Zusammenfassung

SMS-Nachrichten, die von Mobiltelefonen aus verschickt werden, können eine therapeutische Ressource darstellen: Sie ermöglichen es, die Erreichbarkeit der Therapierenden zu gewährleisten, in schweren Situationen Unterstützung zu leisten, die Kraft der therapeutischen Beziehung zu verlängern, indem die Intervention über das Ende der Sitzung hinaus ausgedehnt wird, und die Häufigkeit der Begegnungen zu verringern.

Um diese Funktionen zu untersuchen, werden alle Nachrichten betrachtet, die zwei Therapierende mit unterschiedlichen Merkmalen in einem Zeitraum von 3–4 Monaten erhalten haben. Auf eine quantitative Analyse der eingegangenen Nachrichten, die die Merkmale der Nachrichten und der Absendenden berücksichtigt, folgt eine genauere Untersuchung, die die Antworten der Therapierenden einbezieht und den Nachrichtenaustausch betrachtet.

Die Schlussfolgerungen bestätigen nicht nur die Hypothese, dass SMS-Nachrichten im Rahmen einer Therapie bewusst psychotherapeutisch eingesetzt werden können, sondern scheinen auch die Flexibilität des Instruments SMS hervorzuheben, das sich je nach Fall sowohl für praktische Kommunikation als auch für Unterstützung oder therapeutische Intervention zu eignen scheint – zugleich knapp und eindringlich.

Ein günstiges, schnelles und wirksames Instrument

SMS, schriftliche Nachrichten von höchstens 160 Zeichen, die über Mobiltelefone verschickt werden, sind heute eine der kostengünstigsten, schnellsten und effizientesten Kommunikationsformen. Sie haben sich im Sprachgebrauch junger Menschen so weit verbreitet, dass eigene sprachliche Formen voller Abkürzungen und verdichteter Symbolik entstanden sind, begleitet von Smileys (Emoticons), die eine nonverbale Bedeutungsnuance hinzufügen; vielen erscheinen sie als ein beinahe folkloristisches Element der heutigen Kommunikation. Tatsächlich ist das SMS-Aufkommen enorm und stellt eine beträchtliche Einnahmequelle für die Mobilfunkgesellschaften dar. Die Nachrichten kommen, von seltenen Ausnahmen aufgrund von Netzüberlastung oder vereinzelten Funklöchern abgesehen, sofort an; sie kosten weniger als ein Anruf; sie überschreiten Landesgrenzen; sie bleiben mit Sendezeit und Telefonnummer der absendenden Person im Speicher des Handys archiviert; und sie können gelöscht, aufbewahrt oder an andere weitergeleitet werden.

Kann dieses Instrument einen Nutzen, einen Platz in der psychotherapeutischen Praxis haben? Wir sind der Ansicht, dass es ihn in der Praxis der meisten Fachpersonen bereits gefunden hat und dass diese noch nicht kodifizierte Praxis eine überprüfende Untersuchung erfordert, die einen korrekten und gewinnbringenden Gebrauch dieser neuen Kommunikationsmöglichkeit fördern kann.

Die Möglichkeit, über SMS eine offene Kommunikation mit den behandelten Personen aufrechtzuerhalten, kann Folgendes ermöglichen:

Ziel dieser Arbeit ist es, die Merkmale des Gebrauchs von SMS innerhalb therapeutischer Prozesse darzustellen, verstanden als Instrument, das den beschriebenen Zielen dient.

Was die Literatur sagt

Die Literatur über das mehr oder weniger ersetzende, mehr oder weniger ergänzende Verhältnis zwischen Psychotherapie und internetbasierten Instrumenten – Chats, E-Mail, Blogs, Rollenspiele und Videokonferenzen – ist umfangreich (10, 1, 9, 18, 19, 21, 5); im Bereich der relationalen Therapien hat Luciano L’Abate (14, 15) Pionierarbeit geleistet, die bis zur Entwicklung und Erprobung von Verfahren und Instrumenten reicht, mit denen sich die Interaktion von Angesicht zu Angesicht auf ein Minimum reduzieren lässt.

Zum Gebrauch von SMS-Nachrichten gibt es dagegen nur wenig Material; Fachpresse und Massenmedien weisen oft in mehr oder weniger alarmierendem Ton auf die Risiken der Abhängigkeit hin (die als Infomanie bezeichnet wird) (25).

Es gibt aber auch Erfahrungsberichte, in denen SMS in der Medizin eingesetzt wurden, um die Angst der Angehörigen von Personen vor einer Operation zu verringern (11), die Wahrnehmung ambulanter Termine zu verbessern (7, 17), die medikamentöse Begleitung von Menschen mit Diabetes zu steuern (13) und die Kommunikation bei Hörbeeinträchtigungen zu erleichtern (20).

Das Jugendphänomen SMS wurde hinsichtlich seiner Gebrauchs- und Sprachmerkmale untersucht (6, 2, 12) und von der Psychoanalyse wegen seiner Bedeutung als Distanzierung von der direkten Beziehung zum anderen, einschließlich einer etwaigen therapeutischen Beziehung, betrachtet (26); einen therapeutischen Einsatz des Handys bei phobischen Störungen beim Autofahren hatte Flynn bereits 1992 vorgeschlagen (8).

Zur Nutzung von SMS liegen einige Hinweise für Zwecke des Counselings vor, dank der Beschreibung der Tätigkeit eines Beratungsdienstes für Jugendliche in Lecco, bei dem sich SMS als bevorzugter Zugangsweg erwiesen (3). Ein echter therapeutischer Einsatz von SMS, wenn auch in Form standardisierter Verstärkung, ist durch eine bedeutende neuseeländische Studie über die Nutzung von Nachrichten zur Unterstützung eines Rauchentwöhnungsprogramms belegt (22). Diese Studie zeigt, dass eine Gruppe von Rauchenden, die in ein Programm mit Beratungs- und Ermutigungs-SMS aufgenommen worden war, nach sechs Wochen doppelt so häufig mit dem Rauchen aufgehört hatte wie die Vergleichsgruppe; die positiven Ergebnisse hielten auch nach sechs Monaten an. Einige Websites befassen sich ernsthaft mit dem Verhältnis von Psychotherapie und Internet (24, 28, 29, 4), eine davon auch mit SMS (27).

Methode der Untersuchung

Wir haben uns vorgenommen, aus verschiedenen Blickwinkeln alle Nachrichten ausnahmslos zu untersuchen, die zwei Therapierenden über einen recht langen Zeitraum (3–4 Monate) von ihren Patientinnen und Patienten geschickt wurden, sowie die zugehörigen Antworten. Die Entscheidung für eine hohe Zahl von Nachrichten, einen längeren Zeitraum und eine begrenzte Zahl von Therapierenden wurde getroffen, um die Variabilität zu verringern, die durch die Einbeziehung weiterer Fachpersonen mit einer Vielzahl unterschiedlicher therapeutischer und kommunikativer Stile entstanden wäre; die beiden Therapierenden, ein Psychiater und eine Psychologin, beide psychotherapeutisch spezialisiert, teilen denselben relationalen Ansatz und nutzen SMS gewohnheitsmäßig mit vollem Bewusstsein und therapeutischer Absicht. Uns interessiert nämlich nicht der gelegentliche Gebrauch von SMS als praktische Kommunikationsform, der allen gemeinsam ist, die ein Handy benutzen, sondern ihr bewusster Einsatz durch behandelte und behandelnde Personen innerhalb einer therapeutischen Beziehung und eines therapeutischen Prozesses. Beide verwenden seit Jahren das Mobiltelefon als Arbeitsinstrument, geben ihre Nummer der gesamten Klientel und beantworten alle Kontakte persönlich; für ihr persönliches, privates und familiäres Leben verfügen sie über eine andere, reservierte Nummer, die auch dann erreichbar sein kann, wenn die Arbeitsnummer abgeschaltet ist.

Die von den behandelten Personen verschickten Nachrichten wurden insgesamt, aber auch getrennt nach Therapeut bzw. Therapeutin untersucht und in Prozentwerte übertragen, und zwar im Hinblick auf:

Die Zuordnung der eingegangenen Nachrichten zu den gesendeten Antworten ermöglichte es zudem, die quantitativen Angaben dieser ersten Untersuchungsphase durch eine qualitative Bewertung zu ergänzen und daraus einige Anregungen für einen therapeutischen Gebrauch der SMS-Korrespondenz abzuleiten.

Die eingegangenen Nachrichten wurden ebenso wie die Antworten wöchentlich von den beiden Therapierenden auf einen Computer übertragen; diese waren zu Beginn der Untersuchung nicht über die zu untersuchenden Parameter informiert, sondern nur darüber, dass sie alle erhaltenen Nachrichten und ihre eigenen Antworten aufbewahren sollten.

Die Personen, die die Nachrichten geschickt haben, bilden unter der Klientel der beiden Fachpersonen in keiner Hinsicht eine ausgewählte Population: Es sind lediglich diejenigen, die im untersuchten Zeitraum auf diese Kontaktform zurückgegriffen haben. Auch die Anweisungen, die sie erhalten haben, sind dieselben, die der gesamten Klientel vom ersten Gespräch an gegeben werden: Sie sehen vor, dass das Handy an Feiertagen und in Urlaubszeiten ausgeschaltet ist und Anrufe an Werktagen und an Vortagen von Feiertagen von 9.30 bis 20 Uhr direkt angenommen werden; dass das Handy aber auch an diesen Tagen, wenn es unvermeidlich ist, für mehr oder weniger lange Zeit ausgeschaltet bleiben kann. In diesem Fall können die behandelten Personen, wenn sie es vorziehen, eine SMS schicken, in der Gewissheit, dass die Nachricht so bald wie möglich gelesen und per SMS beantwortet wird; auch an Feiertagen und im Urlaub werden die eingehenden Nachrichten zweimal täglich kontrolliert und gegebenenfalls beantwortet.

Die quantitative Untersuchung betrifft nur die von den behandelten Personen geschickten Nachrichten, da es nicht möglich war, Parameter zu gewinnen, mit denen sich auch die Antworten der Therapierenden auswerten ließen, die in Inhalt, Zeitpunkt und Merkmalen von den ersteren abhängen; analysiert wurde dagegen der Nachrichtenaustausch, wobei der Zusammenhang zwischen Art der Anfrage und Antwort innerhalb der therapeutischen Beziehung untersucht wurde. Die Therapierenden wurden gebeten, ihre jeweilige Antwort zu begründen; die Ergebnisse dieses Teils der Untersuchung werden in Form kommentierter Beispiele typischer SMS-Wechsel dargestellt.

Quantitative Analyse der von den Therapierenden erhaltenen SMS

Anzahl der SMS-Nachrichten und Geschlecht der Absendenden

Therapeut A, Psychiater, erhielt in 4 Monaten 112 Nachrichten (91 von 18 Patientinnen und 21 von 7 Patienten), im Durchschnitt 0,93 Nachrichten pro Tag; Therapeutin B, Psychologin, erhielt in 3 Monaten 53 Nachrichten (42 von 20 Patientinnen und 11 von 6 Patienten), im Durchschnitt 0,59 Nachrichten pro Tag.

Tabelle 1 – Gesamtzahl der behandelten Personen und nach Geschlecht; Gesamtzahl der SMS und nach Geschlecht der schreibenden Person; tägliche Durchschnittszahl erhaltener SMS. (Die acht Tabellen des Originalartikels lagen als Bilder vor, die heute nicht mehr verfügbar sind; ihre Legenden sind hier erhalten, die Zahlenangaben werden im Fließtext wiedergegeben.)

Das Zahlenverhältnis von Männern und Frauen spiegelt die Zusammensetzung der Klientel der beiden Fachpersonen wider.

Der scheinbar niedrige Tagesdurchschnitt der SMS ist in Wirklichkeit auf die Gesamtzahl der Tage berechnet, einschließlich der arbeitsfreien Tage, der insgesamt sieben berücksichtigten Monate. Festzuhalten ist, dass Therapeut A, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeut, bei gleicher Zahl behandelter Personen und ähnlicher Geschlechterverteilung fast 40 % mehr Nachrichten erhält als Therapeutin B, Psychologin und Psychotherapeutin.

Tabelle 2 – SMS nach Geschlecht der schreibenden Person: Prozentsatz an der Gesamtzahl der SMS und Durchschnitt pro Person.

Es scheint, dass Patientinnen die Kommunikationsmöglichkeit per SMS stärker nutzen und 40 % mehr Nachrichten schicken als Männer; eine genauere Prüfung erlaubt jedoch auszuschließen, dass die höhere Zahl der Nachrichten an Therapeut A, einen Mann, gegenüber B, einer Frau, vom Geschlecht der therapeutischen Fachperson oder der schreibenden Personen abhängt.

Tabelle 3 – Tabelle nach Therapeut bzw. Therapeutin, mit der zahlenmäßigen Verteilung der Nachrichten pro Person.

Die Tabelle zeigt eine unterschiedliche Verteilung der Zahl der erhaltenen Nachrichten bei den beiden Therapierenden: A erhält im Vergleich zu B nur von der Hälfte der behandelten Personen eine einzige Nachricht, während ihm einige Personen sehr viel mehr Nachrichten schicken (8 bis 23 pro Person!), ein Phänomen, das bei der Klientel von B nicht auftritt.

Inhalt der Nachrichten

Der Inhalt der Nachrichten wurde nach dem Thema in 4 große Kategorien eingeteilt: M (Fragen zu Medikamenten), A (Absage von Terminen), S (Bitte um einen Termin, auch für einen telefonischen Kontakt), I (Bitte um oder Mitteilung von Informationen zur Therapie), Ps (Nachricht im Zusammenhang mit in den Sitzungen durchgeführten therapeutischen Interventionen und deren Verarbeitung).

Tabelle 4 – SMS nach Inhalt: Anzahl und Prozentsatz an der Gesamtzahl.

Es zeigt sich, dass Nachrichten über Medikamente selten sind, obwohl einer der beiden Therapierenden Facharzt für Psychiatrie ist – seltener als solche, mit denen Termine abgesagt oder erbeten werden; der Inhalt der SMS ist jedenfalls vor allem mit den in den Psychotherapiesitzungen durchgeführten Interventionen und den damit zusammenhängenden Ereignissen verbunden.

Diagnose

Die beiden Therapierenden wurden gebeten, die schreibenden Personen vier großen diagnostischen Bereichen zuzuordnen: affektive Störungen, Denkstörungen, neurotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen. Die Entscheidung, auf eine externe Beurteilung oder diagnostische Tests zu verzichten, begründet sich mit dem Entschluss, nicht in den therapeutischen Prozess einzugreifen; die Beschränkung auf diese vier großen diagnostischen Bereiche dürfte die Risiken, die mit der Subjektivität der Einschätzung und der Verwicklung in die Beziehung verbunden sind, ohnehin verringern.

Tabelle 5 – SMS nach diagnostischen Bereichen und nach Therapeut bzw. Therapeutin.

Die von Therapeut A, Psychiater und zugleich Psychotherapeut, betreuten Fälle werden diagnostischen Bereichen zugeordnet, die Störungen aufweisen können, die, wenn nicht schwerer, so doch anfälliger für häufigere akute Krisen sind; auch Therapeutin B, Psychologin, behandelt Personen dieser Art, aber in geringerer Zahl.

Notfälle

Als dringlich wurden nach einer externen Beurteilung – auf der Grundlage einer Prüfung des Kontexts (Uhrzeit, Wochentag, Vorliegen weiterer Nachrichten), des Inhalts und der Art, wie dieser in der Nachricht ausgedrückt wird – jene SMS eingestuft, die Hinweise auf ein ernstes und unmittelbares Risiko für die Gesundheit der schreibenden Person oder anderer enthielten: Suizidabsichten, Gewaltdrohungen, die Absicht, unerwünschte Verhaltensweisen auszuführen.

Tabelle 6 – SMS mit Dringlichkeitsmerkmalen.

Therapeut A erhält mindestens einmal im Monat SMS mit Dringlichkeitsmerkmalen von verschiedenen Personen, ein Phänomen, das bei Therapeutin B nicht auftritt. Dass die Notfälle verschiedene Personen betreffen und nicht auf wiederholte Kontaktmuster zurückgehen, spricht dafür, sie ernst zu nehmen.

Uhrzeiten

Unter dem Text der SMS ist die Uhrzeit des Versands angegeben. Da die Therapierenden von 9 bis 20 Uhr telefonisch erreichbar sind, wurden die außerhalb der Zeiten, von 20 bis 9 Uhr, gesendeten Nachrichten und die Personen, die sie geschickt haben, analysiert. Berücksichtigt wurden insbesondere der prozentuale Anteil der Nachrichten, die jede der beiden Fachpersonen erhielt; die Zahl der schreibenden Personen im Verhältnis zur Gesamtzahl je Therapeut bzw. Therapeutin; die maximale und minimale Häufigkeit des Rückgriffs auf Nachrichten außerhalb der Zeiten. Geantwortet wurde in der Regel am nächsten Morgen.

Tabelle 7 – Außerhalb der Zeiten (nach 20 Uhr und vor 9 Uhr) gesendete SMS: Anzahl und Prozentsätze der Nachrichten und der schreibenden Personen, nach Therapeut bzw. Therapeutin.

Bei der Zahl der schreibenden Personen zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Therapierenden beim Empfang von Nachrichten „außerhalb der Zeiten“; A erhält mehr Nachrichten als B, was jedoch auf einige wenige Personen zurückgeht, die eine höhere Zahl von Nachrichten schicken.

Feiertage und Vortage von Feiertagen

Neben der Uhrzeit ist bei den SMS auch der Tag des Versands angegeben. Da die Therapierenden weder samstags noch sonntags noch in Urlaubszeiten arbeiten und mit den behandelten Personen eine telefonische Erreichbarkeit bis samstags 20 Uhr sowie den Empfang von Nachrichten an den übrigen Tagen vereinbaren, haben wir in die Untersuchung eine Prüfung der Nachrichten einbezogen, die an Vortagen von Feiertagen und an Feiertagen eingingen, an denen die Verfügbarkeit der Fachpersonen eingeschränkt oder nicht gegeben ist, um zu sehen, ob dies Veränderungen mit sich brachte, die auf eine besondere Funktion der SMS in der therapeutischen Beziehung bei eingeschränkten Kontaktmöglichkeiten hinweisen. Für jede der beiden Fachpersonen wurden daher, unter differenzierter Gewichtung der im untersuchten Zeitraum genommenen Urlaubstage, eine Gesamtzählung und eine gesonderte Zählung der SMS an Vortagen von Feiertagen und an Feiertagen vorgenommen; eine prozentuale Bewertung der Zahl der Nachrichten an der Gesamtzahl der erhaltenen; eine Zählung der Personen, die auf diese Kommunikationsressource zurückgegriffen haben.

Tabelle 8 – An Vortagen von Feiertagen und an Feiertagen gesendete SMS: Anzahl und Prozentsätze nach Therapeut bzw. Therapeutin.

Es zeigt sich, dass Therapeut A an Vortagen von Feiertagen und an Feiertagen sehr viel mehr Nachrichten erhält, fast viermal so viele wie B; die Personen, die ihm schreiben, sind zahlreicher; der Prozentsatz an der Gesamtzahl der Nachrichten ist fast doppelt so hoch.

Insgesamt lässt sich festhalten, dass Therapeut A – Psychiater und zugleich Psychotherapeut, Mann und älter – bei gleicher Klientel mehr Nachrichten während der Woche und vor allem außerhalb der Zeiten, an Vortagen von Feiertagen und an Feiertagen sowie Nachrichten mit Dringlichkeitsmerkmalen erhält als B, Psychologin und Psychotherapeutin, Frau und jünger. Der Unterschied hängt mit einer höheren Zahl von Nachrichten einiger Personen zusammen, die diagnostischen Kategorien mit größerem klinischem Schweregrad angehören; unabhängig ist er dagegen vom Geschlecht der schreibenden Person und der therapeutischen Fachperson. Auch der Inhalt der Nachrichten ist verschieden: Nur wenige betreffen Medikamentenverordnungen, A erhält vielmehr eine größere Zahl von Mitteilungen über den Ablauf und den Verlauf der psychotherapeutischen Intervention, die eher im Sinne einer Bitte um „Verlängerung“ der Sitzungen ausgerichtet sind.

Da Therapeut A seine Klientel im Allgemeinen seltener sieht als Therapeutin B und ein guter Teil davon an schwereren Erkrankungen leidet, die oft dringliche Interventionen erfordern, ist anzunehmen, dass Therapeut A die SMS häufiger zur Bestätigung oder Kontrolle des therapeutischen Prozesses nutzt als B, die sie häufiger für die praktische Organisation der Therapie und für psychologische Unterstützung einsetzt.

Diese Hypothese zweier möglicher, verschiedener und legitimer Verwendungen von SMS lässt sich nur durch eine qualitative Untersuchung der Wechsel bestätigen, indem einige Nachrichten, die jede der beiden Fachpersonen erhalten hat, und ihre Antworten darauf verglichen werden.

Beispiele für SMS-Wechsel zwischen behandelten Personen und Therapierenden

Erstes Beispiel: die Patientin Francesca und Therapeut A

Es handelt sich um eine 31-jährige Krankenpflegerin in ihrer fünften psychotherapeutischen Konsultation wegen depressiver Störungen, mit einem Suizidversuch durch Medikamenteneinnahme und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie lebt allein; der Suizidversuch folgte auf das Ende einer Liebesbeziehung mit einem sehr problematischen, untreuen und gewalttätigen, aber auch fordernden und despotischen Mann.

Bei einer Begegnung zwei Tage zuvor hatte F. berichtet, dass Richard sich ihr wieder genähert habe und dass sie große emotionale Schwierigkeiten habe; das Ziel von A ist es, auch zwischen den Sitzungen ein Bezugspunkt zu bleiben, in einer Anfangsphase der therapeutischen Beziehung, in der noch keine ausreichend tragfähige Bindung aufgebaut werden konnte, um Sicherheit gegen die Wiederholung selbstverletzenden Verhaltens zu bieten. Ein Alarmzeichen ist die Uhrzeit der ersten Nachricht sowie die Erwähnung des im Bett verbrachten Tages in der dritten, also ohne zur Arbeit zu gehen und allein zu Hause. Die Nachrichten des Therapeuten antworten auf die Bitte von F., nicht allein gelassen zu werden; zugleich setzen sie eine im letzten Gespräch begonnene Interventionslinie fort, die darauf abzielt, das Bild von Richard als einzigartigem und unersetzlichem Märchenprinzen zu verändern und in den Persönlichkeitsmerkmalen und in der Geschichte der Patientin die Gründe für ihr Leiden zu suchen, um so ihre Reaktivität auf unkontrollierbare äußere Reize wie das Kommen und Gehen von Richard zu verringern.

Zweites Beispiel: die Patientin Claudia und Therapeutin B

Claudia ist 22 Jahre alt und seit zwei Jahren wegen bulimischer Anfälle in Therapie; nachdem dieses Problem beseitigt war, richtete sich die Therapie seit einem Jahr auf die Lösung von Entwicklungsproblemen, die Claudias Lebensentwicklung sowohl im Studium als auch in den sozialen und affektiven Beziehungen blockiert hatten. Die Nachricht antwortet auf eine Phase der Unterstützung bei der Wiederaufnahme des Universitätsbesuchs. Die Therapeutin möchte nicht nur das von der Patientin erzielte Ergebnis würdigen, sondern ihr dadurch auch mehr Vertrauen in Charaktereigenschaften vermitteln, die sie bei sich zu vermissen glaubt. Zugleich spielt die Therapeutin ihre eigene Rolle beim Erreichen des Ergebnisses herunter, akzeptiert eine teilweise adoptive Beziehung, die über die Umarmung erbeten wird, mildert sie aber durch die herzlichen Grüße ab; sie bestätigt den nächsten Termin und sichert damit implizit zu, dass sie sich vorerst nicht zurückziehen wird, wenn die Patientin Fortschritte macht.

Die Nachricht zielt also auf eine therapeutische Unterstützung, die über das positive Ergebnis hinausgeht und sich auf eine Neuordnung des Charakters erstreckt.

Drittes Beispiel: die Patientin Tilde und Therapeut A

Tilde hat wahnhafte Störungen der körperlichen Verwandlung gezeigt, die derzeit durch eine starre, auf Zwangsritualen beruhende Abwehr eingedämmt sind; seit einigen Monaten in Therapie, verlangt sie auf zwanghafte Weise unablässig Zusicherungen vom Therapeuten, der nicht auf alle, sondern nur auf einige Nachrichten antwortet – in dem Versuch, nachdem die Denkstörungen eingedämmt sind, zwanghafte Abwehrmechanismen aufzulockern, die auch im Alltag stark einschränken. Die Antwort von A zielt einerseits darauf, die gesuchte Zusicherung zu geben, andererseits, im Zusammenhang mit der ausbleibenden Antwort auf die vorherigen SMS, eine bessere Angstkontrolle zu fördern.

Viertes Beispiel: der Patient Luigi und Therapeutin B

Die in der Sitzung vor der Abreise vereinbarte SMS-Verbindung ermöglicht es dem Patienten, der an Panikattacken leidet, eine Flugreise mit seiner Partnerin und einigen Bekannten anzutreten. Das Gelingen des Vorhabens kann dazu beitragen, das Selbstvertrauen des Patienten zu stärken und das Risiko eines Wiederauftretens der Panikattacken zu verringern, und verhindert zugleich, dass Probleme in der Liebesbeziehung und in der sozialen Bezugsgruppe entstehen. Die Antwort der Therapeutin bestätigt ihre schützende Anteilnahme, ohne dem Patienten zu viel Verantwortung aufzubürden, und führt die durchlebte Erfahrung so in einen Rahmen der Normalität zurück.

Einige Beispiele besonders häufiger SMS, nach Inhaltsart

Medikamente

Absage

Die Antwort der Therapeutin ist zugewandt, betont aber, dass es nicht Sache des Patienten ist, Datum und Uhrzeit der Termine festzulegen, und lädt ihn ein, den neuen Termin gemeinsam zu vereinbaren.

Information und Kontrolle

Auf Nachrichten, die sie über Schwierigkeiten und Fortschritte informieren und so eine Kontrolle dessen ermöglichen, was zwischen den Sitzungen geschieht, antworten die Therapierenden mit einer Anteilnahme, die die behandelten Personen in den härtesten Momenten stützt und sie in Momenten verdienten Erfolgs positiv bestärkt.

Psychotherapie

Die Therapeutin nimmt die Bitte um Ermutigung an, kündigt aber das Thema der nächsten Sitzung an, lädt die Patientin zu größerem Engagement ein und leitet eine Intervention zur therapeutischen Beziehung ein, verstanden als Unterstützung oder als Bündnis im Hinblick auf eine Veränderung.

Der Therapeut bemerkt die Dramatik der Nachricht, die durch die Schreibweise in Großbuchstaben noch betont wird und im Gegensatz zu dem Vorbehalt steht, sich bis zum nächsten Morgen das Privileg offenzuhalten, zur vereinbarten Zeit oder später zu kommen: Er weigert sich, die Patientin aus der Verantwortung zu entlassen, sichert ihr aber zugleich seine Verfügbarkeit zu und schafft die Voraussetzungen, um in der nächsten Sitzung die Notwendigkeit anzusprechen, den Alkoholismus wirklich behandeln zu lassen, statt sich selbst zu bemitleiden und sich für die eigene Unfähigkeit bemitleiden zu lassen. Er entscheidet sich bewusst dafür, sehr knapp und nur in Kleinbuchstaben zu antworten, um die exhibitionistische Komponente der erhaltenen Nachricht zu unterstreichen.

Ein sehr kurzer Wechsel, der eine ironische Reflexion über die Wiederkehr eines Problems und über die therapeutische Beziehung ins Spiel bringt – eine Reflexion, die in jeder beliebigen Therapiesitzung stattfinden könnte.

Bitte um einen Termin, für eine Begegnung oder ein Telefongespräch

Das therapeutische Schreiben von SMS

Die Art, wie SMS geschrieben werden, ist niemals als zufällig zu betrachten – weder bei den eingehenden noch bei denen, die die Therapierenden verschicken.

Im vorigen Beispiel scheint eine der Nachrichten, ganz in Großbuchstaben geschrieben, sowohl in der Schrift als auch im Inhalt gut zu einer Diagnose histrionischer Persönlichkeit zu passen: Sie enthält also bereits einen diagnostischen Hinweis.

Viele Nachrichten erreichen die Therapierenden zudem ohne Unterschrift, als beanspruche die Person, sofort erkannt zu werden oder, mehr noch, in der therapeutischen Beziehung einzigartig zu sein; in diesem Fall stellt eine Antwort, die lediglich auf die fehlende Unterschrift hinweist, sogleich ein Realitätsprinzip in der Beziehung wieder her und erspart zudem die Mühe, die absendende Person über das Adressbuch zu ermitteln.

Manchmal enthalten die erhaltenen Nachrichten Ungereimtheiten und Widersprüche, auf die sofort hingewiesen werden kann und die anschließend in der Therapie untersucht werden können, um die behandelte Person zu aktivieren und sie in psychologischer Selbsterkundung zu schulen.

Ein expressiver, wenn nicht bewusst rhetorischer Gebrauch der SMS zeigt sich auch an der Zeichensetzung, wie im folgenden Beispiel, in dem man sieht, wie sehr die Patientin versucht, die Neuigkeit eindrucksvoll mitzuteilen:

Auch auf therapeutischer Seite verlangt jede erhaltene SMS stilistische Entscheidungen für die Antwort, die dem Inhalt angemessen sind, um ihn mit überzeugenden Elementen zu bestätigen und zu verstärken (16): Um auf eine Absage zu antworten, kann man beispielsweise einen neutralen, einen besorgten oder sogar einen gleichgültigen Ton wählen, je nach der Bedeutung, die man der Absage beimisst, dem Moment im therapeutischen Prozess und den Absichten hinsichtlich der Intervention.

Den Vornamen der Person zu verwenden, kann eine Möglichkeit sein, der Nachricht eine stärkere Personalisierung zu verleihen und das geschriebene Wort weniger kühl wirken zu lassen. Die Stellung des Vornamens in der Nachricht kann unterschiedliche Bedeutungsnuancen ausdrücken: So ist zum Beispiel Giovanni, Sie haben eine Dummheit gemacht verständnisvoller und weniger anklagend als Sie haben eine Dummheit gemacht, Giovanni!, wo die Nähe zum Satzende, zumal mit Ausrufezeichen, eher eine Rüge als tröstende Solidarität zu implizieren scheint. Letztere kann ihrerseits einfach durch die Zeichensetzung betont werden: Giovanni, Sie haben eine Dummheit gemacht … Man kann sagen, dass Satzbau, Wortstellung, Zeichensetzung, der Klang, der beim Lesen in uns nachhallt, und andere Mittel auch der geschriebenen Nachricht jenen konnotativen Aspekt der Bedeutungen verleihen, den die Pragmatik der Kommunikation der analogen Komponente der Sprache zuschreibt (23).

Die eigenen Nachrichten stets zu unterschreiben, ausgeschrieben oder mit Initialen, ist also nicht nur ein Gebot der Höflichkeit und ein Zeichen guter Erziehung: Ein Abschluss wie Dr. E. B. (Initiale des Vornamens, ausgeschriebener Nachname) oder G. A. (Initialen) stellt in jedem Fall einen Kontextmarker dar, der anzeigt, dass es sich um eine Nachricht im Rahmen einer professionellen Beziehung handelt, und verringert so das Risiko übermäßiger Vertraulichkeit.

Wenn man als therapeutische Fachperson den Eindruck hat, zu viele Nachrichten zu erhalten, oder das Ungleichgewicht der Beziehung aus therapeutischen Gründen hervorheben möchte, kann man auf verschiedene Weise vorgehen: mit einer SMS antworten, die das Übermaß unterstreicht, nicht antworten oder erst nach einer Zeit antworten, die lang genug ist, um die Person befürchten zu lassen, sie habe übertrieben, die Nachrichten im Speicher des Handys aufbewahren und sie in der nächsten Sitzung nutzen, um sie zum Thema der Arbeit an der Beziehung zu machen …

In der Therapie ist die Wahl der passenden Worte, um bei der behandelten Person die gewünschte psychologische Wirkung zu erzielen, eine Aufgabe von unterschiedlichem Gewicht, die man aber nicht unterschätzen sollte: Eine einfache Ermutigung ist eben nicht dieselbe, je nachdem, ob sie mit Bravo! oder mit Bis bald ausgedrückt wird. Ein Scherz oder eine humorvolle Bemerkung kann in bestimmten Situationen ein besonderes Einvernehmen bestätigen, zum Beispiel: Glückwunsch, ein angesehenes Ergebnis, das Ihnen Ansehen bringen wird … und Kundschaft!; in anderen ist es angebracht, allgemeinere Formulierungen zu verwenden, zum Beispiel: Es freut mich, dass Sie ein so gutes Ergebnis erzielt haben.

Eine Geschichte in SMS

Auf der Grundlage dessen, was über den nicht zufälligen Gebrauch der Nachrichten gesagt wurde, sollte es möglich sein, die therapeutische Geschichte in ihrer Entwicklung zu sehen, wenn man alle SMS zusammenstellt, die eine Person über einen längeren Zeitraum parallel zu den Therapiesitzungen geschickt hat, sowie die therapeutischen Antworten darauf.

Beispiel: Luciano, 43 Jahre, ist ein Unternehmer mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, gelegentlichen impulsiven und riskanten Reaktionen, in einer depressiven Phase infolge einer stürmischen Trennung, die seine berufliche und wirtschaftliche Lage gefährden könnte; er hat zwei kleine Kinder, die ihre Mutter in eine andere Region mitnehmen will – eine drohende Verlustperspektive, die er nicht annehmen kann.

Die zweite Nachrichtenfolge zeigt eine kohärente narrative Entwicklung, obwohl sie aus zeitlich weit auseinanderliegenden Wechseln besteht, und einen therapeutischen Sinn, der auf dem Angebot einer Geschichte leidvoller, altruistischer Rettung beruht, gerichtet an einen niedergeschlagenen und verwirrten Mann und Vater. Die Nachrichten interpunktieren die Entwicklung der in den Therapiesitzungen erarbeiteten Geschichte, fügen sich in sie ein, verstärken sie, fassen sie zusammen und bringen sie in schwierigen Momenten wieder in Gang, verdichten sie aber auch zu einer Moral, die eine Vertiefung der Arbeit an der Persönlichkeitsstörung in der Therapie ankündigt.

Ein Grenzfall

Dieser Nachrichtenwechsel mit einer dritten Therapeutin betrifft eine durchaus nicht ungewöhnliche Situation, die aber besonders Therapierende am Anfang ihrer Laufbahn beunruhigen kann. Es handelt sich um anonym per Computer verschickte SMS mit Liebesbotschaften von einem mutmaßlichen Patienten.

Die Therapeutin wartet bis Montagmorgen mit ihrer Antwort, um nicht den Eindruck zu erwecken, persönlich oder in ihrem Familienleben zu sehr erschüttert worden zu sein. Sie weiß, dass sie dem Patienten, obwohl sie damals jung und wenig erfahren war, eine bedeutende Hilfe gegeben hat, und formuliert eine Antwort, die ihm hilft, die Fäden eines unterbrochenen therapeutischen Gesprächs wieder aufzunehmen.

Jacopo ist ein junger Mann, dessen Fall die genannte Therapeutin bis vor zwei Jahren betreut hat. Stark übergewichtig (etwa 120 kg bei 165 cm Körpergröße), litt er unter sehr schweren Panikattacken mit Agoraphobie; mit ausgezeichneten Leistungen an einer Krankenpflegeschule eingeschrieben, hatte er plötzlich sein Studium und alle sozialen Beziehungen abgebrochen. Er war nie mit einem Mädchen ausgegangen; die Familie war sporadisch in große Schwierigkeiten geraten.

In der Therapie zeigte sich rasch eine ernste Situation, kompliziert durch Alkoholmissbrauch (nachts und allein), den fortschreitenden Rückzug aus jeder sozialen Aktivität und das Auftreten von Beziehungsideen. Manchmal war er mit beiden Armen voller glatter, tiefer Schnitte zur Sitzung erschienen und hatte Suizidabsichten geäußert.

Als drittes Kind, geboren im Anschluss an und als Ausgleich für den frühen Tod einer Schwester namens Jacopina im Alter von 5 Jahren, war er immer ein Musterkind gewesen, freundlich und gutmütig, überbehütet von Eltern, die der Tod ihrer Tochter erschüttert hatte. Die ältere Schwester hatte das Elternhaus zwei Jahre zuvor unter großen Ablösungsschwierigkeiten verlassen. Die Psychotherapie hatte etwa zwei Jahre gedauert; Jacopo hatte sein Studium nicht wieder aufgenommen, aber wieder einige Freundschaften gepflegt. Er kümmerte sich um einen kleinen Hund und half manchmal seinem Vater bei der Feldarbeit; er erledigte Besorgungen für seine Eltern.

Er hatte keine Panikattacken mehr, schnitt sich nicht mehr und trank keinen Alkohol mehr; das Übergewicht jedoch blieb bestehen.

Nachdem die akutesten Symptome überwunden waren, hatte Jacopo zu Beginn einer vertieften Arbeit an den Persönlichkeitsstörungen zu sagen begonnen, er komme nur, weil er in die Therapeutin verliebt sei, und nach einigen Monaten hatte er abgebrochen mit der Begründung, er wolle lieber aufhören. Auch die Eltern hatten zu diesem Zeitpunkt den Kontakt abgebrochen.

Die Therapeutin erkennt das Leiden hinter den Inhalten und den Sendezeiten der Nachrichten und nutzt die gebotene Gelegenheit, um erneut die Möglichkeit anzubieten, die Therapie wieder aufzunehmen, auch bei anderen Fachpersonen, statt sich Fantasien oder kindlichen Hoffnungen auf affektive Adoption hinzugeben. Jacopo sucht nämlich die Lösung seines Problems eingeschränkter persönlicher Autonomie – dem eine schwere Persönlichkeitsstörung entspricht – in der Fantasie, durch die Liebe einer engelhaften Frau gerettet zu werden: die männliche Version der Rolle des Märchenprinzen aus Märchen für kleine Mädchen.

Die Therapeutin überwindet so die durch die anonymen Nachrichten ausgelöste Beunruhigung, indem sie sie nutzt, um die Übertragung des Patienten umzudeuten.

Vorfälle dieser Art sind im Leben von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten recht häufig, und den behandelten Personen die eigene Handynummer zu geben, kann Therapierende am Anfang ihrer Laufbahn beunruhigen; andererseits ist es schlimmer, über das private Festnetz erreichbar zu sein oder dort anonyme Nachrichten vorzufinden. Das Handy ist immer und in jedem Fall ein Arbeitstelefon, weniger privat als der Festnetzanschluss; es lässt sich leicht ausschalten, und es ist auch möglich, auf demselben Gerät zwei Nummern zu haben, eine private und eine öffentliche, sogar mit unterschiedlichen Klingeltönen.

Schlussfolgerungen

Die Nachrichten, die sich mit dem Mobiltelefon senden und empfangen lassen, können eine bedeutende Ressource für die Psychotherapie darstellen; sie sind eine kostengünstige und knappe Form der Kommunikation, nahezu in Echtzeit. Vor einigen Jahren schien es, als werde die Verbreitung des Internets auch die Art, Psychotherapie zu betreiben, völlig umwälzen und das auf dem Dialog von Angesicht zu Angesicht beruhende Modell hinter sich lassen; heute können wir feststellen, dass es verschiedene Möglichkeiten gibt, E-Mails und therapeutische Übungen in den Verlauf von Therapien einzubeziehen (14), und sogar, unter Nutzung virtueller Interaktion, Teile eines Ausbildungsprogramms für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in Norwegen und Lateinamerika aufzubauen; aber auch, dass die therapeutische Beziehung ein persönliches Engagement erfordert, das kaum ohne die direkte und nahe Begegnung von zwei oder mehr Personen auskommt.

Die SMS-Nachricht zwingt weder dazu, einen Laptop zu benutzen, noch sich an einen Desktop-Computer zu setzen; sie birgt nicht das Risiko, den Inhalt in übermäßig langen E-Mails zu zerstreuen; sie gewährleistet die sofortige Erreichbarkeit der Therapierenden und lässt ihnen zugleich die Freiheit, Zeitpunkt und Art der Antwort zu bestimmen; sie zwingt nicht dazu, allzu viel Zeit auf das Lesen und Entschlüsseln der erhaltenen Mitteilungen und auf das Ordnen und Schreiben der Antworten zu verwenden.

Gewiss ersetzt sie die therapeutischen Begegnungen nicht, aber sie kann es ermöglichen, deren Abstände zu vergrößern, und sie kann deren Wirkung über die engen Grenzen der Sitzungsstunde hinaus verlängern und verstärken.

Außerdem ermöglicht sie es, Risikosituationen zu bewältigen, indem sie in Notfällen eine schnelle Kontaktmöglichkeit bietet; die Medikamenteneinnahme in den Anfangsphasen der Behandlung zu überwachen; und behandelte Personen zu unterstützen, die versuchen, durch die Symptome im realen Leben entstandene Schwierigkeiten zu überwinden, indem man aus der Ferne und wenig aufdringlich an ihren Veränderungsbemühungen teilnimmt. Sie lässt sich je nach den Bedürfnissen der behandelten Person und den therapeutischen Zielen unterschiedlich einsetzen, indem Aspekte der Unterstützung, der Kontrolle und der Anregung in den Vordergrund gestellt werden oder indem unmittelbar, schnell und prägnant, deutende, humorvolle oder jedenfalls umdeutende Elemente eingebracht werden, die schon für sich allein psychotherapeutischen Wert haben können.

Das Problem einer möglichen übermäßigen Abhängigkeit von der Therapie, die nun fast ständig zugänglich ist, als würde das Handy zu einer psychologischen Nabelschnur, ist nicht größer als jenes, das eine höhere Zahl direkter Begegnungen zur Bewältigung derselben Situation hervorrufen würde, und stellt ein ständiges Risiko der therapeutischen Beziehung dar.

Wie alle nützlichen Instrumente verlangen SMS von denen, die sie in der Therapie bewusst einsetzen, Aufmerksamkeit, Schnelligkeit, Engagement und Verantwortung; sie belohnen diesen Einsatz mit größerer Wirksamkeit und einer Ersparnis an direkter Kontaktzeit mit jeder behandelten Person, was es ermöglicht, die Klientel zu erweitern und die Kosten der Therapien zu senken – mit Vorteilen für alle, letztlich nicht nur wirtschaftlicher, sondern auch sozialer Art.