Einleitung

Familienorientierte Praxisansätze, die die Familie bei der Behandlung der psychischen Probleme eines Menschen als Einheit begreifen, wurden international in psychiatrischen Diensten entwickelt und eingeführt. Gemeinsam ist ihnen das Bestreben, die Grenzen von Diensten zu überwinden, die sich nur auf das Individuum konzentrieren und die Auswirkungen psychischer Störungen auf andere Familienmitglieder, insbesondere auf Kinder, nicht berücksichtigen (1, 2). Beispiele für politische Initiativen oder nationale Vorzeigeprogramme, die solche Ansätze einführen, sind: das „Effective Family Program“ in Finnland (3), die Initiative „Think Family“ im Vereinigten Königreich (4), „Children of Parents with a Mental Illness“ (COPMI; https://www.copmi.net.au) und „Families where a Parent has a Mental illness“ (5) in Australien. Die skandinavischen Regierungen haben sogar ihre Gesundheits- und Sozialgesetze geändert, die Fachkräfte in der Erwachsenenpsychiatrie verpflichten, Kinder, deren Eltern ihre Dienste in Anspruch nehmen, zu erkennen und sich um deren Bedürfnisse zu kümmern (6–8).

Der Begriff familienorientierte Praxis (FFP, nach dem englischen „family-focused practice“) wird in unterschiedlichen Kontexten unterschiedlich verwendet und kann sich auf die (psychische) Gesundheitsversorgung, die Sozialfürsorge und andere Sektoren beziehen. Für die Zwecke dieses Beitrags und in Übereinstimmung mit Foster et al. (1) definieren wir FFP als die Art und Weise, wie psychiatrische Fachkräfte oder Dienste auf die Angehörigen der Person reagieren, die wegen ihrer psychischen Erkrankung in Behandlung ist. Genauer gesagt konzentrieren wir uns auf FFP in der Erwachsenenpsychiatrie und verwenden den Begriff daher für die Art, wie Fachkräfte und Dienste der Erwachsenenpsychiatrie auf Kinder reagieren.

Obwohl die Bemühungen, die Erwachsenenpsychiatrie so umzugestalten, dass sie FFP einbezieht, schon vor Jahrzehnten begannen (1), arbeiten die meisten psychiatrischen Versorgungssysteme noch immer nicht auf diese Weise (9–11). Die Gründe dafür sind vielfältig: fragmentierte Versorgungssysteme, unzureichende Finanzierung für Bedarfe, die über die dringendsten Probleme der einzelnen Person hinausgehen, fehlendes organisatorisches Engagement und mangelnde Führung — was sich etwa im Fehlen von Richtlinien oder Leitlinien zur Erfassung der Elternschaft zeigt — sowie begrenztes Wissen oder begrenzte Kompetenzen der Fachkräfte (12, 13).

Während die genannten politischen Maßnahmen und Gesetzesänderungen darauf abzielen, Hindernisse abzubauen, hängt ihr Erfolg von den Bemühungen ab, Veränderungen in lokalen Systemen und Organisationen umzusetzen. Solche Bemühungen, die Praxis auf organisatorischer Ebene und auf der Ebene des lokalen Systems zu verändern, sind Gegenstand unserer Untersuchung in diesem Beitrag. Wir bezeichnen sie als Programme zur Praxisveränderung, also komplexe Interventionen, die eine Form professioneller Verhaltensänderung auf individueller oder kollektiver Ebene erfordern oder verlangen (14). Im Folgenden sprechen wir einfach von Programmen. Die meisten Programme haben mehrere Komponenten, darunter die Dokumentation der Elternschaft, die Einschätzung der Familienbeziehungen und der Situation der Kinder sowie das Angebot von oder die Vermittlung an psychologische, psychoedukative oder psychosoziale Interventionen, die Erwachsene in ihrer Elternrolle oder Kinder direkt unterstützen (1, 4, 15). Zwar deuten Ergebnisse systematischer Übersichtsarbeiten (16, 17) darauf hin, dass psychoedukative und psychologische Interventionen die psychische Gesundheit von Kindern verbessern können, doch für solche Mehrkomponentenprogramme, die unter realen Bedingungen umgesetzt wurden und in komplexen ökologischen Systemen stattfinden, fehlt es noch weitgehend an Evidenz (18, 19).

In dieser Studie wollten wir verstehen, wie die verschiedenen Komponenten von Programmen umgesetzt worden waren und über welche Mechanismen oder Prozesse sie zu Veränderungen der Outcomes für Fachkräfte, Eltern und Kinder führen sollten. Ziel unserer Studie war es, Wissen zu sammeln, das in die Entwicklung einer ersten Programmtheorie für FFP einfließen kann. Wir wollten einige der bewussten und unbewussten Prozesse sichtbar machen, nach denen Programme entwickelt und umgesetzt worden waren, und befragten dazu Personen, die die Umsetzung von Programmen in diesem Feld geleitet hatten. Wir erwarteten, dass dieses explorative Wissen in die Entwicklung künftiger Rahmenmodelle einfließen könnte, die theoriegeleitet und zugleich empirisch fundiert sind — eine Lücke, auf die verschiedene Fachleute der Implementierungswissenschaft hingewiesen haben (20–22).

Für unser Verständnis einer Programmtheorie haben wir auf zwei theoretische Rahmenmodelle zurückgegriffen, die im Bereich Public Health entwickelt wurden oder dort verbreitet sind: einen realistischen Ansatz und das Denken in komplexen Systemen. Beide Ansätze legen nahe, dass Interventionen nicht von den Systemen, in denen sie wirken, abgekoppelt werden können und unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren entwickelt und evaluiert werden müssen (23). In Public Health und psychischer Gesundheit hat der realistische Ansatz entscheidend dazu beigetragen, den Fokus der Entwicklung und Evaluation von Interventionen von der Frage, ob etwas wirkt, auf die Frage zu verlagern, was wirkt, für wen, wie und in welchem Kontext (24). Während der realistische Ansatz vorschlägt, eine Theorie zu entwickeln, indem Kontextfaktoren mit Mechanismen verknüpft werden, die zu erwünschten Outcomes führen sollen (25–28), bietet die Perspektive komplexer Systeme Möglichkeiten, Interventionen als Störungen dynamischer und komplexer Systeme zu theoretisieren (29, 30). Letztere umfasst die Analyse der Fähigkeit einer Intervention, die Beziehungen zwischen den Schlüsselakteuren solcher Systeme zu verändern, eingefahrene Praktiken zu verdrängen und Ressourcen umzugestalten oder neu zu verteilen (31).

Während die realistische Synthese sowohl das Design als auch die Analyse der Studie leitete, prägte die Perspektive des Denkens in komplexen Systemen zusammen mit Erkenntnissen aus Theorien der Verhaltensänderung vor allem die Analyse. Im Sinne einer realistischen Synthese sammelten wir Wissen, um zu verstehen, was wirkt, für wen, in welchem Kontext und warum. Darüber hinaus wollten wir im Sinne beider Perspektiven, der realistischen und der des Denkens in komplexen Systemen, auch Wissen über die Rolle von Akteuren und Ressourcen bei der Beeinflussung der Wechselwirkung zwischen Programmen und lokalen Systemen gewinnen. Aus der Verbindung dieser Aspekte ergaben sich folgende Forschungsfragen: (1) In welchem Kontext finden Programme statt, und wie wird er verändert? (2) Welche Programmkomponenten lassen sich unterscheiden? (3) Welche Programmergebnisse werden erwartet, und für wen? (4) Welche Mechanismen führen vermutlich zu den erwarteten Ergebnissen? Oder anders gefragt: Warum und wie wirken Programme? (5) Welche Ressourcen werden für die Durchführung der Programme eingesetzt?

Methode

Allgemeines Vorgehen

Realistische Ansätze schlagen mehrere Methoden vor, um Wissen für die Entwicklung erster Programmtheorien zu gewinnen. Angesichts des aktuellen Stands der Evidenz wollten wir zunächst ein zweistufiges Vorgehen anwenden, das aus einer ersten Literatursynthese und anschließenden Interviews mit Personen bestanden hätte, die die Umsetzung von Programmen geleitet hatten (27, 32). Bei der Durchsicht der internationalen wissenschaftlichen und grauen Literatur zu FFP fanden wir detaillierte Programmbeschreibungen sowie reichhaltige Darstellungen ihrer Umsetzung und der damit verbundenen Herausforderungen (4, 7–11, 33, 34). Wir fanden jedoch nur begrenzte Informationen über die erwarteten Veränderungen bei Eltern oder Kindern und über die Mechanismen oder Prozesse, die dazu führen. Keiner der Beiträge legte eine Programmtheorie dar oder bezog sich auf eine solche, und keiner erläuterte die Logik, Veränderungen im Verhalten von Fachkräften und die Mechanismen zu evaluieren, die zu besseren Outcomes für Kinder und Eltern führen — eine Lücke, auf die bereits hingewiesen wurde (35). Wir haben daher keine Synthese der Beiträge durchgeführt. Stattdessen stützten wir uns auf die Literatur, um mögliche Programmkomponenten zu beschreiben und unsere Interviews mit Programmverantwortlichen zu leiten. Darüber hinaus nutzten wir diese Informationen eher informell, um die Durchführung der qualitativen Interviews und die Interpretation ihrer Ergebnisse zu orientieren.

Halbstrukturierte Tiefeninterviews

Wir führten halbstrukturierte Tiefeninterviews, um die Perspektiven von Personen zu erheben, die FFP-Programme entwickelt, geleitet, umgesetzt (und evaluiert) hatten, und erkundeten ihre unmittelbaren Erfahrungen damit, Praxisveränderung in diesem Bereich voranzutreiben und umzusetzen.

Stichprobe

Um Personen zu identifizieren, die die Umsetzung von Programmen leiteten, wurde ein zweistufiges gezieltes Stichprobenverfahren nach dem Schneeballprinzip gewählt. Zunächst wandten wir uns an eine ausgewählte Gruppe von Forschenden im Bereich FFP. Wir kontaktierten zuerst einige wenige Forschende, die als Fachleute zu einem Workshop zum Thema elterliche psychische Erkrankung in Österreich eingeladen worden waren, dem sogenannten Ideas Lab, das von der Fördereinrichtung dieser Forschung organisiert worden war, um neue Forschung in diesem Bereich zu konzipieren (36). Wir baten diese Forschenden, uns weitere Forschende zu empfehlen, die ihrer Meinung nach Programme auf internationaler Ebene kannten. Bei der Kontaktaufnahme mit diesen baten wir sie ebenfalls, weitere Forschende zu empfehlen. Am Ende dieses Schneeballverfahrens verfügten wir über eine Gruppe von zwanzig Forschenden, die alle durch ihre Publikationen in diesem Bereich ausgewiesene Expertise in FFP besaßen. Anschließend baten wir sie, uns Personen zu empfehlen, die die Umsetzung von FFP-Programmen geleitet hatten. Wir legten keine spezifischen Kriterien fest, da wir vielfältige Programme zulassen wollten, darunter beispielsweise solche, die eher organisch gewachsen waren. Obwohl wir ursprünglich festgelegt hatten, dass sich die Programme auf die Erwachsenenpsychiatrie beziehen sollten, ließen wir auch Programme zu, die mehrere Settings übergriffen oder aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. der Sozialfürsorge stammten. Diese Entscheidung fiel, weil aus den Rückmeldungen der Forschenden deutlich wurde, dass die Frage, in welchem Teil des Versorgungssystems ein Programm begann oder verankert war, von nationalen oder regionalen Finanzierungsstrukturen und -regelungen abhing. Ebenso wurde deutlich, dass sich die Rollen der Entwicklung, Umsetzung, Evaluation oder Fürsprache für Programme überschnitten und dass die empfohlenen Personen oft mehr als eine Rolle innehatten. Häufig handelte es sich nicht um eine formelle Rolle in der Programmverwaltung. Wir legten daher nicht fest, welche Rolle oder Funktion die Personen haben sollten. Insgesamt wurden vierzig Personen identifiziert, die wir anschließend zur Teilnahme an der Studie einluden. Die eingeladenen Personen stammten aus folgenden Ländern: Österreich, Australien, Deutschland, Niederlande, Norwegen, Schweden, Vereinigtes Königreich und USA.

Studienteilnehmende und Vorgehen bei der Datenerhebung

Wir führten Interviews mit den 17 Personen, die zur Teilnahme bereit waren und aus sieben Ländern stammten (keine der eingeladenen Personen aus Schweden antwortete auf unsere E-Mails). Die übrigen potenziellen Teilnehmenden (n = 23) antworteten nicht auf unsere E-Mails. Die meisten Befragten waren bei Organisationen beschäftigt, die öffentlich finanzierte psychiatrische Dienste für Erwachsene oder für Kinder und Jugendliche anboten. Einige wenige waren — zusätzlich oder ausschließlich — an Universitäten oder bei gemeinnützigen Organisationen tätig oder arbeiteten in eigener Praxis. Neben klinischen und therapeutischen Aufgaben umfassten ihre Tätigkeitsbeschreibungen teilweise Qualitätsentwicklung von Diensten, Implementierungsmanagement oder Forschung. Die Befragten hatten einen beruflichen Hintergrund in Psychiatrie, Psychologie, Ergotherapie, Sozialer Arbeit oder Lehre.

Die Interviews wurden per Skype oder Telefon und in einem Fall auf Wunsch der befragten Person persönlich geführt. An einem Interview nahmen zwei Personen aus demselben Programm teil. Die Interviews dauerten zwischen 1,5 und 2 Stunden. In einem Fall musste das Interview früher als geplant, nach etwa dreißig Minuten, beendet werden, weil sich die befragte Person um einen Notfall einer Familie in ihrer Praxis kümmern musste. Zu Beginn jedes Interviews wurde eine vollständig informierte mündliche Einwilligung eingeholt, zudem eine schriftliche, die die Teilnehmenden vor oder nach dem Interview ausfüllten. Die Interviewstudie wurde von der Forschungsethikkommission der London School of Economics and Political Science geprüft und genehmigt.

Der Interviewleitfaden orientierte sich an Ideen der realistischen Synthese. Er enthielt Fragen dazu, wie die von uns in der Literatur identifizierten Programmkomponenten in der Praxis funktionieren, welche Ressourcen ihre Umsetzung erforderte (z. B. Schulungen) und wie sie mit besseren Outcomes zusammenhingen. Wir nahmen Fragen und Impulse dazu auf, „wie“ und „warum“ die Befragten glaubten, dass die Outcomes erreicht wurden. Dies diente dazu, Wissen über mögliche Prozesse und Mechanismen zu gewinnen, die zu besseren Outcomes führen, und zwischen kurz-, mittel- und langfristigen Outcomes zu unterscheiden. Wir folgten dabei dieser Reihenfolge: Zunächst fragten wir die Befragten, wie sie in diesen Bereich gekommen waren und welche Rollen und Verantwortlichkeiten sie in den Programmen hatten. Anschließend fragten wir nach ihren Ansichten zu den zentralen Programmkomponenten, die wir aus der Literatur abgeleitet hatten: die Elternschaft erfassen und dokumentieren; Gespräche mit Eltern über ihre Elternrolle und ihre Kinder führen; Gespräche mit Kindern über die psychischen Probleme ihrer Eltern anstoßen; Interventionen und Unterstützung anbieten oder an sie vermitteln. Wir fragten, ob sie einige Komponenten für wichtiger als andere oder für schwieriger umsetzbar hielten. Danach fragten wir nach den Arten von Outcomes und Wirkungen, die sie vom Programm erwarteten, und nach den Prozessen, die zu diesen Outcomes führen. Schließlich wurden die Befragten nach dem Kontext gefragt, in dem die Programme stattfanden, nach den Triebkräften und Hindernissen für Veränderung sowie nach den Ressourcen und der Unterstützung, die nötig waren, um Veränderung zu erreichen und Hindernisse zu überwinden. Der Interviewleitfaden findet sich im ergänzenden Material.

Die Interviewfragen wurden den Befragten vorab zugeschickt, um mögliche Sprachbarrieren zu überwinden, da nicht alle fließend Englisch sprachen. Alle Interviews bis auf vier wurden auf Englisch geführt. Die vier übrigen wurden auf Deutsch geführt, der bevorzugten Sprache dieser Befragten und der Muttersprache der leitenden Forscherin (AB), die die Interviews durchführte.

Aufnahmen, Übersetzungen und Datenanalyse

Von allen Interviews wurden Audioaufnahmen angefertigt. Von jeder Aufnahme wurden vollständige Transkripte erstellt und in die Software NVivo11 hochgeladen. Das Kodierschema wurde in einem iterativen Prozess entwickelt und verfeinert, geleitet von AB in Abstimmung mit Mitgliedern des Forschungsteams und mit wesentlichen Beiträgen von JP als Fachperson für qualitative Forschung. Die leitende Forscherin (AB) kodierte die Daten in NVivo11 nach den Prinzipien der Framework-Methode (37), einer in der qualitativen Gesundheitsforschung verbreiteten Methode. JP las eine Auswahl der Interviews und brachte kritische Beiträge zur Entwicklung des Kodierschemas und zur Kodierung der Daten ein. Die Hauptkategorien des Kodierschemas spiegelten die Schlüsselkonzepte für die Entwicklung von Programmtheorien im Sinne einer realistischen Synthese wider (38): Komponenten, Kontext, Mechanismen, Outcomes, Aktivitäten, Akteure und Ressourcen. Die Daten wurden nach diesem Schema indexiert. Innerhalb jeder indexierten Kategorie suchten wir nach weiteren Themen und bildeten induktiv zusätzliche (Unter-)Kategorien, die beispielsweise eine Unterscheidung zwischen den Perspektiven von Fachkräften, Eltern und Kindern ermöglichten. Die Unterkategorien wurden iterativ in Gesprächen zwischen zwei Autorinnen (AB und JP) entwickelt, gestützt auf Ideen aus Theorien der Verhaltensänderung und komplexer Systeme. Anschließend wurden die Daten mithilfe einer Tabellenkalkulation in einer Matrix nach Kategorien zusammengefasst. Für jede Unterkategorie wurde eine kurze beschreibende Zusammenfassung erstellt und zusammen mit Beispielzitaten dargestellt. In mehreren Sitzungen im Verlauf der Studie diskutierten die Forschenden des Teams die sich abzeichnenden Themen und Ergebnisse und brachten dabei ihre multidisziplinären Hintergründe in der Gesundheits- und Sozialforschung in die Interpretation der Daten ein.

Ergebnisse

Wir stellen die Ergebnisse gegliedert nach Schlüsselkonzepten dar. Dazu gehören eine Beschreibung der Kontextfaktoren, die die Durchführung und die Outcomes des Programms beeinflussen (Forschungsfrage 1), der Programmkomponenten einschließlich dessen, was sie umfassen sollten (Forschungsfrage 2), der erwarteten Outcomes für Fachkräfte, Eltern und Kinder (Forschungsfrage 3) sowie der Prozesse, die zu diesen Outcomes führen („Mechanismen“) (Forschungsfrage 4). Informationen zum Ressourceneinsatz (Forschungsfrage 5) finden sich zwar unter den Überschriften zu Komponenten und Kontextfaktoren, wir fassen sie aber zusätzlich in einem eigenen Abschnitt kurz zusammen. Am Ende des Kapitels stellen wir eine erste Programmtheorie vor, die auf Grundlage dieser Ergebnisse entwickelt wurde.

Kontextfaktoren

Aus den Antworten der Befragten identifizierten wir eine Reihe von Faktoren, die die erfolgreiche Durchführung von Programmen und die Outcomes für Kinder beeinflussten. Die Befragten beschrieben, wie Stigma, Diskriminierung und soziale Isolation, die Kinder erlebten, eine wirksame Einbindung der Familien in die Dienste oft verhinderten oder erschwerten.

„Das Ausmaß, in dem sie [die Familien] psychiatrische Dienste aus (…) Scham und Stigma gemieden haben, ist enorm.“ (Interview 8)

„Viele dieser Kinder wachsen in dem Glauben auf, das einzige Kind eines Elternteils mit einer psychischen Erkrankung zu sein (…). Viele dieser Familien sind isoliert, zerrissen oder stigmatisiert.“ (Interview 9)

Zwar beschrieb keine der befragten Personen eine Rolle der Programme bei der Veränderung von Stigma oder Bewusstsein auf Gemeinwesenebene, doch betonten sie die Bedeutung von Psychoedukation und davon, Familien dabei zu helfen, eine Sprache zu finden, in der sie innerhalb der Familie und gegenüber anderen über die psychische Erkrankung der Eltern sprechen können. (Dies wird im Abschnitt über Mechanismen und Outcomes der Programme ausführlicher beschrieben.)

Die Befragten berichteten ausführlich darüber, was Praxisveränderungen auf System- und Organisationsebene behindert und gefördert hatte. Sie reflektierten, wie traditionell Personalentwicklung, Ausbildung, Finanzierung und Leistungssysteme allesamt auf die medizinische Behandlung der Krise eines Menschen ausgerichtet waren statt auf die Prävention von Problemen durch integrierte Lösungen. Solche Systeme hatten bestimmte Haltungen, Überzeugungen und Verhaltensweisen psychiatrischer Fachkräfte hervorgebracht oder begünstigt, darunter einen stark schützenden Umgang mit der Beziehung zu „ihren Patientinnen und Patienten“. Die meisten Befragten beschrieben, was sie für übertriebene Befürchtungen unter Fachkräften hielten: dass detaillierte Fragen zu Elternschaft und Kindern Kinderschutzfragen aufwerfen würden, die die Einbeziehung der Kinder- und Jugendhilfe erforderten und letztlich zur Herausnahme von Kindern aus der Familie führten. Einige Befragte berichteten, wie sie diesen Hindernissen begegnet waren, indem sie Fachkräften genaue Informationen über die Rolle der Kinder- und Jugendhilfe und über Kinderschutzverfahren gaben. Dazu gehörten Informationen über die Rolle dieser Stellen bei der Unterstützung von Familien, um eine Herausnahme zu verhindern, und über das sehr geringe Risiko, dass Kinder dauerhaft aus der Familie genommen würden. Einige Befragte erläuterten, wie sie sektorübergreifende Schulungen für Fachkräfte der Erwachsenenpsychiatrie und der Kinder- und Jugendhilfe organisiert hatten, um Fehlvorstellungen über die Rolle der jeweils anderen Seite abzubauen.

„Ich muss das also sehr deutlich ansprechen, wenn ich mit dem Personal der Erwachsenenpsychiatrie darüber rede: Es geht nicht darum, den Kinderschutz zu alarmieren. Das ist das letzte Mittel, das nur in wenigen Fällen nötig sein wird (…).“ (Interview 10)

„(…) es gibt viele Fehlvorstellungen über den Kinderschutz und seine Arbeit, aber ich denke, man muss das Ganze einfach umdeuten und sagen: Wir wollen so früh wie möglich in die Familie kommen, weil es diese Möglichkeit der Prävention gibt (…).“ (Interview 5)

Die Befragten beschrieben, dass zu den Triebkräften einer erfolgreichen Programmdurchführung politische Vorgaben und Gesetze gehörten, die Prävention und familienorientierte Praxis unterstützten, insbesondere wenn sie mit zweckgebundenen Mitteln für diese Zielgruppe einhergingen. Sie erklärten, dass ihre eigene Überzeugungs- und Lobbyarbeit auf vielen verschiedenen Ebenen ansetzen musste, damit Veränderung möglich wurde: von politischen Entscheidungstragenden und Kostenträgern über die obere Leitungsebene bis zu den Fachkräften an der Basis. Sie schilderten, wie sie erfolgreich Erfahrungsberichte Betroffener, Forschungsdaten und die Gesetzgebung zu Kinderrechten genutzt hatten, um die Aufmerksamkeit von Politik und Kostenträgern zu gewinnen. Auf organisatorischer Ebene verwiesen die Befragten auf die Unterstützung, die Leitungskräfte brauchten, um Veränderungen umzusetzen, und auf die Notwendigkeit organisatorischer Kapazitäten, um Veränderungen nachhaltig zu machen. Dies war besonders schwierig in Organisationen mit schwacher Führung, deren Leitungskräfte nicht über die Kompetenzen verfügten, organisatorischen Wandel zu steuern. Sie beschrieben eine Vielzahl von Schulungs- und Personalentwicklungsprogrammen, die sie umgesetzt hatten. Den Befragten zufolge reichten Schulungen allein jedoch nicht aus, um in einem Kontext Veränderung zu bewirken, in dem die Fachkräfte an der Basis ausgebrannt waren und eine hohe Personalfluktuation herrschte.

„(…) Schulungen wirken ein bisschen, aber sie verändern die Kultur nicht wirklich. Wir brauchen viele Dinge. Wir brauchen den Dienst, die Entwicklung. Man braucht einige Interventionen, die helfen. Man braucht die Kombination. Es braucht also eine ganze Kombination, damit man diesen Aha-Moment bekommt.“ (Interview 11)

Programmkomponenten

Routinemäßige Fragen nach Elternschaft und Kindern

Die meisten Befragten erklärten, dass es in der Erwachsenenpsychiatrie zwar Standard sein sollte, Eltern formell und routinemäßig nach ihren Kindern zu fragen und diese Information zu dokumentieren, dies aber in der Regel nicht der Fall war. Stattdessen blieb es oft dem Ermessen der einzelnen Fachkraft überlassen. Die Erfassung von Daten zu Kindern in der Krankenakte (z. B. wie viele, welches Alter, wo sie leben) galt als wichtiger Ausgangspunkt für mögliche weitere Veränderungen der Praxis. So konnte sie etwa dazu führen, dass Informationen in Fallbesprechungen geteilt und Betroffene an Unterstützungsangebote verwiesen wurden. Einige Befragte waren der Ansicht, dass die Einführung einer routinemäßigen Dokumentation Systeme des Leistungsmanagements erforderte, die deren Einhaltung überprüfen.

„Wir wissen, dass eine psychische Erkrankung der Eltern Folgen [für die Kinder] hat, aber wir müssen sie [die Kinder] finden, um ihnen zu helfen. Die Idee ist also, alle Dienste dazu zu bringen, systematisch zu fragen: ‚Haben Sie Kinder?‘, und das zu dokumentieren, damit wir die Kinder finden, die Hilfe brauchen. Das war das Hauptthema, der erste Schritt, denn wir können keine familienorientierte Praxis anbieten, wenn wir nicht wissen, ob die Person in Behandlung eine Familie hat.“ (Interview 1)

Eltern und Kinder einzubinden — Letztere wurden von den Befragten oft als „unsichtbar“ oder „verborgen“ bezeichnet (in der Literatur gängige Begriffe) — wurde als große Herausforderung beschrieben. Deshalb galt es als wichtig, die richtigen Fragen zu stellen, wozu auch Fragen nach dem erweiterten familiären Netzwerk gehören konnten.

Einige Befragte betonten, dass Fachkräfte auch verstehen müssten, warum sie diese Fragen stellten und was sie mit den Informationen anfangen würden.

„In manchen Fällen schreiben einige der Regierungsrichtlinien vor, dass man nach Kindern fragen und herausfinden muss, in wessen Obhut sie sind, und verschiedene Dinge in Erfahrung bringen muss. Aber manchmal haben die Leute die Frage zwar gestellt, hatten aber nicht das Wissen und das Verständnis, um die Informationen zu deuten, die sie bekamen.“ (Interview 2)

Gespräche mit Eltern über die Auswirkungen psychischer Probleme auf die Kinder

Die Befragten beschrieben, wie Gespräche zwischen Fachkräften und Eltern über die Auswirkungen der psychischen Erkrankung auf ihre Elternrolle ein „natürlicher“ Ausgangspunkt waren, der dann zu weiteren Gesprächen darüber führen konnte, wie es den Kindern ging und welche Auswirkungen die psychische Erkrankung des Elternteils auf sie hatte.

„Das erste Gespräch, das Gespräch mit den Erwachsenen, fällt ihnen [den Fachkräften der Erwachsenenpsychiatrie] leichter, weil (…) sie bereits eine Beziehung zu der Person in Behandlung haben.“ (Interview 3)

Während einige Befragte meinten, Eltern würden nur „darauf warten, dass die Therapierenden fragen“ (Interview 5), da ihre Kinder ein „existenzieller“ Teil ihrer Identität seien (Interview 4), waren andere der Ansicht, dass Fachkräfte viel Zeit und Mühe aufwenden müssten, um Eltern zu ermutigen, die Vorteile von Gesprächen mit ihren Kindern über ihre psychische Störung zu sehen. Einige beschrieben, wie äußerst schwierig es sein konnte, Eltern zu diesen Gesprächen zu motivieren, besonders wenn sie nur eine begrenzte Krankheitseinsicht hatten, was nach ihren Angaben bei Eltern mit Persönlichkeitsstörung besonders häufig vorkam. Zugleich waren die Befragten der Ansicht, dass es potenziell schädlich sei, nicht nach der Elternschaft zu fragen, weil dies das Tabu um das Thema verstärke.

Die Befragten betonten, dass die Gespräche einem stärkenorientierten Ansatz folgen sollten, der sich darauf konzentriert, was der Elternteil gut macht und was er braucht, statt seine Erziehungskompetenzen zu bewerten.

Einige wenige Befragte hielten es außerdem für wichtig, mit der erweiterten Familie zu sprechen, da diese eine andere Perspektive einbrachte, die in Gesprächen nur mit Eltern oder Kindern nicht zur Sprache kam. Da sich Eltern mit psychischen Störungen oft von ihrer erweiterten Familie distanzierten, konnten Gespräche mit ihr dazu beitragen, dass die Kinder weniger isoliert waren.

Gespräche mit Kindern über die psychische Gesundheit der Eltern

Die Befragten beschrieben die Möglichkeiten, Kinder über die Erwachsenenpsychiatrie zu unterstützen. Zwar waren sie sich einig, dass die Erwachsenenpsychiatrie eine wichtige Rolle dabei spielt, Unterstützung für Kinder zu ermöglichen, doch hatten sie unterschiedliche Ansichten darüber, wie diese Beteiligung aussehen sollte. Die meisten Befragten meinten, Fachkräfte sollten Eltern ermutigen, mit ihren Kindern über die Auswirkungen ihrer psychischen Gesundheit auf sie zu sprechen. Einige Befragte meinten, dies könne oder solle auch direkte Gespräche mit Kindern einschließen.

„Ich bin ziemlich fest davon überzeugt, dass die Fachkräfte der Erwachsenenpsychiatrie dazu in der Lage sein sollten [mit Kindern zu sprechen]. (…) Weil Kinder tatsächlich durchs Netz fallen (…).“ (Interview 2)

„Weil sie die Diagnose des Elternteils kennen und wissen, wie sie sich auf ihn auswirkt, sind sie [die Fachkräfte der Erwachsenenpsychiatrie] die entscheidenden Personen, um es dem Kind zu erklären.“ (Interview 1)

Andere Befragte äußerten jedoch Bedenken dagegen, dass Fachkräfte mit Kindern sprechen, da dies ihrer Ansicht nach Fachwissen, besondere Kompetenzen und eigens dafür vorgesehene Zeit erfordere. Die Befragten nannten einige praktische Hindernisse für Hilfsangebote an Kinder in der Erwachsenenpsychiatrie, etwa die Notwendigkeit der elterlichen Einwilligung oder den Umstand, dass manche Kinder nicht mit Fachkräften sprechen wollten, die an der Behandlung ihres Elternteils beteiligt waren, weil sie befürchteten, dass das, was sie sagten, an den Elternteil weitergegeben würde.

„Wir wollen nicht, dass die Fachkraft, die den Elternteil behandelt, auch mit den Kindern spricht, denn für die Kinder ist es wichtig, das Gefühl zu haben, mit jemandem reden zu können, der nicht mit dem Elternteil verbunden ist.“ (Interview 6)

Kinder unterstützen, auch in Zusammenarbeit mit anderen Diensten

Die Befragten sprachen über eine große Bandbreite von Interventionen und Aktivitäten, die im Rahmen der Programme umgesetzt worden waren, um Familien und Kinder zu unterstützen — von psychosozialer und psychoedukativer Unterstützung über Peer-Unterstützung und Hilfe in der Schule bis hin zu Freizeit- und Spaßaktivitäten.

„(…) wir haben uns [Aktivitäten] für die Kinder ausgedacht … und dann, während die Kinder nebenan im Gruppenraum waren, haben wir sie [die Eltern] über kindliche Entwicklung und darüber informiert, wie Kinder psychische Erkrankungen erleben.“ (Interview 7)

Während einige Befragte informelle Aktivitäten oder therapeutische Ansätze beschrieben, die sie selbst entwickelt hatten, je nachdem, was Familien ihrer Wahrnehmung nach brauchten oder wollten (z. B. einen Spaßtag oder eine Selbsthilfegruppe), verwiesen andere auf strukturiertere Interventionen, die Manualen und Instrumenten folgten. Dazu gehörten Genogramme zur systematischen Erfassung sozialer Beziehungen und Unterstützungsbedarfe, evidenzbasierte Interventionen wie die Familienintervention nach Beardslee (39) sowie Familienkonferenzen. Einige erwähnten eine Zusammenarbeit mit Forschenden aus dem Feld, die die Entwicklung ihrer Unterstützungsangebote und therapeutischen Methoden geprägt hatte.

Während einige meinten, es brauche ein spezifisches „Angebot“ für diese Gruppe von Kindern und Eltern, an das Fachkräfte direkt verweisen könnten, waren andere der Ansicht, dass die meisten Gemeinden bereits über Unterstützungsangebote für Familien und Kinder verfügten, die für diese Familien besser genutzt werden sollten.

Die Befragten hielten es für wichtig, dass die Erwachsenenpsychiatrie mit den Diensten und Stellen zusammenarbeitet, die mit der Familie in Kontakt stehen, etwa der Kinder- und Jugendhilfe, Schulen und psychiatrischen Diensten. Sie meinten, die Verantwortung für die Unterstützung dieser Gruppe von Kindern müsse von verschiedenen Diensten gemeinsam getragen werden. Dies erfordere ein System, in dem die Information über psychische Erkrankungen und die Vermittlung von Eltern an Unterstützungsangebote in der Verantwortung aller mit Familien befassten Stellen liege. Sie erklärten, dass dies das Engagement aller Stellen voraussetze und nur durch umfassendere Systemveränderungen erreicht werden könne.

Mechanismen und Outcomes der Programme

Die Befragten berichteten über eine große Bandbreite von Verhaltensänderungen bei Fachkräften, Eltern und Kindern, die die Programme erreichen wollten. Im Folgenden beschreiben wir diese und heben die Verbindungen zwischen den Outcomes für Fachkräfte, Eltern und Kinder hervor, so wie sie sich uns in der Analyse gezeigt haben.

Fachkräfte

Die Befragten beschrieben, dass Fachkräfte sich sicher fühlen mussten, wenn sie mit Eltern sprachen und sie zu Gesprächen über Elternschaft und Kinder motivierten, da sich ihre Sicherheit auf den Elternteil übertrug. Dazu mussten sie auch von der Bedeutung und dem Nutzen solcher Gespräche überzeugt sein und über geeignete Kompetenzen für eine stärkenorientierte Praxis sowie über Wissen zu Elternschaft und kindlicher Entwicklung verfügen. Während einige es als wichtigen ersten Schritt ansahen, das Wissen der Fachkräfte über die Auswirkungen elterlicher psychischer Probleme auf Kinder zu verändern, berichteten andere, dass die meisten Fachkräfte dies bereits wüssten, dies allein aber nicht zu Veränderungen in der Praxis führe. Neben den organisatorischen Unterstützungsstrukturen, die vorhanden sein mussten, mussten Fachkräfte auch die Auswirkungen der psychischen Störung der Eltern auf das Leben der Kinder erleben, einschließlich der positiven Wirkungen, die aus ihren eigenen Veränderungen hervorgingen.

„Informationen und Wissen zu haben, ist wichtig, aber noch wichtiger ist es, die Verbindung zwischen allgemeinem Wissen und ihren [der Eltern und Kinder] alltäglichen Lebenssituationen sehen zu können.“ (Interview 10)

Eltern

Die Befragten erklärten, dass Eltern verstehen mussten, wie wichtig es ist, mit ihren Kindern über ihre psychischen Probleme zu sprechen, da manche Eltern nicht glaubten, dass ihre psychischen Probleme Auswirkungen auf die Kinder hatten.

„Wichtig ist, dass Eltern erkennen, dass sie Unterstützung brauchen und dass ihre Kinder Unterstützung brauchen.“ (Interview 4)

Den Befragten zufolge reichte das Bewusstsein allein jedoch nicht immer aus. Eltern mussten bereit und in der Lage sein, mit ihren Kindern zu sprechen und ihnen zuzuhören.

„Wenn Kinder Fragen stellen [zu den psychischen Problemen der Eltern], ist es wichtig, dass die Eltern vorbereitet und bereit sind, Fragen zu beantworten.“ (Interview 12)

Die Befragten meinten, dass sich viele positive Outcomes erzielen ließen, sobald Familien offen über die psychische Erkrankung der Eltern sprechen konnten (auch wenn sie nicht näher ausführten, welche und wie diese erreicht würden), und dass dies die Veränderung sei, auf die sie sich konzentrierten.

„Ich glaube wirklich, dass es eines der wichtigsten Dinge ist, Eltern, Kindern und anderen Familienmitgliedern zu helfen zu verstehen, was in der Familie vor sich geht.“ (Interview 13)

„Das zu etwas zu machen, worüber wir sprechen können, und nicht zu einem großen dunklen Geheimnis (…) sie [die Eltern] in die Lage zu versetzen, über die Probleme in ihrer Familie zu sprechen — das ist die Verhaltensänderung, die wir erreichen wollen.“ (Interview 1)

Die Befragten erklärten, dass die Fokussierung auf die Stärken der Eltern in ihrer Therapie es ihnen ermöglichen würde, mehr Vertrauen in ihre Erziehungskompetenzen zu gewinnen und ihre Scham- und Schuldgefühle zu verringern, was wiederum ihre psychischen Symptome verbessern würde. Sie beschrieben, dass Gespräche über die Elternschaft zu Fortschritten bei ihren Therapiezielen führen konnten, was wiederum die Motivation der Fachkräfte veränderte, Gespräche über die Familie in die Therapie einzubeziehen.

Kinder

Während die Befragten umfassende und schlüssige Darstellungen der Veränderungen gaben, die sie bei Fachkräften und Eltern erwarteten, fielen ihre Schilderungen der Veränderungen bei Kindern vielfältiger aus. Bei ihren Überlegungen dazu, welche Unterstützung Kindern wie angeboten werden sollte, war das Alter der Kinder ein zentraler Gesichtspunkt. Die Befragten beschrieben, dass Gespräche mit Kindern, ob vom Elternteil oder von der Fachkraft angestoßen, in altersgerechter Sprache geführt werden mussten und mit Ansätzen, die sich am Kind, seinen Bedürfnissen und dem, was ihm wichtig war, orientierten.

Die Befragten beschrieben, wie wichtig es sei, Kindern zu helfen, die psychische Erkrankung der Eltern zu verstehen und dem, was zu Hause geschah, einen Sinn zu geben. Kinder waren erleichtert, sobald sie genauere Informationen über die psychische Erkrankung ihrer Eltern hatten, weil sie deren Verhalten besser verstehen und es außerhalb ihrer selbst verorten konnten.

„Für die Kinder wird das wichtigste Outcome sein, Schuld- und Schamgefühle zu verringern (…).“ (Interview 1)

Einige wenige Befragte beschrieben, wie dieses neue Verständnis auch die Beziehungen zwischen Kindern und Eltern verbessert hatte.

„Es [das Gespräch über die psychische Erkrankung des Elternteils] hat ein Maß an Vertrauen eröffnet, das es vorher nicht gegeben hatte, und es hat viel von dem Groll abgebaut, der sich über die Jahre angestaut hatte.“ (Interview 9)

Einige Befragte meinten, dass diese Veränderungen langfristig zu Resilienz führten. Weitere von den Befragten genannte langfristige Outcomes waren bessere schulische Leistungen, die Vermeidung einer Herausnahme von Kindern aus der Familie und weniger Traumatisierung (im Zusammenhang mit einer Herausnahme). Einige Befragte waren überzeugt, dass sich für Kinder positive langfristige Präventionseffekte einstellten, erklärten aber nicht, um welche Art von Outcomes es sich handelte und wie sie erreicht wurden.

„Wenn die Eltern also das Gefühl haben, dass sie sicher sind und das schaffen können … Sie sprechen mit ihren Kindern darüber, was los ist, und das [hat] einen großen präventiven Effekt für die Kinder.“ (Interview 1)

Nicht alle waren sich sicher, ob langfristige Outcomes, etwa den Kreislauf schlechter psychischer Gesundheit zwischen Familienmitgliedern zu durchbrechen, letztlich erreichbar seien; vielmehr gehe es darum, Kindern Werkzeuge an die Hand zu geben, um mit Widrigkeiten umzugehen. Dazu gehörte, die Fähigkeit von Kindern zu stärken, um Hilfe zu bitten, indem man ihnen hilft, eine Sprache zu finden, um ohne Scham über die psychische Störung ihres Elternteils zu sprechen.

„Natürlich wollen wir Kinder, die gut aufwachsen, die ein resilientes Leben führen, die ihren Weg gehen und gut zurechtkommen und nicht selbst psychische Probleme bekommen, aber (…) [selbst mit Unterstützung] könnte man eine [psychische Erkrankung] bekommen (…) Aber [mit Unterstützung] geht es eher darum, dass [die Kinder] — wenn etwas schiefgeht — genug Ressourcen haben, um Unterstützung und Hilfe zu finden und zu bekommen, um die Dinge durchzustehen.“ (Interview 7)

Eine befragte Person reflektierte über die Schwierigkeit, langfristige Outcomes nachzuweisen.

„Wir begleiten Eltern nicht über lange Zeiträume hinweg, also bleiben uns relativ kurze Momentaufnahmen.“ (Interview 9)

Ressourcen

Wie oben erwähnt, galt das Fehlen eigens für FFP bereitgestellter Ressourcen als großes Hindernis für die Einführung von FFP. Zum Ressourceneinsatz, der für die Umsetzung des Programms erforderlich war, gehörten verschiedene Arten von Schulungen, fortlaufende Supervision und vielfältige Möglichkeiten des Wissensaustauschs zwischen Fachkräften verschiedener Stellen, darunter Kinder- und Jugendhilfe, Schulen und primärmedizinische Versorgung. Die Befragten hielten das Engagement der obersten Leitung der Organisation für unerlässlich, erklärten aber, wie fehlende Mittel für Tätigkeiten außerhalb des Kerngeschäfts (zusammen mit fehlenden Kompetenzen im Veränderungsmanagement oder allgemein in der Führung) ein solches Engagement verhinderten. Die Befragten sprachen auch über die notwendigen Zusagen von Versicherungen sowie von lokalen, regionalen oder nationalen Regierungen. Die Unterstützung dieser Akteure war nötig, um die erforderlichen Ressourcen zu mobilisieren. Die meisten Befragten meinten, dass neben der Personalentwicklung neue und einheitliche Richtlinien und Verfahren erforderlich seien, die die Erwartungen an Leitungs- und Fachkräfte festlegten, sowie (Anpassungen der) Berichts- und Leistungssysteme, um deren Einhaltung zu überwachen. Darüber hinaus erklärten die Befragten, dass es einer gemeinsamen Vision und abgestimmter Versorgungspfade bedürfe, die auf Systemebene umgesetzt werden müssten.

Erste Programmtheorie

Auf Grundlage der Interviewergebnisse entwickelten wir eine erste Programmtheorie in Form eines Logikmodells, das in Abbildung 1 dargestellt ist. Das Logikmodell veranschaulicht die Beziehungen zwischen dem Ressourceneinsatz, der für die Umsetzung der Programmkomponenten erforderlich ist, den Kontextfaktoren, die die Programmdurchführung ermöglichen oder einschränken, und den Mechanismen, die vermutlich zu den langfristigen End-Outcomes für das Kind führen. Im Modell gehen wir davon aus, dass die Kontextfaktoren durch die Programme potenziell beeinflussbar sind und dass alle oder einige von ihnen verändert werden müssen, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. So wurde beispielsweise angenommen, dass System- und Organisationsfaktoren wie Stigma, risikoorientierte und fragmentierte Systeme und mangelndes Engagement der Leitungsebene die tieferen Ursachen des Problems sind, die sich auf die Situation und das Verhalten von Fachkräften, Eltern und Kindern auswirken und beispielsweise erklären, warum sie keine Gespräche über die psychische Erkrankung der Eltern führen. Ihr Wissen, ihre Haltungen und Überzeugungen, wie sie sich etwa in Scham und Schuld äußern, sind Faktoren auf individueller Ebene, die von den Programmen angegangen werden müssen.

Es wird angenommen, dass ein erfolgreiches Programm Veränderungen im Wissen, in den Emotionen und im Verhalten von Fachkräften, Eltern und Kindern anstößt, die eng miteinander verflochten sind. Wenn Fachkräfte beispielsweise beginnen, ihr neu erworbenes Wissen und ihre neuen Kompetenzen anzuwenden und mit einem stärkenorientierten Ansatz nach der Elternschaft zu fragen, stellen sie fest, dass Eltern positiv reagieren, was sie wiederum ermutigt, an ihrer neuen Praxis festzuhalten und ihr Wissen und ihre Kompetenzen weiter auszubauen. Wenn Eltern in die Lage versetzt werden, mit ihren Kindern über ihre psychischen Probleme zu sprechen, und lernen, auf die Bedürfnisse des Kindes zu hören, beginnen die Kinder, Vertrauen zu ihren Eltern aufzubauen und sich selbst gegenüber besser zu fühlen. Es wird erwartet, dass dies den Elternteil weiter ermutigt, offener über die eigene psychische Erkrankung zu sprechen, sowohl in der Beziehung zu den Fachkräften als auch gegenüber den Kindern. Unmittelbarere Veränderungen in den Gefühlen und im Verhalten der Kinder, etwa das Suchen von Hilfe, führen dann vermutlich zu längerfristigen Outcomes für die Kinder, wie Resilienz und bessere Beziehungen.

Die Pfeile in Abbildung 1 veranschaulichen die Spiraleffekte zwischen Mechanismen oder kurzfristigen Outcomes für Fachkräfte, Eltern und Kinder sowie mögliche Rückkopplungsschleifen zwischen diesen und den Kontextfaktoren. Im Einklang mit dem Denken in komplexen Systemen (40) zeigt das Logikmodell, wie Programme einen Engelskreis in Gang setzen müssen, in dem ein erster Erfolg die Bedingungen für weitere Erfolge schafft. Die nichtlineare Art, in der Veränderung entstehen kann, wurde von einer befragten Person gut veranschaulicht:

„[Die Frage ist,] ob man Systeme verändern muss, bevor man Fachkräfte verändern kann, bevor man die Outcomes der Familie verändern kann, oder ob man Veränderungen in Familien nutzen kann, um auch Veränderungen bei Fachkräften zu bewirken. Früher dachte ich, das sei ziemlich linear (…), aber inzwischen bin ich weniger [davon überzeugt] und denke, dass Veränderungen bei einer Klientin oder einem Klienten Veränderungen in ihrer [der Fachkräfte] Praxis bewirken können, und das ermöglicht es ihnen, auch organisatorisch mehr in die Wege zu leiten.“ (Interview 3)

Diskussion

Programme, die FFP in der Erwachsenenpsychiatrie einführen wollen, müssen auf angemessener Evidenz beruhen, einschließlich Evidenz darüber, was in unterschiedlichen Kontexten für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen wirkt und warum es wirkt. Dieser Beitrag ergänzt die Literatur um eine Synthese der möglichen Komponenten von FFP-Programmen und der Wege, auf denen Programme zu Verbesserungen führen könnten. Unseres Wissens ist dies der erste Beitrag in diesem Feld, der solches Wissen so zusammenführt, dass es in die Gestaltung, Umsetzung und Evaluation von Programmen einfließen kann. Die Anwendung realistischer und komplexitätstheoretischer Perspektiven auf unsere Interviews mit Personen, die die Umsetzung von Programmen leiteten, ermöglichte es uns, potenziell bedeutsame Spiraleffekte und Rückkopplungsschleifen zwischen Verhaltensänderungen von Fachkräften, Eltern und Kindern zu identifizieren. Wir konnten Kontextfaktoren identifizieren, an denen Programme möglicherweise ansetzen müssen, um solche Spiraleffekte auszulösen. Letztlich müssen Programmtheorien für einzelne Programme gemeinsam mit den relevanten Akteuren entwickelt werden. Wir hoffen jedoch, dass das in dieser Studie gewonnene Wissen einen nützlichen Ausgangspunkt für solche Vorhaben bietet.

Unsere Studie war explorativ. Mehrere Einschränkungen unserer Daten standen der Entwicklung einer umfassenderen und letztlich belastbareren Programmtheorie entgegen. Eine erste Einschränkung betrifft unsere Hauptdatenquelle: eine relativ kleine Zahl von Interviews mit Befragten aus einer kleinen Zahl ausgewählter Länder, die alle zu den Ländern mit hohem Einkommen gehören. Befragte aus einigen Ländern, in denen FFP-Programme umgesetzt wurden, etwa Kanada, Finnland und Schweden, konnten wir nicht erreichen. Zwar gilt die Auswahl einer kleinen Stichprobe von Personen aufgrund ihres Wissens und ihrer Expertise als angemessen, um eine Programmtheorie zu entwickeln (41), doch könnte dies bedeuten, dass wichtige Perspektiven von Personen, die nicht in diese Netzwerke oder Bewegungen eingebunden sind, übersehen wurden. So ist beispielsweise weitere Forschung nötig, um zu klären, ob die Einbeziehung einer größeren Zahl von Personen, einschließlich derjenigen, die auf unsere E-Mails nicht geantwortet haben, die in dieser Studie entwickelte erste Programmtheorie bestätigen würde. Zudem stützten wir uns bei der Auswahl der Befragten auf Empfehlungen von Forschenden mit einschlägiger Expertise und legten keine klar definierten Einschlusskriterien fest, an denen sich diese Empfehlungen hätten orientieren können. Möglicherweise hätte eine gezieltere Auswahl reichhaltigere Informationen geliefert, etwa zu den Outcomes für Kinder. So könnte es sinnvoll sein, Befragte nach ihrem Kompetenz- und Erfahrungsniveau im Feld oder nach bestimmten Merkmalen der von ihnen umgesetzten Programme, etwa deren Größe, auszuwählen. Trotz dieser Einschränkung war es jedoch möglich, gemeinsame Sichtweisen und Erfahrungen zu identifizieren, insbesondere hinsichtlich der Haltungen und Verhaltensweisen von Fachkräften und der Frage, wie diese verändert werden mussten. Auch wenn es den Rahmen dieser Studie überstieg, die Sichtweisen von Vertretungen der Nutzenden einzubeziehen, sollte künftige Forschung Familien einbeziehen, die die Dienste in Anspruch nehmen.

Insgesamt beobachteten wir in unseren Daten, dass die Informationen zu den kurzfristigen Outcomes der Programme sehr viel reichhaltiger waren; das ist bei Programmtheorien nicht ungewöhnlich, da viele Interventionen nur intermediäre Outcomes anstreben (42). Programmtheorien sollten jedoch transparent machen, welche Outcomes sie erreichen wollen, wie kurzfristige oder intermediäre Outcomes (gegebenenfalls) mit langfristigen Outcomes verknüpft sind, und Evidenzlücken aufzeigen. So könnte der Fokus auf kurzfristige Outcomes beispielsweise auf eine unzureichende Evidenzbasis für kindzentrierte Praxis und auf Unsicherheit darüber hindeuten, welche Outcomes für Kinder verschiedener Altersgruppen zu erwarten sind (35, 43). Möglich ist auch, dass vor allem in manchen Settings der Erwachsenenpsychiatrie, in denen der Fokus naturgemäß auf dem Erwachsenen liegt, die End-Outcomes von FFP darin gesehen werden, Outcomes für den Elternteil zu erreichen (möglicherweise neben Outcomes für die Kinder). Darüber hinaus könnten auch andere Outcomes, etwa für Partnerinnen und Partner oder Geschwister, als wichtig angesehen werden. Eine Programmtheorie sollte deutlich machen, was als End-Outcome gilt, und die Wirkpfade darlegen, die durch Evidenz gestützt sind und realistischerweise als kausal angenommen werden können, im Unterschied zu weniger gut belegten (42). Für FFP ist weitere Forschung nötig, um zu klären, welche Arten von Evidenz bei der Weiterentwicklung der ersten Programmtheorie berücksichtigt werden sollten.

Die Ergebnisse unserer Studie unterstreichen auch, wie wichtig es ist, die erwarteten Zusammenhänge zwischen Verhaltensänderungen von Fachkräften, Eltern und Kindern in Programmtheorien aufzunehmen und darzustellen, wie diese (in ihrem Zusammenwirken) längerfristige Outcomes für Kinder beeinflussen. So wurde beispielsweise gezeigt, dass vertrauensvolle, nicht wertende Beziehungen zwischen Fachkräften und Familien zu einer besseren psychischen Gesundheit der Eltern führen (35) und dass gute zwischenmenschliche Beziehungen zwischen Kindern und ihren Eltern das Verhalten der Kinder verbessern (19). Es könnte sinnvoll sein, weitere Akteure einzubeziehen, etwa Personen, die FFP steuern, finanzieren oder beeinflussen. Besonders wertvoll könnte es sein, Theorien der Verhaltensänderung, die die dynamischen Beziehungen zwischen Akteuren auf verschiedenen Organisations- oder Systemebenen beschreiben, in Programmtheorien zu integrieren. Methoden, die die Entwicklung dieses Wissens unterstützen, etwa das akteursbasierte Veränderungsmodell (44), die soziale Netzwerkanalyse (31, 45) und der Ansatz Capability, Opportunity, Motivation towards Behavior change (COM-B) (46), könnten besonders hilfreich sein, um im Rahmen von Programmen zur Praxisveränderung kontextsensible Strategien zu entwickeln (47).

Ein weiterer Bereich, mit dem sich Programmtheorien befassen sollten (es aber meist nicht tun), ist ökonomische Evidenz. Ökonomische Evidenz zu FFP fehlt weitgehend (35). Zwar identifizierten wir Kostendruck als zentrales Hindernis für Veränderungen in diesem Bereich — ein Befund, der in der einschlägigen Literatur häufig genannt wird (12) —, doch nur wenige Befragte erwähnten, wie wichtig es sei, eine ökonomische Begründung für Programme in diesem Bereich zu entwickeln. Programmtheorien, insbesondere wenn sie ökonomische Evidenz einschließen, können ein wichtiges Instrument sein, um in Systemen unter finanziellem Druck den Rechenschaftsanforderungen von Geldgebern und Steuerzahlenden zu begegnen (44). Sie können auch ein wichtiges Instrument sein, um eine Koalition für Veränderung in Systemen aufzubauen, an denen viele Akteure aus verschiedenen Organisationen und Sektoren beteiligt sind und die demokratische Prozesse erfordern, um sich auf gemeinsame Ziele und Maßnahmen zu deren Erreichung zu verständigen.

Verschiedene Arten von Programmtheorien können mit unterschiedlichen Methoden entwickelt werden, etwa um den spezifischen Zweck jeder Phase im Zyklus von Programmentwicklung, -umsetzung und -evaluation zu unterstützen (40, 47). Eine erste Programmtheorie wie die von uns entwickelte könnte in der frühen Entwicklungsphase eine besonders wichtige Rolle spielen, die vor allem von Theorien profitiert, die die Wechselwirkungen des Programms mit Kontextfaktoren berücksichtigen (47). Wer ein Programm entwickelt, könnte zunächst die Kontextfaktoren darlegen, die für die erfolgreiche Durchführung des eigenen Programms am bedeutsamsten sind, die Komponenten, auf die man sich infolgedessen konzentrieren will, und diese zusammen mit dem erforderlichen Ressourceneinsatz detailliert beschreiben. Im Fall von FFP könnte dies Diskussionen darüber einschließen, ob und wie das Stigma psychischer Erkrankungen durch das Programm angegangen werden muss, ob Berichts- und Leistungssysteme zweckdienlich sind und wie Leitungskräfte gegebenenfalls unterstützt werden müssen, um Veränderungsprozesse zu führen. Ohne eine solche Planung können Programme scheitern. So scheiterte etwa die Einführung neuer Funktionen in der Erwachsenenpsychiatrie, die zusätzliche Verantwortung für die Kinder übernehmen sollten, im Kontext der stark hierarchischen schwedischen und norwegischen Systeme weitgehend, in denen wichtige Entscheidungen traditionell nur von der Ärzteschaft getroffen werden (48).

Von Maßnahmen zur Prävention psychischer Probleme bei Kindern und Jugendlichen werden dauerhafte Verbesserungen von Wohlbefinden, Gesundheit und Beschäftigung erwartet (49). Bedenkt man, dass jedes vierte bis fünfte Kind mit Eltern mit psychischen Problemen lebt (50) und dass das Risiko dieser Kinder, selbst psychische Probleme zu entwickeln, bei bis zu vierzig Prozent liegt (51), ist der Einsatz evidenzbasierter Praxis in diesem Bereich wichtig. Unser Beitrag bietet einen Ausgangspunkt für eine verstärkte Nutzung von Programmtheorien in diesem wichtigen Praxisfeld.