Einleitung

Familienbasierte Interventionen sind vielversprechend, um die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden von Kindern in von HIV betroffenen Familien in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu fördern (Rochat, Bland, Coovadia, Stein, & Newell, 2011; Rochat, Mkwanazi, & Bland 2013; Rotheram-Borus et al., 2003; Visser et al., 2012). Im Ruanda nach dem Genozid sind Familien häufig von sich überlagernden Belastungen betroffen, etwa HIV, Armut und dem Erbe kollektiver Gewalt (Betancourt et al., 2014; Russell, Lim, Kim, & Morse, 2015). Von HIV betroffene Bezugspersonen weisen häufiger psychische Probleme, schädlichen Alkoholkonsum, Konflikte und Gewalt in Paarbeziehungen (IPV) auf (Li et al., 2014; Longmire-Avital, Holder, Golub, & Parsons, 2012; WHO, 2010). HIV-bezogene Belastungen erhöhen bei Kindern das Risiko psychischer Probleme und damit verbundener Schwierigkeiten wie Angst, Depression, sexuelles Risikoverhalten, soziale Isolation, Stigmatisierung, geringes Selbstwertgefühl und schwache Schulleistungen (Betancourt, Meyers-Ohki, Charrow, & Hansen, 2013; Orban et al., 2010). Kinder, die dem Substanzkonsum, der psychischen Belastung und der IPV ihrer Bezugspersonen ausgesetzt sind, haben ein höheres Risiko für psychische und Entwicklungsprobleme sowie für Kindesmisshandlung (Bauer, Gilbert, Carroll, & Downs, 2013; Gilbert, Bauer, Carroll, & Downs, 2013; WHO, 2006). Nur wenige Studien haben den Einfluss familienbezogener Interventionen auf den Alkoholkonsum von Bezugspersonen, auf IPV und auf das Wohlbefinden von Kindern untersucht.

Die Family Strengthening Intervention for HIV-affected families (FSI-HIV, Intervention zur Stärkung von HIV-betroffenen Familien) (Betancourt et al., 2011a) wurde für den Einsatz in Ruanda aus einer evidenzbasierten Intervention zur Förderung der psychischen Gesundheit von Kindern adaptiert (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). Die FSI-HIV zielt darauf ab, Resilienz und Bewältigung zu stärken, eine gute Kommunikation zu fördern und die Beziehungen innerhalb der Familie zu festigen. Eine erste offene Studie zeigte, dass die FSI-HIV sehr gut akzeptiert und gut durchführbar war (Betancourt et al., 2014). Eine anschließende randomisierte kontrollierte Studie (RCT) ergab, dass die FSI-HIV im Vergleich zur üblichen Versorgung zu weniger depressiven Symptomen bei Kindern und zu mehr sozialer Unterstützung für alleinstehende Bezugspersonen führte (Betancourt et al., 2014). Hier wird eine explorative Mixed-Methods-Analyse der Daten aus der RCT durchgeführt, um zu prüfen, inwieweit die FSI-HIV problematischen Alkoholkonsum von Bezugspersonen, IPV und Familienkonflikte verringern und so das Wohlbefinden von Kindern und Familien fördern kann – in von HIV betroffenen Familien, die im Ruanda nach dem Genozid mit vielfältigen Belastungen konfrontiert sind.

Methoden

Zur Analyse der Daten, die während der RCT zur FSI-HIV im Vergleich zur üblichen Versorgung erhoben wurden, wurde ein Mixed-Methods-Ansatz gewählt. Diese Methodik integriert quantitative und qualitative Ergebnisse in einem konvergenten Design (Fetters, Curry, & Creswell, 2013; Guetterman, Fetters, & Creswell, 2015) und nutzt Daten, die vor der Intervention, in der Mitte der Intervention, unmittelbar nach der Intervention (im Durchschnitt acht Monate nach der Ausgangserhebung) und drei Monate nach der Intervention erhoben wurden. Gemeinsame qualitative und quantitative Ergebnisse vertiefen das Verständnis möglicher Vorteile der FSI-HIV (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015), für deren Nachweis die RCT möglicherweise nicht ausreichend gepowert war. Mixed-Methods-Techniken wie das Joint Display (Guetterman et al., 2015) ermöglichen es, die Hypothese zu prüfen, dass eine familienbasierte Intervention nachteilige Verhaltensweisen von Bezugspersonen – problematisches Trinken, familiäre Gewalt und IPV – sowie deren Folgen für die psychische Gesundheit der Kinder verhindern kann, und zwar durch gestärkte familiäre Resilienz, bessere Beziehungen und ein besseres Funktionieren der Familie.

Stichprobe

Familien, in denen eine Bezugsperson mit HIV lebt, wurden über Zuweisungen durch Fachkräfte der Sozialen Arbeit in Gesundheitszentren des ländlichen Distrikts Süd-Kayonza in Ruanda rekrutiert. Einschlusskriterien waren: mindestens eine erwachsene HIV-positive Bezugsperson im Haushalt; mindestens ein Kind im Schulalter (7–17 Jahre); Bezugspersonen, die bereit waren, mit ihren Kindern über ihren HIV-Status zu sprechen. Alle in die Studie aufgenommenen Familien erhielten die übliche Versorgung durch das örtliche Gesundheitssystem, bestehend aus sozialarbeiterischen Unterstützungsangeboten der HIV-Klinik. Die Familien wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Familienintervention FSI-HIV oder ausschließlich der sozialarbeiterischen Unterstützung der Standardversorgung zugeteilt. Teilnehmen konnten Familien mit einer wie mit zwei Bezugspersonen, und alle Kinder in den Studienhaushalten wurden zur Teilnahme eingeladen, konnten sich aber auch dagegen entscheiden.

Beschreibung der Intervention

Im Mittelpunkt der FSI-HIV steht die Entwicklung einer Familienerzählung, die auf gemeinsame Erfahrungen zurückgreift, und zwar über vier Kernkomponenten der Intervention: Resilienz, bessere familiäre Kommunikation und Erziehungskompetenzen, Psychoedukation zu HIV-Übertragung und Offenlegung des HIV-Status sowie die Einbindung formeller und informeller Unterstützung (Betancourt et al., 2011a, 2014). Nach einem Einführungstreffen wurden sechs Module von geschulten Beratungsfachkräften mit Bachelorabschluss in den Wohnungen der Familien durchgeführt, und zwar in einer Reihe von Gesprächen; die Bezugspersonen trafen sich zunächst in den Modulen 1, 2 und 4 mit den Beratenden. Die Kinder führten in den Modulen 3 und 5 eigene Gespräche. Die Treffen boten Gelegenheit, Stärken und Schwierigkeiten der Familie zu erkennen, darüber zu sprechen, wie HIV die Familie betrifft, und Strategien zur Verbesserung der Kommunikation zu vermitteln. Dieser Prozess mündete im letzten Modul (Modul 6; Abbildung 1) in ein von der Familie selbst geleitetes Treffen, bei dem familiäre Schwierigkeiten und Ziele für die Zukunft besprochen wurden (für weitere Einzelheiten siehe Betancourt et al., 2014). Die Module wurden in einer einzigen Sitzung von etwa 90 Minuten oder in mehreren Sitzungen abgeschlossen, durchschnittlich 11 Sitzungen über sechs Monate, mit einer Nachuntersuchung nach drei Monaten, um die Fortschritte der Familie zu überprüfen.

Quantitative Messinstrumente

Die Fragebögen wurden zu Beginn, nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten von örtlichen Forschungsassistenzkräften in Kinyarwanda in den Wohnungen der Familien per Smartphone erhoben. Die Fragebögen erfassten Ergebnisse bei Bezugspersonen und Kindern. Die Instrumente wurden an den örtlichen Kontext angepasst und durchliefen ein sorgfältiges Verfahren aus Übersetzung und Rückübersetzung (Betancourt et al., 2011c; Van Ommeren et al., 1999).

Adaptierter Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Bohn, Babor, & Kranzler, 1995)

Der Alkoholkonsum der Bezugspersonen wurde mit einer an den ruandischen Kontext angepassten Version des AUDIT erfasst. Der AUDIT dient dem Screening auf problematischen Alkoholkonsum und wurde in sehr unterschiedlichen Settings eingesetzt (Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro, & Crippa, 2009). Der Gesamtwert war die Summe der 11 Items (α = 0.61 in dieser Stichprobe). Analysen zur Veränderung des Trinkverhaltens über die Zeit wurden nur für Bezugspersonen durchgeführt, die zu Beginn Alkoholkonsum angaben.

Revidierte Conflict Tactics Scale (Straus, Hamby, Boney-Mccoy, & Sugarman, 1996)

Verheiratete oder in Partnerschaft lebende Bezugspersonen machten Angaben zu IPV anhand einer adaptierten Version der Conflict Tactics Scale mit 22 Items, die erlittene und ausgeübte emotionale, körperliche und sexuelle Gewalt erfasst. Die Bezugspersonen gaben die Häufigkeit jeder Gewaltform in den letzten 12 Monaten an (0 = überhaupt nicht, 1 = manchmal, 2 = häufig). Der Gesamtwert war die Summe aller 22 Items (α= 0.89 in dieser Stichprobe).

Ergebnisse bei den Kindern

Für die Selbstauskünfte der Kinder zu psychischer Gesundheit und Schutzprozessen wurden Instrumente verwendet, die in einer früheren Veröffentlichung ausführlich beschrieben sind (Betancourt et al., 2014). Depression wurde mit einer lokal validierten Version der Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children gemessen (Betancourt et al., 2012; Faulstich, Carey, Ruggiero, Enyart, & Gresham, 1986). Kombinierte Angst-Depression wurde mit einem adaptierten Youth Self-Report mit einem Gesamtwert von 23 gemessen (α = 0.93) (Achenbach & Dumenci, 2001). Reizbarkeit wurde mit einer Skala aus 27 Items gemessen, von denen 21 aus dem Irritability Questionnaire stammten (Craig, Hietanen, Markova, & Berrios, 2008). Das Funktionsniveau wurde mit dem 25 Items umfassenden WHO Disability Assessment Schedule for Children erfasst, der bei ruandischen Kindern validiert wurde (α = 0.7) (Scorza et al., 2013). Resilienz wurde mit einer adaptierten Version der Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC; Connor & Davidson, 2003) sowie anhand lokaler qualitativer Daten gemessen (α = 0.92). Prosoziales Verhalten wurde mit einer aus lokalen qualitativen Daten entwickelten Skala mit 20 Items gemessen (α = 0.90) (Betancourt et al., 2011c).

Qualitative Daten

Mit allen Kindern und Bezugspersonen wurden zu Beginn, nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung halbstrukturierte Einzelinterviews geführt; die Interviews wurden für Transkription und Übersetzung als Audio aufgezeichnet. Zusätzliche Daten wurden aus den klinischen Notizen der Beratenden entnommen, um Beobachtungen im gesamten Verlauf der Intervention zu erfassen (Abbildung 1). Die ausgewerteten Daten umfassten klinische Notizen von 35 Familien und Interviewtranskripte von 11 Familien, bei denen Probleme mit Konflikten und Alkoholkonsum festgestellt worden waren.

Analyse

Die quantitative Analyse erfolgte mit STATA 13.0 und HLM 7.0. Gemischte Modelle mit Poisson-Regression prüften Unterschiede in der zeitlichen Veränderung von IPV und Alkoholkonsum zwischen Teilnehmenden der FSI-HIV und der üblichen Versorgung. Die Modelle berücksichtigten die Clusterung innerhalb der Familien und wurden für Geschlecht, Alter und HIV-Status der Bezugsperson adjustiert. Eine Zeitvariable wurde aufgenommen, um Veränderungen abzubilden, und ein Interaktionsterm Behandlung × Zeit, um die Wirkung der FSI-HIV auf die Ergebnisse zu prüfen. Um den paarinternen Charakter von IPV besser zu verstehen, verwendeten wir in einem weiteren Poisson-Modell eine dyadische Modellierung (Kenny, Kashy, & Cook, 2006) mit Mehrebenenanalyse und robusten Standardfehlern. Mittelwerte und Standardfehler der Ergebniswerte wurden für drei Messzeitpunkte berechnet und mit den entsprechenden Konfidenzintervallen als Maß der statistischen Signifikanz grafisch dargestellt (Abbildung 3).

Die qualitativen Daten wurden mittels thematischer Inhaltsanalyse ausgewertet, um Muster zu erkennen und zu analysieren, die von a priori formulierten Forschungsfragen geleitet waren (Braun & Clarke, 2006): (1) Welcher Zusammenhang besteht, wenn überhaupt, zwischen problematischem Trinken von Bezugspersonen mit HIV, familiärer Gewalt und IPV und der psychischen Gesundheit der Kinder? (2) Welchen Einfluss hat die FSI-HIV, wenn überhaupt, auf familiäre Gewalt, IPV und problematisches Trinken, und auf welche Weise? Die Daten wurden induktiv ausgewertet, um Codes zu identifizieren, die anschließend weiter kategorisiert wurden, um die wesentlichen Muster in den Daten zu erfassen. Aus diesen Kategorien wurden Themen zu den Erfahrungen der Familien herausgearbeitet und entwickelt.

Nach der Analyse der quantitativen und qualitativen Daten wurden die Daten in einem konvergenten Mixed-Methods-Design integriert, um die Übereinstimmung der Ergebnisse zu prüfen (Creswell, 2015, Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015). Zusätzlich erstellten wir ein Joint Display, um quantitative und qualitative Ergebnisse über den Verlauf der Intervention hinweg zu integrieren, was eine längsschnittliche Betrachtung der Erfahrungen und der Veränderungen in den Werten der Teilnehmenden ermöglichte (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015)(Tabelle 3 und Abbildung 3).

Ergebnisse

Einundvierzig Familien wurden der FSI-HIV und 41 Familien der üblichen Versorgung zufällig zugeteilt; jeweils die Hälfte waren Familien mit zwei Bezugspersonen (n = 40; 48,9 %), sodass insgesamt mehr Bezugspersonen als Kinder befragt wurden (Abbildung 2). Von den 61 Bezugspersonen in den FSI-HIV-Familien waren die meisten Frauen (n = 42; 68,9 %) und HIV-positiv (n = 52; 85,3 %), bei einem Durchschnittsalter von 41 Jahren. Von den 93 in FSI-HIV-Familien befragten Kindern (siehe Tabelle 1) besuchte die Mehrheit die Schule (n = 87, 96,7 %), und 6,5 % waren HIV-positiv (n = 6).

Thema 1: Das Potenzial der FSI-HIV, alkoholbezogene Probleme und familiäre Gewalt in von HIV betroffenen Haushalten zu verringern

Viele Familien der Intervention nannten Alkohol als Problem. Zu Beginn gaben Männer häufiger an zu trinken und tranken schädlicher als Frauen (Tabelle 2). Unter den Teilnehmenden, die zu Beginn Alkoholkonsum angaben, berichteten diejenigen in der FSI-HIV-Gruppe im Zeitverlauf über weniger Alkoholkonsum als die Teilnehmenden der üblichen Versorgung (Abbildung 3(a)). Fast drei Viertel (73%) der verheirateten oder in Partnerschaft lebenden Bezugspersonen berichteten zu Beginn von einer Erfahrung mit IPV. Männer und Frauen gaben ähnliche Raten ausgeübter und erlittener emotionaler Gewalt (50%) sowie ausgeübter körperlicher Gewalt (35%) an. Allerdings berichteten signifikant mehr Frauen als Männer, körperliche Gewalt erlitten zu haben (54% gegenüber 18%, p < .03) (Tabelle 2). Die Grafiken zeigen bei den FSI-HIV-Teilnehmenden im Zeitverlauf einen Rückgang der IPV im Vergleich zur üblichen Versorgung (Abbildung 3(a)). Der Rückgang des Alkoholkonsums tendiert zum Zeitpunkt nach der Intervention zur Signifikanz (β= −0.23, p = .15) und erreicht nach drei Monaten eine statistisch signifikante Verringerung (β= −0.56 p = .01) für die FSI-HIV im Vergleich zur Kontrollgruppe (Abbildung 3(a)). Ebenso erreicht der Rückgang der IPV in den Poisson-Modellen nach drei Monaten statistische Signifikanz für die FSI-HIV im Vergleich zur Kontrollgruppe (β= −0.55, p = .02), was durch die Ergebnisse der dyadischen Modellierung, die den paarinternen Charakter von IPV berücksichtigt, zusätzlich gestützt wird (β = −1.08, p = .04) (siehe Abbildung 3(a)). Die Ergebnisse des dyadischen Modells zeigen zwischen dem Zeitpunkt nach der Intervention und der Nachuntersuchung nach drei Monaten einen etwa dreimal stärkeren Rückgang der IPV bei den FSI-HIV-Teilnehmenden als bei den Teilnehmenden der Kontrollgruppe mit üblicher Versorgung (Nettoschätzungen –0.59, –1.65) (Abbildung 3(a)).

Die ursprüngliche RCT war nicht darauf ausgelegt, Alkohol und IPV als Endpunkte zu untersuchen. Weitere Untersuchungen in Studien, die gezielt darauf ausgelegt sind, Unterschiede bei den Endpunkten Alkohol und IPV nachzuweisen, könnten diese hier bei der Nachuntersuchung drei Monate nach der Intervention (etwa 11 Monate nach Beginn der Intervention) beobachtete Trendumkehr zwischen Interventionsfamilien und Familien mit üblicher Versorgung bestätigen. In dieser Studie schien sich der Rückgang von Alkohol und IPV innerhalb von etwa einem Jahr nach Beginn der Intervention abzuzeichnen. Weitere Studien sind nötig, um besser zu verstehen, wie viel Zeit zwischen Intervention und Verhaltensänderung vergeht.

In den qualitativen Daten berichteten viele Familien, dass eine oder beide Bezugspersonen problematisch Alkohol konsumierten, häufiger die Männer. Frauen und Kinder schilderten Erfahrungen mit Alkoholmissbrauch durch männliche Bezugspersonen, oft im Zusammenhang mit HIV-bezogenen psychosozialen Belastungen, etwa dem Vorwurf, HIV oder Untreue in die Familie gebracht zu haben, oder fehlenden Mitteln:

Das zweite Kind, ein Mädchen, ist sehr belastet durch die Konflikte in der Familie, in der sich der Vater nicht um die Familie kümmert und die Mutter heftig schlägt, wenn er betrunken ist. (Beratungsfachkraft, Vorgespräch)

Berichte über familiäre Gewalt und Alkoholkonsum hingen eng miteinander zusammen. Die Familien beschrieben, wie sie im Verlauf der Intervention nachdachten und bewusst entschieden, gewalttätiges Verhalten zu ändern:

Der Vater sagte der Familie, er habe sich vorgenommen, nicht mehr zu streiten, weil es überhaupt nichts bringt; auch die Mutter beschloss, nicht viel mit ihrem Mann zu reden, wenn er betrunken ist, weil das immer wieder Konflikte ausgelöst hat. (Beratungsfachkraft, Modul 6)

Im Verlauf der Intervention äußerten Frauen und Kinder die Hoffnung, dass die FSI-HIV die Einstellung der männlichen Bezugspersonen zum Alkoholkonsum verändern könnte. Die Treffen boten Gelegenheit, Strategien für Verhaltensänderungen zum Wohl der Familie zu besprechen. In den späteren Phasen äußerten Bezugspersonen die feste Absicht, ihr Verhalten zu ändern und ihren Alkoholkonsum zu verringern. Die Teilnehmenden beschrieben damit einhergehend weniger innerfamiliäre Konflikte sowie eine bessere Kommunikation und bessere Beziehungen:

Der Familie geht es ziemlich gut; alle haben bemerkt, dass die Konflikte in der Familie zurückgegangen sind. Kein Streit mehr zu Hause, und Eltern wie Kinder fühlen sich wohler. Die Frau sagte: „Wenn Sie nicht zu unserer Familie gekommen wären, hätte mein Mann mich vielleicht umgebracht, und die Leute hätten mich vergessen“ (Beratungsfachkraft, Nachfolgetreffen)

Das Joint Display (Tabelle 3a und Abbildung 3(a)) und die Betrachtung der integrierten quantitativen und qualitativen Ergebnisse legen nahe, dass die FSI-HIV eine Gelegenheit bietet, Probleme mit übermäßigem Alkoholkonsum zu erkennen, zu besprechen und zu lösen. Alkoholkonsum ist sowohl Ursache als auch Folge einer HIV-Infektion (Kalichman, Simbayi, Kaufman, Cain, & Jooste, 2007; Fisher, Bang, & Kapiga, 2007) und trägt zu verstärkten Familienkonflikten bei, wie es der bisherigen Literatur entspricht (Kalichman et al., 2007; Li et al., 2014; Russell, Eaton, & Petersen-Williams, 2012). Unsere Ergebnisse zeigen, dass die FSI-HIV das Gespräch über Probleme, den Aufbau von Fähigkeiten und die Entwicklung einer gemeinsamen Verpflichtung erleichterte, die zerstörerischen Auswirkungen des Alkohols auf die Familie umzukehren. Die integrierte Betrachtung der Mittelwerte und der qualitativen Erfahrungen im Verlauf der Intervention macht deutlich, dass gewalttätiges Verhalten umgekehrt und ein besseres Funktionieren der Familie erreicht werden kann (Tabelle 3a und Abbildung 3(a)).

Thema 2: Auswirkungen des Alkoholkonsums der Bezugspersonen und von IPV auf das Wohlbefinden der Kinder

In den Ergebnissen der RCT erwies sich der Rückgang der Depression nach der Intervention bei den FSI-HIV-Teilnehmenden als statistisch signifikant (Manuskript in Begutachtung, Betancourt et al., 2014). Die von den Kindern berichteten Werte für Angst-Depression und Depression in Abbildung 3(b) weisen beim Vergleich der Interventionsfamilien mit den Familien der üblichen Versorgung ohne Intervention nicht überlappende 95%-Konfidenzintervalle auf. Verbesserungen der psychischen Gesundheit von Kindern in von HIV betroffenen Familien mit Alkoholproblemen und Gewalt könnten klinisch bedeutsam sein und verdienen eine weitere Untersuchung in angemessen gepowerten Längsschnittstudien (Abbildung 3(b)).

In den qualitativen Daten beschrieben Kinder psychische Belastungen, die sie auf den Alkoholkonsum der Bezugspersonen und auf familiäre Gewalt zurückführten:

Das Kind ist sehr belastet durch die Konflikte in der Familie, in der sich der Vater nicht um die Familie kümmert und die Mutter heftig schlägt, wenn er betrunken ist … Sie hatte immer Angst, dass der Vater ihnen etwas antun könnte … Sie steht ihrer Mutter sehr nahe und sagt, dass sie emotionale Probleme hat. (Beratungsfachkraft, Vorgespräch)

Die Ergebnisse des Joint Display (Tabelle 3b–c und Abbildung 3(b)–(c)) beleuchten den möglichen Einfluss der FSI-HIV auf die Mechanismen, die die psychische Gesundheit von Kindern in Familien mit Gewalt- und Alkoholproblemen beeinflussen, und zwar über eine Verbesserung der Resilienz und des prosozialen Verhaltens der Kinder in den Familien mit Familienintervention.

Thema 3: Resilienzreaktionen von Kindern und Familien auf die Familienintervention

Die grafische Darstellung der Mittelwerte in Abbildung 3(b)–(c) deutet auf Verbesserungen in den verschiedenen Dimensionen der psychischen Gesundheit von Kindern sowie bei Resilienz und prosozialem Verhalten der Kinder hin. Das Auseinanderlaufen der Mittelwerte zwischen Teilnehmenden der Intervention und der üblichen Versorgung legt nahe, dass sich Verbesserungen bei diesen Maßen in Studien bestätigen lassen könnten, die ausreichend gepowert sind, um diese Unterschiede nachzuweisen (Abbildung 3(c)). Die qualitativen Ergebnisse stützen die Annahme dieses Wirkmechanismus der Familienintervention, die die psychische Gesundheit der Kinder über den Mediator einer besseren Bewältigung durch die Kinder wirksam verbessert.

Der Schwerpunkt der Intervention auf dem Erkennen von Resilienzquellen gab den Kindern Gelegenheit, über Entscheidungen nachzudenken, die sie getroffen hatten, um ihre familiären Erfahrungen besser zu bewältigen. Die qualitativen Ergebnisse zeigen, dass sie eine positive Bewältigung mit Lernen, Fleiß, Unterstützung durch Gleichaltrige und guten Schulleistungen in Verbindung brachten. Die Mithilfe im Haushalt und die Zusammenarbeit mit ihren Bezugspersonen wurden als Handlungen beschrieben, mit denen sie ihre Erfahrungen und ihr Wohlbefinden verbessern konnten. Die Intervention bot den Familien Gelegenheit, ihre Ziele gemeinsam zu überprüfen. Die Familien setzten sich zum Ziel, die Kommunikation zu verbessern, Konflikte zu verringern und die Beteiligung an Entscheidungen zu erhöhen. Die Kinder äußerten Erleichterung darüber, während der Intervention ihre Gefühle gegenüber ihren Bezugspersonen mitteilen zu können, was ihrem Empfinden nach ihr Wohlbefinden verbesserte:

Sie haben Zeit, darüber zu sprechen, was sie vorhaben, und auch die Kinder werden an Entscheidungen beteiligt, was alle glücklich macht. (Beratungsfachkraft, Nachfolgetreffen)

Die Intervention hat mir geholfen, mich zu öffnen, jemanden zu haben, dem ich vertrauen und mit dem ich reden kann, mit anderen in Kontakt zu kommen, sie hat mich gestärkt, Hoffnung für die Zukunft aufzubauen, mir Ziele zu setzen, resilient zu sein … sie hat uns getröstet und uns geholfen, das Gefühl zu haben, dass wir nicht allein sind. (Mutter, Interview nach der Intervention)

Im Verlauf der Intervention wurde auch über bessere Schulleistungen der Kinder berichtet:

Die Familie war gespalten, die Eltern kümmerten sich nicht um ihre Kinder, und nichts lief gut in der Familie, die Schulleistungen der Kinder sanken, es gab keine gute Kommunikation. (Beratungsfachkraft, Vorgespräch)

Das Kind konzentriert sich gut auf die Schule und wird zu einer Führungspersönlichkeit. (Beratungsfachkraft, Modul 3)

Viele der Familien, bei denen in den Treffen der mittleren und späten Interventionsphase Probleme mit Alkohol und IPV zur Sprache kamen, beschrieben, wie sehr sie von den Gelegenheiten profitiert hatten, über Probleme in ihren Beziehungen und im Familienleben zu sprechen. Das Erkennen persönlicher und familiärer Resilienzquellen stärkte im Verlauf der Intervention das Vertrauen in die Fähigkeit der Familien, konstruktiv auf die Belastungen durch Alkohol, Gewalt und Krankheit zu reagieren, die sie erlebten:

Die Familie wird resilienter und offener füreinander. Sie haben gemeinsame Ziele und arbeiten zusammen daran, sie zu erreichen. Sie sind glücklich und könnten die Familientreffen wahrscheinlich fortsetzen. (Beratungsfachkraft, Nachfolgetreffen)

Die hier vorgestellte Integration quantitativer und qualitativer Ergebnisse legt nahe, dass sich die psychische Gesundheit der Kinder und das Funktionieren der Familie im Verlauf der Intervention und nach der FSI-HIV verbessert haben. Die gestärkte Resilienz der Kinder zeigte sich in besseren Schulleistungen und Beziehungen zu den Bezugspersonen und wird durch verbesserte Werte zur psychischen Gesundheit der Kinder gestützt.

Diskussion

Diese Mixed-Methods-Analyse einer RCT der FSI-HIV erfasst die Erfahrungen der Teilnehmenden und die möglichen positiven Wirkungen, die aufsuchende Interventionen auf das Verhalten von Bezugspersonen, die Familiendynamik und die psychische Gesundheit von Kindern haben können. Diese Studie stellt eine wichtige explorative Untersuchung der Rolle der FSI-HIV bei der Unterbrechung negativer Verläufe in Familien dar, die von HIV sowie von problematischem Alkoholkonsum der Bezugspersonen und IPV betroffen sind. Um relevante Wirkungen zu erfassen, bedarf es einer Vielfalt von Ansätzen zur Erforschung psychologischer Interventionen (Schenk, 2009). Die Triangulation von Daten aus mehreren hochwertigen Quellen und von verschiedenen Auskunftspersonen – in dieser Studie etwa Bezugspersonen, Beratende und Kinder – in Verbindung mit integrierten quantitativen und qualitativen Daten erhöht die mögliche Aussagekraft dieser Ergebnisse (Schenk, 2009; Schenk & Williamson, 2005). Hier werden Zeitpunkte vor und nach der Intervention dargestellt. Ein weiterer Vergleich mit den Erfahrungen von Familien, die die übliche Standardversorgung erhielten, würde die Evidenz für die Wirkungen der FSI-HIV stärken (Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013). Auch wenn die Ergebnisse vorläufiger Natur sind, zeigen sie doch, dass sich eine weitere Erforschung familienbasierter Prävention für von HIV betroffene Kinder und ihre Bezugspersonen lohnt. Eine gezielte Rekrutierung von Bezugspersonen, die über Alkohol- oder IPV-bezogene Probleme berichten, könnte eine genauere Schätzung der Interventionseffekte in betroffenen Familien ermöglichen (Wilson, Graham, & Taft, 2014).

Die Auseinandersetzung mit evidenzbasierter Familienintervention wird durch fehlenden Konsens über geeignete Maße der psychischen Gesundheit in afrikanischen Studien erschwert, was den Vergleich ihrer Wirkungen kompliziert macht (Sherr, Clucas, Harding, Sibley, & Catalan, 2011). Die hier verwendeten Instrumente wurden an diesen Kontext angepasst (Betancourt et al., 2011b), während andere Instrumente zu anderen Ergebnissen führen könnten. Gut konstruierte Instrumente und Interventionen erfassen kontextuelle Unterschiede besser und fördern die lokale Nachhaltigkeit, können aber die Verallgemeinerbarkeit einschränken (Betancourt et al., 2011b). Dennoch besteht ein klarer Bedarf, gut zugeschnittene evidenzbasierte Interventionen zu erproben und auszuweiten, insbesondere wenn vorläufige Ergebnisse vielversprechend sind und erste Studien eine gute Akzeptanz und Durchführbarkeit zeigen (Betancourt et al., 2014; Murray et al., 2011; Patel, Chowdhary, Rahman, & Verdeli, 2011). Verbesserungen bei den Ergebnissen der Kinder können als direkte Wirkungen der Intervention oder durch äußere Faktoren auftreten, die bei der Randomisierung nicht berücksichtigt wurden. Angemessen gepowerte Studien und Längsschnittstudien würden Mediationsanalysen ermöglichen, um die komplexen Zusammenhänge zwischen Ergebnissen bei Bezugspersonen (etwa Alkoholkonsum und IPV) und bei Kindern (etwa Depression und Resilienz) weiter aufzuklären und die spezifischen Mechanismen zu identifizieren, über die die FSI-HIV Veränderungen bewirkt. Dieses Wissen würde es ermöglichen, die Intervention so zu verfeinern, dass sie gezielter an diesen Mechanismen ansetzt, und so ihre Wirksamkeit und Effizienz zu verbessern.

Schlussfolgerung

Der erweiterte Zugang zu Versorgung und Behandlung hat sich als unzureichend erwiesen, um dem Bedarf der Bevölkerung an einer besseren Integration psychosozialer Interventionen gerecht zu werden (Freeman, Patel, Collins, & Bertolote, 2005; Wagman et al., 2015). Familienbasierte Interventionen bieten eine wichtige Chance, Zusammenhalt aufzubauen und das Potenzial der Familie zu nutzen, um die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, die unter von HIV geprägten, sich überlagernden Belastungen aufwachsen, langfristig zu erhalten und zu fördern (Armistead et al., 2014; Bhana, Mckay, Mellins, Petersen, & Bell, 2010; Biddlecom, Awusabo-Asare, & Bankole, 2009; Doku, 2009; McKernan McKay et al., 2014).

Weitere Studien zur Wirksamkeit familienbasierter Interventionen bei der Förderung von Verhaltensänderungen der Bezugspersonen und der psychischen Gesundheit von Kindern sind gerechtfertigt. Diese Ergebnisse haben wichtige Implikationen für die weitere Erforschung von Interventionen, die durch ein gestärktes Funktionieren der Familie die langfristige psychische Gesundheit von Kindern in Familien fördern, die in Afrika südlich der Sahara mit Widrigkeiten leben.