Von Becks kognitiver Therapie zu langjährigen Schwierigkeiten

Können Sie uns erzählen, wie Sie dazu kamen, dieses Modell für die Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zu entwickeln, insbesondere mit Borderline- und narzisstischen Störungen?

Ursprünglich wurde ich von Aaron Beck ausgebildet; ich war einer der Ersten, die er in kognitiver Therapie (KT) ausbildete. Damals war die KT noch nicht das, was sie später wurde. Ich begann in seinem Zentrum mit einer der ersten Wirksamkeitsstudien, die an Menschen mit Depression durchgeführt wurden. In dieser Studie behandelte ich viele depressive Menschen, und wir stellten fest, dass die KT sehr, sehr gut für Personen war, die eine Depression ohne weitere begleitende Probleme hatten; der auffallende Befund dieser Studie war, dass sie umso weniger Ergebnisse brachte, je ernster die anderen Störungen waren, wenn die Depression mit solchen einherging. Wir arbeiteten dort mit einer besonderen Population und waren von den guten Ergebnissen, die wir erzielten, sehr begeistert: Zwischen 65 und 70 % der Behandelten ging es mit KT besser.

Zu dieser Zeit verließ ich das Zentrum von Dr. Beck, um meine eigene Praxis weiterzuführen, und als ich begann, Menschen zu sehen, die nicht für die Forschung ausgewählt worden waren, zeigte sich, dass diejenigen, die zu mir kamen, neben der Depression Probleme verschiedenster Art hatten, nicht nur eine einfache Depression. Sie kamen mit Depressionen, die sie seit zehn Jahren oder länger mit sich herumtrugen, oder sie waren jetzt depressiv, hatten aber zuvor Angstprobleme oder Essstörungen gehabt. Viele, mehr als die Hälfte derer, die ich sah, hatten langjährige psychische Probleme, und ich entdeckte, dass die KT umso weniger wirksam war, je länger diese Probleme bereits andauerten, während sie umso besser funktionierte, je einfacher die Depression war. Dass dieser Anteil nicht gesund wurde, brachte mich dazu, nach anderen Modellen oder Therapien zu suchen, die sich mit der KT verbinden ließen, um bei Menschen mit langjährigen Problemen wirksam sein zu können. Bei diesen Menschen, ob sie nun eine Persönlichkeitsstörung hatten oder nicht, blieben die Probleme in ihrem Leben bestehen, auch wenn wir ihre Depression oder ihre Angst auflösten. Ich begann damit, bei ihnen die Gestalttherapie einzubeziehen, die ich als Patient kennengelernt hatte, und fand darin mehrere Techniken, die sich als äußerst nützlich erwiesen, um mit den tiefen Emotionen zu arbeiten, an die ich mit der KT nicht herankam. Das war der erste Schritt dieser Suche, die ich mit den neuen psychoanalytischen Ansätzen fortsetzte, für die ich mich immer interessiert hatte, etwa die Bindungstheorie, insbesondere die Arbeiten von Bowlby. Es gab Aspekte der Psychoanalyse, die bei diesen Menschen sehr gut funktionierten, etwa jene, die die „therapeutische Beziehung“ betonten, und auch die Idee der „Abwehrmechanismen“, ein Konzept, über das ich in der KT nicht verfügte. Die Modelle von Kohut, Kernberg, Guidano und Liotti und andere wie die Bindungstheorie und die Objektbeziehungstheorie boten eine interessante Perspektive, die ich bei diesen Menschen einbezog; deshalb beschloss ich, diese Aspekte in mein konzeptuelles Modell zu integrieren.

Ein völlig neues integratives Modell

Diese Sichtweisen, die ich in das kognitive Modell zu integrieren begann, bildeten das, was ich ursprünglich „schemafokussierte kognitive Therapie“ nannte; sie beinhaltete eine gleichgewichtige Integration anderer Modelle: 25 % kognitiv, 25 % behavioral, 25 % Gestalt und 25 % psychoanalytische Bindungstheorie. An diesem Punkt war es nicht mehr angemessen, von einem kognitiven Modell zu sprechen, da es nur zu 25 % kognitiv war; deshalb nennen wir es heute „Schematherapie“, um deutlich zu machen, dass es sich nicht nur um eine etwas andere Therapie handelt, sondern um ein völlig neues integratives Modell, insofern es Techniken systematisch in ein neues konzeptuelles Modell integriert.

In Ihrem neuen Buch, Schema Therapy: A Practitioner’s Guide, behandeln Sie besonders schwierige Störungen wie die Borderline- und die narzisstische Störung. Wird darin nur das aktuelle Modell entwickelt, oder umfasst es auch das Vorherige, das bei anderen Persönlichkeitsstörungen sehr gut funktionierte?