Ziel

Vergleich zweier multidimensionaler ambulanter Programme nach einem Klinikaufenthalt für Jugendliche mit schwerer AN: Standardbehandlung (TAU) gegenüber derselben Behandlung plus Familientherapie (TAU+FT).

Methode

Sechzig weibliche Jugendliche mit AN im Alter von 13 bis 19 Jahren wurden in eine randomisierte kontrollierte Parallelgruppenstudie aufgenommen, die von 1999 bis 2002 für die Rekrutierung und bis 2004 für die 18-Monats-Katamnese durchgeführt wurde. Die Zuteilung zu einer der beiden Behandlungsgruppen (30 pro Arm) erfolgte randomisiert. Das TAU-Programm umfasste Einzelsitzungen der Patientin sowie psychiatrische Termine für die Patientin und ihre Eltern. Das TAU+FT-Programm war mit dem üblichen identisch, umfasste aber zusätzlich Familientherapiesitzungen, die auf die innerfamiliäre Dynamik und nicht auf die Symptome der Essstörung abzielten. Primäres Zielkriterium war die Outcome-Kategorie nach Morgan und Russell (gutes oder mittleres gegenüber schlechtem Outcome). Zu den sekundären Zielkriterien gehörten die AN-Symptome oder ihre Folgen (Essverhalten, Body-Mass-Index, Amenorrhö, Anzahl der Klinikaufenthalte im Katamnesezeitraum, soziale Anpassung). Die Bewertenden, nicht aber die Teilnehmerinnen, waren hinsichtlich der Randomisierung verblindet.

Ergebnisse

In der 18-Monats-Katamnese fanden wir einen signifikanten Gruppeneffekt bei der Outcome-Kategorie nach Morgan und Russell zugunsten des Programms mit Familientherapie (Intention-to-treat: TAU+FT :12/30 (40%); TAU : 5/29 (17,2 %) p = 0.05; Per-Protocol-Analyse: 12/26 (46,2 %) bzw. 4/27 (14,8 %), p = 0.01). Ähnliche Gruppeneffekte zeigten sich beim Erreichen eines gesunden Gewichts (d. h. BMI≥10. Perzentile) und beim Menstruationsstatus.

Schlussfolgerungen

Ergänzt man ein multidimensionales Programm um Familientherapiesitzungen, die sich auf die innerfamiliäre Dynamik statt auf die Esssymptomatik konzentrieren, verbessert dies die Wirksamkeit der Behandlung bei Mädchen mit schwerer AN.

Studienregistrierung

Controlled-trials.com ISRCTN71142875

Einleitung

Anorexia nervosa (AN) ist eine schwere Erkrankung, die 0,5 bis 1% der weiblichen Jugendlichen betrifft [1]–[3]. AN wird mit sozialer Beeinträchtigung [4], [5], psychischer Komorbidität [6], [7], körperlichen Komplikationen [8], [9] sowie mit einer Mortalitätsrate von 10% [10] in Verbindung gebracht. Es gibt Hinweise darauf, dass die Prognose bei Patientinnen, die stationär behandelt werden müssen, schlechter sein kann [11], [12].

Die Forschung zu Behandlungen der AN ist spärlich. Obwohl die meisten in der „realen Praxis“ der AN-Behandlung eingesetzten Therapieprogramme auf multidisziplinäre Ansätze zurückgreifen, wurden sie nur selten evaluiert [13]. Familientherapie (FT) gilt als die wirksamste Behandlung für Jugendliche mit AN [13]–[15]. Insbesondere haben Studien an Jugendlichen mit AN die Wirkung familiärer Interventionen belegt, die die Ressourcen der Familie direkt zur Bewältigung des anorektischen Verhaltens mobilisieren [16]–[25].

Diese früheren Studien ließen jedoch mehrere wichtige Fragen zur Wirkung der FT bei AN unbeantwortet. Wie Fairburn [26] betonte, ist insbesondere unklar, ob die Wirksamkeit der „familienbasierten Behandlung“ (z. B. des manualisierten Programms des Maudsley, London, Vereinigtes Königreich [16], [27]) auf die Beteiligung der Eltern daran zurückgeht, dass die Patientinnen gut essen und ein gesundes Gewicht halten, oder ob sie eher auf tiefgreifende Veränderungen der innerfamiliären Beziehungen zurückzuführen ist. Zudem gibt es zwar zunehmend Belege für den Wert der FT in der Akutbehandlung junger ambulanter Patientinnen mit AN, doch über ihre Wirkung bei stationär behandelten Patientinnen ist wenig bekannt. Eine Ausnahme bildet die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) von Russell et al. [16], die die Wirksamkeit der FT in dieser schwer betroffenen Population stützt, in die jedoch nur wenige Teilnehmende aufgenommen wurden (11 erhielten Einzeltherapie, 10 FT). Außerdem hat keine Studie ein Programm, an dem nur die Patientin und die Eltern beteiligt sind, mit einem Programm verglichen, an dem die ganze Familie beteiligt ist. Daher sind weitere Studien nötig, um die Faktoren besser zu verstehen, die die therapeutische Wirksamkeit der FT in schweren AN-Fällen erklären (z. B. bei jungen AN-Patientinnen, die stationär behandelt werden müssen).

Diese Studie [28] sollte diese Fragen weiter untersuchen, indem sie prüfte, ob die Ergänzung um eine FT-Intervention, die auf die Verbesserung der innerfamiliären Dynamik ausgerichtet ist, mit einem besseren Outcome einhergeht als das übliche multidimensionale Behandlungsprogramm allein (das die Symptomatik der Essstörung behandelt (siehe Methoden) und an dem die Eltern routinemäßig zur Teilnahme eingeladen werden [29].

Dazu konzipierten wir eine pragmatische RCT, um eine Modifikation unseres üblichen multidisziplinären therapeutischen Vorgehens zu evaluieren, nämlich die Ergänzung der Standardbehandlung um eine beziehungsorientierte FT. Da sich gezeigt hat, dass strikte Studienprotokolle mit niedrigen Akzeptanzraten einhergehen [30], [31], behielten beide Arme der RCT die Flexibilität unseres derzeitigen ambulanten Therapieprogramms bei, das systematisch an jede individuelle Situation angepasst wird. Dieses Vorgehen sollte die Behandlungsadhärenz maximieren und Abbrüche minimieren.

Ziele

Diese Studie [28] sollte prüfen, ob die Ergänzung um eine FT-Intervention, die auf die Verbesserung der innerfamiliären Dynamik ausgerichtet ist, mit einem besseren Outcome einhergeht als das übliche multidimensionale Behandlungsprogramm allein (das die Symptomatik der Essstörung behandelt) und an dem die Eltern routinemäßig zur Teilnahme eingeladen werden [29].

Methoden

Das Protokoll dieser Studie und die zugehörige CONSORT-Checkliste sind als ergänzende Materialien verfügbar (siehe Checklist S1 und Protocol S1).

Teilnehmerinnen

Einschlusskriterien

Mädchen und junge Frauen im Alter von 13 bis 21 Jahren mit einer AN-Diagnose nach DSM-IV, bei Krankheitsbeginn jünger als 19 Jahre und mit einer AN-Dauer von ≤3 Jahren bei der Klinikaufnahme, wegen AN in unserer Station stationär behandelt, wohnhaft im Großraum Paris und ohne vorherige FT. Die Patientin konnte eine angemessene Medikation erhalten.

Ausschlusskriterien: Unfähigkeit, Französisch zu sprechen oder zu lesen und/oder die Interviewfragen zu verstehen, jede Stoffwechselerkrankung, die die Nahrungsaufnahme oder die Verdauung beeinträchtigt (z. B. Diabetes), oder eine psychotische Störung. Dieses Kriterium galt auch für die Eltern der Patientinnen.

Rekrutierung und Randomisierung

Abbildung 1 veranschaulicht die Auswahl der Teilnehmerinnen und ihre Zuteilung zu den beiden Behandlungsgruppen.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission Ile-de-France III genehmigt und entspricht den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki. Die Teilnehmerinnen wurden nach einer Bedenkzeit um ihre informierte Einwilligung gebeten. Die schriftliche Einwilligung wurde von den Patientinnen und ihren Eltern unterzeichnet. Vor dem Einschluss in die Studie waren alle Teilnehmerinnen wegen lebensbedrohlicher körperlicher und/oder psychischer Zustände in unserer Einrichtung stationär aufgenommen worden (darunter BMI unter 14 und/oder rascher Gewichtsverlust und/oder beeinträchtigte Vitalfunktionen, schwere Depression, hohes Suizidrisiko, chronische Unterernährung mit Untergewicht und Scheitern der ambulanten Versorgung). Nach der Aufnahme der Patientin wurden die Ziele des Klinikaufenthalts in einem Gewichtsvertrag festgelegt, der ein Zielgewicht für die Entlassung bestimmte [29], [32], [33]. Für jede zwischen Januar 1999 und Juli 2002 stationär aufgenommene Patientin füllte eine nicht an ihrer Behandlung beteiligte psychiatrische Fachperson (NG oder FP) in Zusammenarbeit mit dem Behandlungsteam der Patientin einen Screeningbogen aus. Obwohl jede Patientin und ihre Eltern bei der Aufnahme über die Studie informiert wurden, erfolgten Einschluss und Randomisierung in der zweiten Hälfte des Klinikaufenthalts (d. h. auf halbem Weg zum Zielgewicht), zu dem Zeitpunkt, an dem das Programm für die Zeit nach der Entlassung festgelegt wird. Die Verzögerung bei der Veröffentlichung dieser Ergebnisse ist hauptsächlich auf fehlende Finanzierung zurückzuführen.

Von den 116 Patientinnen und Patienten, deren Eignung im Rekrutierungszeitraum geprüft wurde, erfüllten 40 unsere Auswahlkriterien nicht (10 männlich; 14 mit Krankheitsbeginn im Alter von 19 Jahren oder später oder einer Krankheitsdauer >3 Jahre; bei 3 hatte ein Elternteil eine Schizophrenie; 5 lebten außerhalb des Großraums Paris; 8 hatten bereits eine FT erhalten). Von den 76 geeigneten Teilnehmerinnen lehnten 16 (21%) die Teilnahme ab. Davon lehnten 8 die Randomisierung, 2 jede Form der Erhebung und 6 die Katamnese ab. Die Patientinnen und Eltern, die die Teilnahme ablehnten, unterschieden sich von den eingeschlossenen weder in soziodemografischen Variablen noch im klinischen Status bei Aufnahme und Entlassung (Daten nicht gezeigt).

Die Zuteilung zu einer der beiden parallelen Behandlungsgruppen (je 30) erfolgte mit dem Randomisierungsprogramm von SPSS (FC). Die beiden Gruppen wurden in Blöcken von dreißig randomisiert. Das Ergebnis wurde den Teilnehmerinnen beim Einschluss in einem verschlossenen Umschlag von der psychiatrischen Fachperson übergeben, die für die Unterzeichnung der Einwilligungserklärung zuständig war (FP oder NG). Diese psychiatrischen Fachpersonen nahmen die Patientinnen in die Studie auf und teilten sie der Interventionsgruppe zu. Der erste FT-Termin wurde unmittelbar nach der Randomisierung vereinbart.

Behandlung

Standardbehandlung (TAU)

Sie bestand aus einer ambulanten Versorgung, die vor der Entlassung aus der Klinik begann und auf den psychischen und körperlichen Zustand der Patientin abgestimmt war [29], [32], [33]. Sie umfasste Einzelgespräche, regelmäßige Gespräche unter Einbeziehung der Eltern und bei Bedarf eine Einzelpsychotherapie bei einer anderen therapeutischen Fachperson.

Bei jedem Termin untersuchte die psychiatrische Fachperson den psychischen Zustand der Patientin, ihr Essverhalten, ihren medizinischen Zustand und ihr psychosoziales Umfeld. Darüber hinaus bot sie Unterstützung, koordinierte die beteiligten Stellen (z. B. Allgemeinmedizin, Psychotherapie, Diät- oder Ernährungsberatung, Fachkraft der Sozialen Arbeit und Schule), verschrieb bei Bedarf Medikamente und bot den Eltern Unterstützung und Orientierung bei Konflikten mit ihrer Tochter. Den Eltern wurde geraten, unterstützend zu sein, die Entscheidungen über das Essen aber der Jugendlichen zu überlassen und die beobachteten Schwierigkeiten nicht direkt mit ihrer Tochter während oder nach der Mahlzeit zu besprechen, sondern in den gemeinsamen Terminen mit der psychiatrischen Fachperson und ihrer Tochter. Zusätzlich erhielten Patientinnen, die nicht oder nicht ausreichend an Gewicht zunahmen, eine Ernährungs- bzw. Diätberatung.

Familientherapie (FT)

Sie wurde von unserem Team als ein Baustein eines multidimensionalen ambulanten Versorgungsprogramms konzipiert [28], [34]–[36]. Wir betrachteten AN als eine Störung, die aus multidimensionalen Entwicklungspfaden hervorgeht [37], [38]. In Wechselwirkung mit der prämorbiden Persönlichkeit oder mit Prädispositionen wurde die innerfamiliäre Dynamik als möglicher Einflussfaktor auf die Entstehung und Aufrechterhaltung der Essprobleme der Patientin konzeptualisiert [39].

Die Hauptziele der FT waren:

1. die therapeutische Allianz aufzubauen und aufrechtzuerhalten;
2. Bereiche individueller Verantwortung zu erkennen und die Generationengrenzen zu klären;
3. die Fähigkeiten der Familie zu fördern, zu schützen, Halt zu geben und Unterstützung zu leisten;
4. einen angemessenen Ausdruck von Konflikten und einen angemessenen Umgang mit ihnen zu ermöglichen;
5. der Familie zu ermöglichen, ihre eigenen Ressourcen und Stärken wiederzuentdecken;
6. ein gemeinsames Gefühl familiärer Identität wiederherzustellen;
7. die Autonomie der Patientin zu entwickeln.

Dementsprechend befasste sich die FT nicht nur mit Themen im Hier und Jetzt, sondern auch mit ungelösten Themen aus der Vergangenheit sowie mit Erwartungen darüber, wie sich diese auf die Zukunft auswirken könnten. Die Sitzungen konzentrierten sich auf die Familiendynamik als Ganzes und behandelten das Essverhalten nicht direkt (darum kümmerte sich die zuständige psychiatrische Fachperson). An den Sitzungen nahmen die Patientin, ihre Eltern und ihre Geschwister teil, sofern diese älter als 6 Jahre waren und im Haushalt lebten. Sie dauerten etwa 1 Std. 30 Min. und fanden alle drei bis vier Wochen statt. Um das Outcome zu optimieren, war die Sitzungsfrequenz flexibel [20]. Die FT wurde für einen Zeitraum von 18 Monaten angeboten.

Behandlungsintegrität

Zwei Co-Therapierende (IK, RL) führten die gesamte FT gemeinsam durch, sodass das Vorgehen einheitlich war. Die an der Studie beteiligten psychiatrischen und psychologischen Fachpersonen hatten mehr als vier Jahre Erfahrung in der ambulanten Behandlung Jugendlicher mit AN. Darüber hinaus nahm das familientherapeutische Team an wöchentlichen Besprechungen mit den zuständigen psychiatrischen und weiteren Fachpersonen teil, in denen anstehende Situationen in den Familien erörtert wurden. Um sicherzustellen, dass die Therapien zufriedenstellend verliefen, fanden zudem alle zwei bis drei Monate Treffen zwischen dem Forschungsteam und dem familientherapeutischen Team statt. Auf diese Weise wurde die Einheitlichkeit der Nachbetreuung überprüft.

Erhebung und Ablauf

Die folgenden Erhebungen wurden zum Zeitpunkt der Randomisierung und 18 Monate später (weitere Einzelheiten siehe [28]) in der psychiatrischen Abteilung des Institut Mutualiste Montsouris (Paris, Frankreich) durchgeführt:

• das Mini-Neuropsychiatric Interview (MINI, [40]);
• die Global Outcome Assessment Scale (GOAS, [41], [42]);
• das Eating Disorder Inventory (EDI, [43], [44]);
• die Social Adjustment Scale nach Weissman (SAS, [45], [46]).

Zusätzlich wurden der BMI (kg/m²), der Menstruationsstatus, die Anwendung von Verhütungsmitteln und die Anzahl der Klinikaufenthalte im Katamnesezeitraum erfasst.

Für die Beurteilung des Gewichtsstatus hielten wir angesichts des Alters der Patientinnen das Idealgewicht (IBW), das klassischerweise als durchschnittliches Körpergewicht der Allgemeinbevölkerung über 15 Jahren definiert ist, für einen weniger aussagekräftigen Index als BMI-Perzentilen. Um das Alter unserer Patientinnen zu berücksichtigen, bezogen wir uns daher auf die Gewichtskurven des INSERM (französisches Nationales Institut für Gesundheit und medizinische Forschung) für die weibliche Bevölkerung Frankreichs [47], in denen ein BMI<10. Perzentile auf eine AN hinweist [48]. Die Outcome-Kategorien definierten wir wie folgt [16], [49]: 1) gutes Outcome: Gewicht >10. BMI-Perzentile und regelmäßige Menstruation; 2) mittleres Outcome: >10. BMI-Perzentile, aber Amenorrhö (d. h. Ausbleiben der Menstruation seit mindestens drei Monaten); 3) schlechtes Outcome: Gewicht <10. BMI-Perzentile und/oder bulimische Symptome.

Nach 18 Monaten wurden Teilnehmerinnen, die Verhütungsmittel anwendeten und einen BMI<10. Perzentile hatten, vorsichtshalber als amenorrhoisch eingestuft (8 Teilnehmerinnen).

Um Vergleichbarkeit zu gewährleisten, verwendeten wir die von Russell et al. [16] empfohlene Methodik und fassten die Kategorien gutes und mittleres Outcome zusammen.

Die Bewertenden, nicht aber die Teilnehmerinnen und das therapeutische Team, waren hinsichtlich der Randomisierung verblindet. Die Interviews wurden von drei Fachpersonen (eine aus der Psychologie, zwei aus der Psychiatrie) geführt, die zuvor in der Anwendung der genannten Instrumente geschult worden waren. Jede Patientin, ihre Eltern und Geschwister wurden beim Einschluss sowie 6, 12 und 18 Monate danach einzeln befragt. Die Patientinnen und ihre Eltern wurden von zwei verschiedenen interviewenden Personen befragt (siehe [28]).

Die Zahl der Abbrüche wurde durch systematische schriftliche oder telefonische Erinnerungen durch das Forschungsteam, die psychiatrische Fachperson oder das familientherapeutische Team begrenzt. Eine Patientin lehnte die Katamnese ab (Abbildung 1).

Unmittelbar nach jeder Erhebung wurden die erhaltenen Unterlagen einem doppelten Kontrollverfahren unterzogen, mit dem die Vollständigkeit der Fragebögen überprüft werden konnte. Anschließend führten die Bewertenden qualitative Kontrollen mit dem Behandlungsteam der Familie und bei Bedarf anhand der Krankenakten der Patientinnen durch. Die Einstufung in die Outcome-Kategorie nahm die Person vor, die das Interview mit der Patientin geführt hatte; sie wurde anschließend mit der koordinierenden psychiatrischen Fachperson (NG) besprochen und von dieser bestätigt.

Datenanalyse

Berechnung von Teststärke und Effektgröße

Der Stichprobenumfang wurde nach der Methode von Casagrande & Pike [50] berechnet, auf der Grundlage der RCT-Daten zu stationär behandelten Jugendlichen mit AN, die zum Zeitpunkt der Studienplanung (d. h. 1997) verfügbar waren [16]. Der erwartete Anteil guter oder mittlerer Outcomes wurde in der TAU+FT-Gruppe auf 90% und in der TAU-Gruppe auf 40% festgelegt. Bei einem Fehler erster Art (zweiseitig) und einem Fehler zweiter Art von jeweils 0.05 ergab sich ein geschätzter Stichprobenumfang von 50. In Anlehnung an die Studie von Russell et al., die 17% Drop-outs in der Katamnese berichtete [16], wurden 10 weitere Teilnehmerinnen hinzugenommen. Somit war ein Stichprobenumfang von 60 Teilnehmerinnen geplant (30 pro Arm; Abbildung 1). Die Rekrutierung endete, als diese Zahl erreicht war.

Bewertungskriterien 18 Monate nach Einschluss

Primäres Zielkriterium war die Outcome-Kategorie nach Morgan und Russell (gutes oder mittleres gegenüber schlechtem Outcome) nach 18 Monaten.

Sekundäre Zielkriterien waren der GOAS-Gesamtwert, die AN-Symptome oder ihre Folgen (BMI, Amenorrhö, EDI-Werte), die soziale Anpassung und die Anzahl der Klinikaufenthalte im Katamnesezeitraum. Die Effektgröße wurde bei qualitativen Variablen mit der Odds Ratio und ihrem Konfidenzintervall, wie von Fleiss et al [51] empfohlen, und bei quantitativen Variablen mit Cohens d bestimmt.

Vergleiche zwischen den Gruppen

Die Behandlungsgruppen wurden hinsichtlich soziodemografischer und klinischer Merkmale zu Studienbeginn und nach 18 Monaten Katamnese verglichen.

Vollständigkeit der Katamnesedaten

Sechsundfünfzig Teilnehmerinnen wurden nach 6 Monaten gesehen, 49 nach 12 Monaten und 55 nach 18 Monaten.

Fünf wurden nach 18 Monaten nicht gesehen: 2 in der TAU-Gruppe und 3 in der TAU+FT-Gruppe. Von diesen 5 Teilnehmerinnen ging nur eine vollständig für die Katamnese verloren, 2 wurden nur nach 6 Monaten gesehen und 2 zuletzt nach 12 Monaten. Fehlende Daten wurden mit dem Verfahren der Fortschreibung der letzten Beobachtung (Last Observation Carried Forward, LOCF) modelliert, sodass 59 Teilnehmerinnen einbezogen werden konnten (29 TAU; 30 TAU+FT).

Zunächst führten wir Intention-to-treat-Analysen (ITTA) und anschließend eine Per-Protocol-Analyse (PPA) durch. Für die ITTA wurden randomisierte Patientinnen, die keine Behandlung erhalten hatten, in die Analysen einbezogen und in der Studie weiterverfolgt. Für die PPA wurden in Anlehnung an die Studie von Russell et al. [16] nur diejenigen berücksichtigt, die an mehr als drei FT-Sitzungen teilgenommen hatten. Dementsprechend erhielten 53 die im Protokoll vorgesehene Behandlung (Abbildung 1). Von den TAU+FT-Teilnehmerinnen erhielten 4/30 (13,3 %) keine FT (≤3 FT-Sitzungen). Umgekehrt erhielten 2/30 der TAU-Teilnehmerinnen (6,7 %) aufgrund einer familiären Krise tatsächlich eine von ihrer psychiatrischen Fachperson verordnete FT (außerhalb der Studie); 1 ging für die Katamnese verloren (Abbildung 1). Die PPA verglich daher 27 TAU mit 26 TAU+FT.

Analysen

Die beiden Behandlungsgruppen wurden nach 18 Monaten Katamnese mit einem Alpha-Risiko von 0.05 für zweiseitige Tests verglichen. Für kategoriale Variablen wurden der Chi²-Test oder der exakte Test nach Fisher verwendet. Für stetige Variablen wurden je nach Eignung t-Tests nach Student oder Mann-Whitney-Tests eingesetzt. Schließlich verwendeten wir für Vergleiche innerhalb der Gruppen, die die Entwicklung quantitativer Kriterien untersuchten, t-Tests für verbundene Stichproben und für qualitative Variablen zwischen Einschluss und 18-Monats-Katamnese McNemar-Tests. Alle Tests waren zweiseitig. Die Analysen wurden mit SPSS 11 durchgeführt.

Ergebnisse

Merkmale der Teilnehmerinnen

Die deskriptiven Statistiken der 60 Teilnehmerinnen mit AN sind in Tabelle 1 dargestellt. In der TAU+FT-Gruppe gab es 5 Fälle des purgierenden AN-Subtyps, in der TAU-Gruppe 3 (kein Gruppeneffekt, p = .71). Zu Studienbeginn waren alle Teilnehmerinnen amenorrhoisch, und die Gruppen TAU und TAU+FT waren vergleichbar. Der mittlere BMI bei Aufnahme zeigt deutlich die Schwere ihres Zustands (d. h. weit unter der dritten Perzentile: 16,23 kg/m² für 16- bis 16,4-Jährige [47]). Beide Gruppen hatten bei Entlassung einen mittleren BMI über der 10. Perzentile (d. h. 17 kg/m² für 16,5- bis 16,9-Jährige [47]). Ein Viertel der Teilnehmerinnen war bereits zuvor wegen AN stationär behandelt worden: 11 Teilnehmerinnen hatten einen früheren Klinikaufenthalt, 1 war zweimal und 3 waren dreimal stationär aufgenommen worden. Die beiden Gruppen waren hinsichtlich komorbider affektiver Störungen und Angststörungen vergleichbar (d. h. Major Depression, soziale Phobie, Panikstörung, Agoraphobie, Zwangsstörung, posttraumatische Belastungsstörung; Einzelheiten auf Anfrage bei den Verfassenden). Wichtig ist, dass die Teilnehmerinnen in 18 Monaten durchschnittlich 18.9 (±7.3) psychiatrische Termine erhielten, darunter 6.5 (±4.6) Elterngespräche, ohne Unterschiede zwischen den Gruppen (p = 0.20). Darüber hinaus erhielten 14 Teilnehmerinnen eine Einzeltherapie (7 in jeder Gruppe) mit durchschnittlich 23.4 (±23.03) Sitzungen; es gab keinen signifikanten Unterschied (p = 0.22). Die TAU+FT-Teilnehmerinnen nahmen im Durchschnitt an 11.8 (±5.7) FT-Sitzungen teil. Die Gesamtzahl der Behandlungssitzungen (Termine, FT, Einzeltherapie) unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht (TAU: 27.2±12.7; TAU+FT: 33.7±24.6; p = 0.55).

Veränderungen in der Gesamtgruppe

Zwischen Einschluss und 18-Monats-Katamnese zeigte die Gesamtstichprobe bei allen betrachteten Parametern eine signifikante Verbesserung: MR-Outcome-Wert, GOAS-Wert, EDI- und SAS-Gesamtwerte, BMI und Menstruationsstatus (ausführliche Ergebnisse auf Anfrage bei den Verfassenden).

Primäres Outcome

Der Anteil der Patientinnen in der Kategorie gutes und mittleres Outcome war in der Gruppe mit ergänzender Familientherapie größer (Tabelle 2). Gemessen an der Odds Ratio erreichten die TAU+FT-Teilnehmerinnen in der Gesamtgruppe 3,2-mal so häufig ein gutes oder mittleres Outcome wie die der TAU-Gruppe (ITTA: p = 0.054) und in der eingeschränkten Gruppe 4,9-mal so häufig (PPA: p = 0.013) (Tabelle 2). Unter den Teilnehmerinnen mit gutem oder mittlerem Outcome (17/59) erfüllte mehr als die Hälfte (10/17) die Kriterien für ein gutes Outcome.

Sekundäre Zielkriterien

- Die GOAS-Gesamtwerte (Tabelle 3) und die Werte der Subskalen (Einzelheiten auf Anfrage bei den Verfassenden) unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht.

- Der Anteil der Patientinnen, die ein gesundes Gewicht erreichten (BMI≥10. Perzentile) und deren Menstruation wieder einsetzte, war in der TAU+FT-Gruppe größer (Tabelle 3).

- Die TAU+FT-Teilnehmerinnen erreichten in der Gesamtgruppe etwa dreimal so häufig ein gesundes Gewicht wie die der TAU-Gruppe (ITTA: p = 0.044) (Tabelle 3).

Abbildung 2 zeigt den Anteil der Patientinnen mit einem BMI über der 10. Perzentile am Ende des Katamnesezeitraums. Insgesamt stieg der BMI signifikant an (n = 59: von 16.9±1.09 auf 17.6±2.3; t = −2.36, df = 58, p = 0.021). Der Abstand zwischen den beiden Behandlungsgruppen begann sich jedoch nach 12 Monaten Behandlung signifikant zu vergrößern und blieb nach 18 Monaten bestehen.

Betrachtet man die Gruppen getrennt, zeigte nur die TAU+FT-Gruppe eine signifikante Entwicklung des mittleren BMI (30 TAU+FT: von 17.0±2.0 auf 17.8±2.1, t = −2.11, df = 29, p = 0.044; 29 TAU: von 16.9±1.0 auf 17.4±2.4, t = 1.27 df = 28, p = 0.22).

- Die TAU+FT-Gruppe wies signifikant seltener eine Amenorrhö auf (OR = 0.3; p = 0.027) als die TAU-Gruppe (19/29) (Tabelle 2).

- Wir beobachteten keinen signifikanten Gruppeneffekt für den EDI-Gesamtwert (Tabelle 3) und die Werte der Subskalen (Einzelheiten auf Anfrage bei den Verfassenden).

- Die mittleren SAS-Werte (Tabelle 3) unterschieden sich zwischen den beiden Behandlungsgruppen nicht (p>0.05).

- Insgesamt wurden 28/59 (47,5 %) der Patientinnen mindestens einmal wegen AN oder einer anderen psychischen Störung erneut stationär aufgenommen. Obwohl dieser Anteil in der TAU-Gruppe (55,17 %, d. h. 16/29) höher war als in der TAU+FT-Gruppe (40%, d. h. 12/30), erreichte der Unterschied keine statistische Signifikanz (Tabelle 3).

Diskussion

Die vorliegende RCT untersuchte die therapeutische Wirksamkeit einer ergänzenden, auf die Familiendynamik ausgerichteten Familientherapie (FT) zur üblichen ambulanten Behandlung (TAU) schwer erkrankter Jugendlicher mit AN. Unsere Hypothese war, dass TAU+FT im Vergleich zu TAU allein das globale Outcome, die AN-Symptome und die soziale Anpassung verbessern und die Häufigkeit erneuter Klinikaufenthalte in der 18-Monats-Katamnese verringern würde.

Wir konnten zeigen, dass der Anteil der Patientinnen in der Kategorie gutes und mittleres Outcome in der Gruppe mit ergänzender Familientherapie größer war (je nach ITTA- oder PPA-Analyse zwischen 22,8 % und 31,3 %). Anders ausgedrückt: Patientinnen mit ergänzender Familientherapie gehörten mit 3- bis 4,9-fach höherer Wahrscheinlichkeit der Kategorie gutes und mittleres Outcome an [49]. Insbesondere war der Anteil der Patientinnen, die ein gesundes Gewicht erreichten und deren Menstruation wieder einsetzte, in der Gruppe mit ergänzender Familientherapie größer (25,8 % bzw. 28,9 %). Anders ausgedrückt: Mehr als dreimal so viele Jugendliche mit AN erreichten ein gesundes Gewicht und eine wieder einsetzende Menstruation. Bei den subjektiven Einschätzungen des Essverhaltens und der Einstellungen zum Essen, bei der sozialen Anpassung oder bei den Rückfällen fanden wir jedoch keine Unterschiede.

Wir kamen zu zwei Hauptergebnissen. Erstens verbesserte bei Jugendlichen mit AN die Ergänzung einer etablierten, integrativen multidisziplinären ambulanten Behandlung um eine Familientherapie (unter Einbeziehung von Eltern und Geschwistern) mit spezifischem Fokus auf die innerfamiliäre Dynamik (und nicht auf das Essverhalten) das Outcome in der 18-Monats-Katamnese signifikant. Dieser Befund deutet darauf hin, dass eine Behandlung, die auf die innerfamiliäre Dynamik abzielt, eine spezifische Wirkung hat. Unser Studiendesign ermöglichte es, die Hypothese auszuschließen, der Schlüsselfaktor für die Wirksamkeit der Familientherapie bei AN bestehe darin, dass sie „stärkeres Gewicht darauf legt, die Patientinnen dazu zu bringen, gut zu essen und ein gesundes Gewicht zu halten“ (siehe [26], Seite S27). Zudem stehen unsere Ergebnisse im Einklang mit denen von Pike et al. [52], die zeigten, dass kognitive Verhaltenstherapie in der Nachbehandlung erwachsener AN-Patientinnen nach einem Klinikaufenthalt das Outcome signifikant wirksamer verbessert und Rückfällen signifikant wirksamer vorbeugt als Ernährungsberatung allein.

Zweitens konnten wir zeigen, dass sich Gewicht und Menstruation in der FT-Gruppe signifikant häufiger normalisierten, obwohl diese Symptome in den Therapiesitzungen nicht gezielt bearbeitet wurden. Dieser Befund hat eine entscheidende klinische Bedeutung, da eine lange Krankheitsdauer mit höheren Mortalitätsraten in Verbindung gebracht wird [53] und anhaltende Unterernährung und Amenorrhö mit schweren somatischen Komplikationen (wie Osteopenie oder Osteoporose [14]) zusammenhängen.

In der Literatur haben nur sechs Studien an Jugendlichen mit AN die FT mit einer anderen Behandlung verglichen. Diese Studien verglichen den Beitrag der FT mit dem der Einzeltherapie [16], [17], [21], [22], [54], oder zwei Formen der FT-Intervention [18], [19], [54], [55], oder zwei FT-Dauern [23], [24]. Insgesamt legen diese Studien nahe, dass FT-Teilnehmerinnen ein besseres Outcome haben, dass gemeinsame und getrennte FT ähnliche Wirkungen haben und dass eine FT von sechs oder 12 Monaten Dauer eine ähnliche Wirkung hat.

Über all diese Studien hinweg erreichten zwischen 60 und 95% der Patientinnen ein gutes oder mittleres Outcome und verbesserten sich während der Katamnese weiter. Hier traf dies auf 46,2 % der mit Familientherapie behandelten Teilnehmerinnen zu (gegenüber 14,2 % bei den Teilnehmerinnen mit Standardbehandlung). Mehrere Faktoren könnten diese Diskrepanz erklären, etwa unterschiedliche Kriterien für die stationäre Aufnahme sowie Unterschiede in den Zuweisungs- und Rekrutierungsverfahren.

Am direktesten lässt sich unsere Studie mit der von Russell et al. [16] vergleichen, die Jugendliche mit ähnlich niedrigem Gewicht bei der Klinikaufnahme (rund 65% des ABW), ähnlicher Krankheitsdauer (1,2–1,5 Jahre) und umfangreichen Vorbehandlungen einschloss. Mehrere Argumente sprechen jedoch für einen möglichen Unterschied in der Krankheitsschwere zwischen unserer Stichprobe und der von Russell et al. Erstens schlossen die dortigen Verfassenden ausschließlich Erkrankte ein, die der stationären Aufnahme zugestimmt und das stationäre Programm abgeschlossen hatten, während wir zahlreiche Jugendliche einschlossen, die eine Behandlung bei der Aufnahme abgelehnt hatten, aber von ihren Eltern stationär aufgenommen wurden (d. h. sie waren minderjährig). Zweitens schlossen wir Teilnehmerinnen nicht aus, die bei der Entlassung aus der Klinik ihr Zielgewicht nicht erreicht hatten (20% unserer Stichprobe). Schließlich hatten in der Studie von Russell et al. [16] die FT-Teilnehmenden einen signifikant kürzeren Klinikaufenthalt (8,8 Wochen) als die der Einzeltherapiegruppe (12,1 Wochen). Dies könnte ein indirekter Hinweis auf einen Selektionsbias zugunsten von Teilnehmenden mit geringeren Schwierigkeiten in deren FT-Gruppe sein.

Was die anderen Studien an Jugendlichen mit AN betrifft, die FT mit einer anderen Behandlung verglichen, war der Zustand der Teilnehmenden in der Regel weniger schwer als in unserer Stichprobe:

• Die berichteten Gewichte bei Behandlungsbeginn (z. B. 91% des Idealgewichts in der Studie von Robin et al. [21]) liegen über denen unserer Studienteilnehmerinnen (d. h. 64,2 % bei Aufnahme und 83,6 % beim Einschluss);
• Die Teilnehmenden waren im Durchschnitt 2 bis 3 Jahre jünger und hatten eine kürzere Krankheitsdauer (d. h. die Einschlusskriterien sahen eine Krankheitsdauer von <1 Jahr vor [22], [23]) als in unserer Studie;
• Frühere Klinikaufenthalte waren ebenfalls seltener (z. B. war in der Studie von Eisler et al. [18] höchstens die Hälfte bereits stationär behandelt worden, gegenüber 100% in unserer Stichprobe) (siehe aber auch [16]).

Die Frage, ob die Wirksamkeit der FT durch die Krankheitsschwere vorhergesagt wird, sollte daher in künftigen Studien untersucht werden.

Was den Anteil günstiger Verläufe betrifft, könnte der relativ geringe (wenn auch signifikante) Unterschied zwischen unseren beiden Behandlungsgruppen teilweise auch dadurch erklärt werden, dass die Eltern hier, anders als in der Studie von Russell et al. [16], an beiden Behandlungsformen mit erheblichem Nutzen beteiligt waren. Tatsächlich wurden ähnlich geringe Unterschiede zugunsten der FT in Studien beobachtet, die wie die vorliegende zwei Versorgungsformen verglichen, an denen die Eltern in irgendeiner Weise beteiligt waren [20], [21]. Künftige Studien, die verschiedene FT-Ansätze vergleichen, dürften helfen, diese Frage zu klären.

In der vorliegenden Studie hatte die ergänzende Familientherapie entgegen unserer Hypothese im Vergleich zur Standardbehandlung keine signifikante Wirkung auf die Verringerung der Rückfälle (33,3 % bzw. 48,3 %). Dennoch mussten 46,7 % der Gesamtstichprobe im Katamnesezeitraum (18 Monate) erneut stationär aufgenommen werden. Dieser Wert liegt zwar über den von der Maudsley-Gruppe berichteten Wiederaufnahmeraten von 10% [16], [17], entspricht aber denen anderer Katamnesestudien an ambulant behandelten Jugendlichen mit AN (z. B. 25–30% Wiederaufnahmen nach einer ersten Aufnahme und 50–75% nach weiteren Aufnahmen [56]–[58]).

Die größte Stärke der vorliegenden Studie, die uns Vertrauen in die Ergebnisse gibt, besteht darin, dass sie eine ausreichende Teststärke bei geringer Drop-out-Rate in der Katamnese hatte. Eine Einschränkung dieser Forschung ist jedoch, dass wir kein FT-Manual verwendet haben. Allerdings wurde unsere Methode, auch wenn sie nicht formell in einem Manual festgehalten ist, in medizinischen Publikationen, Fachzeitschriften und Fortbildungen beschrieben [34]. Da zudem nur zwei Personen aus unserem familientherapeutischen Team die Sitzungen gemeinsam durchführten, gehen wir davon aus, dass diese Einschränkung wenig Einfluss hatte [35]. Man könnte auch einwenden, eine weitere Einschränkung bestehe darin, dass die FT-Gruppe im Vergleich zur anderen Gruppe 12 zusätzliche Sitzungen erhielt. Dies ist tatsächlich nicht der Fall, da sich die Gesamtzahl der Behandlungssitzungen aller Art zwischen den beiden Gruppen nicht unterschied.

Unseres Wissens ist dies die erste randomisierte kontrollierte Studie, die zwei multidimensionale ambulante Behandlungsprogramme nach einem Klinikaufenthalt für Jugendliche mit AN vergleicht, die sich ausschließlich durch das Vorhandensein einer auf die innerfamiliäre Dynamik der ganzen Familie ausgerichteten Familientherapie unterschieden.

Die FT war wirksam, obwohl das familientherapeutische Team Essprobleme, Gewicht und Krankheitsverlauf nicht direkt ansprach. Sie führte in der 18-Monats-Katamnese hinsichtlich globalem Outcome, Gewicht und Menstruationsstatus zu besseren Fortschritten als die Standardbehandlung. Der zusätzliche Behandlungsaufwand an Zeit für die Familie und an Kosten ist moderat (im Durchschnitt 12 Sitzungen zu je 1 Std. 30 Min.).

Obwohl die in unserem Protokoll festgelegten Modalitäten der Familientherapie und des Therapieprogramms sich etwas von denen unterscheiden, die von den Teams beschrieben wurden, die ihre Untersuchungen zu diesem Thema veröffentlicht haben, erwiesen sie sich hier als wirksam. Unterschiedliche Teamkulturen, verschiedene institutionelle Hintergründe und unterschiedliche Gesundheitssysteme haben viele Techniken zur Behandlung der Anorexia nervosa hervorgebracht. Diese Techniken können, obwohl sie verschieden sind, gleichermaßen wirksam sein und sind nicht zwangsläufig besser oder schlechter als andere. Wesentlich ist aus unserer Sicht, dass der Beitrag jeder Technik, ihre Voraussetzungen oder ihre Grenzen evaluiert werden müssen. Darauf aufbauend wäre es künftig möglich, diese verschiedenen FT-Techniken hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zu vergleichen, vor allem aber die besten Indikationen für jede von ihnen zu bestimmen. So könnte man etwa fragen, welche Erkrankten mehr davon profitieren würden, wenn sich die Familientherapie auf Einstellungen zum Essen und auf das Gewicht konzentriert, und welche nicht.

Die Evaluation dieser Techniken und die Bestimmung ihrer jeweiligen Indikationen könnten es ermöglichen, Situationen zu vermeiden, in denen Patientinnen trotz Behandlung über lange Zeiträume in Mangelernährung „versinken“. Diese schwer behandelbaren Fälle sind nach wie vor allzu zahlreich, und Fortschritte in diesem Bereich würden es ermöglichen, den Patientinnen bereits zu Beginn der Behandlung eine optimale, individuell zugeschnittene Versorgung anzubieten.