Einleitung

Die Multisystemische Therapie (MST) ist eine intensive, familien- und gemeinwesenbasierte Intervention für Jugendliche mit antisozialem Verhalten (Henggeler and Borduin, 1990). Die MST arbeitet mit den Systemen, die die jugendliche Person umgeben, um Schwierigkeiten zu kontextualisieren und Veränderung zu bewirken, indem sie insbesondere aufrechterhaltende Kreisläufe im System identifiziert und gezielt angeht (Ashmore and Fox, 2011). Die Veränderungstheorie der MST sieht in der Bezugsperson die wichtigste Trägerin von Veränderung (Henggeler et al., 2009). Bezugspersonen zu stärken und ihre Erziehungskompetenzen zu fördern (z. B. mehr Beaufsichtigung und Begleitung der jugendlichen Person, affektive Beziehungen), um das Familienfunktionieren zu verbessern, gilt als entscheidend, um zentrale Veränderungen im sozialen Netz der jugendlichen Person anzustoßen, einschließlich der Peergroup und der Schule. Letztes Ziel ist es, die jugendliche Person mit einem Kontext zu umgeben, der prosoziales Verhalten besser unterstützt.

Die MST ist umfassend erforscht worden, von kleinen Wirksamkeitsstudien bis hin zu multizentrischen Studien, die eine solide Evidenzbasis für ihre Wirksamkeit geschaffen haben: Sie verringert antisoziales Verhalten Jugendlicher, erhöht die Teilnahme an Schule und Ausbildung und senkt die Quote außerhäuslicher Unterbringungen (Henggeler and Sheidow, 2012). Curtis et al. (2004) führten eine Metaanalyse zur Wirksamkeit der MST durch. Die Übersicht fand die größte Effektstärke bei Maßen der Familienbeziehungen, was mit der Bedeutung übereinstimmt, die die MST dem Familienfunktionieren beimisst (Henggeler and Bourduin, 1990). 54 % der Stichprobe aller untersuchten Studien waren afroamerikanisch, wobei Ethnizität jedoch nicht gesondert untersucht wurde.

Weniger Studien haben die Prozesse und Mechanismen untersucht, die bei Jugendlichen und ihren Familien mit der MST zu Veränderung führen. Einige Studien haben begonnen, wichtige Moderatoren der MST-Ergebnisse zu identifizieren, etwa die Behandlungstreue (Henggeler et al., 1998), sowie Mediatoren der Behandlung, etwa verbesserte Beziehungen zu Gleichaltrigen (Huey et al., 2000) und das Engagement der Familie (Schaeffer and Bourduin, 2003). Bei der Identifizierung von Prozessen, die Veränderung mit der MST erleichtern, fanden Huey et al. (2000) und Henggeler et al. (2009), dass der Rückgang des Kontakts zu negativen Peers durch verbesserte Familienbeziehungen sowie mehr Konsequenz und Disziplin der Bezugspersonen vermittelt wird.

Qualitative Forschung

Mehrere Studien aus dem Vereinigten Königreich haben in jüngster Zeit versucht, diese Lücke in der MST-Literatur zu schließen, und die Veränderungsprozesse bei Bezugspersonen und Jugendlichen untersucht. Tighe et al. (2012) führten eine thematische Analyse mit Bezugspersonen und Jugendlichen durch, die MST erhalten hatten. Diese Studie hob die zentrale Bedeutung der therapeutischen Allianz für die positiven Erfahrungen der Familien mit der Intervention hervor. Die gewonnenen Daten zeigten ein gestiegenes Selbstvertrauen der Bezugspersonen und ein verbessertes Familienfunktionieren infolge der Teilnahme an der MST. Tighe et al. (2012) folgerten, dass ein zentraler Veränderungsmechanismus der MST darin besteht, in die vielfältigen Systeme im Leben der jugendlichen Person einzugreifen. Paradisopoulos et al. (2015) und Kaur et al. (2015) betonten darüber hinaus die systemischen, entwicklungsbezogenen und individuellen Faktoren, die damit zusammenhängen, wie Veränderung bis zu einundzwanzig Monate nach der MST aufrechterhalten werden kann. Diese beiden letztgenannten Studien nutzten die Grounded Theory, um ein Modell nachhaltiger Veränderung zu entwickeln.

Bemerkenswert ist, dass in diesen Studien zwar Teilnehmende aus ethnischen Minderheiten vertreten waren (zwischen 10 und 48 % der Gesamtstichprobe), jedoch nicht erörtert wurde, ob kultur- oder ethnizitätsspezifische Fragen auftraten und, falls ja, wie mit ihnen in der MST umgegangen wurde. Es besteht die Gefahr, das Fehlen einer solchen Diskussion so zu deuten, als seien diese Fragen nicht vorhanden oder nicht relevant, was in Wirklichkeit nicht zutreffen muss. Angesichts der Ergebnisse der genannten Studien, die die Bedeutung der therapeutischen Allianz als zentralen Veränderungsmechanismus hervorheben, wird es umso wichtiger, mögliche Hindernisse für den Aufbau einer therapeutischen Allianz in der MST bei der Arbeit mit Familien unterschiedlicher kultureller Herkunft zu bedenken, ebenso wie deren mögliche Auswirkungen auf Engagement und Veränderung.

Ergebnisse und Ethnizität

Es wurde argumentiert, dass die MST eine kulturell kompetente Intervention sei (Brondino et al., 1997). Tatsächlich wurde die Wirksamkeit der MST bei ethnischen Minderheiten in mehreren klinischen Studien in den USA belegt, die relativ hohe Anteile von Familien aus ethnischen Minderheiten einschlossen (Brondino et al., 1997). In ihrer Literaturübersicht gingen Painter und Scannapieco (2009) der Frage nach, ob Familien und Kinder aus diversen Bevölkerungsgruppen mit psychischen Problemen unabhängig von „Race“ und Ethnizität ähnliche Ergebnisse erzielen. In den zehn untersuchten randomisierten kontrollierten Studien waren afroamerikanische Jungen und Männer überrepräsentiert, mit einem Anteil von 15,5 % bis 80,6 % der Stichprobe. Die Mehrzahl der Studien berichtete über die Wirksamkeit der MST bei der Verbesserung der Familienbeziehungen, der Verringerung von Verhaltensproblemen und/oder der Besserung psychiatrischer Symptome. Die Verfassenden kamen zu dem Schluss, dass die MST eine vielversprechende Intervention zur Verringerung von Ungleichheiten in der psychischen Gesundheitsversorgung afroamerikanischer Kinder im Kinderschutzsystem sei.

Bemerkenswert ist jedoch, dass die Überrepräsentation afroamerikanischer Personen in den untersuchten Studien die Übertragbarkeit auf alle ethnischen Minderheiten erschwert. Verschiedene kulturelle Gruppen weisen vermutlich erhebliche strukturelle Unterschiede in wichtigen Dimensionen innerhalb der Familie sowie in kulturspezifischen Wertesystemen auf, etwa hinsichtlich der Akzeptanz von Einmischung von außen (Hines et al., 1992). Eine weitere Studie ergab, dass hispanische Jugendliche, die MST erhalten hatten, bei mehreren Maßen der Jugendgerichtsbarkeit signifikant positivere Ergebnisse erzielten als hispanische Jugendliche einer Vergleichsgruppe (Fain et al., 2014). Der Grund für diesen Unterschied ist unklar. Alle oben genannten Studien wurden in den USA durchgeführt, was erneut Fragen zur Übertragbarkeit der Ergebnisse auf ethnische Minderheiten außerhalb der USA aufwirft, da zwischen den verschiedenen Minderheitenpopulationen in unterschiedlichen Ländern vermutlich große gesellschaftliche und kulturelle Unterschiede bestehen.

Butler et al. (2011) veröffentlichten die Ergebnisse der ersten unabhängig durchgeführten RCT im Vereinigten Königreich mit einer großen, ethnisch diversen städtischen Stichprobe, in der die Wirksamkeit der MST mit bestehenden Protokollen der Jugendstrafrechtspflege verglichen wurde. 66 % der Stichprobe stammten aus einer ethnischen Minderheit (vorwiegend Schwarze afrikanischer, afrokaribischer oder gemischter Herkunft). Jugendliche aus beiden Studienarmen zeigten weniger Rückfälle und weniger außerhäusliche Unterbringungen. Obwohl es zu früheren Messzeitpunkten keine Gruppenunterschiede gab, zeigte sich bei der Nachuntersuchung nach achtzehn Monaten ein signifikanter Unterschied in der Zahl nicht gewalttätiger Delikte. Ethnizität wurde in dieser Studie jedoch nicht ausdrücklich als Einflussfaktor auf die Ergebnisse untersucht.

Begründung der Studie

Alle Studien, die die MST bei ethnischen Minderheiten untersucht haben, waren quantitativ. Es wurde bereits argumentiert, dass der in der MST verfolgte sozialökologische Ansatz einige der zentralen Zugangsbarrieren zu psychosozialen Diensten für ethnische Minderheiten von sich aus angeht (Henggeler et al., 2009); qualitative Forschung, die dies bestätigt, gibt es jedoch nicht.

Da ethnische Minderheiten gemeinhin als „schwer erreichbare“ Gruppen bezeichnet werden (Begum, 2006), erscheint es sinnvoll, nicht nur die Veränderungsmechanismen speziell für Minderheiten zu untersuchen, sondern auch die Faktoren, die das Engagement beeinflussen, da dieses wohl die Voraussetzung jeder wirksamen Veränderung ist. Zu verstehen, welche Aspekte einer komplexen Intervention wie der MST mit besseren Ergebnissen für ethnische Minderheiten verbunden sind, kann die klinische Praxis bereichern. Da das Modell die Verantwortung für das Engagement der Familie den Therapierenden zuweist, erscheint es unerlässlich, die Bedürfnisse einer Gruppe innerhalb der bekanntermaßen „schwer zu erreichenden Familien“ zu verstehen, mit denen die MST üblicherweise arbeitet. Zu berücksichtigen ist, dass bislang keine veröffentlichte Forschung zur Sicht von Nutzenden aus ethnischen Minderheiten auf die MST vorliegt und dazu, was sie als Vorteile und Herausforderungen dieser Behandlung wahrnehmen.

Ziel der Studie war es, aus Sicht von Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten zu verstehen, was zu Engagement und Veränderung mit der MST beigetragen oder sie behindert hat. Darüber hinaus sollte ein theoretisches Verständnis der Engagement- und Veränderungsprozesse mit der MST für diese Gruppe entwickelt und mit den MST-Strukturen in Beziehung gesetzt werden, die Diagnostik, Behandlungsplanung und Intervention leiten.

Methode

Teilnehmende und Setting

Die Stichprobe bestand aus sieben Bezugspersonen aus zwei Londoner MST-Diensten. Alle Teilnehmenden gehörten ethnischen Minderheiten an und hatten die MST in den zwölf Monaten vor ihrer Teilnahme an der Studie abgeschlossen. Die Studie rekrutierte Bezugspersonen, die nicht im Vereinigten Königreich geboren waren, um Familien mit zwei Kulturen zu erfassen. Die demografischen Daten der Teilnehmenden sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die Interviews mit den Bezugspersonen fanden bei ihnen zu Hause statt. Sie dauerten zwischen einer und anderthalb Stunden.

Vorgehen und Auswertung

Zur Auswertung der Daten wurde die sozialkonstruktivistische Variante der GT nach Charmaz verwendet (Charmaz, 2006). Dieser Ansatz verortet soziale und psychologische Prozesse in ihrem materiellen und kulturellen Kontext und stellt die Vorstellung einer einzigen, universellen Wirklichkeit infrage. Er geht davon aus, dass die Wirklichkeit für jede Person je nach ihrem einzigartigen Verständnis und ihrer Erfahrung der Welt unterschiedlich sein kann (Berger and Luckman, 1966), und strebt ein interpretatives Verständnis der Bedeutungen der Teilnehmenden an. Vermutlich gibt es kulturelle Unterschiede darin, wie Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten grundlegende Konzepte westlicher Therapiemodelle verstehen, etwa Emotionen oder das Selbst in Beziehung zu anderen (Fernando, 1991).

Die Interviews wurden transkribiert und ausgewertet, und die Leitfäden der folgenden Interviews wurden auf Grundlage der Erkenntnisse aus den vorherigen angepasst. So wurden zusätzliche Daten entlang der Kategorien erhoben, die sich in früheren Analysephasen ergeben hatten, bis keine neuen Kategorien mehr auftauchten.

Die Datenanalyse begann mit dem initialen Codieren: Die Daten wurden Satz für Satz in Segmente zerlegt, jedes Segment wurde genau untersucht, und mit Gerundien wurde definiert und zusammengefasst, was nach Ansicht der forschenden Person im Text geschieht. Das fokussierte Codieren, die nächste große Phase, bestand darin, die beim offenen Codieren entstandenen konzeptuellen Codes niedriger Ebene zu verdichten, um abstraktere Codes zu entwickeln, die größere Datensegmente beschreiben (Charmaz, 2006). Die fokussierten Codes wurden aus den häufigsten oder bedeutsamsten Codes der initialen Codierphase gebildet. In der letzten Phase des Codierprozesses wurden fokussierte Codes selektiv zu vorläufigen analytischen Kategorien und Unterkategorien erhoben, die ihrerseits zu vorläufigen Konzepten erhoben wurden. Durch den iterativen Prozess ständiger Vergleiche, des Verfassens von Memos und des theoretischen Samplings konnte das Forschungsteam aufeinanderfolgende Analyseebenen durchlaufen, um ein abstraktes theoretisches Verständnis der Daten zu entwickeln (Charmaz, 2006). Auf diese Weise entstanden mehrere theoretische Codes zur Erklärung der sich herausbildenden Theorie. Veröffentlichte Leitlinien zur Durchführung qualitativer Forschung wurden in das Studiendesign integriert und genau befolgt, um die Qualität der Forschung zu erhöhen (Elliott et al., 1999).

Ergebnisse

Aus den Daten ergaben sich sieben theoretische Codes. Drei davon bezogen sich auf den Engagementprozess, bezeichnet als „Umfeld der Abstimmung und des Engagements“, und vier auf den Veränderungsprozess, bezeichnet als „einen neuen Weg nach vorn finden“. Jeder theoretische Code setzte sich aus spezifischen, miteinander interagierenden fokussierten Codes zusammen, die seine zentralen Dimensionen erfassen. Die Tabellen 2 und 3 stellen die Eigenschaften der fokussierten Codes (bzw. initialen Codes) und die daraus hervorgegangenen theoretischen Codes für den Engagementprozess bzw. den Veränderungsprozess dar.

Die theoretischen Codes, die sich speziell auf Kultur beziehen, werden im Folgenden ausführlicher erörtert. Beim Engagementprozess gehören zu den nicht kulturbezogenen theoretischen Codes, die in diesem Artikel nicht im Einzelnen behandelt werden, die Entscheidung für die MST, das Schaffen einer gemeinsamen Position und die Entwicklung einer therapeutischen Allianz. Auch wenn diese Faktoren hier nicht vertieft werden, schmälert diese Entscheidung nicht die Bedeutung, diesen Schlüsselfaktoren unabhängig von der kulturellen Gruppe Aufmerksamkeit zu schenken. Auszüge aus den Daten werden angeführt, um die Codes zu belegen. Zum Schutz der Anonymität der Teilnehmenden wurden Pseudonyme verwendet.

Umfeld der Abstimmung und des Engagements

Kulturelle Unterschiede berücksichtigen

Kulturelle Unterschiede spielten für die befragten Bezugspersonen eine unterschiedlich große Rolle. Die Erzählungen mancher waren stark von Bezügen auf Kultur und Religion geprägt, während diese für andere lediglich den Hintergrund ihrer Geschichte bildeten. Für die meisten jedoch erleichterte die Berücksichtigung kultureller Unterschiede die „Entscheidung, sich einzulassen“, und trug zur Entwicklung einer gemeinsamen Position bei.

1. Kulturell verstanden werden

Für einige Bezugspersonen stellte das Gefühl, von der therapierenden Person kulturell verstanden zu werden, ihre anfängliche Ambivalenz gegenüber dem Engagement infrage und schien eine therapeutische Abstimmung zu erleichtern. Diese Bezugspersonen berichteten, es sei hilfreich gewesen, dass die therapierende Person neugierig war und ihre kulturelle Herkunft erkundete, und deuteten an, dass sie ihre Identität im therapeutischen Prozess als wertgeschätzt und bestätigt erlebten. Sie beschrieben, wie wichtig es war, dass die therapierende Person keine Annahmen traf und die Bedeutung hinter den Worten überprüfte, da diese in unterschiedlichen kulturellen Kontexten mehrere und qualitativ verschiedene Bedeutungen haben können.

Miriam: Ich finde es wichtig, herauszufinden, was hinter den Worten steckt. Wenn die Leute hier zum Beispiel von Familie reden, dann meinen sie, glaube ich, etwas anderes.

2. Die therapierende Person verfolgt einen kultursensiblen Ansatz

Die meisten Bezugspersonen betonten, wie wichtig es sei, dass die therapierende Person einen kultursensiblen Ansatz verfolgt. Einige äußerten das Bedürfnis, dass sie die innerkulturellen und interkulturellen Unterschiede berücksichtigt, in die die Familie eingebettet ist, und benannten das Risiko, wenn dies nicht geschieht.

Joy: Sie hat meine Kultur wirklich respektiert, sie hat meine Ansichten respektiert. Das war wichtig. Wenn sie nicht diesen Weg gegangen wäre, hätte ich nicht mit ihr gearbeitet. Das war also ein ganz wichtiger Teil.

3. Die therapierende Person versteht und respektiert Unterschiede

Die Bezugspersonen gaben an, dass ihnen Kultur und Ethnizität der therapierenden Person gleichgültig seien, solange deren Vorgehen professionell und respektvoll sei.

Leila: Ich glaube nicht, dass das wirklich einen Unterschied gemacht hat. Sie war richtig gut. Aber selbst wenn jemand anderes kommt, jemand Englisches, solange die Person meine Herkunft, meine Kultur, meine Gefühle berücksichtigt, würde es funktionieren, aber wenn sie das nicht so sieht, würde es wahrscheinlich nicht funktionieren.

Dennoch erwähnten einige Bezugspersonen, eine therapierende Person gehabt zu haben, die einer ethnischen Minderheit im Vereinigten Königreich angehörte (also einer anderen Ethnie oder Kultur als der Mehrheitsgesellschaft, aber nicht unbedingt derselben wie sie selbst), und die meisten empfanden dies als hilfreich, um sich verstanden zu fühlen.

Joy: Das ist also gut, denn wenn sie aus einer anderen Kultur kommen, verstehen sie besser, wie es für einen sein kann.

4. Die Rolle der Kultur bei den Schwierigkeiten berücksichtigen

Einige Bezugspersonen verorteten ihre Schwierigkeiten in einem kulturellen Rahmen und sahen im Nebeneinander zweier Kulturen innerhalb der Familie die Quelle ihrer Konflikte.

Jin: Sehen Sie, hier ist es anders, eine andere Kultur als die, in der ich groß geworden bin. Und das macht das Hauptproblem zwischen mir und den Mädchen.

Einen neuen Weg nach vorn finden: der Veränderungsprozess

„Einen neuen Weg nach vorn finden“ bezeichnet den Veränderungsprozess mit der MST für die Teilnehmenden der Studie. In ihren Berichten über Veränderung zeigten sich vier unterschiedliche Kategorien, die die Mechanismen erfassen, die als Grundlage dieses Prozesses konzeptualisiert wurden. Auch hier wird nur der kulturbezogene theoretische Code ausführlicher untersucht. Die nicht spezifisch kulturellen theoretischen Codes betrafen das Arbeiten in einer sicheren, vertrauensvollen Beziehung, die Stärkung des Elternteils und mehr Kommunikation innerhalb und außerhalb der Familie.

Die therapierende Person als kulturelle Vermittlungsinstanz

Für einige Bezugspersonen spielten Spannungen zwischen der Kultur, in der sie aufgewachsen waren, und dem kulturellen Kontext ihres Kindes eine zentrale Rolle bei ihren Schwierigkeiten. Dabei wurde auf Diskurse über Kultur, Adoleszenz, Identität und Elternschaft zurückgegriffen. Für diese Bezugspersonen erwies sich die Vermittlung durch die therapierende Person, die als kulturelle Brücke zwischen Elternteil, jugendlicher Person und weiterem kulturellem Kontext wirkte, als zentraler Faktor der Veränderung, weil sie ein konstruktives Gespräch über Kultur eröffnete und ermöglichte.

1. Perspektivübernahme erleichtern und kulturelle Unterschiede in der Familie aushandeln

Einige Bezugspersonen beschrieben, dass die therapierende Person, indem sie in der Familie die kulturelle Perspektivübernahme eröffnete, entscheidend dazu beitrug, mit kulturellen Unterschieden innerhalb der Familie umzugehen, und so eine kraftvolle Wende vom Feststecken zum Vorankommen bewirkte. Einige berichteten, dass ihnen geholfen wurde, die Grenze für Kompromisse bei kulturellen und religiösen Praktiken zu finden und das Positive an Kompromissen trotz Unbehagen zu sehen. Dies könnte zum Veränderungsprozess beigetragen haben, indem es Elternteil und jugendlicher Person ermöglichte, einen Mittelweg zu finden.

Leila: Es war hilfreich für meine Tochter zu wissen, dass ich eine Herkunft habe und dass sie mir genauso wichtig ist wie ihr ihre eigene, wissen Sie, sie muss wahrscheinlich anfangen, darüber nachzudenken, was ich für meine eigene Herkunft empfinde, so wie ich mir Gedanken darüber mache, was sie für ihre empfindet.

2. Hilfe, das Verhalten der jugendlichen Person zu kontextualisieren

Bezugspersonen, die das Verhalten ihres Kindes kulturellen Faktoren zuschrieben, beschrieben die starke Wirkung, die es hatte, dass die therapierende Person ihnen half, zwischen Verhaltensweisen zu unterscheiden, die im Kontext der britischen Kultur als kulturell akzeptabel oder inakzeptabel gelten konnten, und Strategien zum Umgang mit inakzeptablem Verhalten zu entwickeln.

Leila: Die Therapeutin hat versucht, mir verständlich zu machen, dass das hier die Kultur ist und dass ich mich vielleicht damit beschäftigen sollte, und sie hat mir Orientierung gegeben, welchen Schritt ich gehen muss, bevor ich zustimme.

Joy: Danach also, als ich mit Mary [Therapeutin] gesprochen habe, hat sie sogar gesagt, wissen Sie, das ist sein Alter. Wissen Sie, er muss mit seinen Freunden rausgehen. Das ist nicht so unnormal.

Dass die therapierende Person manche Verhaltensweisen der jugendlichen Person normalisierte, hat es möglicherweise erlaubt, die Erzählung über das Kind neu zu bewerten, sodass sie weniger problemgesättigt war, und eine Bewegung hin zu einer allmählichen Akzeptanz von Unterschieden angestoßen.

3. Die therapierende Person als kultureller Bezugspunkt

Einige Bezugspersonen betonten, wie wertvoll es war, die therapierende Person im Rahmen einer sicheren, vertrauensvollen Beziehung aktiv zu Kultur und altersangemessenem Verhalten befragen zu können. Einige reflektierten über die positive Wirkung, die es hatte, dass die therapierende Person half, kulturelle Unterschiede in der Familie auszuhandeln, indem sie die zwei Kulturen in der Familie anerkannte, bestätigte und Wege vorschlug, sie miteinander zu vereinbaren.

Joy: Sie versteht, wie die Dinge hier sind, die Kultur und alles, wissen Sie, also hilft sie mir zu verstehen, dass manche Sachen eben das sind, was die Kinder hier machen. Sie erklärt es, wenn ich sie frage, so mach ich mir nicht so viel Sorgen um ihn … Sie sagt, ich muss auch manche Sachen ändern, weil es nicht so ist wie in meinem Land.

Diskussion

Bemerkenswert ist, dass sich viele der in dieser Studie gewonnenen theoretischen Codes mit Ergebnissen früherer Studien zum Veränderungsprozess in der MST überschneiden (Tighe et al., 2012; Paradisopoulos et al., 2015; Kaur et al., 2015), was die gemeinsamen und universellen Ähnlichkeiten unterstreicht, die Familien wahrscheinlich über alle Kulturen hinweg teilen. Dazu gehören die Bedeutung einer guten therapeutischen Allianz und eines respektvollen, sensiblen Ansatzes in der Arbeit mit Familien. Diese werden durchgängig als wesentlich für positives Engagement und positive Veränderung genannt. Es gab jedoch eine Reihe eigenständiger Befunde, die sich speziell auf Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten bezogen.

Der analytische Prozess der MST bei Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten

Der analytische Prozess der MST, auch „Do-Loop“ der MST genannt, dient als Leitfaden für Behandlungsplanung und Intervention (Henggeler et al., 2009). Die theoretischen Codes aus diesen Interviews, insbesondere jene zur Kultur, wurden in den analytischen Prozess der MST integriert und sind in Abbildung 1 dargestellt. Kulturelle Faktoren erwiesen sich als wichtig für Abstimmung und Engagement, für die MST-Konzeptualisierung des „Fit“ sowie für die Entwicklung und Umsetzung von Interventionen.

Abstimmung und Engagement

Der analytische Prozess der MST geht davon aus, dass ein Umfeld der Abstimmung und des Engagements der Familie und der Schlüsselpersonen bestehen muss. Engagement während der gesamten Behandlung zu fördern und aufrechtzuerhalten, ist für die MST grundlegend (Henggeler et al., 2009). Die Berücksichtigung kultureller Unterschiede erwies sich für viele der befragten Bezugspersonen als wichtiger Teil des Engagementprozesses. Dies stützt Befunde früherer Studien, wonach das Sprechen über kulturell bedeutsame und sinnstiftende Inhalte ein aktiveres Engagement und eine aktivere Beteiligung an der Therapie fördert (Jackson-Gilfort et al., 2001). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es das Gefühl, verstanden zu werden, hervorrief und so zur therapeutischen Abstimmung beitrug, wenn die therapierende Person kulturelle Unterschiede in den frühen Phasen des Engagements erfasste und sensibel darauf einging. Wichtig ist, dass das Gefühl, nicht verurteilt zu werden, die Neugier der therapierenden Person, die Anerkennung von Unterschieden und sensibel formulierte Empfehlungen als vertrauensfördernd identifiziert wurden. Dies stützt frühere Forschung, die zeigt, dass Klientinnen und Klienten solche Therapierende als kulturell kompetent ansehen, die allgemeine, an individuelle Bedürfnisse anpassbare Fähigkeiten mit Wissen über spezifische Themen wie Unterdrückung, Diskriminierung und Rassismus verbinden (Chang and Berk, 2009).

Falender und Shafranske (2008) argumentieren: „Unabhängig von ‚Race‘ ist ein häufiges Hindernis aufseiten der Therapierenden beim Aufbau einer therapeutischen Allianz das mangelnde Verständnis und die mangelnde Wertschätzung für kulturelle oder wertebezogene Unterschiede“ (S. 274). Dies deckte sich weitgehend mit den Berichten einiger Bezugspersonen in der Studie. Cunningham und Henggeler (1999) halten fest: „Therapierende, die Schwierigkeiten haben, sich in eine Bezugsperson einzufühlen – oft eine Folge mangelnden kulturellen Verständnisses –, führen zu einer therapeutischen Beziehung, der es an Vertrauen und Zusammenarbeit fehlt und die letztlich schlechte Ergebnisse hat – die Auswirkung fehlender kultureller Verbindung auf den Behandlungserfolg“ (S. 311).

Brown (2009) betont, dass viele der für die Arbeit mit ethnischer Vielfalt erforderlichen Fähigkeiten denen ähneln, die in der Therapie allgemein eingesetzt werden. Lo und Fung (2003) schlagen eine Reihe zusätzlicher Fähigkeiten vor, um das Engagement aufrechtzuerhalten und eine therapeutische Allianz zu fördern, die bei ethnisch diversen Klientinnen und Klienten zu positiven Ergebnissen führt. So muss die therapierende Person etwa in der Lage sein, Ethnizität mit der Klientel tatsächlich zu thematisieren, in Gesprächen über „Race“, spirituelle Überzeugungen, religiöse Praktiken oder kulturelle Herkunft (Chang and Berk, 2009). Yarhouse und VanOrman (1999) argumentieren, dass eine Fachperson die Bedeutung der ethnischen Herkunft einer Person, die Hilfe sucht, nicht umfassend formulieren kann, ohne Informationen darüber einzuholen; dies spiegelte sich in den Berichten der Bezugspersonen über die Neugier der therapierenden Person wider. Teilnehmende, die mit der therapierenden Person über ihre eigene kulturelle Prägung hatten sprechen können, hatten den Eindruck, dass dies die therapeutische Abstimmung förderte, und erlebten es als hilfreich, sich gehört und verstanden zu fühlen.

Dass die therapierende Person kulturelle Unterschiede versteht und respektiert, wurde als zentrales Merkmal eines kultursensiblen Ansatzes identifiziert. Dies ist in der MST-Literatur gut anerkannt (Tuerk et al., 2012). Ein respektvoller Ansatz im Umgang mit kultureller Vielfalt in der MST gilt als engagementfördernd (Cunnigham and Henggeler, 1999). Einige Bezugspersonen gaben an, die Ethnizität der therapierenden Person sei ihnen gleichgültig, sofern deren Vorgehen professionell und respektvoll sei. Gestützt wird dies durch Cunningham und sein Team (2010), die in einer Studie mit afroamerikanischen und kaukasischen Therapierenden und Bezugspersonen eine Vielzahl therapeutischer Verhaltensweisen fanden, die das Engagement der Familie unabhängig von „Race“, von der ethnischen Übereinstimmung zwischen therapierender Person und Bezugsperson sowie vom sozioökonomischen Status der Bezugsperson fördern können. Dazu gehörten die Konzentration auf Stärken und die Unterstützung konkreter positiver Veränderungen.

Kulturelle Faktoren in Diagnostik und Intervention

Die MST-Konzeptualisierung des „Fit“ bezeichnet den Prozess, das identifizierte Problem bzw. das Zuweisungsverhalten in seinem weiteren systemischen Kontext zu verstehen. Die Rolle der Kultur bei diesen Schwierigkeiten zu berücksichtigen, war für einige Bezugspersonen wichtig. Sie hoben die Rolle der therapierenden Person dabei hervor, den Schwierigkeiten im Licht der zwei Kulturen einen Sinn zu geben.

Dass die therapierende Person als kulturelle Vermittlungsinstanz oder Brücke zwischen Bezugsperson, jugendlicher Person und weiterem kulturellem Kontext wirkte, erwies sich in vielen Familien als Wegbereiter der Veränderung. Für die Familien, die dies als relevant empfanden, wurden die fokussierten Codes der „kulturellen Vermittlung“ als hilfreich erlebt bei der Entwicklung von Zwischenzielen, bei der Planung und Umsetzung der Intervention sowie beim Erkennen von Fortschritten und Hindernissen für deren Wirksamkeit.

Das Konzept, dass Familientherapierende als kulturelle Vermittlungsinstanz wirken, wurde bereits als hilfreich in der Arbeit mit migrierten Familien beschrieben (McGoldrick and Hardy, 2004). Rasheed (2003) vertritt die Auffassung, dass kulturell eingestimmte Therapierende über die klinischen Fähigkeiten verfügen müssen, die es ihnen erlauben, in die narrative Welt der Familie einzutreten, um gemeinsam mit ihr das Zusammenspiel dieser ethnischen Themen und umfassenderer soziokultureller Erzählungen aufzudecken. Tatsächlich spielten die Sensibilität der therapierenden Person und ihre Anerkennung dieser Zusammenhänge sowie ihre Fähigkeit, Interventionen gemeinsam und im Einklang mit dem kulturellen Milieu der Familie zuzuschneiden, eine wichtige Rolle dabei, kulturelle Unterschiede in der Familie auszuhandeln.

Die Fähigkeit der therapierenden Person, in der Familie eine kulturelle Perspektivübernahme zu ermöglichen – sodass die Bezugsperson die Dinge aus der Sicht des Kindes sehen kann, das versucht, sich zwischen zwei Kulturen zurechtzufinden, und das Kind anerkennt, dass die Bezugsperson dasselbe tut –, wurde als Auslöser einer kraftvollen Wende beschrieben. Die Erweiterung der Perspektive zur Förderung von Veränderung ist in der Familientherapie gut dokumentiert (Barker and Chang, 2013). Die Ergebnisse dieser Studie stimmen damit überein und unterstreichen die förderliche Funktion, in Familien mit zwei Kulturen interkulturelle Perspektiven zu eröffnen. Die Bezugspersonen deuteten an, dass dies half, kulturelle Unterschiede innerhalb der Familie anzuerkennen. Zudem wurde beschrieben, dass es Verhaltensänderungen erleichterte, weil Elternteil und jugendliche Person Kompromisse und einen Mittelweg finden konnten.

Ein wichtiges Merkmal der kulturellen Vermittlung durch die therapierende Person bestand darin, dem Elternteil zu helfen, manche Verhaltensweisen der jugendlichen Person im weiteren kulturellen Milieu zu kontextualisieren. Die normalisierende Funktion dieser Arbeit wurde als kraftvoll beschrieben, um das Verständnis zu vertiefen und die Erzählung über das Kind in eine weniger problemgesättigte zu verwandeln. Walsh (2011) argumentiert, dass Familien ihre Erfahrung durch Normalisierung handhabbar und sinnhaft machen und sie zur Stärkung des familiären Zusammenhalts nutzen können, was in den Berichten der Bezugspersonen anklang. McGoldrick und Hardy (2004) betonen, dass eine zentrale Komponente der kulturellen Vermittlung und der Legitimierung von Dissonanzerfahrungen erfordert, dass die therapierende Person eine empathische, kontextualisierende und normalisierende Haltung bewahrt und dem Verhalten der Beteiligten Kompetenz und gute Absichten unterstellt. Dies deckte sich weitgehend mit den Ergebnissen dieser Studie. Die Fähigkeit der therapierenden Person, diese Funktion zu erfüllen, festigte den Berichten zufolge die therapeutische Beziehung und ermöglichte es den Bezugspersonen, sie als kulturellen Bezugspunkt zu nutzen.

Ein bestimmendes Merkmal der MST, das sie von den meisten familientherapeutischen Ansätzen unterscheidet, besteht darin, dass die klinische Arbeit Risiko- und Schutzfaktoren sowohl beim Individuum als auch in seiner sozialen Ökologie angeht (Cunningham and Henggeler, 1999). Die Bezugspersonen in dieser Studie sprachen über die Rolle der therapierenden Person dabei, das Verhalten ihres Kindes über verschiedene Systeme hinweg zu kontextualisieren. Auch wenn sich einige Punkte auf andere familientherapeutische Ansätze verallgemeinern lassen, werfen die Ergebnisse dieser Studie spezifische Fragen zum Engagement- und Veränderungsprozess bei Bezugspersonen auf, die die MST abgeschlossen hatten.

Klinische Implikationen

Diese Studie hat eine Reihe wichtiger klinischer Implikationen aufgezeigt. Zwar zeigten sich im Vergleich zu früheren Studien gemeinsame Themen dazu, was das Engagement erleichterte, doch ist es bei dieser spezifischen Gruppe wichtig, dass Therapierende zusätzliche kulturelle Faktoren als mögliche Ursachen für fehlendes Engagement und mangelnde Abstimmung in Betracht ziehen. Therapierende müssen Unterschiede innerhalb der Familie selbst sowie zwischen der Familie und den Erwartungen der Gesamtgesellschaft anerkennen und respektieren. Sie sollten diese Unterschiede offen erkunden und ihnen mit Neugier begegnen. Zwar wird kulturelle Kompetenz im Bereich der Familientherapie hoch geschätzt (Rober and De Haene, 2014), doch müssen Therapierende weder die spezifische Kultur oder Ethnizität der Familie kennen (kulturelles Bewusstsein) noch dieselbe Herkunft haben. Entscheidend ist jedoch eine fortwährend offene und neugierige Haltung gegenüber der Sichtweise und der Erzählung der Familie (kulturelle Sensibilität).

Es ist wichtig, dass Therapierende bei der Konzeptualisierung des Zuweisungsverhaltens kulturelle Triebkräfte berücksichtigen. Gezielte Fragen zur Herkunftskultur, insbesondere in Anwesenheit der jugendlichen Person, eröffnen Gespräche über Unterschiede und mögliche Quellen von Konflikten zwischen Elternteil und Kind. Die therapierende Person kann dann als kultureller Bezugspunkt dienen, indem sie Verhalten im Kontext der britischen Kultur normalisiert.

Zudem müssen Therapierende sich davor hüten, ein gemeinsames Verständnis der in der Behandlung verwendeten Worte vorauszusetzen. Die therapierende Person hat die Aufgabe, die Familie respektvoll über die Normen und Erwartungen der Gesamtgesellschaft zu informieren, um den Bezugspersonen zu helfen, ihr Kind dabei zu unterstützen, zwischen der eigenen Familie und der Kultur, in der es lebt, zu vermitteln. Eine offenere Kommunikation kann den Bezugspersonen helfen, den Unterschied zwischen sich selbst und der jugendlichen Person anzunehmen.

Supervision kann hilfreich sein, um die therapierende Person bei der Entwicklung von Selbstwahrnehmung (Abu Baker, 1999) und Selbstreflexivität (Krause, 2012) zu unterstützen. In der MST geschieht dies im Gruppensetting, und Überlegungen können mit anderen Therapierenden geteilt und besprochen werden. Supervision bietet eine ideale Gelegenheit, mögliche kulturelle Hindernisse für das Engagement zu erkennen und die therapierende Person darin zu unterstützen, diese in den nächsten Sitzungen anzugehen.

Grenzen

Diese Studie schloss im Vereinigten Königreich geborene Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten aus. Die dargestellten Erfahrungen und Sichtweisen stammen somit von einer sehr spezifischen Gruppe von Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten. Zudem berücksichtigte die Studie nicht die Berichte derjenigen, die die Intervention ablehnten oder nicht abschlossen, und es fehlen daher möglicherweise wertvolle Informationen über Faktoren, die das Engagement von Familien aus ethnischen Minderheiten behindern. Aufgrund der finanziellen Grenzen dieser Forschung war es nicht möglich, eine Dolmetschleistung zu bezahlen, um nicht englischsprachige Bezugspersonen zu befragen. Aus diesem Grund wurden mehrere potenzielle Teilnehmende von der Studie ausgeschlossen. Es ist daher bedauerlich, dass Personen, die kein Englisch sprechen, nicht teilnehmen konnten. Die Stichprobe ist dementsprechend zugunsten englischsprachiger Personen verzerrt, die womöglich eine stärker integrierte und akkulturierte Kohorte von Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten darstellen.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen nur einen Teil des Gesamtbilds zum Engagement- und Veränderungsprozess bei Familien aus ethnischen Minderheiten. Da der Fokus auf den Bezugspersonen lag, fehlt die Stimme der zugewiesenen jugendlichen Person. Dies könnte ein Feld für weitere Forschung sein.

Schlussfolgerungen

Diese Studie versucht, einen Beitrag zum Wissen über und zum Verständnis der Engagement- und Veränderungsprozesse zu leisten, indem sie die Sicht von Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten auf die MST untersucht. Die Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist, kulturelle Unterschiede zu berücksichtigen, insbesondere in den frühen Phasen von MST-Interventionen. Die Studie verweist auf die Komplexität des Engagementprozesses für Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten, die an der MST teilnehmen. Die Rolle der therapierenden Person, ein bedeutsames und konstruktives Gespräch über Kultur zu eröffnen, wurde als wichtiger Veränderungsmechanismus identifiziert, da sie hilft, kulturelle Unterschiede in Familien auszuhandeln, in denen Schwierigkeiten in einem solchen Rahmen kontextualisiert wurden. Die Ergebnisse der Studie dienten dazu, Wege vorzuschlagen, wie der bestehende analytische Prozess der MST Faktoren berücksichtigen könnte, die Bezugspersonen aus ethnischen Minderheiten als förderlich für Engagement und Veränderung mit der MST benannt haben. Auch wenn sich diese Studie auf Bezugspersonen konzentrierte, die MST erhalten hatten, lassen sich viele Ergebnisse auf andere familientherapeutische Ansätze übertragen.