1. Einleitung

Ende 2020 waren mehr als 33 Millionen Kinder gewaltsam vertrieben, und schätzungsweise 452 Millionen Kinder lebten in Gebieten mit aktiven Konflikten [1,2]). Die Folgen solcher Erfahrungen für Kinder sind erheblich und langanhaltend, sodass Gewalt weltweit zu den schwerwiegendsten vermeidbaren Bedrohungen für die Gesundheit und das Wohlbefinden von Kindern zählt [3]. In Kontexten chronischer Konflikte hat die Forschung zahlreiche Faktoren identifiziert, die zum Risiko psychischer Belastung bei Kindern beitragen, darunter die Erfahrung vielfacher und sich überlagernder Formen von Gewalt (z. B. direkter, struktureller und kultureller Gewalt) [4]), ein brüchiges Gefühl emotionaler Sicherheit in den Beziehungen innerhalb der Gemeinschaft [5] sowie gesellschaftliche Narrative, die ein „Ethos“ des Konflikts befördern [6]. Trotz der bekannten Auswirkungen politischer Gewalt und bewaffneter Konflikte auf Kinder [7] konnten nur wenige Programme für psychische Gesundheit und psychosoziale Unterstützung (MHPSS) überzeugende Belege für ihre Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen in diesen Kontexten vorlegen [8], und viele bestehende Programme beziehen Familienangehörige nicht substanziell in die Versorgung ein [9]. Eine weitere Lücke der Interventionsforschung in Kontexten politischer Gewalt und bewaffneter Konflikte betrifft die Einbeziehung von Vätern in familienbasierte Interventionen, obwohl es Belege dafür gibt, dass Väter und Vaterschaft besonders verletzlich sein können [10] und dass die Anwesenheit von Vätern für Jugendliche förderlich ist [11]. Zudem haben nur wenige Interventionsstudien in konfliktbetroffenen Kontexten die Mechanismen, die den Behandlungseffekten vermutlich zugrunde liegen, angemessen identifiziert oder geprüft. Solche prozessorientierte Forschung gilt zunehmend als entscheidend für die Weiterentwicklung der Interventionsforschung. Um diese Lücken der Interventionsforschung in Kontexten politischer Gewalt und bewaffneter Konflikte zu schließen, untersucht die vorliegende Studie anhand eines randomisierten kontrollierten Designs die Effekte eines kurzen Programms, Promoting Positive Family Futures (PPFF), das entwickelt wurde, um Kommunikation und Bewältigung in der gesamten Familie im Kontext des andauernden Konflikts in Gaza zu unterstützen.

In früherer Forschung an einer großen repräsentativen Stichprobe junger Menschen im Westjordanland und in Gaza stellten Dubow und Kollegium (2009) [12] fest, dass 91% der Kinder Gewalt in der Schule miterlebt hatten, 89% Gewalt in ihrem Wohnumfeld miterlebt hatten und 61% den Verlust oder die Verletzung einer befreundeten Person oder eines Familienmitglieds erlebt hatten. Insbesondere im Gazastreifen sind schwere Formen von Gewalt und Trauma verbreitet: Eine neuere Studie ergab, dass 89,4 % der jungen Menschen angaben, 6 oder mehr traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen zu sein, und 48,5 % 10 oder mehr Ereignissen; am häufigsten waren das Sehen verstümmelter Körper im Fernsehen, das Hören von Beschuss und die erzwungene Flucht aus der eigenen Wohnung infolge von Beschuss [13]. Zu den jüngsten Eskalationen der Gewalt in Gaza gehörten Luftangriffe und Bodenoffensiven sowie massive Gewalt gegen Demonstrierende. Neben diesen direkten Formen von Gewalt erfahren die Menschen in Gaza infolge der Besatzung zahlreiche Formen struktureller Gewalt und Entbehrung. So ist etwa die Reisefreiheit der Bevölkerung durch eine seit 15 Jahren bestehende Luft-, Land- und Seeblockade, die den Personen- und Warenverkehr nach und aus Gaza kontrolliert, stark eingeschränkt. Kinder und Familien im Gazastreifen sind somit allgegenwärtig soziopolitischer Gewalt ausgesetzt [14].

Jugendliche und Familien im Kontext einer so allgegenwärtigen Gewalt zu unterstützen, ist komplex. Gewalterfahrungen junger Menschen gehen mit einem breiten Spektrum kurz- und langfristiger negativer Auswirkungen auf die psychische Gesundheit einher, darunter Depression, Angst, Verhaltensprobleme und traumatischer Stress [12,15,16]. Frühere Arbeiten zu psychischer Gesundheit und psychosozialer Unterstützung (MHPSS) im Westjordanland und in Gaza wurden dafür kritisiert, mehrere zentrale Merkmale des Konflikts und seiner Auswirkungen auf Kinder und Familien nicht zu berücksichtigen. Erstens wurde festgestellt, dass Belastung infolge von Gewalt normativ ist, und zweitens, dass die Versorgung den kollektiven Charakter des Traumas und das Bedürfnis nach Gerechtigkeit oft nicht vollständig berücksichtigt [17]. Solche Kritiken werden auch durch systematische Übersichtsarbeiten zur Behandlungsliteratur im Westjordanland und in Gaza bestätigt, die zeigen, dass die meisten in der Region rigoros evaluierten Programme individualisierte Behandlungen der posttraumatischen Belastung sind [18]. Das Fehlen von MHPSS-Angeboten, die psychische Belastung im weiten Sinne konsequent angehen und umfassendere soziale Systeme und Prozesse einbeziehen, stellt somit eine Lücke dar, sowohl in Bezug auf die spezifische Evidenzbasis im Westjordanland und in Gaza als auch allgemeiner in der internationalen Literatur. Nur wenige empirisch evaluierte Programme für junge Menschen in konfliktbetroffenen Kontexten setzen konsequent auf Familiensysteme und die Stärkung der Gemeinschaft [9]. Diese Lücke in der MHPSS-Literatur ist besorgniserregend angesichts der vielfach belegten Bedeutung des Funktionierens von Familie und Gemeinschaft für die psychische Gesundheit junger Menschen in Kontexten politischer Gewalt [7] und angesichts der Forschung, die die Bedeutung der elterlichen Beteiligung an der Behandlung belegt [19]. Forschung im Westjordanland und in Gaza hat zudem gezeigt, dass andauernde Gewalt mit größeren Schwierigkeiten im Familienleben junger Menschen verbunden ist [15]. Forschung aus anderen Kontexten deutet darauf hin, dass politisch motivierte Gewalt, in noch stärkerem Maße als unpolitische Formen von Gewalt im Wohnumfeld, mit häufigeren Familienkonflikten und einer stärker von den Jugendlichen selbst berichteten emotionalen Unsicherheit in der Familie einhergeht [20,21]. Zusammengenommen legt diese Forschung nahe, dass die Beteiligung der Eltern MHPSS-Angebote für Jugendliche nicht nur wahrscheinlich verbessert, sondern dass integrierte Unterstützungsangebote für Kinder und Familien auch systemischen Versorgungsansätzen entsprechen, die die weitreichenden und vielfältigen Auswirkungen von Gewalt anerkennen.

Die theoretische Konzeption von MHPSS in konfliktbetroffenen Kontexten muss daher sowohl die individuellen als auch die systemischen Auswirkungen von Gewalt anerkennen, anerkennen, dass Belastung angesichts von Gewalt nicht pathologisch ist, und ein Bewusstsein dafür zeigen, wie sich MHPSS mit anderen gemeinschaftlichen und gesellschaftlichen Prozessen überschneidet, die auf ein Ende der Gewalt abzielen. Die Resilienztheorie, die sich damit befasst, wie Menschen sich aktiv in komplexen sozialen Systemen bewegen, um angesichts erheblicher Widrigkeiten Anpassung zu ermöglichen und zu fördern [22], bietet eine nützliche übergreifende Perspektive für MHPSS in konfliktbetroffenen Kontexten. Erstens erkennt sie an, dass psychische Belastung infolge chronischer Gewalt normativ ist [23] und dass systemorientierte Ansätze, die Risiko und Resilienz als dynamisch und interaktiv auffassen, umfassender beschreiben, wie Familien im Kontext chronischer Bedrohungen unterstützt werden können [22,24]. Zudem geben lokale Verständnisse von Resilienz (sumud) Aufschluss darüber, wie Palästinenserinnen und Palästinenser, die unter Besatzung leben, die Rolle von Widerstand und Würde im Alltag begreifen [25]: Konzepte, die entscheidend sind, um zu verhindern, dass MHPSS zu einer Form palliativer Versorgung wird.

Innerhalb dieses umfassenderen theoretischen Rahmens lassen sich die Theorie der emotionalen Sicherheit und empirische Arbeiten zu den aufrechterhaltenden Faktoren individueller psychischer Belastung integrieren, um prozessorientierte Ansätze zur Förderung der familiären wie der individuellen Gesundheit zu begründen. Emotionale Sicherheit bezeichnet das Gefühl von Kindern, in ihrer Familie und Gemeinschaft beschützt, sicher und geborgen zu sein [26,27]. Die emotionale Sicherheit junger Menschen im Familiensystem, die sich in Prozessen der Emotions- und Verhaltensregulation und der kognitiven Bewertung widerspiegelt, wurde durchgängig mit zahlreichen Aspekten ihrer Anpassung in Verbindung gebracht, darunter Probleme mit Gleichaltrigen, Angst und Depression [28]. Wichtig ist, dass die emotionale Sicherheit im Familiensystem von der psychischen Gesundheit aller Familienmitglieder beeinflusst wird. So hat prospektive Forschung die negativen Auswirkungen elterlicher Depression sowohl auf die emotionale Sicherheit als auch auf die psychische Gesundheit von Kindern dokumentiert [29,30]. Kurze, familienbasierte Interventionsansätze zur Förderung der emotionalen Sicherheit und der Kommunikation von Jugendlichen und Familien haben sich in früherer Forschung als wirksam erwiesen. Insbesondere haben solche Programme gezeigt, dass interventionsbedingte Verbesserungen im konstruktiven Umgang mit Konflikten mit geringerer internalisierender Symptomatik der Jugendlichen bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten einhergehen [31].

Zusammengenommen legt diese Forschung nahe, dass es in Kontexten andauernder soziopolitischer Gewalt voraussichtlich förderlich ist, die Faktoren anzugehen, die zur psychischen Belastung von Jugendlichen und Eltern beitragen, und zugleich positive Prozesse in der gesamten Familie zu unterstützen. Die psychologische Forschung hat Emotionsdysregulation und kognitive Bewertung als zwei zentrale Prozesse identifiziert, die der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Belastung unter widrigen Bedingungen zugrunde liegen, auch im Westjordanland und in Gaza [32,33,34]. Beide Prozesse werden in der kognitiven Verhaltenstherapie direkt bearbeitet, die sich bei einem breiten Spektrum von Problemlagen in zahlreichen Kontexten und bei vielfältigen Bevölkerungsgruppen als wirksam erwiesen hat, auch in konfliktbetroffenen Kontexten, im Nahen Osten sowie bei Jugendlichen und Erwachsenen [35,36]. Zudem gibt es substanzielle Belege dafür, dass selbst kurze Versorgungsansätze bedeutsame Veränderungen bewirken können. So stellten Barron und Kollegium (2013) [35] positive Veränderungen bei posttraumatischen Belastungssymptomen, Trauer und Depression im Zusammenhang mit einer kurzen KVT-Intervention mit 5 Sitzungen für Jugendliche fest. Dementsprechend werden kurze, gezielte Module, die auf Kernelementen der KVT beruhen, als eine Dimension von PPFF angeboten (siehe Sitzungen 4 und 5 weiter unten).

Führt man Grundlagen- und translationale Forschung aus diesen drei theoretischen Modellen (Theorie der emotionalen Sicherheit, Resilienztheorie und kognitive Verhaltenstherapie) zusammen, so gibt es substanzielle Belege für das Potenzial und die Relevanz ihrer Integration, um zentrale zugrunde liegende transdiagnostische Veränderungsmechanismen im gesamten Familiensystem anzusprechen. Interventionsansätze befassen sich zunehmend mit der Identifizierung transdiagnostischer Risikomechanismen für Anpassungsprobleme bei Kindern und Erwachsenen [32,37]. Es wurde festgestellt, dass nur wenige Studien Behandlungsmechanismen aus einer prozessorientierten Perspektive identifiziert oder geprüft haben [7]. Die Identifizierung und Prüfung solcher Mechanismen ist ein wichtiges Entwicklungsfeld für die MHPSS-Literatur [38]. Die vorliegende Studie will daher eine dringliche Lücke in der Forschungsliteratur schließen, indem sie die Wirksamkeit und die möglichen Veränderungsmechanismen eines neu entwickelten, familienbasierten Interventionsprogramms vorläufig evaluiert.

2. Die vorliegende Studie

Die vorliegende Studie stützt sich auf reichhaltige theoretische Arbeiten, darunter die Theorie der emotionalen Sicherheit, die Resilienztheorie und kognitiv-behaviorale Theorien, sowie auf kontextspezifische empirische Arbeiten, um eine zentrale Lücke in der Forschungsliteratur zu politischer Gewalt, bewaffneten Konflikten und der Anpassung junger Menschen zu schließen [7]. Konkret evaluiert die vorliegende Studie eine kurze, familienbasierte Intervention, das Programm Promoting Positive Family Futures (PPFF), das darauf ausgelegt ist, synergetisch sowohl die individuelle psychische Gesundheit der Familienmitglieder als auch die emotionale Sicherheit und die Kommunikation der gesamten Familie zu fördern. Diese gleichzeitig ablaufenden Veränderungsprozesse werden in einem dynamischen Systemrahmen verortet, der Entwicklung und Resilienz als interaktiv und mehrfach determiniert versteht. Die vorliegende Studie verwendete ein randomisiertes kontrolliertes Design mit drei Messzeitpunkten (Prätest [T1], Posttest [T2] und Nachuntersuchung nach sechs Monaten [T3]). Die Intervention (PPFF), die 8 Sitzungen umfasst und Mütter, Väter und Jugendliche einbezieht, wird mit einer Bedingung der üblichen Behandlung (TAU) verglichen, die aus einer Intervention mit 25 Sitzungen ausschließlich für Jugendliche besteht, welche gut etabliert ist und am Studienort häufig angeboten wird. Da die PPFF-Intervention, obwohl sie in früheren Grundlagen- und translationalen Arbeiten verwurzelt ist, neu entwickelt wurde, wurde eine Pilotstudie als geeigneter erster Schritt zur Evaluation ihrer Wirksamkeit gewählt. Pilotstudien sind Studien mit relativ kleinem n, die sowohl die Durchführbarkeit als auch vorläufige Wirksamkeitsbelege prüfen, um zu bestimmen, ob eine Studie in vollem Umfang gerechtfertigt ist [39]. Die vorliegende Studie zielte daher nicht darauf ab, die volle statistische Teststärke zur Entdeckung kleiner Gruppenunterschiede zu erreichen, sondern verfügte über ausreichende Teststärke, um die Durchführbarkeit des Forschungsdesigns und des Programms zu bestimmen und erste Belege für die Wirksamkeit und mögliche Veränderungsmechanismen zu sammeln. Die Hypothesen lauteten wie folgt:

• Beide Behandlungsgruppen (PPFF und TAU) würden positive Veränderungen innerhalb der Gruppe vom Ausgangszeitpunkt bis zum Posttest (T1–T2) und vom Ausgangszeitpunkt bis zur Nachuntersuchung (T1–T3) zeigen, unter anderem bei elterlicher Depression, elterlicher Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung, emotionaler Sicherheit der gesamten Familie, Anpassung der Jugendlichen und Resilienz der Jugendlichen.
• Trotz des Vorteils der TAU hinsichtlich des Behandlungsumfangs würde die PPFF-Intervention im Vergleich zur TAU eine bessere Wirksamkeit zeigen. Das heißt, es wurde angenommen, dass bestehende Unterschiede zwischen den Programmeffekten zugunsten des PPFF-Programms ausfallen würden.
• Im Einklang mit dem integrierten theoretischen Rahmen der vorliegenden Studie würden Verbesserungen der elterlichen Depression indirekt durch Verbesserungen der Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung erklärt.
• Im Einklang mit den gemeinsamen Prozessen, die in den untersuchten integrierten theoretischen Modellen identifiziert wurden, würden Verbesserungen der Anpassung der Jugendlichen indirekt durch Verbesserungen der elterlichen Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung und der elterlichen Depression erklärt.

3. Material und Methoden

Teilnehmende

Teilgenommen haben n = 68 Familien in Gaza-Stadt, Gaza. Um teilnehmen zu können, mussten die Familien (1) mindestens ein jugendliches Kind im Alter von 13 bis 16 Jahren haben, (2) bereit sein, dass beide Elternteile an der Intervention teilnehmen, sofern die Eltern zum Zeitpunkt verheiratet waren, und (3) im Einzugsgebiet einer Gemeinschaft von Catholic Relief Services (CRS) leben. Das Verhältnis zwischen teilnehmenden männlichen (57,35 %) und weiblichen (42,65 %) Jugendlichen war relativ ausgeglichen; ihr Alter lag zwischen 13 und 16 Jahren (M = 12.03, SD = 1.06). Das Alter der Mütter lag zwischen 30 und 59 Jahren (M = 47.03, SD = 6.84), das der Väter zwischen 35 und 65 Jahren (M = 41.14, SD = 6.61). In etwa der Hälfte der Familien der Stichprobe war der Vater zum Zeitpunkt erwerbstätig (45,59 %). Eine kleine Zahl von Müttern (4,41 %) und Jugendlichen (5,58 %) gab ebenfalls an, zum Zeitpunkt erwerbstätig zu sein. Das durchschnittliche Familieneinkommen im Vormonat betrug 849.04 NIS (SD = 565.90), was etwa 262 US-Dollar entspricht. Beim bisherigen Bildungsabschluss gab es erhebliche Unterschiede. Von den teilnehmenden Vätern hatten 39,71 % höchstens die Grundschulbildung abgeschlossen, 32,35 % einen Teil der Sekundarbildung absolviert, 13,24 % die Sekundarbildung abgeschlossen, 5,88 % einen Teil eines Hochschulstudiums absolviert, 2,94 % ein Hochschulstudium und einen Teil eines Aufbaustudiums absolviert, und 5,88 % besaßen einen postgradualen Abschluss. Von den teilnehmenden Müttern hatten 48,53 % höchstens die Grundschulbildung abgeschlossen, 23,53 % einen Teil der Sekundarbildung absolviert, 13,24 % die Sekundarbildung abgeschlossen, 5,88 % einen Teil eines Hochschulstudiums absolviert, 4,41 % ein Hochschulstudium und einen Teil eines Aufbaustudiums absolviert, und 4,41 % besaßen einen postgradualen Abschluss.

4. Vorgehen

4.1. Auswahl der Standorte und Rekrutierung

Vor der Rekrutierung führten lokale und internationale Mitarbeitende von CRS eine Reihe von Gemeinschaftstreffen mit Mitgliedern und Verantwortlichen der Gemeinschaft durch, um die besten Standorte für die Angebote zu bestimmen und zu besprechen, wie die Angebote und das geplante Forschungsdesign den Familien am besten erklärt werden könnten. Im Anschluss an diese Treffen wurde ein Gemeinschaftszentrum im mittleren Gazastreifen ausgewählt, und für die Familien leicht erreichbare Gemeinschaftsräume wurden ermittelt und angemietet. Danach fanden Gemeinschaftstreffen statt, um das Projekt, das Programm, die Teilnahmevoraussetzungen und die Informationen zur Anmeldung zu erläutern. Die Familien erhielten Gelegenheit, Fragen zu stellen, sowie eine Telefonnummer, unter der sie nach der Veranstaltung Fragen oder Anliegen klären konnten.

4.2. Vorbereitung der Studie

Nach der Auswahl der Standorte trafen sich das Forschungsteam, das Leitungsteam von CRS sowie eine Gruppe lokaler Interviewender und Durchführender der Intervention in Gaza zu einer fünftägigen Schulung und reflexiven Diskussion über das Forschungsdesign, das Erhebungsinstrumentarium und die Programminhalte. Im Rahmen dieser Treffen wurden das Erhebungsinstrumentarium und die Interventionsinhalte überarbeitet, und es wurden Rollenspiele und Probeerhebungen in vivo durchgeführt, um die Beherrschung der Sitzungsinhalte und der Studienabläufe sicherzustellen. Nach der fünftägigen Intensivschulung traf sich die Leitung von CRS weiterhin mit den Interviewenden und den Durchführenden der Intervention, um regelmäßig weiter zu üben und verbleibende Fragen zu klären; die Personen mit den besten Leistungen wurden ausgewählt, um als Projektpersonal weiterzuarbeiten.

4.3. Studiendesign, Randomisierung und verdeckte Zuteilung

Diese Studie war eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie mit einem direkt vergleichenden Paralleldesign für zwei Interventionen: Child Friendly Community Centers (CFCCs) und das Programm Promoting Positive Family Futures (PPFF). Die Familien meldeten sich bei CRS für psychosoziale Unterstützungsangebote an. Allen Familien war zum Zeitpunkt der Anmeldung bekannt, dass sie randomisiert einer von zwei Arten von Unterstützungsangeboten zugewiesen würden. Nach der Anmeldung wurden die Familien entweder dem PPFF-Programm oder den CFCCs zugewiesen. Die Zuweisungen erfolgten mithilfe eines Zufallszahlengenerators. n = 94 Familien wurden nach der Anmeldung einer Interventionsbedingung zugewiesen. Von den randomisierten Familien schieden 26 vor dem Ausgangsinterview aus (siehe Abbildung 1). Somit führten n = 68 Familien das Ausgangsinterview durch und erhielten die Angebote. Angaben zu den Gründen für das Ausscheiden von Familien finden sich in Abbildung 1. Die Studie war nicht verblindet.

4.4. Zeitplan der Durchführung

Die Ausgangsinterviews wurden von Oktober bis November 2019 mit allen Familienmitgliedern geführt. Bemerkenswert ist, dass es während der Durchführung der Ausgangsinterviews zu einer Eskalation des Konflikts kam, die nach Angaben des Projektpersonals erhebliche Auswirkungen auf die Belastung der Teilnehmenden hatte. Daher wurde ein Indikator für die vor der Eskalation (0) und nach der Eskalation (1) Befragten erfasst, der den Modellen als Kovariate hinzugefügt wurde. Die Erhebungen nach der Behandlung fanden von Januar bis Februar 2020 statt, die Nachuntersuchungen nach sechs Monaten von Juli bis August 2020. Bemerkenswerterweise wurde die Nachuntersuchung nach sechs Monaten während der COVID-19-Pandemie durchgeführt. Daher wurde zu diesem Zeitpunkt ein verkürztes Erhebungsinstrumentarium eingesetzt und telefonisch durchgeführt. Sowohl die Ausgangs- als auch die Posttest-Erhebungen erfolgten persönlich.

4.5. Interventionen

Promoting Positive Family Futures (PPFF). Das PPFF-Programm soll Eltern und ihren jugendlichen Kindern helfen, emotionales und kognitives Bewusstsein zu entwickeln, Strategien konstruktiver Kommunikation und Konfliktlösung zu erlernen sowie emotionale Sicherheit in der gesamten Familie und positive Familienbeziehungen aufzubauen. Das PPFF-Programm wurde in Zusammenarbeit mit dem Palestinian Counseling Center (PCC) und Catholic Relief Services gemeinsam entwickelt. Zunächst erarbeiteten die Projektleitung und das PCC auf einer dreitägigen Konferenz (2016) den vorläufigen Rahmen des PPFF-Programms; dabei traf sich das Team mit mehreren zentralen palästinensischen Fachleuten aus der Wissenschaft, mit Forschenden im Bereich globaler psychischer Gesundheit und mit Verantwortlichen der Gemeinschaft, um den klinischen Bedarf und die Prioritäten in der Region zu erörtern, soweit sie den vorgeschlagenen Programmrahmen berührten. Anschließend wurde im Westjordanland eine offene Studie mit einer Programmversion von 6 Sitzungen durchgeführt (2017–2018). Danach trafen sich die Projektleitung und das Team des PCC im Westjordanland, um die Ergebnisse sowie die Rückmeldungen der Fachkräfte und der Familien zum Programm zu besprechen. Gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen von CRS kamen die Teams dann zusammen, um festzulegen, wie die Rückmeldungen am besten in die Feinabstimmung des Programmmanuals einfließen sollten. Das Team erörterte außerdem, wie Manual und Forschungsdesign gestaltet werden sollten, um flexibel auf die vielfältigen Bedürfnisse und Erfahrungen der Familien im Westjordanland und in Gaza eingehen zu können. Zu den Änderungen am PPFF-Manual im Rahmen dieses Prozesses gehörten Änderungen der Dauer (Erweiterung auf 8 Sitzungen, um zusätzliche Inhalte zu Vertrauen in der Gruppe und zum Aufbau familiärer Beziehungen aufzunehmen) und der Struktur (Sitzungen der Väter in separaten, parallel laufenden Gruppen; Integration einer zusätzlichen Sitzung im häuslichen Umfeld). Nach dieser Überarbeitung reiste die Projektleitung nach Gaza, um eine fünftägige Schulung zum Programmmanual durchzuführen, in die abschließende Vorschläge lokaler Interviewender mit Expertise in psychosozialer Versorgung einflossen (2019), darunter die Erweiterung der beispielhaften Gesprächsthemen und Impulse im Programmmanual. Das PPFF-Programm spiegelt somit jahrelanges sorgfältiges, langfristiges Engagement wider und schöpft aus mehreren Quellen, darunter theoretische Modelle der Psychologie, lokale empirische Forschung, lokale klinische Expertise und iterative Rückmeldungen von Schlüsselpersonen.

Das PPFF umfasst 8 Sitzungen von jeweils etwa 1,5 Stunden, insgesamt also etwa 12 Stunden Kontaktzeit. Die meisten Sitzungen finden in Gruppen statt (d. h. mit mehreren Familien), zwei Sitzungen jedoch mit jeder Familie einzeln im häuslichen Umfeld. Eine dieser Sitzungen zu Hause konzentriert sich auf die eheliche Dyade, die andere schließt die gesamte Triade ein (Eltern und jugendliches Kind). Auf der Grundlage der Rückmeldungen aus der Pilotstudie im Westjordanland treffen sich die Vätergruppen getrennt von den Gruppen der Mütter und Jugendlichen; die Inhalte beider Gruppen sind identisch und laufen parallel, sodass alle Familienmitglieder zur selben Zeit dieselben Inhalte erhalten. Die Teilnehmenden in der PPFF-Bedingung nahmen somit an 8 Wochen Behandlung teil, was für jedes Familienmitglied etwa 12 Stunden Kontaktzeit umfasste. Die Treue der Durchführenden gegenüber den Sitzungsinhalten wurde regelmäßig von einer externen beobachtenden Person geprüft; insgesamt wurden 20% der Interventionssitzungen auf Manualtreue geprüft. Die Manualtreue lag bei 99,6 %.

Sitzung 1: Vertrauensbildung. Die erste Sitzung des PPFF-Programms soll die Familien mit den grundlegenden Einheiten des Programms vertraut machen, mit dem Ziel, ein Bündnis und Vertrauen zwischen Gruppenleitenden und Teilnehmenden sowie unter den Teilnehmenden aufzubauen. Auf Empfehlung der Familien und der lokalen Partnerorganisationen und im Einklang mit sozialökologischen Resilienztheorien, die die Bedeutung kultureller Ressourcen hervorheben [40], stellt diese Sitzung eine gemeinsame, angenehme kulturelle Aktivität in den Mittelpunkt. Die Moderierenden werden ermutigt, die Aktivität als Ausdruck von sumud zu rahmen, also der Aufrechterhaltung positiver Beziehungen und kultureller Praktiken als Form des Widerstands gegen die Besatzung, die solche Aktivitäten aktiv zu untergraben versucht [25]. Neben dieser gemeinsamen Aktivität gehen die Moderierenden auf Fragen und Bedenken zum Programm ein und legen die Regeln für das Miteinander in der Gruppe fest (z. B. Vertraulichkeit, pünktliches Erscheinen).

Sitzung 2: Vorstellung der Gruppe. In dieser Sitzung geben die Moderierenden einen kurzen Überblick über die drei theoretischen Grundlagen des Programms und darüber, wie sie zusammenhängen. Insbesondere werden multisystemische Perspektiven auf Resilienz besprochen, wobei die Einbettung des Einzelnen in Familie und Gemeinschaft betont wird. Entscheidend für diese Sitzung ist die Anerkennung, dass Belastung angesichts der andauernden Gewalt der Besatzung eine normale Reaktion auf die stattfindenden Ereignisse ist und dass psychologische Versorgung in diesem Kontext, auch wenn sie Familien unterstützt, nicht als palliativ verstanden werden sollte. Die Moderierenden führen in einem kognitiv-behavioralen Rahmen in individuelle Erfahrungen im Umgang mit belastenden Ereignissen ein und zeigen auf, wie Bewältigung, Kommunikation und Belastung mit der Qualität und Sicherheit familiärer Beziehungen zusammenhängen.

Sitzung 3: Elternsitzung zu Hause. Diese Sitzung wurde nach der offenen Studie hinzugefügt, um zwei zentrale Ziele zu erreichen, die sowohl den Behandlungsprozess als auch die Inhalte betreffen. Erstens soll die Sitzung die Beteiligung und das Engagement der Eltern für das gesamte Behandlungsprogramm fördern, indem sie einen Überblick über die Inhalte der Sitzung Vorstellung der Gruppe in einem geschützten Rahmen gibt, in dem die Eltern ihre Fragen oder Bedenken zum Programm oder zum Ansatz äußern können. Zweitens sollen den Eltern in der häuslichen Elternsitzung Fähigkeiten im konstruktiven Umgang mit Konflikten vermittelt werden, bevor diese in der größeren Gruppe eingeführt werden. Konkret lernen die Eltern eine vierstufige Methode aus früheren Programmen zur Kommunikation zwischen Eltern und Jugendlichen [41], die Folgendes umfasst: (1) Gefühle mithilfe von Ich-Botschaften benennen; (2) das eigene Tempo steuern und einen Punkt nach dem anderen ansprechen; (3) der Sichtweise der anderen Person aktiv zuhören; und (4) zeigen, dass man verstanden hat, was die andere Person mitgeteilt hat.

Sitzung 4: Emotionen erkennen und regulieren. Die Fähigkeit, Emotionen zu erkennen, ist eine wichtige Voraussetzung für die Beteiligung an kognitiv-behavioralen Versorgungsansätzen und für die Kommunikation über Konflikte (siehe Sitzung 3) und geht bei Jugendlichen zudem mit positiverem Affekt und höherer sozialer Unterstützung einher [42]). Diese Sitzung soll daher eine Querschnittskompetenz aufbauen, die über alle Sitzungen hinweg genutzt wird. Zunächst sprechen die Familien über die Idee komplexer bzw. gemischter Emotionen und über die Arten von Emotionen, die traumatische Ereignisse auslösen können, und erörtern, wie traumatische Ereignisse und emotionale Erfahrungen die Familienbeziehungen beeinflussen. Die Gruppenmitglieder üben das Erkennen von Emotionen und den Umgang mit einer Skala subjektiver Belastungseinheiten. Die Fähigkeiten werden mithilfe von Fallvignetten, Gruppenaktivitäten und individuellen Arbeitsblättern geübt. Als Hausaufgabe erhalten die Teilnehmenden ein Stimmungstagebuch, dessen erste Zeile in der Sitzung ausgefüllt wird, um das Verständnis sicherzustellen.

Sitzung 5: Gedanken verbessern für mehr Gesundheit im Konfliktkontext. Die fünfte Sitzung beginnt mit psychoedukativen Inhalten zu den Auswirkungen von Trauma auf die Kognition und zu den Wechselbeziehungen zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten. Die Gruppenleitenden erarbeiten mit den Teilnehmenden Beispiele für Situationen aus deren Leben und besprechen dann mehrere Beispiele dafür, wie Situationen Kaskaden aufeinander abgestimmter Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen auslösen können. Anschließend erörtern die Familien den Zusammenhang dieser inneren Prozesse mit Beziehungsprozessen, einschließlich Familienkonflikten. Beispiele aus diesem Gespräch dienen als Brücke zu einem Gespräch über kognitive Fallen und Umstrukturierung, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, die Belege für möglicherweise verzerrte Gedanken zu hinterfragen. Von großer Bedeutung für diese Sitzung ist es, den umfassenderen sozialen Kontext anzuerkennen, denn manche Gedanken, die in nicht von chronischer offener Gewalt betroffenen Kontexten Verzerrungen des tatsächlichen Risikos darstellen würden, können in konfliktbetroffenen Kontexten zutreffende Risikoeinschätzungen sein und wichtige Schutzfunktionen für Gesundheit und Sicherheit erfüllen. Die Gruppenleitenden werden daher ausdrücklich darin geschult, negative Kognitionen, die keine Verzerrungen sind, nicht abzubauen.

Sitzung 6: Konstruktive Kommunikation mit Familienmitgliedern. Die sechste Sitzung beginnt mit einer kurzen Wiederholung der Inhalte der beiden vorangegangenen Sitzungen und verknüpft individuelle Bewältigung mit Unterstützung und Funktionieren in Beziehungen. Anschließend bietet die Sitzung Psychoedukation über konstruktive und destruktive Formen zwischenmenschlicher Konflikte und soll den in Sitzung 3 den Paaren vorgestellten vierstufigen Kommunikationsansatz festigen, nun mit stärkerem Fokus auf die Kommunikation in der gesamten Familie, auch mit den Jugendlichen. Rollenspiele und Gespräche dienen dem Einüben der Fähigkeiten, und die Gruppenleitenden gehen im Raum umher, um den Teilnehmenden direkte Rückmeldung zu geben. Zum Abschluss der Sitzung werden die Auswirkungen der Besatzung auf die Familienbeziehungen besprochen, einschließlich der Frage, wie Familienmitglieder einander unterstützen können.

Sitzung 7: Abschluss und Verabschiedung. Als letzte Gruppensitzung wiederholt diese Sitzung die wichtigsten Erkenntnisse jeder der Kerneinheiten (Sitzungen 2–6) und erörtert, wie die zentralen Konzepte des Programms zusammenhängen. Schließlich benennen die Teilnehmenden, gestützt auf den Leitrahmen der Resilienztheorie, Hoffnungen für ihre Zukunft und für ihre Familie und ermitteln gemeinsam Ressourcen in ihrer Gemeinschaft, die Stärken und Potenziale darstellen, auf die sie bei Bedarf zurückgreifen können. Die Gruppenleitenden schließen mit einem Rückblick auf diese Ressourcen und moderieren ein umfassenderes Gespräch über den Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit, gewaltfreiem Widerstand und einer positiven Zukunft für Familien und Gemeinschaften.

Sitzung 8: Rückblick auf Sitzungsinhalte und Fortschritte. Diese Sitzung zu Hause bietet den Gruppenleitenden Gelegenheit, sich einzeln mit den Familien zu treffen, um alle im Programm erlernten Fähigkeiten zu wiederholen, etwaige Bedenken hinsichtlich ihrer Anwendung zu besprechen und, falls nötig, Rückmeldung zur Anwendung der Fähigkeiten im häuslichen Umfeld zu geben.

Child Friendly Community Centers (CFCCs). Um die Wirksamkeit robust zu prüfen, evaluiert die vorliegende Studie das PPFF im Vergleich zu einem bereits bestehenden psychosozialen Unterstützungsprogramm für Jugendliche in Gaza, den Child Friendly Community Centers (CFCCs), einem vor Ort gut etablierten Programm (übliche Behandlung; TAU). Die CFCCs bestehen aus einer Unterstützungsgruppe mit 25 Sitzungen ausschließlich für Jugendliche. Dieses Programm bezieht die Eltern nur begrenzt ein (1 optionale gemeinsame Sitzung). Das Curriculum umfasst Informationen zu Konfliktlösung und Problemlösen, zum Umgang mit Emotionen, zu Selbstvertrauen, zu Beziehungen mit Gleichaltrigen, zu Menschenrechten und zu Toleranz. Die Gruppen umfassen in der Regel 12 bis 15 Jugendliche. Die Sitzungen können in jedem Format angeboten werden (z. B. wöchentlich, zweiwöchentlich, als Intensivworkshops). In der vorliegenden Studie wurden drei Sitzungen pro Woche angeboten. Insgesamt nahmen die den CFCCs zugewiesenen Jugendlichen somit an 8–9 Wochen Behandlung teil, was insgesamt 50 Stunden Kontaktzeit umfasste.

4.6. Messinstrumente

Elterliche Depression (T1, T2, T3). Die elterliche Depression wurde zu jedem Messzeitpunkt mit dem Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [43] erhoben. Der PHQ-9 wird regelmäßig auf Arabisch eingesetzt, auch in Palästina, und hat sich im Nahen Osten als valides Screeninginstrument für internalisierende Störungen erwiesen [44,45]. Die Befragten geben die Häufigkeit depressiver Symptome auf einer Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (fast jeden Tag) an. Die Items werden zu einem Gesamtwert summiert, wobei höhere Werte eine stärkere Depression anzeigen. Aus Gründen der Sensibilität wurde das letzte Item des PHQ-9, das nach Gedanken an den Tod und an Selbstverletzung fragt, nicht vorgelegt. Der mögliche Wertebereich lag in dieser Studie daher bei 0–24. Die interne Reliabilität betrug α = 0.78, 0.77 und 0.77 bei den Vätern und α = 0.65, 0.68 und 0.71 bei den Müttern.

Elterliche Emotionsregulation (T1, T2). Die elterliche Emotionsregulation wurde mit dem Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) [46] erhoben. Dieses Instrument mit 10 Items erfasst Strategien der Emotionsregulation in zwei Bereichen: kognitive Neubewertung und expressive Unterdrückung. Für jedes Item gaben die Teilnehmenden auf einer Skala von 1 (stimme überhaupt nicht zu) bis 7 (stimme voll und ganz zu) an, inwieweit sie zustimmen oder nicht. Höhere Werte zeigen eine stärkere Emotionsregulation an. Der ERQ wurde bereits auf Arabisch eingesetzt, mit Belegen für seine Validität und Reliabilität in mehreren arabischsprachigen Ländern [47]. In der vorliegenden Studie erreichte die interne Reliabilität der Skala zur expressiven Unterdrückung kein ausreichendes Niveau, weshalb sie nicht in die Analysen einbezogen wurde. Die interne Reliabilität der Subskala Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung war zum Ausgangszeitpunkt grenzwertig, beim Posttest jedoch für Mütter wie Väter akzeptabel. Die interne Reliabilität betrug α = 0.64 und 0.79 bei den Vätern und α = 0.54 und 0.75 bei den Müttern.

Emotionale Sicherheit von Eltern und Jugendlichen (T1, T2, T3). Die emotionale Sicherheit von Eltern und Jugendlichen in der Familie wurde mit der Security in the Family Scale (SIFS) [48]) erhoben. Diese Skala erfasst, inwieweit Personen ihr familiäres Umfeld als sicher, verlässlich und engagiert erleben. Die Skala war zuvor nicht auf Arabisch eingesetzt worden und wurde daher von zweisprachigen Mitgliedern des Forschungsteams übersetzt und rückübersetzt. Abweichungen in der Erhebung oder Fragen zur semantischen Äquivalenz der Formulierungen wurden vom Forschungsteam gemeinsam besprochen und geklärt. Für jedes der 24 Items der Skala gaben die Teilnehmenden ihren Grad der Zustimmung auf einer Skala von 1 (stimme überhaupt nicht zu) bis 4 (stimme voll und ganz zu) an. Sechzehn Items werden umgekehrt gewertet, und höhere Gesamtwerte zeigen eine höhere Sicherheit im Familiensystem an. Die internen Reliabilitäten betrugen: α = 0.75, 0.78 und 0.78 bei den Vätern; α = 0.84, 0.77 und 0.75 bei den Müttern; und α = 0.81, 0.74 und 0.75 bei den Jugendlichen.

Anpassung der Jugendlichen (T1, T2, T3). Die Anpassung der Jugendlichen wurde mit dem Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) [49] erhoben. Diese Skala mit 25 Items erfasst die emotionale und verhaltensbezogene Anpassung junger Menschen in fünf Bereichen: emotionale Symptome (5 Items), Verhaltensprobleme (5 Items), Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit (5 Items), Probleme mit Gleichaltrigen (5 Items) und prosoziales Verhalten (5 Items). Die ersten vier Bereiche werden zu einem Gesamtwert der Anpassungsprobleme summiert, wobei höhere Werte auf größere Anpassungsschwierigkeiten hinweisen. In der vorliegenden Studie berichteten sowohl Mütter als auch Väter über die Anpassungsprobleme des Kindes. Die Skala wurde bereits auf Arabisch eingesetzt und evaluiert, wobei jedoch zur Vorsicht bei der Übertragung der Subskalen auf nichtwestliche Gruppen geraten wurde, was nahelegt, dass ohne weitere explorative Faktorenanalysen ein Gesamtwert der Anpassungsprobleme wahrscheinlich am angemessensten ist [50,51]. Die vorliegende Studie verwendete daher nur den Gesamtwert der Anpassung. Die Reliabilitäten betrugen 0.67, 0.76 und 0.75 für die Angaben der Väter und 0.67, 0.73 und 0.73 für die Angaben der Mütter.

Resilienz der Jugendlichen (T1, T2). Die Jugendlichen machten Selbstauskünfte zu ihrer Resilienz mit dem Child and Youth Resilience Questionnaire (Ungar & Liebenberg, 2011). Dieses Instrument mit 25 Items erfasst mehrere Dimensionen von Resilienz aus sozialökologischer Perspektive (d. h. einschließlich persönlicher, relationaler und kultureller bzw. gemeinschaftlicher Stärken). Es wird weltweit verbreitet eingesetzt, und palästinensische Stichproben wurden in seine ursprüngliche Entwicklung einbezogen [52]. Die internen Reliabilitäten betrugen α = 0.87 und 0.91.

4.7. Statistische Methoden

Alle Analysen wurden in Stata 15.2 [53] durchgeführt. Das erste Studienziel, das die Veränderung innerhalb der Gruppen vom Prätest zum Posttest und vom Prätest zur Nachuntersuchung nach sechs Monaten untersuchte, wurde mit t-Tests für gepaarte Stichproben ausgewertet. Die Effektstärken wurden mit Cohens d berechnet, mit den deskriptiven Grenzwerten 0.2, 0.5 und 0.8 für kleine, mittlere bzw. große Effektstärken [54]. Für das zweite Studienziel, das Unterschiede zwischen den Gruppen (PPFF vs. TAU) untersuchte, wurde eine Pfadanalyse eingesetzt, um die Ergebnisse beim Posttest und bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten nach Gruppe zu untersuchen, unter Kontrolle des Ausgangsniveaus jeder Ergebnisvariable und des Zeitpunkts des Ausgangsinterviews. Da es sich um eine Pilotstudie handelte, verfügte die vorliegende Studie nur über ausreichende Teststärke, um große Effektstärken zwischen den Gruppen zu entdecken. Fehlende Daten wurden mittels Full-Information-Maximum-Likelihood-Schätzung berücksichtigt. Schließlich wurden für das dritte und vierte Studienziel, die indirekte Behandlungseffekte untersuchen sollten, Pfadmodelle verwendet, mit Full-Information-Maximum-Likelihood zur Berücksichtigung fehlender Daten. Tests auf gemeinsame Signifikanz wurden eingesetzt, um Mediationspfade zu identifizieren, und indirekte Effekte wurden berechnet, um das Ausmaß der Mediationseffekte zu bestimmen. Für Mediationseffekte mit zwei Pfaden (d. h. a→b→c) wurden Monte-Carlo-Methoden zur Berechnung des Konfidenzintervalls des Effekts verwendet, wobei ein Konfidenzintervall, das null nicht einschließt, auf einen signifikanten indirekten Effekt hinweist. Für Mediationseffekte mit drei Pfaden (d. h. a→b→c→d) wurde das Testen auf gemeinsame Signifikanz als primäres Kriterium zur Identifizierung möglicher Mediation verwendet, da es in diesem Fall robuster gegenüber Fehlern erster Art ist als Monte-Carlo-Methoden zur Schätzung des Ausmaßes des indirekten Effekts [55].

5. Ergebnisse

Deskriptive Statistiken für alle Auskunftspersonen über die Zeit und nach Gruppe finden sich in Tabelle 1. Zum Ausgangszeitpunkt gab es bei keiner Studienvariable signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.

6. Veränderung innerhalb der Gruppen

6.1. Ergebnisse bei den Eltern

Elterliche Depression. Bei den Vätern der Behandlungsgruppe nahm die Depression zwischen Ausgangszeitpunkt und Posttest (t(1, 35) = −6.23, p < 0.001, d = −1.24) sowie zwischen Ausgangszeitpunkt und Nachuntersuchung (t(1, 32) = −2.93, p = 0.006, d = −0.43) signifikant ab. Dies galt auch für die Väter der TAU-Gruppe, mit signifikanten Rückgängen der Depression vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest (t(1, 25) = −3.17, p = 0.004, d = −0.76) sowie vom Ausgangszeitpunkt zur Nachuntersuchung (t(1, 26) = −3.97, p < 0.001, d = −0.89).

Bei den Müttern der Behandlungsgruppe nahm die Depression zwischen Ausgangszeitpunkt und Posttest (t(1, 35) = −6.23, p < 0.001, d = −0.87) sowie zwischen Ausgangszeitpunkt und Nachuntersuchung (t(1, 27) = −4.42, p < 0.001, d = −0.86) signifikant ab. Dies galt auch für die Mütter der TAU-Gruppe, mit signifikanten Rückgängen der Depression vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest (t(1, 27) = −4.24, p < 0.001, d = −0.71) sowie vom Ausgangszeitpunkt zur Nachuntersuchung (t(1, 26) = −3.46, p = 0.002, d = −0.77).

Elterliche Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung. Die Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung stieg bei den Vätern der Behandlungsgruppe vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest an (t(1, 34) = 4.60, p < 0.001, d = 1.05), bei den Vätern der TAU-Gruppe jedoch nicht signifikant. Ebenso berichteten die Mütter der Behandlungsgruppe einen signifikanten Anstieg der Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest (t(1, 34) = 4.70, p < 0.001, d = 0.93), während der Anstieg bei den Müttern der TAU-Gruppe statistisch nicht signifikant war.

Emotionale Sicherheit der Eltern in der Familie. Die emotionale Sicherheit der Väter in der Familie stieg bei den Vätern der Behandlungsgruppe vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest signifikant an (t(1, 34) = 3.81, p < 0.001, d = 0.50), nicht jedoch bei den Vätern der TAU-Gruppe. Weder die Väter der Behandlungsgruppe noch die der TAU-Gruppe zeigten vom Ausgangszeitpunkt bis zur Nachuntersuchung nach sechs Monaten einen Anstieg der emotionalen Sicherheit in der Familie.

Dagegen berichteten die Mütter sowohl in der Behandlungs- als auch in der TAU-Bedingung beim Posttest eine höhere emotionale Sicherheit in der Familie als zum Ausgangszeitpunkt (t(1, 34) = 5.68, p < 0.001, d = 0.96 bzw. t(1, 24) = 6.10, p < 0.001, d = 0.87). Die Mütter beider Gruppen berichteten auch vom Ausgangszeitpunkt bis zur Nachuntersuchung nach sechs Monaten höhere Werte (t(1, 34) = 2.68, p = 0.011, d = 0.57 bzw. t(1, 24) = 2.14, p = 0.041, d = 0.35 für die Behandlungs- und die TAU-Gruppe).

6.2. Ergebnisse bei den Jugendlichen

Anpassung der Jugendlichen. Die von den Vätern berichteten Anpassungsprobleme der Jugendlichen nahmen vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest sowohl in der Behandlungsgruppe (t(1, 35) = 7.39, p < 0.001, d = −1.23) als auch in der TAU-Gruppe (t(1, 25) = 6.78, p < 0.001, d = −1.12) ab. Dasselbe galt für die von den Müttern berichteten Anpassungsprobleme der Jugendlichen, mit signifikanten Verbesserungen innerhalb der Gruppen vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest sowohl in der Behandlungsgruppe (t(1, 34) = 3.43, p = 0.001, d = −0.74) als auch in der TAU-Gruppe (t(1, 27) = 4.81, p < 0.001, d = −0.81). Dasselbe Effektmuster zeigte sich vom Ausgangszeitpunkt bis zur Nachuntersuchung nach sechs Monaten: Mütter und Väter beider Gruppen berichteten eine signifikante Verbesserung der Symptome (Angaben der Väter, PPFF [t(1, 34) = −3.86, p < 0.001, d = −0.66]; Angaben der Väter, TAU [t(1, 25) = −3.01, p = 0.005, d = 0.62]; Angaben der Mütter, PPFF [t(1,34) = −3.48, p = 0.001, d = −0.64]; Angaben der Mütter, TAU [t(1, 28) = 4.35, p < 0.001, d = −0.87).

Resilienz der Jugendlichen. Die Jugendlichen der Behandlungsgruppe berichteten vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest einen signifikanten Anstieg ihrer Resilienz (t(1, 34) = 2.26, p = 0.030, d = 0.39), ebenso wie die Jugendlichen der TAU-Gruppe (t(1, 26) = 3.72, p < 0.001, d = 0.81). Die Resilienz der Jugendlichen wurde bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten nicht erhoben.

Sicherheit der Jugendlichen in der Familie. Die Jugendlichen der Behandlungsgruppe berichteten vom Ausgangszeitpunkt zum Posttest einen signifikanten Anstieg ihrer Sicherheit in der Familie (t(1, 34) = 3.21, p = 0.002, d = 0.55), ebenso wie die Jugendlichen der TAU-Gruppe (t(1, 34) = 2.65, p = 0.014, d = 1.06). Bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten gab es weder in der Behandlungs- noch in der TAU-Gruppe signifikante Unterschiede in der Sicherheit der Jugendlichen in der Familie.

7. Veränderung zwischen den Gruppen

7.1. Ergebnisse bei den Eltern

Elterliche Depression. Unter Kontrolle der Ausgangswerte für Depression und Emotionsregulation sowie des Interviewzeitpunkts war die Teilnahme am PPFF bei den Vätern beim Posttest mit einer signifikant geringeren Depression verbunden (β = −0.26, p = 0.043). Bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch bei der Depression der Mütter gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen der PPFF- und der TAU-Gruppe.

Elterliche Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung. Unter Kontrolle der Ausgangswerte für Depression und für Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung sowie des Interviewzeitpunkts war die Teilnahme am PPFF bei den Vätern beim Posttest mit einer signifikant höheren Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung verbunden (β = 0.38, p = 0.002). Unter Kontrolle des Ausgangswerts für Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung und des Interviewzeitpunkts war die Teilnahme am PPFF auch bei den Müttern beim Posttest mit einer signifikant höheren Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung verbunden (β = 0.33, p = 0.005).

Emotionale Sicherheit der Eltern in der Familie. Bei der von den Eltern berichteten emotionalen Sicherheit in der Familie gab es weder bei den Müttern noch bei den Vätern beim Posttest oder bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.

7.2. Ergebnisse bei den Jugendlichen

Anpassung der Jugendlichen. Bei der von den Müttern oder den Vätern berichteten Anpassung der Jugendlichen gab es beim Posttest oder bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Resilienz der Jugendlichen. Bei der Resilienz der Jugendlichen gab es beim Posttest keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Emotionale Sicherheit der Jugendlichen in der Familie. Bei der emotionalen Sicherheit der Jugendlichen in der Familie gab es beim Posttest oder bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

8. Indirekte Effekte der Intervention

8.1. Indirekte Effekte der Behandlung auf die elterliche Depression über die Emotionsregulation

Um die Effekte der Behandlung über einen zentralen angenommenen Veränderungsmechanismus zu evaluieren, wurden die indirekten Effekte der Behandlung auf die Depression über die Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung untersucht. Das heißt, wir untersuchten die Effekte der Behandlung auf die Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung beim Posttest. Im nächsten Schritt untersuchten wir die Effekte der Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung auf die Depression beim Posttest (d. h. PPFF→Emotionsregulation→Depression). Bei den Vätern war die Teilnahme am PPFF-Programm beim Posttest mit einer signifikant höheren Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung verbunden (β = 0.36, p = 0.004), die ihrerseits zum selben Zeitpunkt mit einer geringeren Depression verbunden war (β = −0.71, p < 0.001). Dieser indirekte Effekt war signifikant (IE: −0.26, 95% CI: −0.45, −0.09). Zudem war die Depression der Väter beim Posttest signifikant mit ihrer Depression bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten verbunden (β = 0.44, p = 0.002). Weitere Einzelheiten siehe Tabelle 2.

Dieses Effektmuster bestätigte sich bei den Müttern teilweise: Die Behandlung war beim Posttest mit einer verbesserten Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung verbunden (β = 0.33, p = 0.003), die ihrerseits zum selben Zeitpunkt mit der Depression verbunden war (β = −0.31, p = 0.001). Dieser indirekte Effekt war signifikant (IE: −0.10, 95% CI: −0.205, −0.026). Die Depression der Mütter beim Posttest war jedoch nicht signifikant mit der Depression bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten verbunden (β = 0.27, p = 0.065). Weitere Einzelheiten siehe Tabelle 3.

8.2. Indirekte Effekte der Behandlung auf die Anpassung der Jugendlichen über die elterliche Depression

Keiner der Pfade, die den Zusammenhang zwischen väterlicher Depression und Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung beim Posttest und der von den Vätern berichteten Anpassung der Jugendlichen bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten untersuchten, war signifikant. Dagegen war die mütterliche Emotionsregulation beim Posttest signifikant mit der von den Müttern berichteten Anpassung der Jugendlichen bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten verbunden (β = −0.26, p = 0.047). Der indirekte Effekt der Behandlung auf die Anpassung der Jugendlichen über Verbesserungen der mütterlichen Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung war signifikant (IE: −1.15, 95% CI: −2.48, −0.16). Der Gesamteffekt (d. h. direkter und indirekter Effekt zusammen) von PPFF unterschied sich jedoch aufgrund der entgegengesetzten Richtung der Koeffizienten nicht signifikant von null, was auf eine inkonsistente Mediation hinweist (siehe Tabelle 4). Solche Ergebnisse deuten auf mögliche Suppressor- oder Störeffekte hin, die in künftiger Forschung mit größeren Stichproben besser untersucht werden könnten.

9. Diskussion

Die vorliegende Studie wollte eine bedeutende Lücke in der Forschungsliteratur schließen, indem sie eine kurze, familienbasierte Intervention, das Programm Promoting Positive Family Futures (PPFF), evaluierte, das in Gaza-Stadt, Gaza, durchgeführt wurde. Das Programm wurde von mehreren beteiligten Gruppen gemeinsam entwickelt, mit dem Ziel, sowohl die individuelle psychische Gesundheit der Familienmitglieder als auch die emotionale Sicherheit und die Kommunikation der gesamten Familie zu fördern. Anhand eines randomisierten kontrollierten Designs wurden n = 68 Familien auf zwei verschiedene Behandlungsbedingungen randomisiert und zu drei Messzeitpunkten untersucht (Prätest [T1], Posttest [T2] und Nachuntersuchung nach sechs Monaten [T3]. Die Stichprobe wies nach der Aufnahme der Teilnehmenden in die Studie eine sehr geringe Ausfallquote auf (96% Verbleib vom Prätest bis zur Nachuntersuchung nach sechs Monaten), selbst im Kontext der Konflikteskalation und der COVID-19-Pandemie. Die vorliegende Studie sollte Folgendes evaluieren: (1) die Veränderung innerhalb der Gruppen über die Zeit; (2) Unterschiede in den Behandlungseffekten zwischen den Gruppen; und (3) indirekte Effekte der Behandlung über die elterliche Emotionsregulation und psychische Gesundheit.

Was die emotionale Sicherheit der Eltern in der Familie betrifft, berichteten die Mütter beider Gruppen signifikante Verbesserungen über die Zeit, mit je nach Messzeitpunkt und Bedingung kleinen bis großen Effektstärken. Bei den Vätern ergaben die Analysen innerhalb der Gruppen, dass die emotionale Sicherheit in der Familie nur bei den Teilnehmenden der PPFF-Gruppe zunahm; die Prüfung der Unterschiede zwischen den Gruppen war nicht signifikant, was jedoch daran liegen könnte, dass die Stichprobe der vorliegenden Studie klein und die Effektstärke des Effekts innerhalb der Gruppe mittel war (d = 0.50). Dies ist sehr vielversprechend, da die Beteiligung von Vätern an MHPSS, und allgemeiner an psychologischer Forschung, bislang wenig untersucht wurde [10]. Die vorliegende Studie legt nahe, dass es nicht nur machbar ist, Väter in Programme einzubeziehen, sondern dass ihre Einbeziehung auch einen großen potenziellen Nutzen sowohl für sie selbst als auch für das gesamte Familiensystem hat. Wichtig ist jedoch, dass diese positiven Effekte bei den Vätern in keiner der beiden Bedingungen bis zur Nachuntersuchung nach sechs Monaten anhielten, weder in den Analysen innerhalb noch in denen zwischen den Gruppen. Bemerkenswert ist, dass die Nachuntersuchung nach sechs Monaten im Kontext der COVID-19-Pandemie durchgeführt wurde, was zu einer Abschwächung der positiven Behandlungseffekte zu diesem Zeitpunkt geführt haben könnte.

Mütter und Väter beider Gruppen erlebten einen signifikanten Rückgang depressiver Symptome, und diese Effekte waren groß. Die Analysen zwischen den Gruppen zeigten, dass der Unterschied zwischen den Gruppen bei den Müttern nicht signifikant war, dass die Väter in der PPFF-Bedingung jedoch eine signifikant stärkere Verbesserung ihrer depressiven Symptome aufwiesen als die Väter der TAU-Gruppe. Sowohl die Analysen innerhalb als auch zwischen den Gruppen zeigten zudem, dass die Eltern der PPFF-Gruppe beim Posttest eine signifikant bessere Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung aufwiesen als die Eltern der TAU-Gruppe, die in dieser Dimension keine signifikante positive Veränderung erlebten. Darüber hinaus zeigten die Pfadmodelle zur Prüfung indirekter Effekte, dass die elterliche Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung den Zusammenhang zwischen der Teilnahme am PPFF und der Depression beim Posttest vermittelte, was nahelegt, dass das PPFF zu wichtigen Veränderungsmechanismen für die psychische Gesundheit der Eltern beiträgt.

Bei den Jugendlichen ergaben sich in keiner erhobenen Dimension Unterschiede zwischen den Gruppen. Vielmehr zeigten die Jugendlichen beider Gruppen signifikante Verbesserungen bei Anpassungsproblemen (mittlere bis große Effektstärken), Resilienz (kleine bis große Effektstärken) und Sicherheit in der Familie (mittlere bis große Effektstärken). Wichtig ist jedoch, dass allein das PPFF-Programm über die mütterliche Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung mit indirekten Vorteilen für die Anpassung der Jugendlichen bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten verbunden war.

Interessanterweise zeigte sich die Unterstützung für Verbesserungsmechanismen auf der Grundlage der PPPF-Intervention am deutlichsten bei der Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung und bei Verbesserungen entlang des Kontinuums depressiver Symptomatik. Bemerkenswert ist, dass diese Prozesse in allen drei theoretischen Modellen, die dem PPFF-Programm zugrunde liegen, als grundlegend für die Anpassung und das Wohlbefinden der gesamten Familie hervorgehoben werden. Auch wenn in dieser Pilotstudie nicht alle möglichen Veränderungsmechanismen evaluiert wurden, zeigen die Befunde dieser Evaluation der PPFF-Intervention die Stärke der Integration der drei theoretischen Rahmen in der PPFF-Intervention, um synergetisch auf gemeinsame transdiagnostische Prozesse einzuwirken, die mit Verbesserungen des Wohlbefindens mehrerer Familienmitglieder (d. h. Mütter, Väter und Jugendliche) verbunden sind.

10. Grenzen und künftige Forschungsrichtungen

Auch wenn die Studie mehrere Stärken aufweist, sind einige Grenzen zu beachten. Erstens konnte die vorliegende Studie die Effekte der Behandlungsdosis im Verhältnis zu jedem Programm nicht evaluieren. Die vorliegende Studie verwendete nämlich in beiden Bedingungen nur eine Posttest-Erhebung nach Abschluss der Intervention. Da zudem die große Mehrheit der Familien, die das Programm begannen, alle Sitzungen absolvierte, gab es innerhalb der Bedingungen kaum Variabilität in der Teilnahme. Wir konnten daher keine Dosiseffekte innerhalb der Bedingungen evaluieren, wobei die hohe Teilnahmequote ein vielversprechender Hinweis auf Durchführbarkeit und Akzeptanz ist. Der Vergleich des PPFF mit einer gut etablierten und vor Ort erfolgreichen TAU ist eine Stärke dieses Forschungsdesigns. Die Ergebnisse lieferten überzeugende Belege für die Wirksamkeit des Programms, sowohl hinsichtlich eines größeren Nutzens als auch einer größeren Nachhaltigkeit. Darüber hinaus ist dieser Ansatz aus Sicht des Forschungsdesigns optimal im Vergleich zur gängigen Praxis des Vergleichs mit einer unbehandelten Kontrollgruppe, die nur dann angemessen ist, wenn es kein eindeutig wirksames alternatives Paradigma gibt. Um die spezifischen Effekte jedes Programms besser abzugrenzen und mehr Informationen über die Wirkung der Dosis zu gewinnen, sollte künftige Forschung jedoch zwei Posttests in Betracht ziehen: einen, der eine vergleichende Bewertung der Programme nach gleicher Dosis ermöglicht (d. h. nach acht Sitzungen), und einen nach Abschluss des Programms, um die volle Wirksamkeit des Programmpakets zu prüfen.

Zudem umfasste die vorliegende Studie keine Beobachtungserhebungen der Interaktionen zwischen Eltern und Jugendlichen oder zwischen den Eltern. Solche Daten wären voraussichtlich wertvoll, um angenommene Veränderungsmechanismen für die emotionale Sicherheit der gesamten Familie zu evaluieren, und würden eine direktere Erfassung der im Programm angestrebten Fähigkeiten ermöglichen. Möglicherweise entstehen die positiven Effekte des PPFF auf die emotionale Sicherheit in der Familie indirekt über Veränderungen der Kommunikation in der gesamten Familie, und robustere Erhebungen des familiären Funktionierens über längere Zeiträume würden einen besseren Einblick in innerfamiliäre Prozesse nach der Behandlung geben.

Schließlich war die Stichprobengröße, obwohl die vorliegende Studie ein rigoroses Design verwendete, für manche statistischen Zwecke begrenzt; sie ist jedoch angesichts des Kontexts und der Tatsache, dass die Studie eine langfristige Nachuntersuchung umfasste, dennoch beachtlich. Deshalb war die Zahl der Pfade und Kovariaten, die in die Modelle aufgenommen werden konnten, begrenzt, und die Möglichkeit, kleine Effektstärken zu entdecken, war unzureichend. Da diese vorläufigen Befunde eine vielversprechende Wirksamkeit zeigen, sollte künftige Forschung in Betracht ziehen, das PPFF-Programm in größerem Maßstab umzusetzen, um genauere Einblicke und präzisere Schätzungen zu den Wirksamkeitsbereichen zu gewinnen.

11. Implikationen für die klinische Praxis und die öffentliche Gesundheit

Die vorliegende Studie hat mehrere wichtige Implikationen für die klinische Praxis und die öffentliche Gesundheit. Insbesondere legen die Befunde nahe, wie wichtig es ist, mehrere Familienmitglieder in MHPSS-Angebote einzubeziehen. Praktisch legen unsere Erfahrungen bei der gemeinsamen Gestaltung und Umsetzung zudem nahe, wie wichtig es ist, Rückmeldungen aus der Gemeinschaft, von Fachkräften und von beteiligten Akteuren einzuholen, um die Beteiligung von Familien an psychosozialen Unterstützungsprogrammen zu fördern, die mit kulturellen und gesellschaftlichen Normen rund um psychische Gesundheit und Familienleben im Einklang stehen. Die erste Erprobung dieses Programms im Westjordanland etwa bezog die Väter in die größere Gruppe mit Müttern und Jugendlichen ein, und die Teilnahme der Väter in diesem Format war nahezu nicht vorhanden. Nach den Rückmeldungen der Familien wurde das PPFF-Programm so angepasst, dass es eine separate, parallel laufende Gruppe für Väter umfasste, was in der vorliegenden Studie zu einer Teilnahme von 100% der Väter führte.

Praktisch verdreifacht der PPFF-Ansatz die Zahl der potenziell Begünstigten und verkürzt den Zeitrahmen der Umsetzung auf ein Drittel der Sitzungen, die für den Nachweis der Wirksamkeit nötig sind, und auf weniger als ein Viertel der Stunden an Kontaktzeit. Inhaltlich trägt die breitere Einbeziehung der Familienmitglieder der Realität Rechnung, dass alle Familienmitglieder, die in Konfliktkontexten leben, von der Gewalt betroffen sind, die sie erleben, und dass sich die Versorgung von Kindern und Jugendlichen voraussichtlich positiv durch gleichzeitige Unterstützungsangebote für die Eltern beeinflussen lässt [19,56]. Diese Hypothese wurde durch die Daten gestützt: Die Ergebnisse zur Anpassung der Jugendlichen nach sechs Monaten waren mit dem Einfluss des PPFF auf die elterliche Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung beim Posttest verbunden.

Darüber hinaus gelang es dem PPFF-Programm, vielversprechende Belege für seine Wirksamkeit zu erbringen und mögliche Veränderungsmechanismen zu identifizieren. Im Westjordanland und in Gaza ist es rigorosen Evaluationen psychologischer Interventionen schwergefallen, Wirksamkeit nachzuweisen ([18]. Leider beschränkt sich die begrenzte Wirksamkeit von MHPSS-Programmen für Kinder und Jugendliche nicht auf das Westjordanland und Gaza. Vielmehr wurden für MHPSS-Programme in zahlreichen Kontexten weltweit bescheidene Effekte festgestellt [8], und nur wenige RCTs in konfliktbetroffenen Kontexten umfassen eine Evaluation sowohl der Behandlungswirksamkeit als auch der Veränderungsmechanismen [7].

Wichtig ist zudem, dass die theoretischen Modelle, auf denen das PPFF-Programm beruht, in zahlreichen Kontexten weltweit breite empirische Unterstützung gefunden haben. Das Programm lässt sich daher flexibel auf andere Kontexte übertragen und anpassen. Angesichts der großen Zahl von Kindern und Familien, die in konfliktbetroffenen Kontexten leben, ist der Bedarf groß, und das PPFF stellt eine mögliche Ressource für Fachkräfte und Organisationen dar, die MHPSS-Angebote erbringen.

12. Schlussfolgerungen

Insgesamt zeigten die Studienbefunde, dass das PPFF, eine theoretisch fundierte, kurze, familienbasierte Intervention, in vielen Bereichen ebenso wirksam war wie ein längeres, gut etabliertes Programm und in einigen Bereichen wirksamer, insbesondere in jenen, die das Funktionieren der Eltern betreffen. Diese Befunde stellen einen wichtigen Fortschritt für das MHPSS-Feld dar, sowohl durch die rigorose Evaluation einer familienbasierten Intervention [9] als auch durch die nachweisbare Wirksamkeit dieses Programms im Vergleich zu einem etablierten MHPSS-Angebot, das sich ausschließlich an Jugendliche richtet. Zudem liefern die Ergebnisse der vorliegenden Studie vorläufige Belege für die angenommenen Mechanismen der Behandlungsveränderung. Die Emotionsregulation durch kognitive Neubewertung ist nämlich ein zentraler transdiagnostischer Mechanismus, der psychischer Belastung zugrunde liegt [32,57]. Diese Studie trägt somit nicht nur zum Gesamtbestand der Arbeiten über die Wirksamkeit von MHPSS für Jugendliche und Familien bei, sondern leistet auch einen bedeutenden Beitrag zur Forschungsliteratur, indem sie zentrale Mechanismen der Behandlungsveränderung für Eltern und Jugendliche identifiziert [7]. Abschließend steht diese Studie für einen innovativen Ansatz zur Weiterentwicklung evidenzbasierter Unterstützungsangebote für Jugendliche und Familien in konfliktbetroffenen Kontexten; sie schließt damit eine wichtige Lücke in der internationalen Literatur und ist eindeutig von breiterer Relevanz für konfliktbetroffene Kontexte weltweit, einschließlich der von chronischer Gewalt betroffenen Kontexte in den Vereinigten Staaten.