Heilung als Gemeinschaftsleistung

Kollektive Psychotherapiekulturen folgen dem Prinzip „Heilung als Gemeinschaftsleistung“ (Schweitzer, 2014). Sie verkörpern ein Verständnis von Psychotherapie, das in individualisierten Gesellschaften zugunsten individueller Diagnostik und Intervention („Einzeltherapie“) zurückgedrängt worden ist. Kollektive Psychotherapiekulturen haben jedoch das Potenzial, im Psychotherapiediskurs einen bedeutsamen Unterschied zu machen, wenn die Therapie neben den „Indexpersonen“ und den Therapierenden gleichermaßen Familienangehörige, Freundeskreis, Kollegium, Nachbarschaft und Mitarbeitende sowie Vorgesetzte einbezieht („Mehrpersonentherapie“). Sie alle können zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung psychischer Störungen und körperlicher Erkrankungen beitragen. Therapierende, die das Engagement all dieser Mitglieder des sozialen Systems wertschätzen und daran glauben, selbst wenn diese einander völlig widersprechen, verkörpern Kernprinzipien systemischen Denkens: z. B. radikalen Konstruktivismus und „KybernEthik“ (von Förster und Ollrogge, 2008; McNamee und Hosking, 2012), Allparteilichkeit und Neutralität (Boszormenyi-Nagy und Sparks, 1973; Cecchin, 1987) sowie eine Sowohl-als-auch-Haltung gegenüber einer störungsspezifischen bzw. nicht störungsspezifischen systemischen Therapie (Lieb, 2009). Zu den Merkmalen des Habitus gehören Handeln, Proben und Spielen im Gegensatz zum bloßen Sitzen und Zuhören. Eine flexible Zusammensetzung des Therapiesettings ist die Norm; sie ermöglicht Einzel- bis Mehrpersonengespräche sowie Settingwechsel.

Therapeutische Gespräche können eine einzelne Person in Therapie oder ein Paar, die Familie, das Kollegium, Vorgesetzte und Fachleute aus verschiedenen Institutionen (z. B. Schule, Jugendamt), Fachkräfte der Sozialen Arbeit sowie die Ärzteschaft einschließen. Psychotherapie als kulturelle Praxis findet nicht nur an sakralen Orten wie dem Therapieraum statt, sondern auch an profanen Orten wie der Wohnung, in Schulen, im Büro oder auf Spielplätzen. Ort, Frequenz, Dauer und Anzahl der Therapiesitzungen variieren stark je nach Anliegen der Klientel und Kontext der Therapie. In unserer Heidelberger Praxisforschungsgruppe haben wir eine integrative systemische und Familientherapie entwickelt (ISFT; Schweitzer et al., 2020). Die ISFT umfasst die therapeutische Haltung sowie das Störungs- und Interventionsverständnis, wie sie kollektive Psychotherapiekulturen vertreten, und wendet sie auf soziale Angststörungen an. Sie wurde in einer Machbarkeitsstudie untersucht und zeigte im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie Trends zu positiver therapeutischer Veränderung (KVT; Hunger et al., 2020; Hunger, 2021).

Therapeutische Haltung

Radikaler Konstruktivismus und KybernEthik

Die ISFT gründet im radikalen Konstruktivismus (Gadenne, 2008): Erkenntnis entsteht in einem kreativen Prozess der Konstruktion vielfältiger Wirklichkeiten („Multiversum“; Tjersland, 1990). Die Existenz objektiver Tatsachen wird nicht geleugnet, wohl aber die erkenntnistheoretische Relevanz ontologischer Repräsentationen der Welt infrage gestellt (McNamee und Hosking, 2012). Der radikale Konstruktivismus und mit ihm die Vorstellung, dass jede Beobachtung wesentlich von der beobachtenden Person abhängt und von ihr beeinflusst wird, bildet das erkenntnistheoretische Gegenstück zur Kybernetik zweiter Ordnung (Maturana, 1987; Bateson, 2000). Die Kybernetik erster Ordnung beschränkt sich dagegen auf die Wechselseitigkeit der verschiedenen Teile, d. h. der Mitglieder, eines betroffenen sozialen Systems (Selvini Palazzoli et al., 1977).

Jede Kommunikation und Interaktion unterliegt komplexitätsreduzierenden Beobachtungsprozessen („Wahr-Nehmung“). Einerseits wählt unser Gehirn aus einer Fülle möglicher Erklärungen einige wenige aus: Wir nehmen etwas wahr. Ein Beispiel: Obwohl das bewusst sichtbare Spektrum (Licht) zwischen 380 und 780 nm liegt, nehmen wir UV- oder Infrarotstrahlung aufgrund unserer biologischen Beschaffenheit nicht bewusst wahr. Ebenso bestimmen kulturelle, gesellschaftliche, familiäre bis hin zu individuellen und (epi-)genetischen Prägungen, welche Informationen wir als bedeutsam auswählen. Andererseits geht es um Bedeutungsgebung in (un)bewusster wechselseitiger Reaktion auf das Wahrgenommene („Wahr-Gebung“). Ein weiteres Beispiel: Wer auf einen Heiratsantrag mit „Ja“ antwortet, gibt einem sozialen System, z. B. der künftigen Ehepartnerin oder dem künftigen Ehepartner, den künftigen Schwiegereltern, den eigenen Eltern und dem Freundeskreis des Paares, eine grundlegend andere Information als jemand, der „Nein“ sagt. Folgen wir der Wechselseitigkeit von „Wahr-Nehmung“ und „Wahr-Gebung“, so gerät unsere Grundlage für einen möglichen Glauben an objektive Tatsachen ins Wanken. Ethische Standpunkte gründen nicht mehr im So-Sein der Welt. Was bleibt, ist eine zunehmende Übernahme von Verantwortung dafür, wie wir der Welt um uns begegnen und sie beeinflussen können („KybernEthik“) (Tabelle 1; von Förster und Ollrogge, 2008).

Allparteilichkeit (Neutralität)

In der ISFT verkörpert die therapeutische Kernhaltung Allparteilichkeit (Neutralität), d. h. den bedingungslosen Respekt vor (1) der Sinnhaftigkeit von Symptomen, (2) der Ambivalenz gegenüber (Nicht-)Veränderung und (3) der Autonomie im Hinblick auf die Frage, wer welchen therapeutischen Angeboten Bedeutung beimisst. Mehrpersonale Perspektiven stützen sich auf das Phänomen, dass die Mitglieder eines sozialen Systems in erster Linie ihrer eigenen Bedeutungsgebung folgen, die nicht notwendigerweise soziale Wirklichkeiten hervorbringt, die mit denen anderer Systemmitglieder vereinbar sind. Konstruktneutralität betrifft die Koexistenz verschiedener Erklärungsmodelle hinsichtlich der Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung von Problemen und Lösungen. Die Kernfrage lautet, wozu man eine Wirklichkeit der anderen vorzieht. Ein Verlust an Konstruktneutralität zeigt sich in der einseitigen Bevorzugung eines bestimmten Erklärungsmodells. Im schlimmsten Fall ist dies schlicht das Erklärungsmodell der Therapierenden, während die Sichtweise der Klientel vernachlässigt wird. Beziehungsneutralität liegt vor, wenn jedem Mitglied des sozialen Systems gleichermaßen Beziehungsangebote gemacht werden und niemand stärker angesprochen wird als andere, idealerweise bei ähnlichen Redezeiten für alle Systemmitglieder. Problem-Lösungs-Neutralität gründet in der gleichwertigen Anerkennung von Veränderung und Nicht-Veränderung. Sie gilt als verloren, wenn man am Imperativ festhält, das betroffene soziale System müsse sich verändern, obwohl es noch Zeit im Problemraum braucht, und umgekehrt. (Der Verlust von) Neutralität ist kein statisches Ereignis, sondern ein dynamisch-interaktiver Prozess, der in der Zeit oszilliert und eine wechselseitige Kommunikation zwischen Klientel und Therapierenden erfordert. Die ISFT nutzt daher Kurzsupervisionen, in denen das Klientensystem z. B. gefragt wird: „Erleben Sie sich als Familienmitglieder von uns Therapierenden gleichermaßen gesehen und wertgeschätzt, oder gibt es eine Bevorzugung?“ (Cecchin, 1987; Schweitzer et al., 2020; Hunger, 2021).

(Nicht-)Störungsorientierung

Bei der Entwicklung und Erprobung der ISFT haben wir oft darüber diskutiert, wie viel Störungsorientierung wir brauchen und ob überhaupt. Lieb (2013) erörtert vier Positionen und plädiert für eine Sowohl-als-auch-Haltung, die wir auch für die ISFT bevorzugen. Sie umfasst die Vereinigung der positiven Aspekte anderer therapeutischer Positionen und den Diskurs mit deren Fachleuten. Wir bleiben gegenüber den Symptomen neutral und bezeichnen sie nicht als gut oder schlecht, sondern in erster Linie als sinnstiftend (Emlein, 2010). Wir verstehen Störungen als Streben nach der bestmöglichen Lösung zu einem bestimmten Zeitpunkt im Kontext eines bedeutsamen Übergangs (Schweitzer et al., 2020). Im Sinne der KybernEthik (Tabelle 1) werden Diagnosen als Ergebnis sozialer Aushandlung verstanden und unterliegen vor allem der Frage, ob sie dem betroffenen sozialen System nützen (Nützlichkeitsprinzip; Hammel, 2011). Sie verkörpern Zuschreibungen statt intrasystemischer oder intrapersonaler Wahrheiten (Hacking, 1999, 2006). Diagnosen sind das Bindeglied zu jenen, die mit klinischen Codes arbeiten (z. B. Ärzteschaft, Psychiatrie, Psychotherapie und Krankenkassen). In der ISFT werden sie verwendet, wenn die Klientel danach verlangt (z. B. „Jetzt hat dieses ‚Etwas‘ einen Namen!“) und wenn sie dem sozialen System dienen (z. B. „Die Symptome, d. h. diese Störung, sind mein Schutzschild gegen Überforderung!“). Dennoch liegt der Hauptfokus der ISFT weiterhin auf der Erkundung und Erprobung anderer Formen der Bedeutungsgebung (Schweitzer et al., 2020).

Konzeptualisierung sozialer Angststörungen

Symptomatik

Soziale Angststörungen (SAD) gehören zu den häufigsten psychischen Störungen (Lebenszeitprävalenz: 7–16%) und wirken sich stark auf jene aus, die ein soziales System bilden, zu dem eine SAD gehört. Das Kernsymptom der SAD ist die Angst vor Ablehnung, die seit mindestens 6 Monaten in einer oder mehreren sozialen Interaktions- oder Leistungssituationen besteht, in denen man mit unbekannten Menschen konfrontiert ist. Die sozialen Situationen werden vermieden oder unter intensiver Furcht oder Angst ertragen. SAD geht mit erheblichen psychosozialen Beeinträchtigungen sowie einem erhöhten Risiko für komorbide Störungen und Suizidalität einher (Ruscio et al., 2008). Die Remissionsraten sind im Vergleich zu affektiven und anderen Angststörungen niedrig (z. B. 20% in den ersten 2 Jahren) (Yonkers et al., 2003).

Systemisches Erklärungsmodell

Im Rahmen der ISFT verstehen wir soziale Angst nicht als Unheil und Störenfried, sondern bis zu einem gewissen Grad als vernünftig oder sogar nützlich. Sie löst adaptive Selbstorganisation aus (z. B. Auszug Jugendlicher aus dem Elternhaus; Eltern, die sich auf (wieder) verfügbare Zeiten konzentrieren), die Nutzung angeborener Verhaltensprogramme (z. B. Endorphinausschüttung in Krisenzeiten) sowie die adaptive Modifikation und Reorganisation neuronaler Netzwerke (z. B. Lernen aus Erfahrung). Soziale Angst erscheint als existenzielle Erfahrung und als Bestandteil des Alltags (Hüther, 2008) und umfasst verschiedene Aspekte inter- und intrapersonalen Funktionierens, wie sie im auf soziale Angst angepassten sozio-psycho-biologischen Erklärungsmodell dargestellt sind (Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018; Abbildung 1).

Im Hinblick auf das interpersonale Funktionieren verstehen wir soziale Angst als Indikator, d. h. als Symptom, unbefriedigender sozialer Interaktionen zwischen mindestens zwei Mitgliedern eines sozialen Systems, die oft aus einem ungelösten Entwicklungsprozess hervorgehen, der das gesamte soziale System betrifft. Sie kann als Missverhältnis entstehen, z. B. zwischen dem eigenen Zugehörigkeitsgefühl einerseits und dem Streben nach Erkundung der Welt, dem Bedürfnis nach Individuation oder Autonomie andererseits. Kinder oder Jugendliche mit SAD fragen sich und andere dann vielleicht: z. B. „Wie kann ich unabhängig werden, ohne den Kontakt zu meinen Eltern zu verlieren?“ (bezogene Autonomie); „Wie und als wer möchte ich der Welt begegnen?“ (Selbstbild); und „Welche Freundschaften möchte ich pflegen, und wie möchte ich Vorgesetzten im Vergleich zu meinen Eltern begegnen?“ (soziale Kontakte). Eltern können sich und anderen ähnliche Fragen stellen: z. B. „Wie kann ich (wieder) autonomer werden, (neue) Freiheiten nutzen und trotzdem mit meinen Nachkommen in Kontakt bleiben?“ (bezogene Autonomie); „Was möchte ich (noch) in der Welt erleben, und als wer?“ (Selbstbild); und „Welche Freundschaften möchte ich (wieder) intensivieren, und welche Bereiche meines privaten und/oder beruflichen Lebens möchte ich ausbauen?“ (soziale Kontakte). Genau mit diesen Fragen, unter anderem, befasst sich die Therapie, und sie werden in der ISFT aufgegriffen. Das Konzept der bezogenen Individuation (Stierlin, 1976) folgt diesem Gedanken. Bezogenheit und Zugehörigkeit beschreiben die Erfahrung, ein anerkanntes Mitglied eines sozialen Systems zu sein. Dies zeigt sich darin, respektiert und willkommen zu sein und bedeutsame Beziehungen zu anderen im sozialen System aufzubauen und zu pflegen. Zugehörigkeit ist wesentlich für den Schutz der Grenzen des sozialen Systems. Individuation beschreibt das Eintreten für die eigenen Bedürfnisse und schließt das Verständnis ein, dass Rechte, Pflichten, angemessene Verbindlichkeiten, Nähe und Distanz verhandelt werden können. Bezogenheit und Individuation lassen sich als zwei Seiten einer Medaille verstehen, die gemeinsam für das Wachstum der einzelnen Mitglieder wie des sozialen Systems als Ganzes unerlässlich sind. Eine ausgewogene bezogene Individuation ermöglicht die Gründung eines neuen sozialen Systems, z. B. einer Kernfamilie, ohne Bindungen aufgeben zu müssen, z. B. an die eigene Herkunftsfamilie. Bei SAD dienen die Symptome dazu, die offene Kommunikation von Freiheitswünschen zu verhindern, die mit einer Bedrohung der Existenz des sozialen Systems verbunden ist. Stattdessen schweißen sie alle Systemmitglieder zusammen. Der Wunsch nach angemessener Distanz besteht jedoch fort, wie sich in (non)verbaler Kommunikation und Interaktion zeigt (z. B. Beziehungsabbruch, Aggression). Die erfolgreiche Auflösung verstrickter sozialer Beziehungen erfordert daher einen koevolutionären Prozess des sozialen Systems als Ganzes, an dem alle Systemmitglieder maßgeblich beteiligt sind.

Im Hinblick auf das intrapersonale Funktionieren sehen wir soziale Angst als eine Art intrapsychischen Gewinn, z. B. wenn sie der Vermeidung negativer Emotionen (z. B. Angst und Wut) dient und als Pseudokompensation für Entwicklungsdefizite des sozialen Systems beim Übergang von einer zentripetalen Phase mit engen familiären Bindungen (z. B. in der Zeit nach einer Geburt) zu einer zentrifugalen Phase mit lockereren familiären Bindungen (z. B. Auszug Jugendlicher). Veränderungen im sozialen System können beängstigend sein, wenn ein Scheitern und damit eine Bedrohung der Existenz des sozialen Systems (z. B. Zerfall der Herkunftsfamilie) unmittelbar bevorzustehen scheint. Die Vermeidung antizipierter negativer Folgen verstärkt jedoch die Vorstellung existenzieller Bedrohung und bringt so wechselseitig hervor, was vermieden werden soll. Überschwappeffekte negativer Kommunikations- und Interaktionsmuster, Emotionen und Gedanken verursachen schließlich eine mitunter sehr ausgeprägte sozio-psycho-biologische Beeinträchtigung der verschiedenen Systemmitglieder (Priest, 2009).

Transgenerational wirken bedeutsame Muster des sozialen Systems auf die inter- und intrapersonale Wahrnehmung der sozialen Angst ein. Soziale Zurückhaltung, z. B. ein „Kopf einziehen“, mag in Kriegszeiten überlebenswichtig gewesen sein. Elterliche Delegationen, z. B. ein „Mach es so wie ich als dein Vater / deine Mutter“, können als (un)sichtbare Loyalitäten dienen (Boszormenyi-Nagy und Sparks, 1973; Stierlin, 1976) und den familiären Zusammenhalt fördern. Jedes Detail einer Familienbiografie wird Teil eines vielschichtigen Musters, das die Identität der Systemmitglieder im Hier und Jetzt mitbestimmt. Die Vergangenheit wird zum Prolog (Petry und McGoldrick, 2013). Ist der Krieg und/oder die Delegation jedoch vorbei und tritt man aus der Gruppe heraus, verhindert die soziale Angst die erfolgreiche Bewältigung der Entwicklungsaufgabe. Sie tritt als maladaptives und repetitives prophylaktisches Machtspiel in Erscheinung, das sich entlang der Frage entfaltet, wer die Beziehung wie definiert (Selvini Palazzoli et al., 1977; Hand, 2002). Das können Betroffene mit SAD sein, die die Person an ihrer Seite dazu bewegen, sie zu beschützen; diese übernimmt schließlich alle Aktivitäten, vor allem jene außer Haus. Es können auch Partnerpersonen sein, die dem wenig vertrauensvollen Verhalten der betroffenen Person Einhalt gebieten, z. B. indem sie die übermäßige Vorbereitung einer Rede unterbrechen und die Person partnerschaftlich zu einem Spaziergang einladen. Sinnstiftung wird zum zentralen Phänomen. Im Sinne der Bedeutungsgebung muss eine Person kommunizieren und eine andere Person das Kommunizierte als sinnvoll wahrnehmen (z. B. indem sie die Äußerung „Bitte begleite mich zur Psychotherapie!“ versteht). Die Person muss anschließen (z. B. durch Zustimmung oder Ablehnung: „Ich würde dich niemals allein zu Hause lassen!“ oder „Ich glaube, du kommst ganz gut ohne mich zurecht!“; Emlein, 2010). Wird dieser Sinnbezug (Fokus) verfehlt, können störungsspezifische Symptome zum Organisationsprinzip der inter- und intrapersonalen Beziehungen des sozialen Systems werden (Luhmann, 2017).

Behandlung sozialer Angst

Eine ausführliche Beschreibung der ISFT findet sich im ISFT-Manual (Schweitzer et al., 2020). Für diesen Beitrag wählen wir jene Aspekte aus, die wir als zentrale Bestandteile der ISFT erleben, die in ihrer störungsspezifischen Choreografie in der systemischen Community jedoch weniger bekannt sind.

Aufbau und Flexibilität des Manuals

In der ISFT unterscheiden wir vier Therapiephasen mit etwa 25 Therapiestunden, die unterschiedliche Ziele mit verpflichtenden sowie optionalen Interventionen umfassen (Tabelle 2 für einen Überblick über die Zusammensetzung der Interventionen; Tabelle 3 für einen Überblick über den Therapieaufbau). Die Praxis der ISFT erlaubt ein gewisses Maß an Flexibilität, das uns unerlässlich erscheint, wenn von einer klientenzentrierten Prozessorientierung der Therapie die Rede ist. Die Anfangsphase umfasst idealerweise vier Sitzungen mit fünf Therapiestunden; bei mehr Mehrpersonengesprächen kann es jedoch fruchtbar sein, diese Phase zu verlängern und Therapiestunden aus anderen Therapiephasen zu nutzen, etwa aus der Mittelphase, die dann ihrerseits gestraffter durchgeführt wird. Dasselbe gilt, wenn z. B. die Anfangsphase nach drei Therapiestunden abgeschlossen erscheint, sodass die Mittelphase in der vierten Therapiestunde beginnt. Idealerweise sollte die ISFT in etwa 22 Therapiestunden abgeschlossen sein, mit drei Konsolidierungssitzungen etwa 6, 9 und 12 Monate nach Beginn der ISFT.

Mehrpersonengespräche und aufsuchende Interventionen in der sozialen Wirklichkeit des Alltags der Klientel können als Einzelsitzungen von 50 min oder als Doppelsitzungen von 100 min eingesetzt werden. Der Sprechchor wird als Gruppensitzung von 150 min durchgeführt. Andere Varianten sind denkbar: z. B. können Therapiestunden aufgeteilt werden und eine Woche mit einer Nachbesprechung von 25 min nach einer einige Tage zuvor durchgeführten aufsuchenden Intervention von 125 min abschließen; z. B. können mehrere Sitzungen von je 25 min nach (teilweiser) Erreichung der Therapieziele als eine Art „Therapiepause“ und zur Stabilisierung bedeutsamer Veränderungen dienen.

Aus unserer Sicht ist jedes Manual ein Idealvorschlag, von dem im Einzelfall aus guten Gründen abgewichen werden kann. Es erscheint uns optimal, das ISFT-Manual ausreichend ernst zu nehmen, aber nicht zu ernst. Deshalb verwenden wir bei der Beschreibung verpflichtender und optionaler Interventionen Aufzählungszeichen statt Nummerierung (Tabelle 2). Alle Interventionen sind in ihrer Reihenfolge austauschbar. Selbst die Therapieplanung der Phase 1 kann bereits in der ersten Therapiestunde begonnen werden. Insbesondere ist es wichtig, mit dem Klientensystem festzulegen, welche Dauer und Intensität sowohl der einzelnen Therapiesitzung als auch der Intervention unter welchen Umständen am nützlichsten erscheint.

Mehrpersonengespräch

Ziel der Mehrpersonengespräche in der ISFT ist es, eine gemeinsame Vorstellung davon zu gewinnen, wer an der Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung der präsentierten Probleme und Symptome beteiligt ist und wer am Therapieprozess teilnehmen kann. Es geht darum zu erkunden, wer die Macht hat, optimale Unterstützung zu bieten, aber auch die Situation zu verschlimmern. Besonders in der Anfangsphase erscheint es günstig, dass die Mitglieder des sozialen Systems in eine sichere und geschützte therapeutische Atmosphäre eingebunden sind, die sie befähigen kann, einander ihren „Segen“ für das Ausprobieren von Veränderungen zu geben. Veränderungen können Distanzierungsbewegungen betreffen (z. B. Auszug aus dem Elternhaus; Aufnahme einer Vollzeitstelle durch beide Elternteile) ebenso wie Annäherungsbewegungen (z. B. Vertrauen in den familiären Zusammenhalt bei der Ankündigung einer neuen Arbeitsstelle; eine künstlerische Laufbahn einschlagen, die bisher nicht Teil der Familiengeschichte war, z. B. in einer Familie aus dem Ingenieurwesen). Die Mitglieder des sozialen Systems können die Interventionen oft besser unterstützen, wenn sie sich einbezogen fühlen, und der Veränderungsprozess beginnt sich stärker selbst zu tragen. Zudem wird deutlicher, wer wie belastet ist: Dies ist vor allem dann von besonderem Interesse, wenn die sogenannte „Indexperson“ bzw. die „Indexpersonen“ die letzte stabile Einheit eines betroffenen sozialen Systems zu sein scheinen. Sie haben womöglich noch die Kraft, eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen, im Gegensatz zu anderen Systemmitgliedern, die nicht mehr die Kraft haben, für sich selbst zu sorgen. Solche Phänomene nennen wir eine „Inanspruchnahme von Psychotherapie stellvertretend für andere“. Mehrpersonengespräche ermöglichen es, dass auch jene in die Psychotherapie einbezogen werden, die geschützt werden und nicht offensichtlich im Zentrum des psychotherapeutischen Geschehens stehen. Der erste Schritt besteht daher darin zu erkunden, wer eingeladen werden sollte (Tabelle 4). In der ISFT nutzen wir soziale Netzwerkdiagnostik (Hunger et al., 2019; Braus et al., 2022) und Genogrammarbeit (Petry und McGoldrick, 2013), um die Zusammensetzung betroffener sozialer Systeme und ihre aktuellen wie transgenerationalen sozialen Beziehungen besser zu verstehen.

Reflektierendes Team

Um therapeutische Prozesse transparent zu machen und das Klientensystem als autonome Instanz zu stärken, können in jeder ISFT-Sitzung reflektierende Teams eingesetzt werden. Der erkenntnistheoretische Hintergrund verweist auf den radikalen Konstruktivismus und die Annahme, dass es so viele Wahrheit(en) gibt wie an der Therapie beteiligte Personen, einschließlich der Therapierenden (Andersen, 1991). Die Bildung eines bedeutsamen Unterschieds erfordert dann Fragen, die weder vom Klientensystem noch von den Therapierenden gestellt worden sind. Reflektierende Teams bemühen sich zu betrachten, was die (dys)funktionale Kommunikation und Interaktion des Klientensystems im Sinne der Kybernetik erster Ordnung ausmacht, und eine positive Konnotation dessen anzubieten, wie man im Sinne der Kybernetik zweiter Ordnung miteinander kommunizieren und interagieren kann.

In der Tradition des Mailänder Ansatzes (Selvini Palazzoli et al., 1975) setzen wir reflektierende Teams direkt im Therapieraum ein. Als Subsystem, das den Therapieprozess beobachtet, ist die Position des reflektierenden Teams durch Distanz gekennzeichnet, bei gleichzeitiger Zuwendung zum Klientensystem und zu den Therapierenden (Abbildung 2). Das reflektierende Team hört aufmerksam zu und formuliert, zunächst innerlich und später ausgesprochen, Fragen dazu, wie sich die Symptomatik alternativ erklären lässt. Nach einer gewissen Zeit und in Absprache mit dem Klientensystem bittet die therapeutische Fachkraft das reflektierende Team um seine Wahrnehmungen, einschließlich Ideen und Fragen zu dem bisher Wahrgenommenen. Die Mitglieder des reflektierenden Teams sprechen miteinander, aber weder mit dem Klientensystem noch mit der therapeutischen Fachkraft. Sie sprechen über ihre Wahrnehmungen („Ich nehme wahr …!“), nicht über Wahrheiten. Ebenso stellen sie sich gegenseitig Fragen, von denen sie annehmen, dass sie zu einem bedeutsamen Unterschied in den Kommunikations- und Interaktionsmustern des Klientensystems beitragen („… und ich frage mich …?“). Anschließend wendet sich die therapeutische Fachkraft wieder dem Klientensystem zu und fragt nun ihrerseits nach dessen Ideen und Fragen zu dem, was es beim reflektierenden Team wahrgenommen hat. Das Klientensystem wird so eingeladen, ein Gespräch über das Gespräch des reflektierenden Teams über das Gespräch des Therapiesystems mitzugestalten. Es entsteht ein selbstreferenzieller und selbstorganisierender Dialog (Autopoiese) darüber, was der Steuerung der Selbst- und Sozialsystemerhaltung des Klientensystems dient (Kybernetik erster Ordnung) und wie sich diese Steuerung verändern kann (Kybernetik zweiter Ordnung). Die vom Klientensystem wie von den Therapierenden wahrgenommene Vielstimmigkeit und das Beispiel des reflektierenden Teams, dass diese Vielstimmigkeit gehört und wohlwollend verhandelt werden kann, gelten als zentraler Wirkmechanismus systemischer Therapie (Andersen, 1991).

Anfangsphase: Joining, soziale Netzwerke und Fallkonstruktion

Wir erleben die Klientel gerade zu Beginn der Therapie und trotz ihrer scheinbaren Problemorientierung nicht am Tiefpunkt ihrer Krise. Wäre das der Fall, würden sie nicht zum Telefon greifen, um eine völlig fremde Person anzurufen, sondern eher versuchen, jeden Kontakt mit ihnen unbekannten Menschen zu vermeiden! Wer eine Psychotherapie beginnt, hat in der Regel einen längeren Entscheidungsprozess durchlaufen und hat bestimmte Vorstellungen davon, was erreicht werden soll, oft mit wenig fundierten Erwartungen an das, was einen erwartet (Prior, 2010).

Erstes Telefonat und erstes persönliches Gespräch

Wir versuchen, so früh wie möglich an die Motivation der Klientel, ihre ausgeprägte Beeinflussbarkeit und ihre Offenheit für neue Informationen und Einflüsse anzuknüpfen. Das erste Telefonat (ca. 20 min) dient als erste Begegnung zwischen Klientel und Therapierenden sowie mit der radikal-konstruktivistischen und lösungsorientierten Haltung der ISFT. Das erste Ziel besteht darin, sich eine Vorstellung vom Symptomkontext zu machen. Wir bitten um eine Überschrift für das Anliegen: z. B. „Die Ausbildung des Sohnes zu Ende bringen – auch wenn es unser Familienleben kostet!“ Das Klientensystem wird eingeladen, sein Therapieziel zu skizzieren, wobei wir eine positive Zielformulierung unterstützen: z. B. „Sie würden sich freuen, Ihren Sohn mit einem Berufsabschluss zu sehen, der gut zu seinen Kompetenzen und inneren Wünschen passt, und dass Sie beide in diesem Familienprozess am Leben bleiben?“ Wenn die Therapierenden das Anliegen im Hinblick auf die vorgeschlagene Therapie als passend erleben und das Klientensystem zustimmt, wird ein Termin vereinbart. Der zweite Teil dieses ersten Telefonats dient der Einstimmung auf das erste persönliche Gespräch entlang dreier Hauptthemen. Wir fragen, ob man erfahren möchte, wofür wir uns in der ersten Therapiesitzung interessieren werden, und diese Frage wird fast immer mit „Ja, sehr gern“ beantwortet. (1) Wir bekräftigen unser Interesse an möglichen Lösungsszenarien und führen die Wunderfrage ein: „Als Erstes werde ich mich in meiner therapeutischen Rolle besonders für Ihre Ziele interessieren. Mir ist wichtig, dass wir gemeinsam ein klares Bild davon entwickeln, wo Sie am Ende unserer gemeinsamen Zeit stehen möchten. Wenn wir annehmen, dass es optimal läuft und Sie sich schließlich mit den Worten ‚Ich bin jetzt da, wo ich hinwollte!‘ verabschieden, würde mich interessieren: ‚Wo sind Sie dann? Wie werden Sie sich selbst und anderen gegenüber fühlen? Was werden Sie anders machen?‘ Viele solcher Fragen werde ich zu unserem ersten persönlichen Gespräch mitbringen, weil ich sicherstellen möchte, dass wir am selben Strang ziehen.“ (2) Uns interessieren auch die bisher versuchten Problemlösestrategien: „Ich werde Sie in unserem ersten persönlichen Gespräch fragen: ‚Was haben Sie schon versucht, um Ihrem Ziel näherzukommen?‘. Sicher gab es Handlungen, die das Problem kleiner gemacht haben, und Handlungen, die es eher verschlimmert haben. Mich interessiert beides: das Erfolgreiche, weil wir davon vielleicht mehr tun können, und das Erfolglose, weil uns das davor bewahren kann, in eine falsche Richtung zu gehen. Ergibt das für Sie Sinn?“ (3) Schließlich weisen wir auf das Wahrnehmen möglicher Veränderungen von jetzt an bis zur ersten persönlichen Begegnung hin: „Schließlich werde ich mich für das Gute interessieren, das zwischen unserem heutigen Kontakt und unserem persönlichen Treffen geschehen sein mag. Die Forschung hat gezeigt, dass über 70% der Menschen, die einen Therapietermin vereinbaren, zwischen diesen beiden Ereignissen eine Verbesserung erleben. Das kann eine kleine Verbesserung sein oder eine sehr deutliche – bis hin zu dem seltenen Fall, dass gar keine Therapie mehr nötig ist. Ich möchte Sie also bitten, einfach auf mögliche Veränderungen zu achten.“ Das Klientensystem erhält diese Fragen zusammen mit der Terminbestätigung per Post. Sind mehrere Mitglieder eines betroffenen sozialen Systems beteiligt, wird das erste Telefonat mit jedem Systemmitglied geführt (Prior, 2010). Das erste persönliche Gespräch folgt der Choreografie des ersten Telefonats.

Soziale Netzwerkdiagnostik und Genogramm

Ein weiterer bedeutsamer Teil der Anfangsphase besteht darin, Struktur und Merkmale des betroffenen sozialen Systems besser zu verstehen. Wir nutzen Genogramminterviews (Petry und McGoldrick, 2013), um eine ausgeprägte transgenerationale Systemperspektive auf die soziale Angst zu ermöglichen. Die Genogrammarbeit nach der ISFT umfasst die Identifikation und Abgrenzung sozialer Angst in der Familie und ihrer Geschichte, soziale Auslösekonstellationen der sozialen Angst und soziale Interaktionszyklen zu ihrer Veränderung, anstehende Entwicklungsaufgaben, die die Familie nicht angegangen ist, auf die die soziale Angst aber hinweist, Lösungsszenarien und die Veränderungsmotivation. Reflektierende Teams können jederzeit eingesetzt werden, um die Perspektive von Klientel und Therapierenden zu erweitern (Tabelle 5).

Genogramme beschränken sich jedoch auf biologische und rechtliche Beziehungen. Bedeutsame Bezugspersonen wie Freundeskreis, Nachbarschaft, Kollegium und Mitarbeitende bilden sie nur unzureichend ab. Wir haben daher die Soziale Netzwerkdiagnostik entwickelt (Hunger et al., 2019), um die Struktur des betroffenen sozialen Systems einschließlich aller wichtigen Mitglieder besser zu verstehen, wobei wir berücksichtigen, dass eine angemessene Anzahl (Quantität) und Prosozialität (Qualität) sozialer Beziehungen gut integrierte soziale Netzwerke kennzeichnen (Eaker et al., 2007). Die Soziale Netzwerkdiagnostik erfasst die Struktur des sozialen Systems mittels eines halbstrukturierten Interviews auf Basis dreier konzentrisch angeordneter Kreise. Wir unterscheiden ressourcenspezifische und störungsspezifische soziale Netzwerke (Abbildung 3). Das betroffene soziale System (z. B. „ich“ oder „meine Familie“) wird im Zentrum der Kreisstruktur platziert. Ressourcenspezifische soziale Netzwerke, z. B. Unterstützungsnetzwerke, fragen nach (Gruppen von) Personen, die Unterstützung bieten, um Alltagssituationen vertrauensvoll und sicher zu bewältigen. Das Klientensystem platziert Holzsteine im ersten, zweiten oder dritten Kreis, die (Gruppen von) Personen darstellen, die es sehr stark / nicht so sehr, aber doch ein wenig / einigermaßen unterstützen. (Gruppen von) Personen, die überhaupt keine Unterstützung geben, obwohl das Klientensystem es sich wünscht, finden einen Platz außerhalb der Kreise. Strukturelle Aspekte wie Netzwerkgröße, Demografie, Art und Dauer der Beziehung sowie Kontakthäufigkeit und funktionale Aspekte wie positive soziale Unterstützung, soziale Negativität und Systemerleben werden für alle (Gruppen von) Personen erfragt (Tabelle 6). Dasselbe Vorgehen wird bei störungsspezifischen Netzwerken angewandt, mit einer umgekehrten Anordnung der konzentrischen Kreise, z. B. bei Angstnetzwerken (Abbildung 3).

Gemeinsame Fallkonstruktion und Therapieplanung

Die Anfangsphase endet mit einer zirkulären Fokusformulierung, die das Herzstück systemischer Therapie bildet. Die zirkuläre Fokusformulierung beruht auf einer möglichst präzisen Beschreibung dessen, wie die soziale Angst mit den gestörten Kommunikations- und Interaktionsmustern verknüpft ist. Sie sollte die Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderungsmöglichkeiten der sozialen Angst innerhalb des betroffenen sozialen Systems gut erklären. Ziel ist es, einen Ansatz zu liefern, wie sich die Symptomatik verändern lässt, indem zuvor identifizierte ressourcenorientierte Beziehungen stabilisiert und problemorientierte Kommunikations- und Interaktionsmuster modifiziert werden.

Ein Beispiel mag dies veranschaulichen: Ein Klient erlebt, wie der Kühlschrank immer leerer wird, und ahnt, dass er bald einkaufen gehen muss. Er bittet die Person, mit der er zusammenlebt, den Einkauf zu erledigen. Sie reagiert verärgert. Die Körperhaltung des Klienten wird mit jeder Ablehnung angespannter. Die Partnerperson zeigt mit jeder neuen Bitte zunehmende Distanz. Schließlich kommt es zum Streit, und die Partnerperson verlässt stark verärgert den Raum, während der Klient stark verärgert zu Hause bleibt. Die Gelegenheit für eine gemeinsame Lösung scheint verpasst. Nach Rotthaus (2015) können nun folgende Fragen den Prozess der Erarbeitung einer zirkulären Fokusformulierung leiten:

1. „Welche Funktion hat die soziale Angst im Hinblick auf (die Verhinderung) der weiteren Entwicklung des betroffenen sozialen Systems? Welche Botschaft sendet sie an welches Systemmitglied?“
2. „Welche Rolle spielen (unsichtbare) Loyalitäten? Welche familiären, individuellen und kontextbezogenen Kommunikations- und Interaktionsmuster (z. B. Bindungs(un)sicherheit, Abwertung und Ausgrenzung) gehören zum Hintergrund der sozialen Angst?“
3. „Wie wurde mit ähnlichen Herausforderungen (nicht) erfolgreich umgegangen?“
4. „Angenommen, die soziale Angst ist überflüssig geworden: Wie wird das Klientensystem leben, lieben und arbeiten?“

Reframings dienen der positiven Umdeutung im Rahmen der gemeinsamen Fallkonstruktion. Sie ermöglichen Umkehrungen ins Gegenteil sowie Rollenumkehrungen, wenn die Therapierenden die Position der „Zweifelnden“ einnehmen, die Symptome würdigen und Veränderung infrage stellen. Komplementär dazu ermöglichen sie dem Klientensystem, eine aktivere Position als „Überzeugende, dass die Lösung möglich ist“ einzunehmen. In Abwandlung von Schwing und Fryszer (2006) folgt die Formulierung eines guten Reframings einer engen Abfolge von fünf Schritten:

1. „Was genau stört Sie? Bitte beschreiben Sie das sozial ängstliche Verhalten und Erleben konkret.“
2. „In welche Kontexte passt sozial ängstliches Verhalten und Erleben gut, d. h. erscheint angemessen? In welchen Situationen war und ist es sinnvoll?“
3. „Welche Fähigkeiten werden im Kontext der sozialen Angst sichtbar? Was haben Sie daraus gelernt bzw. können Sie daraus lernen?“
4. „Welche gute Absicht schreiben Sie der sozialen Angst zu? Was wollen Sie und andere (mit der sozialen Angst) (un)bewusst erreichen?“
5. „Welches alternative Verhalten und Erleben zeigt sich im Kontext der Sinnstiftung und der Wahrung der guten Absichten der sozialen Angst, sodass man sich diese zunutze macht? Wie können Sie die Lösung so gestalten, dass sie die positiven Elemente des Problems noch enthält?“

Eine zirkuläre Fokusformulierung einschließlich eines Reframings kann die Funktion der sozialen Angst im oben beschriebenen Paar erklären: Die soziale Angst des einen Partners hält das soziale System zusammen, indem sie die Verantwortung der Partnerperson in Anspruch nimmt. Je weniger der eine mit der Außenwelt in Kontakt tritt, desto mehr übernimmt die andere Person. Transgenerationale (unsichtbare) Loyalitäten können im Hintergrund wirken und den einen Teil des Paares stärker als den anderen dazu bewegen, sich unauffällig zu verhalten und die Begegnung mit anderen nicht zu wagen. Die Familiengeschichte zeigte, dass es in Kriegszeiten überlebenswichtig war, Aufmerksamkeit zu vermeiden. Dies galt umso mehr für eine jüdische Familie wie die Herkunftsfamilie des Partners, der Symptome sozialer Angst zeigte. Nun aber ist der Krieg vorbei, und die Erziehung der Eltern wirkt bei diesem Partner fort und verhindert die Weiterentwicklung des Paares als betroffenem sozialem System. Würde die soziale Angst überflüssig, so erklärt der bisher sozial ängstliche Partner, möchte er die neue Freiheit intensiv genießen. Dies wiederum löst Angst bei der anderen Person aus, die das Paar bisher nach außen vertreten hat und froh war, keinen allzu großen Sprung zu wagen. Was es braucht, ist nicht einfach eine Lösung für die Symptome sozialer Angst, sondern eine gemeinsame Konstruktion dessen, wie das Leben ohne die bisher geteilte soziale Angst aussehen könnte. Dazu gehörten veränderte und gesündere Kommunikations- und Interaktionsmuster.

Mittelphase: Experimentieren

In diesem Therapieabschnitt ist es wichtig, potenzielle Veränderungsmöglichkeiten („Experimente“) auszuprobieren. Der therapeutischen Haltung kommt hohe Bedeutung zu, vor allem wenn aufsuchende Interventionen und innovative Lösungsszenarien im Alltagsumfeld des betroffenen sozialen Systems durchgeführt werden. Handlungsleitend ist ein Veränderungsoptimismus ohne Veränderungsdruck, gerahmt von fürsorglichem Humor, im Spiel mit den Symptomen und mit Freude an freundlicher Absurdität und ungewöhnlichen Experimenten. Zu den Kerninterventionen gehören die Arbeit mit zirkulärem Fragen und Hypothesen (Penn, 1982; Cecchin, 1987), die Symptomverschreibung nach dem Mailänder Ansatz (Selvini Palazzoli et al., 1975) und der Sprechchor (Schweitzer et al., 2020; Hilzinger et al., 2021).

Systemisches Fragen und Hypothetisieren

Systemisches Fragen und Hypothetisieren, insbesondere mit Blick auf zirkuläre Phänomene, ermöglicht ein besseres Verständnis der kommunikativen und interaktiven Teufelskreise eines betroffenen sozialen Systems. Zirkuläre Fragen richten sich auf dyadische Interaktionen, z. B. wenn eine therapeutische Fachkraft (A) fragt, wie eine Person (B) über eine andere Person (C) denkt. Ebenso lassen sich triadische Interaktionen betrachten, wenn die therapeutische Fachkraft (A) fragt, wie eine Person (B) die Interaktion zweier oder mehrerer anderer Personen (C, D usw.) erlebt. Diese Art zu fragen mag zunächst befremdlich wirken, doch das Gefragte ist Teil unseres Alltags: Wir reagieren nicht nur auf das, was andere tun, sondern vielmehr auf das, was wir denken, dass andere über uns denken (Erwartungserwartung). Wenn alle Mitglieder des sozialen Systems an der Therapiesitzung beteiligt sind und erleben, was ein Systemmitglied über das andere denkt, dann lernen alle etwas Neues (Simon und Rech-Simon, 1998). Ziel ist es zu verdeutlichen, dass jede Kommunikation einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt hat und dass es bei störenden Ereignissen meist weniger um den Inhalt geht als um die zugrunde liegenden unerfüllten Bedürfnisse im sozialen System. Folglich können gut fundierte alternative Kommunikationsweisen für eine angemessenere Konfliktlösung entwickelt und erprobt werden. Verschiedene Formen systemischen Fragens dienen diesem Zweck, darunter Lösungs- bzw. Wunderfragen, Kontextualisierungen, Operationalisierungen, Verschlimmerungen, Optionalisierungen, historische Fragen und Skalierungen (Tabelle 7).

Symptomverschreibung: „Wenn du ein Symptom hast – nutze es!“

Der Mailänder Ansatz (Selvini Palazzoli et al., 1975) stand in engem Austausch mit der Heidelberger Schule (Stierlin, 1976). Erkenntnistheoretisch werden Symptome als eigenständiges Element verstanden, das die Qualität des Funktionierens eines betroffenen sozialen Systems anzeigt. Um im therapeutischen Setting einen Unterschied einzuführen, der einen bedeutsamen Unterschied macht (Bateson, 2000), wird das Klientensystem eingeladen, etwas Unerwartetes zu tun, d. h. die Symptomkomponenten (z. B. physiologische, behaviorale, kognitive und emotionale) absichtlich (nicht) auszuführen. Dies geht mit einer Symptomreduktion (z. B. weniger Zittern und/oder Erröten bei sozialen Angststörungen) oder einer Symptomeskalation (z. B. starkes Zittern und/oder Erröten) einher. Das Ziel ist nicht mehr die Lösung der Symptome, da dies schon oft vergeblich versucht wurde. Symptomverschreibungen haben sich im Gegenteil als besonders hilfreich erwiesen, wenn Veränderung gescheitert war oder zu frühe Veränderungen das Überleben des betroffenen sozialen Systems zu gefährden drohten. So mögen sich Symptome sozialer Angst am Vortag einer Rede von 6 h auf 3 h verringert haben; fehlen jedoch attraktive alternative Ziele als Antwort auf die Frage, mit wem und womit man die 3 h gewonnener freier Zeit verbringen wird, kann Suizidalität entstehen, um die wachsende Leere zu füllen.

Die Symptomkomponenten werden in der Regel isoliert verschrieben. Positive Symptome (z. B. „Tun [zeigen, denken, fühlen] Sie, was Sie bereits tun [zeigen, denken, fühlen]“) können angesprochen werden (z. B. „Versuchen Sie, vor der Begegnung mit Fremden so stark wie möglich zu schwitzen, und noch stärker!“; „Zittern Sie so sehr, dass Sie auf der Gartenparty Ihr Weinglas umstoßen und das Abendessen Ihrer Schwiegermutter überschwemmen!“). Ebenso können negative Symptome (z. B. „Tun [zeigen, denken, fühlen] Sie nicht, was Sie nicht tun [zeigen, denken, fühlen]“) angesprochen werden (z. B. „Erzählen Sie niemandem, dass Ihr Berufswunsch eigentlich völlig anders ist als die Vorstellungen Ihres Vaters!“; „Bleiben Sie in der Diskothek unbedingt an der Bar neben der Tanzfläche und tanzen Sie auf keinen Fall mit Ihrem Freundeskreis, selbst wenn Ihr Lieblingslied läuft!“).

„Solche ritualisierten Verschreibungen von Kommunikations- und Interaktionsmustern erzeugen auf humorvolle Weise eine Zuspitzung der Situation. Sie machen deutlich, was vor sich geht, würdigen es als sinnvoll und erzeugen einen gewissen Druck, diesen Unsinn nicht aufrechtzuerhalten“ (Schlippe und Schweitzer, 2016, S. 334).

Ziel der Symptomverschreibung ist es, ausgewählte Symptomkomponenten absichtlich auszuführen. Das betroffene soziale System entscheidet, wann bestimmte Symptome die Bühne betreten dürfen. Dieser Umgang mit Symptomen bewirkt eine Verringerung der Symptomatik und erhöht das System- und Selbstwirksamkeitserleben des betroffenen sozialen Systems (Abbildung 4).

Die Rahmung der Symptomverschreibung kann so direktiv erfolgen wie im Mailänder Ansatz der 1970er-Jahre, einschließlich eines konfrontierenden Schlusskommentars (Selvini Palazzoli et al., 1975). In der ISFT haben wir den Mailänder Ansatz auf Grundlage unserer Erfahrungen in der heutigen systemischen Therapie angepasst. Der Aufbau eines Spannungsbogens, Möglichkeiten zur Skepsis einerseits und die Verbindlichkeit aller Mitglieder des sozialen Systems andererseits sind von besonderer Bedeutung, um den Erfolg der Intervention zu erhöhen (Tabelle 8). Darüber hinaus haben wir ein dreistufiges Vorgehen entwickelt, bei dem Probleme, Lösungen und Vermeidungen verschrieben werden. Die tatsächliche Ausführung der Symptomverschreibung (in vivo) ist ebenso gültig wie ihre hypothetische Inszenierung im Rahmen von System- und Selbstreflexionsverfahren (in sensu). Wichtig ist, dass die anzugehende Situation und das zu erprobende Verhalten gemeinsam mit den Mitgliedern des sozialen Systems und im Einklang mit ihren Zielen, Ressourcen und den sozialen Kontexten, die Neugier wecken, geplant werden (Tabelle 9).

Sprechchor: Selbstzweifel in Rhythmus und Musik verwandeln

Einschneidende negative Überzeugungen stellen mentale Modelle dar, die die Macht haben, eine Person in eine sogenannte Problemtrance zu verstricken. Als Problemtrance wird üblicherweise ein Trancezustand bezeichnet, der entsteht, wenn sich eine Person gedanklich in ein Thema hoher Emotionalität begibt (Schlippe und Schweitzer, 2016). Solche Überzeugungen lassen sich an folgenden Phänomenen erkennen: (1) Sätze, mit denen man sich selbst die Schuld gibt oder anklagt, (2) Sätze, die emotional aufgeladen, aber nicht unbedingt explizit sind, und (3) Sätze, mit denen man entmutigt, resigniert oder ängstlich wird. Mit der Methode des Sprechchors (Schweitzer-Rothers, 2006) können diese Sätze externalisiert und die in ihnen ausgedrückten Überzeugungen hinterfragt werden. Die belastenden Emotionen werden in Bewegung gebracht, werden immer flexibler und rücken von den Betroffenen ab. Ziel ist es, sowohl die Gedanken der Betroffenen als auch die Körperempfindungen, die diese Gefühle mittragen, zu erweitern, bis in einer Art „Lösungstrance“ neue lösungsorientierte Ideen auftauchen. Der Sprechchor gelingt umso leichter, je mehr Menschen anwesend sind. Je kleiner das Therapiesystem, desto mehr muss die therapeutische Fachkraft zugleich Dirigat und Chor übernehmen.

Entsprechend dem ISFT-Manual trafen sich die Supervisionsperson, sechs Betroffene und ihre Therapierenden einmal während einer Therapie zu einer dreistündigen Gruppensitzung. Der erste Teil bestand aus dem gegenseitigen Kennenlernen, mit besonderem Augenmerk auf die verschiedenen Ziele, die die Betroffenen in der Therapie erreichen wollten. Der zweite Teil bestand im Wesentlichen aus der Methode des Sprechchors, bei der die Glaubenssysteme der Betroffenen von der Gruppe gesungen werden, bis diese veränderte Reaktionen zu zeigen beginnen. (1) Die Betroffenen schreiben ihre individuellen Antworten auf folgende Fragen auf ein Flipchart: „Was macht mir Angst?“, „Wer ist schuld?“, „Was kann ich nicht ändern?“ und „Was müsste ich tun, um es schlimmer zu machen?“ (Problemtrance). Ebenso werden folgende Fragen notiert: „Wo fühle ich mich sicher und gut aufgehoben?“, „Mit wem erlebe ich solche Momente?“, „Was kann ich ändern?“ und „Was kann ich tun, damit es mehr so wird, wie ich es mir wünsche?“ (Lösungstrance). (2) Darauf folgt ein Austausch in Kleingruppen von zwei oder drei Betroffenen und/oder Therapierenden. (3) Gemeinsam mit allen Betroffenen und Therapierenden werden die Sätze bestimmt, die am stärksten die Kraft haben, jemanden niederzuschmettern, sowie die Sätze, die mit intensiven positiven Gefühlen verbunden sind. (4) Zwei große Chöre werden gebildet. Der „Problemchor“ stimmt die prägnantesten Problemtrance-Sätze an. Der „Lösungschor“ stimmt die prägnantesten Lösungstrance-Sätze an. Die Chöre singen jeweils für eine betroffene Person. Diese steht vor dem Chor, mit der Supervisionsperson am Dirigierpult, und lässt die gesungenen Sätze auf sich wirken. (5) Problemtrance-Sätze werden laut oder leise, schnell oder langsam gesungen, mindestens zehnmal, mit einer kurzen Pause zwischen den Wiederholungen, bis sich die Reaktion der Person verändert. Das kann Ärger über sich selbst sein (z. B. „Warum quäle ich mich so sehr!“), differenzierende Gedanken (z. B. „Das stimmt nicht immer!“), Neubewertungen (z. B. „Die zweite Reihe lässt viel mehr Freiheit für Selbstfürsorge als die belastende Position einer Frontfrau!“) oder neue Haltungsideen (z. B. Lachen oder das Lied „Probier’s mal mit Gemütlichkeit“ in Erinnerung an das Dschungelbuch). Der neue Impuls wird als neue Phrase in den Chor eingebracht. Die Mehrheit der Singenden singt weiter die alte Phrase, während eine Minderheit abwechselnd die neue Phrase singt. In einem Gesangswettstreit treten die gegenläufigen Bewegungen gegeneinander an. Bei der zuhörenden Person werden oft neue, dritte, vierte, fünfte usw. Bewegungen wahrgenommen. Diese Reaktionen werden in das Konzert integriert, indem sie als neue Stimmen aufgeführt werden, die den Chor zunehmend in Subsysteme ausdifferenzieren. Der Prozess endet, wenn die zuhörende Person einen Zuwachs an (mehr) Kraft und Energie oder zumindest Frieden und Ruhe spürt. (6) Lösungstrance-Sätze werden kürzer gesungen. Ihr Anhören stellt eine Zeremonie dar. Werden sie verpfuscht, verlieren sie ihre Wirkung. Wenn die zuhörende Person einen inneren Soundtrack des Sprechchors aufgenommen hat, endet der Chor. (7) Eine Nachbesprechung schließt die Sprechchor-Methode ab.

Abschlussphase: Stabilisierung, Rückfallprophylaxe und Evaluation

Am Ende der ISFT reflektieren wir gemeinsam mit dem Klientensystem den Weg, den wir in der Therapie zusammen gegangen sind. Wir gratulieren den Mitgliedern des betroffenen sozialen Systems zu ihren Fortschritten und Erfolgen. Im Mittelpunkt steht die Stabilisierung der erreichten Veränderungen. Ziel ist es, Erfahrungen aus der Therapie im Sinne der Rückfallprophylaxe für den Umgang mit möglichen und erwarteten „Wiedereinladungen“ zu künftigen sozialen Ängsten nutzbar zu machen. Dazu gehört die Erkundung negativer Folgen ausbleibender künftiger Ehrenrunden im alten Muster: „Was wird fehlen und belastender oder konfliktreicher werden, wenn andere Sie künftig als weniger ängstlich erleben?“ Darauf folgt oft eine Sammlung guter Gründe für künftige Rückfälle: „Welche Vorteile verbinden Sie damit, mehr oder weniger sozial ängstlich zu bleiben?“

Wir nutzen Zeitlinienarbeit (Suddaby und Landau, 1998) und erlauben einen Blick in die Zukunft: „Wie und mit wem leben, lieben und arbeiten Sie (nicht) in 3, 6 oder 12 Monaten? Was Wichtiges ist wann und mit wem (nicht) geschehen? Welche Herausforderungen wurden mit wem und wie (nicht) gemeistert? Welche Herausforderungen sind mit wem und wie noch (nicht) zu bewältigen?“ Bilanzen klären, (1) was verändert wurde und welche Mitglieder des sozialen Systems dazu beigetragen haben, (2) welche Veränderungsschritte (noch nicht) vollzogen wurden und (3) wie das Leben auch mit dem Unveränderten weitergehen kann. Ziel ist es, dass alle Mitglieder des sozialen Systems sich selbst und einander für das Erreichte applaudieren und ihren Segen geben, um Frieden schließen zu können mit dem, was derzeit (nicht) verändert werden konnte oder künftig (nicht) verändert werden wird. Ein gemeinsames Abschiedsritual dient als Übergang in ein Leben ohne Therapie. Ein Comeback ist ebenfalls möglich. Auch wenn wir einen klaren Schnitt machen und Therapien nicht über das hinaus verlängern, was die gesetzliche Krankenversicherung erstattet, bleiben wir offen für ein Wiedersehen nach einer angemessenen, erfolgsbasierten Therapiepause. Die Länge dieser Pause wird mit dem betroffenen sozialen System ausgehandelt. Das Comeback setzt auch nicht voraus, dass sich die Mitglieder des sozialen Systems in einer akuten Krise befinden. Es wird vielmehr mit der Vorstellung eines neuen Anliegens möglich, das in früheren Therapiestunden nicht gut bearbeitet werden konnte.

Randomisierte kontrollierte Pilotstudie

In Anlehnung an die Studien von Willutzki et al. (2004), Rakowska (2011) und Leichsenring et al. (2009) wollten wir die ISFT bei sozialer Angststörung (SAD) hinsichtlich ihrer Durchführbarkeit und der Veränderungstrends im psychischen, sozialsystemischen und globalen Funktionieren untersuchen. Dieser Abschnitt fasst die in der ursprünglichen Pilot-RCT veröffentlichten Ergebnisse zusammen (Hunger et al., 2016a, 2020). Interessierte finden eine ausführliche Übersicht über Studien und Evidenz zu Psychotherapien bei SAD an anderer Stelle (Hilzinger et al., 2016).

Design

Als Vergleichsbedingung verwendeten wir die gut etablierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT) (Clark und Wells, 1995; Stangier et al., 2016). Frühere Studien zur systemischen Therapie bei SAD konzentrierten sich auf Einzeltherapien (Willutzki et al., 2004; Rakowska, 2011). Die Studie von Leichsenring et al. (2009), die wohl größte Psychotherapiestudie zu SAD, verglich ausschließlich KVT mit psychodynamischer Psychotherapie.

Wir führten eine prospektive, multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit verblindeter Erhebung durch (RCT; KVT: Zentrum für Psychologische Psychotherapie; ISFT: Institut für Medizinische Psychologie; Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg: S-190/2014; registriert bei der U.S. National Library of Medicine, ClinicalTrials.gov: #NCT02360033).

Methoden

Fallzahlberechnung und Randomisierung

Nach Cocks und Torgerson (2013) strebten wir die Rekrutierung von mindestens 32 Personen für eine ausreichend gepowerte zweiarmige Pilotstudie an. Unter Berücksichtigung einer möglichen Abbruchquote von 25% beschlossen wir, die Rekrutierung erst zu beenden, wenn 38 Personen eingeschlossen und zugeteilt waren. Ein unabhängiges Zuteilungsteam führte eine Blockrandomisierung zu KVT oder ISFT durch und randomisierte die Teilnehmenden anschließend den Therapierenden zu (Efird, 2011). Es übermittelte die Zuteilungsinformationen dann an die Studienleitung (CHS), die sie an die Mitarbeitenden weiterleitete (Hunger et al., 2020).

Behandelte, Mitglieder des sozialen Systems und Therapierende

Wir prüften 252 interessierte Personen; von ihnen wurden 38 Behandelte der KVT bzw. der ISFT zugeteilt (KVT: 20; ISFT: 18). Der Fluss der Teilnehmenden ist an anderer Stelle dargestellt (Hunger et al., 2020). Die Behandelten waren nahezu zu gleichen Teilen Männer und Frauen in ihren Dreißigern mit ähnlichem Bildungsniveau, überwiegend verheiratet oder in Partnerschaft lebend. Die Mitglieder des sozialen Systems waren überwiegend verheiratet oder in Partnerschaft lebend, gut ausgebildete und berufstätige Personen aus Ehe oder Partnerschaft, Eltern, Personen aus dem (engsten) Freundeskreis, Kinder oder Geschwister. Die Therapierenden waren überwiegend gut ausgebildete Frauen in ihren Dreißigern, die Mehrheit verheiratet oder in Partnerschaft lebend. Die Studienarme waren hinsichtlich der Ausgangsdaten der Behandelten gut ausbalanciert.

Training, Adhärenz und Allegiance der Therapierenden

Keine therapeutische Fachkraft hatte das KVT- oder ISFT-Manual vor Studienbeginn praktiziert, daher nahmen alle Therapierenden an drei dreitägigen KVT- oder ISFT-Manualtrainings teil. Anschließend durchlief jede therapeutische Fachkraft eine Trainingsphase mit der Behandlung von zwei Personen. Fachleute für KVT und ISFT boten jede vierte Therapiestunde Supervision an. Im Verlauf der Studie zeigte die globale Adhärenz der KVT-Therapierenden geringere Abweichungen (CTAS-SP: M = 2.18; SD = 0.29; 0 = keine Adhärenz, 3 = sehr gute Adhärenz; Consbruch et al., 2008). Die globale Adhärenz der ST-Therapierenden zeigte sich häufig (STAS: M = 2.51; SD = 0.66; 0 = überhaupt nicht, 3 = sehr häufig; Hilzinger et al., 2016; Hunger et al., 2020). In Anlehnung an Borkovec und Nau (1972) erfragten wir die Allegiance der Therapierenden gegenüber KVT bzw. ISFT (d. h. KVT: „Wie begeistert sind Sie von der KVT?“; ISFT: „Wie begeistert sind Sie von der ISFT?“; 1 = überhaupt nicht, 5 = sehr). Die Allegiance der Therapierenden unterschied sich zwischen den Studienarmen nicht (KVT: M = 3.95, SD = 0.59; ISFT: M = 4.10, SD = 0.38; t(31) = 0.868, p = 0.392).

Vergleichsintervention

Das KVT-Manual (Clark und Wells, 1995; Stangier et al., 2016) arbeitet mit der einzelnen Person mit dem Ziel, in fünf Therapiephasen eine realistische Selbstwahrnehmung (wieder)herzustellen: (a) Erarbeitung einer idiosynkratischen Version der Störung und Identifikation von Sicherheitsverhalten; (b) Manipulation selbstfokussierter Aufmerksamkeit und des Sicherheitsverhaltens, einschließlich Rollenspiel und Videofeedback; (c) Training der Aufmerksamkeitsumlenkung und Abbau von Sicherheitsverhalten durch Verhaltensexperimente (Expositionen), kognitive Umstrukturierung und Veränderung dysfunktionaler Überzeugungen; (d) Rückfallprophylaxe; und (e) Auffrischung und Konsolidierung. Die Sitzungen fanden wöchentlich statt, in der Phase der Rückfallprophylaxe alle 2–3 Wochen. Die Therapiesitzungen dauerten überwiegend 50 min, wobei bis zu sechs Sitzungen auf maximal 100 min verlängert werden konnten, um Verhaltensexperimente zu ermöglichen.

Ergebnisse

Wir fassen die Ergebnisse unserer Pilot-RCT überblicksartig zusammen und konzentrieren uns auf die Schätzung von Effekten anhand von Cohens d für dimensionale Effekte zwischen und innerhalb der Gruppen sowie Cohens h für kategoriale Unterschiede zwischen den Gruppen (Cohen, 1988). Eine ausführliche Beschreibung aller Instrumente und Ergebnisse, einschließlich aller Teststatistiken und Berechnungen, findet sich in der Originalpublikation der Pilot-RCT (Hunger et al., 2020).

Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen zu den Selbsteinschätzungen der Behandelten im primären Endpunkt zeigten eine signifikante Abnahme der sozialen Angst (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS-SR; Rytwinski et al., 2009), mit großen Effekten in beiden Bedingungen vom Ausgangswert bis zum Therapieende (KVT: d = 1.04; ISFT: d = 1.67). Die Intention-to-treat-ANOVA mit gemischtem Design zum Vergleich von KVT und ISFT zeigte einen signifikanten großen Effekt zugunsten der ISFT (d = 0.81). Per-Protocol-Analysen stützten diese Ergebnisse.

Bei den sekundären Endpunkten verwendeten verblindete Diagnostizierende das Strukturierte Klinische Interview (SKID; Wittchen et al., 1997; First et al., 2016) und schätzten sieben KVT-Behandelte (46,7 %) und 14 ISFT-Behandelte (77,8 %) am Therapieende als nicht mehr klinisch relevant von SAD-Symptomen betroffen ein (χ²(1) = 3.422, p = 0.083; IRR bei 94%, Spannweite: 91–100%). Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen zeigten, dass ihre Einschätzungen auf eine signifikante Verbesserung des globalen Funktionsniveaus (GAF; Aas, 2010) in beiden Bedingungen mit großen Effekten hinwiesen (KVT: d = 0.92; ISFT: d = 1.50; IRR bei 94%, Spannweite: 82–100%). Die Intention-to-treat-ANOVA mit gemischtem Design zeigte einen signifikanten mittleren Effekt zugunsten der ISFT (d = 0.76).

Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen zu den Selbsteinschätzungen der Behandelten in den sekundären Endpunkten zeigten eine signifikante Verbesserung des psychischen Funktionierens im Beck-Depressions-Inventar (BDI-II; Kühner et al., 2007) in beiden Bedingungen (KVT: d = 0.50; ISFT: d = 1.71). Die Intention-to-treat-ANOVA mit gemischtem Design zeigte einen signifikanten mittleren Effekt zugunsten der ISFT (d = 0.77). Eine signifikante Verbesserung zeigte sich in den Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen auch im Global Severity Index (GSI) des Brief Symptom Inventory (BSI; Geisheim et al., 2002) in der ISFT (d = 1.89), nicht aber in der KVT. Die Intention-to-treat-ANOVA mit gemischtem Design zeigte einen signifikanten mittleren Effekt zugunsten der ISFT (d = 0.77). Hinsichtlich des Funktionierens des sozialen Systems zeigten Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen für den Fragebogen zum Erleben in sozialen Systemen (EXIS.pers; Hunger et al., 2017) eine signifikante Verbesserung in beiden Bedingungen (KVT: d = 0.23; ISFT: d = 1.06). Die Intention-to-treat-ANOVA mit gemischtem Design war nicht signifikant.

Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen zu den Einschätzungen der Mitglieder des sozialen Systems in den sekundären Endpunkten zeigten eine signifikante Abnahme in der Burden Assessment Scale zur psychosozialen Belastung (BAS; Hunger et al., 2016b) in beiden Bedingungen (KVT: d = 0.56; ISFT: d = 0.59). Die Intention-to-treat-ANOVA mit gemischtem Design war nicht signifikant. Eine signifikante Verbesserung zeigte sich in den Intention-to-treat-Analysen einfacher Effekte innerhalb der Gruppen auch im GSI in der ISFT (d = 0.14), nicht aber in der KVT. Weitere Endpunkte finden sich an anderer Stelle (Hunger et al., 2018, 2020).

Hinsichtlich der klinischen Signifikanz lag in der KVT der Anteil der Remissionen der Behandelten (LSAS-SR) bei 15%, der Responder bei 55%, ohne Veränderung bei 25% und mit Verschlechterung bei 5%. In der ISFT lag die Remission bei 39% (h: 0.55), die Response bei 56% (h: 0.01), keine Veränderung bei 1% (h: 0.57) und Verschlechterung bei 0% (h: 0.45; Hunger et al., 2020).

Diskussion

Wir haben eine manualisierte, störungsspezifische ISFT für SAD entwickelt, ihre Durchführbarkeit in einer multizentrischen Pilot-RCT mit verblindeter Erhebung evaluiert und sie mit einer manualisierten und überwachten KVT verglichen (Clark und Wells, 1995; Stangier et al., 2016). Die Diskussion konzentriert sich auf Empfehlungen für den Einsatz des ISFT-Manuals in weiteren Studien sowie für eine konfirmatorische RCT, um die berichteten Effekte auf das psychische, sozialsystemische und globale Funktionieren zu prüfen, unter Einbeziehung sowohl der Behandelten als auch ihrer sozialen Systeme (z. B. Familie, Paar, Mitarbeitende).

Akzeptanz des Manuals und der Interventionen

Aufbau des Manuals

Zu Beginn des ISFT-Projekts war der Aufbau des Manuals streng parallel zur Stundenzahl und Sitzungsabfolge des KVT-Manuals (Stangier et al., 2016) angelegt, da dieses die Vergleichsbedingung war. Anfangs folgten die Therapiesitzungen dicht aufeinander, oft wöchentlich, und es wurden mehr Sitzungen vereinbart, als sich als nützlich und notwendig erwies. Therapierende berichteten von einem Gefühl „methodischen Drucks“ durch das Manual: z. B. „Ich dachte, ich müsse mein Genogramminterview nach der zweiten Sitzung fertig haben, da es zur Anfangsphase gehört. Wenn ich mich also an den Aufbau des Manuals halten wollte, dachte ich, ich müsse mich beeilen.“ Im Verlauf unserer Pilot-RCT gestalteten die ISFT-Therapierenden zunehmend ihren eigenen Stil im Umgang mit dem Manual. Sie erlaubten sich, manualisierte Interventionen wegzulassen, z. B. eine dritte Symptomverschreibung nach zwei vorherigen, die bereits erfolgreich gewesen waren, wenn Behandelte und Therapierende nicht erwarteten, dass sie einen weiteren bedeutsamen Unterschied bewirken würde. Am Ende des Projekts zeigte die ISFT-Dosis in der Per-Protocol-Analyse eine geringere Zahl an Therapiestunden im Vergleich zu den manualisierten 25 h und zur Vergleichsbedingung (KVT: M = 26.00 h, SD = 0.00, keine Spannweite; ST: M = 22.50 h, SD = 2.57, Spannweite: 17–26; t(31) = 42.524, p = 0.000, d = 2.48). Diese Befunde stützen unsere Haltung, das ISFT-Manual als Idealvorschlag zu verstehen, von dem im Einzelfall aus guten Gründen abgewichen werden kann. Wie bereits in der obigen Einführung zur ISFT gesagt, erscheint es uns optimal, das ISFT-Manual ausreichend ernst zu nehmen, aber nicht zu ernst. Deshalb sind alle Interventionen in ihrer Reihenfolge austauschbar, und deshalb kann die Therapieplanung in der ISFT bereits in der ersten Therapiestunde beginnen. Sie muss nicht warten, bis am Ende der Anfangsphase alle Informationen gesammelt sind.

Systemische Interventionen

Therapierende berichteten zudem, das ISFT-Manual habe es ihnen ermöglicht, „vieles schneller anzugehen“. Der Einsatz des ersten Telefonats (Prior, 2010) erlaubte es den Therapierenden, schon vor einer Begegnung mit dem Klientensystem lösungsorientiert zu arbeiten. Es erwies sich als Einstimmung in die ISFT. Die Betroffenen kamen nicht mehr mit der Erwartung in die Therapie, möglichst viele Probleme präsentieren zu müssen, um Zugang zur Behandlung zu erhalten („Eintrittskarte“; Goldberg und Bridges, 1988). In keiner der ISFT-Dyaden aus behandelter Person und therapeutischer Fachkraft nahmen wir den in der Praxis systemischer Therapie oft beschriebenen „Kulturschock“ wahr. Dieser zeigt sich, wenn Behandelte glauben, Probleme mitteilen zu müssen, während Therapierende nach Lösungen streben. Dieses Phänomen schließt auch die Mitglieder des sozialen Systems ein, wenn sie während der ISFT anwesend sind.

Die Soziale Netzwerkdiagnostik (Hunger et al., 2019) wurde vom Klientensystem, von Diagnostizierenden, Therapierenden und Forschenden als sehr nützlich zur Erkennung von Mitgliedern des sozialen Systems genannt, z. B. Partnerpersonen, Familienangehörige und andere wichtige Bezugspersonen. Diagnostizierende wie Therapierende beschrieben die Durchführung der Sozialen Netzwerkdiagnostik als gleichrangig mit dem SKID-Interview und als sehr hilfreich, um bedeutsame Bezugspersonen in den Therapieprozess einzubeziehen, sei es als bedeutsame Angehörige oder Teil des Freundeskreises und/oder als zusätzliche Klientel mit klinischen Problemen. Therapierende berichteten außerdem, die Soziale Netzwerkdiagnostik habe es ihnen erleichtert, Veränderungen sozialer Beziehungen anzusprechen und auszuhandeln, die mindestens ebenso wichtig sind wie Veränderungen der mit dem SKID erfassten SAD-Symptome.

Therapierende übernahmen auch methodische Anregungen aus dem ISFT-Manual. Am häufigsten betraf dies die Symptomverschreibung. Aufgrund der historischen Nähe der Heidelberger Schule (Stierlin, 1976) zum Mailänder Ansatz (Selvini Palazzoli et al., 1975) maßen wir dieser klassischen und bis heute innovativen systemischen Methode große Bedeutung bei. Den Therapierenden gefiel besonders unsere Weiterentwicklung des Mailänder Ansatzes zu einem dreistufigen Vorgehen mit Verschreibungen von Problemen, Lösungen und Vermeidungen, entweder in vivo oder in sensu. Die gegenwärtige deutsche Landschaft der systemischen Therapie scheint eine ausgeprägte Lösungsorientierung zu verkörpern. Infolgedessen wird die Symptomverschreibung mit ihrem direktiven Charakter selten und wenig explizit vermittelt. In der ISFT luden Lösungsverschreibungen Therapierende und Behandelte zu einer ersten Begegnung mit der Symptomverschreibung ein. Daraus entstand bei Therapierenden wie Behandelten die Neugier, auch Problemverschreibungen auszuprobieren. Vermeidungsverschreibungen wurden als besonders heikel erlebt. Sie machten oft den Preis sichtbar, den die Behandelten zahlten, um sich vor negativer Kritik zu schützen, und der es ihnen z. B. unmöglich machte, gleichzeitig positive Rückmeldungen zu erfahren.

Die Verpflichtung, in jeder Therapiephase mindestens einmal Mehrpersonengespräche zu führen, ermutigte die Therapierenden, Settings mit mehr als einem Mitglied des betroffenen sozialen Systems zu gestalten. Darüber hinaus war der Sprechchor für Therapierende und Behandelte neu und wurde aus Sicht der Behandelten und Therapierenden zu einer der Kerninterventionen, um bedeutsame Veränderungen anzustoßen (Hilzinger et al., 2021).

Studienabläufe

Rekrutierung

In künftigen RCTs ist ein größeres Budget für die Rekrutierung von Patientinnen und Patienten nötig. Wir prüften 252 Personen; von ihnen wurden 189 in ersten telefonischen Screeninggesprächen von je etwa 20–30 min angehört. Mit 101 Personen wurden SKID-Interviews von etwa 60–90 min geführt. Dieses aufwendige Verfahren war erforderlich, um schließlich 38 Personen in die Pilot-RCT einzuschließen. Während die Abbruchquote in der ISFT null betrug, lag sie in der KVT bei 25%. Das Rekrutierungsbudget dieser Pilot-RCT war unzureichend und beeinträchtigte sowohl die zeitgerechte Durchführung der Studie als auch die weitergehende Untersuchung der Adhärenz und Kompetenz der Therapierenden, die für eine differenzierte Interpretation der Studienergebnisse entscheidend ist.

Bei der Einbeziehung von Mitgliedern des sozialen Systems in die Psychotherapieforschung wird oft von Schwierigkeiten berichtet. In unserer Pilot-RCT war dies jedoch nicht der Fall, sondern vielmehr ein Leichtes. Auf Grundlage unserer Erfahrungen aus der Pilot-RCT empfehlen wir den frühen Einsatz der Sozialen Netzwerkdiagnostik (Hunger et al., 2019), da sie die Identifikation jener Mitglieder des sozialen Systems ermöglicht, die bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung der behandelten Symptome eine wichtige Rolle zu spielen scheinen.

Es war schwierig, Therapierende mit fundierter Erfahrung in Mehrpersonensettings zu gewinnen. Obwohl die Arbeit mit Familien, Paaren und sozialen Netzwerken als Kern systemischer Therapie gilt, zeigt sich, dass Mehrpersonensettings in der deutschen Psychotherapie derzeit kaum vermittelt werden. Künftige Studien sollten daher, wie in unserer Pilot-RCT umgesetzt, besonderes Gewicht auf das ISFT-Manualtraining und die Supervision der Therapien legen.

Diagnostizierende

Die unzureichende Finanzierung der Rekrutierungsverfahren gilt gleichermaßen für das Budget für verblindete Diagnostizierende. Derzeit liegt der Stundensatz externer psychologischer Diagnostizierender bei etwa 100 €, wenn sie mangels Finanzierung nicht fest angestellt sind. Wir sahen etwa 100 interessierte Personen in SKID-Interviews von 60–90 min. Auch hier war die Finanzierung unzureichend und sollte durch angemessene strukturelle Arbeitsbedingungen besser abgesichert werden, sodass Diagnostizierende für den Studienzeitraum angestellt werden können.

Randomisierung

Die Randomisierung war angemessen, und das unabhängige Zuteilungsteam arbeitete gut, indem es eine Blockrandomisierung (Schulz und Grimes, 2007) mit einem Pseudozufallszahlengenerator durchführte (www.randomization.com; McLeod, 1985). Behandelte, Mitglieder des sozialen Systems und Therapierende wussten, welchem Studienarm sie zugeteilt waren, nicht jedoch die konkreten Forschungsfragen. Wir sehen darin keinen Nachteil unserer Pilot-RCT, da Transparenz eine Gegebenheit der „Versorgung unter realen Bedingungen“ ist (Zwarenstein et al., 2008, S. 6).

Design der Kontrollgruppe

Die KVT als aktive Vergleichsbedingung bewährte sich in unserer Pilot-RCT. Sie wies jedoch nach dem ersten klinischen Interview eine Abbruchquote von 25% auf. Gründe dafür waren der Wunsch nach einer stärkeren Einbeziehung der Partnerperson und/oder der Familie in die Therapie, das Erleben, dass die Therapie zu viel abverlangte, oder die Feststellung einer anderen Primärdiagnose als SAD.

Darüber hinaus wurden wesentliche Merkmale systemischer Therapie zugunsten der Vergleichbarkeit zwischen der ISFT und der KVT als aktiver Vergleichsbedingung aufgegeben. Systemische Therapie gründet in einer kollektiven Interventionskultur, die sich etwa alle 3–4 Wochen in Mehrpersonensettings mit dem betroffenen sozialen System trifft (Schweitzer, 2014). Die KVT gehört dagegen zu den individuellen Interventionskulturen und sieht meist eine einzelne Person pro Woche. Die Ausgangsbedingungen waren also ungleich, zum Nachteil der ISFT. Künftige Studien sollten untersuchen, ob Unterschiede weniger zwischen verschiedenen Psychotherapieschulen als in der Art des durchgeführten Settings auftreten. Es ist anzunehmen, dass durch die Behandlung eines ganzen sozialen Systems die Rückfallrate einzelner Mitglieder mit zuvor diagnostizierten psychischen Störungen sinkt (Morgan et al., 2013). Dies könnte auf einen besseren Ausgleich interpersonaler zusätzlich zu intrapersonalen Konflikten zurückzuführen sein, auf die Anerkennung und mehrseitige Aushandlung von Unterschieden im Bedürfnis jedes Systemmitglieds nach bezogener Autonomie (Stierlin, 1976) sowie auf erweiterte Möglichkeiten für die Entwicklung einer integrierten prosozialen Unterstützung innerhalb des betroffenen sozialen Systems (Holt-Lunstad et al., 2010).

Instrumente und Testdurchführung

Die berichteten Instrumente sind validierte, leicht anzuwendende und aussagekräftige Maße, die sich gut als primäre und sekundäre Endpunkte der ISFT bei SAD eignen. Dies gelingt umso mehr, als der primäre Endpunkt der ISFT nicht eine Symptomreduktion, sondern eine Verbesserung des Funktionierens des sozialen Systems ist. Der primäre Effekt der ISFT, erfasst mit der LSAS als Instrument, das nach Symptomen sozialer Angst fragt, wurde daher mit einem Instrument gemessen, das der eigentlichen Absicht und Wirkweise der ISFT weniger nahesteht. Künftige Studien sollten sich auf eine breitere Erfassung des Funktionierens des sozialen Systems in seinen verschiedenen Facetten konzentrieren.

Die Online-Datenerhebung funktionierte gut in einer Art „Data Café“ mit Kuchen, Keksen und/oder Kaffee, das wir für beide Studienarme in einem gemütlichen Raum eingerichtet hatten. Das Studienpersonal stand stets für Fragen zur Verfügung. Da es keine grundsätzliche Kritik an der Online-Erhebung via der Online-Plattform UNIPARK gab, empfehlen wir die Online-Datenerhebung in künftigen Studien aus wirtschaftlichen Gründen im Hinblick auf das Studienmanagement sowie um fehlende Daten oder mögliche Eingabefehler im Erhebungsverfahren auszuschließen.

Ergebnistrends

Die statistischen Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren, da eine Pilotstudie naturgemäß eine kleine Stichprobe hat, deren Power nicht ausreicht, um Hypothesen zur Wirksamkeit eines Programms zu prüfen. Unsere Pilotstudie wies jedoch eine angemessene Power für eine zweiarmige Pilot-RCT nach dem Ansatz von Cocks und Torgerson (2013) auf. Der Trend in der LSAS als primärem Endpunkt für das psychische Funktionieren war positiv und ermutigend. Die Ergebnisse wiesen zudem auf signifikante Behandlungseffekte bei weiteren Aspekten des psychischen und sozialsystemischen Funktionierens zugunsten der ISFT hin, einschließlich der Einschätzungen verblindeter Diagnostizierender zur Remission von SAD und zum globalen Funktionsniveau der Behandelten. Auch die Mitglieder des sozialen Systems berichteten von einer Verringerung ihrer psychosozialen Belastung und einer Verbesserung ihres psychischen Funktionierens. Dieser Befund fügt sich gut in das sozio-psycho-biologische Erklärungsmodell (Abbildung 1; Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018): Veränderungen bei einer Person sind wechselseitig mit Veränderungen bei der anderen Person verbunden („Spillover-Effekt“; Keeton et al., 2013), was auf psychische Störungen als interpersonal geteilte Wirklichkeiten hinweist und auf die Notwendigkeit, alle wichtigen Mitglieder des sozialen Systems in die Psychotherapie einzubeziehen, um nachhaltige Veränderung zu ermöglichen (Morgan und Crane, 2010). Die insgesamt positiven Trends der ISFT gegenüber der KVT in unserer Studie lassen für eine größere, ausreichend gepowerte RCT Gutes erwarten.

Schlussfolgerung

Unsere neue manualisierte, störungsspezifische ISFT für SAD wurde in einer multizentrischen Pilot-RCT mit verblindeter Erhebung auf ihre Durchführbarkeit hin evaluiert und mit einer manualisierten und überwachten KVT verglichen. Sowohl die Erstellung des Manuals und seine Akzeptanz bei Therapierenden, Behandelten und Mitgliedern des sozialen Systems als auch die für die ISFT berechneten Wirksamkeitstrends lassen für eine anschließende konfirmatorische RCT Gutes erwarten. Die Pilotbefunde wiesen auf die Integrität der Studienmethoden und -abläufe sowie auf eine günstige Akzeptanz des Manuals bei Therapierenden, Behandelten und Mitgliedern des sozialen Systems hin. Wir schlagen jedoch kleinere Anpassungen bei Rekrutierung, Instrumenten und Testdurchführung sowie eine stärkere Betonung der Flexibilität des ISFT-Manuals vor. Die vielversprechenden Ergebnisse zeigen, dass eine RCT mit voller Power, die sich zusätzlich zur Erfassung der Symptomatik der Behandelten auf das Funktionieren des sozialen Systems konzentriert, durchführbar ist und künftige Investitionen von Zeit, Mühe und Finanzmitteln lohnt.