Finanzierung

National Institute for Health Research, Programm Health Technology Assessment.

Einleitung

Selbstschädigung bei Jugendlichen ist ein weltweites Problem der öffentlichen Gesundheit: 10% der Jugendlichen berichten über Selbstschädigung im vergangenen Jahr,¹ und Suizid ist nach Verkehrsunfällen die zweithäufigste Todesursache bei jungen Menschen im Alter von 10–24 Jahren.² Selbstschädigung im Jugendalter hat schwerwiegende Folgen: Wer sich selbst schädigt, hat ein viermal höheres Risiko, an irgendeiner Ursache zu sterben, und ein zehnmal höheres Suizidrisiko als die Allgemeinbevölkerung,2, 3, 4 was auf eine potenziell vermeidbare hohe Last an verlorenen Lebensjahren und an Leid in Familien und unter Gleichaltrigen hinweist. Laut einer aktuellen großen multizentrischen Studie in England kommt es bei 18% der Menschen, die sich selbst schädigen, zu einer nicht tödlichen Wiederholung.⁵

Eine einzelne wirksame Intervention wurde bislang nicht identifiziert.⁶ Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 19 randomisierten kontrollierten Studien mit 2176 Teilnehmenden fand einen kleinen Gesamteffekt dreier spezifischer Interventionen (dialektisch-behaviorale Therapie, mentalisierungsbasierte Therapie und kognitive Verhaltenstherapie) auf die Wiederholung von Selbstschädigung.⁷ Studien mit starker Einbeziehung der Familie und substanzieller Behandlungsdosis zeigten eine signifikante Verringerung selbstschädigender Ereignisse.7, 8, 9 Eine aktuelle große, retrospektive, registerbasierte gematchte Kohortenstudie (n=5678) zeigte bei Menschen, die psychosoziale Behandlungen erhielten, ein geringeres Langzeitrisiko für Selbstschädigung als bei Menschen ohne solche Behandlung, allerdings war die Number needed to treat hoch.¹⁰

Familiäre Faktoren (Eltern-Kind-Interaktion, wahrgenommene Unterstützung, Expressed Emotion, Missbrauchserfahrungen, elterliche Konflikte und psychische Gesundheit der Eltern) sind wichtige Risikofaktoren, die mit Selbstschädigung bei Kindern und Jugendlichen zusammenhängen.¹¹ Familientherapie zielt darauf ab, die vorhandenen Stärken und Ressourcen des Kindes und der Familie zu nutzen und zu mobilisieren, und ist daher eine naheliegende mögliche Intervention nach Selbstschädigung.¹²

Evidenz vor dieser Studie

Wir durchsuchten die elektronischen Datenbanken Embase, MEDLINE, PsycINFO und die Cochrane Database of Systematic Reviews nach randomisierten kontrollierten Studien zu Interventionen gegen Selbstschädigung bei Personen unter 18 Jahren, deren primärer Endpunkt die Verringerung von Selbstschädigung war. Wir schlossen Studien ein, die bis zum 31. März 2007 in beliebiger Sprache veröffentlicht worden waren. Wegen der uneinheitlichen Nomenklatur in der Forschung zu Selbstschädigung verwendeten wir mehrere Suchbegriffe für Selbstschädigung und verwandte Verhaltensweisen, und zwar: „self-harm“ OR „deliberate self-harm“ OR „suicide“ OR „attempted suicide“ OR „overdose“ OR „suicidal behaviour“ OR „drug overdose“ OR „self-poisoning“ OR „self-injurious behaviour“ OR „self-injury“ OR, „non-suicidal self-injury“ OR „self-destructive behaviour“ OR „self-inflicted wounds“ OR „self-mutilation“ OR „suicidal ideation“. Wir sichteten die Abstracts, um Volltexte zur Prüfung der Eignung zu beschaffen, und durchsuchten die Literaturverzeichnisse relevanter Studien und Übersichtsarbeiten nach weiteren Quellen.

Wir fanden eine Studie zu einer Karte, die eine Wiederaufnahme ins Krankenhaus ermöglichte und keinen Effekt zeigte, sowie eine Studie zu Gruppentherapie für Jugendliche, aber keine weiteren Studien mit jungen Menschen (18 Jahre oder jünger), deren primärer Endpunkt die Verringerung wiederholter Selbstschädigung war (eine spätere Replikation der Gruppentherapiestudie fand keinen positiven Effekt der Gruppentherapie). Wir fanden zwei Studien zu familienbezogenen Interventionen im Zusammenhang mit Selbstschädigung: eine Studie mit depressiven Personen, die Suizidgedanken als sekundären Endpunkt erfasste, und eine Studie zu einer aufsuchenden Intervention zur Verbesserung der familiären Kommunikation, deren Teststärke darauf ausgelegt war, Gruppenunterschiede bei Suizidgedanken nachzuweisen, nicht bei wiederholter Selbstschädigung.

Mehrwert der Studie

Wir fanden keine Evidenz dafür, dass bei Jugendlichen, die wegen Selbstschädigung an die Dienste für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (CAMHS) überwiesen wurden und sich bereits mindestens einmal zuvor selbst geschädigt hatten, die manualisierte systemische Familientherapie der Studie gegenüber der Standardbehandlung einen Vorteil bei der Verringerung späterer Krankenhausaufnahmen wegen Selbstschädigung bot. Die Interpretation der gesundheitsökonomischen und sekundären Endpunkte war durch erhebliche Verluste in der Nachbeobachtung eingeschränkt, doch unsere Daten deuten auf mögliche signifikante Verbesserungen bei sekundären klinischen Endpunkten hin, etwa beim Ausmaß emotionaler und Verhaltensprobleme, sowie auf eine mögliche Kosteneffektivität, wenn man den gemeinsamen Nutzen für Bezugsperson und junge Person betrachtet.

Interpretation

Bei Jugendlichen, die nach einer Selbstschädigung an die CAMHS überwiesen wurden und sich bereits mindestens einmal zuvor selbst geschädigt hatten, bot die SHIFT-Familientherapie gegenüber der Standardbehandlung keinen Vorteil bei der Verringerung späterer Krankenhausvorstellungen wegen Selbstschädigung. Junge Menschen, die sich selbst schädigen, bilden eine vielfältige und heterogene Gruppe, und Selbstschädigung ist vermutlich die gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl unterschiedlicher Probleme. Weitere Forschung ist nötig, um einen stärker personalisierten Ansatz zu entwickeln und herauszufinden, welche Interventionen für welche jungen Menschen am hilfreichsten sind.

Diese Studie mit dem Namen Self-Harm Intervention: Family Therapy (SHIFT) berichtet über eine neue Form familientherapeutischer Intervention bei Selbstschädigung. Sie wurde auf eine Ausschreibung des Programms Health Technology Assessment des National Institute for Health Research hin durchgeführt, die eine Studie zur klinischen Wirksamkeit und Kosteneffektivität von Familientherapie für Jugendliche mit Selbstschädigung vorsah (HTA 07/33). Unser Ziel war es, die Wirksamkeit der Familientherapie im Vergleich zur Standardbehandlung bei der Verringerung wiederholter Selbstschädigung junger Menschen zu prüfen.

Methoden

Studiendesign und Teilnehmende

Es handelt sich um eine pragmatische, multizentrische, individuell randomisierte kontrollierte Studie zu Familientherapie im Vergleich zur Standardbehandlung, durchgeführt in 40 CAMHS des britischen National Health Service (NHS) in 15 NHS-Trusts im Raum Greater Manchester, in London und in Yorkshire. Die Studie wurde im April 2009 vom National Research Ethics Service des NHS genehmigt (09/H1307/20); das Protokoll ist online veröffentlicht.¹³

Geeignet waren Jugendliche im Alter von 11–17 Jahren, die mit einer Hauptbezugsperson zusammenlebten (die zur Teilnahme bereit war) und sich mindestens zweimal selbst geschädigt hatten, bevor sie wegen Selbstschädigung an die CAMHS überwiesen wurden (Indexepisode). War die Selbstschädigung durch Alkohol oder Freizeitdrogen verursacht, musste die junge Person angegeben haben, dass sie sich mit diesen Substanzen selbst schädigen wollte. In Übereinstimmung mit der britischen, europäischen und australischen Praxis² definierten wir Selbstschädigung als jede Form absichtlicher, nicht tödlicher Selbstvergiftung oder Selbstverletzung (z. B. Schneiden, Einnahme von zu vielen Medikamenten, Erhängen, Selbststrangulation, Sprung aus der Höhe oder Laufen in den Straßenverkehr), unabhängig von einer Suizidabsicht; dies umfasst die US-amerikanischen Definitionen der nichtsuizidalen Selbstverletzung und des suizidalen Verhaltens. Ausschlusskriterien waren: ernstes Suizidrisiko, ein laufendes Kinderschutzverfahren in der Familie, Schwangerschaft bei Studieneintritt, übliche Behandlung durch einen spezifischen Spezialdienst innerhalb der CAMHS, Unterbringung in einer Kurzzeitpflegefamilie, mittelgradige bis schwere Intelligenzminderung, Teilnahme an einer anderen Studie in den 6 Monaten vor Eintritt in diese Studie, Teilnahme eines Geschwisters an der Studie oder Behandlung mit Familientherapie innerhalb der CAMHS sowie unzureichende Englischkenntnisse der jungen Person oder der Bezugsperson zum Ausfüllen der Studienfragebögen (Anhang). Alle Jugendlichen und ihre Bezugspersonen gaben ihre schriftliche informierte Einwilligung zur Studienteilnahme.

Randomisierung und Verblindung

Die Teilnehmenden wurden sequenziell per computergestütztem Minimierungsprogramm mit Zufallselement randomisiert der Familientherapie oder der Standardbehandlung (1:1) zugewiesen. Stratifizierungsfaktoren waren Zentrum (CAMHS-Teams); Geschlecht; Alter (11–14 Jahre oder 15–17 Jahre); Wohnsituation (bei Eltern oder Erziehungsberechtigten vs langfristige Pflegefamilie); frühere Selbstschädigungsepisoden (zwei vs mindestens drei); und Art der Indexepisode (Selbstvergiftung, Selbstverletzung oder Kombination). Familientherapeutische Fachkräfte, die in mehreren CAMHS tätig waren (15 CAMHS in Manchester, zwei in London und vier in Yorkshire), wurden den Teilnehmenden der Familientherapiegruppe zufällig zugeteilt. Teilnehmende und Therapierende kannten die Behandlungszuteilung, während das Forschungsteam verblindet war, um eine unverzerrte Nachbeobachtung zu ermöglichen.

Ablauf

Der Forschungsförderer gab die Untersuchung einer familientherapeutischen Intervention bei Selbstschädigung im Alter von 11–17 Jahren in Auftrag. Die Begründungen dafür sind an anderer Stelle11, 12, 13 sowie im Anhang dargelegt. Die jungen Menschen wurden nach der Indexepisode der Selbstschädigung von einer klinischen Fachkraft der CAMHS gescreent. Geeignete Jugendliche, die einer Kontaktaufnahme durch das Forschungsteam zustimmten, wurden von einem Mitglied des Forschungsteams zu Hause besucht, um die Studie zu besprechen, die schriftliche Einwilligung einzuholen und die Ausgangserhebungen durchzuführen.

Die familientherapeutische Intervention¹⁴ beruhte auf einer modifizierten Fassung eines bestehenden Manuals,¹⁵ die genügend Flexibilität ließ, damit erfahrene, qualifizierte familientherapeutische Fachkräfte, die zu differenzierten klinischen Urteilen fähig sind, eine komplexe Intervention durchführen konnten.¹⁶ Die familientherapeutischen Fachkräfte von SHIFT erhielten eine Einführungs- und fortlaufende Schulung sowie monatlich eine zweistündige Gruppensupervision bei einer leitenden Supervisionsperson der Studie (PB, IE oder Charlotte Burke [Tavistock and Portman NHS Foundation Trust]).

Die Familientherapiesitzungen dauerten etwa 1,25 Stunden und fanden über 6 Monate in etwa monatlichen Abständen statt, zu Beginn häufiger. Eine Intervention mit sechs bis acht Sitzungen wurde gewählt, nachdem Gespräche mit den klinischen Diensten ergeben hatten, dass dies die Höchstzahl an Sitzungen sei, die mit den üblichen Ressourcen erbracht werden könne. Diese Gespräche wiesen zusammen mit nationalen Auditdaten¹⁷ darauf hin, dass eine Intervention in den britischen CAMH-Diensten typischerweise fünf bis acht Sitzungen umfasste. Die Manualtreue der Therapierenden wurde durch Schulung, die Verwendung des Manuals sowie regelmäßige externe und kollegiale Supervision sichergestellt. Die Familientherapie wurde überwacht, um sicherzustellen, dass Anzahl und zeitliche Abfolge der Sitzungen dem Plan entsprachen. Mit Einwilligung wurden die Sitzungen auf Video aufgezeichnet, um die Supervision zu erleichtern. Eine Zufallsstichprobe der Videoaufzeichnungen (mindestens zwei pro therapierender Person) wurde von geschulten Ratenden mit klinischer Erfahrung unabhängig bewertet, um die Treue zu den Kernelementen der manualisierten Familientherapie anhand einer strukturierten Ratingskala¹⁸ zu messen (Werte von 0–5 für Manualtreue und 0–6 für Kompetenz; höhere Werte bedeuten höhere Manualtreue bzw. Kompetenz).

Die Standardbehandlung wurde den jungen Menschen von den örtlichen CAMHS-Teams ohne Einschränkungen angeboten. Wir erwarteten, dass die Standardbehandlung vielfältig sein und Einzel- oder familienorientierte Arbeit oder beides umfassen würde, erbracht von Fachkräften unterschiedlicher theoretischer Ausrichtung. Klinische Fachkräfte, die in beiden Gruppen mit Familien arbeiteten, konnten die Jugendlichen bei Bedarf zu zusätzlicher fachspezifischer Abklärung und Behandlung überweisen. Weitere Informationen zu den therapeutischen Interventionen finden sich im Anhang.

Fragebögen zu Suizidgedanken, Lebensqualität, Depression, psychischer Gesundheit, familiärem Funktionsniveau, Selbstschädigung, emotionalen Merkmalen, Gesundheitsökonomie und Engagement in der Therapie wurden zu Studienbeginn sowie 3, 6, 12 und 18 Monate nach der randomisierten Gruppenzuteilung oder in verschiedenen Kombinationen dieser Zeitpunkte eingesetzt (Tabelle 1). Die Fragebögen wurden von der jungen Person, der Bezugsperson oder beiden ausgefüllt. Ein Fragebogen wurde außerdem von der therapierenden Person ausgefüllt.

Alle nach der Randomisierung erhobenen Behandlungsdaten wurden von den behandelnden klinischen Fachkräften der CAMHS, den familientherapeutischen Fachkräften, Studienkoordinationskräften der regionalen Forschungsnetzwerke und dem Forschungsteam bereitgestellt, nachdem die Nachbeobachtung der Teilnehmenden abgeschlossen und die Verblindung nicht mehr nötig war.

Die Daten zu Krankenhausvorstellungen stammten aus den Datensätzen der Hospital Episode Statistics für Notaufnahmen und stationäre Aufenthalte von NHS Digital. Ergänzt wurden sie durch gezielte Recherchen in Krankenhausakten, die das verblindete Forschungsteam während der gesamten Studie nach Bedarf durchführte.¹⁹

Endpunkte

Primärer Endpunkt war eine erneute Selbstschädigung, die zu einer Krankenhausvorstellung führte, in den 18 Monaten nach der Gruppenzuteilung.

Sekundäre Endpunkte (nach 12 und 18 Monaten, sofern nicht anders angegeben) waren: erneute Selbstschädigung mit Krankenhausvorstellung in den 12 Monaten nach der Gruppenzuteilung; Kosten pro durch die Familientherapie vermiedenem Selbstschädigungsereignis (gesundheitsökonomische Analyse); Merkmale (Zeitpunkt, Anzahl, Schwere und Gefährlichkeit der Methode) aller weiteren Selbstschädigungsepisoden (solcher mit Krankenhausvorstellung und aller selbstberichteten); Suizidgedanken; Lebensqualität; Depression; allgemeine psychische Gesundheit sowie emotionale und Verhaltensschwierigkeiten; Hoffnungslosigkeit; familiäres Funktionsniveau; Identifikation moderierender und mediierender Variablen für Adhärenz, Engagement und Behandlungsnutzen; therapeutische Allianz in der Familientherapie; und Manualtreue der Therapierenden.

Nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden definiert als Vorstellungen in Notaufnahmen sowie in Einrichtungen für leichte Verletzungen und Walk-in-Zentren und als erneute Überweisungen an die CAMHS, da solche Ereignisse in unserer Studienpopulation zu erwarten waren. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden definiert als Todesfälle und Krankenhausaufnahmen. Die Daten zu unerwünschten Ereignissen wurden vom Forschungsteam bei den CAMHS und Acute Trusts sowie über die Hospital Episode Statistics von NHS Digital erhoben.

Statistische Analyse

Wir berechneten, dass 832 Teilnehmende (mit insgesamt 172 Ereignissen) erforderlich waren, um mit einer Teststärke von 90% bei einem Signifikanzniveau von 5% die minimal relevante Verringerung der Krankenhausaufnahmen wegen erneuter Selbstschädigung nach 18 Monaten nachzuweisen — eine absolute Risikoreduktion von 10%, von 29% in der Gruppe mit Standardbehandlung²⁰ auf 19% in der Familientherapiegruppe —, unter Verwendung eines Log-Rank-Tests, bei einer konstanten Hazard Ratio von 1·64 und unter der Annahme eines Verlusts in der Nachbeobachtung nach 18 Monaten von höchstens 10%.

Die in einem vorab festgelegten, von unabhängigen Aufsichtsgremien genehmigten statistischen Analyseplan beschriebenen Analysen erfolgten in der Intention-to-treat-Population. Alle statistischen Tests verwendeten zweiseitige Signifikanzniveaus von 5% und wurden mit SAS, Version 9.4, durchgeführt. Eine formale Zwischenanalyse des primären Endpunkts nach 86 Ereignissen wurde vom Data Monitoring and Ethics Committee geprüft, das die Rekrutierung der vollständigen Stichprobe empfahl.

Wir analysierten den primären Endpunkt mit dem Cox-Proportional-Hazards-Modell unter Berücksichtigung von Kovariaten (Minimierungsfaktoren [Geschlecht, Alter, Wohnsituation, zwei vs drei frühere Selbstschädigungsepisoden und Art der Indexepisode] und NHS-Trust), um Unterschiede in der Zahl der Krankenhausvorstellungen und in der Zeit bis zur Vorstellung zu prüfen. Kaplan–Meier-Kurven zeigten für jede Gruppe die Zeit bis zur Selbstschädigung. Teilnehmende ohne Ereignis wurden zum letzten Zeitpunkt zensiert, zu dem sie bekanntermaßen ereignisfrei waren. Wir führten eine Sensitivitätsanalyse durch, die mit mehrstufigen Frailty-Überlebensmodellen²¹ den Effekt der Clusterung (nach Therapierenden und NHS-Trusts) untersuchte, sowie den Einfluss nicht klassifizierter Krankenhausvorstellungen (bei denen unbekannt war, ob sie auf Selbstschädigung zurückgingen).

Die sekundären Endpunkte, einschließlich der Analyse wiederkehrender Ereignisse, analysierten wir mit der Methode nach Andersen-Gill,²² um alle Krankenhausvorstellungen wegen Selbstschädigung auszuwerten. Modelle für Messwiederholungen (Covariance-Pattern-Modelle), adjustiert für den Ausgangswert und die Kovariaten, schätzten Behandlungsunterschiede in den Fragebogenantworten. Moderatorvariablen (Anhang) wurden über Interaktionseffekte in der Analyse des primären Endpunkts geprüft; berichtet werden jene, die das Signifikanzniveau von 5% erreichten. Wir führten eine explorative Complier-Average-Causal-Effect-Analyse mit Probit-Regression mit Instrumentvariable durch, um den kausalen Effekt der Familientherapie (unabhängig von der ursprünglichen Gruppenzuteilung) auf den primären Endpunkt zu modellieren. Weitere Methoden und Ergebnisse der Mediatoranalyse sind im Anhang beschrieben.

Teilnehmende mit fehlenden Daten für Time-to-Event-Endpunkte (Krankenhausvorstellung infolge von Selbstschädigung sowie Primär-, Wiederholungsereignis- und Moderatoranalysen) wurden zu Studienbeginn zensiert. Multiple Imputation unter der Annahme zufällig fehlender Daten (missing at random) wurde eingesetzt, um fehlende Fragebogendaten zu berücksichtigen;²³ die Analyse vollständiger Fälle diente als Sensitivitätsanalyse.

Eine studienbegleitende gesundheitsökonomische Evaluation verglich anhand der Studiendaten Ergebnisse und Kosten über 18 Monate Nachbeobachtung mit qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALYs) sowie mit der durch Familientherapie vermiedenen Krankenhausvorstellung wegen eines Selbstschädigungsereignisses. Die Antworten im von den Jugendlichen selbst ausgefüllten EQ-5D-3L-Fragebogen zur Messung des allgemeinen Gesundheitszustands ergaben ein fünfstelliges Gesundheitsprofil,²⁴ das mithilfe britischer Standardtarifwerte²⁵ in Nutzwerte umgerechnet und mit der in jedem Zustand verbrachten Zeit multipliziert wurde, um QALYs zu ermitteln. Die Wahl des EQ-5D-3L stützte sich auf eine Pilotstudie.²⁶ Die Kosten beruhten auf dem Ressourcenverbrauch, der dem NHS und den Sozialdiensten bei der Erbringung von Familientherapie oder Standardbehandlung entstand, und umfassten die Inanspruchnahme von Krankenhaus-, Primär-, gemeindenahen oder Sozialdiensten sowie die von den Teilnehmenden über den 18-Monats-Zeitraum angegebenen Medikamente (Anhang). Der Ressourcenverbrauch wurde anhand der Stückkosten aus den PSSRU Costs of Health and Social Care²⁷ und den Department of Health Reference Costs²⁸ in Kosten umgerechnet. Fehlende Daten wurden durch multiple Imputation mittels verketteter Gleichungen ersetzt, wie es für ökonomische Analysen im Rahmen klinischer Studien empfohlen wird.²⁹ Die Kosten der Intervention wurden für die Familientherapie- und die Standardbehandlungsgruppe getrennt berechnet, einschließlich aller dokumentierten Behandlungsdetails (Dauer, Anzahl beteiligter Therapierender, Art, Teilnahme, telefonischer Kontakt und Supervisionstreffen). Als Referenz-Rechnungsjahr diente April 2014 bis März 2015. Der Diskontierungssatz betrug gemäß den NICE-Leitlinien 3·5%.²⁵ Der Parameterunsicherheit wurde mit einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse begegnet. Nichtparametrisches Bootstrapping erzeugte Simulationen der mittleren Kosten und Effekte für jede Gruppe.

Ein entscheidungsanalytisches Modell bewertete die Kosteneffektivität der Familientherapie im Vergleich zur Standardbehandlung über einen längeren Zeitraum (5 Jahre) mithilfe eines Markov-Modells mit drei Gesundheitszuständen: Ende der Selbstschädigung, erneute Selbstschädigung mit Krankenhausvorstellung und Tod. Der Parameterunsicherheit wurde mit einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse mittels Monte-Carlo-Simulation begegnet (Anhang).

Wir stellen die Ergebnisse der studienbegleitenden Analyse und des entscheidungsanalytischen Modells als erwartete inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse der Familientherapie gegenüber der Standardbehandlung dar, mithilfe von Streudiagrammen auf der Kosten-Effektivitäts-Ebene und von Kosten-Effektivitäts-Akzeptanzkurven. In Sensitivitätsanalysen wurden zentrale Parameter variiert, darunter die Zahl der an der Familientherapie beteiligten Therapierenden und aggregierte QALYs, bei denen die QALY-Gewinne von Bezugsperson und junger Person einfach addiert wurden.30, 31 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Bezugspersonen wurde mit dem Health Utilities Index Version 3³² erfasst, und die Antworten wurden in Nutzwerte umgerechnet.³³ Die QALYs wurden auf dieselbe Weise berechnet wie die QALYs der jungen Menschen. Die Studie ist im ISRCTN-Register unter der Nummer ISRCTN59793150 registriert.

Rolle der Finanzierungsquelle

Der Förderer der Studie hatte keinen Einfluss auf Studiendesign, Datenerhebung, Datenanalyse, Dateninterpretation oder das Verfassen des Berichts. Die korrespondierende verfassende Person hatte uneingeschränkten Zugang zu allen Studiendaten und trug die letzte Verantwortung für die Entscheidung, den Bericht zur Veröffentlichung einzureichen.

Ergebnisse

Zwischen dem 23. November 2009 und dem 31. Dezember 2013 wurden 3554 junge Menschen gescreent, von denen 1603 (45%) als geeignet eingestuft wurden. 993 (62%) der 1603 geeigneten jungen Menschen willigten in eine Kontaktaufnahme durch das Forschungsteam ein, und 832 (52%) wurden anschließend randomisiert der Familientherapie (n=415) oder der Standardbehandlung (n=417; Abbildung 1) zugewiesen. Alle einer Behandlung zugewiesenen Personen wurden in die Analyse einbezogen. Eine Person war zum Zeitpunkt des Screenings jünger als 18 Jahre, wurde aber kurz vor der randomisierten Gruppenzuteilung 18; sie wurde in die Intention-to-treat-Analyse einbezogen.

Die Ausgangsmerkmale der Gruppen waren zum Zeitpunkt der randomisierten Gruppenzuteilung vergleichbar (Tabelle 2; Anhang). Das mittlere Alter lag bei 14,3 Jahren (SD 1·4), und 737 (89%) der 832 jungen Menschen waren weiblich. 739 (89%) hatten sich bei mindestens drei früheren Gelegenheiten selbst geschädigt; die jüngste Episode, die zur Überweisung an die CAMHS führte, war bei 594 (71%) eine Selbstverletzung und bei 184 (22%) eine Selbstvergiftung, weitere 54 (6%) wurden aus beiden Gründen überwiesen. Die Werte im Suicide Attempt Self-Injury Interview (SASII) zeigten, dass 516 (62%) Teilnehmende die Kriterien einer nichtsuizidalen Selbstverletzung erfüllten. 830 (>99%) der 832 Teilnehmenden lebten bei ihren Eltern oder Erziehungsberechtigten und nicht in einer Pflegefamilie, und 784 (94%) befanden sich in Vollzeitausbildung.

Die Ausgangsdaten zeigten, dass in unserer Kohorte ein höherer Anteil der Teilnehmenden ausgeprägte Schwierigkeiten erlebt hatte, als es für an die CAMHS überwiesene junge Menschen typisch ist, was auf eine Population mit höherem Risiko hinweist,¹⁷ wie es bei jungen Menschen zu erwarten ist, die sich mindestens zweimal selbst geschädigt hatten. 528 (63%) der 832 Teilnehmenden waren direkt aus dem gemeindenahen Bereich an die CAMHS überwiesen worden, die übrigen 304 (37%) wurden nach einer Vorstellung in der Notaufnahme infolge von Selbstschädigung rekrutiert (Tabelle 2). Weitere Ausgangsdaten aus den Fragebögen der Bezugspersonen und der jungen Menschen finden sich im Anhang.

Bei der Nachbeobachtung nach 18 Monaten hatten 21 (3%) der 832 Teilnehmenden ihre Einwilligung zur Erhebung klinischer Daten zurückgezogen (acht in der Familientherapiegruppe und 13 in der Gruppe mit Standardbehandlung; Abbildung 1). Die meisten Teilnehmenden konnten anhand ihrer Identifikationsmerkmale erfolgreich mit den Daten der Hospital Episode Statistics verknüpft werden. Vollständige Daten zum primären Endpunkt lagen für 795 (96%) Teilnehmende vor, unvollständige für 33 (4%) und keine Daten für vier (<1%).

Bei den von den Teilnehmenden berichteten sekundären Endpunkten kam es zu erheblichen Verlusten in der Nachbeobachtung. Nach 12 Monaten war eine Nachbeobachtung durch das Forschungsteam bei 248 (60%) Teilnehmenden der Familientherapiegruppe und bei 189 (45%) der Gruppe mit Standardbehandlung möglich. Nach 18 Monaten wurden 204 (49%) von 415 Teilnehmenden in der Familientherapie und 165 (40%) von 417 in der Gruppe mit Standardbehandlung nachbeobachtet. Insgesamt wurde bei 498 (60%) von 832 Teilnehmenden mindestens eine Nachbeobachtung abgeschlossen. In der Gruppe mit Standardbehandlung gingen mehr Teilnehmende verloren als in der Familientherapiegruppe (Abbildung 1); die verlorenen Teilnehmenden wiesen ungünstigere Ausgangsmerkmale auf, was ihre Werte im Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), im McMaster Family Assessment Device (FAD), im Global Health Questionnaire-12 (GHQ-12) und im Inventory of Callous-Unemotional Traits (ICU) betraf, und waren häufiger vom Krankenhaus an die CAMHS überwiesen worden. Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass in der Gruppe mit Standardbehandlung mehr Teilnehmende mit ungünstigeren Merkmalen verloren gingen als in der Familientherapiegruppe, gemessen an den SDQ-, FAD- und ICU-Werten (Daten nicht gezeigt).

In der Familientherapiegruppe nahmen 21 (5%) von 415 jungen Menschen an keiner Familientherapiesitzung und 394 (95%) an mindestens einer Sitzung teil; in der Gruppe mit Standardbehandlung nahmen 33 (8%) von 417 an keiner Sitzung der Standardbehandlung und 339 (81%) an mindestens einer Sitzung teil, für 45 (11%) Personen fehlten Daten. Im Median wurden sechs Familientherapiesitzungen besucht (IQR 3·0–9·0; Spannweite 0–21), über einen Zeitraum von im Median 5,1 Monaten. In der Gruppe mit Standardbehandlung war das Bild uneinheitlicher: im Median fünf besuchte Sitzungen (IQR 2·0–12·5; Spannweite 0–163) über 4,4 Monate.

Die Behandlung in der Gruppe mit Standardbehandlung variierte erheblich; am häufigsten war unterstützende Therapie oder Beratung. Zu den anderen meistgenutzten Therapieformen gehörten kognitive Verhaltenstherapie, Familienarbeit (Gesprächstermine mit Familien ohne formale Familientherapie) und formale systemische Familientherapie (Anhang). Etwa 20% der Sitzungen dienten der Abklärung oder Überprüfung und nicht der Therapie (Anhang).

Die Analyse von 52 Videoaufzeichnungen der Familientherapie (23 Erstsitzungen und 29 spätere Sitzungen mit 26 Therapierenden, bei Teilnehmenden der Familientherapiegruppe) zeigte eine gute Manualtreue der Therapierenden (mittlerer Wert 4·6 [SD 0·72]) und eine gute Kompetenz (4·4 [1·03]) bei der Durchführung der Sitzungen.

Bei der Nachbeobachtung nach 18 Monaten waren 221 (27%) von 832 jungen Menschen nach erneuter Selbstschädigung im Krankenhaus vorstellig geworden: 118 (28%) von 415 in der Familientherapiegruppe und 103 (25%) von 417 in der Gruppe mit Standardbehandlung (Abbildung 2); die Hazard Ratio für Familientherapie gegenüber Standardbehandlung betrug 1·14 (95% CI 0·87–1·49; p=0·33; Tabelle 3). Sensitivitäts- und explorative Analysen (Complier Average Causal Effect) bestätigten die Ergebnisse der Primäranalyse (Tabelle 3; Anhang). Erneute Selbstschädigung war bei männlichen Teilnehmenden und bei Personen ab 15 Jahren seltener. Der Anteil der Personen mit erneuter Selbstschädigung variierte erheblich zwischen den Studienzentren und war höher in den Untergruppen, die über das Krankenhaus an die CAMHS überwiesen worden waren (vs Überweisung aus dem gemeindenahen Bereich), sowie bei Personen mit einer Indexepisode, die Selbstverletzung und Vergiftung kombinierte (vs eine der beiden Methoden allein). Die Methode beim Selbstschädigungsereignis des primären Endpunkts unterschied sich häufig von der der Indexepisode, und mehr als die Hälfte der Teilnehmenden, die sich erneut durch Selbstvergiftung schädigten, hatten sich bei der Indexepisode selbst verletzt.

Weder der Anteil der Personen, die innerhalb von 12 Monaten nach erneuter Selbstschädigung im Krankenhaus vorstellig wurden, noch die Zahl wiederkehrender Ereignisse unterschied sich signifikant zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 3).

Die Fragebogenergebnisse der jungen Menschen zu Depression (Children’s Depression Rating Scale—revised), Lebensqualität (Paediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction questionnaire), Hoffnungslosigkeit (Hopelessness Scale for Children), familiärem Funktionsniveau (FAD), psychischer Gesundheit der Bezugspersonen (GHQ-12) und Expressed Emotion (Family Questionnaire) unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (Tabelle 1; Anhang). Teilnehmende der Familientherapiegruppe berichteten im Vergleich zur Gruppe mit Standardbehandlung signifikant bessere Ergebnisse beim Verhalten in Subskalen des SDQ aus Sicht der jungen Person und der Bezugsperson, bei den Suizidgedanken der jungen Person (Beck Scale for Suicide Ideation) und beim von der Bezugsperson eingeschätzten familiären Funktionsniveau (FAD; Anhang). Wegen der erheblichen und zwischen den Gruppen unterschiedlichen Verluste in der Nachbeobachtung sind Gruppenunterschiede mit Vorsicht zu interpretieren. Die Sensitivitätsanalyse vollständiger Fälle ergab jedoch ähnliche Ergebnisse wie die mit multipler Imputation berichteten, ohne Änderung der Schlussfolgerungen.

Im SASII wurde von 349 (73%) der 478 Teilnehmenden, für die Daten aus der Nachbeobachtung nach 12–18 Monaten vorlagen, Selbstschädigung selbst berichtet: von 202 (75%) der 268 in der Familientherapie und 147 (70%) der 210 in der Standardbehandlung.

Die Zahl der an andere Dienste (einschließlich stationärer Einrichtungen) überwiesenen Teilnehmenden und die Sicherheitsendpunkte (erneute Überweisungen an die CAMHS, Vorstellungen in der Notaufnahme und Krankenhausaufnahmen aus beliebigem Grund; Tabelle 4) waren in beiden Gruppen ähnlich. Für 443 (53%) der 832 Teilnehmenden wurden 1036 unerwünschte Ereignisse gemeldet (226 [54%] von 415 in der Familientherapiegruppe und 217 [52%] von 417 in der Gruppe mit Standardbehandlung), im Mittel 1·2 Ereignisse pro teilnehmender Person (SD 2·1). Für 297 (36%) Teilnehmende wurden 598 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse gemeldet (156 [38%] von 415 in der Familientherapiegruppe und 141 [34%] von 417 in der Gruppe mit Standardbehandlung). Es wurden keine Todesfälle gemeldet (Tabelle 4).

Eine signifikante Moderation des primären Endpunkts zeigte sich für die Subskala Emotionsarmut des von der jungen Person ausgefüllten ICU und für die Subskala affektive Anteilnahme des von der Bezugsperson ausgefüllten Maßes für das familiäre Funktionsniveau (FAD). Für andere Ausgangsfaktoren wurde keine Moderation festgestellt (Anhang).

Bei jungen Menschen, die im ICU angaben, dass es ihnen schwerfällt, über Gefühle zu sprechen, hatten jene in der Familientherapiegruppe ein höheres Risiko einer Krankenhausvorstellung wegen erneuter Selbstschädigung als jene in der Gruppe mit Standardbehandlung; bei jungen Menschen hingegen, die angaben, leicht über Gefühle sprechen zu können, hatten jene in der Familientherapiegruppe ein geringeres Risiko als jene in der Gruppe mit Standardbehandlung (p=0·010; Abbildung 3A). Diese Moderation war so beschaffen, dass mit zunehmenden berichteten Schwierigkeiten der jungen Person, über Gefühle zu sprechen (Anstieg um 1 Punkt im ICU, entsprechend einem ungünstigeren oder stärker ausgeprägten Merkmal), das Selbstschädigungsrisiko in der Familientherapiegruppe stieg (HR 1·05 [95% CI 0·98–1·12]) und in der Gruppe mit Standardbehandlung sank (HR 0·93 [0·88–0·99]). Umgekehrt sank mit abnehmenden berichteten Schwierigkeiten, über Gefühle zu sprechen (Rückgang um 1 Punkt im ICU), das Selbstschädigungsrisiko in der Familientherapiegruppe (HR 0·95 [95% CI 0·89–1·02]) und stieg in der Gruppe mit Standardbehandlung (HR 1·08 [1·01–1·14]).

Bei jungen Menschen, deren Bezugspersonen im FAD eine gesündere affektive Anteilnahme angaben (Ausmaß, in dem Familienmitglieder aneinander Anteil nehmen und sich füreinander interessieren), hatten jene in der Familientherapiegruppe ein höheres Selbstschädigungsrisiko als jene in der Gruppe mit Standardbehandlung; bei jungen Menschen mit schwächerer affektiver Anteilnahme hingegen hatten jene in der Familientherapie ein geringeres Risiko als jene in der Standardbehandlung (p=0·034; Abbildung 3B). Diese Moderation war so beschaffen, dass mit zunehmenden von der Bezugsperson berichteten Problemen der affektiven Anteilnahme (Anstieg um 1 Punkt im FAD, entsprechend einem ungünstigeren oder stärker ausgeprägten Merkmal) das Selbstschädigungsrisiko in der Familientherapiegruppe sank (HR 0·89 [95% CI 0·59–1·34]) und in der Gruppe mit Standardbehandlung stieg (HR 1·63 [95% CI 1·11–2·39]; Anhang). Umgekehrt stieg mit abnehmenden berichteten Problemen der affektiven Anteilnahme (Rückgang um 1 Punkt im FAD) das Selbstschädigungsrisiko in der Familientherapiegruppe (HR 1·12 [95% CI 0·75–1·69]) und sank in der Gruppe mit Standardbehandlung (HR 0·61 [95% CI 0·42–0·90]). Die Kosten-Effektivitäts-Analysen zeigten in beiden Gruppen bei der Nachbeobachtung nach 18 Monaten einen Anstieg des mittleren EQ-5D-3L-Werts gegenüber dem Ausgangswert. Bei den Teilnehmenden der Familientherapiegruppe fielen Kosten von GBP £1266 (95% CI 736 bis 1796; p<0·0001) mehr an als in der Gruppe mit Standardbehandlung, und sie gewannen 0·034 (95% CI −0·004 bis 0·065; p=0·13) qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) mehr, was 12,4 zusätzlichen Tagen bei vollkommener Gesundheit entspricht (Tabelle 5). Das inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) von £36.812 pro QALY lag über dem für die Entscheidungsfindung des NICE in England und Wales empfohlenen Schwellenbereich (£20.000–30.000 pro gewonnenem QALY),²⁵ was zeigt, dass die Familientherapie wahrscheinlich nicht kosteneffektiv war. Da der Unterschied bei den QALY-Gewinnen zwischen Familientherapie und Standardbehandlung nach 18 Monaten marginal war und in der Analyse vollständiger Fälle fehlte, war keine entscheidungsanalytische Modellierung erforderlich. Die Familientherapie war weniger kosteneffektiv als die Standardbehandlung, mit schätzungsweise 0·033 zusätzlichen Selbstschädigungsereignissen (95% CI −0·130 bis 0·197; p=0·98) und einem Kostenanstieg von £1253 (95% CI 725 bis 1780; p<0·0001). In allen Sensitivitätsanalysen der Interventionskosten blieb das ICER über dem vom NICE empfohlenen Schwellenwert. Wurden jedoch die QALY-Gewinne der jungen Menschen und der Bezugspersonen zusammengefasst, verursachte die Familientherapie höhere Kosten als die Standardbehandlung, aber bessere Gesundheitsergebnisse (Tabelle 5). Das entsprechende ICER betrug £20.808 pro QALY, mit einer Wahrscheinlichkeit von 41%, bei £20.000 pro QALY kosteneffektiv zu sein (64% Wahrscheinlichkeit bei £30.000 pro QALY).

Diskussion

Bei jungen Menschen, die sich kürzlich wiederholt selbst geschädigt hatten, fanden wir keinen klinischen oder ökonomischen Vorteil der Familientherapie gegenüber der Standardbehandlung hinsichtlich der Krankenhausvorstellungen wegen späterer erneuter Selbstschädigung. Bei Interventionen, in denen die gesamte Familie Gegenstand der Abklärung ist und mehr als eine Person an der Behandlung beteiligt ist, sollten Methoden in Betracht gezogen werden, die Nutzen (und Schaden) über das einzelne Individuum hinaus erfassen.³⁰ Unser Befund, dass Familientherapie kosteneffektiv ist, wenn man den gemeinsamen Nutzen für junge Person und Bezugsperson betrachtet, ist daher bedeutsam, setzt allerdings voraus, dass sich QALYs über Individuen hinweg als einfache Summe aggregieren lassen. Diese Addition wurde in früheren Studien zur Kindergesundheit vorgenommen,³⁴ ist aber nicht Teil des NICE-Referenzfalls und setzt eine Interdependenz zwischen den Nutzwerten (dem Gesundheitszustand) von jugendlicher Person und Bezugsperson voraus.

Unsere Stichprobe wies zu Studienbeginn Schwierigkeiten auf, die mindestens so schwer waren wie bei der durchschnittlichen Überweisung an die CAMHS.¹⁷ Der Anteil der rekrutierten weiblichen Teilnehmenden und die Mischung aus Überweisungen aus Krankenhaus und gemeindenahem Bereich ähneln denen anderer Studien.⁴ Die Behandlungen in der Gruppe mit Standardbehandlung waren sehr vielfältig, was bei einer pragmatischen Studie zu erwarten ist, entsprachen aber weitgehend der CAMHS-Praxis im Vereinigten Königreich mit einer Mischung aus unterstützender oder Einzelberatung, kognitiver Verhaltenstherapie und Familienarbeit;¹⁷ der Anteil der Personen, die eine formale Familientherapie wegen Selbstschädigung erhielten (87 [21%] von 417), war jedoch viel höher als erwartet. Wer in der Gruppe mit Standardbehandlung eine Form der Familientherapie erhielt, hatte allerdings beim primären Endpunkt keine signifikant besseren Ergebnisse als die Familientherapiegruppe oder als jene in der Standardbehandlung, die nur andere Interventionen erhielten.

Obwohl wir nahezu vollständige Daten zum primären Endpunkt berichten, führten die Verluste in der Nachbeobachtung dazu, dass für die selbstberichtete Selbstschädigung nach 18 Monaten nur Teildaten von 478 (57%) der 832 Teilnehmenden vorlagen. Das Forschungsteam unternahm große Anstrengungen, um die Teilnehmenden über Klinik- und Hausarztakten sowie per Brief, E-Mail, Telefonanruf und Textnachricht ausfindig zu machen. Häufigere Nachbeobachtungen hätten das Engagement der Teilnehmenden womöglich aufrechterhalten und die Nachbeobachtung verbessert, hätten aber die Projektkosten erheblich erhöht und waren mit einem primären Endpunkt nach 18 Monaten nicht vereinbar. Den Selbstberichten zufolge führten viele Selbstschädigungsereignisse nicht zu einer Krankenhausvorstellung (dem primären Endpunkt): 349 (73%) von 478 berichteten selbst über Selbstschädigung; die selbstberichteten Ergebnisse waren jedoch zwischen den Gruppen ähnlich und stimmten mit dem auf Krankenhausakten beruhenden Befund zum primären Endpunkt überein. Bei anderen sekundären Endpunkten berichteten die jungen Menschen und ihre Bezugspersonen in der Familientherapiegruppe signifikant bessere Ergebnisse bei mehreren Aspekten allgemeiner emotionaler und Verhaltensschwierigkeiten (SDQ), was darauf hindeutet, dass die Familientherapie einen signifikanten positiven Effekt auf die allgemeine psychische Gesundheit hatte, auch wenn sich dies nicht in einer geringeren Wiederholung von Selbstschädigung niederschlug. Die selbstberichteten Werte für Suizidgedanken waren in der Familientherapiegruppe nach 12 Monaten niedriger als in der Gruppe mit Standardbehandlung, nach 18 Monaten jedoch nicht, was mit anderer Forschung zur Familientherapie übereinstimmt.³⁵ Man könnte argumentieren, dass eine schnellere Verringerung von Suizidgedanken ein potenziell wichtiger klinischer Nutzen ist. Zudem scheinen die in der Gruppe mit Standardbehandlung in der Nachbeobachtung verlorenen Teilnehmenden ungünstigere Ausgangsmerkmale (z. B. Depression) gehabt zu haben, sodass die Teilnehmenden dieser Gruppe, die Daten zurückgaben, möglicherweise weniger beeinträchtigt waren als jene, die in der Familientherapiegruppe Daten zurückgaben. Dieser Umstand macht den Vergleich zwischen den Gruppen unzuverlässig und könnte etwaige Vorteile der Familientherapiegruppe verdecken.

In unserer Studie profitierten Familien, die im Hinblick auf die affektive Anteilnahme schlechtere Werte des familiären Funktionsniveaus angaben, stärker von der Familientherapie (vs Standardbehandlung) als Familien mit besseren Werten, während frühere Studien nahelegten, dass Familien mit gutem Funktionsniveau am meisten von Familientherapie profitieren.³⁶ Der Befund, dass Jugendliche, denen die Kommunikation über Gefühle schwerfällt, in einer familienbezogenen Intervention, die einen solchen Ausdruck fördert, womöglich weniger gut abschneiden, steht im Einklang mit der Literatur. Zusammen legen diese beiden Befunde einen Zusammenhang zwischen dem Funktionsniveau von Jugendlichen und Familie und der Fähigkeit, über Gefühle zu sprechen, nahe, der komplexer ist als bisher berichtet. Die Studie der Arbeitsgruppe um Harrington³⁷ zu einer aufsuchenden Intervention bei Selbstschädigung fand eine Moderation durch Depression: Die Familientherapie verringerte Suizidgedanken, wenn bei der jungen Person keine Depression vorlag.³⁷ Familien mit hohem Maß an Kritik brechen eine Familientherapie bei Essstörungen eher ab und schneiden in gemeinsamer Familientherapie schlechter ab als in einem Setting, in dem Eltern und Jugendliche parallel gesehen werden.³⁸

Unsere Studie unterscheidet sich von anderen Studien zu Interventionen gegen Selbstschädigung durch eine wesentlich größere Stichprobe, eine lange Nachbeobachtung und die Verwendung eines objektiv gemessenen primären Endpunkts (Krankenhausvorstellung), mit dem 96% der Teilnehmenden erfasst wurden. So berichteten beispielsweise drei andere Studien über positive Ergebnisse bei der Verringerung von Selbstschädigung nach dialektisch-behavioraler Therapie (n=77),³⁹ mentalisierungsbasierter Behandlung (n=80)⁴⁰ und familienbezogener Psychoedukation (n=48),⁴¹ doch alle rekrutierten weit weniger Teilnehmende als unsere Studie, und ihre primären Endpunkte stützten sich auf retrospektive Selbstauskunftsfragebögen und Interviewmaße — mit möglichen Berichtsverzerrungen. Die methodisch strengste andere veröffentlichte Studie, die ASSIST-Studie zu Regelversorgung plus Gruppentherapie,⁴² randomisierte 366 junge Menschen und erfasste die Häufigkeit von Selbstschädigungsereignissen mit strukturierten Interviewtechniken, die von verblindeten Forschenden bewertet wurden, bei guter Teilnahme an der Nachbeobachtung. Auch ASSIST fand keinen signifikanten klinischen oder ökonomischen Nutzen für den primären Endpunkt, die Häufigkeit erneuter Selbstschädigung.

Die meisten jungen Menschen in unserer Studie (594 [71%] von 832) hatten sich bei der Indexepisode selbst verletzt und nicht selbst vergiftet (184 [22%]); dies unterscheidet sich deutlich von den 17% in einer Monitoringstudie in drei englischen Städten mit 5200 aufeinanderfolgenden Krankenhausvorstellungen wegen Selbstschädigung bei Personen unter 18 Jahren;⁴ die Diskrepanz erklärt sich durch den hohen Anteil der Teilnehmenden, die in unserer Studie über Überweisungen aus dem gemeindenahen Bereich rekrutiert wurden. Die Teilnehmenden unserer Studie mussten sich mindestens zweimal selbst geschädigt haben, was den Vergleich mit anderen Studien erschwert, da frühere Selbstschädigung nicht immer einheitlich berichtet wird. Die SASII-Einschätzungen legten nahe, dass die Indexereignisse von 516 (62%) der 832 Teilnehmenden als nichtsuizidale Selbstverletzung einzustufen wären, doch bei 412 (50%) Teilnehmenden schätzte das Forschungsteam eine gewisse Todesabsicht ein; wir halten die britische Definition von Selbstschädigung, die das Motiv außer Acht lässt, angesichts der Mehrdeutigkeit und der Schwierigkeit, Absichtsbekundungen zu deuten, für gerechtfertigt. Dass sich die Methode beim Selbstschädigungsereignis des primären Endpunkts häufig von der der Indexepisode unterschied (mehr als die Hälfte der Teilnehmenden, die sich bei der Wiederholung selbst vergifteten, hatten sich bei der Indexepisode selbst verletzt), stellt jede Annahme einer Nichtsuizidalität bei jungen Menschen, die sich selbst verletzen, zusätzlich infrage.

Die SHIFT-Version der Familientherapie legte großen Wert darauf, dass Familien über die Selbstschädigung sprechen und Strategien für den Umgang mit weiteren Ereignissen entwickeln — oft unter Einbeziehung von Hilfe durch externe Stellen. Daher könnte die Intervention selbst die Krankenhausvorstellungen wegen Selbstschädigung unterschiedlich stark erhöht und so die Ergebnisse verzerrt haben. Der hohe Anteil fehlender Selbstberichtsdaten macht es jedoch schwierig, diese Hypothese in dieser Studie zu prüfen. Das pragmatische Design dieser Studie verschaffte zudem der Standardbehandlung einen potenziellen Vorteil, da erfahrene klinische Fachkräfte der CAMHS in der Gruppe mit Standardbehandlung Behandlungen flexibel auf Grundlage der klinischen Abklärung und der Gespräche mit der jungen Person und der Familie über bevorzugte Behandlungsstrategien auswählen konnten.

Die erheblichen Verluste in der Nachbeobachtung schränkten die Interpretation der sekundären, von den Teilnehmenden berichteten Fragebogenergebnisse und der gesundheitsökonomischen Analysen deutlich ein. Der hohe Anteil fehlender Daten, die durch multiple Imputation ersetzt wurden, erhöht die Variabilität der sekundären Endpunkte und begrenzt Schlussfolgerungen dort, wo nicht signifikante Unterschiede festgestellt wurden. Die Analyse beruht auf der Annahme zufällig fehlender Daten, wobei das Fehlen vollständig durch beobachtete Daten erklärt wird; Kovariaten und Behandlung wurden daher in unser Imputationsmodell aufgenommen, um diese Annahme plausibel zu machen.

Die geringe Intensität der Behandlung in unserer familientherapeutischen Intervention könnte die Chance verringert haben, einen positiven Effekt der Familientherapie nachzuweisen. Die durchschnittliche Zahl der Sitzungen in britischen CAMHS-Einrichtungen¹⁷ ist im Vergleich zu manchen Studien zu psychologischen Interventionen gering, doch die kooperierenden Standorte vermittelten uns eine deutliche klinische Botschaft: Teilnehmende, die sich selbst geschädigt hatten, seien schwer für eine Behandlung zu gewinnen und würden eine längere und intensivere Intervention als die in unserer Studie angebotene nicht durchhalten. Da es sich um eine pragmatische Studie handelte, konzipierten wir eine Intervention, die in der Zahl der Sitzungen der Standardbehandlung weitgehend entsprach und bei Erfolg voraussichtlich vom britischen Gesundheitssystem finanziert würde. Es gibt keine A-priori-Evidenz für einen Vorteil längerer Therapiedauer. In der Praxis erhielten die Teilnehmenden der Familientherapie- und der Standardbehandlungsgruppe tatsächlich eine weitgehend ähnliche Zahl von Sitzungen. Eine intensivere Intervention wäre vielleicht erfolgreicher gewesen, hätte aber auch die Befürchtung wecken können, dass positive Befunde eher auf die Intensität der Intervention als auf die Intervention selbst zurückgingen. Dieselben Argumente könnten für die ASSIST-Studie gelten, in der die mittlere Zahl besuchter Sitzungen der Kernintervention 10,2 betrug (vs im Median sechs Sitzungen in unserer Studie).⁴²

Die SHIFT-Studie zeigt, dass diese Version der Familientherapie keinen zusätzlichen Nutzen bei der Verringerung des Risikos einer Krankenhausvorstellung nach weiterer Selbstschädigung bot. Die Studienteilnehmenden waren eine Hochrisikogruppe, da sie sich mindestens zweimal selbst geschädigt hatten, und Vergleiche mit Personen, die sich erstmals nach einer Selbstschädigung vorstellen, sind nicht möglich. Einige Befunde sprechen für eine höhere Wirksamkeit der Familientherapie gegenüber der Standardbehandlung bei der Verringerung von Selbstschädigung in Fällen, in denen Bezugspersonen ein schwaches familiäres Funktionsniveau angeben oder junge Menschen angeben, leicht über Emotionen sprechen zu können. Umgekehrt könnten, wenn junge Menschen Schwierigkeiten angeben, Emotionen auszudrücken, oder Familien ein gesundes Funktionsniveau angeben, andere Interventionen oder Anpassungen der Familientherapie angezeigt sein.

Die Befunde lassen sich möglicherweise nicht auf die Teilgruppe der Jugendlichen übertragen, die sich im Vereinigten Königreich nach einer ersten Selbstschädigungsepisode im Krankenhaus vorstellen. Diese Studie bestätigt jedoch, dass junge Menschen bei späteren Selbstschädigungsepisoden wahrscheinlich die Methode wechseln und dass die Methode der Selbstschädigung womöglich kein nützlicher Indikator für Suizidabsicht oder -risiko ist. Die Studie liefert gewisse Hinweise darauf, dass Familientherapie einen positiven Effekt auf allgemeine emotionale und Verhaltensprobleme hat und Suizidgedanken möglicherweise schneller verringert als die Standardbehandlung, wenn auch auf Grundlage von Selbstauskunftsmaßen mit erheblichen fehlenden Daten. Junge Menschen, die sich selbst schädigen, bilden eine vielfältige und heterogene Gruppe, und Selbstschädigung ist vermutlich die gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl schwieriger Lebenslagen. Künftige Forschung muss die Merkmale spezifischer Untergruppen innerhalb der Population mit Selbstschädigung untersuchen. Mögliche Kandidatengruppen, die sich aus dieser Forschung ergeben, wären Familien, die selbst ein schlechteres familiäres Funktionsniveau angeben, emotionsärmere junge Menschen sowie jene, die direkt vom Krankenhaus statt aus dem gemeindenahen Bereich an die CAMHS überwiesen wurden. Eine weitere Analyse der Effektmodifikatoren in SHIFT könnte eine nützliche erklärende oder theoretische Funktion haben und zur Entwicklung wirksamer Interventionen beitragen. Es bedarf längerer Nachbeobachtungsstudien, und die Möglichkeit, dass Familientherapie einen Nutzen über die teilnehmende Person hinaus hatte, verdient weitere Untersuchung, einschließlich der Frage, wie gesundheitsökonomischer Nutzen über Familienmitglieder hinweg aggregiert werden könnte.

Zum SHIFT-Protokoll siehe http://www.trialsjournal.com/content/16/1/501