Einleitung

Dieser Bericht beschreibt die Arbeit mit Colin, einem 36-jährigen Mann mit Down-Syndrom und geistiger Behinderung, die sich auf eine Reihe von Praktiken der narrativen Therapie stützte (bereichert durch systemische Ideen). Colin nahm an psychologischen Sitzungen teil, die sich an Praktiken der narrativen Therapie orientierten (Morgan, 2000; White & Epston, 1990), um ihn und das professionelle System beim Übergang ins betreute Wohnen zu unterstützen – zum ersten Mal getrennt von seiner Familie. Der Ansatz des Baums des Lebens diente als Sprungbrett, um Colins Stimme ins Zentrum zu rücken und bevorzugte, aber wenig erkundete Geschichten seines „neuen Lebens“ hervorzuheben.

Ich schreibe in der ersten Person, weil ich die Bedeutung der Selbstreflexivität in der systemischen Praxis anerkenne (Rober, 1999), und flechte durchgehend Überlegungen zu Fragen von Ethik, Macht und Unterschieden ein.

1.1 Narrative Therapie

Die narrative Therapie beruht auf der Vorstellung, dass unsere Identitäten und Beziehungen von den Geschichten geprägt werden, die wir in uns tragen, und diese wiederum von den Narrativen abhängen, die in den umfassenderen sozialen, kulturellen und politischen Kontexten verfügbar sind (White & Epston, 1990; White, 2007). Bestimmte Narrative sind in der Gesellschaft privilegiert und haben daher die Macht, zu bestimmen, wie wir uns selbst und die Welt verstehen, während andere Narrative unterdrückt und zum Schweigen gebracht bleiben können, was ihre Reichweite begrenzt (Foucault, 1975). Da davon ausgegangen wird, dass das Leben jedes Menschen aus vielen Geschichten besteht, ist es ein zentrales Ziel der narrativen Therapie, Zugang zu diesen vielfältigen Geschichten zu finden und alternative, bevorzugte Narrative für die Person hervorzuheben (vor allem, indem diese Narrative mit anderen erzählt und wiedererzählt werden). Diese wiederum können neue Möglichkeiten des Handelns und der Interaktion eröffnen, die das Wohlbefinden verbessern. Die narrative Therapie ist von poststrukturalistischen Ideen beeinflusst, die die Identität nicht als feststehend oder innerlich betrachten, sondern die dynamische Rolle von Sprache, Kultur und umfassenderen Beziehungen bei ihrer fortlaufenden Formung betonen. In der Praxis bedeutet dies, dass die therapierende Person weder als objektiv noch als „die Expertin“ oder „der Experte“ gilt; dass ernst genommen wird, dass therapeutische Gespräche eine starke Wirkung auf die (Neu-)Gestaltung von Identitäten haben können; und dass fortlaufend erwogen wird, andere Menschen aus dem Netzwerk der Person einzubeziehen, um diesen Prozess zu unterstützen (Thomas et al., 2002). Therapierende nehmen in der narrativen Therapie eine „dezentrierte und einflussreiche“ Haltung ein: Die ratsuchende Person bleibt durch Einladungen und Gerüste (Scaffolding) der Therapie die Hauptautorin ihrer Lebensgeschichten (White & Epston, 1990; White, 2007).

Anzuerkennen, wie Macht durch Narrative wirkt, ist für Menschen mit geistiger Behinderung von Bedeutung, deren Stimmen historisch ignoriert wurden (Coles & Ellis-Caird, 2019), insbesondere in einem Kontext verfestigter Narrative von Ausgrenzung und Stigmatisierung (Scior & Lynggaard, 2006). Es überrascht daher nicht, dass narrative Praktiken in den Diensten für Menschen mit geistiger Behinderung im Vereinigten Königreich verbreitet sind (Kaur et al., 2009), auch wenn die Evidenzbasis relativ schmal bleibt. Eine wachsende Zahl von Arbeiten zeigt die vielfältigen Weisen, in denen Praktiken der narrativen Therapie Menschen mit geistiger Behinderung helfen können, etwa Schwierigkeiten mit Wut und Angst anzugehen, indem Geschichten von Stärken und Fähigkeiten gewürdigt werden (für eine Übersicht siehe McParland, 2015).

1.2 Der Ansatz des „Baums des Lebens“

Ein gut etablierter narrativer Ansatz ist der „Baum des Lebens“ (Tree of Life; Ncube, 2006). Er nutzt die Metapher eines Baums (und seiner Teile), um bevorzugte Darstellungen des eigenen Lebens zu erzählen, die dann mit anderen geteilt werden. Indem er einen klaren Blick auf die Fähigkeiten und das Wissen einer Person und auf das, was ihr wichtig ist, ermöglicht, lädt dieser Ansatz sie ein, ihre alternativen und bevorzugten Identitäten sichtbar zu machen. Er wurde in der Arbeit mit Kindern und Erwachsenen eingesetzt, insbesondere mit Menschen, die traditionell Schwierigkeiten gehabt hätten, sich auf gängige Gesprächstherapien einzulassen, zum Beispiel Asylsuchende (German, 2013), Geflüchtete (Schweitzer et al., 2014), afrikanische und karibische Männer (Byrne et al., 2011) und Latino-Familien (Méndez & Cole, 2014).

Der „Baum des Lebens“ wird zunehmend als therapeutisches Werkzeug in Diensten für Menschen mit geistiger Behinderung erprobt, um ihnen zu helfen, Herausforderungen des Lebens zu verstehen und zu bewältigen. Neuere Arbeiten haben einen solchen Einsatz von „Baum des Lebens“-Gruppen beschrieben, darunter eine Studie mit vier Personen mit leichter geistiger Behinderung, die wegen unterschiedlicher Schwierigkeiten wie Stimmungs- und Verhaltensproblemen überwiesen worden waren (Randle-Phillips et al., 2016), und eine weitere mit sechs Personen mit leichter bis mittelgradiger geistiger Behinderung im Zusammenhang mit Verlust und Trauer (Baum & Shaw, 2015). Eine neuere Fallstudie beschrieb den Einsatz des Ansatzes „Baum des Lebens“ (über 10 Sitzungen) mit einem Herrn mit geistiger Behinderung, ebenfalls im Zusammenhang mit Verlust und Trauer, bei dem zwei seiner Betreuungspersonen eingeladen wurden, in den letzten beiden Sitzungen seinen Baum zu bezeugen (Kubicka & Terry, 2019). Unsere klinische Erfahrung zeigt, dass es im Kontext geistiger Behinderung mehr erfolgreiche Anwendungen des Baums des Lebens gibt, als veröffentlicht sind, was unterstreicht, wie notwendig es ist, den routinemäßigen Einsatz dieses Ansatzes zu dokumentieren, um zur Evidenzbasis beizutragen und gute Praxis zu fördern.

Im Unterschied zu anderen, etablierteren Therapieformen besteht ein wesentlicher Vorteil des Ansatzes „Baum des Lebens“ darin, dass er sich auf Stärken und Hoffnungen konzentriert und nicht pathologisiert. Das Zeichnen eines Baums kann zudem Kreativität und Freude wecken und so die therapeutische Beziehung und Zusammenarbeit unterstützen, besonders bei Menschen – etwa mit geistiger Behinderung –, die sich vielleicht auch auf andere Weise als mit Worten ausdrücken möchten. Das dem Ansatz innewohnende Erzählen erleichtert zudem das spätere Teilen mit anderen. Ein Nachteil (der für die narrative Therapie allgemein gilt) ist, dass er dennoch in gewissem Maß auf verbale Sprache angewiesen ist, um wechselseitige Gespräche zu ermöglichen, und daher für Menschen mit minimalen oder fehlenden verbalen Fähigkeiten ungeeignet ist.

1.3 Übergänge und geistige Behinderung

Übergangsprozesse können für Menschen mit geistiger Behinderung äußerst komplex und herausfordernd sein (Gauthier-Boudreault et al., 2017). Die am besten erforschten Übergänge in dieser Gruppe betreffen die Schule (Pallisera et al., 2014; Salt et al., 2019), doch werden zunehmend auch andere Übergänge untersucht, etwa von der Schule ins nachschulische Leben, ins höhere Lebensalter, Stellenwechsel und Ähnliches (für neuere Beispiele siehe Strnadová et al., 2021). Insbesondere Wohnortwechsel gelten seit Langem als großer „Schock“ für Menschen mit geistiger Behinderung (Coffman & Harris MC, 1980). Sie bringen nicht nur Veränderungen der physischen Umgebung mit sich, sondern auch neue Routinen, Beschäftigungen, Beziehungen und Erwartungen, die allesamt Stress auslösen und große Anpassungsleistungen erfordern können (Heller, 1982). Entscheidend ist, dass Menschen mit geistiger Behinderung oft keine Kontrolle über diesen Prozess haben, da er häufig von anderen angestoßen wird, die dann nicht mehr zu ihrer Unterstützung zur Verfügung stehen (Essex et al., 1997). Während solcher Übergänge können die Geschichten des Systems voller Probleme sein, und die Stimme derer, die den Übergang durchleben, wird vernachlässigt und geht schließlich verloren.

Wohnortwechsel, bei denen das Elternhaus unerwartet verlassen werden muss (z. B. weil die Eltern sterben), sind in unserer klinischen Praxis im Bereich geistiger Behinderung häufig und oft Anlass für eine Überweisung. Obwohl Praktiken der narrativen Therapie das Potenzial haben, solche Übergänge zu unterstützen, gibt es in der therapeutischen Literatur zu Menschen mit geistiger Behinderung kaum Beschreibungen davon. In einer Fallstudie beschrieb Hilton (2012) Sally, die vor Kurzem ihr Elternhaus verlassen hatte und vom Personal der Wohneinrichtung zunächst wegen „Stehlverhaltens“ überwiesen worden war. Mithilfe der narrativen Therapie wurde Sally darin unterstützt, eine bevorzugte Geschichte über „Selbstvertrauen“ und ein „selbstständiges Leben“ zu entwickeln, wobei das Personal viele fürsorgliche und hilfsbereite Handlungen bemerkte, die Sallys bevorzugte Darstellung ihres Lebens verdichten halfen. Die Intervention wurde sowohl von Sally als auch vom Personal geschätzt, quantitative Ergebnisse wurden jedoch nicht erhoben.

Übergangsfragen sind angesichts der jüngsten COVID-19-Pandemie besonders aktuell, in der das Leben vieler Menschen mit geistiger Behinderung durch erhebliche Störungen von Routinen, Aktivitäten, sozialer Unterstützung und Kontakten drastisch beeinträchtigt wurde (Courtenay & Perera, 2020). All dies wurde für Menschen mit geistiger Behinderung durch das höhere Infektionsrisiko (Courtenay & Perera, 2020) und Komorbiditäten wie Angst und Einsamkeit (Lunsky et al., 2022) noch verschärft. Neuere Überlegungen dazu, wie sich die Auswirkungen von COVID-19 auf diese Gruppe abmildern lassen, konzentrierten sich auf die Verhinderung von Ansteckung und die Förderung von Sicherheit (Taggart et al., 2022), weniger aber darauf, wie Einzelne und ihre Unterstützungssysteme dabei begleitet werden können, Übergänge inmitten der durch eine solche Pandemie verursachten Störungen zu bewältigen.

1.4 Fallbeschreibung

Colin (Pseudonym) ist ein 36-jähriger weißer Brite mit der Diagnose Down-Syndrom und geistiger Behinderung, der im Südosten Englands lebt. Er wurde von Jack, dem Leiter seiner betreuten Wohngemeinschaft, an einen gemeindenahen Dienst für Menschen mit geistiger Behinderung überwiesen. In der ersten Überweisung erklärte Jack, dass Colin vor 2 Jahren ins betreute Wohnen gezogen sei. Bis zum Tod seiner Eltern hatte Colin im Elternhaus gelebt.

Jack beschrieb, wie schwer es Colin fiel, sich im betreuten Wohnen einzuleben, und wie schwierig es für ihn war, mit seiner Mitbewohnerin Rachel auszukommen, die ebenfalls eine leichte geistige Behinderung hat und etwa zur selben Zeit eingezogen war. Colin war sehr aufgewühlt, wenn Rachel ihn daran erinnerte, dass er nicht mehr bei seiner eigenen Familie lebte. Das Personal empfand es als sehr schwierig, ihr Zusammenleben zu unterstützen. Colin weinte häufig und sprach oft davon, nach Hause zurückkehren zu wollen. Erbeten wurde eine Intervention zu Colins „Selbstvertrauen“.

Ich traf Colin persönlich zu einem Erstgespräch. Mir fiel auf, wie wenig er über seine Schwierigkeiten im betreuten Wohnen sprach. Stattdessen wollte Colin mir unbedingt von seiner Familie erzählen. Er sprach gern über das Dorf, in dem er früher gelebt hatte, und über die Dinge, die er mit seinen Eltern unternommen hatte. Diese erste Begegnung zeigte mir Colins Fähigkeiten als Erzähler seines Lebens – seine Fertigkeiten, Stärken, Werte, Hoffnungen und Träume –, insbesondere von Geschichten, die bei diesem Übergang verloren gegangen sein mochten.

Methode

2.1 Ethik

Diese Fallstudie war Teil der routinemäßigen klinischen Versorgung in einem Team für Erwachsene mit geistiger Behinderung im britischen National Health Service; eine formelle ethische Genehmigung war daher nicht erforderlich. Die Verfassenden haben die Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct der British Psychological Society sowie die universellen Grundsätze zu den Rechten und der Würde von Menschen eingehalten, die im Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen festgelegt sind. Die ratsuchende Person hat der Veröffentlichung schriftlich zugestimmt. Namen, Altersangaben und Informationen über familiäre und professionelle Strukturen wurden zur Wahrung der Vertraulichkeit verändert.

2.2 Fallkonzeption

Colin war zum ersten Mal von seiner Familie weggezogen. Die „Ablösung“ der Kinder ist in normativen Modellen des Familienlebenszyklus eine Schlüsselphase (Carter & McGoldrick, 1988). In Colins Fall war sie „aufgeschoben“ worden (Essex et al., 1997) und wurde durch den Tod beider Eltern innerhalb kurzer Zeit ausgelöst, wodurch seine Geschwister die Verantwortung für die Planung seiner Versorgung übernehmen mussten. Seine Schwestern lebten im Ausland, und seine älteren Brüder (Ende fünfzig) hatten wenig Zeit, ihn im Alltag zu versorgen. Der Umzug ins betreute Wohnen war für Colin womöglich ein „Schock“ (Coffman & Harris MC, 1980), da er zugleich seinen Heimatort, seine Eltern und sein alltägliches Gemeinschaftsleben verlor.

Auch das professionelle System der Wohngemeinschaft hatte erhebliche Veränderungen durchlaufen – neue Bewohnerschaft, neues Personal und eine neue Leitung –, und dies im Kontext der COVID-19-Pandemie, die innerhalb eines Jahres zu drei landesweiten Lockdowns führte und die Fähigkeit des Systems, diese Veränderungen aufzufangen, vermutlich beeinträchtigte. Zu den Auswirkungen auf Colin (und das Personal der Einrichtung) gehörten: eingeschränkte Möglichkeiten für Kontakte außerhalb des Hauses; unterbrochene Routinen und sinnstiftende Beschäftigungen; untersagte persönliche Besuche von Familienangehörigen; sowie eine geschwächte psychische Gesundheit und Moral von Personal und Leitung.

Aus narrativer Sicht fragte ich mich, ob der vorherrschende gesellschaftliche Diskurs, der geistige Behinderung als „Tragödie“ betrachtet (Vehmas, 2005), angesichts der verbreiteten öffentlichen Angst vor der hohen Zahl COVID-bedingter Todesfälle unter Menschen mit geistiger Behinderung besonders verstärkt war. Ich fragte mich auch, ob es im System unausgesprochene normative Erwartungen gab, dass Colin als Erwachsener Ende dreißig „eigentlich“ zurechtkommen „müsste“ (Gerber, 2011). Die Überweisung verortete das Problem bei Colin, dem es an „Selbstvertrauen“ fehle, und obwohl dies nicht sein Anliegen war, gefiel ihm die Vorstellung, sich mit jemandem aus der Psychologie zu unterhalten. Colins Stimme war in den von Problemgeschichten gesättigten professionellen Diskussionen während einer weltweiten Pandemie möglicherweise verloren gegangen. Ich war neugierig auf die Beziehung des Personals zur Hilfe (Reder & Fredman, 1996) und darauf, ob es Interesse hätte, Colins Stärken – und die eigene Expertise – sichtbar zu machen, um ihn bei diesem Übergang zu unterstützen. Als Ziel vereinbarte Colin, sich zunächst mit mir zu treffen, um seine Lebensgeschichten zu erzählen und zu teilen, was ihn glücklich macht. Wir besprachen, ob später andere Personen hinzukommen könnten, um diese Erzählungen zu hören.

Mit Blick auf systemische Ideen zum Einsatz der eigenen Person (use of self; Rober, 1999) fand Colins Übergang in ein neues Zuhause Widerhall in meiner eigenen Situation, als ich zum ersten Mal ins Ausland und weg von zu Hause gezogen war. Durch die Reflexion der Social GRACES (Burnham, 2018a) war mir jedoch mein Privileg bewusst, mehr Kontrolle und Ressourcen bei wichtigen Lebensentscheidungen zu haben, etwa wohin ich ziehe und mit wem ich lebe. Zudem profitiere ich von dominanten Diskursen über „Fähigkeit“ und „Bildung“, die mir Zugang zu positiver Bedeutung, sozialer Anerkennung und einer „gewählten“ Sprache verschafft haben. Im Bewusstsein meiner eigenen Position als universitär ausgebildete psychologische Fachperson war es mir wichtig, in unseren therapeutischen Gesprächen keine Macht auszuüben (Guilfoyle, 2003) und Colins Stimme im Zentrum zu halten. Während ich mich mit den Themen des Verlusts verbunden fühlte, hatten mir meine eigenen Erfahrungen der „Ablösung“ im frühen Erwachsenenalter auch neue, aufregende Möglichkeiten eröffnet, die sich ohne meinen Umzug ins Ausland vielleicht nicht ergeben hätten – daher war ich „neugierig“ (Cecchin, 1987), wie diese für Colin aussehen könnten.

2.3 Inhalt der Sitzungen

Colin und ich trafen uns neunmal über einen Zeitraum von 4 Monaten. Wegen der COVID-19-Beschränkungen trafen wir uns persönlich und saßen dabei im Garten seiner Wohngemeinschaft. Ich (nicht aber Colin) trug eine Maske, und wir hielten Abstand. Im Verlauf der Sitzungen wurden weitere Personen eingeladen, einige persönlich, andere per Videoanruf.

Gemäß dem Ethos der narrativen Therapie, eine „dezentrierte und einflussreiche“ Haltung einzunehmen (White & Epston, 1990; White, 2007), bemühte ich mich, den Inhalt jeder Sitzung vollständig von Colin bestimmen und von den Überlegungen seines Unterstützungssystems anregen zu lassen. Daher werden zentrale Äußerungen von Colin und anderen im Verlauf der Sitzungen im Abschnitt Methoden dokumentiert, um zu zeigen, wie sich die Sitzungen entwickelten und auf diesen Äußerungen aufbauten. Die abschließenden Rückmeldungen von Colin und anderen zum therapeutischen Ansatz insgesamt (d. h. zum Ende der Intervention) werden im Abschnitt Ergebnisse dokumentiert.

2.3.1 Baum des Lebens, Re-Authoring und Re-Membering

In den ersten vier Sitzungen nutzten Colin und ich den Ansatz des Baums des Lebens (Ncube, 2006), um Colins aus vielen Geschichten bestehendes Leben und mögliche alternative Geschichten zu den in der Überweisung beschriebenen problemgesättigten Sichtweisen zu erkunden. Von Anfang an wollte Colin mir unbedingt erzählen, woher er kam, von seinen Eltern und seinem Heimatort. Außerdem zeichnete er gern, was mir für diesen Ansatz sehr geeignet schien. Ich erklärte ihm die Metapher des Baums des Lebens, und Betreuungskräfte halfen ihm anschließend, ihn in seinem eigenen Tempo zu gestalten. Ich lud Colin ein, mir mit narrativ inspirierten Fragen die Geschichten seines Baums zu erzählen (Tabelle 1). Statt einer vorgegebenen Struktur zu folgen (von den Wurzeln zu den Früchten), gab ich dem Vorrang, was Colin in der jeweiligen Sitzung am meisten interessierte.

Colin war besonders begeistert, mir von den Dingen zu erzählen, die er früher gemacht hatte. Wir bewegten uns im Zickzack zwischen reichhaltigeren Beschreibungen von Handlungen (z. B. „Wer hat Ihnen diese Fertigkeiten beigebracht?“; „Können Sie mir erzählen, wie sie sie Ihnen beigebracht haben?“) und Neugier auf Bedeutungen (z. B. „Warum glauben Sie, haben sie Ihnen diese Fertigkeiten beigebracht?“; „Warum würde es sie freuen, zu sehen, wie Sie diese Fertigkeiten einsetzen?“) und nutzten dabei die Re-Authoring-Landkarte (Morgan, 2000; White, 2007), um seine bevorzugte Identität zu erkunden. Wir führten Re-Membering-Gespräche (Morgan, 2000; White, 2007), um Colins bedeutsame Beziehungen aus seinem früheren Leben zu kartieren, unter anderem zu seinen (verstorbenen) Eltern, seinen Geschwistern und seinen Lehrkräften, und achteten dabei auf „fortbestehende Bindungen“ (continuing bonds; Klass et al., 1996) im Übergang in ein neues Leben.

2.3.2 Outsider-Witness-Praxis

Ein Publikum, das das Erzählen und Wiedererzählen der eigenen Geschichten bezeugt, ist entscheidend, um den Einfluss bevorzugter Geschichten gegenüber Problemgeschichten zu stärken (White & Epston, 1990). Nachdem wir seinen Baum zunächst zu zweit erkundet hatten, schlug ich Colin vor, gemäß der Outsider-Witness-Praxis (Morgan, 2000) andere Personen zu unseren nächsten Sitzungen einzuladen. Mir war Jacks Leitungsrolle bewusst und damit seine mögliche Macht, zu beeinflussen, wie das professionelle System einige von Colins Ideen aufnehmen würde; deshalb schlug ich vor, zunächst ihn einzuladen. Colin wollte gern auch andere Betreuungskräfte einladen, von denen zwei an verschiedenen Sitzungen teilnehmen konnten (Melissa und Janet). Ich lud auch Judith ein (aus meinem Team), die mit narrativen und systemischen Ansätzen arbeitete. Je nach Verfügbarkeit gab es in jeder Sitzung unterschiedliche Zusammensetzungen von Bezeugenden.

Ich befürchtete, dass das professionelle System, von dem die Überweisung ausgegangen war, problemgesättigte Sichtweisen auf Colins Situation haben könnte. Um Colins Stimme ins Zentrum zu rücken, bat ich die Bezeugenden, zuzuhören, wie Colin und ich uns über seinen Baum unterhielten; danach hörte Colin zu, wie die Bezeugenden das Gehörte kommentierten; zum Abschluss äußerte sich Colin zu dem, was er von den Bezeugenden gehört hatte (Morgan, 2000). Ich sprach vorab mit den Bezeugenden und lud sie ein, neugierig zu bleiben und ihre Überlegungen in Colins Sprache zu verankern, sich dabei aber Meinungen und Ratschlägen zu enthalten (Walther & Fox, 2012).

Unter den Kommentaren der Bezeugenden war Jack „überrascht“ zu hören, dass Colin sich dafür interessierte, bei Büroarbeiten zu helfen; Janet bemerkte, sie habe gesehen, wie Colin und Rachel einander halfen und Zeit miteinander verbrachten, ohne zu streiten – einmal hätten sie sich zum Beispiel gegenseitig bei der Rechtschreibung geholfen; Melissa merkte an, Colin habe „Sinn für Humor“ und könne gut „Leute zum Lachen bringen“. Judith war von Colins Satz „Jetzt bin ich ein Mann“ berührt, der ihr „das Bild eines Menschen, der entschlossen ist, Dinge herauszufinden“, vermittelte. Colin sagte, Jack, Melissa und Janet seien „gut zu mir“. Ich sagte Colin, dass ich eine „andere Seite“ von ihm kennengelernt hätte, wenn andere zu unseren Sitzungen dazukamen, vor allem seinen Humor in einer großen Gruppe, aber auch seine Fähigkeit, mehr Fertigkeiten zu benennen, als wir zuvor besprochen hatten (z. B. zu wissen, wie man sich entschuldigt), was mir das Gefühl gab, dass ihm andere Menschen wirklich am Herzen lagen. Colin erzählte, dass er gern „frech“ sei und es genieße, dass andere das an ihm erkannten.

Ein zentrales Merkmal der Arbeit mit Colin war die Bedeutung wiederholter „Wiedererzählungen“. So beschrieb Colin über mehrere Sitzungen hinweg frühere Episoden, in denen er im Büro seines Vaters „die Briefumschläge sortierte“ oder in einer Gemeinschaftsküche vor Ort „das Geschirr spülte“. Als Janet einige dieser Geschichten hörte, konnte sie von einer weiteren Episode berichten, in der Colin in seiner jetzigen Wohngemeinschaft oft von sich aus „bei der Hausarbeit half“, zum Beispiel „den Boden fegte“. Für sie bedeutete das, dass es Colin wichtig war, „anderen eine Hilfe zu sein“, worauf Colin nickte und lächelte und damit anerkannte, dass diese Beschreibung seiner Werte bei ihm Anklang fand. Dieser Prozess zeigt, dass die Anerkennung von Colins Geschichten über seine Fertigkeiten und Werte durch weitere Mitarbeitende half, seine bevorzugte Identität zu verankern, indem die Erzählung (Morgan, 2000; White, 2007) durch zusätzliche Details in der Landschaft des Handelns verdichtet wurde (d. h. weitere Beispiele dafür, „hilfsbereit zu sein“), während zugleich seine Fähigkeit gestützt wurde, seine Werte in der Landschaft der Bedeutungen zu erkennen (d. h. indem der zugrunde liegende Wert, den diese Handlungen widerspiegelten, vermutet und benannt wurde). Wiederholte „Wiedererzählungen“ waren daher entscheidend, um sich von der anfänglichen Geschichte bei der Überweisung – jemand, dessen „Selbstvertrauen“ repariert werden musste – zu einer Geschichte von jemandem zu bewegen, der viele Stärken und Ziele hat, wie Colin sie formulierte und das Team sie bezeugte.

2.3.3 Therapeutische Dokumentation

Dokumentation dient als weiterer Weg, die bevorzugten Geschichten und Identitätsbeschreibungen von Menschen zu stärken (Morgan, 2000). Ich schrieb Colin vier kurze Briefe, um ihn einzuladen, auch außerhalb der Sitzungen weiter über unsere Gespräche nachzudenken. Sie enthielten kurze Zusammenfassungen und Ideen, die er seinem Baum des Lebens (Tabelle 1) hinzufügen konnte, etwa die neuen Fertigkeiten, Stärken und Vorhaben, die er mit anderen Menschen hatte teilen können (z. B. seine „witzige“ Seite), sowie Ereignisse, die im Gegensatz zu früheren Problemgeschichten standen (z. B. Beobachtungen, dass er mit seiner Mitbewohnerin Rachel gut auskam, statt mit ihr in Konflikt zu sein).

Als sich unser Gespräch mit den Bezeugenden (angestoßen durch den Baum des Lebens) stärker auf Colins Hoffnungen und Träume richtete, fragte ich ihn, ob er darüber nachdenken wolle, wie es aussähe, „jetzt ein Mann“ zu sein und sein „neues Leben“ zu leben – Ausdrücke, die er in unseren Gesprächen verwendete. In einem Brief begann ich eine Liste auf der Grundlage von Ideen, die ich notiert hatte, und fragte ihn, ob er sie erweitern wolle (Abbildung 1).

2.3.4 Definitionszeremonie

Rituale können genutzt werden, um Schritte zu feiern, mit denen man sich von Problemgeschichten entfernt (Morgan, 2000; White & Epston, 1990). Ich fragte Colin, ob er seine erweiterte Liste von Hoffnungen und Träumen (Abbildung 1) mit seinen Betreuungskräften teilen wolle, und Colin sagte, er wolle alle einladen, die mit ihm arbeiteten, auch Mitarbeitende, die noch nicht dabei gewesen waren. Für das Bezeugen folgten wir demselben Format. Colins erste Äußerungen betrafen den Wunsch, „selbstständig zu werden“, und den Wunsch nach Unterstützung beim Erlernen neuer Fertigkeiten wie „[die] Straße überqueren“. Er sagte auch, dass er „Dinge ernst“ nehme. Das Personal hörte zunächst, was Colin sich für sein „neues Leben“ wünschte, während wir Gespräche führten, in denen wir erkundeten, welche Wirkung dies auf ihn hätte, wer ihn seiner Meinung nach unterstützen könnte und warum dies für ihn wichtig sei.

Unter den vielen Rückmeldungen wurde Colin als „mutig“, „ehrgeizig“ und als „tiefer Denker“ beschrieben. Jack sagte: „Jetzt wissen wir, was Colin will und was wir tun müssen, um ihn zu unterstützen.“ Colin gefiel, dass das Personal seinen Plan hervorhob, „mit Geld umgehen zu lernen“, denn das wollte er „wirklich“ tun (Abbildung 1).

2.4 Ergebnismessung

Relationale Reflexivität (Burnham, 2018b) wurde genutzt, um zu überprüfen, wie gut die Sitzungen zu Colin passten. Laufende Gespräche und eine abschließende Konsultationssitzung mit dem Team lieferten Rückmeldungen zu den möglichen Vorteilen der Anwendung narrativer Praktiken und zu den im betreuten Wohnen beobachteten Veränderungen. Ergänzt wurden diese Gespräche durch ein quantitatives Selbstbeurteilungsmaß der Lebensqualität – das Mini-MANS-Learning Disabilities bzw. die Mini Maslow Assessment of Needs Scales-Learning Disabilities (Raczka et al., 2020) –, das zu Beginn und am Ende der Therapie eingesetzt wurde. Es umfasst neun Items wie „Sind Sie zufrieden damit, wie Sie Ihre Zeit verbringen?“ und „Können Sie für sich selbst eintreten?“. Die Antworten erfolgen auf einer 5-stufigen Likert-Skala mit bildlichen und verbalen Ankern. Der Wertebereich liegt bei 9–45, wobei niedrigere Werte eine höhere Lebensqualität anzeigen. Eine neuere Studie zeigte, dass dieses Instrument eine akzeptable interne Konsistenz aufweist und als akzeptabel und relativ einfach durchführbar gilt (Raczka et al., 2020).

Ergebnisse

3.1 Colins abschließende Rückmeldung und quantitatives Ergebnis

Im Verlauf der Therapie meldete Colin zurück, dass ihm die Sitzungen „gefallen“ hätten. Als wir von der Erkundung seines früheren Lebens zu Ideen über die Zukunft übergingen, äußerte er, dass es ihm wichtig sei, „stark zu bleiben“ und „glücklich zu bleiben“, weil er jetzt „ein neues Leben bekommen“ habe, und dass „ich jetzt ein Mann bin“. Bei mehreren Gelegenheiten sagte er außerdem: „Leute können mir helfen“, wenn wir Bezeugende einluden und ihren Überlegungen zuhörten.

Das Mini-MANS-Learning Disabilities zeigte vom Beginn bis zum Ende der Therapie einen Rückgang des Werts von 17 auf 11, was ebenfalls auf eine Verbesserung von Colins allgemeiner Lebensqualität hinweist.

3.2 Abschließende Rückmeldung des Personals

Das Team berichtete, es empfinde „Bewunderung“ dafür, wie Colin sich auf die psychologische Arbeit eingelassen habe, und insbesondere dafür, „zu sehen, wie Colin sich auf die Zukunft konzentriert“. Jack stellte fest, dass die Zahl der Vorfälle in der Wohngemeinschaft (Konflikte zwischen Colin und Rachel) sowohl an Intensität als auch an Häufigkeit abgenommen habe (von etwa acht auf drei pro Monat). Janet bemerkte, dass Rachel begonnen habe, sich für Colins psychologische Sitzungen zu interessieren – etwa indem sie zusah, wie er die abschließende Präsentation seines Baums des Lebens vor dem Team vorbereitete und probte –, und vielleicht „inspiriert“ worden sei, ebenfalls Schritte zum Aufbau ihres neuen Lebens im betreuten Wohnen zu unternehmen. Insgesamt war das Personal dankbar dafür, dass ihm geholfen worden sei, Colins „reiches Leben“ zu sehen und „wie man ihn dabei unterstützt, weiterzugehen“.

Diskussion

Praktiken der narrativen Therapie (die zudem auf systemische Ideen zurückgreifen) wurden eingesetzt, um Colin gemeinsam mit seinem professionellen System beim Übergang in sein „neues Leben“ im betreuten Wohnen zu unterstützen. Über neun Sitzungen hinweg wurde der Ansatz des Baums des Lebens (Ncube, 2006) genutzt, um Colin einzuladen, die bevorzugten Geschichten seines Lebens (Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft) zu verdichten – vor dem Hintergrund von Problemgeschichten über Belastungen im Haushalt und beim Personal im Kontext einer weltweiten Pandemie. Darüber hinaus ließen wir uns von den narrativen Praktiken des Re-Authoring, des Re-Membering, der Outsider Witnesses, der therapeutischen Dokumentation und der Definitionszeremonie inspirieren (Morgan, 2000; White, 2007). Sowohl qualitative als auch quantitative Indikatoren deuteten auf eine Verbesserung von Colins allgemeiner Lebensqualität im betreuten Wohnen hin, zusammen mit positiven Effekten auf seine Beziehung zu seiner Mitbewohnerin und auf die vom Personal wahrgenommene Fähigkeit, ihn künftig zu unterstützen. Im Einklang mit Colins ursprünglichem Ziel für unsere Sitzungen konnte er seine Geschichten teilen, und das Personal ist sich nun seines „reichen Lebens“ stärker bewusst.

Insgesamt ergänzt dieser Fall die wachsende veröffentlichte Literatur über den Einsatz narrativer Ansätze mit klinischem Nutzen für Menschen mit geistiger Behinderung (McParland, 2015). Diese begrenzte Evidenzbasis ist in gewisser Weise auffällig, angesichts der offensichtlichen Relevanz dieser Ansätze für die Bearbeitung wichtiger Fragen von Macht und Ausgrenzung im Kontext geistiger Behinderung und angesichts anekdotischer Hinweise darauf, dass sie in Gesundheitsdiensten im Vereinigten Königreich routinemäßig eingesetzt werden (Kaur et al., 2009). Speziell im Hinblick auf Wohnortwechsel nach dem unerwarteten Verlassen des Elternhauses knüpft diese Fallstudie an eine frühere Anwendung narrativer Therapie an (Hilton, 2012), bei der, indem die Stimme einer Frau mit geistiger Behinderung ins Zentrum gerückt wurde, eine bevorzugte Darstellung entstand, in der sie einem „selbstständigen Leben“ Wert beimaß, während das Personal ihre Stärken und Ziele anerkannte. Da wir vermuten, dass viele erfolgreiche Anwendungen narrativer Techniken wegen der zeitlichen Anforderungen klinischer Arbeit unveröffentlicht bleiben, hoffen wir, dass dieser Fall (mit unserem Versuch, die Entwicklung unserer Sitzungen und die Begründung unserer zentralen Entscheidungen sorgfältig zu beschreiben) einen Schritt weiter geht und künftige Anwendungen sowie die Verbreitung dieses therapeutischen Ansatzes fördert.

4.1 Ein systemischer narrativer Ansatz

Narrativen Ansätzen wurde oft vorgeworfen, eine auf das Individuum bezogene, auf Diskurs und Sprache fokussierte Herangehensweise zu verfolgen und dabei womöglich einen wirklich systemischen Ansatz zu vernachlässigen, der typischerweise mehr als eine Person im Raum einbezieht (Dallos & Draper, 2010). Der Ansatz des Baums des Lebens wurde ursprünglich als gemeinschaftsbasiertes Projekt konzipiert (Ncube, 2006), und eine erste Anpassung an den Kontext geistiger Behinderung bestand darin, Geschichten unter Nutzenden eines Dienstes zu teilen (Randle-Phillips et al., 2016). Die Anwendung des Baums des Lebens bei Colin wurde für eine einzelne Person mit geistiger Behinderung angepasst, stützte sich aber weiterhin auf die theoretischen Grundlagen narrativer Arbeit, insbesondere auf die zentrale Rolle eines Publikums, das die bevorzugten Geschichten einer Person anerkennt (Morgan, 2000; White & Epston, 1990; White, 2007). Im Kontext geistiger Behinderung war mir bewusst, dass es entscheidend sein würde, Colins System in irgendeiner Form einzubeziehen, da dies höchstwahrscheinlich die Verbreitung seiner bevorzugten Geschichten maximieren, den Einfluss von Problemgeschichten insgesamt verringern und damit Möglichkeiten für neue Handlungen und Interaktionen schaffen würde – über diejenigen, die die Macht haben, seinen Alltag unmittelbar zu beeinflussen, in diesem Fall sein Betreuungsteam (Baum & Lynggaard, 2006).

Dieser Ansatz wurde nicht nur für Colin und das Personal als hilfreich erachtet, sondern womöglich auch für seine Mitbewohnerin Rachel, die von Colins Weg vielleicht „inspiriert“ wurde. Im Einklang mit dem Ethos der narrativen Therapie wurden unsere Gespräche davon geleitet, wovon Colin Erzähler sein wollte. Das bedeutete, dass der ursprüngliche Anlass der Überweisung (d. h. die schwierige Beziehung zu seiner Mitbewohnerin Rachel) zunächst nicht im Mittelpunkt stand, weil er dies nicht als Thema einbrachte, über das er sprechen wollte. Indem Colins Stimme ins Zentrum rückte, konnte er seine an Stärken orientierte Identität aus Fähigkeiten und Hoffnungen sichtbar machen, die ihm einen sicheren Standort geboten haben dürfte, als die Bezeugenden das Thema ansprachen. Verankert in Colins bevorzugter Identität konnte auch das Personal spontan einzigartige Momente bemerken, die einer problemgesättigten Darstellung des Konflikts widersprachen (d. h. beobachten, dass Colin und Rachel einander geholfen und Zeit miteinander verbracht hatten, ohne zu streiten), was seine Zuversicht im Umgang mit dieser Beziehung gestärkt haben könnte. Es mag durchaus weitreichende und unbeabsichtigte positive Effekte geben, die sich weiter entfalten, während sich Colins bevorzugte Geschichten in diesem System und den damit verbundenen Netzwerken ausbreiten.

4.2 Selbstreflexivität, Macht und Unterschiede

Die Evidenzbasis für narrative Therapie mit Menschen mit geistiger Behinderung steckt noch in den Kinderschuhen. In Ermangelung von Goldstandard-Protokollen in diesem Bereich habe ich gelernt, dass ein hohes Maß an Flexibilität und Kreativität – unter vollständiger Bejahung eines Ansatzes von Versuch und Irrtum – wahrscheinlich notwendig ist, um die Vorteile der narrativen Therapie voll auszuschöpfen. Einige gut etablierte Praktiken der narrativen Therapie scheinen für die Arbeit mit Menschen mit geistiger Behinderung besonders nützlich zu sein, darunter der Einsatz von Impulsen (z. B. dem Baum des Lebens), die unseren Gesprächen ein visuelles Gerüst geben, und der Einsatz therapeutischer Dokumente, um Ideen zusammenzufassen. Dennoch müssen prototypische Fragen aus narrativen Landkarten (White, 2007) möglicherweise destilliert und in viel einfacherer, konkreterer Sprache umformuliert, in mehrere kürzere Fragen aufgeteilt und später erneut aufgegriffen werden, wenn sie zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht verstanden werden. Manche Geschichten müssen vielleicht mehrmals wiederholt werden. Die Gespräche verlaufen nicht immer linear, wie bereits bei der Anwendung dieser Praktiken mit Menschen mit geistiger Behinderung festgestellt wurde (Hilton, 2012). Inmitten der „Unordnung“ habe ich Humor und die Bereitschaft, ins Stolpern zu geraten, als hilfreich empfunden. Die Person, die meine klinische Supervision innehatte, als Outsider Witness in die Sitzung einzubeziehen, war sowohl für die In-vivo-Beobachtung als auch für die Supervision nach der Sitzung nützlich, um über Dilemmata nachzudenken, wann eine bestimmte Fragerichtung weiterverfolgt und wann sie aufgegeben werden sollte, während Colins Stimme im Zentrum aller Gespräche blieb.

Die Anpassung der therapeutischen Sprache in der narrativen Therapie ist auch theoretisch begründet, da Sprache als zentraler Mechanismus der Machtausübung gilt (Foucault, 1975). Eine komplexe und wenig hilfreiche Sprache in der Therapie mit Menschen mit geistiger Behinderung kann Machtgefälle zwischen Therapierenden und Nutzenden verstärken (Guilfoyle, 2003) und damit zu einem weiteren Ort der Ausgrenzung werden. In diesem Zusammenhang empfand ich eine Haltung des „Nicht-Wissens“ als besonders hilfreiche Erinnerung daran, dass Colin der „Experte“ für sein eigenes Leben ist (Anderson & Goolishian, 1992), und damit an die Notwendigkeit, es ihm zu ermöglichen, seine eigenen Geschichten zu erzählen. Dies gilt auch für den Einsatz von Bezeugenden, weshalb eine sorgfältige Vorbereitung erforderlich ist (Walther & Fox, 2012), einschließlich behutsamer Unterstützung und Umlenkung, wenn die Kommentare der Bezeugenden von gut gemeinten Meinungen und Urteilen durchdrungen sind, die Colins Stimme dennoch aus dem Zentrum rücken. Entscheidend war, fortlaufend darauf zu achten, was Colins Leben Wert verlieh, in welche Richtung das Gespräch auch abschweifte. Weitere Orientierung in der Literatur dazu, wie sich die Bandbreite narrativer Praktiken in unterschiedlichen Kontexten geistiger Behinderung anwenden lässt, wäre willkommen.

4.3 Stärken und Grenzen

Eine besondere Stärke dieses Falls liegt darin, dass er zeigt, wie der Ansatz des Baums des Lebens, der oft in Gruppenkontexten eingesetzt wird, gezielt zur Unterstützung einer einzelnen Person mit geistiger Behinderung angepasst werden kann, indem auf weitere Praktiken der narrativen Therapie (z. B. Outsider Witnesses) und auf systemische Ideen zurückgegriffen wird. Er beschreibt zudem den Einsatz narrativer Therapie bei Übergangsfragen, die in der Literatur zu geistiger Behinderung vergleichsweise wenig behandelt werden, darunter das unerwartete Verlassen des Elternhauses und die jüngsten Störungen durch die COVID-19-Pandemie. Ein weiteres wichtiges Merkmal ist der Einsatz sowohl qualitativer als auch (validierter) quantitativer Ergebnisse, die bei verschiedenen Beteiligten erhoben wurden und die Nützlichkeit dieses Ansatzes aus Sicht des Systems hervorheben.

Es gab auch einige Grenzen. Als Fallstudie ist die Arbeit möglicherweise nicht verallgemeinerbar, ergänzt jedoch neuere Belege für die Anwendbarkeit narrativer Therapie zur Unterstützung von Wohnortwechseln bei Menschen mit geistiger Behinderung (z. B. Hilton, 2012). Die beobachteten Verbesserungen könnten zumindest teilweise auf die Lockerung der durch die COVID-19-Pandemie verhängten Beschränkungen zurückzuführen sein und nicht allein auf die narrativen Sitzungen. Es lagen nicht genügend veröffentlichte Informationen vor, um reliable Veränderungen im verwendeten quantitativen Maß zu berechnen (Jacobson & Truax, 1991); künftige Arbeiten könnten daher zusätzliche, einfach anzuwendende Maße des Wohlbefindens in Betracht ziehen. Als Bezeugende hätten auch andere Personen aus Colins System einbezogen werden können, etwa seine Familie, doch gab es praktische (z. B. Zeitverschiebung zu den im Ausland Lebenden) und pragmatische Einschränkungen (z. B. mögliche Konflikte zwischen Familie und Personal).

4.4 Ausblick

Ausgehend von unserer Fallstudie bleiben viele weitere Anwendungen narrativer Praktiken zu erkunden, etwa: die Anpassung des Ansatzes „Baum des Lebens“ für die Einzelarbeit mit Menschen mit mittelgradiger Behinderung (sofern sie über verbale Fähigkeiten verfügen, die ein wechselseitiges Gespräch erlauben); der Einsatz narrativer Praktiken für andere Formen von Übergängen inmitten der durch COVID-19 verursachten Störungen oder in ähnlichen Kontexten; die Einbeziehung von Menschen mit Erfahrungsexpertise, etwa anderer Menschen mit geistiger Behinderung und/oder Down-Syndrom (die ähnliche Übergänge selbst erlebt haben), als Outsider Witnesses; das gemeinsame Verfassen von Veröffentlichungen mit Menschen mit geistiger Behinderung (wie bei Kubicka & Terry, 2019); sowie die Entwicklung von Leitlinien zur Anpassung von Sprache und Format verschiedener narrativer Praktiken in Diensten für Menschen mit geistiger Behinderung, um Forschung und Verbreitung dieser Ansätze zu fördern. Mit der zunehmenden Verbreitung narrativer Therapie werden ihre wirksamen, kreativen und ethischen Anwendungen weiterhin von einem tiefen Verständnis ihrer theoretischen Grundlagen abhängen und davon, wie sich ihre therapeutische Haltung von anderen, etablierteren Therapieformen unterscheidet.

Schlussfolgerungen

Indem sie die Macht der Sprache anerkennt, bietet die narrative Therapie Werkzeuge, die Menschen mit geistiger Behinderung und ihrem Unterstützungssystem helfen, wichtige Lebensübergänge zu verstehen und zu bewältigen. Ihre Stimmen ins Zentrum zu rücken, kann neue Möglichkeiten für Handlungen und Interaktionen im Einklang mit ihren bevorzugten Geschichten eröffnen, was wiederum ihr Wohlbefinden steigern würde. Dieser Ansatz fördert zudem den Respekt vor der Fähigkeit von Menschen mit geistiger Behinderung, Erzählende ihres eigenen Lebens zu sein und – mit Colins Worten – Dinge „ernst“ zu nehmen.