Einleitung

Jugendliche (13–18 Jahre) gehören zu den Gruppen mit dem höchsten Risiko für depressive Störungen; die Gesamtprävalenz des Depressionsrisikos bei Kindern und Jugendlichen erreicht 23,9 % (Wang et al., 2016). Die Komplikationen der Depression im Jugendalter sind schwerwiegend und eng mit negativen Folgen im Erwachsenenalter verbunden, darunter höhere Raten von Major Depression, Angststörungen, Missbrauch oder Abhängigkeit von illegalen Substanzen sowie Viktimisierung durch Partnerschaftsgewalt (McLeod et al., 2016). Es besteht daher ein dringender Bedarf, wirksame und gezielte klinische Behandlungen für Depressionen im Jugendalter zu ermitteln.

Es gibt zunehmend Belege für die Wirksamkeit der Familientherapie bei Depressionen im Jugendalter (Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016). Die Familientherapie ist ein systemischer psychotherapeutischer Ansatz, der sich darauf konzentriert, die zwischenmenschlichen Prozesse in den Familien der Ratsuchenden zu erfassen und zu verbessern und dadurch die Remission der Symptome zu fördern (Hu, 2010; Sexton, 2019). Frühere Studien haben gezeigt, dass Familientherapie bei depressiven Jugendlichen aus verschiedenen Kulturen einen Rückgang der depressiven Symptome fördern, die Genesungszeit verkürzen sowie das Familienfunktionieren und die soziale Leistungsfähigkeit der Behandelten verbessern kann (Keitner et al., 2009; Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016).

Dennoch wurde bisher kaum untersucht, welche therapeutischen Methoden, Techniken oder Faktoren chinesische Familien mit depressiven Jugendlichen selbst als hilfreich in der Familientherapie benennen. Diese Forschungslücke kann Probleme verursachen: So könnten Therapierende viel Energie in die Entwicklung therapeutischer Strategien investieren, die sich letztlich als unwirksam erweisen. Solche Praktiken könnten zu unnötigem Zeitaufwand für Fachkräfte und Ratsuchende führen und die Anwendung und Verbreitung der Familientherapie bei Depressionen im Jugendalter behindern (Liu et al., 2013).

Es liegen Berichte über mögliche Faktoren vor, die das Erleben von Psychotherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen in anderen einzeltherapeutischen Ansätzen beeinflussen, etwa in der Psychoanalyse, der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), der interpersonellen Psychotherapie usw. Im Allgemeinen lassen sich die Variablen, die das Ansprechen der Ratsuchenden auf Psychotherapie beeinflussen, in folgende Kategorien einteilen: (1) Kompetenz der Therapierenden, (2) therapeutische Allianz und Setting, (3) Merkmale der Ratsuchenden vor der Behandlung und (4) psychotherapeutische Techniken und Strategien.

Erstens hat die bisherige Literatur für die Einzeltherapie von Erwachsenen und Jugendlichen mit unterschiedlichen klinischen Beschwerden eine positive Korrelation zwischen der Zufriedenheit mit der Therapie und der therapeutischen Kompetenz nahegelegt, und zwar in Bezug auf Empathie, theoretische Deutung, psychoanalytische Exploration, klare Kommunikation, Respekt, Wärme, positive zwischenmenschliche Fähigkeiten und Authentizität (Despland et al., 2009; Anderson and Strupp, 2015; Anderson et al., 2016; Levitt et al., 2016; Schottke et al., 2017). Die depressiven Jugendlichen, die sich in der Studie von Lovgren et al. (2019) auf eine psychodynamische Einzeltherapie einließen, schätzten die Sicherheit und die Berufserfahrung ihrer therapeutischen Bezugsperson sehr.

Zweitens haben frühere Untersuchungen ergeben, dass das Setting der Psychotherapie – einschließlich der Einbeziehung der Eltern, einer kürzeren Aufnahmezeit sowie einer moderaten Häufigkeit und Dauer der Sitzungen – mit besseren Ergebnissen und weniger Abbrüchen in der Psychotherapie depressiver Jugendlicher verbunden war (Dardas et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Zudem legen frühere Studien nahe, dass stabile, kooperative, unterstützende und vertrauensvolle Beziehungen zwischen Therapierenden und Ratsuchenden in der Familien- und Einzeltherapie nicht nur dazu beitragen, die Abbruchrate zu senken, sondern auch die Besserung fördern (Robbins et al., 2006; Levitt et al., 2016; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019). So fanden Feder and Diamond (2016) heraus, dass in der bindungsbasierten Familientherapie für suizidale und depressive Jugendliche die Stärke der Allianz zwischen Eltern und therapeutischer Fachkraft das spätere bindungsfördernde Verhalten der Eltern vorhersagte.

Drittens gehören zu den Merkmalen vor der Behandlung, die zu schlechteren Ergebnissen beitragen, in der Regel stärkere depressive Symptome, weniger komorbide Angst und die Ablehnung von Medikamenten. Empirische Zusammenhänge zwischen diesen Merkmalen und dem Ansprechen auf Psychotherapie wurden für Depressionen im Erwachsenen- und Jugendalter teilweise nachgewiesen (Lopes et al., 2015; Spinelli et al., 2016).

Viertens fielen die Befunde zum Zusammenhang zwischen therapeutischen Fertigkeiten und Strategien einerseits und Therapieergebnissen andererseits je nach Therapieansatz bei depressiven Störungen unterschiedlich aus. In der Familientherapie gehören zu den als wirksam vorgeschlagenen Techniken zirkuläre Fragen, die Erstellung von Genogrammen, Reframing, die Arbeit mit Metaphern, Anerkennung, der Einsatz reflektierender Teams, Videospiele, Umformulierungen und Rückmeldungen (Sundet, 2011; de Leon, 2018; Earl, 2018; Larner, 2018; North et al., 2018). In der bindungsbasierten Familientherapie für depressive Jugendliche berichteten frühere Untersuchungen, dass die Förderung des Affekts, die Fokussierung auf unerfüllte Bindungs- bzw. Identitätsbedürfnisse der Jugendlichen, relationales Reframing und die Konzentration auf primäre adaptive Emotionen es den Therapierenden ermöglichten, eine produktive emotionale Verarbeitung bei den Jugendlichen zu fördern und die Qualität ihrer Bindung an die Eltern zu verbessern, was wiederum die depressiven Symptome linderte (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015; Tsvieli et al., 2019). In der psychodynamischen Therapie der Depression im Jugendalter empfanden die Behandelten Selbstexploration und die Besprechung von Themen ihres Alltags als hilfreich (Lovgren et al., 2019).

Dieser Überblick über frühere Studien zeigt, dass es an Untersuchungen fehlt, die die therapeutischen Variablen erforschen, welche chinesische Familien mit depressiven Jugendlichen in der Familientherapie als hilfreich benennen. Im Vergleich zur westlichen Kultur legt die chinesische Kultur größeren Wert auf die konfuzianischen Werte der kindlichen Pietät und des Gehorsams der Kinder gegenüber der elterlichen Autorität (Liu et al., 2014). Darüber hinaus kann die chinesische Ein-Kind-Politik dazu führen, dass Eltern ihren Kindern mehr Aufmerksamkeit schenken, und die Eltern-Kind-Beziehung könnte stärker verstrickt sein. Dies bedeutet, dass chinesische Jugendliche einem größeren Risiko ausgesetzt sein könnten, in die Ehekonflikte und affektiven Prozesse ihrer Eltern trianguliert zu werden, und dass sie mehr Erwartungen und Kontrolle seitens ihrer Familie erfahren (Mota and Matos, 2014; Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Zudem erleben chinesische Jugendliche möglicherweise einen höheren schulischen Druck (Hou and Chen, 2016). Frühere Forschung deutet auf einen Zusammenhang zwischen diesen kulturbezogenen Faktoren und dem Auftreten und Fortbestehen von Depressionen bei chinesischen Jugendlichen hin (Wang et al., 2013, 2014; Fan, 2016; Hou and Chen, 2016). Diese Unterschiede könnten familientherapeutische Fachkräfte in China dazu veranlassen, kulturell gezieltere Interventionen für depressive Jugendliche zu entwickeln, und könnten wiederum dazu führen, dass sich das subjektive Erleben des Therapieprozesses von dem im Westen unterscheidet. Unklar bleibt jedoch, welche der von chinesischen Therapierenden eingesetzten maßgeschneiderten Interventionen die Familien depressiver Jugendlicher als nützlich betrachten.

Bislang waren nahezu alle Studien zur Familientherapie in China klinische Studien, die sich ausschließlich auf Veränderungen der Symptome und des familiären Umfelds nach der Therapie oder auf persönliche Erfahrungen und Kommentare der Therapierenden konzentrierten (Zhao and Xuan, 1999; Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016). Zwar führten Liu et al. (2013, 2014) eine qualitative Analyse des Prozesses chinesischer Familientherapie mit jugendlichen und erwachsenen Ratsuchenden mit verschiedenen klinischen Beschwerden durch und fassten die von chinesischen Therapierenden eingesetzten therapeutischen Strategien und Techniken zusammen, doch konzentrierte sich das Forschungsteam nur darauf, was die Therapierenden in gewöhnlichen, alltäglichen Therapieprozessen taten, ohne die Meinung der Ratsuchenden über die Therapie zu erkunden. Ihre Studien versuchten auch nicht, die Sitzungen, die chinesische Behandelte als erfolgreich bezeichneten, von denen zu unterscheiden, die als weniger nützlich galten. Ebenso fassten van der Pol et al. (2019) auf der Grundlage früherer Forschungsergebnisse gemeinsame Elemente systemischer Therapie für Jugendliche mit Problemen störenden Verhaltens zusammen. Levitt et al. (2016) führten eine qualitative Metaanalyse von 109 qualitativen Studien durch, die das Erleben von Ratsuchenden in der Einzelpsychotherapie Erwachsener untersuchten, und identifizierten fünf Faktorengruppen: Mustererkennung, narrative Rekonstruktion, Entwicklung von Selbstwahrnehmung, eine kooperative und professionelle Therapiestruktur sowie Anerkennung der Bedürfnisse und der Handlungsfähigkeit der Ratsuchenden. Ihre Studie konzentrierte sich jedoch nicht speziell darauf, was eine gute Therapie für chinesische Familien mit depressiven Jugendlichen ausmacht.

das Ziel dieser qualitativen Studie ist es, (1) das subjektive Erleben der Familientherapie durch depressive chinesische Jugendliche und ihre Familien und (2) die therapiebezogenen Faktoren zu untersuchen, die Jugendliche und ihre Familien als hilfreich für die Remission der Symptome benennen. Da es sich um eine explorative Studie zum subjektiven Erleben der Familientherapie in chinesischen Familien handelte, wurde, wie von Levitt et al. (2016) vorgeschlagen, ein qualitativer Forschungsansatz gewählt, um die Sichtweisen der Ratsuchenden zu erkunden und zu klären.

Material und Methoden

Teilnehmende

Zwischen Januar 2018 und Februar 2019 wurden zwölf Familien aus den psychiatrischen Kliniken der Tongji-Universität in Shanghai, China, rekrutiert. In allen Familien gab es ein jugendliches Kind (16–18 Jahre), bei dem nach den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) eine Major Depression diagnostiziert worden war. Die Einschlusskriterien lauteten: Bei der Depression des Kindes handelte es sich um eine erste depressive Episode ohne Remission (Richards, 2011); beide Elternteile nahmen gemeinsam mit dem Kind an der Familientherapie teil; alle an der Therapie beteiligten Familienmitglieder erklärten sich bereit, nach der Therapie am Interview teilzunehmen; und Eltern und Kinder verfügten über ausreichende kognitive Fähigkeiten, um über ihre Erfahrungen zu berichten.

Alle Familien waren Ein-Kind-Familien. Die Dauer der depressiven Episode lag zwischen 6 Monaten und 1 Jahr. Alle Jugendlichen in den teilnehmenden Familien, 10 Mädchen und zwei Jungen, besuchten die gymnasiale Oberstufe. Die teilnehmenden Familien willigten in eine Familientherapie bei vier therapeutischen Fachkräften ein, drei Männern und einer Frau. Alle vier waren in der Psychiatrie tätig und hatten eine langjährige Weiterbildung in strukturaler (Minuchin et al., 2013) und systemischer Familientherapie nach dem Mailänder Ansatz (Selvini et al., 1980) absolviert, mit einer durchschnittlichen Weiterbildungsdauer von 10.25 Jahren. Das Durchschnittsalter der Therapierenden lag bei 38 Jahren, ihre durchschnittliche Berufspraxis bei 10 Jahren. Die Familientherapiesitzungen fanden für jede Familie je nach Bedarf und Terminlage alle 2–3 Wochen statt. Die Gesamtdauer der Psychotherapie betrug für jede Familie 5–6 Monate, die Gesamtzahl der Sitzungen lag zwischen 10 und 11. Jede Sitzung dauerte etwa 1.5 h. Von den 12 Jugendlichen erhielten neun zusätzlich zur Familientherapie eine antidepressive Medikation, die übrigen drei ausschließlich Familientherapie.

Ablauf

Die Teilnehmenden wurden in der Ambulanz der Klinik rekrutiert. Potenzielle Teilnehmende, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden bei ihrem ersten psychiatrischen Termin identifiziert. Anschließend nahm ein Mitglied des Forschungsteams per E-Mail oder Telefon Kontakt mit ihnen auf. Zweck, Inhalt, Ablauf und Vertraulichkeitsgrundsatz der Studie wurden ihnen anhand standardisierter Anweisungen erläutert. Wenn sie der Teilnahme zustimmten, wurde anschließend die informierte Einwilligung eingeholt. Zu diesem Zeitpunkt wurden auch die demografischen Daten der Familien erhoben. Nachdem die Familien den gesamten familientherapeutischen Prozess abgeschlossen hatten, wurden sie zu einem gemeinsamen Familieninterview (Vater, Mutter und Kind) eingeladen. Insgesamt wurden 31 potenziell teilnehmende Familien identifiziert. Vierzehn lehnten die Teilnahme ab. Von den übrigen 17 in die Studie aufgenommenen Familien schieden fünf aus Zeitgründen aus, die verbleibenden 12 Familien schlossen die Interviews ab. Die Interviews fanden in einem separaten Raum statt und dauerten jeweils etwa 90 min. Alle vier Personen, die die Interviews führten, hatten mindestens 6 Monate lang eine Schulung in qualitativer Forschung absolviert. Die Interviews wurden mit Erlaubnis der Teilnehmenden auf Tonband aufgenommen und anschließend wörtlich transkribiert. Zudem wurden vor, während und nach den Interviews Feldnotizen angefertigt, die die demografischen Daten der Familien, die Hauptinhalte der Interviews und die Selbstreflexionen des Forschungsteams enthielten. Jedes Interview wurde so lange geführt, bis die Erfahrungen der Familienmitglieder in der Familientherapie gut erläutert waren und keine neuen Informationen mehr hinzukamen. Wenn keine neuen Informationen mehr auftauchten, galt die Sättigung als erreicht.

In den Interviews wurde der folgende halbstrukturierte Interviewleitfaden verwendet:

• Können Sie mir bitte sagen, wie Sie sich nach dieser Behandlung fühlen?
• Was hat Ihre Ärztin oder Ihr Arzt gesagt (oder getan oder mit Ihnen besprochen), das Ihnen während der Behandlung geholfen hat?
• Wie würden Sie die Sitzungen hinsichtlich ihres Nutzens bewerten? Warum?
• Was hat Sie im Gespräch am meisten berührt?
• Welche anderen Aspekte fanden Sie hilfreich (in Bezug auf Ihre familiären Beziehungen oder Ihre eigene Verfassung)?
• Was fanden Sie an der Behandlung weniger zufriedenstellend? Falls ja: Was könnte in der nächsten Behandlung getan werden, damit Sie sich besser fühlen?

Das Forschungsvorhaben wurde von der Ethikkommission der Tongji-Universität sowie des Shanghai Pudong New Area Mental Health Center genehmigt. Die Teilnehmenden wurden über den Zweck der Forschung informiert; anschließend wurde die schriftliche informierte Einwilligung der Jugendlichen und ihrer Eltern zur Teilnahme an dieser Studie eingeholt. Alle Mitglieder der Familien unterstützten die Teilnahme der jeweils anderen an der Therapie. Zudem wurde die schriftliche informierte Einwilligung der Eltern zur Veröffentlichung der Forschungsdaten eingeholt. Um die Privatsphäre der Teilnehmenden zu schützen, verwenden wir beim Zitieren ihrer Gespräche „F1, F2… F12“ zur Bezeichnung der einzelnen Familien.

Datenanalyse

Die transkribierten Daten wurden mittels thematischer Analyse ausgewertet (Braun and Clarke, 2006). Die thematische Analyse ist eine Methode, die es ermöglicht, Muster (Themen) in Daten zu identifizieren, zu analysieren und darzustellen. Sie ist sowohl mit essentialistischen als auch mit konstruktionistischen Paradigmen in der Psychologie vereinbar. Aufgrund ihrer theoretischen Offenheit ist die thematische Analyse ein flexibles und nützliches Forschungsinstrument, das eine reichhaltige und detaillierte, wenn auch komplexe Darstellung der Daten liefern kann. Darüber hinaus wird sie in Studien zur Psychotherapie-Prozessforschung häufig eingesetzt (Liu and Zhao, 2009; Liu et al., 2013, 2014). Die Analyse des Datensatzes folgte den Empfehlungen von Braun and Clarke (2006). Im ersten Schritt wurden die Daten gelesen und wiederholt gelesen und erste Ideen notiert. Im zweiten Schritt wurden interessante Merkmale der Daten systematisch über den gesamten Datensatz hinweg kodiert und die für jeden Code relevanten Daten zusammengetragen. Im dritten Schritt wurden die Codes zu potenziellen Themen gebündelt und alle für jedes potenzielle Thema relevanten Daten gesammelt. Im vierten Schritt wurde geprüft, wie die Themen im Verhältnis zu den kodierten Auszügen und zum gesamten Datensatz funktionierten, und anschließend eine thematische Landkarte der Analyse erstellt. Schließlich wurden die angenommenen Themen verfeinert und eine thematische Landkarte für den Bericht fertiggestellt (siehe Abbildung 1). Die ersten Codes und potenziellen Themen wurden von der erstverfassenden und der korrespondierenden Person entwickelt, die beide seit mindestens 10 Jahren psychotherapeutisch tätig sind und über mehr als 9 Jahre Erfahrung in qualitativer Forschung verfügen. Anschließend überprüften und verfeinerten diese beiden die Themen in einem iterativen Prozess, bis ein Konsens über die endgültige thematische Landkarte erreicht war.

Ergebnisse

Es wurden fünf Hauptthemen mit jeweils mehreren Unterthemen herausgearbeitet. Die endgültige thematische Landkarte ist in Abbildung 1 dargestellt. Das erste Thema betraf die Faktoren, die die Bildung der therapeutischen Allianz unterstützen; das zweite konzentrierte sich auf die systemische Haltung der Therapierenden; das dritte betraf die Ausrichtung der systemischen Therapie; das vierte zeigte wirksame Techniken der systemischen Familientherapie; und das letzte bezog sich auf Strategien im Umgang mit aktuellen Problemen.

Thema 1: Faktoren, die die Bildung der therapeutischen Allianz unterstützen

Die Beziehung, die zwischen den Familien depressiver Jugendlicher und den Therapierenden entstand, erwies sich als wesentliches Element einer wirksamen Psychotherapie. Ein Schlüsselmerkmal der Fähigkeit zum Beziehungsaufbau war die Bildung der therapeutischen Allianz. Einige der teilnehmenden Familien betonten, dass mehrere Faktoren ihnen geholfen hätten, sich voll auf ihre Psychotherapie einzulassen. Aus ihrer Sicht schienen die Eigenschaften der Therapierenden (etwa Persönlichkeitsmerkmale und Professionalität) für die Bildung einer guten therapeutischen Allianz entscheidend zu sein. Darüber hinaus beeinflussten auch Ähnlichkeiten zwischen therapeutischer Fachkraft und Ratsuchenden den frühen Beziehungsaufbau.

Unterthema 1: Persönlichkeitsmerkmale der Therapierenden

Vier Familien (F1, F3, F5, F6) nannten Persönlichkeitsmerkmale der Therapierenden, darunter Geduld, Nähe, Wärme und Humor, als die übergeordneten Faktoren, die den Familienmitgliedern halfen, weiter an der Psychotherapie teilzunehmen. F3 liefert ein Beispiel:

Der Arzt war warmherzig und humorvoll. Er sagte, ich gehöre zu den 5% der depressiven Menschen auf der Welt, die ihre tragische Geschichte auf lustige Weise erzählen können. Er hoffte, ich könnte eine lustige Komikerin werden. Diese Worte haben mir ein warmes Gefühl gegeben und mich glücklich gemacht.-F3 (Tochter)

Der Arzt wirkte sehr zugänglich und freundlich. Er ist ganz anders als das medizinische Personal, dem wir vorher begegnet sind und das gleichgültig und passiv wirkte. -F3 (Mutter)

Unterthema 2: Professionalität der Therapierenden

Professionalität bezog sich auf die Kompetenz der Therapierenden im Umgang mit Informationen und bei deren Vermittlung, auf ihre fachliche Ausbildung in der Psychiatrie sowie auf ihre professionelle Sorgfalt und Feinfühligkeit. In den Sitzungen waren die Familien häufig verunsichert und neugierig, was die Diagnose, die Ursachen der Erkrankung und die Wirkung der Medikamente betraf. Fachkundige und nachvollziehbare Erklärungen der Therapierenden boten ihnen eine starke informationelle Unterstützung. Teilnehmende aus vier Familien (F2, F6, F7, F9) betonten, dass der fachliche Hintergrund der therapeutischen Fachkraft als psychiatrische Autorität der therapeutischen Allianz ein Gefühl von Vertrauen und Stabilität verlieh. Mitglieder von F2 und F6 äußerten Folgendes:

Der Arzt sagte mir, dass ich depressiv bin und Medikamente nehmen und eine Psychotherapie machen muss. Endlich wusste ich, was mit mir los war, und meine Symptome hatten endlich eine Erklärung. -F2 (Tochter)

Ich finde meinen Psychiater großartig. Er hat mir verständlich gemacht, was das Problem meiner Tochter verursacht hat. Das ist wirksamer als traditionelle chinesische Medizin. Früher war ich verzweifelt, aber jetzt habe ich Zuversicht. -F6 (Mutter)

Zwei Familien (F3 und F5) schätzten die Fähigkeit ihrer therapeutischen Fachkraft sehr, komplexe Informationen zusammenzufassen und zu ordnen. Dies ermöglichte ihnen, der Fachkraft zu vertrauen und zufriedenstellende Behandlungsergebnisse zu erleben. Dies veranschaulichen die folgenden Aussagen:

Der Arzt war sehr gut darin, meine durcheinandergeratenen Informationen zu ordnen und schnell die Ursache des Problems zu finden. Er war auch wirklich professionell. -F3 (Tochter)

Er konnte schnell einen Punkt aus fachlicher Sicht erfassen und hat uns geholfen, mit unserer Tochter zu kommunizieren. Er konnte auch mein Denken beeinflussen und hat mir geholfen, die Dinge aus einer anderen Perspektive zu betrachten, was sehr gut war. -F5 (Mutter)

Darüber hinaus erwähnten die Jugendlichen aus 10 Familien, dass die Integrität und Sorgfalt der Therapierenden und ihre hohe Sensibilität für die Bedürfnisse der Ratsuchenden ihrem Verständnis von Professionalität entsprachen. Dies waren wichtige Faktoren, die die Ratsuchenden motivierten, an der Therapie festzuhalten, und ihnen ein Gefühl von Wärme vermittelten.

Anfangs dachte ich, er würde nur beiläufig und allgemein Fragen stellen, aber später merkte ich, dass er sogar nach vielen Details über die Beziehungen in unserer Familie fragte. Seine Integrität und Gründlichkeit haben mich berührt. Ich hatte das Gefühl, dass die ärztliche klinische Arbeit darin bestand, mich und meine innersten Gedanken und Gefühle besser zu verstehen. -F1 (Tochter)

Unterthema 3: Ähnlichkeit zwischen therapeutischer Fachkraft und Ratsuchenden

Einige Ratsuchende (F3, F10, F11) zogen es vor, therapeutische Fachkräfte zu wählen, die ihnen ähnlich waren. Diese Ähnlichkeit motivierte sie in gewissem Maße, sich aktiv auf die therapeutische Allianz einzulassen. Am Beispiel der Jugendlichen aus F10 und F11 zeigt sich, dass Ähnlichkeiten in Alter, kulturellem Hintergrund und Weltsicht zwischen ihnen und ihren Therapierenden die Hauptgründe für ihre Teilnahme an der Therapie waren. Wie der Sohn aus F10 sagte:

Als ich zum ersten Mal hierherkam, hatte ich das Gefühl, dass der Arzt nicht sehr alt war und dass seine Persönlichkeit meiner ähnelte. Ich hatte das Gefühl, dass er keine Autoritätsperson war; zwischen ihm und mir gab es keine große Distanz. Ich hatte das Gefühl, dass er ein Mensch war, mit dem man sehr leicht reden konnte. -F10 (Sohn)

Eine ähnliche geografische Herkunft und ein ähnlicher kultureller Hintergrund beeinflussten ebenfalls das Vertrauen in die therapeutische Fachkraft. Die Mutter aus F3 stammte aus demselben Heimatort wie ihr Therapeut, was sie ihm näherbrachte und ihr Vertrauen in ihn stärkte. Sie sagte Folgendes:

Ich rede sehr gern mit ihm (Therapeut A), nicht nur wegen seiner Fähigkeiten. Sondern auch, weil er aus derselben Provinz kommt wie wir. Wir haben ähnliche Vorstellungen und Gewohnheiten. Diese Ähnlichkeit in unserer Herkunft ist wichtig. -F3 (Mutter)

Thema 2: Systemische Haltungen der Therapierenden

Die Familien nannten hilfreiche Haltungen der Therapierenden, die positive Veränderungsprozesse anstießen. Zu diesen Haltungen gehörten eine nicht pathologisierende Sichtweise, ein nicht autoritäres Auftreten sowie bedingungsloser Respekt und bedingungslose Akzeptanz.

Unterthema 1: Nicht pathologisierende Sichtweise

Während der Therapie wurden die Jugendlichen trotz der Depressionsdiagnose von den Therapierenden weder als beeinträchtigt noch als Anlass zur Scham behandelt. Das auffällige Verhalten oder die Probleme der Jugendlichen, die ihre Familien zuvor als inakzeptabel angesehen hatten, erhielten eine positive Bedeutung und neue Deutungen. Diese Sichtweise linderte in gewissem Maße die Angst der ganzen Familie und wurde von 11 Familien sehr geschätzt. Wie die Mutter aus F5 und der Vater aus F11 schilderten:

Ich glaube, meine Tochter war sehr angespannt. Als wir hierherkamen, hat der Arzt sie nicht wie eine Patientin behandelt. Er sagte, dass auch normale Menschen emotionale Schwankungen haben. Diese Worte haben sie entspannter gemacht. -F5 (Mutter)

Früher dachte ich, bestimmte Verhaltensweisen seien krankhaft, und wollte sie immer rückgängig machen. Der Arzt hat mir gezeigt, dass manche Verhaltensweisen meines Kindes nicht krankhaft waren, sondern nur ein ungesunder Lebensstil. Jetzt sind sie akzeptabel. -F11 (Vater)

Darüber hinaus erweiterte das Gespräch zwischen therapeutischer Fachkraft und Familie über die Funktion der Symptome die Sicht der Familien auf ihre Probleme. Die Verlagerung des Fokus von den Problemen auf die Stärken der Ratsuchenden ließ die Familienmitglieder erkennen, dass sie über mehr Ressourcen verfügten, um mit der aktuellen Notlage umzugehen. Die Mütter aus F4 und F6 liefern Beispiele:

Der Arzt hat uns angeleitet, die Probleme dialektisch zu betrachten. Die Vorstellung, dass ihr ‚Gehirn nicht funktioniert‘, nicht als Hindernis für die Familie oder das Leben zu sehen, sondern zu schauen, welche positiven Seiten das haben kann. Es scheint, dass ihre Depression unserer Familie eine vorübergehende Ruhe bringen kann. -F6 (Mutter)

Die nicht pathologisierende Sichtweise zeigte auch, dass die Therapierenden es vorzogen, familiäre Ressourcen zu würdigen und den Fokus von den Problemen auf die Stärken der Ratsuchenden zu verlagern. So beschrieb die Mutter aus F4 diesen Ansatz folgendermaßen:

Nach dieser ganzen Behandlung habe ich mehr positive Eigenschaften an meiner Tochter gesehen und mir weniger Sorgen gemacht. -F4 (Mutter)

Unterthema 2: Nicht autoritäres Auftreten

In der traditionellen chinesischen Pietät gelten Eltern und Lehrkräfte im Allgemeinen als unangefochtene Autoritäten. Der bedingungslose Gehorsam der Kinder gegenüber Eltern und Lehrkräften wird hoch geschätzt. Die meisten Jugendlichen in unserer Studie äußerten jedoch ihre Ablehnung dieser chinesischen kulturellen Tradition. Dementsprechend beklagten sie am häufigsten, dass ihre Eltern ständig ihre Weltsicht beurteilten, ihren Lebensstil kritisierten, sie drängten, Vorstellungen zu übernehmen, mit denen sie nicht einverstanden waren, und ihr Leben kontrollierten.

Im Gegensatz dazu waren die Jugendlichen der Ansicht, dass die Therapierenden in unserer Studie ein nicht autoritäres Auftreten hatten und auf Augenhöhe mit ihnen sprachen. Sie hatten das Gefühl, dass ihre Weltsicht, ihre Werte und ihr Lebensstil (mit Ausnahme suizidaler oder gewalttätiger Tendenzen) von den Therapierenden akzeptiert wurden. Der Dialog mit den Therapierenden verlief gleichberechtigt, wertfrei und von gegenseitigem Respekt geprägt. Zehn der Jugendlichen in dieser Studie schätzten die nicht autoritäre Position der Therapierenden sehr. Dies brachte Therapierende und Behandelte auch näher zusammen. Wie der Sohn aus F10 schilderte:

Mein früherer Therapeut, der eine Autoritätsperson war, redete so mit mir, dass es sich anfühlte, als würde mein Vater mit mir reden, und dadurch fühlte ich mich distanziert und unwohl. Aber mein jetziger Therapeut hat immer sein typisches Lächeln, und ich habe das Gefühl, dass man mit ihm leicht reden kann und dass er nicht autoritär ist. Er verurteilt mich nie. Die Distanz zwischen uns ist plötzlich kleiner geworden. -F10 (Sohn)

Darüber hinaus versuchten die Therapierenden, die Familienbeziehungen zu verbessern, indem sie den Eltern halfen, bestimmte Lebensstile und Werte ihrer Kinder zu respektieren und zu akzeptieren. Sie ermutigten die Familien, auf nicht autoritäre Weise mit den Jugendlichen zu kommunizieren. Der Vater aus F11 berichtete Folgendes:

Der Arzt sagt, sie will nicht ausgehen. Das ist einfach ihr Lebensstil. Das heißt nicht, dass sie krank ist. Diese Erklärung hat meine Angst gelindert. Wenn sie keine Lust hat auszugehen, dann eben nicht. Früher habe ich sie ständig rausgedrängt. Jetzt dränge ich sie nicht mehr, und unsere Beziehung hat sich verbessert. -F11 (Vater)

Unterthema 3: Bedingungsloser Respekt und bedingungslose Akzeptanz der Therapierenden

Zehn Familien in unserer Studie schätzten es außerdem sehr, dass die Therapierenden ihre Weltsicht, ihre Emotionen, ihre Gefühle, ihre Erwartungen an den Behandlungsplan und das gewünschte Tempo der Genesung akzeptierten und respektierten. Erstens nahmen Behandelte und Familien wahr, dass ihre Emotionen und ihre Weltsicht von den Therapierenden respektiert wurden. So sagte die Tochter aus F7 Folgendes:

Meine Eltern versuchen ständig, mich zu trösten, und sagen mir, ich solle mir keine Sorgen machen, als ob meine Ängste falsch wären. Dadurch fühle ich mich beschämt und schuldig. Mein Arzt dagegen sagte zu mir: ‚Du darfst dir Sorgen machen; wir können etwas anderes tun, um diese Sorge loszulassen‘, und dabei fühlte ich mich wohl; es war, als wäre er näher an meinen Gefühlen.

Der Respekt der Therapierenden gegenüber den Ratsuchenden zeigte sich auch darin, dass sie deren gewünschtes Tempo für Therapie und Genesung respektierten, ohne zu drängen oder zu kontrollieren. Die behandelnden Fachkräfte halfen den Familienmitgliedern auch, das Genesungstempo der Behandelten zu akzeptieren und zu respektieren, wodurch die Eltern weniger ängstlich wurden, wie der Sohn aus F10 und die Mutter aus F6 sagten:

Mein Arzt gehört zu denen, bei denen man sich verstanden und wohl fühlt, egal in welcher Stimmung man ist. Es ist wie Treppensteigen. Wenn du schneller wirst, kommt er mit. Wenn du langsamer wirst, entspannt er sich auch. Er bleibt immer in deinem Tempo. -F10 (Sohn)

Der Arzt hat uns eingeladen, uns in die Lage unserer Tochter zu versetzen und so nachzudenken. Er sagte: ‚Lassen Sie die Angst ruhig ein paar Tage da sein, das macht nichts.‘ Früher waren wir immer unruhig, wenn wir daran dachten, dass sie eine Prüfung hat. Jetzt finden wir es in Ordnung, sie ein paar Tage ängstlich sein zu lassen, weil das eine normale Emotion ist. -F6 (Mutter)

In der Behandlung trafen die Ärztinnen und Ärzte nach der Risikoeinschätzung in der Regel Behandlungsentscheidungen, die die Wünsche der Behandelten und ihrer Familienmitglieder voll respektierten, auch bei der Wahl der Behandlungsmethode, der Entscheidung für oder gegen Medikamente und der Anpassung der Dosierung. Wie die Mutter aus F8 berichtete:

Der Therapeut hat unseren Willen respektiert. Wir konnten wählen, ob wir Medikamente nehmen oder nicht, aber wir wollen nur Therapie machen. Der Arzt hat uns geholfen, das so einzurichten. -F8 (Mutter)

Thema 3: Ausrichtung der systemischen Therapie

Die identifizierten Patientinnen und Patienten in dieser Studie waren ausnahmslos Jugendliche. Unsere Analyse deutete darauf hin, dass sich die Therapierenden in unserer Studie darauf konzentrierten, die individuelle Differenzierung zu fördern und den Familienmitgliedern zu helfen, ein Bewusstsein für Grenzen zu entwickeln. Außerdem stellten wir fest, dass viele der Familien von ständigen Konflikten zwischen den Familienmitgliedern und schlechter Kommunikation geprägt waren. Die Förderung positiver Kommunikation und des emotionalen Austauschs zwischen den Familienmitgliedern war daher eine weitere wichtige Ausrichtung, die nach Aussage der Ratsuchenden den therapeutischen Fortschritt förderte.

Unterthema 1: Förderung der individuellen Entwicklung der Jugendlichen

Selbstdifferenzierung und Entwicklung sind die Hauptaufgaben des Jugendalters. Alle Familien in unserer Studie waren Ein-Kind-Familien. Unsere Analyse zeigte, dass sich zu viel elterliche Aufmerksamkeit auf die Jugendlichen richtete, von denen die meisten zu stark mit ihren Eltern verstrickt waren. Übermäßige elterliche Aufmerksamkeit war ein Hauptmerkmal der meisten Familien mit erkrankten Kindern. In den Sitzungen wurde die individuelle Entwicklung der Jugendlichen zunächst dadurch gefördert, dass den Familienmitgliedern geholfen wurde, ein Bewusstsein für Grenzen zu entwickeln, wie der Sohn aus F10 sagte:

Mama, Papa und ich sollten ein Dreieck sein. Früher stand ich Mama zu nahe. Jetzt sind wir uns immer noch sehr nah, aber nicht mehr so wie früher. Die beiden stehen sich jetzt näher. Dieses Gefühl ist für mich ideal. Schließlich: Welcher Junge in diesem Alter will schon so an seine Eltern gebunden sein? -F10 (Sohn).

Im Verlauf der Behandlung empfanden auch die Eltern es als notwendig, ihren Kindern genug Raum zum Wachsen zu geben, wie die Überlegungen der Mutter aus F3 und des Vaters aus F6 zeigen:

Der Arzt sagte mir, ich solle sie in Ruhe lassen und ganz loslassen, ihr etwas Raum geben, sie frei spielen lassen, dann werde es besser; das hat mich am meisten beeindruckt. -F3 (Mutter)

Vielleicht habe ich zu viel für meine Tochter geregelt. Früher kam meine Tochter mit allem zu mir, und ich habe ihre Bedürfnisse immer erfüllt. Damit habe ich ihr in Wirklichkeit die Fähigkeit genommen, Dinge selbst zu tun. Nach der Therapie ist mir gerade klar geworden, dass ich mich ändern sollte -F6 (Vater)

Unterthema 2: Förderung von emotionalem Ausdruck und emotionalem Fluss

In 10 Familien unserer Studie hatten sich über lange Zeit negative Emotionen angestaut, die nicht wirksam ausgedrückt werden konnten. Die wirksamen Fragen, das aktive Zuhören und die zeitnahen Rückmeldungen der Therapierenden ermöglichten es den Familien, ein Ventil für ihre Gefühle zu finden. Mitglieder von F6 und F8 liefern Beispiele:

Er hat allem, was ich gesagt habe, aufmerksam zugehört; ich bin sehr zufrieden. Ich glaube, dank ihm haben auch meine Eltern gesagt, was sie sagen wollten. -F6 (Tochter)

Es ist ungefähr so. Man sitzt hier und redet. Es fühlte sich an, als würde er ein paar sehr einfache Fragen stellen, um mich zu lenken, und mich dann bitten zu reden, und dann habe ich geweint. Ich weiß nicht, wie es ihm gelungen ist, mich so zum Platzen zu bringen. -F8 (Tochter)

Darüber hinaus war das Malen als Mittel zum Ausdruck von Emotionen für die Tochter aus F3 neu und wirksam. Sie wird im Folgenden zitiert:

Der Arzt hat mich zeichnen lassen, das fühlt sich großartig an. Ich habe Bilder gemalt, bei denen sich Menschen extrem deprimiert fühlen, als würde die Welt zusammenbrechen, aber er hat sich nicht abschrecken lassen. -F3 (Tochter)

Zudem zeigte sich in den Interviews, dass eine langjährig schlechte Kommunikation zwischen den Familienmitgliedern häufig war. Die Therapie bot den Familien einen Raum für Kommunikation. Das zirkuläre Fragen der Therapierenden erleichterte die Kommunikation, wie der Sohn aus F12 sagte:

Ich habe viele Konflikte mit meinem Vater, und er versteht mich nicht. Manchmal fragt der Arzt mich, manchmal meinen Vater: ‚Sind Sie einverstanden?‘ Er hörte zu, während ich mit ihm sprach. Das war eine Art indirekte Kommunikation, und ich finde, das ist sehr nützlich. -F12 (Sohn)

Während des gesamten Therapieprozesses erlebten die Ratsuchenden, dass die Therapierenden ihnen immer wieder halfen, einander ihre Emotionen mitzuteilen, und ihnen wirksame Ausdrucksweisen beibrachten. Nehmen wir zwei Familien als Beispiel:

Anfangs haben wir viel in uns hineingefressen. In meinem Alter rede ich nicht so gern mit meinen Eltern. Als ich zum ersten Mal zu dem Kliniker kam (Therapeut D), wollte ich nicht darüber reden. Aber der Arzt hat mich ermutigt zu sprechen und mir geholfen, meine wirklichen Wünsche zu klären. Am Ende erreicht man einen Punkt, an dem es aus einem herausbricht und man alles erzählt. Mein Vater war nach dem Zuhören völlig verwirrt. -F10 (Sohn)

Der Arzt schlägt mir vor, ihr zuzuhören, wenn es ihr schlecht geht, und nicht vorschnell Ratschläge zu geben. Wenn ich ihr Ratschläge gebe, hört sie nicht darauf. Das verletzt sie nur noch mehr. -F3 (Mutter)

Thema 4: Wirksame Techniken der systemischen Therapie

Einige Familien nannten wirksame Techniken der systemischen Therapie, die ihrer Ansicht nach zu ihrem Verständnis und ihrem Veränderungsprozess beigetragen hatten. Zu den von den Familien genannten Techniken gehörten zirkuläres Fragen, Hausaufgaben, Visualisierungstechniken und metaphorische Geschichten. Tabelle 1 zeigt die Anwendung der verschiedenen Techniken und Beschreibungen, wie die Behandelten sie erlebten. Unter ihnen waren Hausaufgaben die am häufigsten eingesetzte Technik; sie bestanden vor allem darin, die positiven Eigenschaften und Veränderungen der Familienmitglieder aufzulisten, paradoxe Interventionen durchzuführen, Familienkonferenzen abzuhalten, persönliche Emotionen festzuhalten, Zukunftspläne zu machen und ein- bis zweimal täglich Aufgaben zu erledigen. Zu den Visualisierungstechniken gehörte es, die Belastung und die Emotionen der Behandelten mit Gegenständen zu beschreiben, Beziehungsdiagramme zu zeichnen und Familienbeziehungen mit kleinen Gegenständen darzustellen.

Thema 5: Strategien im Umgang mit aktuellen Problemen

Zu den aktuellen Problemen der depressiven Jugendlichen gehörten Krisen (z. B. Selbstverletzung und Suizidalität) und schulischer Druck.

Unterthema 1: Umgang mit Krisen

Zwei Familien (F11, F1) nannten die Therapie als Möglichkeit, von Selbstverletzung oder Suizidgedanken abzubringen. Die Therapierenden gingen mit Suizidalität um, indem sie sich auf den Schmerz der Jugendlichen konzentrierten, Verständnis, Respekt und Wertfreiheit zeigten, Suizidgedanken und suizidales Verhalten direkt ansprachen und eine solide Allianz mit den Familien aufbauten und aufrechterhielten. Es folgen zwei Beispiele:

Als meine Tochter sagte, sie habe Todesgedanken, sagte Dr. X zu ihr: ‚Wenn das so ist, werde ich als Arzt versuchen, dich davon abzuhalten, weil mir deine Sicherheit am Herzen liegt. Ginge es aber um etwas anderes, würde ich dich ermutigen, zum Beispiel darin, wie du die Depression annehmen kannst. Wenn du in Zukunft wieder den Impuls hast, dir etwas anzutun, zögere nicht, mich oder meine Assistenz zu kontaktieren. Wir werden unser Bestes tun, um dir zu helfen.‘ In letzter Zeit hat mein Kind weniger Suizidgedanken. -F11 (Vater)

Als die Tochter aus F1 gefragt wurde, was sie während der Behandlung am meisten beeindruckt habe, sagte sie Folgendes:

Was die Selbstverletzung betrifft, hat der Arzt eine kleine Vereinbarung mit mir getroffen: Als seine Patientin würde er mich das nicht tun lassen. Ich habe stillschweigend zugestimmt. Er wollte sicherstellen, dass ich als Patientin in Sicherheit bin. Dadurch habe ich das Gefühl, dass man sich um mich kümmert und mich respektiert. -F1 (Tochter)

Zwischenmenschliche Konflikte in der Schule waren einer der Gründe für das Leid einiger Jugendlicher in unserer Studie. Die Behandlung gab ihnen Anregungen für den Umgang mit zwischenmenschlichen Beziehungen, wie die Tochter aus F9 beschrieb:

Die Ärztin hat mich ermutigt, ein Bild zu zeichnen, um meine Beziehungen zu meinen Mitschülern darzustellen. Dann haben sie und ich über die möglichen Gründe für meine Konflikte mit ihnen (den Mitschülern) gesprochen. Sie hat mir auch geholfen, über Strategien nachzudenken, wie ich meine Beziehung zu jedem einzelnen Mitschüler verbessern kann. Ich finde, das ist nützlich. -F9 (Tochter)

Unterthema 2: Bewältigung schulischer Schwierigkeiten

Alle Jugendlichen in dieser Studie besuchten die gymnasiale Oberstufe. Schulischer Druck, etwa der Druck, bessere Noten zu erzielen und an eine gute Universität zu kommen, war für fast alle Familien das Problem, das die meiste Angst auslöste. Tatsächlich verweigerten 11 der Jugendlichen in dieser Studie den Schulbesuch oder empfanden den schulischen Druck als erschöpfend. Unsere Analyse zeigte, dass die Therapierenden viel Zeit darauf verwendeten, den Familien beim Umgang mit diesen schulischen Schwierigkeiten zu helfen, einschließlich der damit verbundenen Angst und Frustration, und mit ihnen Bewältigungsstrategien zu entwickeln. Alle Familien äußerten ihre Zustimmung zu dieser Intervention. Nehmen wir F6 als Beispiel:

Der Arzt hat meinen Eltern vorgeschlagen, mich nicht mehr ständig zum Schulbesuch zu zwingen, damit es mir besser gehen kann. Das ist meine Sache. Es bringt nichts, wenn sie es eilig haben. Wenn sie es nicht eilig haben, geht es mir besser. -F6 (Tochter)

Ihr Vater und ich haben uns große Sorgen gemacht, ob sie im September zur Schule gehen kann. Nach der Behandlung habe ich das Gefühl, dass man es nicht jeden Tag ansprechen muss; ob sie ihr Studium unterbricht oder weiterlernt, alles wird gut. Wenn man es laufen lässt, geht sie vielleicht eines Tages von selbst zur Schule. Dieser Gedanke macht mich weniger ängstlich. -F6 (Mutter)

Diskussion

Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die das subjektive Erleben des familientherapeutischen Prozesses durch depressive Jugendliche und ihre Familien in China untersucht. Das erste Thema, das sich aus den Daten ergab, betraf die Faktoren, die die Bildung der Allianz zwischen Therapierenden und Ratsuchenden beeinflussen. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass im Kontext der Familientherapie für depressive Jugendliche die Qualität der therapeutischen Allianz eine wichtige Rolle für ein besseres Erleben der Therapie spielte. Dieser Befund steht im Einklang mit früheren Forschungsberichten, wonach vertrauensvolle therapeutische Allianzen in der chinesischen wie in der westlichen Kultur nicht nur die Grundlage der Therapie bilden, sondern auch den Veränderungsprozess erwachsener und jugendlicher Ratsuchender in der Familien- und Einzeltherapie erleichtern (Liu et al., 2013; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019).

Ähnlich wie frühere Forschungsergebnisse zeigten auch unsere Ergebnisse, dass unter den Faktoren, die die therapeutische Allianz beeinflussen, die Persönlichkeitsmerkmale und die fachliche Kompetenz der Therapierenden – etwa ihre Sanftheit, Stabilität, Offenheit, Geduld, Empathie, Aufmerksamkeit für die Ratsuchenden, Sorgfalt, ihr Geschick beim Zusammentragen und Analysieren von Informationen und ihre Fähigkeit, theoretische Erklärungen zu geben – das Vertrauen der Ratsuchenden stärkten (Despland et al., 2009; Sundet, 2011; Anderson and Strupp, 2015; Schottke et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Dieser Befund könnte darauf hindeuten, dass depressive Jugendliche und ihre Familien vor allem menschliche Zuwendung und Akzeptanz durch die behandelnden Fachkräfte brauchen.

Darüber hinaus legten die Familien in unserer Studie großen Wert auf den psychiatrischen Hintergrund der Therapierenden sowie auf die eigenen Ähnlichkeiten mit ihnen in Alter, Weltsicht und kulturellem Hintergrund. Diese Themen könnten die Erwartungen der Ratsuchenden an die Therapierenden widerspiegeln, nämlich dass sie glaubwürdig, professionell und vertrauenswürdig sein, Autorität und medizinisches Wissen besitzen und zugänglich sein sollten. In gewissem Maße deckt sich dieser Befund mit früheren Ergebnissen, wonach die Arbeit mit erfahrenen Therapierenden und die Verringerung der Distanz zwischen Ratsuchenden und Therapierenden die Wahrnehmung der Psychotherapie verbessern kann (Sundet, 2011).

Was das zweite Thema, die systemischen Haltungen der Therapierenden, betrifft, so bestand ein zentraler kulturbezogener Befund unserer Studie darin, dass die Jugendlichen großen Wert darauf legten, dass die Therapierenden ihre Weltsicht und ihre Lebenseinstellungen respektierten und akzeptierten. Sie schätzten den nicht autoritären und wertfreien Ansatz der Therapierenden. Einige Jugendliche äußerten sogar offen ihre Ablehnung der traditionellen chinesischen Pietät. Sie konnten es nicht ausstehen, wenn Therapierende eine Autoritätsposition einnahmen und Gehorsam erwarteten, so wie es ihre Eltern taten. Dieser Befund stimmt teilweise mit früheren Ergebnissen überein, wonach eine zu starke Betonung des einseitigen Gehorsams der Kinder im Namen der Pietät zu mehr Konflikten zwischen chinesischen Eltern und Jugendlichen beitragen und bei den Kindern mehr psychosomatische Beschwerden auslösen kann (Liu et al., 2014; Fan, 2016). Er legt zudem nahe, dass familientherapeutische Fachkräfte der Weltsicht von Jugendlichen vollen Respekt entgegenbringen sollten. Das Auftreten des Themas Professionalität der Therapierenden deutete jedoch darauf hin, dass sich die Teilnehmenden mitunter wünschten, die Therapierenden würden ihnen aus einer Position fachlicher Autorität die notwendigen Informationen und Empfehlungen zu ihrer Situation geben. Dieser scheinbare Widerspruch legt nahe, dass Therapierende in der Behandlung depressiver Jugendlicher möglicherweise eine Balance halten müssen. Sie sollten jungen Menschen aus einer nicht autoritären Position heraus gleichberechtigten Respekt entgegenbringen. Zugleich müssen die behandelnden Fachkräfte für die Bedürfnisse der Ratsuchenden sensibel sein und die notwendige informationelle Unterstützung und Empfehlungen umsichtig und zum richtigen Zeitpunkt geben.

Mit einer nicht pathologisierenden Sichtweise begegneten die Therapierenden in unserer Studie der Depression der Jugendlichen neutral und mit Neugier. Sie erkundeten und erweiterten die Überzeugungen der Familien über ihre Probleme und halfen ihnen, neue Deutungen der Bedeutung depressiver Symptome zu entwickeln. Zudem würdigten sie die Ressourcen der Familien. Liu et al. analysierten die Prozesse von 14 erfolgreichen familientherapeutischen Fällen und stellten fest, dass die von den Therapierenden am häufigsten eingesetzten Interventionen darin bestanden, neue Verständnisweisen zu erkunden und zu entwickeln, Ressourcen zu erkunden und zu stärken sowie Lösungen zu erkunden und hervorzulocken (Liu et al., 2013). Die Studie von Sundet (2011) zeigte, dass Ratsuchende die Bemühungen familientherapeutischer Fachkräfte schätzten, weitere Verbesserungsmöglichkeiten zu finden. Auf der Grundlage dieser früheren Befunde und der Ergebnisse unserer Analyse wird empfohlen, in der Therapie mit chinesischen Familien mit depressiven Jugendlichen mehr Aufmerksamkeit auf ressourcenorientierte Interventionen und auf das Reframing der Depression zu richten.

Hinsichtlich des bedingungslosen Respekts und der bedingungslosen Akzeptanz der Therapierenden ergab unsere Studie, dass chinesische Familien die Bereitschaft der Therapierenden schätzten, die Behandlungspläne mit ihnen auszuhandeln, einschließlich der Wahl von Medikation und Psychotherapie. Insbesondere bei jugendlichen Behandelten schien die Bereitschaft, sich auf die Therapie einzulassen und Veränderungen vorzunehmen, größer zu sein, wenn die Therapierenden Respekt für das von ihnen gewünschte Genesungstempo, für die Themen, die sie in der Behandlung besprechen wollten, und für ihre Erwartungen an die Therapie zeigten. Dieser Befund deckt sich teilweise mit Ergebnissen, die zeigen, dass Jugendliche einen nicht autoritären therapeutischen Ansatz schätzten. Er legt zudem nahe, dass für depressive chinesische Jugendliche der Respekt anderer vor ihrem Genesungstempo und ihrer Bereitschaft, sich auf die Behandlung einzulassen, nicht nur die Grundlage der Psychotherapie bildet, sondern auch ihre Genesung fördern könnte (Sundet, 2011). Diese Beobachtung entspricht auch dem in der Familientherapie betonten Prinzip der „Neutralität“ (Liu and Zhao, 2009; Liu et al., 2013).

Unter den Unterthemen des dritten Themas wurde die Förderung der individuellen Entwicklung der Jugendlichen von den teilnehmenden Familien besonders geschätzt. Wie bereits erwähnt, kann die chinesische Ein-Kind-Politik zu einer stärkeren Verstrickung in der Eltern-Kind-Beziehung führen. In chinesischen Familien könnte es zudem mehr Interaktionen geben, die von Kontrolle und Widerstand gegen Kontrolle geprägt sind, und Kinder könnten häufiger in elterliche Konflikte und affektive Prozesse trianguliert werden. Dies kann die Differenzierung und persönliche Entwicklung von Jugendlichen behindern und chinesische Jugendliche anfälliger für Depressionen machen (Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Es scheint, dass die Therapierenden in unserer Studie ihre Interventionen auf dieses kulturelle Merkmal zugeschnitten haben. Sie halfen den Familien, ein Bewusstsein für Grenzen zu entwickeln, schlugen überbehütenden Eltern vor, ihren Kindern mehr Freiheit zu lassen, und ermutigten die Jugendlichen, sich stärker auf ihre eigenen Interessen und sozialen Beziehungen zu konzentrieren. All diese therapeutischen Strategien zur Förderung der individuellen Differenzierung der Jugendlichen wurden von den Teilnehmenden geschätzt.

Was die Förderung von emotionalem Ausdruck und emotionalem Fluss betrifft, zeigte unsere Analyse, dass unterstützende Techniken des emotionalen Ausdrucks wie Zuhören und Empathie den Ausdruck und die Linderung der Emotionen und des Schmerzes der Familien erleichtern konnten. Dies entspricht den Ergebnissen früherer Studien (Sundet, 2011; Lovgren et al., 2019; Tsvieli et al., 2019). Die Studien von Wang et al. berichteten über eine schlechtere zwischenmenschliche Kommunikation in chinesischen Familien mit einem depressiven Familienmitglied als in chinesischen Familien ohne depressive Familienmitglieder; nach einer systemischen Familientherapie wurden nicht nur die depressiven Symptome gelindert, sondern auch die familiäre Kommunikation verbessert (Wang et al., 2013; Li et al., 2016). Dieser Befund stützt teilweise die von den Therapierenden in unserer Studie eingesetzten Interventionen zur Förderung des emotionalen Austauschs in der Familie.

Was das vierte Thema betrifft, wurden die von den Therapierenden eingesetzten wirksamen Techniken der systemischen Therapie von den Familien gut angenommen. Dieser Befund bestätigt frühere Forschungsergebnisse zur Perspektive depressiver Jugendlicher. So fanden Liu et al. heraus, dass chinesische familientherapeutische Fachkräfte in erfolgreichen Familientherapien häufig Metaphern, Geschichten berühmter Persönlichkeiten und ähnlicher Fälle sowie räumliche Metaphern einsetzten, um das Verständnis der Familien zu fördern (Li et al., 2016). Zudem haben frühere Untersuchungen gezeigt, dass lineare und zirkuläre Fragen von familientherapeutischen Fachkräften als Kerntechnik eingesetzt wurden, um familiäre Beziehungen und Sichtweisen zu erkunden (Liu et al., 2013; de Leon, 2018). Darüber hinaus erwiesen sich Hausaufgaben als häufig genutztes Instrument, um familiäre Ressourcen und Veränderungen anzustoßen und zu fördern (Li et al., 2016).

Unser fünftes Thema, Strategien im Umgang mit aktuellen Problemen, verdeutlichte den Wert der Erkundung und Besprechung der alltäglichen Herausforderungen, mit denen Jugendliche konfrontiert sind, insbesondere schulischer Schwierigkeiten und Krisen. Das Auftreten des Unterthemas Bewältigung schulischer Schwierigkeiten dürfte stark von der aktuellen Situation der chinesischen Gesellschaft beeinflusst sein. Wie bereits erwähnt, stehen Schülerinnen und Schüler der gymnasialen Oberstufe in China unter größerem Druck im Hinblick auf die Hochschulaufnahmeprüfungen, was depressive oder ängstliche Gefühle auslösen kann (Hou and Chen, 2016). Tatsächlich besuchten fast alle Jugendlichen in unserer Studie die Oberstufe. Einige zeigten aufgrund des schulischen Stresses sogar Schulverweigerung. Die meisten profitierten davon, ihre schulischen Schwierigkeiten mit den Therapierenden zu besprechen; so konnten sie ihren Stress und die damit verbundenen Emotionen klären und mögliche Bewältigungsstrategien erkunden, die ihre Familien im Umgang mit diesen Schwierigkeiten nutzen konnten. Dieser Befund deutet darauf hin, dass schulischer Stress in der Therapie depressiver chinesischer Jugendlicher in der Oberstufe ein bedeutsames Thema ist. Darüber hinaus berichteten einige Jugendliche in unserer Studie über Selbstverletzung und Suizidgedanken. Unsere Analyse legte nahe, dass die Erwartungen der Eltern an die schulischen Leistungen ihrer Kinder sanken, sobald Selbstverletzung oder Suizidalität zum Thema wurden. Ihre Sorge um die psychische Gesundheit der Kinder nahm zu, und sie zeigten eine bessere Mitarbeit in der Psychotherapie. Entsprechend schätzten die Familien bei diesen suizidgefährdeten Ratsuchenden die respektvolle, aufmerksame und nicht anklagende Haltung der Therapierenden sowie deren Allianzaufbau und entschiedene Präventionsbemühungen. Dieser menschliche und professionelle Stil kann die therapeutische Allianz stärken und das Vertrauen der Familien in die Bewältigung von Krisen fördern. Er wird für künftige Psychotherapien bei Depressionen im Jugendalter empfohlen.

Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens haben wir keine getrennten Interviews mit Eltern und Kindern geführt, sodass die Sichtweisen der Kinder nicht von denen ihrer Eltern unterschieden werden konnten. Wie frühere Studien gezeigt haben, können sich die Wahrnehmungen von Eltern von denen ihrer Kinder unterscheiden (Solomon et al., 2018). Künftigen Untersuchungen wird daher dringend empfohlen, die Sichtweisen von Eltern und Kindern getrennt zu analysieren und die Perspektiven beider Gruppen zu vergleichen. Zweitens handelt es sich bei unserer Studie um eine explorative Analyse mit einer kleinen Stichprobe von Jugendlichen der Oberstufe. Bei der Übertragung der Ergebnisse auf größere und vielfältigere Populationen ist Vorsicht geboten. Quantitative Studien mit mehr Ratsuchenden könnten durchgeführt werden, um die Gültigkeit unserer Analyse zu prüfen. Drittens waren alle Therapierenden, die in unserer Studie die Interventionen durchführten, psychiatrisch tätig und familientherapeutisch ausgebildet. Dies könnte als ein Merkmal der Familientherapie vor Behandlungsbeginn betrachtet werden und zu einer Verzerrung der Ergebnisse unserer Analyse geführt haben. So könnte der psychiatrische Hintergrund der Therapierenden das Vertrauen der Ratsuchenden in sie gestärkt haben. Dies könnte die subjektive Bewertung der Wirkung einiger während der Therapie erhaltener Interventionen indirekt beeinflussen. Zugleich könnten psychiatrische Fachkräfte im Vergleich zu klinisch-psychologischen Fachkräften stärker auf medizinische Fragen achten, etwa auf die Einzelheiten der depressiven Symptome und die Anpassung der Medikation. Dieser mögliche Unterschied im Fokus der Therapie könnte ebenfalls das Erleben der Familientherapie durch die Teilnehmenden beeinflussen. Künftige Forschung sollte mehr Therapierende mit anderen beruflichen Hintergründen einbeziehen, um diese mögliche Verzerrung zu klären. Viertens erhielten einige Teilnehmende unserer Studie gleichzeitig Medikamente und Psychotherapie. Antidepressiva können beeinflussen, wie Jugendliche depressive Symptome und die Familientherapie erleben. Es könnte aufschlussreich sein, in künftigen Studien das Erleben der Teilnehmenden der Medikationsgruppe mit dem der Gruppe mit ausschließlicher Psychotherapie zu vergleichen.

Klinische Implikationen

Die in unserer Studie herausgearbeiteten Themen können klinischen Fachkräften helfen, gezielte familientherapeutische Strategien für depressive chinesische Jugendliche zu entwickeln. Erstens legen unsere Ergebnisse nahe, dass Therapierende, um depressiven Jugendlichen zu helfen, ihre berufliche Erfahrung in Psychotherapie und Psychiatrie sowie eigene Persönlichkeitsmerkmale wie Geduld, Nähe und Wärme pflegen sollten. Zweitens könnte im Therapieprozess mehr Aufmerksamkeit darauf gerichtet werden, die Ressourcen der Jugendlichen und ihrer Familien mit nicht autoritären und wertfreien Ansätzen zu identifizieren, zu erkunden und zu erweitern. Drittens unterstreicht die Analyse, wie wichtig es ist, die Selbstdifferenzierung der Jugendlichen durch die Entwicklung eines Bewusstseins für Grenzen in der Familie zu fördern und eine sichere Eltern-Kind-Bindung zu stärken, indem der affektive Ausdruck zwischen den Familienmitgliedern gefördert und der Fokus auf unerfüllte emotionale Bedürfnisse der Jugendlichen gelegt wird (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015). Wie Minuchin et al. (2013) vorschlugen, müssen Therapierende den Familien möglicherweise helfen, ihre dualistischen Eltern-Kind-Interaktionen in ein Muster von „nah und unabhängig“ zu verwandeln. Viertens scheinen zirkuläres Fragen und verhaltensbezogene Hausaufgaben nach wie vor eine zentrale Rolle bei der Erkundung und Veränderung von Emotionen und Beziehungsmustern in den Familien von Jugendlichen zu spielen. Mit anderen Worten: „Fragen ist besser als der beste Rat.“ Schließlich legt unsere Studie nahe, dass schulischer Stress ein Schlüsselthema ist, das in der Psychotherapie nicht ignoriert werden darf, wenn depressiven chinesischen Jugendlichen geholfen werden soll.

Schlussfolgerung

Diese Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, das subjektive Erleben der Ratsuchenden bei der Gestaltung therapeutischer Strategien und Methoden für Familien mit depressiven Jugendlichen zu berücksichtigen. Eine vertrauensvolle therapeutische Allianz mit einer kompetenten und unterstützenden Fachkraft half den depressiven Jugendlichen, sich zu verbessern, indem sie den Ausdruck ihrer Emotionen erleichterte, die mit ihren Symptomen verbundenen familiären Interaktionen, Überzeugungen und Gefühlsflüsse erkundete, ihre persönliche Entwicklung förderte und ihre Ressourcen aktivierte. Die Familien schätzten den respektvollen Umgang der Therapierenden und einen kooperativen, nicht autoritären Ansatz. Besondere Aufmerksamkeit sollte zudem den schulischen Schwierigkeiten und Krisen der Jugendlichen gelten.