1 Einleitung

Anorexia nervosa (AN) ist eine schwere psychische Störung, die durch eine erhebliche Beeinträchtigung sowohl der körperlichen Gesundheit als auch des psychosozialen Funktionsniveaus gekennzeichnet ist (Treasure et al., 2020a). Sie gehört zudem zu den psychischen Erkrankungen mit den höchsten Sterblichkeitsraten. Einer Übersichtsarbeit über 35 Studien von Arcelus et al. (2011) zufolge liegt die standardisierte Mortalitätsrate (SMR) der AN bei 5,86; Betroffene haben damit ein fast sechsmal höheres Sterberisiko als die Allgemeinbevölkerung gleichen Alters und Geschlechts. Wichtig ist, dass eine Behandlung dieses Sterberisiko deutlich senken kann. Ohne Behandlung sterben bis zu 20% der Menschen mit Anorexie an Komplikationen der Erkrankung, während die Sterblichkeitsrate bei angemessener Versorgung auf 2–3% sinkt.

Ein Schlüsselfaktor für die Wirksamkeit der Behandlung ist die frühe Intervention, insbesondere wenn sie zeitnah zum Beginn der Störung erfolgt, die typischerweise in der frühen Adoleszenz auftritt. Schon diese Überlegungen verdeutlichen, wie wichtig es ist, evidenzbasierte Behandlungen in Psychiatrie und Medizin zu verbreiten. Psychotherapie bleibt der Grundpfeiler der Versorgung bei AN, auch wenn internationale klinische Leitlinien betonen, dass bei mangelernährten Betroffenen „die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen ungewiss bleibt“ (American Psychiatric Association, 2005, 2023; NICE, 2004, 2017; Hay et al., 2014). Dies hat zu der Überzeugung geführt, Psychotherapie könne erst wirksam werden, nachdem die Mangelernährung – das organische Gegenstück der psychischen Dysfunktion – durch eine stationäre Rehabilitation oder, in den schwersten Fällen, durch eine Krankenhausaufnahme behandelt wurde.

Die familienbasierte Behandlung (FBT) hat sich als evidenzbasierte ambulante Strategie etabliert, die selbst bei Jugendlichen mit mittelschwerer bis schwerer Mangelernährung anwendbar ist. Die FBT wird als ambulante Behandlung der ersten Wahl für medizinisch stabile Betroffene empfohlen und hat sich als geeignet erwiesen, den Bedarf an stationärer oder teilstationärer Versorgung zu verringern. Das Modell ist mit weniger Krankenhausaufenthalten, einem schnelleren Erreichen vollständiger Remission und Gewichtswiederherstellung sowie niedrigeren Rückfallraten verbunden (Lock et al., 2010). Die Möglichkeit, das Gewicht im familiären Kontext wiederherzustellen, unterscheidet sich grundlegend davon, dies in einem Krankenhaus oder einer stationären Einrichtung zu tun.

Die FBT verläuft in drei Phasen. In Phase 1 übernehmen die Eltern die volle Verantwortung für die Wiederherstellung eines regelmäßigen Essverhaltens und des Gewichts. Sie werden darin unterstützt, ihr Kind zuversichtlich vor der Essstörung zu schützen und dabei emotionale Abstimmung statt Kontrolle, Strafe oder Angst zu vermitteln. Da die AN ich-synton ist und Jugendliche sich häufig gegen die Ernährungsrehabilitation wehren, ist es entscheidend, der elterlichen Führung Vorrang vor der Selbstbestimmung der Jugendlichen zu geben. Phase 2 leitet eine entwicklungsgerechte Rückgabe von Autonomie ein und unterstützt die sichere Exploration des Kindes. In dem Maße, in dem die Essstörung die Kontrolle abgibt, geben die Eltern die Verantwortung für das Essen schrittweise zurück – nicht als Resignation, sondern als wohldosierte Einladung: Die Eltern bleiben als sichere Basis verfügbar, beobachten das Risiko, reparieren Brüche und passen Grenzen an, wenn das Kind Anzeichen von Verletzlichkeit oder Rückfall zeigt. Phase 3 rückt die gesunde jugendliche Entwicklung jenseits der Essstörungssymptome in den Mittelpunkt. Die therapierende Person leitet die Familie an, darüber nachzudenken, wie die Essstörung zuvor psychische Prozesse wie Emotionsregulation, das Gleichgewicht zwischen Abhängigkeit und Unabhängigkeit sowie den elterlichen Schutz gestört hat. Sie betrachtet die Entwicklungsbahn der Jugendlichen, nachdem die Symptome abgeklungen sind, und unterstützt die Familie darin, Beziehungen zu stärken, die eine sichere Autonomie ermöglichen.

In der bindungsintegrierten Formulierung, die wir im vorliegenden Artikel vorschlagen, wird die FBT nicht nur als verhaltensorientierte Intervention zur Ernährungsrehabilitation verstanden, sondern als strukturierter klinischer Kontext, in dem Eltern geholfen wird, ihre Bindungsfunktionen als schützende, emotional abgestimmte Bezugspersonen wieder aufzunehmen. In diesem Modell wird die elterliche Führung in Phase 1 als Ausdruck sicherer Fürsorge verstanden – die Eltern handeln als größere, stärkere, weise und gütige Bezugspersonen, die den dysregulierenden Einfluss der Essstörung eindämmen und dabei Verbundenheit und Empathie statt Kontrolle, Angst oder Feindseligkeit vermitteln. Aus dieser Perspektive ermöglicht die FBT eine tiefgreifende Neubestimmung der psychischen und verhaltensbezogenen Mechanismen, die der Familiendynamik in beziehungsintensiven Situationen wie den Mahlzeiten zugrunde liegen, und bietet einen therapeutischen Kontext, der allen Familienmitgliedern eine korrigierende emotionale Erfahrung ermöglicht – mit Wirkungen, die weit über das primäre Behandlungsziel hinausgehen (Cotugno, 2022; Lock and Le Grange, 2012).

2 Adoleszenz, Verkörperung und Anorexia nervosa

Jede Überlegung zur psychotherapeutischen Behandlung der AN muss die epidemiologischen Daten berücksichtigen, denen zufolge die höchste Inzidenz dieser Störung zwischen dem 13. und 16. Lebensjahr liegt (Micali et al., 2013; Santomauro et al., 2021). Neben den klinischen Merkmalen der AN muss eine frühe Intervention auch die tiefgreifenden Veränderungen berücksichtigen, die in dieser Entwicklungsphase stattfinden und sowohl die körperliche Verkörperung als auch die neuropsychologische Struktur betreffen.

Die Adoleszenz ist eine Schlüsselphase der menschlichen Entwicklung – an Bedeutung übertroffen nur von der frühen Kindheit. Sie ist von großen psychischen, körperlichen und beziehungsbezogenen Übergängen geprägt. Jugendliche müssen ihre erwachsene Identität schrittweise über Beziehungen zu Gleichaltrigen und neue Lebenserfahrungen aufbauen und sich dabei allmählich von den elterlichen Bindungen lösen, ohne die emotionale Verbindung aufzugeben. Dieser Entwicklungsübergang wird von neu entstehenden psychischen und beziehungsbezogenen Fähigkeiten getragen, die neurobiologisch im Reifungsprozess des Frontallappens verankert sind (Powell, 2006). Klinische und neuropsychologische Forschung hat gezeigt, dass Mangelernährung diesen Prozess erheblich stört: prämorbide Merkmale wie kognitive Rigidität, übermäßige Detailaufmerksamkeit, Schwierigkeiten bei der Synthese und eine beeinträchtigte Verarbeitung emotionaler Zustände (z. B. Angst, Wut, Traurigkeit) verstärken sich tendenziell unter Mangelernährung (Treasure et al., 2020b).

Obwohl die AN häufig als bevorzugte klinische Linse zur Erkundung des Leib-Seele-Verhältnisses gilt, hat die Klinik den „anorektischen Körper“ traditionell symbolisch gedeutet, als mentalisiertes Konstrukt – statt ihn in einen breiteren theoretischen Rahmen des „verkörperten Geistes“ zu stellen, in dem Wahrnehmung, Emotion, Denken und Handeln untrennbar mit dem lebendigen, situierten Körper verbunden sind (Borghi and Cimatti, 2010; Gallagher, 2007; Gallese and Sinigaglia, 2011; Merleau-Ponty, 1945).

Die Entwicklungspsychopathologie bietet einen überzeugenden theoretischen Rahmen, um die Rolle des Körpers in den für die Adoleszenz typischen Verläufen von Kontinuität und Wandel zu verstehen (Cicchetti and Rogosch, 2002). Der jugendliche Körper wird zum Katalysator von Prozessen der Identitätsbildung, die sich in der heiklen Spannung zwischen „Kontinuität und Wandel“ entfalten: „In keiner anderen Lebensphase verändert sich der Körper so dramatisch wie in der Pubertät. Diese körperlichen Veränderungen entziehen sich dem Willen und der Kontrolle der Person, sie brechen hervor und lösen bei Jugendlichen heftige emotionale Reaktionen aus“ (Diem-Wille and McQuade, 2021).

In dieser Zeit tiefgreifender Umwandlung wird der Körper zu einem Anker – zerbrechlich und oft trügerisch –, an den sich Jugendliche klammern, um ein sich wandelndes Selbstgefühl zu stabilisieren. Trotz eines allgegenwärtigen Gefühls der Orientierungslosigkeit in Bezug auf Werte, Wünsche oder Lebensrichtung kann die Kontrolle über Körperform und Nahrungsaufnahme als Mittel dienen, mit dem versucht wird, das eigene emotionale Erleben zu modulieren und zu regulieren. Daten zeigen, dass es während der COVID-19-Pandemie zu einem deutlichen Anstieg körperbezogener Psychopathologie bei Jugendlichen kam, insbesondere bei nichtsuizidalen Selbstverletzungen und Essstörungen. Dieser Anstieg unterstreicht, wie die Pandemie das komplexe Zusammenspiel von Entwicklungspsychopathologie, psychosozialem Kontext, Prozessen der Emotionsregulation und Verkörperung im Jugendalter auf tragische Weise verstärkt hat (D’Agostino et al., 2022).

Angesichts der Befunde der Entwicklungspsychopathologie sollte die FBT, die sich auf die Gewichtswiederherstellung und die Fürsorge für den Körper innerhalb des Familiensystems konzentriert, als wirkungsvolles therapeutisches Instrument betrachtet werden, das die durch die Anorexia nervosa blockierten Entwicklungsprozesse – wahrnehmungsbezogene, emotionale, kognitive und beziehungsbezogene – wieder in Gang setzen kann.

3 Mangelernährung und familiäre Reaktion

Kritische Stimmen spielen die Betonung der Gewichtswiederherstellung in der FBT – ein zentrales Element des Ansatzes – häufig herunter und sehen darin ein Beispiel übermäßiger Medikalisierung, die sich zu eng auf verhaltensbezogene und symptomatische Aspekte statt auf die psychischen Mechanismen hinter Essstörungen konzentriere. Die enge Verflechtung von Mangelernährung und psychischen Funktionsstörungen – etwa gedankliche Beschäftigung mit Essen, veränderte Regulation von Hunger und Sättigung, verstärkte emotionale Belastung, beeinträchtigte kognitive Leistungsfähigkeit und sozialer Rückzug – war jedoch bereits in der Ende der 1940er-Jahre durchgeführten Minnesota Starvation-Recovery Study erkennbar (Keys et al., 1950).

Eine sorgfältige Analyse der Ergebnisse der Minnesota-Studie legte den Grundstein für Garners maßgeblichen Beitrag zur Entwicklung des kognitiv-behavioralen Ansatzes bei AN (Garner et al., 1997; Garner and Bemis, 1982). Die Beschreibung der „unvermeidlichen“ wahrnehmungsbezogenen, kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Folgen des Hungerns führte dazu, bestimmte Merkmale des anorektischen Geisteszustands neu zu denken – nicht als Ursachen, sondern als Folgen der Mangelernährung. Aus dieser Perspektive wird die Wiederherstellung des biologischen und ernährungsbezogenen Gleichgewichts unerlässlich, um kognitiv-emotionale Verzerrungen zu verändern und das psychische Funktionsniveau wiederherzustellen.

Mangelernährung ist nicht nur die Wurzel des körperlichen und psychischen Verfalls Jugendlicher mit AN; sie ist auch das zentrale Thema hinter der Reaktion der Familie auf die Erkrankung. Bereits im 19. Jahrhundert hatte Charles Lasègue beobachtet, dass die Reaktion der Familie auf die Anorexie einen wesentlichen aufrechterhaltenden Mechanismus des anorektischen Verhaltens darstellt: „Die Familie verfügt nur über zwei Methoden, die sie bis zur Erschöpfung anwendet: Bitten und Drohungen … und je größer ihre Sorge wird, desto weniger Appetit hat die Patientin“ (Lasègue, 1873).

Jahrzehntelang führten solche Beobachtungen dazu, die Eltern für die Anorexie ihres Kindes verantwortlich zu machen, bis hin zu der Auffassung, die Trennung der Jugendlichen von der Familie (die sogenannte „Parentektomie“) sei eine Voraussetzung für eine wirksame Behandlung (Charcot, 1885; Gull, 1874). In den 1960er- und 1970er-Jahren trugen die Pionierarbeiten von Selvini-Palazzoli und später von Minuchin maßgeblich zur Entwicklung familientherapeutischer Interventionsprotokolle für die Behandlung der AN bei (Minuchin et al., 1978; Selvini-Palazzoli, 1978). Minuchin beschrieb die charakteristischen Kommunikationsmuster „anorektischer Familien“ bekanntlich mit den Begriffen Verstrickung und Losgelöstheit – Konzepte, die der von Lasègue beschriebenen Dynamik von „Bitten und Drohungen“ sehr nahekommen. Diese Familiendynamiken wurden jedoch weiterhin in einem vorherrschenden Paradigma gesehen, das sie als ätiologische Faktoren der Störung betrachtete.

Erst mit der Forschung zur Expressed Emotion (EE) (Leff and Vaughn, 1985) kam es zu einem echten Paradigmenwechsel, der es der Klinik ermöglichte, Familiendynamiken weniger als Ursachen der Erkrankung und mehr als Folgen der Auswirkungen der AN auf das Familiensystem zu verstehen.

Die Untersuchung der emotionalen Reaktionen von Familien auf die Anorexia nervosa eines Kindes hat erhöhte Werte an Kritik und emotionaler Überinvolviertheit gezeigt (Kyriacou et al., 2007; Schmidt and Treasure, 2006). Eine solch hohe Expressed Emotion lässt sich als Zeichen eines Zusammenbruchs des elterlichen Fürsorgesystems unter Bedrohungsbedingungen verstehen. Hohe Kritik und Überinvolviertheit schaffen Beziehungsklimata, die von wahrgenommener Gefahr, dysregulierter Fürsorge, Scham und von Zwang geprägten Eltern-Kind-Zyklen geprägt sind. Diese Klimata untergraben die Fähigkeit der Eltern, eine Haltung als sicherer Hafen und sichere Basis einzunehmen – zentral für die elterliche Stärkung in der FBT. In der Folge werden die Selbstregulationsfähigkeiten der Jugendlichen beeinträchtigt, die physiologische Erregung steigt und zentrale Entwicklungs- und Bindungsbedürfnisse werden gestört, was die Gewichtswiederherstellung und die psychische Genesung erheblich erschwert.

Die EE-Forschung bestätigte einmal mehr Lasègues frühe Einsichten: Hohe elterliche emotionale Überinvolviertheit und Kritik – die von Lasègue beschriebenen „Bitten und Drohungen“ – scheinen die beiden zentralen familiären Reaktionsmuster zu sein, die mit der Aufrechterhaltung der Störung zusammenhängen (Kyriacou et al., 2007; Schmidt and Treasure, 2006; Treasure et al., 2020b).

Dieser Paradigmenwechsel im Verständnis des Verhältnisses zwischen Erkrankung und elterlichem Verhalten wurde 2005 von Ivan Eisler, Familientherapeut am Maudsley Hospital, gefestigt. In einer wegweisenden Übersichtsarbeit zu familiären Interventionen bei AN hielt er fest: „Es besteht kein Zweifel, dass das Vorliegen einer Essstörung das Familienleben erheblich beeinflusst. Mit der Zeit beginnen Essen, Nahrungsaufnahme und die damit verbundenen Sorgen die familiären Interaktionen zu durchdringen. Infolgedessen geraten die alltäglichen Routinen der Familie ebenso wie ihre Bewältigungs- und Problemlösestrategien aus dem Gleichgewicht“ (Eisler, 2005).

Die typischen Dynamiken in Familien mit einem an AN erkrankten Kind sollten daher in erster Linie als Reaktionen auf die Erkrankung und nicht als ursächliche Mechanismen gesehen werden (Le Grange et al., 2010). Die Art und Weise, wie Familienmitglieder reagieren, spielt eine klinisch bedeutsame Rolle für den Verlauf schwerer psychischer Störungen (Leff and Vaughn, 1985).

Die FBT ist ein therapeutischer Ansatz, der ausdrücklich von der EE-Forschung inspiriert ist und mit Befunden der Entwicklungspsychopathologie übereinstimmt, die zeigen, wie eng jugendliche Separations-Individuations-Prozesse mit Veränderungen der elterlichen Fürsorge verknüpft sind. Die Übernahme einer starken Fürsorgefunktion – insbesondere der Kontrolle über die Gewichtswiederherstellung – ist zentral für die FBT und zielt darauf ab, die aufrechterhaltenden Effekte der „unausweichlichen“ familiären Reaktion auf die AN zu verringern. Wie bereits erwähnt, wurde diese Reaktion von Klinik und Forschung im Laufe der Zeit auf unterschiedliche Weise beschrieben: Bitten vs. Drohen (Lasègue, 1873); Verstrickung vs. Losgelöstheit (Minuchin et al., 1978); emotionale Überinvolviertheit vs. Kritik (Leff and Vaughn, 1985). In jüngerer Zeit haben Treasure et al. (2016) eine differenziertere Darstellung der kommunikativen Modalitäten vorgelegt, über die sich familiäre Reaktionen ausdrücken. Ihr Modell, das Kommunikationsmuster, individuelle kognitive Stile und Verhaltensreaktionen betont, erscheint konzeptionell anschlussfähig an das in diesem Artikel vorgestellte Interventionsmodell.

Wir verwenden bewusst den Begriff „unausweichlich“, um die Reaktionen von Eltern auf Anorexia nervosa zu charakterisieren: Im nächsten Abschnitt legen wir dar, dass elterliche Reaktionen – insbesondere emotionale Überinvolviertheit und Kritik – in vielerlei Hinsicht untrennbar mit der Erkrankung verbunden zu sein scheinen.

4 Familiäre Reaktion und interpersonelle Motivationssysteme

Psychologische und neurobiologische Forschung hat gezeigt, dass menschliches zwischenmenschliches Verhalten automatisch durch angeborene interpersonelle Motivationssysteme (IMS) reguliert wird (Liotti, 2001, 2005; Panksepp, 1998). Diese Systeme wirken weitgehend außerhalb des Bewusstseins und richten Menschen auf Beziehungsziele von hoher adaptiver Bedeutung aus. Für die vorliegende Erörterung konzentrieren wir uns auf drei dieser Systeme: das Fürsorgesystem (das die Fähigkeit unterstützt, Nachkommen zu schützen und zu versorgen), das Verteidigungssystem (das Schutzreaktionen auf wahrgenommene Bedrohungen organisiert) und das Bindungssystem (das hilfesuchendes Verhalten in Zuständen der Verletzlichkeit steuert).

Schon aus der einfachen ethologischen Beobachtung wissen wir, dass elterliches Fürsorgeverhalten bei einer wahrgenommenen Bedrohung des Nachwuchses von zwei Hauptmotivationen geleitet wird: das Junge vor der Gefahr zu schützen (Fürsorgesystem) und die Bedrohung anzugreifen (primäres Verteidigungssystem). In solchen Situationen erzeugen diese beiden Motivationssysteme ein kohärentes und integriertes Verhalten – für das Junge sorgen und zugleich die äußere Gefahr neutralisieren.

Bei Anorexia nervosa jedoch sind Eltern oder Bezugspersonen in einem unausweichlichen Beziehungsparadox gefangen: Das Kind wird als gefährdet wahrgenommen (mangelernährt und geschwächt), doch die Quelle dieser Gefahr ist gerade das Verhalten (die Nahrungsrestriktion), das das Kind selbst an den Tag legt. Mit anderen Worten: Die jugendliche Person wird automatisch zugleich als Opfer und als Bedrohung wahrgenommen. Dieses Paradox führt zur gleichzeitigen Aktivierung des Fürsorge- und des Verteidigungssystems, ohne dass diese zu einer kohärenten Reaktion integriert werden können. Stattdessen prallen sie aufeinander und erzeugen ein desorganisiertes Hin- und Herpendeln zwischen aggressivem und fürsorglichem Verhalten.

Dieser motivationale Konflikt hilft zu erklären, warum die Psychiatrie des 19. Jahrhunderts Familien als „ungeeignet“ für die Versorgung von Menschen mit Anorexie ansah und warum die Parentektomie als therapeutische Strategie vorgeschlagen wurde – um den Schaden zu verringern, der durch das entsteht, was wir heute als kognitiv-interpersonellen Aufrechterhaltungszyklus erkennen (Safran and Segal, 1990). Doch selbst Lasègue (1873) betonte mit bemerkenswertem klinischem Gespür, wie wichtig es sei, „die Krankheit der anorektischen Patientin stets parallel zu den Ängsten und Sorgen ihrer Familie“ zu verstehen, und hob hervor, dass Eltern geholfen werden müsse, über den Gebrauch von „Bitten und Drohungen“ hinauszugelangen.

Mehr als ein Jahrhundert nach Lasègues Beobachtungen führten die Arbeit der Eating Disorders Unit am Maudsley Hospital und die klinische Forschung von Lock und Le Grange (2012) zur Entwicklung einer Reihe therapeutischer Techniken, die darauf abzielen, die Fürsorgefähigkeiten der Eltern zu reaktivieren, um die gesunde Autonomie der Jugendlichen zu unterstützen und sie auf ihren Entwicklungsweg zurückzuführen.

Dieser Ansatz – vor allem in der Art, wie er den Eltern eine aktive und kompetente Rolle im Prozess der Wiederernährung zuweist – steht in scharfem Gegensatz zu älteren Behandlungsmodellen der AN im Jugendalter, die die Störung als Problem der Individuation fassten (Smolak and Levine, 1993). Jene Theorien sahen die Familiendynamik als ätiologisch an der Anorexie beteiligt und förderten daher die körperliche und emotionale Trennung von einem vermeintlich „anorexogenen“ Umfeld.

Im Gegensatz dazu bewirkt die Betonung der Gewichtswiederherstellung innerhalb der Familie in der FBT eine andere Art der Genesung – eine, die nicht nur die körperliche Besserung, sondern auch individuelle und beziehungsbezogene psychische Veränderung fördert. Diese Veränderungen werden nicht durch präskriptive Techniken erreicht, sondern durch eine gemeinsame Suche nach neuen Problemlösestrategien.

Die FBT zielt darauf ab, den interpersonellen Aufrechterhaltungszyklus der AN zu unterbrechen, indem sie Eltern hilft, bessere metakognitive und emotionsregulierende Fähigkeiten zu entwickeln – und so die automatischen Verhaltensreaktionen zu verringern, die in biologisch angelegten Motivationssystemen wurzeln. Eines der wirksamsten Werkzeuge der FBT ist in dieser Hinsicht die Psychoedukation: Eltern dabei zu helfen, die Krankheit zu sehen und sie von den Entwicklungsbedürfnissen ihres Kindes zu unterscheiden.

Dieser konzeptionelle Rahmen liegt einer der zentralen therapeutischen Strategien des FBT-Modells zugrunde: der Externalisierung der anorektischen Erkrankung. Externalisierung fördert die elterliche Mentalisierung, indem sie das Verständnis der dysfunktionalen psychischen Mechanismen hinter der AN erleichtert. Mit zunehmender Reflexionsfähigkeit verbessert sich auch die Emotionsregulation, sodass Eltern eine entwicklungsgerechte fürsorgliche Unterstützung leisten können.

Indem sie „anorektische Gedanken und Verhaltensweisen“ von den grundlegenden Entwicklungsbedürfnissen der Jugendlichen unterscheidet, ermöglicht die Externalisierung den Eltern, vorübergehend die Verantwortung für die Erfüllung dieser Bedürfnisse zu übernehmen, wenn das Kind dies aufgrund der Störung nicht selbst kann. Die Externalisierung der Anorexia nervosa ist eines der fünf Kernprinzipien, auf denen das FBT-Protokoll beruht und die im Folgenden kurz zusammengefasst werden:

1. Agnostische Sicht auf den Ursprung der Störung. Die therapierende Person bezieht keine Position zur Ursache der Essstörung und vermeidet es, den Eltern oder den Jugendlichen die Schuld zuzuschreiben. Diese Haltung verringert familiäre Konflikte und erleichtert das therapeutische Bündnis.
2. Kollaborative Rolle der therapierenden Person. Die therapierende Person nimmt eine kooperative Haltung ein und leitet den Prozess, ohne Lösungen vorzugeben. Dies fördert die aktive Beteiligung sowohl der Eltern als auch der Jugendlichen am Aufbau des Behandlungswegs.
3. Elterliche Stärkung. Die Eltern werden als wichtigste Ressource für die Genesung ihres Kindes gesehen. Ihnen wird die Verantwortung übertragen, die Wiederernährung zu leiten und die psychophysische Wiederherstellung der Jugendlichen zu unterstützen.
4. Externalisierung der Störung. Wie erwähnt, ermöglicht sie der Familie, die Anorexie statt des Kindes zu „bekämpfen“, was Schuldgefühle und Widerstand gegen die Behandlung verringert.
5. Pragmatischer Ansatz. Die FBT bevorzugt praktische, zielorientierte Interventionen, konzentriert sich zunächst auf die Gewichtswiederherstellung und wendet sich tieferliegenden psychischen Aspekten erst in einer späteren Phase zu.

Diese fünf Prinzipien bilden das Rückgrat des FBT-Protokolls und erklären seine Stärke und Wirksamkeit bei der Behandlung von Essstörungen im Jugendalter (Ellison et al., 2012; Rienecke and Le Grange, 2022). Wie bereits beschrieben, ist die FBT in drei aufeinander aufbauende Phasen gegliedert: In Phase 1 hilft die therapierende Person den Eltern, die Verantwortung für die Gewichtswiederherstellung ihres Kindes zu übernehmen; in Phase 2 wird die Kontrolle über das Essen schrittweise an die Jugendlichen zurückgegeben; und in Phase 3 werden die für die Adoleszenz typischen Entwicklungsaufgaben kurz besprochen, was bei Bedarf als Auftakt zu einer Einzelbehandlung dienen kann. Jede Phase hat spezifische therapeutische Ziele und Interventionen. Im nächsten Abschnitt untersuchen wir mögliche Verknüpfungen des FBT-Protokolls mit Interventionen zur elterlichen Stärkung, die von der klinischen Bindungsforschung inspiriert sind.

5 FBT und elterliche Stärkung: eine Integration mit der Bindungstheorie

Das FBT-Protokoll weist zahlreiche theoretische und pragmatische Gemeinsamkeiten mit bindungstheoretisch fundierten Interventionen zur elterlichen Stärkung auf, etwa Circle of Security Parenting (COS-P) (Powell et al., 2016; Pazzagli et al., 2014) und dem Connect – Attachment-Based Program for Adolescents (Moretti et al., 1994; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002). Gestützt auf Forschung, die elterliche Unterstützung als bedeutsamen Schutzfaktor in der jugendlichen Entwicklung ausweist, zielen diese Programme darauf ab, dysfunktionales Verhalten Jugendlicher zu verringern, indem sie die Fähigkeit der Bezugspersonen stärken, wirksame Fürsorge zu leisten. Diese Ansätze sind darauf ausgerichtet, die Bedingungen persönlicher Sicherheit zu gewährleisten, die nötig sind, um die Differenzierungs- und Individuationsprozesse zu tragen, die den Übergang in der Adoleszenz kennzeichnen. Sowohl klinische Anwendungen der Bindungstheorie als auch Befunde der Entwicklungspsychopathologie betonen die Notwendigkeit, therapeutische Interventionen, die Separation und Individuation fördern, mit solchen in Einklang zu bringen, die emotionale Sicherheit gewährleisten – eine wesentliche Voraussetzung für einen gesunden Weg der Jugendlichen in die Autonomie.

Diese klinisch-theoretische Perspektive steht in enger Übereinstimmung mit der FBT, deren hierarchische Struktur mit der aktiven Unterstützung elterlicher Fürsorgefähigkeiten beginnt (Phase 1) und schrittweise die Autonomie der Jugendlichen im Umgang mit ihrem Essverhalten fördert (Phasen 2 und 3).

Die zentrale Hypothese dieses Artikels lautet, dass sich die Kernprinzipien der FBT leicht mit Schlüsselkonzepten der bindungsbasierten klinischen Forschung verbinden lassen. Dies ist keine bloß spekulative Behauptung; vielmehr geht es darum, bindungsinformierte klinische Praktiken in das FBT-Protokoll aufzunehmen – insbesondere in Phase 1, die die Grundlage für eine kooperative elterliche Beteiligung schafft, um den Jugendlichen zu helfen, ein angemessenes Essverhalten und ein physiologisches Gewicht wiederzuerlangen. Schon in den ersten Sitzungen hilft die therapierende Person den Eltern zu erkennen, dass das restriktive Essverhalten ihres Kindes nicht einfach eine Frage von Sturheit, Eitelkeit oder Kontrollbedürfnis ist. Es handelt sich vielmehr um eine zutiefst maladaptive Bewältigungsstrategie, mit der die jugendliche Person intensives emotionales Unbehagen zu bewältigen versucht (Fitzsimmons and Bardone-Cone, 2010). Das Einschränken der Nahrung und die zwanghafte Fixierung auf Gewicht und Figur verschaffen ihr ein vorübergehendes – letztlich jedoch schädliches – Gefühl von Stabilität und Beherrschung. Mit anderen Worten: Die Kontrolle des Körpers durch Nahrungsrestriktion wird zu einem Weg, überwältigende Gefühle zu regulieren und innere Verletzlichkeit zu verringern, wenn adaptivere Strategien der Selbstberuhigung und Emotionsregulation fehlen (Dougherty et al., 2023; D’Agostino et al., 2022).

Indem die therapierende Person diesen psychischen Mechanismus explizit macht, hilft sie den Eltern, zwischen den Entwicklungsbedürfnissen der Jugendlichen (etwa der Suche nach Sicherheit und Kohärenz des Selbst) und dem symptomatischen anorektischen Verhalten (einschließlich restriktiver Gedanken und Handlungen) zu unterscheiden. Diese Externalisierung wird zur Grundlage, um die elterliche reflexive Funktion – oder Mind-Mindedness – zu verbessern und die Eltern in eine kooperative Unterstützung einzubinden, die den Jugendlichen helfen soll, emotionale Schwierigkeiten mit einem pragmatischen, lösungsorientierten Ansatz zu überwinden.

Die oben skizzierten Grundprinzipien der FBT lassen sich auf natürliche Weise mit den praktischen Leitlinien von Circle of Security – Parenting (COS-P) verbinden (Cotugno, 2018). COS-P ist ein Programm, das Eltern helfen soll, die emotionalen Bedürfnisse ihrer Kinder besser zu verstehen und wirksamer darauf zu reagieren: Ziel ist es, den Eltern folgende Fähigkeiten zu vermitteln:

• Genaue Beobachtung der Jugendlichen und der familiären Interaktionen.
• Unterscheidung zwischen beobachteten Daten und Interpretationen von Beziehungsphänomenen.
• Reflexion über elterliche psychische Dimensionen, die das Fürsorgeverhalten beeinflussen.
• Erkennen und Unterstützen wirksamen Fürsorgeverhaltens, insbesondere solchen Verhaltens, das auf die emotionalen Bedürfnisse des Kindes eingeht.
• Aktivierung reparativer Strategien in der Fürsorge.

COS-P beruht auf vier Grundprinzipien:

1. Schutz: Die Eltern werden angeleitet, eine sichere Basis zu bieten, von der aus die Jugendlichen den durch die Anorexie zum Stillstand gekommenen Explorationsprozess wieder aufnehmen können. Dies erfordert, das Bedürfnis der Jugendlichen nach Autonomie und Differenzierung mit der Notwendigkeit eines sicheren und geschützten Umfelds in Einklang zu bringen.
2. Trost: Die Eltern werden darin unterstützt, zu einer sicheren Basis zu werden, auf die sich die Jugendlichen in belastenden Momenten verlassen können. Emotionale Verfügbarkeit bedeutet, empathisch zuhören und auf die Gefühle und Sorgen des Kindes eingehen zu können.
3. Emotionsregulation: Die Eltern lernen, die emotionale Belastung ihres Kindes zu verstehen und zu regulieren. Dazu gehört, wirksame Bewältigungsstrategien vorzuleben und emotionale Orientierung zu geben.
4. Landkarte des Circle of Security: Diese grafische Darstellung veranschaulicht die strukturellen Dynamiken, die das Zusammenspiel von vier Motivationssystemen bestimmen – Bindung, Fürsorge, Verteidigung und Exploration (Liotti, 2001; Manaresi, 2015).

Der natürliche Fluss des gelebten Erlebens der Jugendlichen – der die Integration von Autonomie, Exploration und emotionaler Sicherheit trägt – wird durch die Anorexia nervosa unterbrochen. Die Einbindung der Familien nach den Prinzipien von COS-P stärkt die Interventionen der FBT, die Eltern befähigen sollen, die Gewichtswiederherstellung in die Hand zu nehmen und ein angemessenes Essverhalten ihres Kindes zu unterstützen.

Die Metapher der „Hände“ ist sowohl im FBT- als auch im COS-P-Modell zentral. In der FBT bedeutet es, Eltern zu ermutigen, die Gewichtswiederherstellung ihres Kindes „selbst in die Hand zu nehmen“, sie dabei anzuleiten, eine konkrete Rolle bei der emotionalen Eindämmung und Strukturierung zu übernehmen – insbesondere während der Mahlzeiten, die oft die emotional intensivsten Momente der Therapie sind. Dieser Prozess löst bei Eltern häufig starke Ängste aus, die mobilisiert werden müssen, um Interventionen zu ermöglichen, die den symptomatischen Verhaltensweisen der Jugendlichen entgegenwirken. Obwohl wirksam, wird die FBT von Eltern wie Jugendlichen häufig als anstrengend erlebt (Parent and Parent, 2008). Von den Eltern wird erwartet, dass sie erhebliche Opfer bringen – etwa alle Mahlzeiten zubereiten und beaufsichtigen – und strikte Grenzen einhalten, um den Manipulationen der Essstörung entgegenzuwirken. Zugleich können Jugendliche diese elterliche Kontrolle als bedrückend oder nicht altersgemäß empfinden (Murray et al., 2012). In psychoedukativen Sitzungen lernen die Eltern, wie wichtig es ist, empathisch und ohne Wertung auf die Schwierigkeiten zu reagieren, mit denen ihr Kind konfrontiert ist. Dazu gehört, Wissen über die Ursachen und Dynamiken der Anorexie – biologische, psychische und soziale – zu erwerben und die emotionale Präsenz und Fähigkeit zur Beruhigung zu entwickeln, die in Krisenmomenten nötig sind. Durch die Integration der COS-P-Prinzipien wird die „Hände“-Metapher der FBT flexibler und zielgenauer im Umgang mit emotionalen Schwierigkeiten. Therapierende unterstützen die Eltern nicht nur im Umgang mit anorexiebezogenen Verhaltensweisen, sondern auch bei der Regulation ihrer eigenen emotionalen Reaktionen auf die Funktionsstörung ihres Kindes. Dieser doppelte Fokus mündet in einen umfassenden Lernprozess – nicht nur über die Essstörung, sondern darüber, wie Eltern im Alltag mit ihren Kindern interagieren. Die therapierende Person hilft ihnen, eine feine Balance zu finden zwischen entschiedener Unterstützung adaptiven Essverhaltens und empathischer Abstimmung auf die emotionalen Schwierigkeiten der Jugendlichen.

Die therapierende Person wiederum fungiert – durch eine empathische und kooperative Haltung – als „Händepaar“ für die Eltern: Sie hält und containt deren emotionale Kämpfe und unterstützt zugleich ihre fürsorglichen Bemühungen um das Kind.

6 Videofeedback und die praktische Integration von FBT und CoS-P

Ein anschauliches Beispiel für den praktischen Nutzen der Integration von FBT und COS-P ist die Verwendung der Circle-of-Security-Landkarte, um die psychischen und interpersonellen Dynamiken zu bearbeiten, die während der Mahlzeiten entstehen. Die Familienmahlzeit-Sitzung ist die zentrale therapeutische Intervention in Phase 1 der FBT. Sie bietet der therapierenden Person ein wirkungsvolles Instrument, um die Reaktionsmuster der Familie zu beobachten und zu verändern, die häufig als zentraler interpersoneller Aufrechterhaltungsmechanismus der Anorexia nervosa wirken. Während der Familienmahlzeit-Sitzung unterstützt die therapierende Person die Eltern aktiv dabei, ihrem Kind zu helfen, „ein bisschen mehr zu essen“. Gerade die störende Rolle der therapeutischen Intervention erlaubt es, unmittelbar an den Dynamiken von Überinvolviertheit, Kritik und hilfloser Wut zu arbeiten, die typischerweise durch die Herausforderung ausgelöst werden, die jugendliche Person zum Essen zu bewegen.

Videofeedback, eine in COS-P weit verbreitete Technik, kann die therapeutische Wirksamkeit der Familienmahlzeit-Sitzung erheblich verstärken. Nach unserer klinischen Erfahrung erleichtert das gemeinsame Anschauen der Videoaufnahme – durch therapierende Person, Eltern und Jugendliche – die reflexive Beobachtung und stärkt die therapeutische Bedeutung dessen, was in der Sitzung geschehen ist. Durch die gemeinsame Beobachtung hilft die therapierende Person der Familie, die Kette von Verhaltensweisen, Emotionen und Gedanken zu erkennen, die oppositionelles, ängstliches oder restriktives Verhalten der Jugendlichen unbeabsichtigt verstärkt. Der Videofeedback-Prozess wird so zu einem wirkungsvollen Werkzeug, um kognitiv-interpersonelle Aufrechterhaltungsmechanismen zu analysieren und zu verändern, die typischerweise durch die automatische Aktivierung bestimmter interpersoneller Motivationssysteme (Bindung, Fürsorge, Verteidigung und Exploration) angetrieben werden. Die durch Videofeedback ermöglichte „Zeitlupenwiederholung“ erlaubt es, die zugrunde liegenden emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Prozesse zu mentalisieren, sodass sowohl die Eltern als auch die Jugendlichen aus dysfunktionalen automatischen Reaktionen heraustreten und beginnen können, wirksamere Regulationsstrategien aufzubauen.

Die Videoaufnahme der Familienmahlzeit-Sitzung wird zunächst von der therapierenden Person anhand der zuvor beschriebenen COS-P-Kategorien gesichtet. Anschließend wird sie gemeinsam mit den Eltern und den Jugendlichen in einer strukturierten Abfolge von drei gemeinsamen Sichtungsphasen besprochen. In der ersten Phase sehen sich therapierende Person und jugendliche Person ausgewählte Ausschnitte gemeinsam an; darauf folgt eine zweite Phase, in der die therapierende Person das Video mit den Eltern durchgeht. Der letzte Schritt besteht in einer gemeinsamen Besprechung der Videosequenzen im Beisein der Eltern und der jugendlichen Person. Die Videofeedback-Sitzung dauert in der Regel zwischen 90 und 120 min.

Die Integration von FBT und COS-P findet im Videofeedback eine hochwirksame praktische Synthese, die es den Eltern ermöglicht,

1. die psychischen Merkmale der Anorexie besser zu verstehen und sie von den Entwicklungsbedürfnissen ihres Kindes zu unterscheiden;
2. ihre Fürsorgefähigkeiten zur Unterstützung der emotionalen Selbstregulation ihres Kindes zu verbessern;
3. ein Gefühl elterlicher Wirksamkeit wiederherzustellen.

Aus der Perspektive der Jugendlichen unterstützt diese Integration die Fähigkeit,

1. sich von anorektischen mentalen Prozessen zu distanzieren und abzugrenzen;
2. zu erkennen, wie das „anorektische Denken“ zu dysfunktionalen Familiendynamiken beiträgt;
3. Zugang zu adaptiveren und wirksameren Bewältigungsstrategien zu finden.

Indem während der Familienmahlzeit-Sitzung „heiße Kognitionen“ aktiviert und die Interaktionsdynamiken mithilfe des Videofeedbacks sorgfältig analysiert werden, ermöglicht die Integration von COS-P und FBT:

1. ein besseres Verständnis der motivationalen Übergänge zwischen Bindungs-, Fürsorge-, Verteidigungs- und Explorationssystem;
2. Emotionsregulation durch empathische Unterstützung der inneren Welt der Jugendlichen;
3. eine vertiefte Erkundung spezifischer Rollen und mentaler Zustände innerhalb der familiären Interaktionsmuster.

Die reflexive Erkundung der mentalen Zustände von Eltern und Jugendlichen während der Videofeedback-Sitzung schafft eine gemeinsame Referenzszene, die mithilfe des COS-P-Rahmens kartiert werden kann. Diese Kartierung hilft, wirksamere Bewältigungsstrategien sowohl für die Jugendlichen als auch für die Bezugspersonen zu entwickeln.

Die Umsetzung alternativer und funktionalerer Strategien ist während der gesamten Phase 1 des FBT-Protokolls zentral. Die Integration der COS-P-Prinzipien ermöglicht es der therapierenden Person, flexibler zu intervenieren und die therapeutische Arbeit an die spezifischen psychischen Merkmale jeder Familie anzupassen. Die fortlaufende Erkundung intra- und interpersoneller Prozesse, geleitet vom COS-P-Rahmen, legt die Grundlage für Phase 2 der FBT, in der die Kontrolle über das Essen schrittweise an die Jugendlichen zurückgegeben wird. Die Jugendlichen dabei zu begleiten, neue Bewältigungsstrategien zu erkunden – sowohl in der Familie als auch in weiteren sozialen Kontexten –, steht im Mittelpunkt von Phase 2 und führt zu Phase 3, in der die für die Adoleszenz typischen Entwicklungsaufgaben bearbeitet werden. Bei Bedarf kann diese letzte Phase eine psychotherapeutische Einzelarbeit umfassen, die darauf abzielt, die psychischen Schwierigkeiten der Jugendlichen zu erkunden, die während der FBT deutlicher geworden sind (z. B. dysfunktionale Überzeugungen, emotionales Funktionieren, interpersonelle Probleme und Emotionsregulation).

7 Fazit

Die Behandlung der Anorexia nervosa (AN) erfordert einen multidisziplinären Ansatz, an dem Fachkräfte aus psychischer Gesundheit, Ernährungsberatung und Medizin beteiligt sind. Über verschiedene klinische Modelle hinweg besteht breiter Konsens über die zentrale Rolle der Einbeziehung der Familie bei der Behandlung von Essstörungen im Jugendalter (Deci and Ryan, 2008; Klein and Miller, 2021; Miller et al., 2007; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002; Pazzagli et al., 2014; Treasure et al., 2016). Die familienbasierte Behandlung (FBT) ist das am umfassendsten validierte Frühinterventionsprotokoll für AN im Jugendalter; zahlreiche Studien bestätigen ihre Wirksamkeit bei der Verbesserung der Essstörungssymptome, der Steigerung der Lebensqualität und der Stärkung des Kompetenzerlebens der Bezugspersonen (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2012). Doch obwohl die Evidenz für die FBT solide ist, bleibt eine vollständige Remission für mehr als die Hälfte der Behandelten schwer erreichbar. Vorläufige Studien zu Moderatoren der Behandlung zeigen vielversprechende Richtungen auf und legen nahe, dass sich Untergruppen von Betroffenen identifizieren lassen, die am stärksten oder am wenigsten auf dieses Modell ansprechen (Lock and Le Grange, 2019). Die Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei AN im Jugendalter bleibt eine Priorität für Klinik und öffentliche Gesundheit, da wirksamere Interventionen Leben retten, Chronifizierung verhindern und eine langfristige entwicklungsbezogene Genesung fördern können.

7.1 Über die Standard-FBT hinaus: Anpassungen und Innovationen

Angesichts dieser Herausforderungen wurden mehrere Anpassungen der FBT für unterschiedliche klinische Profile entwickelt, darunter Jugendliche mit Bulimia nervosa, starker emotionaler Dysregulation und Schwierigkeiten der Impulskontrolle (Loeb et al., 2020; Murray et al., 2015; Peterson et al., 2019; Rathus and Miller, 2014; Torneke et al., 2022). Eine neuere Forschungslinie hat gezeigt, dass intensives Elterncoaching die Ergebnisse von Jugendlichen mit AN verbessern kann, deren Eltern eine geringe Selbstwirksamkeit angeben (Lock et al., 2024). Elterncoaching steht im Einklang mit den theoretischen Grundlagen der New Maudsley Method, die den verhaltensorientierten Schwerpunkt der FBT ergänzt, indem sie die kognitiv-emotionalen Prozesse und Kommunikationsstile der Eltern einbezieht (Treasure et al., 2016). Dieser Ansatz zeigt, wie bestimmte Kommunikations- und elterliche Reaktionsmuster die Erkrankung – oft unbeabsichtigt – begünstigen oder verstärken können. Das Ziel der New Maudsley Method ist daher ein doppeltes: Angst und Belastung der Familienmitglieder zu verringern und den Bezugspersonen Fähigkeiten, Techniken und Kommunikationswerkzeuge an die Hand zu geben, die den Kontakt zu den Jugendlichen erleichtern, deren Selbstwertgefühl stärken und Resilienz als Grundlage für Veränderung fördern.

7.2 Integration von FBT und bindungsbasierten Elternprogrammen

In Fortführung dieser Entwicklungen schlägt der vorliegende Artikel eine klinisch-theoretische Integration von FBT und bindungstheoretisch fundierten Interventionen zur elterlichen Stärkung vor. Konkret veranschaulicht er die praktischen Verbindungen zwischen FBT und Circle of Security Parenting (CoS-P) und bietet einen Rahmen, der die tiefe Kontinuität zwischen körperlicher und psychischer Fürsorge im Jugendalter hervorhebt.

Diese Perspektive unterstreicht die Bedeutung von Interventionen, die die elterliche reflexive Funktion und die empathische Abstimmung auf emotionale Belastung fördern. Die Betonung elterlicher Mentalisierung (Mind-Mindedness) schlägt sich in konkreten therapeutischen Praktiken nieder, die Eltern helfen, die Identität ihres Kindes von den restriktiven, kognitiv-behavioralen Mustern zu unterscheiden, die die Essstörung ihm aufzwingt. In diesem Sinne wird die elterliche Verantwortung für die Gewichtswiederherstellung untrennbar von der Schaffung sicherer Bindungsbedingungen, in denen die Wiederherstellung des Körpers als Weg zur psychischen Heilung verstanden wird.

Klinische Werkzeuge wie Videofeedback – in Programmen zur elterlichen Stärkung weit verbreitet – zeigen, wie Therapierende Eltern zugleich darin unterstützen können, ihre eigenen emotionalen Reaktionen zu bewältigen, und ihnen helfen, sich weiterhin aktiv mit der Belastung ihres Kindes auseinanderzusetzen. Solche Interventionen erweitern den therapeutischen Fokus über die bloße Gewichtswiederherstellung hinaus und rücken das psychische Leiden der Jugendlichen sowie die Entwicklungsaufgaben, die in ihren Genesungsprozess eingebettet sind, in den Vordergrund. Der Stimme der Jugendlichen und ihren Identitätsaushandlungen Vorrang zu geben, ist entscheidend, denn diese Elemente vermitteln, wie Familien und Klinik gemeinsam die körperliche Krise der AN angehen und zugleich eine ganzheitlichere und dauerhaftere Genesung fördern.

Letztlich stellt die hierarchische Struktur der Behandlung die körperliche Genesung als zentralen und nicht verhandelbaren ersten Schritt an den Anfang. Doch durch eine feine Balance aus emotionaler Validierung, reflexivem Dialog und der Stärkung adaptiver Bewältigungsstrategien kann die Behandlung auch die natürliche Entwicklungsbahn der Jugendlichen wiederherstellen. In dieser integrierten Perspektive sind körperliche und psychische Fürsorge keine getrennten Bereiche mehr, sondern einander ergänzende Wege, die auf Genesung, Resilienz und Wachstumsfähigkeit der Jugendlichen zulaufen.