Hinweis der Verfassenden. Helen T. Yates, MSW, PhD, ORCID 0000-0001-8460-1070; Orion Mowbray, MSW, PhD, ORCID 0000-0002-9029-9602. Helen ist Assistant Professor an der School of Social Work des College of Health and Human Services der University of North Carolina Wilmington. Orion ist Associate Professor und Associate Dean of Research an der School of Social Work der University of Georgia. Diese Forschung wurde durch eine Förderung der Solution Focused Brief Therapy Association finanziert. Korrespondenz zu diesem Artikel ist zu richten an Helen Taylor Yates, School of Social Work, Veteran’s Hall 601 South College Road Wilmington, NC 28403-5979.

Zusammenfassung. Frauen, die mit HIV leben, erfahren in den USA eine geschlechtsspezifische Lücke bei den Ergebnissen im Bereich des Wohlbefindens, und Women of Color sind von dieser Lücke besonders betroffen. Um ihr zu begegnen, wurde die Intervention Solution Focused Wellness for HIV (SFWH) für Frauen entwickelt. In diesem Beitrag berichten wir die quantitativen Ergebnisse der jüngsten SFWH-Pilotstudie. Die Gruppenintervention mit sieben Sitzungen wurde (N=14) Frauen, die mit HIV leben, angeboten, um ihre Wirksamkeit zu evaluieren. Die Ergebnisse zeigten, dass die Intervention zwischen Baseline und Follow-up nach fünf Wochen mit signifikanten Verbesserungen des mehrdimensionalen Wohlbefindens einherging. Die CD4-Werte und die Viruslast der Teilnehmerinnen veränderten sich nicht signifikant. Um den Zugang zur Intervention zu verbessern und den Verbleib in der HIV-Versorgung in der Gemeinde zu erhöhen, sind weitere Anpassungen der SFWH geplant.

Schlüsselwörter: HIV; Frauen; lösungsfokussiert; Wohlbefinden, Interventionsforschung

Hintergrund

Wohlbefinden lässt sich als mehrdimensionales Konstrukt fassen, das nicht nur körperliches, sondern auch kognitives, emotionales, spirituelles und soziales Wohlbefinden umfasst (Myers et al., 2004). In der HIV-Forschung erlaubt dieses mehrdimensionale Verständnis von Wohlbefinden einen breiteren Blick als das traditionelle medizinische Modell, das sich eng auf Morbidität, Mortalität und Biomarker beschränkt. Ein mehrdimensionaler Ansatz ermöglicht es Forschenden zudem, verhaltensbezogene Gesundheitsinterventionen besser aus der Perspektive der Person zu evaluieren, die mit HIV lebt. Daraus ergibt sich ein stärker individualisierter Ansatz, der auf die einzigartigen Lebensumstände zugeschnitten ist, die das Wohlbefinden der Teilnehmenden prägen. Dies entspricht der Haltung der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie (SFBT), die eine „Haltung des Nichtwissens“ einnimmt und die hilfesuchende Person als Expertin in der helfenden Beziehung betrachtet (DeJong & Berg, 2002).

Es gibt zahlreiche Interventionen zur Förderung des Wohlbefindens von Frauen, die mit HIV leben. Die Operationalisierung von Wohlbefinden ist jedoch uneinheitlich. So konzentriert sich etwa die WILLOW-Gruppe auf die Prävention der HIV-Übertragung und die Verringerung von Elternstress (Dale, et al., 2017), und auch das Programm Making our Moms Stronger (MOMS) richtet sich auf Elternschaft sowie auf Fähigkeiten zum Selbstmanagement der Erkrankung (Johnson et al., 2015). Andere auf Frauen mit HIV zugeschnittene Interventionen zielen auf psychische Probleme und Substanzmissbrauch, weil diese Faktoren mit ungünstigen Ergebnissen im Bereich des HIV-bezogenen Wohlbefindens verbunden sind (Mitrani et al., 2011). Da nicht alle Frauen, die mit HIV leben, Mütter sind oder mit Substanzmissbrauch und psychischen Problemen zu tun haben, braucht es eine Intervention, die eine breitere und inklusivere Perspektive auf das Wohlbefinden von Frauen einnimmt.

Es ist belegt, dass die allgemeine Gesundheit und die Lebenserwartung von Menschen mit HIV von der antiretroviralen Therapie (ART) abhängen (Aschengrau & Seage, 2014), doch gibt es weitere Faktoren, die die Einnahme antiretroviraler Medikamente durch Frauen beeinflussen und die eine Intervention in gemeindenahen Settings sinnvollerweise aufgreifen sollte. Dazu gehören Kinderbetreuung, Ernährungssicherheit und Transport sowie einige der oben genannten Faktoren wie Elternschaft, psychische Gesundheit und Substanzmissbrauch (Yates, 2019). Die bestehenden Programme für Frauen mit HIV konzentrieren sich vor allem darauf, die Übertragung auf andere zu verhindern, auch in sexuellen Partnerschaften und auf Kinder. Dieser enge Fokus der bestehenden Programme lässt sich aus foucaultscher Perspektive als Prozess der Disziplinierung von Frauen statt als Hilfe verstehen und kann zur negativen Stigmatisierung beitragen, die mit einem Leben mit HIV verbunden ist (Foucault, 2004).

Die lösungsfokussierte Kurzzeittherapie wurde als Hauptbestandteil der vorliegenden Intervention gewählt, weil sie die Bedürfnisse von Frauen umfassend einbeziehen kann, ohne dass Fachkräfte ihnen kraft ihres Expertenwissens ein Verständnis von Wohlbefinden auferlegen. So können die besonderen Faktoren, die das Wohlbefinden jeder Frau beeinflussen, die an der Intervention teilnimmt, von ihr selbst angegangen werden, indem sie ihre eigenen Bedürfnisse definiert und sich konkrete Ziele setzt, um die beste Lösung zu erreichen. Interventionen, die mit dem Versprechen beworben werden, das Wohlbefinden von Frauen mit HIV zu verbessern, sollten auf breiten, personenzentrierten Konzepten von Wohlbefinden beruhen. Aufgrund ihrer Wurzeln im sozialen Konstruktionismus (Gergen, 2009) ist die SFBT-Intervention dazu in besonderer Weise in der Lage.

Evidenzbasierte Interventionen müssen entwickelt und in realen Settings auf ihre Wirksamkeit mit dauerhaften Ergebnissen geprüft werden. Es sollten mehr klinische Studien durchgeführt werden, kombiniert mit qualitativen Rückmeldungen der Teilnehmenden, um die Akzeptanz wirksamer Programme zu verbessern. Darüber hinaus sollten diese Programme in Registern evidenzbasierter Praxis aufgeführt werden, damit Ärzteschaft, Fachkräfte der Sozialen Arbeit, Pflegefachkräfte und das Fallmanagement sie finden können. Auch Schulungen sollten angeboten werden, um die Umsetzung in der Gemeinde zu verbessern. Gesundheitspolitisch muss die Finanzierung weiterhin Forschung und Programme unterstützen, die die Ergebnisse für Frauen mit HIV verbessern sollen.

SFBT

Die lösungsfokussierte Kurzzeittherapie (SFBT) ist ein gesprächstherapeutisches Behandlungsmodell, das im Einzel-, Familien- und Gruppenformat sowie im Rahmen von Fallmanagementprozessen angewendet wird. Die SFBT-Methode besteht aus drei Haltungskomponenten (Zukunftsorientierung, Ressourcenorientierung, die Klientin bzw. der Klient als Fachperson für das eigene Leben) und acht therapeutischen Techniken (Skalierungsfragen, Zielformulierung, Wunderfrage, Suche nach Ausnahmen vom Problem, therapeutische Pausen, aufrichtige Komplimente, Beziehungsfragen und Fragen nach den größten Hoffnungen der hilfesuchenden Person; Trepper et al., 2012).

Eine aktuelle Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zur SFBT im Gesundheitswesen ergab, dass es sich um einen vielversprechenden Ansatz für verhaltensbezogene Ergebnisse handelt (Zhang et al., 2017). Die therapeutischen Methoden wurden ursprünglich in den 1980er-Jahren von Insoo Kim Berg, Steve de Shazer und ihrem Team am Brief Family Therapy Center in Milwaukee, Wisconsin, entwickelt. Sie entwickelten die SFBT als ressourcenorientierten statt problemorientierten Ansatz, der zukunftsgerichtet und zielorientiert ist und in erster Linie von den individuellen Erfahrungen der hilfesuchenden Person geleitet wird statt von den Vorgaben einer Fachkraft (De Jong & Berg, 2002). Die Erfahrungen der hilfesuchenden Menschen in den Vordergrund zu stellen und auf ihre inhärente Fähigkeit zu vertrauen, eigenes Wissen darüber zu entwickeln, wie sie ihre Probleme am besten angehen, hat den Ansatz für personenzentrierte Forschungsmethoden zugänglich gemacht (Froerer et al., 2009; Szlyk, 2018).

Die SFBT ist eine verbreitete Methode des Fallmanagements und der Beratung, die aufgrund ihrer wachsenden Basis an Wirksamkeitsstudien von der Sozialen Arbeit, der Paar- und Familientherapie, der Beratung und dem öffentlichen Gesundheitswesen aufgegriffen wurde (Kim, 2008; Kim et al., 2019). Die SFBT verfolgt einen kulturell kompetenten Ansatz, der die einzigartigen Erfahrungen und Hintergründe unterschiedlicher Menschen und Gemeinschaften wertschätzt (Kim, 2013).

Die Anwendung der SFBT auf das Leben von Menschen mit HIV bedeutet, ihnen zu helfen, eigene Ideen zu erkunden, wie sie die sozialen und psychischen Probleme in ihrem Umfeld überwinden können. Es ist daher plausibel, dass die Methode sich positiv auf Faktoren auswirken könnte, die mit dem Wohlbefinden bei HIV zusammenhängen. Zu diesen Bedürfnissen können Substanzkonsum, psychische Gesundheit, Wohnen und Ernährungssicherheit sowie Fragen der Elternschaft gehören (Blashill et al., 2015). Die SFBT ermöglicht es Fachkräften, gemeinsam mit den hilfesuchenden Menschen bedeutsame und dauerhafte Veränderungen zu ko-konstruieren (Blundo & Simon, 2015). Die Bedeutung dieses Ko-Konstruktionsprozesses in der SFBT wurde von Franklin et al. (2017) in ihrer Metaanalyse der Veränderungsprozessforschung zur SFBT als einer der wichtigsten Schlüssel für den Erfolg der SFBT hervorgehoben.

Die aktuelle Intervention: SFWH

Um den Bedürfnissen von Frauen mit HIV im Hinblick auf ihr Wohlbefinden umfassender gerecht zu werden, wurde die Intervention Solution Focused Wellness for HIV (SFWH) für Frauen entwickelt. Sie entstand durch die Anpassung des aktuellen Behandlungsmanuals der SFBT und der Forschung von Beauchemin (2018) zu SFBT-basierten Wohlbefindensinterventionen. Nach der Zusammenführung dieser Elemente wurde die Intervention als Manual für Gruppenberatung Sitzung für Sitzung ausformuliert und auf Grundlage der bisherigen Literatur an die Bedürfnisse von Frauen mit HIV angepasst. In der Anfangsphase der Entwicklung holte die Forscherin Rückmeldungen von Fachpersonen für SFBT und für HIV ein; diese Arbeit ist in der Veröffentlichung der qualitativen Ergebnisse beschrieben, die in den Anpassungsprozess des Manuals eingeflossen sind (Yates et al., 2019). Die SFBT-Fachperson, die Rückmeldung gab, hat mehrere Metaanalysen lösungsfokussierter Methoden sowie zahlreiche groß angelegte klinische Studien zu Substanzmissbrauch und Kinder- und Jugendhilfe veröffentlicht. Die HIV-Fachperson, die Rückmeldung gab, hat Interventionsstudien zu Frauen mit HIV und zu anderen Programmen sozialer Dienste veröffentlicht. Beide sind als Associate Professor tätig und leiten Studiengänge an Schools of Social Work in den Vereinigten Staaten. Nachdem ihre Rückmeldungen in das Manual eingearbeitet worden waren, führte die Forscherin die Intervention mit einer kleinen Gruppe von Frauen (n=4) durch, die mit HIV leben (Yates et al., 2019). Diese Frauen nahmen an einer Fokusgruppe teil, um als Expertinnen aus Sicht der Klientinnen Rückmeldung zu geben, im Einklang mit der SFBT-Haltung, die hilfesuchende Person als Expertin zu würdigen (Blundo & Simon, 2015). Diese manualisierte SFBT-Intervention mit dem Namen Solution Focused Wellness for HIV (SFWH) wurde in der vorliegenden Studie umgesetzt und evaluiert.

Ziel dieser Studie ist es, (a) festzustellen, ob die SFWH-Intervention für Frauen das Wohlbefinden von Frauen mit HIV signifikant verbessert, (b) festzustellen, ob die Intervention sicher ist und von den Teilnehmerinnen gut vertragen wird, und (c) zur Weiterentwicklung des Behandlungsmanuals beizutragen. Die Ergebnisse der qualitativen Studienteile werden in einem gesonderten Beitrag dargestellt. Dieser Beitrag berichtet ausschließlich die quantitativen Ergebnisse der Studie.

Methoden

Forschungsdesign

In dieser Pilotstudie wurden die Teilnehmerinnen zur Baseline und bei einem Follow-up fünf Wochen nach der Intervention verglichen. Alle Teilnehmerinnen erhielten die Intervention, und für die Datenanalyse wurde ein Intention-to-treat-Ansatz verwendet. Pilotstudien „sind typischerweise kleine prospektive Studien, die das Potenzial einer Behandlung bewerten und randomisiert sein können oder nicht (Cook & DeMets, 2008, S. 76)“. Ziel der Phasen klinischer Studien ist es, Sicherheit und Machbarkeit zu prüfen und zu bestimmen, ob weitere Forschung gerechtfertigt ist. Das angestrebte Ergebnis von Studien in frühen Phasen ist, dass sich die meisten Teilnehmenden verbessern (Cook & DeMets, 2008).

Die abhängige Variable dieser Studie war das Wohlbefinden, ein mehrdimensionales Konstrukt, das spirituelles, körperliches, kognitiv-emotionales und beziehungsbezogen-soziales Wohlbefinden umfassen kann (Myers et al., 2004). Ein mehrdimensionaler Ansatz ermöglicht es Forschenden zudem, Gesundheitsinterventionen aus der Perspektive der Person zu evaluieren, die mit HIV lebt, statt sich eng auf CD4-Werte und Viruslast zu beschränken. Der mehrdimensionale Ansatz führt zu einer individualisierten Intervention, die auf die einzigartige Lebensweise jeder Teilnehmerin zugeschnitten ist.

Um das Forschungsdesign zu stärken, wurde das Wohlbefinden zusätzlich anhand von Biomarkern erfasst, die typischerweise mit dem Fortschreiten der HIV-Erkrankung in Verbindung gebracht werden. Dies ermöglichte eine Triangulation der Datenerhebung und erfasste die Wirkung der Intervention auf das HIV-bezogene Wohlbefinden unter dem Gesichtspunkt des Krankheitsverlaufs. Wir verwendeten Daten aus vorhandenen Fallmanagementakten, ein weniger invasiver Ansatz, als die Teilnehmerinnen um zusätzliche Untersuchungen zu bitten.

Die unabhängige Variable war die SFWH-Intervention für Frauen, eine Gruppenberatung zur Förderung des Wohlbefindens, die für Frauen mit HIV angepasst wurde. Die Intervention wurde mit Anleitungen für jede Sitzung und mit Arbeitsblättern manualisiert, die die Haltungskomponenten und Techniken der SFBT einbeziehen, um die Behandlungstreue zu verbessern. Das Manual umfasst sieben Sitzungen: fünf Sitzungen zu bestimmten Bereichen des Wohlbefindens sowie eine Einführungs- und eine Abschlusssitzung zu Beginn und am Ende der Intervention.

Setting

Die Studie wurde in einer gemeinnützigen Organisation durchgeführt, die Menschen mit HIV im Norden Georgias Fallmanagement anbietet. Die Organisation stellt Wohnraum und Ernährungssicherheit sicher und kann bei Transport, Koordination der medizinischen Versorgung, Beratung zur Therapietreue und Unterstützung in der Elternschaft helfen. Die von der Einrichtung betreuten Menschen lebten in 10 Countys mit städtischen, ländlichen und vorstädtischen Gemeinden.

Teilnehmerinnen der Studie

Insgesamt nahmen (N=14) Frauen an der Studie teil; ihre Merkmale sind in Tabelle 1 dargestellt. Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Teilnehmerinnen (1) sich als weiblich identifizieren, (2) mit HIV leben und (3) älter als 18 Jahre sein. Nach dem Intention-to-treat-Prinzip wurde entschieden, ob Teilnehmerinnen, die nur an einigen Sitzungen teilgenommen hatten, in die Analyse einbezogen oder ausgeschlossen werden sollten. Daher wurden alle Teilnehmerinnen unabhängig vom Umfang ihrer Teilnahme in die Analyse einbezogen. Es kam zu einigen Ausfällen, und die Zahl der erhaltenen Sitzungen war unter den Teilnehmerinnen uneinheitlich. Die mittlere Zahl der erhaltenen Sitzungen lag bei drei (von sieben empfohlenen Sitzungen) mit einer Standardabweichung von (SD=2.60). Der Fluss der Teilnehmerinnen ist in Abbildung 1 dargestellt.

Vorgehen

Die Rekrutierung erfolgte am Studienort über das Fallmanagement der Teilnehmerinnen mithilfe eines Flyers. In der Gemeinde liefen drei Selbsthilfegruppen für Frauen mit HIV, und die Teilnehmerinnen gaben die Informationen zur Studie untereinander weiter, sodass eine Gelegenheitsstichprobe entstand. Die Gruppe wurde an allen drei Standorten der Einrichtung angeboten, doch nur zwei wurden für Gruppen genutzt, da am dritten Standort zu wenige Frauen rekrutiert werden konnten. Die informierte Einwilligung wurde vor der Datenerhebung und vor Beginn der ersten Sitzung eingeholt.

Behandlungstreue

Die Treue zur SFBT wurde während der Studie auf mehrere Weisen gefördert und überwacht. Die SFBT-Ausbildung der Gruppenleitung, die Entwicklung eines Behandlungsmanuals für jede Sitzung, eine Checkliste zur Behandlungstreue und ein rigoroses Studiendesign waren die eingesetzten Techniken zur Verbesserung und Überwachung der Treue. Die Gruppenleitung füllte für eine zufällig ausgewählte Sitzung eine Checkliste aus, um die Einhaltung der SFBT-Komponenten zu überwachen, und erfasste, in welchem Umfang jede Komponente verwendet wurde. Die Checkliste hilft festzustellen, wie viel von der Intervention bei den Teilnehmerinnen tatsächlich ankommt.

Die Verwendung eines Behandlungsmanuals sollte die Behandlungstreue verbessern. Alle Komponenten, die die SFBT-Forschung in dem von der Solution Focused Brief Therapy Association veröffentlichten Behandlungsmanual benennt (Trepper et al., 2012), wurden in Skripte und Anleitungen des sitzungsbezogenen Manuals übernommen. Forschende im Bereich verhaltensbezogener Interventionen empfehlen die Verwendung eines Manuals zur Verbesserung der Behandlungstreue (Gitlin & Czaja, 2015).

Ethische Aspekte

Das Institutional Review Board des Human Subjects Office des University of Georgia Human Research Protection Program genehmigte die Studie. Die Erlaubnis, mit den Klientinnen der Einrichtung zu forschen, wurde vor der Einreichung beim Ethikgremium bei der Geschäftsführung eingeholt. Die Teilnehmerinnen erhielten Einkaufsgutscheine für Lebensmittel im Wert von 20 US-Dollar als Anreiz zur Teilnahme sowie Fahrtgutscheine, Erfrischungen und Gutscheine für Kinderbetreuung, um den Zugang zur Intervention zu erleichtern. Den Daten der Teilnehmerinnen wurden keine Namen oder sonstigen identifizierenden Angaben zugeordnet. Zum Schutz der Privatsphäre wurden bei der Datenanalyse Teilnehmerinnennummern verwendet.

Messung des mehrdimensionalen Wohlbefindens

Zur Messung des mehrdimensionalen Wohlbefindens wurde das Five Factor Wellness Inventory (5F-Wel) verwendet. Das Instrument ist eine valide und reliable Skala mit 92 Items und einem Cronbachs Alpha von (α =0.89) (Myers et al., 2004). 74 Items gehen in die Wertung ein, darunter Aussagen wie „Ich bin zufrieden damit, wie ich mit Stress umgehe“ und „Ich esse jeden Tag eine gesunde Menge an Obst, Gemüse und Ballaststoffen“. Die konfirmatorische Faktorenanalyse ergab, dass die fünf vom Instrument erfassten Faktoren körperliches, spirituelles, kognitiv-intellektuelles, emotionales und sozial-beziehungsbezogenes Wohlbefinden sind. Das Instrument besteht aus Selbstauskünften auf einer Likert-Skala von 1 = stimme voll zu bis 5 = stimme überhaupt nicht zu. Höhere Werte stehen für größeres Wohlbefinden. Die Werte für Cronbachs Alpha in der SFWH-Studie waren akzeptabel (α =.67), was auf eine reliable Messung des mehrdimensionalen Wohlbefindens der Teilnehmerinnen hinweist.

Messung des HIV-bezogenen Wohlbefindens

Das HIV-bezogene Wohlbefinden wurde anhand von Biomarkern gemessen, die üblicherweise von den medizinischen Versorgungseinrichtungen für Menschen mit HIV erhoben werden. Dazu gehören die Viruslast (HIV-RNA) und die Zahl der CD4-T-Lymphozyten. Diese Biomarker zeigen die Präsenz von HIV im Körper (Virusreplikation) sowie die Immunantwort des Körpers auf das Virus an. Zudem messen sie indirekt die Einnahme der antiretroviralen Therapie. Die Viruslast kann von 0 (nicht nachweisbar) bis zu mehreren Millionen reichen, wobei niedrigere Werte mit besserem HIV-bezogenem Wohlbefinden verbunden sind. Die CD4-Zahl bestimmt die Reaktion des Immunsystems auf das Virus. Höhere CD4-Werte gehen mit Wohlbefinden einher, da diese Zellen der Abwehr opportunistischer und sekundärer Infektionen dienen (Aschengrau & Seage, 2014). Eine CD4-Zahl unter 200 zeigt das Fortschreiten zum Endstadium von HIV, AIDS, an.

Datenanalyse

Zur Analyse der quantitativen Ergebnisse wurden SPSS Version 25.0 (IBM, 2017) und die Software R verwendet, um t-Tests für verbundene Stichproben und Chi-Quadrat-Tests durchzuführen. Die Effektstärken wurden mit Cohens d berechnet. Wegen des explorativen Charakters dieser Pilotstudie, die in einer frühen Phase des Forschungsprozesses durchgeführt wurde, legten wir für die statistische Signifikanz einen p-Wert von <0.10 fest. Da eine Verbesserung des Wohlbefindens angenommen wurde, wurde einseitig getestet. Die Forschungsfragen lauteten:

1. Verbessert die SFWH-Intervention für Frauen (UV) das mit dem Five Factor Wellness Inventory gemessene Wohlbefinden der Teilnehmerinnen zwischen Baseline und fünf Wochen nach der Intervention signifikant?
2. Erhöht die SFWH die CD4-Werte von Frauen mit HIV zwischen Baseline und Follow-up signifikant?
3. Senkt die SFWH die HIV-RNA-Viruslast von Frauen mit HIV zwischen Baseline und Follow-up signifikant?

Zur Beantwortung der Forschungsfragen eins und zwei wurden die Werte des Five Factor Wellness Inventory, die CD4-Werte und die Viruslast der Teilnehmerinnen mit einem t-Test für verbundene Stichproben analysiert. Mit diesem Test wurden Unterschiede zwischen den Werten der Teilnehmerinnen zur Baseline und beim Follow-up geprüft. Nach Randolph und Myers (2013) dient der t-Test dazu, „zu bestimmen, ob ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Werten zweier Stichproben besteht, in denen die einzelnen Werte oder Fälle aus einem mit der Forschungsfrage zusammenhängenden Grund miteinander gepaart sind (S. 89)“. Im vorliegenden Fall wurde eine Stichprobe von Teilnehmerinnen zu zwei Zeitpunkten gemessen (vor der Intervention und bei einem Follow-up nach fünf Wochen).

Zur Beantwortung der dritten Frage wurden die Daten zunächst bereinigt, um Laborbefunde der Viruslast mit der Angabe „weniger als 20“ oder „weniger als 40“ zu berücksichtigen. Eine Viruslast unter 20 oder 40 gilt als „nicht nachweisbar“. Dies ist ein klinisch wichtiger Grenzwert, weil er die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie sowie das Ausbleiben eines Fortschreitens der HIV-Erkrankung anzeigt (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2018). Diese Kategorien werden in der medizinischen HIV-Versorgung üblicherweise verwendet, um den Krankheitsverlauf anhand der Zahl der im Körper der Person vorhandenen HIV-RNA-Kopien zu bestimmen. Die Kategorien reichen von 0-40 (nicht nachweisbar) bis 41 und mehr (nachweisbar). Mit einem Chi-Quadrat-Test wurden Unterschiede zwischen den kategorialen Viruslastwerten der Teilnehmerinnen zur Baseline und beim Follow-up geprüft. Der Chi-Quadrat-Test ist ein nichtparametrischer Test, der den Unterschied zwischen beobachteten und erwarteten Ergebnissen misst (McHugh, 2013).

Ergebnisse

Teilnehmerinnen

Die demografischen und klinischen Ausgangsmerkmale der Frauen, die an der Studie teilnahmen, sind in Tabelle 1 dargestellt. Das mittlere Alter der Frauen lag bei 48,21 Jahren (SD=11.86, Spannweite 21-63). Hinsichtlich Herkunft und Ethnizität identifizierten sich alle Teilnehmerinnen als afroamerikanisch, eine Teilnehmerin ordnete sich mehreren Gruppen zu. Eine Depression wurde bei 53,33 % der Teilnehmerinnen angegeben, Angst von 60% der Teilnehmerinnen. Keine Teilnehmerin berichtete zum Zeitpunkt der Studie über Substanzmissbrauch. Etwa 87% der Frauen in der Studie gaben irgendeine Form von Sorgeverantwortung an, sei es für Kinder unter 18 Jahren oder für eine andere erwachsene Person.

Die Werte der Wohlbefindensmaße zur Baseline sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Ergebnisse der Datenanalyse zeigten, dass die Intervention die mittleren CD4-Werte und die Werte des Five Factor Wellness Inventory der Teilnehmerinnen zwischen Baseline und Follow-up nach fünf Wochen in günstiger Weise erhöhte. Allerdings stieg die mittlere Viruslast, was kein erwünschtes oder positives Ergebnis ist.

Zur Beantwortung der ersten Forschungsfrage, Verbessert die SFWH-Intervention für Frauen (UV) das mit dem Five Factor Wellness Inventory gemessene Wohlbefinden (AV) der Teilnehmerinnen zwischen Baseline und fünf Wochen nach der Intervention signifikant?, wurde ein weiterer t-Test durchgeführt. Die Werte des Five Factor Wellness Inventory wurden vor Beginn der Intervention und bei einem Follow-up nach fünf Wochen erhoben. Sie wurden mit einem t-Test für verbundene Stichproben analysiert. Das Testergebnis lautete t =-1.56 (df=13) und zeigte, dass die beim Follow-up erhobenen Werte (M=63.03, SD=5.75) höher waren als die vor der Intervention erhobenen (M=60.84, SD=6.71). Die Testergebnisse waren auf dem Niveau p<.10 statistisch signifikant (p=0.07). Nach Cohens Interpretation von Effektstärken (Cohen, 1992) war die Effektstärke mittel (d=.42). Abbildung 2 zeigt die mittleren Veränderungen der Werte im Zeitverlauf.

Um den Einfluss der Dosis (gemessen an der Zahl der besuchten Sitzungen) auf das mit dem Five Factor Wellness Inventory gemessene Wohlbefinden zu prüfen, wurde eine Regressionsanalyse durchgeführt. Die Prätestwerte und die Dosis dienten als unabhängige Variablen, die Posttestwerte als abhängige Variablen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Zahl der SFBT-Sitzungen, also die Dosis, in dieser Stichprobe kein signifikanter Prädiktor des mehrdimensionalen Wohlbefindens war (β =.061, p=.82). Die Gesamtanpassung des Modells betrug R2 =.14, d. h., 14% der Varianz der Werte des mehrdimensionalen Wohlbefindens wurden durch die Prädiktoren erklärt.

Zur Beantwortung der zweiten Forschungsfrage, Erhöht die SFWH die CD4-Werte von Frauen mit HIV zwischen Baseline und Follow-up signifikant?, wurde ein t-Test für verbundene Stichproben durchgeführt. Die CD4-Werte wurden vor Beginn der Intervention und bei einem Follow-up nach fünf Wochen erhoben. Der Test ergab, dass die beim Follow-up erhobenen Werte (M=739.13, SD=579.19) höher waren als die vor der Intervention erhobenen (M=684.25, SD=411.24). Das ist ein günstiger Anstieg. Die Ergebnisse waren jedoch auf dem vorab festgelegten Niveau von p<.10 nicht signifikant.

Zur Beantwortung der dritten Forschungsfrage, Senkt die SFWH die HIV-RNA-Viruslast von Frauen mit HIV zwischen Baseline und Follow-up signifikant?, war ein Chi-Quadrat-Test angezeigt. Die beim Follow-up erhobenen mittleren Viruslastwerte der Teilnehmerinnen (M=81616.46, SD=183258.1) waren höher als die Werte vor der Intervention (M=794.8, SD=1889). Mit einem Chi-Quadrat-Test nach Pearson wurde geprüft, ob sich die Daten zur Baseline und beim Follow-up hinsichtlich der Nachweisbarkeit der Viruslast unterschieden. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (X2 (1,13) = 4.8, p<.10). Beim Follow-up hatten 50% der Teilnehmerinnen eine nicht nachweisbare HIV-Last, zur Baseline waren es 62,5 %. Die Signifikanz wurde aus dem exakten Test nach Fisher abgeleitet (p=0.07).

Behandlungstreue

Um die Treue zur Intervention zu sichern, wurde das Manual der SFWH-Intervention für Frauen in jeder Sitzung gemäß den Anweisungen verwendet, und jede Sitzung des Manuals wurde so durchgeführt, wie sie ausformuliert war. Den Teilnehmerinnen wurden alle im Manual vorgesehenen Sitzungen angeboten. Einige Teilnehmerinnen besuchten jedoch nicht jede Sitzung. Die Zahl der besuchten Sitzungen reichte von 0 (keine Sitzung) bis 7 (alle Sitzungen). Die durchschnittliche Zahl der von den Teilnehmerinnen erhaltenen Sitzungen lag bei 3,07 (SD=2.60).

Neben der Zahl der Sitzungen wurde die Behandlungstreue mit einer SFBT-Checkliste überwacht, die die Techniken und Haltungen der SFBT im Einzelnen aufführte. Der Wert lag bei 70% SFBT-Treue für eine zufällig überwachte Sitzung. Angesichts der flexiblen Natur dieser Beratungsmethode (nicht alle Techniken kommen in jeder Sitzung zum Einsatz) gilt dies als angemessene SFBT-Treue. Die Techniken Wunderfrage und therapeutische Pause wurden in der bewerteten Sitzung nicht eingesetzt. Die Behandlungstreue wurde außerdem durch SFBT-Fortbildung gesichert. Die Intervention wurde von einer approbierten therapeutischen Fachkraft durchgeführt, die zuvor drei mehrtägige Fortbildungen besucht hatte.

Diskussion

In den USA besteht eine geschlechtsspezifische Ungleichheit bei den Ergebnissen im Bereich des HIV-bezogenen Wohlbefindens, wie eine Übersicht der CDC zeigt, nach der Frauen mit HIV größere Schwierigkeiten haben, sich auf die HIV-Versorgung einzulassen (Beer & Skarbinski, 2014). In einem Artikel von 2008 forderten Eyakuze, Jones, Starrs und Sorkin die HIV-Versorgung eindringlich auf, ihren Fokus von der Prävention auf die unmittelbaren Bedürfnisse von Frauen mit HIV zu verlagern, um diese Ungleichheit zu beheben. Verhaltensbezogene Interventionen, die Frauen mit HIV in ihrem Bemühen um Wohlbefinden unterstützen sollen, konzentrieren sich jedoch weiterhin vor allem darauf, die Übertragung der Krankheit auf andere zu verhindern, insbesondere bei Müttern (Yates, 2019).

Die aktuelle SFWH-Intervention wurde entwickelt, um der geschlechtsspezifischen Ungleichheit beim HIV-bezogenen Wohlbefinden mit einer kulturell kompetenten verhaltensbezogenen Intervention zu begegnen, die an den Stärken und Fähigkeiten der Frauen ansetzt (Yates et al., 2019). Der Einsatz der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie ermöglichte es der Gruppenleitung, einen personenzentrierten Ansatz und eine Haltung des Nichtwissens einzunehmen, in der die Frauen die Expertinnen für ihr Wohlbefinden mit HIV sind. Die Wohlbefindenskomponente der Intervention beruht auf der Forschung von Myers et al. (2004) zu einem mehrdimensionalen Ansatz, der körperliche, spirituelle, kognitiv-emotionale und sozial-beziehungsbezogene Faktoren aus der Sicht der einzelnen Person berücksichtigt. Lösungsfokussiertes Wohlbefinden wurde ursprünglich mit positiven Effekten für Studierende entwickelt (Beauchemin, 2018) und wird in dieser Intervention erstmals bei Menschen mit HIV angewandt.

In der vorliegenden Studie boten wir die SFWH-Intervention für Frauen (N=14) afroamerikanischen Teilnehmerinnen an, die sich bereit erklärten, das ressourcenorientierte Beratungsprogramm mit sieben Sitzungen zu absolvieren. Dieser Beitrag hat die Variablen, Verfahren, Messinstrumente, den Analyseplan und den Plan zur Messung der Behandlungstreue für die Evaluation der SFWH-Intervention für Frauen dargelegt. Die Erfahrungen der Teilnehmerinnen mit der Intervention sowie Veränderungen ihrer Fähigkeiten zur Lösungsentwicklung wurden in der Studie ebenfalls erfasst, werden aber in einem gesonderten Beitrag berichtet.

Das Wohlbefinden wurde mit einem validen psychometrischen Instrument sowie mit zwei klassischen HIV-Biomarkern aus den Fallmanagementakten gemessen. Mit quantitativen Methoden, darunter ein t-Test und ein Chi-Quadrat-Test, wurden ein psychometrisches Maß des mehrdimensionalen Wohlbefindens und die Biomarker der HIV-Erkrankung analysiert. Auch die Behandlungstreue wurde gemessen und als günstig eingestuft. Insgesamt steigerte die Intervention laut den Ergebnissen des t-Tests zum Five Factor Wellness Inventory das mehrdimensionale Wohlbefinden der Teilnehmerinnen wirksam (p<.10). Der t-Test der CD4-Werte ergab jedoch keine signifikanten Ergebnisse. Die Analyse der Viruslast zeigte zwar signifikante Ergebnisse, ist aber wegen fehlender Daten mit äußerster Vorsicht zu interpretieren. Da die Daten aus vorhandenen Akten stammten, lagen für 50% der Teilnehmerinnen zum Zeitpunkt der Datenerhebung beim Follow-up nach fünf Wochen keine verwertbaren Viruslastbefunde vor.

Limitationen

Die Intervention wurde nicht vollständig wie geplant durchgeführt, weil die Teilnehmerinnen wegen Zugangsschwierigkeiten nicht alle Sitzungen erhielten. Trotz der Bemühungen, die Teilnehmerinnen durch Anreize und Unterstützung bei Transport und Kinderbetreuung einzubinden, blieb die Rekrutierung begrenzt. Es braucht weitere Forschung zu den Problemen von Rekrutierung und Verbleib in Studien, die in gemeindenahen Einrichtungen für Frauen mit HIV durchgeführt werden. Darauf gehen die qualitativen Ergebnisse der Studie ein, die in einem gesonderten Beitrag vorgestellt werden. Die Probleme bei Rekrutierung und Verbleib trugen zur wichtigsten Limitation dieser Studie bei, der Stichprobengröße. Auch fehlende Daten waren eine Limitation, die sich auf die Stichprobengröße auswirkte. Die Probleme bei der Datenerhebung hingen mit der Entscheidung zusammen, die HIV-Biomarker aus vorhandenen Fallmanagementakten zu beziehen, statt sie selbst zu erheben, was für die Teilnehmerinnen zu invasiv und belastend gewesen wäre.

Implikationen

Verhaltensbezogene Interventionen, die in gemeindenahen Einrichtungen für Frauen mit HIV entwickelt werden, können die Ergebnisse im Bereich des Wohlbefindens von Frauen mit dieser Erkrankung verbessern. Soll eine Studie in diesem Setting durchführbar sein, muss jedoch die Belastung für die Teilnehmerinnen berücksichtigt werden. Auch wenn versucht wurde, die Beteiligung an der Studie zu verbessern, unter anderem durch die Durchführung in einem gemeindenahen Setting, durch Anreize sowie durch Kinderbetreuung und Transport, sind weitere Anstrengungen nötig.

Ebenso sind Anpassungen nötig, die es afroamerikanischen Frauen erleichtern, sich auf diese und andere Interventionen der HIV-Versorgung einzulassen und dabeizubleiben, wenn den Bedürfnissen dieser vulnerablen Bevölkerungsgruppe in ihren Gemeinden entsprochen werden soll. Das ist wichtig festzuhalten, denn obwohl dies kein Einschlusskriterium war, identifizierten sich alle Frauen als afroamerikanisch. Dies war zwar auf die Rekrutierungsprobleme der Studie zurückzuführen, die zu einer Gelegenheitsstichprobe führten, spiegelt aber auch die Population der Frauen mit HIV in den Vereinigten Staaten wider. Wie viele andere chronische Erkrankungen, die Frauen betreffen, setzt HIV afroamerikanische Menschen leider gesundheitlichen Ungleichheiten aus (Beer & Skarbinsky, 2014).

Die Frauen in dieser Studie hatten Sorgeverpflichtungen und Transportprobleme, die ihre Bemühungen um ihr Wohlbefinden beeinträchtigt haben könnten. Dieses Ergebnis deckt sich mit anderen Studien zum HIV-bezogenen Wohlbefinden von Frauen (Yates, 2019). Die SFWH-Intervention für Frauen muss weiter angepasst werden, um Sorgeverpflichtungen und Transport gezielter aufzugreifen. Diese Faktoren wurden zwar bei der Finanzierung der Intervention berücksichtigt, um die Rekrutierung zu verbessern, im Beratungsmanual aber nicht eigens behandelt. Künftige Studien zur SFWH-Intervention für Frauen werden sich weiterhin darauf konzentrieren, den Zugang zu den Angeboten zu verbessern, um nicht nur Verbleib und Rekrutierung, sondern auch das allgemeine, HIV-bezogene und mehrdimensionale Wohlbefinden von Frauen zu fördern.