Hintergrund

Der Offene Dialog ist ein Ansatz für die Arbeit mit psychischen Krisen, der in Westlappland in Finnland entstanden ist [1, 2]. Er hat international erhebliches Interesse geweckt, weil er die Unterstützung durch das soziale Netzwerk betont, einen Dialog über die psychische Krise anstößt und die Nutzenden in alle Entscheidungen über die Behandlung einbezieht [3]. Der Offene Dialog beschreibt nicht nur eine Art, mit dem anderen zu sein, ohne Bedingungen, sondern auch eine Art, einen psychiatrischen Dienst so zu organisieren, dass Dialog und Behandlungskontinuität möglich werden. Die sieben Organisationsprinzipien, die aus der Arbeit in Westlappland hervorgegangen sind [4, 5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, unveröffentlicht), lauten:

• sofortige Hilfe
• eine Perspektive der sozialen Netzwerke,
• Flexibilität und Mobilität,
• Verantwortung
• psychologische Kontinuität,
• Aushalten von Unsicherheit
• Dialogizität.

POD stärkt die Handlungsmacht der Nutzenden und verfolgt einen Ansatz des sozialen Netzwerks, der das soziale und das professionelle Netzwerk zusammenbringt. So entsteht ein Raum, in dem die Nutzenden und ihr Netzwerk Worte für ihre Erfahrungen finden. Ziel der dialogischen Praxis im Offenen Dialog ist es, aktiv zuzuhören und zu antworten und so einen Dialog zwischen allen Teilnehmenden anzustoßen. Darin unterscheidet sie sich von traditionellen Behandlungen, bei denen Methoden oder Interventionen für eine bestimmte Diagnose geplant werden, um Symptome zu verringern oder das Denken zu verändern. In den Netzwerktreffen reflektieren die Fachkräfte untereinander in Anwesenheit der Nutzenden und ihres Netzwerks, meist Familienangehöriger, mit dem Ziel, der Krise einen Sinn zu geben. Behandlungsentscheidungen werden von allen Teilnehmenden getroffen, mit dem ausdrücklichen Ziel, eine übereilte Behandlungsplanung zu vermeiden. POD ist integrativ und von Grund auf demokratisch, mit transparenter Entscheidungsfindung.

Das Modell des Offenen Dialogs

Daten aus dem Angebot des Offenen Dialogs (OD) in Finnland zeigten, dass Personen, die dieses Angebot erhielten, im Vergleich zu Nutzenden traditioneller Dienste seltener Antipsychotika einnahmen, geringere Rückfall- und Hospitalisierungsraten aufwiesen und häufiger in Arbeit oder Ausbildung zurückkehrten [1, 6]. Diese positiven Ergebnisse blieben in einer Nachuntersuchung nach zwanzig Jahren erhalten [7]. Mehrere andere Länder haben den OD-Ansatz übernommen, mit Initiativen in den Vereinigten Staaten und in mehreren europäischen Ländern, darunter das Vereinigte Königreich, Österreich, Italien, Deutschland, Polen, Finnland, Norwegen, Dänemark, sowie in Australien. Obwohl die Evidenz für die Anwendung des Offenen Dialogs vielversprechend erscheint, stellte eine systematische Übersichtsarbeit zur veröffentlichten Evidenz für OD-Interventionen [8] fest, dass die durchgeführten Studien überwiegend qualitativ, querschnittlich und klein angelegt waren und es an hochwertigen empirischen Veröffentlichungen mangelte. Als Probleme wurden eine uneinheitliche Modelltreue und Unterschiede in den Einschlusskriterien genannt, die zu einer geringen internen Validität der Evidenz führten, sowie eine mögliche Verzerrung durch die Forschenden. Diese methodischen Grenzen veranlassten die Verfassenden der Übersichtsarbeit, die Validität der gezogenen Schlussfolgerungen in Frage zu stellen und zu folgern, dass robustere Forschungsdesigns erforderlich seien, um die Wirksamkeit des Offenen Dialogs zu beurteilen. Die Übersichtsarbeit stellte zudem fest, dass von den sechs einbezogenen quantitativen Studien vier von denjenigen durchgeführt worden waren, die den Offenen Dialog entwickelt hatten und auch die Einschätzungen der Studienteilnehmenden lieferten. Die beiden anderen Studien waren offene Studien; die eine untersuchte Veränderungen in nur einer Ergebnisvariable (Suizidgedanken), die andere eine Reihe von Ergebnissen bei 16 Teilnehmenden über einen Zeitraum von einem Jahr. Sechs qualitative Studien konzentrierten sich auf die persönlichen Erfahrungen von Fachkräften, Klientel oder Familienangehörigen oder auf die Erläuterung der Prinzipien des Offenen Dialogs und berichteten über insgesamt positive Erfahrungen. Keine der Studien untersuchte jedoch die Akzeptanz (über bloßes Gefallen hinaus) oder die Machbarkeit der Implementierung des Ansatzes des Offenen Dialogs. Die meisten der von Forschungsteams durchgeführten Studien untersuchten modifizierte, an den Prinzipien des Offenen Dialogs orientierte Ansätze, was Fragen nach der Praxistreue des implementierten Ansatzes aufwirft [9].

Es ist anerkannt, dass erhebliche Zeit, Mühe und finanzielle Mittel erforderlich sind, um evidenzbasierte Praxisverfahren zu etablieren, die in der Regel mit der Standardisierung der Intervention beginnen, gefolgt von Bemühungen, die Machbarkeit ihrer Implementierung und ihre Fähigkeit zur Verbesserung der Ergebnisse nachzuweisen. Ebenso klar ist, dass strengere Forschung nötig ist [8, 9]. Diese Studie gibt einen Überblick darüber, wie der Offene Dialog in der psychiatrischen Regelversorgung im Vereinigten Königreich umgesetzt wurde, und liefert erste Belege zu klinischen, sozialen und zufriedenheitsbezogenen Ergebnissen.

Traditionelle Dienste

Die Studie ist im Mental Health Trust des National Health Service (NHS) in Kent angesiedelt, einer halbländlichen Grafschaft im Südosten Englands, in der Menschen in einer psychischen Krise üblicherweise eine Überweisung entweder an das Crisis Resolution and Home Treatment Team (CRHT) oder an das Community Mental Health Team (CMHT) angeboten wird. Das CRHT ist ein multiprofessionelles Team aus Pflegefachkräften, Ergotherapie, unterstützenden Fachkräften und Psychiatrie, das Menschen in einer psychischen Krise rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche eine dringliche Antwort bietet. Das CMHT ist ein multiprofessionelles Team aus Pflegefachkräften, Ergotherapie, Psychologie, unterstützenden Fachkräften und Psychiatrie, das Menschen mit psychiatrischem Versorgungsbedarf der Sekundärversorgung werktags von 9 bis 17 Uhr eine reguläre Versorgung bietet. Nutzende, die sich in einer Krise vorstellen, werden an ein anderes Team, meist das CMHT, übergeben, wenn die Krise abgeklungen ist, wobei verschiedene Teams, etwa das Community Forensic team, unterschiedliche Abschnitte des Versorgungspfads der Nutzenden abdecken.

Peer-gestützter Offener Dialog (POD) in Kent

Der Peer-gestützte Offene Dialog ist eine Adaptation des Modells des Offenen Dialogs, die eigens für die Anwendung im NHS des Vereinigten Königreichs konzipiert wurde [10]. POD folgt sowohl den Organisationsprinzipien des Offenen Dialogs [5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, unveröffentlicht) als auch den Kernelementen der dialogischen Praxis und bezieht zugleich Peer-Begleitende als ausgebildete und gleichermaßen aktive Teammitglieder ein. Die Entwicklung des Angebots orientierte sich an Forschung und Diskussionen über den Wert von Peer-Begleitenden in einem Angebot des Offenen Dialogs – hinsichtlich der Ähnlichkeit im Zugang zu psychischem Leid ebenso wie hinsichtlich möglicher Herausforderungen [11–13]. Verbindungen und Beziehungsaufbau stehen sowohl im Offenen Dialog als auch in der Peer-Arbeit im Mittelpunkt. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Offener Dialog und Peer-Unterstützung Sichtweisen auf menschliches Verhalten und alternative Erklärungen psychischer Krisen teilen und eine gemeinsame Sprache verwenden, die auf einem synergetischen Verständnis von Leid beruht [11, 13].

Die Peer-Begleitenden waren angestellte Mitglieder des klinischen Teams und leisteten für die Nutzenden einen einzigartigen Beitrag, indem sie ihre gelebte Erfahrung als Teil des klinischen Teams einbrachten. Peer-Begleitende kennen die Schwierigkeiten der Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste aus eigener Erfahrung und können, indem sie ihre gelebte Erfahrung teilen, Vertrauen aufbauen und Menschen für ihre Behandlung gewinnen [14]. Diese Rolle erhöht zudem die soziale Teilhabe der Nutzenden, trägt zur Stabilisierung einer späteren Beschäftigung oder Ausbildung bei [15] und verbessert die klinischen Ergebnisse bei geringerer Bettennutzung im stationären Bereich [16]. Es wurde auch vorgeschlagen, dass Peer-Begleitende in Situationen wertvoll sein können, in denen Menschen wenig oder keine soziale Unterstützung haben. Die Unterstützung durch Peers mit gelebter Erfahrung begleitet Einzelne und Familien durch Gegenseitigkeit und Reziprozität und unterstützt sie in ihrer Genesung [17]. In Kent führten wir ein eigenständiges Team ein, das nach dem Modell des Peer-gestützten Offenen Dialogs arbeitete [18], um im Einklang mit den Organisationsprinzipien des Offenen Dialogs eine größere psychologische Kontinuität zu ermöglichen [14]. So war sichergestellt, dass das POD-Team die Nutzenden nicht von POD-geschulten Fachkräften eines CRHT an POD-geschulte Fachkräfte eines CMHT weitergeben musste. Das Team, und damit dieselben Personen, würde die Nutzenden durch die Krise bis in die Genesung begleiten, sodass ein Wechsel zwischen Teams entfiel. Wir verwarfen die Integration von POD in ein bestehendes CMHT, da dies die Modelltreue hätte einschränken können. Das POD-Team war anfangs sehr klein, mit sechs Vollzeitäquivalenten, und ist seither auf neun Vollzeitäquivalente angewachsen.

Ausbildung

Alle POD-Mitarbeitenden absolvierten einen einjährigen Ausbildungskurs der Academy of Peer Supported Open Dialogue (APOD) [19]. Die Mitglieder des POD-Teams, einschließlich der Peer-Begleitenden, hatten entweder ein einjähriges Diplom in der Praxis des Offenen Dialogs abgeschlossen oder befanden sich noch in der Ausbildung. Eine Person, die Teamleitung, die auch klinisch tätig war, absolvierte die postgraduale Qualifikation in dialogischen Ansätzen in der Paar- und Familientherapie, eine Ausbildung für Psychotherapie-Ausbildende (Ausbildung auf Supervisionsniveau), akkreditiert von der Universität Jyväskylä in Finnland.

Kriterien

Wir legten die Kriterien fest, nach denen das Team Personen aufnahm, die sich in einer Krise in einer neuen Behandlungsepisode vorstellten, sei es über den Single Point of Access oder auf Zuweisung durch das Crisis Resolution and Home Treatment Team. Diese Teams entschieden über die Berechtigung zur spezialisierten psychiatrischen Sekundärversorgung des NHS. Wegen der geringen Größe des Teams nahm es fünf Zuweisungen pro Woche an. Die Versorgung erfolgte in Netzwerktreffen, an denen Mitarbeitende einschließlich der Peer-Begleitenden teilnahmen, wobei in der Regel zwei Mitarbeitende für jedes Netzwerktreffen eingeteilt waren.

Praxistreue

Wir nutzten das Instrument Dialogic Practice Adherence, um über die Netzwerktreffen zu reflektieren. Es war ein hilfreiches Instrument, nicht nur, um über die Praxistreue nachzudenken, sondern auch, um dem Team zu helfen, seine Beziehungen und den Dialog untereinander weiterzuentwickeln. Wir setzten das Instrument nach jedem POD-Netzwerktreffen ein. Bei der Gestaltung unseres Angebots orientierten wir uns an den unveröffentlichten, von Zeidonas und Olsen entwickelten Organisationskriterien des Offenen Dialogs. Beide Instrumente sind Zusatzmaterialien zu diesem Artikel.

Netzwerktreffen

Treffen des sozialen Netzwerks werden ab dem ersten Kontakt bei Eingang einer Zuweisung gebildet, damit die betroffene Person und die von ihr benannten Familienangehörigen oder Personen aus dem Freundeskreis beim ersten und bei den folgenden Treffen anwesend sein können. So bilden sich die Netzwerke (unter Anwesenheit auch von Fachkräften) auf nicht hierarchische Weise, sodass alle Anwesenden zum Verständnis der Krise beitragen können. Die Nutzenden hatten die Möglichkeit, andere zur Teilnahme einzuladen. Nahm nur die nutzende Person am Treffen teil, wurde sie in manchen Fällen ermutigt, die inneren Stimmen ihrer Angehörigen oder ihres Freundeskreises in die Sitzungen einzubringen, und gefragt: „Was würde ***** sagen, wenn er oder sie anwesend wäre?“

Die Nutzenden und ihr Netzwerk bestimmten die Themen und Tagesordnungspunkte, die im Treffen besprochen werden sollten, sodass das, was ihnen und ihrem Wohlbefinden wichtig ist, Vorrang vor anderen möglichen, von Fachleuten benannten Fragen hatte. Eine relationale Art des Denkens und Fragens wurde genutzt, um mehr Klarheit in die Situation zu bringen und mehr Gelegenheiten zu schaffen, die Bedeutung des vorgebrachten Anliegens gemeinsam zu konstruieren.

Das soziale Netzwerk legte die Haupttagesordnung des Treffens fest. Im Verlauf der Umsetzung zeigte sich, dass der reflexive Prozess innerhalb des Treffens zunehmend wichtig wurde, um Neugier und ein besseres Verständnis dessen zu fördern, was geschehen war und gerade geschah. Dieser Prozess bildete die Grundlage für die gemeinsame Entscheidungsfindung am Ende des Netzwerktreffens. Geplante Netzwerktreffen richteten sich nach dem Bedarf, wie ihn die Nutzenden und ihr Netzwerk wahrnahmen, und wurden am Ende jedes Netzwerktreffens festgelegt.

Supervision

Der Ansatz erforderte einen reflexiven Raum, in dem klinische Fachkräfte und Peer-Begleitende Zeit hatten, ihre Praxis und ihre relationale Art, miteinander, mit den Nutzenden und mit dem sozialen Netzwerk umzugehen, zu bedenken [20–22].

Standort

Unser Team war in Kent in einer Universitätsstadt angesiedelt. So war gewährleistet, dass die begleiteten Nutzenden eine Mischung aus Menschen aus der kleinen Stadt und vom Land waren. Das Team arbeitete neben den bestehenden psychiatrischen Diensten, zu denen die Zugangswege der traditionellen Teams für die stationäre Versorgung gehören; Krisenintervention und Hausbehandlung, gemeindepsychiatrisches Team, Früherkennung und Frühintervention bei Psychosen sowie spezialisierte Teams.

Ziele

Übergeordnetes Ziel dieser Studie war es, ein POD-Angebot in einem Regelversorgungssetting des NHS zu implementieren und die Veränderungen in einer Reihe von Ergebnissen der Nutzenden über einen Zeitraum von sechs Monaten zu untersuchen. Dies wurde über unsere zwei Teilziele erreicht:

Teilziele:

1. Untersuchung der klinischen Ergebnisse der Nutzenden hinsichtlich Wohlbefinden und Erfahrung im Verlauf einer POD-Intervention zu drei Zeitpunkten (vor POD, drei Monate nach Beginn von POD und sechs Monate nach Beginn von POD). Erfassung der Zahl der POD-Nutzenden, die erwerbstätig waren oder sich in Vollzeitausbildung befanden
2. Untersuchung des Wohlbefindens der Familie und des sozialen Netzwerks, die im POD-Angebot begleitet wurden, zu drei Zeitpunkten (vor POD, drei Monate nach Beginn von POD und sechs Monate nach Beginn von POD).

Methoden

Design

Es handelte sich um eine explorative Studie mit Vorher-nachher-Design, bei der die rekrutierten Teilnehmenden ab ihrem ersten POD-Treffen sechs Monate lang nachverfolgt wurden.

Teilnehmende

Die Studie wurde an einem einzigen Ort durchgeführt, einer Universitätsstadt in Kent im Südosten Englands. Es wurden drei Gruppen von Teilnehmenden rekrutiert: Nutzende, Familienangehörige und/oder Mitglieder des sozialen Netzwerks sowie POD-Fachkräfte. Nutzende waren teilnahmeberechtigt, wenn sie zwischen 18 und 70 Jahre alt waren, sich in einer psychischen Krise befanden und normalerweise von einem traditionellen psychiatrischen Dienst versorgt worden wären, in diesem Fall vom Crisis Resolution Home Treatment team (CRHT). Menschen mit Lernbehinderung, Demenz oder einer ersten psychotischen Episode wurden von anderen Diensten versorgt und von der Studie ausgeschlossen. Es wurde eine Gelegenheitsstichprobe gezogen: Alle Nutzenden, die die Einschlusskriterien erfüllten und einwilligungsfähig waren, wurden zur Teilnahme an der Studie eingeladen.

Bei Nutzenden, die neu in das Angebot kamen, beurteilte das klinische Team die Einwilligungsfähigkeit und die Möglichkeit zur Teilnahme; Informationsblätter wurden ihnen überlassen, bevor die informierte Einwilligung eingeholt wurde. So wurde verfahren, bis die Zielzahl von 50 Teilnehmenden erreicht war. Außerdem rekrutierten wir alle Mitglieder ihrer Familie oder ihres sozialen Netzwerks, die in die Studie einwilligten. Die Entscheidung, die Rekrutierung bei 50 Teilnehmenden zu beenden, stützte sich auf den zentralen Grenzwertsatz, nach dem die Stichprobenverteilung des Mittelwerts jeder unabhängigen Zufallsvariable als normalverteilt gilt, wenn der Stichprobenumfang groß genug ist. Kirkwood und Sterne zufolge reicht in den meisten Fällen ein Stichprobenumfang von 15 und mehr für eine gute Annäherung an die Normalverteilung aus [23], und viele Forschende gehen davon aus, dass Variablen in Stichproben mit n > 30 als normalverteilt gelten können [24, 25]. Wir wählten mit 50 eine größere Zahl, die es uns erlaubte, die Datenanalyse unter der Annahme normalverteilter Daten durchzuführen.

Ein Flussdiagramm der Studienteilnehmenden ist als Zusatzmaterial beigefügt.

Intervention

Die Nutzenden erhielten auf demselben Weg Zugang zum POD-Angebot wie zu den anderen örtlichen psychiatrischen Diensten. Personen, die die Kriterien für die psychiatrische Sekundär- bzw. Spezialversorgung erfüllten, sich in einer psychischen Krise befanden und eine dringliche Antwort benötigten, wurden an das POD-Team überwiesen, das den oben genannten Prinzipien der Praxis des Offenen Dialogs folgte. Das multiprofessionelle POD-Team bestand aus klinischen Fachkräften mit unterschiedlichem beruflichem Hintergrund und umfasste Peer-Begleitende, darunter eine pflegende Angehörige, die in POD ausgebildet waren [10]. Das Team bot sowohl dringliche als auch reguläre Antworten. In der Anfangsphase einer psychischen Krise konnten die Treffen in den ersten zehn bis zwölf Tagen täglich stattfinden und bis zu zwei Stunden dauern, um ein ausreichendes Gefühl von Sicherheit zu fördern. Folgetreffen wurden seltener nach einem gemeinsamen, von allen Beteiligten vereinbarten Plan organisiert. Ebenso war der Zeitpunkt der Entlassung eine gemeinsame Entscheidung der Nutzenden, des sozialen Netzwerks und der Fachkräfte.

Ablauf

Nach einer ersten Zuweisung erfolgte die Zuteilung des Erstkontakts zu POD über die zentrale Anlaufstelle; eine Fachkraft des POD-Teams nahm Kontakt mit der nutzenden Person auf, um zu fragen, ob das POD-Team sie zu einem passenden Zeitpunkt an einem passenden Ort treffen könne. Sie wurde auch gefragt, wer sonst noch teilnehmen solle. Das erste POD-Treffen mit den Beteiligten aus dem klinischen und dem sozialen Netzwerk fand innerhalb von 24 h nach dem Erstkontakt mit dem POD-Team statt. Dauer und Häufigkeit der POD-Treffen waren nicht festgelegt und wurden in den Treffen selbst von Fall zu Fall entschieden. Wurde POD nicht angeboten, wurden Menschen in akuten psychischen Krisen vom CRHT täglich von im Schichtdienst rund um die Uhr arbeitenden Fachkräften eingeschätzt und unterstützt. Wenn die Krise abklang, wurde die Person entsprechend den Aufnahmekriterien des CMHT vom CMHT weiterbetreut, das werktags (9–17 Uhr) arbeitet und bei dem eine Gesundheitsfachkraft die Person unterstützt und die geeignete klinische Intervention festlegt.

Instrumente

Soziodemografische Angaben wurden den Krankenakten entnommen. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Instrumente zur Erfassung der klinischen Ergebnisse der Nutzenden, ihres Wohlbefindens, der Auswirkungen auf den Alltag und der Unterstützung durch Familie und soziales Netzwerk sowie über die Erhebungszeitpunkte. Die von den Nutzenden auszufüllenden Instrumente wurden in Fragebogenheften zusammengefasst, die entweder mit Hilfe einer unabhängigen Forschungsperson oder selbstständig von der nutzenden Person ausgefüllt wurden. Anzahl und Häufigkeit der Kontakte mit dem POD-Team wurden zentral erfasst.

Statistische Analyse

Für die statistische Analyse wurde die Software IBM SPSS Statistics v27 mit anonymisierten Daten verwendet. Für alle Instrumente wurden deskriptive Angaben erfasst. Für HoNOS, SWEMBS, WASAS, CMHS und CWS wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung durchgeführt, um die drei Gruppenmittelwerte (bei der HoNOS zwei Gruppenmittelwerte) über die drei Zeitpunkte zu vergleichen, wobei Post-hoc-Bonferroni-Korrekturen verwendet wurden, um das Signifikanzniveau der Unterschiede zwischen den einzelnen Zeitpunkten zu bestimmen. Mit dem Mauchly-Test auf Sphärizität wurde geprüft, dass die Sphärizitätsannahme nicht verletzt war. Die Verteilung der abhängigen Variable in den drei verbundenen Zeitpunktgruppen (zwei bei der HoNOS) wurde mit dem Shapiro–Wilk-Test auf Normalverteilung geprüft, wobei p = < 0.05 anzeigte, dass die Daten signifikant von der Normalverteilung abwichen.

Der Friedman-Test ist die nichtparametrische Alternative zur einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung und wurde verwendet, um Gruppenunterschiede bei jeder abhängigen Variable mit stetigen Daten zu prüfen, die mit p = < 0.05 im Shapiro–Wilk-Test signifikant von der Normalverteilung abwich. Eine Post-hoc-Analyse mit Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests wurde mit Bonferroni-Korrektur durchgeführt, um das Signifikanzniveau der Unterschiede zwischen den einzelnen Zeitpunkten zu bestimmen. Der Friedman-Test wurde auch bei n = < 30 verwendet, da wir bei Stichproben unter 30 nicht von normalverteilten Daten ausgehen konnten.

Für die Hospitalisierungs- und Kontaktraten werden deskriptive Angaben zu den Mittelwerten berichtet.

Ergebnisse

Im Studienzeitraum wurden 113 Nutzende angesprochen, bis die erforderlichen 50 Teilnehmenden rekrutiert waren; dies entspricht einer Rekrutierungsquote von 44,2 %. Von den übrigen 63 Nutzenden lehnten 18 (15,9 %) die Teilnahme ab, 4 (3,5 %) konnten keine informierte Einwilligung geben, 24 (21,2 %) wurden entlassen oder brachen den Kontakt zum Dienst ab, bevor sie rekrutiert werden konnten, und die übrigen 17 (15%) nahmen aus unbekannten Gründen nicht teil. Darüber hinaus willigten 25 Angehörige in die Teilnahme an der Studie ein, wobei vier von ihnen keine Ergebnisinstrumente ausfüllten. Männliche Teilnehmende waren etwas häufiger vertreten (27—54%), und die überwiegende Mehrheit (47 – 94%) war weiß britischer Herkunft. Das Durchschnittsalter lag bei 35,8 Jahren.

Ausfälle

Alle Teilnehmenden füllten die Ausgangsinstrumente aus; 40 (80%) füllten die Instrumente nach 3 Monaten und siebenunddreißig (74%) die nach 6 Monaten aus. Hauptgründe für das Nichtausfüllen waren, dass die nutzende Person den Kontakt zum Dienst abgebrochen hatte oder aus der Betreuung entlassen worden war.

Teilnahme an den Netzwerktreffen

Wir untersuchten die Teilnahme an den ersten zehn Netzwerktreffen aller Teilnehmenden bzw. an allen Treffen bei Teilnehmenden, die entlassen wurden, bevor sie zehn Netzwerktreffen absolviert hatten. Daraus ergaben sich Teilnahmeaufzeichnungen für 467 Treffen. An etwas mehr als der Hälfte der Treffen (245—52,5 %) nahmen die nutzende Person und weitere Netzwerkmitglieder teil, während die übrigen Treffen (222 – 47,5 %) allein mit der nutzenden Person stattfanden. In den Treffen mit Netzwerkmitgliedern nahm am häufigsten die Partnerin oder der Partner (verheiratet oder nicht) der nutzenden Person teil (97 Fälle; in 39,6 % der Netzwerktreffen). Es folgten ein Elternteil (74—30,2 %), beide Elternteile (31—12,7 %), Freundeskreis (30—12,2 %), erwachsene Kinder oder andere Verwandte (24—9,8 %), Geschwister (20—8,2 %) und andere (5—2%).

Klinische Symptome, Erfahrung mit dem Dienst, Wohlbefinden, Auswirkungen auf den Alltag und Unterstützung der Angehörigen

Tabelle 2 zeigt die Mittelwerte der Ergebnisinstrumente aus drei Selbstauskunftsinstrumenten der Nutzenden und einem Selbstauskunftsinstrument für Angehörige bzw. Familienmitglieder zu drei Zeitpunkten. Zudem wird ein von Fachkräften eingeschätztes Instrument zu Beginn und nach sechs Monaten berichtet. Alle fünf Instrumente zeigen nach 3 und nach 6 Monaten Verbesserungen gegenüber dem Ausgangswert. Die Tabelle gibt die Ergebnisse des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalverteilung wieder.

Die SWEMWBS-Werte zeigen eine Verbesserung des psychischen Wohlbefindens zwischen Beginn und 3-Monats-Zeitpunkt. Der Mittelwert nach 6 Monaten liegt etwas unter dem 3-Monats-Wert, aber über dem Ausgangswert. Die WASAS-Werte verzeichnen zu jedem Zeitpunkt eine fortlaufende Verbesserung des selbstberichteten Funktionsniveaus in Arbeit und sozialen Aktivitäten. Die HoNOS-Werte zeigen eine Abnahme der von Fachkräften eingeschätzten Symptomschwere, gemessen mit der HoNOS, zwischen Beginn und dem Zeitpunkt nach 6 Monaten bzw. der Entlassung.

Die CMHS-Werte zeigen eine Verbesserung der Versorgungserfahrungen der Nutzenden, mit steigenden Werten zu jedem Zeitpunkt. Die Werte zu allen drei Zeitpunkten fallen im Vergleich zu den Gesamtzufriedenheitswerten des Trusts und den nationalen Werten günstig aus: Das POD-Angebot erreicht nach 6 Monaten einen Mittelwert von 9.19, gegenüber dem Trust-Wert von 2017 von 6.51 und dem nationalen Wert von 2017 von 7.03. Die Werte der Unterstützungs-Subskala der CWS zeigen, dass zwischen Beginn und 3 Monaten eine Zunahme der von den Diensten erhaltenen Unterstützung berichtet wurde und dieser Unterstützungswert nach 6 Monaten weiter anstieg.

Die Normalverteilungstests zeigten, dass die Daten von HoNOS, SWEMBS und WASAS normalverteilt waren. Der Test für die CMHS-Daten ergab, dass diese wahrscheinlich nicht normalverteilt sind, und der geringe Stichprobenumfang der CWS bedeutet, dass nicht von normalverteilten Daten ausgegangen werden kann. Daher wurden die Daten von HoNOS, SWEMBS und WASAS mit einer einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung und die von CMHS und CWS mit dem Friedman-Test analysiert. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt.

Für die Analyse musste die unabhängige Variable aus mindestens zwei kategorialen „verbundenen Gruppen“ bestehen. Daher wurden die Daten von Teilnehmenden nur einbezogen, wenn sie zu allen drei Zeitpunkten (bzw. bei den HoNOS-Daten zu beiden Zeitpunkten) erhoben worden waren.

Der Mauchly-Test auf Sphärizität wurde für SWEMWBS und WASAS durchgeführt; für beide Datensätze ergab sich p = > 0.05, was darauf hinweist, dass die Sphärizitätsannahme nicht verletzt war und die einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung angemessen war. Die Tabelle enthält die Mittelwerte und Standardabweichungen zu allen drei Zeitpunkten sowie die Ergebnisse der einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung für HoNOS, SWEMWBS und WASAS. Für CMHS und CWS sind die Mediane mit dem Interquartilsabstand sowie die Ergebnisse des Friedman-Tests angegeben.

Die Analyse ergab für alle fünf Instrumente signifikante Unterschiede zwischen den Werten zu den verschiedenen Zeitpunkten. Für alle wurde p = < 0.01 berichtet. Die HoNOS-Werte waren nach sechs Monaten signifikant besser als die Ausgangswerte. Für die anderen vier Datensätze wurde eine Post-hoc-Analyse mit Bonferroni-Korrektur durchgeführt, um die signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Zeitpunkten zu ermitteln. Statistisch signifikante Verbesserungen fanden sich bei den SWEMWBS-Werten nach drei und nach sechs Monaten im Vergleich zu den Ausgangswerten des Wohlbefindens. Auch nach sechs Monaten zeigte sich im Vergleich zum 3-Monats-Wert eine leichte Verbesserung der Wohlbefindenswerte, die jedoch nicht signifikant war. Ebenso verzeichneten die WASAS-Werte nach drei und nach sechs Monaten signifikante Verbesserungen des Funktionsniveaus im Vergleich zu den Ausgangswerten. Für die 6-Monats-Werte wurde gegenüber dem 3-Monats-Wert eine leichte, nicht signifikante Verbesserung berichtet. Nach sechs Monaten gab es im Vergleich zu den Ausgangswerten signifikante Verbesserungen der in der CMHS erfassten Erfahrungen mit der gesundheitlichen und sozialen Versorgung. Ebenso wurden nach drei und nach sechs Monaten Verbesserungen der von Angehörigen bzw. Familien erhaltenen Unterstützung berichtet, wie sie die Unterstützungs-Subskala der CWS erfasst, mit einer signifikanten Verbesserung zwischen Ausgangswert und 3-Monats-Wert.

Beschäftigung oder Ausbildung

Zu Beginn waren 22% vollzeitbeschäftigt (n = 11) und 12% in Vollzeitausbildung (n = 6). Nach sechs Monaten waren 30% vollzeitbeschäftigt (n = 15) und 18% in Vollzeitausbildung (n = 9), was auf eine Zunahme von 14% bei der Aufnahme einer Beschäftigung oder Ausbildung hinweist.

Beobachtungen zu Menschen, die POD-Angebote nutzen

Beobachtungen zu 171 POD-Nutzenden werden dargestellt, um einen Eindruck von der Inanspruchnahme des Angebots im Studienzeitraum zu vermitteln. Es ist anzuerkennen, dass eine Reihe externer Faktoren diese Beobachtungen beeinflusst haben kann und sie mit Vorsicht zu behandeln sind. Die Ergebnisse werden als Rohwerte ohne inferenzstatistische Analyse berichtet.

Hospitalisierungsraten

Die mittlere Zahl der Bettentage der Nutzenden, die das POD-Angebot erhielten, lag bei 0.44 (SD 2.8) Krankenhaustagen während ihres gesamten Zeitraums kontinuierlicher Versorgung, von der ersten Zuweisung bis zum Datum der endgültigen Entlassung.

Kontaktraten

Die mittlere Kontaktdauer zwischen dem POD-Angebot und den Nutzenden betrug 88.14 (SD 89.91).

Diskussion

Dies ist die erste Studie, die den POD-Ansatz in einem großen psychiatrischen NHS-Trust evaluiert, und zwar in Form eines eigenständigen POD-Teams, das Nutzenden psychiatrischer NHS-Dienste, die sich in einer Krise vorstellen, im gemeindenahen Setting eine vollständige Versorgung bietet. Dieses Modell wurde von Grund auf neu aufgebaut, um es im NHS zu erproben, und dies hat sich als möglich erwiesen. Dieses POD-Teammodell stieß auf eine Reihe von Hindernissen, da es im Gegensatz zu den meisten NHS-Versorgungsmodellen diagnoseübergreifend und über die getrennten gemeindenahen Krisen- und Genesungspfade der traditionellen Dienste hinweg arbeitete. Das POD-Team war auch in den stationären Diensten tätig.

Wir erhoben Daten von Nutzenden, Netzwerkmitgliedern und Fachkräften zur Implementierung und Leistung des POD-Ansatzes. Untersucht wurden unter anderem selbstberichtete und von Fachkräften eingeschätzte klinische Ergebnisse, die Zufriedenheit der Nutzenden und der Netzwerkmitglieder; außerdem wurden allgemeine Daten der gemeindenahen Teams und der Krisenteams für denselben Zeitraum erfasst. Die Gruppe der behandelten Nutzenden war überwiegend jung, mit einem Durchschnittsalter von 35 Jahren und etwas mehr Männern als Frauen, in einer Region, deren Bevölkerung überwiegend weiß britischer Herkunft ist, mit einer studentischen Bevölkerung, die von den örtlichen Universitäten angezogen wird. Der Ansatz ist auf einen Prozess gemeinsamer Entscheidungsfindung hin organisiert. In den Gesundheitsdiensten rücken Koproduktion und aktive Bürgerschaft in der Genesung zunehmend in den Fokus [32], sodass viel dafür spricht, die Umsetzung gemeinsamer Entscheidungsfindung zur Förderung der Genesung zu stärken. Dies ist grundlegend für POD, das demokratisch und kooperativ ist und jede Person im Netzwerktreffen als gleichberechtigtes oder potenzielles Gegenüber in der Genesung sieht. In einem von Nutzenden geleiteten Bericht zeigte sich, dass die meisten Nutzenden, die an dem Projekt zur Erhebung ihrer Sichtweisen teilgenommen hatten, soziale Ansätze für psychische Gesundheit, die den ganzen Menschen und die ihn betreffenden umfassenderen gesellschaftlichen Fragen berücksichtigen, für am hilfreichsten hielten [33].

Klinische Ergebnisse

Die klinischen Ergebnisse von POD sind ermutigend: Alle klinischen Maße der Ergebnisse der Nutzenden zeigen Vorteile hinsichtlich Genesung und Funktionsniveau, auf der Grundlage von drei Selbstauskunftsinstrumenten und einem von Fachkräften eingeschätzten Instrument. Alle vier Instrumente zeigen nach 3 und nach 6 Monaten Verbesserungen gegenüber dem Ausgangswert, mit statistisch signifikanten Verbesserungen bei allen Ergebnissen. Es zeigen sich kontinuierliche Verbesserungen bei allen Instrumenten vom Beginn bis zu 3 Monaten und ebenso von 3 bis 6 Monaten. Die SWEMWBS-Werte zeigen eine signifikante Verbesserung des psychischen Wohlbefindens zwischen Beginn und 3-Monats-Zeitpunkt. Die Bedeutung der Veränderung des SWEMBS-Werts um 4.48 zwischen Beginn und 6 Monaten lässt sich daran ermessen, dass eine Veränderung von 1 bis 3 Punkten Berichten zufolge die Schwellen für eine statistisch bedeutsame Veränderung erreicht [34]. Die WASAS-Werte verzeichnen zu jedem Zeitpunkt eine fortlaufende Verbesserung des selbstberichteten Funktionsniveaus in Arbeit und sozialen Aktivitäten, wobei sich die Werte zu Beginn und nach 3 Monaten signifikant unterscheiden. Der WASAS-Ausgangswert lag bei 27.28, und ein Wert über 20 deutet auf eine mittelschwere oder schwerere Psychopathologie hin. Dem stehen WASAS-Werte zwischen 10 und 20 gegenüber (wie sie diese Kohorte nach 3 und nach 6 Monaten erreichte), die mit einer erheblichen funktionellen Beeinträchtigung, aber weniger schwerer klinischer Symptomatik einhergehen [35]. Dies spricht dafür, dass Verbesserungen der klinischen Ergebnisse recht schnell eintreten, aber erhalten bleiben und sich nach dem 3-Monats-Zeitraum teilweise noch weiter verbessern. Diese Ergebnisse zeigen Vorteile in Form geringerer Symptomschwere, besseren psychischen Wohlbefindens und stärkerer Beteiligung an Arbeit und sozialen Aktivitäten. Diese Verbesserungen gehen mit einer höheren Lebensqualität der Nutzenden einher und deuten auf weniger Leid und geringeren Versorgungsbedarf sowie eine bessere Prognose für ihre Zukunft hin. Dies ist für die Nutzenden von großer Bedeutung.

Für die CMHS zeigen sich statistisch signifikante Verbesserungen zwischen Beginn und 6 Monaten. Was die Zufriedenheit betrifft, scheint der Wert bereits zu Beginn hoch zu sein, verbessert sich aber und bleibt erhalten, solange die Personen POD erhalten. Dieser Ansatz scheint von den Nutzenden gut angenommen und als positive Erfahrung erlebt zu werden.

Die Erfahrungen der Nutzenden des National Health Service werden jedes Jahr mit dem CQC Community Mental Health Survey erfasst. Unsere Beobachtungen der Werte zeigen, dass die Nutzenden das POD-Angebot besser bewerteten als in den übrigen lokalen und nationalen Daten, was darauf hindeutet, dass dieser Ansatz einige offene Probleme psychiatrischer Dienste im Hinblick auf die Zufriedenheit der Nutzenden angehen könnte.

Evaluation ist die Grundlage für die Verbesserung der Versorgung, und es wurde vorgeschlagen, psychiatrische Versorgungsdienste anhand zweier Dimensionen zu bewerten: ob sie nützen oder schaden und ob sie ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis bieten [36]. Dieses Angebot erwies sich hinsichtlich der klinischen Ergebnisse und der Gesamtzufriedenheit als nützlich für die Nutzenden. Es umfasst gemeinsame Entscheidungsfindung und die Möglichkeit, soziale Unterstützungsnetzwerke zu mobilisieren, bei großer Wahlfreiheit für die Nutzenden, und könnte damit die von der Care Quality Commission festgestellten nationalen Qualitätsprobleme bei der Zufriedenheit der Nutzenden angehen [37].

Die klinischen Ergebnisse waren konsistent über psychisches Wohlbefinden und Anpassung in Arbeit und sozialem Leben (Selbstauskunft) sowie über die CMHS- und HoNOS-Werte (Fremdeinschätzung durch Fachkräfte) hinweg und zeigten, dass dieser Ansatz klinisch wirksam ist, mit signifikanten Verbesserungen bei allen Instrumenten. Der Leitfaden der Healthy London Partnership zur Analyse von HoNOS-Daten legt nahe, dass Effektstärkemaße wie Cohens d die Interpretation von HoNOS-Daten erleichtern können, da sie die Bedeutsamkeit der Veränderung berechnen. Die Veränderung zwischen dem Mittelwert nach 6 Monaten und dem Ausgangswert entspricht einer Effektstärke nach Cohens d von 1.24. Es wird angenommen, dass jede Effektstärke über 0.8 auf eine Verbesserung von entscheidender klinischer Bedeutung hinweist [38]. Weniger Symptome und ein besseres Funktionsniveau bei gleichzeitiger Zufriedenheit mit dem Angebot sind äußerst wünschenswerte Ziele jedes psychiatrischen Dienstes, und schon kleine Verbesserungen können für diejenigen, die Leistungen erhalten, wie für diejenigen, die sie erbringen, einen klinisch wertvollen Nutzen im Alltag und in der beruflichen Erfüllung bringen.

Hospitalisierungsraten

Die mittlere Zahl der Bettentage der Nutzenden, die das POD-Angebot erhielten, lag bei 0.44 Krankenhaustagen während ihres gesamten Zeitraums kontinuierlicher Versorgung, von der ersten Zuweisung bis zum Datum der endgültigen Entlassung. Dies erscheint niedrig; als Vergleichspunkt berichteten die traditionellen Dienste im selben Zeitraum einen Mittelwert von 2.24 Bettentagen für Nutzende der örtlichen CRHT/CMHT-Dienste – mehr als das Fünffache. Die allgemeinen Beobachtungen zu POD im Vergleich zur traditionellen gemeindenahen Versorgung sind von Interesse und weisen auf den Bedarf an weiteren vergleichenden Arbeiten hin. Generell ist bemerkenswert, dass jede Verringerung der Bettentage die Versorgungskosten im Gesundheitssystem insgesamt stark beeinflusst; dies bedarf weiterer Untersuchung und Forschung. Eine langfristige Datenanalyse wird nötig sein, bevor Schlüsse zu Kosteneffektivität und Kosten-Nutzen-Verhältnis gezogen werden können.

Kontaktraten

Die mittlere Dauer jedes Kontakts zwischen POD-Angeboten und Nutzenden betrug 88.14. Dieses Kontaktniveau lässt sich einordnen, wenn man die berichtete durchschnittliche Dauer von 62 min der Treffen zwischen den traditionellen CRHT/CMHT-Diensten und den Nutzenden betrachtet. Dies steht im Einklang mit dem POD-Modell, das sich am Bedarf orientiert, wie die Nutzenden ihn wahrnehmen und äußern, und nicht an Terminfenstern oder an der Kapazität der Fachkräfte in den Ambulanzen – es sei denn, eine nutzende Person erklärt ihr Anliegen in den traditionellen Diensten für dringend und erhält dann Unterstützung durch die diensthabende Fachkraft. Die Entscheidung über die Kontakthäufigkeit trifft die nutzende Person gemeinsam mit dem Team, was ihre Handlungsmacht gestärkt haben könnte – ein kooperativer Ansatz, der die Ergebnisse für die Nutzenden verbessert haben könnte. Dies könnte in künftigen Studien genauer untersucht werden. Die derzeitige Evidenz weist vorsichtig auf bessere Ergebnisse hinsichtlich verringerter Hospitalisierung und Genesung hin, wenn Familie und soziales Netzwerk einbezogen werden [39, 40].

Wohlbefinden von Familie und sozialem Netzwerk

Die Werte der Unterstützungsskala der CWS erscheinen angesichts der Befunde von Quirk et al. [31] bei der Entwicklung des Instruments günstig. Die in der Studie von Quirk untersuchte Population war jedoch eine andere, sodass die Befunde nicht direkt vergleichbar sind. Der 6-Monats-Wert von 48.0 in unserer Studie zeigt einen deutlichen Anstieg darin, wie die Angehörigen die Unterstützung durch das POD-Team wahrnahmen. Auffällig ist zudem, dass die POD-Teilnehmenden zu Beginn einen Wert von 41.67 erreichten, was darauf hindeutet, dass die Angehörigen die anfängliche Unterstützung durch das POD-Angebot bereits in dieser frühen Phase der Intervention anerkannten.

Es scheint ein Wunsch nach Einbeziehung von Familie und Freundeskreis zu bestehen, da an mehr als der Hälfte der Treffen Angehörige teilnahmen. Wenn Angehörige in die Versorgung einbezogen sind, beteiligen sie sich stärker an der Genesung der nutzenden Person, und das Risiko eines Suizids sinkt [39]. Eine der Stärken des POD-Modells liegt in der Mobilisierung des sozialen Netzwerks. In dieser Studie zeigte sich, dass bei fast der Hälfte der Treffen kein Netzwerkmitglied anwesend war. Mögliche Gründe könnten Stigmatisierung oder ein insgesamt geringes Maß an sozialer Unterstützung in dieser Population sein. Unsere Daten betreffen die Teilnahme des Netzwerks an den ersten zehn Treffen; in künftigen Studien wäre es sinnvoll, diese Daten für alle Netzwerktreffen zu erfassen und etwaige Schwankungen zu beobachten. Dennoch liegt die Beteiligung von Angehörigen an der Hälfte aller Treffen mit Nutzenden weit über dem, was wir in unserer eigenen klinischen Erfahrung mit der allgemeinen Einbeziehung von Familie und Unterstützungsnetzwerken in gemeindenahen Diensten erleben. Üblicherweise werden Nutzende allein gesehen, und Familie und soziales Netzwerk werden, wenn überhaupt, am Ende des Termins hinzugezogen [40–42]. Die Einschätzung der Nutzenden allein führt bei Familien oft zu der Sorge, nicht gefragt zu werden. Wir räumen jedoch ein, dass objektiv untersucht werden muss, wie oft Familie und soziales Netzwerk in gewöhnliche Konsultationen einbezogen werden. Trotz dieses Befunds legen die hohen Zufriedenheitswerte nahe, dass das POD-Team den Einzelnen angemessene Unterstützung bot, wenn andere Unterstützung fehlte oder nicht gewünscht war. Dies ließe sich durch die Praxis des POD-Teams erklären, wichtige Stimmen über die nutzende Person einzubeziehen, um die relationalen Aspekte ihrer Situation zu verstehen. Die Treffen enthielten dieselben dialogischen Gespräche, ob die nutzende Person allein war oder nicht, mit demselben Entscheidungsprozess. Alle Stimmen wurden in den Treffen gewürdigt, um ein relationales Verständnis des Leidens der nutzenden Person hervorzuheben. Hindernisse für gemeinsame Entscheidungsfindung in der Praxis sind beschrieben worden und lassen sich durch gemeinsame Versorgungsplanung angehen [40]. POD bietet eine spezifische Ausbildung für kooperatives Arbeiten, die das Wohlbefinden im sozialen Netzwerk voraussichtlich fördert.

Die Implementierung des Ansatzes des Offenen Dialogs

Eine Übersicht über die Evidenz zum Offenen Dialog ergab, dass der finnische OD-Ansatz an verschiedenen Orten sehr unterschiedlich implementiert wurde, was Vergleiche unzuverlässig macht [8]. Die Reflexionen der Fachkräfte anhand des Instruments Dialogic Practice Adherence leiteten das POD-Angebot in den Behandlungsprinzipien an, die von den finnischen Forschenden formuliert wurden, die das Instrument Dialogic Practice Adherence entwickelt haben. [1, 5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, unveröffentlicht). Eine hohe Praxistreue ist wichtig, da es weltweit eine Reihe von Versuchen gibt, OD-Behandlungen aufzubauen, die Mühe haben, der Praxis treu zu bleiben und sich vollständig an den Organisationskriterien zu orientieren. Das Fehlen eines validierten Instruments zur Praxistreue ist hierfür ein Hindernis. Diese Studie hat die Implementierung eines echten OD-Praxisansatzes untersucht, der lediglich durch die Aufnahme von Peer-Begleitenden in das klinische Team verändert wurde. Wird die Konsistenz des Ansatzes gewahrt, ist die psychologische Kontinuität für die Nutzenden gesichert. Das Instrument Dialogic Practice Adherence unterstützte die Reflexion der Praxis im Hinblick auf den Ansatz und half dem Team, seine Beziehungen und den Dialog untereinander weiterzuentwickeln.

Der Offene Dialog erfordert einen reflexiven Raum, in dem die Fachkräfte Zeit haben, ihre Praxis und ihre relationale Art, miteinander, mit den Nutzenden und mit dem sozialen Netzwerk umzugehen, zu bedenken [15–17]. Dies ermöglichte ein tieferes gegenseitiges Verständnis unter den Fachkräften, half aber auch, Machtpositionen in den Treffen zu berücksichtigen, auch zwischen den Fachkräften. Dies geschah in der Regel ohne externe Moderation [16]. Im Wesentlichen handelte es sich um ein Modell reflexiver kollegialer Supervision für alle Teammitglieder. Wichtig ist, dass in diesem Supervisionsraum keine klinischen Entscheidungen getroffen wurden, da diese Entscheidungen den Treffen des sozialen Netzwerks vorbehalten blieben.

Eine qualitative Studie zur Einführung eines POD-Angebots in England berichtete, dass die Fachkräfte diese Arbeitsweise positiv sahen [43]. Die Sichtweisen der Nutzenden waren jedoch gemischt: Manche waren sich über den Zweck der Netzwerktreffen unsicher und empfanden die reflektierenden Gespräche als seltsam, doch die Mehrheit fühlte sich gehört und verstanden. Die Studie wurde während der Ausbildung der Fachkräfte durchgeführt und gibt daher die Meinungen von Nutzenden und Fachleuten über ein etabliertes POD-Angebot möglicherweise nicht genau wieder.

Die Evidenzbasis für den Ansatz des Offenen Dialogs im britischen Kontext bleibt dünn, und bislang wurden keine quantitativen Daten zum POD-Modell veröffentlicht [43, 44].

Herausforderungen

Diese Studie beginnt, sich mit einer Reihe von Herausforderungen bei der Umsetzung des Offenen Dialogs in der psychiatrischen Regelversorgung des NHS auseinanderzusetzen. Wir mussten diese Herausforderungen innerhalb des NHS-Trusts bewältigen; die Rekrutierung für die Studie war erfolgreich und die Ausfallrate akzeptabel: 74% der rekrutierten Teilnehmenden füllten die 6-Monats-Instrumente aus, sodass quantitative Daten erhoben werden konnten.

Das Team arbeitete neben den bestehenden psychiatrischen Diensten, zu denen die Zugangswege der traditionellen gemeindenahen Teams gehörten für: stationäre Versorgung, Krisenintervention und Hausbehandlung, gemeindepsychiatrisches Team, Früherkennung und Frühintervention bei Psychosen sowie spezialisierte Teams. Ein Angebot zu entwickeln, das nicht den etablierten Zugangswegen in die Versorgung innerhalb der traditionellen Teamgrenzen folgte, war mit großen Herausforderungen verbunden. Weitere Herausforderungen ergaben sich daraus, mit den Menschen so lange weiterzuarbeiten, bis sie selbst das Gefühl hatten, genesen und bereit für die Entlassung zu sein, statt diese Entscheidungen, wie im medizinischen Modell üblich, den Fachkräften und der Struktur des Angebots zu überlassen.

Wir mussten innerhalb der Governance-Strukturen eines großen NHS-Trusts bleiben. Die für das Team verfasste Standardarbeitsanweisung enthielt Vereinbarungen mit allen Teilen des Systems darüber, wie das POD-Team sich mit dem üblichen System der psychiatrischen Versorgung verzahnen und darin sicher und reibungslos arbeiten würde. So mussten wir etwa den Care Programme Approach (Versorgungs- und Behandlungsplan) [45, 46] sowie Risikoeinschätzung und Risikomanagement [47] berücksichtigen und zugleich weiterhin dialogisch arbeiten. Es war unerlässlich, im Verlauf dieser Innovation das Risiko für keine nutzende Person, kein Familienmitglied und auch kein Teammitglied zu erhöhen. Zudem überwachten wir Qualität und Leistung wie bei allen anderen Diensten des Trusts.

Das POD-Team in Kent war ein kleines klinisches Vorhaben innerhalb des sehr großen Systems eines psychiatrischen NHS-Trusts mit rund 3300 Beschäftigten, der eine Bevölkerung von 1,7 Millionen Menschen versorgt. Eine enorme Herausforderung war es auch, mit den Menschen so lange weiterzuarbeiten, bis sie selbst das Gefühl hatten, genesen und bereit für die Entlassung zu sein, statt diese Entscheidungen, wie im medizinischen Modell üblich, den Fachkräften zu überlassen. Es bedarf auch organisatorischer Investitionen, um die Umsetzung der Entscheidungen der Nutzenden zu ermöglichen, einschließlich der Schulung von Fachkräften in gemeinsamer Entscheidungsfindung wie im POD-Modell.

Stärken

Diese Studie wurde in einem realen klinischen Setting des NHS mit pragmatischem Ansatz durchgeführt.

Limitationen

Es bestand zudem die Möglichkeit einer Verzerrung, insbesondere durch soziale Erwünschtheit, die sich aufgrund der Verwendung von Selbstauskunftsinstrumenten auf die Befunde auswirken konnte. Die Verfassenden versuchten, die Wahrscheinlichkeit einer Verzerrung zu minimieren, indem sie die von Nederhof [48] beschriebenen Methoden zur Verringerung von Verzerrungen durch soziale Erwünschtheit anwandten. Dazu erhob das Team die Daten aus verschiedenen Quellen (Nutzende, Angehörige und Fachkräfte), verwendete gut etablierte, validierte Messinstrumente und sicherte den Teilnehmenden zu, dass ihre Antworten vertraulich bleiben würden. Außerdem wurden fehlende Daten nicht in die Analyse einbezogen. Auch dies ist eine mögliche Quelle der Verzerrung, da sich manche Daten derjenigen, die nicht antworteten, systematisch von denen der Antwortenden unterscheiden könnten. Es handelt sich um eine kleine, nicht randomisierte Studie, die ein einziges Team untersuchte. Eine vollständige randomisierte kontrollierte Studie ist daher angezeigt.

Schlussfolgerungen

Während im Vereinigten Königreich Angebote des Peer-gestützten Offenen Dialogs entstehen, liefert diese Studie die ersten Belege zu klinischen, sozialen und zufriedenheitsbezogenen Ergebnissen in der psychiatrischen Regelversorgung. Eine flexible, auf das soziale Netzwerk gestützte Antwort in der Krisenversorgung, die Peer-Begleitende als zentralen Bestandteil der Versorgung einbezieht – POD –, mit der Kontinuität derselben POD-Fachkräfte, die über die gesamte Versorgung hinweg ein gemeinsames Gedächtnis für das Leid einer Familie aufbauen, stellt einen deutlich anderen Ansatz der psychiatrischen Versorgung im Vereinigten Königreich dar. Die klinischen Ergebnisse waren konsistent über psychisches Wohlbefinden und Anpassung in Arbeit und sozialem Leben (Selbstauskunft) sowie die HoNOS-Werte (Fremdeinschätzung durch Fachkräfte) hinweg und zeigten, dass dieser Ansatz klinisch wirksam ist, mit signifikanten Verbesserungen bei allen Instrumenten. Damit stützt diese Studie, die klinische Ergebnisse und Zufriedenheit für Nutzende und ihre Familien belegt, die Notwendigkeit einer groß angelegten randomisierten kontrollierten Studie auf nationaler Ebene und lässt für deren Ergebnisse Gutes erwarten. Seit dem Abschluss dieser Studie ist dieses POD-Angebot ein Standort der britischen nationalen Forschungsstudie Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness (ODDESSI) geworden. Trotz der Herausforderungen bei der Einführung eines neuen Angebots, das sich von der bestehenden Struktur und den Prinzipien der NHS-Dienste unterschied, ermöglichte der angepasste POD-Ansatz, der Behandlungskontinuität von der Krise bis zur Genesung Vorrang zu geben. Der Peer-gestützte Offene Dialog ist eine innovative und klinisch wirksame Form der Behandlungserbringung in einem großen psychiatrischen NHS-Trust.

Abkürzungen

• CMHS: NHS Community Mental Health Survey
• CQC: Care Quality Commission (NHS, Vereinigtes Königreich)
• CRHT: Crisis Resolution Home Treatment teams
• CWS: Carer Wellbeing and Support Scale
• FYFV: The Five Year Forward View for Mental Health
• HoNOS: Health of the Nation Outcome Scales
• KMPT: Kent and Medway NHS and Social Care Partnership Trust
• NHS: National Health Service (Vereinigtes Königreich)
• OD: Open Dialogue (Offener Dialog)
• POD: Peer Supported Open Dialogue (Peer-gestützter Offener Dialog)
• SWEMWBS: Short Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale
• WASAS: Work and Social Adjustment Scale