. h., dass ähnliche Einsichten erfolgreich innerhalb des westlichen Diskurses formuliert werden könnten.

Generell könnte sich unser Nachdenken über den Einsatz von Psychopharmaka an den Grundsätzen der Schadensminderung orientieren, wie beim Konsum illegaler Drogen, und zwar nicht nur beim Absetzen [87], sondern als Leitprinzip. Medikamente sollten freiwillig eingenommen werden (wie alle anderen Dienste auch, sonst ist die Rede von „Nutzenden“ bloße sprachliche Ablenkung; wer gegen den eigenen Willen behandelt wird, ist weder „Nutzer“ noch „Konsument“ [88]) und auf einer tatsächlichen informierten Einwilligung beruhen.

3.3. Diagnose

Kinderman [89], ehemaliger Präsident der British Psychological Society, geht so weit, die derzeitigen Diagnosesysteme als „ungültig und unmenschlich und sogar bizarr“ zu bezeichnen, und er steht mit dieser Meinung nicht allein. Kritik an den derzeitigen Diagnosesystemen aus vielen unterschiedlichen Perspektiven und Hintergründen gibt es reichlich [90,91]. Eine aktuelle Studie kommt zu dem Schluss, dass DSM-5-Diagnosen so heterogen sind, dass sie praktisch nutzlos sind [92]. Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass dieselbe Beschwerde (z. B. Angst) mit unterschiedlichen Ursachen verbunden sein kann und dass dieselbe Ursache (z. B. der Tod eines geliebten Menschen) zu völlig unterschiedlichen Beschwerden führen oder unterschiedliche psychologische Mechanismen beinhalten kann. Dies gilt auch auf biologischer Ebene und für den kausalen Zusammenhang zwischen verschiedenen Gehirnzuständen und subjektiven Phänomenen: Ähnliche Erfahrungen können durch unterschiedliche Gehirnzustände verursacht sein und umgekehrt.

Entscheidend ist, dass Diagnosen als Hauptquelle von Stigma, Selbststigmatisierung und Machtungleichgewichten innerhalb des psychiatrischen Systems sowie als Vorwand für Zwangsbehandlung und Menschenrechtsverletzungen betrachtet werden könnten, die faktisch Menschen zweiter Klasse hervorbringen [93,94]. Einige Studien legen nahe, dass eine andere Terminologie, z. B. Psychose statt Schizophrenie, vorteilhaft sein und Stigma und Diskriminierung verringern könnte [95]. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass ein solcher Effekt von Dauer wäre. Es ist vernünftig anzunehmen, dass diskriminierende Überzeugungen auch auf das neue Wort übergehen, sobald verstanden wird, dass die neue Bezeichnung sich auf ein ähnliches Konstrukt bezieht. Sprache in der Psychiatrie ist wichtig [96], doch eine bloße Änderung der Begriffe hilft nicht, wenn die mit ihnen verbundenen Bedeutungen und Praktiken dieselben bleiben. Wie eine behandelte Person sagte: „(...) seit ich krank geworden bin, denke ich immer noch, dass man es sieht und dass ich aufpassen muss, mich nicht zu verraten“ [97]. Es ist möglich, dass dieser Stress selbst nach dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell zu schlechteren Ergebnissen führt und dieselbe Rolle spielt wie Minderheitenstress für die LGBTQ-Bevölkerung [98]. Psychisches Leid nicht als Defizit oder „Fehlfunktion“, sondern in erster Linie als Zeichen menschlichen Potenzials und als Chance zum Wachstum zu begreifen, wie in Kazimierz Dąbrowskis Theorie der positiven Desintegration, könnte diese stigmatisierende und selbststigmatisierende Wirkung abschwächen [94].

Angesichts all der negativen Folgen, die mit dem Rückgriff auf diagnostische Klassifikationen und die expliziten und impliziten Bedeutungen dahinter verbunden sind [99], wäre es womöglich am besten, sie durch einen anderen Ansatz zu ersetzen. Diagnosen sind schon heute für die Erbringung von Leistungen weder notwendig noch hinreichend [100], sodass selbst die übliche Antwort, sie seien aus administrativen Gründen oder wegen der Interessen der Versicherungsgesellschaften unverzichtbar, nicht gerechtfertigt erscheint. Leistungen könnten nach einem Modell erbracht werden, das eher der Sozialfürsorge ähnelt, in dem Etikettierung nicht notwendig ist. Für klinische und Forschungszwecke könnten der Fokus auf spezifische Beschwerden [14] und das Power Threat Meaning Framework genutzt werden [12]. Das heißt, wir sollten Fragen stellen wie: Was ist dir passiert? Wie hat es dich beeinflusst? Welchen Sinn hast du dem gegeben? Was musstest du tun, um zu überleben? – statt Symptomchecklisten durchzugehen, um zu einer Diagnose zu gelangen. Dies würde mit dem zuvor skizzierten Fokus auf die psychoaktiven Eigenschaften von Medikamenten Hand in Hand gehen, da spezifische Probleme mit spezifischen psychoaktiven Eigenschaften abgeglichen werden könnten. Es könnte Behandelten auch helfen, sich als aktiv und verantwortlich Handelnde zu begreifen, was eine stärkende Wirkung hätte, im Gegensatz dazu, passives Opfer einer externalisierten, aber doch inneren und biologischen Anomalie zu sein.

4. Alternatives System: klinische Praxis

Praktische klinische Lösungen, die zu den oben beschriebenen Vorschlägen passen und die Entwicklung eines angemessenen Systems der psychischen Gesundheitsversorgung ermöglichen würden, gibt es bereits. Ein solches System könnte auf mehreren Grundelementen beruhen: 1. dem Ansatz des Offenen Dialogs als Basis und als erste Anlauf- oder Vermittlungsstelle; 2. Soteria-Häusern für Menschen, die stationäre Betreuung benötigen; 3. Einzel- und Gruppenpsychotherapie verschiedener Ausrichtungen in Fällen, in denen Offener Dialog oder Soteria nicht notwendig sind; 4. regelmäßigem Screening auf unerwünschte Wirkungen für Menschen, die Medikamente einnehmen, und Diensten, die ein sicheres Absetzen ermöglichen; 5. vom System finanzierten Selbsthilfe- und peergeleiteten Diensten als kontinuierliche Unterstützung und Rehabilitation; 6. individueller sozialer Unterstützung in Bezug auf Wohnen, Alltagsaktivitäten und unterstützte Beschäftigung.

4.1. Der Ansatz des Offenen Dialogs

Erstens könnte der in Westlappland (Finnland) entwickelte Ansatz des Offenen Dialogs [101] als Grundlage eines solchen Systems dienen. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass dieser Ansatz nicht nur eine therapeutische Methode ist, sondern ursprünglich auch eine pragmatische und praktische systemische Lösung für die institutionelle Seite der Organisation psychiatrischer Dienste: Dies dürfte ebenso wichtig für seinen Erfolg gewesen sein wie die spezifischen Techniken und Empfehlungen für die Therapie.

Der Offene Dialog könnte als Krisenintervention beschrieben werden, die die Form eines eigenständigen narrativen und systemischen Ansatzes der Familientherapie annimmt und von mobilen Teams aus Fachkräften umgesetzt wird. Seine Hauptprinzipien sind: 1. sofortige Hilfe: ein erstes Netzwerktreffen, das innerhalb von 24 h nach dem Erstkontakt einberufen wird; 2. die Perspektive des sozialen Netzwerks: Alle Schlüsselpersonen des sozialen Netzwerks werden zum ersten Treffen eingeladen (einschließlich wichtiger Personen oder Vertretungen von Behörden, die nicht zur Familie gehören); 3. Flexibilität und Mobilität: Während einer Krise werden keine genauen Behandlungspläne erstellt, die Methoden werden an jeden Fall angepasst und ändern sich je nach aktuellem Bedarf; 4. Verantwortung: Die zuerst kontaktierte Fachkraft ist für die Organisation des ersten Treffens verantwortlich, danach trägt das gesamte Team die Verantwortung für den ganzen Prozess; 5. psychologische Kontinuität: Dasselbe Team ist für die Behandlung verantwortlich; 6. Toleranz von Unsicherheit: In den ersten zwei Wochen sind häufige (tägliche) Treffen notwendig, um ein Gefühl der Sicherheit aufzubauen und vorschnelle Schlussfolgerungen und Behandlungsentscheidungen zu vermeiden, insbesondere was den Einsatz von Medikamenten betrifft; 7. Dialogizität: Ziel ist es, einen Dialog zu fördern, der das Handlungsvermögen der betroffenen Person stärkt und die Entwicklung eines neuen Verständnisses der Situation ermöglicht [102,103]. Dieser Ansatz entspricht dem zuvor dargestellten Rahmen zur Diagnostik, und obwohl er als Intervention bei psychotischen Störungen entwickelt wurde und in diesen Fällen erfolgreich eingesetzt wird [104], kann man mit Sicherheit annehmen, dass er in den meisten anderen Situationen oder bei den meisten anderen Diagnosen angemessen und hilfreich sein könnte [105].

In diesem Ansatz werden diagnostische Etiketten zweitrangig oder sogar irrelevant, da Probleme als sozial konstruierte Erzählungen und nicht als Krankheiten gesehen werden. Die zentrale Idee hinter dem Prinzip der „Dialogizität“ ist der Begriff der „Polyphonie der Stimmen“, sowohl innerhalb der Einzelnen als auch zwischen ihnen. Der Fokus liegt so nicht auf Klassifizieren und Intervenieren, sondern darauf, einen Dialog zu fördern, in dem alle Teilnehmenden gleichberechtigt behandelt werden, um die Ressourcen der Familie und der weiteren sozialen Netzwerke der betroffenen Person zu mobilisieren. Entscheidend ist die Einbeziehung unterschiedlicher Perspektiven, um die Entwicklung heilsamer statt pathologisierender und entmächtigender Bedeutungen der Situation zu ermöglichen. Es gibt jedoch keine vorab geplante Landkarte für die Geschichten und kein vorab festgelegtes Ziel, auf das das Team das System hinlenkt. Stattdessen konzentrieren sich die klinisch Tätigen, verstanden als verkörperte, emotional handelnde Personen, die im Augenblick präsent sind, darauf, empathisch auf die Klientel einzugehen und dafür zu sorgen, dass alle gehört werden und sich nicht verlassen, ausgeschlossen oder ignoriert fühlen und dass die Kommunikation wiederhergestellt wird [106]. Dieser Ansatz steht im Einklang mit der Forschungsagenda und den Annahmen des oben beschriebenen Power Threat Meaning Framework [12].

Auch wenn es oberflächlich betrachtet so scheinen mag, als seien die Prinzipien des Offenen Dialogs in der Praxis der psychischen Gesundheitsversorgung zumindest in hoch entwickelten Ländern bereits weit verbreitet, ergab eine aktuelle Studie, die Erfahrungen mit der Einführung eines auf dem Offenen Dialog beruhenden Ansatzes in den USA beschreibt, dass die Mitarbeitenden von „tiefgreifenden Veränderungen in der klinischen Praxis“ berichteten, „etwa neugieriger zuzuhören, keine Agenda zu haben, zu erkennen, dass die Antwort auf Probleme im Netzwerk liegt, die Dinge zu verlangsamen und mehr Dialog zu erzeugen“ [107]. Diese Arbeitsweise wurde von anderen Fachkräften der psychischen Gesundheitsversorgung als seltsam empfunden, und dies wurde, ebenso wie der Widerstand der Organisationskultur gegen Veränderung, als Herausforderung für die Einführung des Offenen Dialogs genannt. Die Teilnehmenden erwähnten zudem weniger Burnout und bessere Beziehungen zwischen Mitarbeitenden, der Klientel und deren Familien.

4.2. Soteria-Häuser

Es ist jedoch nicht immer möglich, im Sinne des Ansatzes des Offenen Dialogs zu handeln, etwa wenn die Situation zu schwierig ist (man könnte argumentieren, dass z. B. in seltenen Fällen von Katatonie ein Dialog unmöglich wäre), wenn das System nicht zur Zusammenarbeit bereit ist (etwa um die Kommunikation mit jemandem wiederherzustellen, dem eine „schwere Denkstörung“ oder „inkohärente Sprache“ zugeschrieben wird) oder wenn die Sicherung von Grundbedürfnissen wie einem sicheren Ort oder Nahrung Vorrang haben muss. In solchen Fällen ist eine stationäre Betreuung notwendig, die auf dem Modell der Soteria-Häuser beruhen könnte [108,109]. Der Soteria-Ansatz weist theoretisch wie praktisch einige Ähnlichkeiten mit dem Ansatz des Offenen Dialogs auf: Die Krankheitsmetapher wird zurückgewiesen, Probleme werden vor allem als Folgen zwischenmenschlicher oder systemischer Beziehungen und der ihnen zugeschriebenen Bedeutungen sowie als Entwicklungskrisen gesehen.

Im Kern ist Soteria eine wohnungsähnliche Einrichtung mit zwei Mitarbeitenden und bis zu acht Bewohnenden, teilweise von Peers geführt, mit minimaler Hierarchie, in der das „Dasein mit“ Menschen in Not (statt des „Tuns an“ ihnen; wie im Ansatz des Offenen Dialogs könnte die Hauptaufgabe des Personals als die Begleitung eines Dialogs beschrieben werden, der zu einem neuen Verständnis der Situation führt) und die Bedeutung zwischenmenschlicher Beziehungen betont werden. Die Bewohnenden sind für den Alltagsbetrieb des Hauses verantwortlich, das einen sicheren Raum bietet, in dem sich die Krise unter Wahrung der persönlichen Autonomie bewältigen lässt. Der zuvor beschriebene Umgang mit Medikamenten passt gut sowohl zum Soteria- als auch zum Offenen-Dialog-Modell und kommt tatsächlich dem nahe, was in der ursprünglichen Soteria praktiziert wurde [110] und heute in Westlappland praktiziert wird [103]. Konkret werden Medikamente als Mittel gesehen, die vorübergehend Erleichterung verschaffen können, nicht als Heilmittel, und sie werden niemals ohne die Zustimmung der betroffenen Person eingesetzt.

4.3. Einzel- und Gruppenpsychotherapie

Es kann auch sein, dass eine intensive, systemweite Intervention nicht notwendig ist und das Problem mit geringerem Ressourceneinsatz gelöst werden kann oder dass die betroffene Person einen anderen Ansatz bevorzugt. So könnte das Team des Offenen Dialogs beschließen, die Person an eine Einzelpsychotherapie zu verweisen, und die Treffen böten Gelegenheit, gemeinsam mit ihr zu entscheiden, welche Art von Hilfe oder welche therapeutische Ausrichtung am hilfreichsten sein könnte. Traumainformierte Dienste (Trauma-Informed-Services) könnten besonders nützlich sein [111]; doch alle Ansätze unterschiedlicher theoretischer Herkunft, die es ermöglichen, eine persönliche Bedeutung und Wege zur Bewältigung des Problems zu entwickeln, könnten hilfreich sein, solange die nutzende Person frei wählen und den für sie passenden finden kann [112]. Dies sollte einen pluralistischen Zugang zu unterschiedlichen Problemen ermöglichen und verhindern, dass man von einem engen Spektrum an Optionen zum nächsten wechselt. Es mag scheinen, dass in Wirklichkeit die Möglichkeit, ein angenehmes, fürsorgliches und respektvolles Gespräch mit einem anderen Menschen zu führen, in der großen Mehrheit der Fälle das Wichtigste und Hilfreichste ist [113,114].

4.4. Screening auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Unterstützung beim Absetzen, peergeleitete Dienste und soziale Unterstützung

In Fällen, in denen sich eine Person entscheidet, Medikamente langfristig und regelmäßig einzunehmen, sollte das System auch ein regelmäßiges Screening auf mögliche Neben- und unerwünschte Wirkungen anbieten sowie Dienste für diejenigen, die später beschließen, die Dosis zu reduzieren oder die Medikamente abzusetzen. Bei deren Entwicklung und Bereitstellung ist eine enge Zusammenarbeit mit Initiativen von Nutzenden psychiatrischer Dienste entscheidend [115].

Ein weiterer wichtiger Teil des Systems, der die derzeitigen Rehabilitationsangebote ersetzen könnte, könnte auf peergeleiteten oder von Peers betriebenen Diensten beruhen, die vom System finanziert werden. Dazu könnten Selbsthilfegruppen wie Intervoice gehören [116]. Das Ziel solcher Interventionen sollte sich von der Beseitigung von „Symptomen“ weg und hin zum Erlernen von Bewältigungsstrategien, zum Erreichen einer besseren Lebensqualität, zur Entwicklung eines eigenen Verständnisses der Situation und zum Empowerment verlagern. Es ist wichtig, dass peergeleitete Initiativen so autonom wie möglich bleiben, mit minimaler Einflussnahme der professionellen Verwaltung auf Ausbildung, Supervision, Personalgewinnung usw., um diesen Diensten keine institutionelle Sichtweise und Prägung aufzuzwingen [117]. Clubhäuser [118] könnten einen weiteren Teil dieses Segments des Systems bilden. Notwendig ist auch eine organisierte Hilfe bei den gewöhnlichen Aufgaben des Alltags, die von Fachkräften der Sozialen Arbeit in einem Modell der „Sozialfürsorge“ geleistet werden könnte. Ebenso notwendig sind die Bereitstellung von eigenständigem Wohnraum (ohne im Haus lebendes Personal) und Dienste für unterstützte Beschäftigung [119] sowie Einkommensunterstützung und berufliche und finanzielle Hilfen [120].

5. Menschenrechte

Ein solches System wäre zusammen mit dem vorgeschlagenen Ansatz zu Diagnostik und Forschung auch näher an den Standards der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte und der UN-Behindertenrechtskonvention [121]. Wie Psychiatrie-Erfahrene in ihrer Antwort auf ein Heft von World Psychiatry, das dazu aufrief, UN-Empfehlungen zu ignorieren, betonen, findet die Debatte über diesen entscheidenden menschenrechtlichen Aspekt des Systems der psychischen Gesundheitsversorgung oft ohne die unmittelbar davon Betroffenen statt [93]. Psychiatrische Zwangsbehandlung, Zwang, unmittelbare Gewaltanwendung, Fixierungen, ambulante Behandlungsauflagen und andere diskriminierende Maßnahmen und Regelungen scheinen eine direkte Folge eines unmenschlichen Systems zu sein, das viele Betroffene lieber meiden, oft gerade wegen des möglicherweise damit verbundenen Zwangs, auch wenn sie andernfalls freiwillig Hilfe gesucht hätten [122]. Suizidprävention ist ein gutes Beispiel für die Probleme, die mit Zwangsbehandlung verbunden sind, und in diesem Fall ist es bestenfalls paradox und scheint kontraproduktiv [124], die Freiheit auf der Grundlage einer Risikoeinschätzung einzuschränken und zugleich einzuräumen, dass wir das Risiko nicht zuverlässig vorhersagen können [123]. Ein weiteres interessantes Paradox besteht darin, dass Menschen, die als Gefahr für sich selbst oder andere gelten, oft mit anderen Menschen in derselben Lage abgesondert werden, als wäre die Gefahr, die sie angeblich darstellen, akzeptabel, solange nur die anderen Untergebrachten gefährdet sind. Dies ist ein weiterer Aspekt der Stigmatisierung und Entmenschlichung von Menschen, die als psychisch krank etikettiert werden [125]. Wir sind der Ansicht, dass in einem System, in dem Menschen nicht befürchten müssen, misshandelt zu werden, Behandlung gegen den Willen nicht notwendig sein wird. Die Situationen, die zur Gewaltanwendung führen, gehen oft auf eine unangemessene Haltung des Personals zurück und dienen lediglich disziplinarischen Zwecken, und die Anwendung von Fixierungen führt mitunter zum Tod [126]. Generell sind wir der Meinung, dass jede Form unfreiwilliger Behandlung im Bereich der psychischen Gesundheit nur unter sehr spezifischen Umständen gerechtfertigt sein könnte, etwa bei der Behandlung von Menschen, die wegen schwerer Straftaten verurteilt wurden, für die Dauer der Strafe, und um jeden Preis vermieden oder sogar unmöglich gemacht werden sollte.

6. Schlussfolgerungen

Wie Burstow [127] zu Recht betont hat, ist es unmöglich (oder sollte es unmöglich sein), psychische Gesundheit außerhalb eines größeren, ja planetaren (wirtschaftlichen, bildungsbezogenen, politischen, ökologischen usw.) Kontexts zu denken. Eine bessere psychische Gesundheit wird es ohne eine bessere Welt kaum geben. Da sozioökonomische Faktoren und Trauma oder Kindesmisshandlung eine große Rolle spielen, könnte es notwendig sein, sie vorrangig anzugehen und nicht nur nach ihnen zu screenen. Eine solche Lösung könnte die Einführung eines bedingungslosen Grundeinkommens sein [128]. Zwar tauchen Aufrufe, sich auf „soziale Interventionen“ zu konzentrieren, inzwischen selbst in psychiatrischen „Mainstream“-Zeitschriften auf [129], und manche Vorschläge erscheinen vernünftig, doch beruhen sie oft auf denselben biomedizinischen Grundannahmen, und es besteht die Gefahr, dass die Stimmen derer, die einen echten Wandel fordern, vereinnahmt werden, um das derzeitige biomedizinische Modell unangetastet zu lassen. Programme dieser Art, die der Standardversorgung lediglich psychologische oder soziale Interventionen hinzufügen, oft mit dem Hauptziel, die Therapietreue zu erhöhen, scheinen zu scheitern [130], da die Probleme sehr viel grundlegender sind. Ein Ansatz, der nur auf mehr Mittel, nur auf mehr vom Gleichen setzt, wird die derzeitige Krise nicht lösen. Tatsächlich gibt es sogar Forschung, die nahelegt, dass ein alternatives System wie das hier vorgeschlagene kostengünstiger sein könnte [103,131,132] oder zumindest mit denselben Mitteln eine bessere Versorgung bieten würde, insbesondere wenn man geringere Ausgaben für Medikamente, weniger teure Klinikaufenthalte und möglicherweise ein langfristig besseres soziales und berufliches Funktionieren der Betroffenen berücksichtigt. Die Arbeit an Teillösungen, die schrittweise in das derzeitige System eingeführt werden, birgt die Gefahr, solche Ideen zu verwässern und zu vereinnahmen, weshalb es eine bessere Strategie für einen echten Wandel sein könnte, eine umfassende Alternative zu konzipieren und sich für einen systemischen Wandel einzusetzen.

In jüngster Zeit sind wichtige Bücher und Artikel erschienen, die teilweise ähnliche Argumente und Lösungen wie die hier dargestellten vorbringen [133,134,135]. Vielleicht besteht die eigentliche Herausforderung jetzt, neben dem Gegensteuern gegen Unternehmens- und Standesinteressen [136], darin, eine systemische Alternative zu entwickeln, die das derzeitige Versorgungsmodell tatsächlich ersetzen könnte. Auch wenn die Umsetzung eines solchen Systems derzeit aufgrund des Einflusses der an der Aufrechterhaltung des Status quo interessierten Kräfte, der in hohem Maße mit der neoliberalen kulturellen und wirtschaftlichen Ordnung verbunden ist [137,138,139], unwahrscheinlich erscheint, haben wir hier versucht, einige der Ansätze in groben Zügen zu umreißen, die zusammen die Grundlage eines neuen Forschungsprogramms und eines alternativen Versorgungsmodells bilden könnten. Natürlich sind weitere Arbeit und die Klärung entscheidender Details notwendig, und dieser Vorschlag kann nur als erster Schritt oder als Aufruf verstanden werden, sich in eine ähnliche Richtung zu bewegen. Vielleicht werden Veränderungen wie die hier beschriebenen künftig nur möglich sein, wenn die Aus- und Weiterbildung kommender Generationen von Fachkräften der psychischen Gesundheitsversorgung und die Aufklärung der breiten Öffentlichkeit, die heute weitgehend von Pharmaunternehmen beeinflusst sind [140], diese Art von Perspektive einbeziehen. Veränderungen zu bewirken, könnte Handeln auf verschiedenen Ebenen erfordern; neben der Basisbewegung der Psychiatrie-Erfahrenen braucht es wissenschaftliche Publikationsorgane, die für alternative Konzeptualisierungen psychischer Gesundheit offen sind, wie die Zeitschrift Psychosis [141], sowie „Top-down“-Bemühungen wie die kürzlich veröffentlichte Leitlinie der Weltgesundheitsorganisation [141] zur Organisation gemeindenaher psychiatrischer Dienste. Die Zusammenarbeit zwischen Nutzenden, klinisch Tätigen, Forschenden, Universitäten, Nichtregierungsorganisationen und anderen Beteiligten sowie politisch Verantwortlichen ist entscheidend. Es mag leichter sein, sich das Ende der Welt vorzustellen als das Ende des Kapitalismus [142], und möglicherweise scheint das auch für die Industrie der psychischen Gesundheit zu gelten, doch wir hoffen, dass diese Skizze einen Anstoß und einen Beitrag dazu leisten kann, sich ein menschlicheres und wirksameres System der psychischen Gesundheitsversorgung vorzustellen.