Introducción

La esquizofrenia y las psicosis se asocian a una morbilidad y una mortalidad considerables. Las personas con esquizofrenia tienen más probabilidades de padecer múltiples enfermedades crónicas, mueren por término medio 20 años antes que la población general y pueden sufrir un deterioro considerable de su funcionamiento y de su calidad de vida debido a la persistencia de los síntomas [1–3]. La esquizofrenia es una enfermedad grave y duradera y, pese a la heterogeneidad de su evolución, se caracteriza por altas tasas de recaída, sobre todo en las primeras fases [4], lo que deteriora aún más el funcionamiento y compromete la recuperación [5–7]. En consecuencia, estos trastornos pueden tener un impacto marcadamente negativo en los vínculos sociales de la persona, en su funcionamiento laboral y en el desempeño de sus roles, y comprometer su capacidad para mantener la autonomía [3,8]. Además, estas enfermedades suponen una carga económica considerable para la atención sanitaria en todo el mundo, por el aumento de los costes sanitarios directos, la mayor necesidad de cuidados y la pérdida de oportunidades [9,10].

En los países de ingresos bajos y medios (PIBM), la carga de la enfermedad se agrava por las importantes brechas de tratamiento y la casi total falta de acceso a una atención de calidad [11]. La esquizofrenia es una afección prioritaria, identificada como tal por el Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental de la OMS (mhGAP) [12] y por el Banco Mundial [13]. Tratar la esquizofrenia reforzando la capacidad de ofrecer mejores tratamientos y ampliando el acceso a la atención es estratégicamente importante para cumplir las recomendaciones de las políticas internacionales. Las intervenciones familiares (IF) son una de las tres intervenciones recomendadas para el tratamiento de la esquizofrenia en las Disease Control Priorities del Banco Mundial, por la solidez de la evidencia que respalda su capacidad para reducir la carga de la enfermedad [14]. Las IF cuentan con una base de evidencia especialmente sólida en cuanto a la reducción del riesgo de recaída, con tamaños del efecto de medianos a grandes [14,15], y las guías clínicas internacionales de la OMS también recomiendan las IF como intervención esencial en los PIBM [16]. Pese a ello, la evidencia de su eficacia en contextos de bajos recursos es mínima y, aunque resulta alentador que empiece a surgir alguna evidencia, la disponible es de baja calidad y está afectada por sesgos [17].

Las IF deben adaptarse a los distintos contextos culturales, de modo que las creencias culturales, los modelos explicativos de la enfermedad y las cuestiones socioeconómicas del contexto se incorporen al contenido y a la aplicación de estas intervenciones [18,19]. La evidencia de varias revisiones metaanalíticas muestra que las intervenciones psicosociales culturalmente adaptadas, como las IF, tienen una eficacia demostrable, superior a los beneficios obtenidos con tratamientos estándar no adaptados [18–20]. De hecho, cuando las intervenciones eficaces se adaptan con éxito, las personas se implican más en la ayuda psiquiátrica que se les ofrece y la aceptabilidad de la intervención aumenta [19,21]. Lo que sabemos sobre el efecto de las intervenciones adaptadas procede en gran medida de estudios realizados con poblaciones minoritarias en países de ingresos altos (PIA). Es necesario, en cambio, demostrar el efecto de las intervenciones adaptadas en contextos de bajos recursos, sobre todo porque la evidencia sobre IF adaptadas aplicadas a grupos minoritarios no puede generalizarse de forma fiable a los PIBM, debido a las diferencias de entorno sociocultural, de estructura familiar y de apoyo social [22], así como a la variabilidad de los patrones de enfermedad y de las trayectorias clínicas [11]. Del mismo modo, la evidencia sobre IF aplicadas a poblaciones más amplias en contextos de ingresos altos plantea problemas de generalización similares, y es necesario aportar evidencia pertinente para el contexto en el que se aplicarán las intervenciones. Además, los ensayos aleatorizados, menos numerosos en contextos de bajos recursos, son esenciales para garantizar que la investigación sea pertinente en países con distintas cargas de enfermedad y así abordar eficazmente las desigualdades sanitarias mundiales.

Nuestra investigación se centra en Indonesia. Este país archipelágico ocupa el sexto lugar del mundo en número de personas que viven en pobreza extrema, y la desigualdad de ingresos ha crecido recientemente más deprisa que en cualquier otro país del Sudeste Asiático [23]. En 2020, la Región de Asia Sudoriental de la OMS tenía el gasto público mediano estimado por habitante en salud mental más bajo, 75 veces inferior a la media mundial [24]. El gasto sanitario nacional en Indonesia aumenta de forma constante, pero, según las estimaciones de la OMS, el gasto en salud mental, que representa el 2% del gasto sanitario total, es un porcentaje insignificante del PIB [24]. La salud mental se está convirtiendo en una prioridad de la política sanitaria nacional, pero la proporción de centros comunitarios y de profesionales de la salud con formación en relación con la población atendida sigue siendo baja según los estándares de la OMS y va por detrás de otros países de la región del Sudeste Asiático [25]. Se estima que hasta el 50% de las personas con esquizofrenia reciben atención básica en centros de atención primaria, pero también hay grandes variaciones en las tasas de tratamiento y persisten las vulneraciones de los derechos humanos [25].

Hasta donde sabemos, no existen en Indonesia IF integrales y adaptadas para personas con esquizofrenia y sus personas cuidadoras. Un único estudio que evaluó una psicoeducación breve dirigida a las familias de personas con psicosis temprana mostró algunos efectos significativos, aunque los resultados se limitaban al conocimiento y a los síntomas, en un grupo relativamente homogéneo en la fase más temprana del diagnóstico [26]. La evidencia de una revisión exploratoria reciente [27] y de una revisión metaanalítica centrada específicamente en las IF [15] confirma la escasez de evidencia que respalde la aplicación y la extensión de estas intervenciones para personas con esquizofrenia en Indonesia. Nos propusimos estudiar la viabilidad de aplicar IF culturalmente adaptadas a familias de personas con esquizofrenia en Indonesia, para comprender las tareas, los recursos y los procesos que implica ofrecer IF en un ensayo a gran escala y poder identificar los mecanismos de cambio mediante los cuales unas IF culturalmente pertinentes pueden producir cambios reales. Utilizamos una investigación empírica sistemática y fundamentada en la teoría para diseñar una intervención culturalmente pertinente para las familias de personas con esquizofrenia; tanto el protocolo como el trabajo de desarrollo se han publicado en otro lugar [28,29]. Nuestro propósito era investigar los posibles obstáculos para que pudieran tenerse en cuenta en la planificación de futuros estudios de eficacia, implicando al mismo tiempo a los sistemas más amplios para garantizar que nuestra investigación fuera pertinente para el contexto [30].

Objetivo y objetivos específicos

El desarrollo de nuestra intervención culturalmente adaptada y el protocolo de nuestra investigación se han publicado en otro lugar [28,29,31]. En resumen, nuestra IF basada en la evidencia combinaba psicoeducación y enfoques cognitivo-conductuales, adaptados culturalmente a partir de las opiniones de múltiples partes interesadas. La intervención fue aplicada por profesionales de la salud no especializados mediante delegación de tareas en centros de atención primaria. La viabilidad de aplicar nuestra intervención en un futuro ensayo se determinó evaluando (i) la aceptabilidad y la satisfacción de las personas participantes y del personal que trabajaba con las familias, (ii) el reclutamiento, la asistencia y la retención en la intervención, (iii) la cumplimentación de las medidas de resultado antes y después de la intervención, (iv) el reclutamiento de personal sanitario como terapeutas y (v) la fidelidad a la intervención. Realizamos una evaluación de proceso cualitativa anidada, guiada por las orientaciones del Medical Research Council sobre la realización de evaluaciones de proceso [32], para explorar (i) las opiniones de las personas cuidadoras sobre la intervención recibida, incluidos el contenido y la aplicación de cada sesión y su aceptabilidad, (ii) la percepción de las personas cuidadoras sobre la utilidad de la intervención, la pertinencia cultural y la adecuación del contenido de las sesiones y la accesibilidad de los recursos utilizados, (iii) los factores que influyen en la aplicación de la intervención en la práctica desde el punto de vista de las personas cuidadoras y del personal sanitario, (iv) las opiniones sobre la utilidad, la pertinencia y la adecuación de la formación dada a quienes actuaban como terapeutas en el ensayo para aplicar la intervención y (v) las opiniones de las personas cuidadoras sobre su participación en la investigación, incluidas la medición y la aleatorización.

Métodos

Diseño del estudio

Realizamos un ensayo de viabilidad con enmascaramiento simple, en el que las díadas formadas por una persona usuaria y su persona cuidadora se asignaron aleatoriamente, en un ensayo controlado aleatorizado de dos brazos paralelos, a la intervención familiar o al tratamiento habitual, con una razón de asignación de 1:1. Junto con el ECA de viabilidad, llevamos a cabo una evaluación de proceso [32] con medidas cualitativas y cuantitativas para examinar cómo se implementó la intervención, valorar los mecanismos de aplicación y la fidelidad, y evaluar los obstáculos y los facilitadores de una implementación satisfactoria, con el fin de contribuir al conocimiento sobre el éxito y la factibilidad del programa y de apoyar su aplicación futura. La aleatorización se realizó con sobres opacos, cerrados y numerados de forma secuencial, con números aleatorios únicos generados manualmente. Los sobres los preparó un miembro del equipo del estudio (H.S.) independiente de la persona responsable del reclutamiento (B.A.K.) y contenían una asignación de grupo predeterminada, preparada según el calendario de aleatorización, que se diseñó una vez reclutadas todas las personas participantes. El calendario asignaba al azar secuencias de números entre 01 y 74, y los sobres con las asignaciones se abrían cuando la persona participante estaba lista para ser asignada a un brazo de tratamiento. La asignación se ocultó al personal evaluador, pero, dada la naturaleza de la intervención, no fue posible enmascarar la asignación ni a las personas participantes ni al personal sanitario. Pedimos a las personas participantes que no revelaran su asignación al personal evaluador durante las evaluaciones de resultados. El ensayo se registró prospectivamente (https://doi.org/10.1186/ISRCTN49498363) y se presenta aquí siguiendo las directrices CONSORT actualizadas [33].

En resumen, nuestra intervención comprendía i) un manual de formación con los componentes de la intervención culturalmente adaptados (recogida de información, devolución, habilidades de comunicación, manejo del estrés, resolución de problemas y habilidades de afrontamiento, y prevención de recaídas), organizados en talleres y acompañados de la base de evidencia correspondiente y de actividades de enseñanza y aprendizaje culturalmente aceptables, ii) folletos psicoeducativos que exponían los mitos y las ideas erróneas vinculados a componentes concretos de la intervención familiar y iii) un marco de supervisión para ayudar a las y los terapeutas a aplicar las intervenciones familiares con coherencia y seguridad. El desarrollo de nuestra intervención se describe en otro lugar [31]. El tratamiento habitual consiste principalmente en un contacto mínimo con los servicios de atención primaria para consultas y renovación de recetas.

Criterios de elegibilidad e inclusión

Las personas participantes eran personas usuarias, sus personas cuidadoras y familiares, y profesionales de la salud reclutados en dos centros de atención primaria de distrito de Yakarta y Bogor y en un hospital de tercer nivel de Bogor, en Indonesia. Yakarta es la capital nacional y el centro administrativo de Indonesia, caracterizada por un rápido crecimiento económico y por importantes desigualdades sociales. Bogor se encuentra dentro del área metropolitana de Yakarta, pero es una ciudad distinta, marcada por una rápida urbanización. Ambas ciudades están densamente pobladas, pero tienen sistemas de salud, calidad de la atención y acceso diferentes. Las personas usuarias podían participar si cumplían criterios de inclusión predefinidos: tener un diagnóstico de esquizofrenia o de una psicosis relacionada, recibir tratamiento en ese momento en un centro de atención primaria, ser mayor de 18 años y poder dar su consentimiento informado a juicio del personal sanitario que la derivaba. Podían participar las personas cuidadoras que aceptaran hacerlo, que convivieran con su familiar con esquizofrenia o pasaran al menos 10 h semanales en contacto presencial con él o ella, que tuvieran 18 años y que pudieran dar su consentimiento informado por escrito. Se incluyó al personal sanitario que tenía un contrato fijo en un centro de atención primaria de Yakarta o Bogor, era el principal responsable del programa de salud mental y podía comprometerse a aplicar intervenciones familiares a al menos una díada persona usuaria/persona cuidadora.

Criterios de éxito

Queríamos evaluar la viabilidad, la pertinencia, la seguridad y la aceptabilidad de nuestra intervención culturalmente adaptada y de los procedimientos de investigación, como preparación para un ensayo controlado aleatorizado con potencia estadística suficiente. Como recomienda la extensión CONSORT para los estudios de viabilidad [34], el número de díadas reclutadas en nuestro estudio se basó en estimaciones de viabilidad y orientó nuestra decisión de pasar o no a un ensayo completo. Al diseñar el ensayo aleatorizado de viabilidad, los parámetros de viabilidad relativos al reclutamiento y a la cumplimentación de las medidas fueron los siguientes:

1. Objetivo de reclutamiento: 2 díadas/familias por centro y por mes (3 centros)
2. Un mínimo de 1 profesional de la salud por centro para aplicar la intervención
3. Cumplimentación de ~80% de las medidas de resultado (situación inicial, posintervención, 3 meses) [28]

Estos criterios fueron revisados y aprobados por el Comité Directivo del Ensayo. El tamaño de la muestra se determinó para garantizar que los principales indicadores de viabilidad pudieran estimarse con suficiente precisión durante el periodo de reclutamiento de 6 meses. Teniendo en cuenta posibles abandonos y datos incompletos, se esperaba que reclutar 36 díadas por brazo, con una tasa de cumplimentación prevista del 80%, permitiera obtener unas 29 díadas con datos completos. Para evaluar la viabilidad, se consideró adecuado fijar como objetivo 30 díadas por brazo (total = 60). Definir el éxito de la viabilidad como una cumplimentación ≥80% daría una probabilidad del 61% de pasar a un ensayo completo, mientras que una tasa de cumplimentación más baja, del 60%, correspondería a una probabilidad de pasar < 5%. Así, se estimó que una muestra de 30 díadas por brazo equilibraba la precisión, minimizaba la tasa de falsos «adelante» [35] y se ajustaba a la capacidad de reclutamiento prevista de unas dos díadas por centro y por mes.

Participantes

Todas las personas participantes recibieron información sobre el ensayo, en particular sobre los procedimientos de recogida de datos y las modalidades de participación, incluida la posibilidad de ser asignadas al azar a la continuación del tratamiento habitual o a las intervenciones familiares. El estudio obtuvo la aprobación ética del Comité de Revisión Ética de la University of Manchester (ref.: 2020-8041-13687) y del Comité de Ética de la Universitas Indonesia (ref.: 162/UN2.F12.D1.2.1/PPM2021). Se obtuvo el consentimiento de cada participante mediante formularios de consentimiento escritos o electrónicos con Zoho. Los procedimientos de consentimiento se ajustaron a la normativa local de ética y de gobernanza de la información. Los datos del ensayo se recogieron entre el 1 de octubre de 2022 y el 30 de septiembre de 2023.

Resultados y medidas

Se recogieron datos de resultados clínicos y de proceso tanto de familiares como de pacientes con esquizofrenia en la situación inicial, después de la intervención y tres meses después de la intervención. El estudio de viabilidad determinó si sería posible aplicar intervenciones familiares delegándolas en personal sanitario no especializado en centros de atención primaria. Las medidas de viabilidad comprendían evaluaciones de la aceptabilidad, del reclutamiento, de la retención y de la fidelidad a los componentes y a la aplicación de la intervención. Los resultados secundarios, relativos a la viabilidad de obtener las medidas pertinentes para un ensayo a gran escala, comprenden evaluaciones de la gravedad de los síntomas y de las tasas de recaída, del funcionamiento social, del funcionamiento y el entorno familiares y de la implicación terapéutica.

Gravedad de los síntomas psicóticos y recaída (persona usuaria)

Los síntomas clínicos se evaluaron con la PANSS [36]. La validez y la fiabilidad de la versión traducida al indonesio están establecidas [37]. La recaída se operacionaliza como el paso de un nivel leve o inferior a un nivel grave o muy grave en uno de los siguientes síntomas puntuados con la PANSS: contenido inusual del pensamiento, alucinaciones y desorganización conceptual, durante al menos 1 semana [37]. El resultado principal es la recaída psicótica. Realizamos análisis separados de nuestra medida de resultado principal, la recaída, para determinar la tasa de recaída en cada momento de medición con dos definiciones distintas de recaída: un aumento de la puntuación total de la PANSS >=12 puntos, y un aumento >=1 punto junto con una puntuación >4 en >=1 ítem de las escalas positiva y de desorganización utilizadas en la definición de remisión de la esquizofrenia del RSWG [38]. La PANSS fue administrada por personal asistente de investigación con formación específica en la situación inicial, inmediatamente después de la intervención y 3 meses después de la intervención. Durante la formación, comprobamos la fiabilidad interevaluadores con entrevistas grabadas en vídeo con residentes de psiquiatría y con actores y actrices.

Bienestar psicológico de la persona cuidadora (persona cuidadora)

El Cuestionario de Salud General de 12 ítems (GHQ-12) [39] se desarrolló para detectar morbilidad psiquiátrica inespecífica y determinar si una persona corre el riesgo de desarrollar un trastorno psiquiátrico; ha sido ampliamente validado y se ha mostrado fiable. La versión en lengua indonesia del GHQ‐12 se ha sometido a pruebas de fiabilidad y validez, con buena consistencia y sensibilidad [40].

Carga de la persona cuidadora (persona cuidadora)

El Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) [41] es un cuestionario de 31 ítems sobre la tensión, la supervisión, la preocupación y la incitación, y sobre el grado en que la persona cuidadora ha vivido cada una de estas situaciones. La escala se desarrolló para contextos europeos, aunque se ha traducido y validado en varios países europeos y en contextos de PIBM [42]. La carga de la persona cuidadora se midió también con el Experience of Caregiving Inventory, que abarca un conjunto más amplio de subescalas negativas: conductas difíciles, síntomas negativos, estigma, problemas con los servicios, efectos en la familia, pérdida y necesidad de apoyo. Hay dos subescalas positivas, sobre los resultados personales positivos y los aspectos buenos de la relación con la persona enferma, referidas a la experiencia de la persona cuidadora. Esta medida se ha utilizado con personas cuidadoras de personas con diversos trastornos de salud mental, y se ha descrito una fiabilidad satisfactoria para cada subescala [43].

Funcionamiento y entorno familiares (persona cuidadora)

La emoción expresada (EE) se midió con el Family Questionnaire (FQ) [44]. El cuestionario consta de 20 ítems, cada uno puntuado en una escala de 4 puntos, y de dos subescalas que evalúan la sobreimplicación emocional y los comentarios críticos. El FQ tiene excelentes propiedades psicométricas, entre ellas una estructura factorial clara, una buena consistencia interna de las subescalas y una buena fiabilidad interevaluadores con respecto a la Camberwell Family Interview (CFI) [45], que es la medida de referencia de la EE, y es sensible para predecir componentes de la EE.

Conocimiento (persona cuidadora)

El conocimiento sobre la esquizofrenia y la psicosis se midió entre las personas participantes con el Knowledge About Schizophrenia Test (KAST) [46], desarrollado para personas cuidadoras de personas hospitalizadas para el tratamiento de una psicosis. El test consta de 21 ítems sobre la etiología, el inicio, la sintomatología, la evolución y las opciones de tratamiento. La medida muestra una excelente validez de contenido y una buena validez de criterio.

Pertinencia cultural de las medidas

El KAST, el GHQ, el FQ, el ECI y el IEQ se adaptaron transculturalmente siguiendo procedimientos similares a los descritos por Knudsen et al. [47]: traducción, retrotraducción y verificación, preguntando al personal asistente de investigación y a las personas participantes en el estudio de viabilidad por su percepción de la comprensión de la escala y de los ítems y de la validez de contenido. La traducción la realizaron investigadoras e investigadores del equipo del estudio, y la retrotraducción, un servicio de traducción independiente.

Formación

Un curso de formación de 4,5 días ofreció 9 talleres sobre IF a profesionales de la salud. Abarcaba los componentes de la intervención culturalmente adaptados (recogida de información, devolución, habilidades de comunicación, manejo del estrés, resolución de problemas y habilidades de afrontamiento, y prevención de recaídas) y se guiaba por un manual traducido que recogía la base de evidencia de cada tema y actividades de enseñanza y aprendizaje culturalmente aceptables. La formación del personal investigador se impartió en un curso de 3 días que abarcaba la evaluación de los síntomas, la evaluación de proceso cualitativa, demostraciones prácticas, la evaluación de la concordancia interevaluadores y las habilidades y técnicas de entrevista. La formación en IF y la formación en métodos de investigación se impartieron simultáneamente en el mismo lugar, pero en aulas distintas. El curso lo impartieron docentes con experiencia, formadores y formadoras en habilidades y especialistas en intervención familiar.

Notificación de seguridad

Los acontecimientos adversos, estuvieran o no relacionados con la intervención del estudio, se notificaban a la persona investigadora principal en Indonesia en las 24 horas siguientes a que el equipo investigador tuviera conocimiento de ellos, para su examen, y después a la entidad promotora y a la persona investigadora principal.

Evaluación de proceso

En una evaluación de proceso anidada, exploramos la implementación de la intervención, la fidelidad y la experiencia de aplicarla y de recibirla mediante entrevistas cualitativas en profundidad, realizadas después de la intervención con una muestra de pacientes, personas cuidadoras familiares y profesionales de la salud que habían actuado como terapeutas en el ensayo. Los guiones de entrevista para personas cuidadoras y pacientes se centraban en sus opiniones sobre la intervención recibida, incluidos el contenido y la aplicación de cada sesión, su percepción de la utilidad de la intervención, la pertinencia cultural y la adecuación del contenido de las sesiones, la accesibilidad de los recursos utilizados y sus opiniones sobre su participación en la investigación, incluidas la medición y la aleatorización. Los guiones para profesionales de la salud (terapeutas del ensayo) se centraban en explorar los factores que influyen en la aplicación de la intervención en la práctica y las opiniones sobre la utilidad, la pertinencia y la adecuación de la formación recibida para aplicarla. Además de la evaluación de proceso cualitativa, exploramos los procesos del ensayo para evaluar el efecto de contaminación («spillover»), con el objetivo de determinar si el tratamiento había tenido efectos no deseados en personas ajenas al grupo destinatario (como se describe más abajo en el análisis estadístico), y evaluamos el grado de (des)enmascaramiento preguntando al personal evaluador cuáles de las personas que había evaluado habían participado en el brazo de control y cuáles en el brazo de intervención. Todas las entrevistas se grabaron en audio, se transcribieron, fueron traducidas al inglés por una persona traductora independiente y se analizaron mediante análisis temático [48]. El equipo investigador se familiarizó con los datos y revisó las transcripciones para generar temas iniciales, de forma deductiva a partir de los objetivos del estudio definidos a priori y de forma inductiva para identificar temas que quedaban fuera del marco de codificación inicial. Las citas pertinentes se ordenaron dentro de los temas deductivos, incorporando los temas inductivos a medida que avanzaba el análisis. El análisis se realizó de forma colaborativa entre el equipo indonesio y el británico (HS, BAK, RD, S, DW, RF y LR), y el marco final fue sintetizado por el equipo británico (LR, GA).

Análisis cuantitativo

Utilizamos estadística descriptiva (medias, desviaciones típicas, frecuencias, porcentajes) para explorar las características sociodemográficas iniciales de las personas usuarias y de las personas cuidadoras. Utilizamos el alfa de Cronbach para evaluar la fiabilidad interna de las medidas de resultado en cada fase. Para evaluar la sensibilidad al cambio de cada una de las medidas de resultado utilizadas con las personas usuarias y con las personas cuidadoras, examinamos el cambio intragrupo entre la situación inicial y la evaluación a los tres meses de finalizar la intervención, tanto en el grupo de control como en el de intervención. Calculamos medias, desviaciones típicas y el alfa de Cronbach para evaluar la fiabilidad de las escalas en cada momento. No contrastamos la significación de las diferencias entre grupos, dada la naturaleza del estudio de viabilidad. Comprobamos la eficacia del enmascaramiento con una prueba binomial de una muestra, comparando la proporción observada de aciertos al adivinar la asignación con la proporción que cabría esperar por azar (0.5), para determinar si las conjeturas del personal evaluador diferían significativamente del azar. Para evaluar el efecto de contaminación, queríamos analizar las diferencias entre grupos en ambos centros, pero los grupos tenían tamaños desiguales y los números eran insuficientes en uno de los centros, lo que limita la capacidad de las pruebas de comparación de medias para detectar diferencias reales entre grupos; por ello, estas pruebas no se realizaron. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS versión 29 (IBM Statistics). Los resultados de viabilidad se describen en la tabla 1.

Participación de pacientes y ciudadanía

Las perspectivas de las partes interesadas se utilizaron ampliamente en la adaptación de la intervención, mediante grupos de consulta y un trabajo de consenso para determinar la mejor forma de aplicación y el mejor formato. Las partes interesadas participaron en la fase de diseño de la investigación gracias a la labor de difusión de nuestras organizaciones benéficas asociadas. Dos miembros del Grupo Asesor de Investigación eran personas usuarias: un miembro familiar y un miembro paciente. El Comité Directivo del Ensayo influyó en el diseño del ensayo al identificar y acordar los centros más adecuados, al debatir y colaborar en la decisión de recurrir a procedimientos de aleatorización simple y al proponer y acordar los criterios de éxito para pasar a un ensayo a gran escala.

Resultados

Participantes

El ensayo preveía reclutar 60 díadas, pero un reclutamiento más temprano en uno de los centros hizo que este casi lo completara; el reclutamiento en ese centro se suspendió para permitirlo en el segundo, y la aleatorización se detuvo en 74 díadas. Los criterios de inclusión y exclusión de pacientes y de sus personas cuidadoras familiares se indican aquí (fig. 1). Las medidas iniciales se distribuyeron a 74 personas cuidadoras principales y a 74 pacientes con esquizofrenia. Antes del inicio de la intervención, cuatro díadas del grupo de intervención abandonaron: una persona cuidadora familiar falleció, a otra se le diagnosticó después una enfermedad física crónica y dos no podían asumir el tiempo requerido. Se analizaron los datos de las 70 díadas restantes inscritas en el ensayo; 33 (n = 47,1 %) fueron asignadas aleatoriamente a nuestra intervención adaptada y 37 (52,9 %) al grupo de control. Las características iniciales se presentan en la tabla 2. En la evaluación de proceso cualitativa participaron 13 partes interesadas seleccionadas entre quienes habían participado en el brazo de control o en el de intervención, incluidos pacientes, familias y profesionales de la salud reclutados como terapeutas del ensayo.

Diferencias entre las características de la muestra del grupo de intervención y del grupo de control.

Hubo diferencias significativas de edad entre las personas cuidadoras principales del grupo de control y las del grupo de intervención, t(70) = −1.79, p = .039, siendo mayores las de este último. No hubo diferencias entre grupos en la edad de pacientes, la duración total de la enfermedad ni la situación económica de las familias de cada grupo. Las medidas de resultado se presentan en la tabla 3.

Reclutamiento, asistencia y retención en la intervención

Reclutamos 74 díadas (n = 148) para participar en el ensayo de viabilidad, 14 familias más de las previstas, para garantizar la representación de ambos centros. Todas fueron aleatorizadas con éxito al grupo de intervención o al de control, aunque cuatro abandonaron tras la asignación por motivos prácticos y personales, y no por insatisfacción con la intervención o con los procedimientos del ensayo. La retención en el ensayo de viabilidad fue del 95% durante toda la intervención y se mantuvo igual en las evaluaciones posintervención y de seguimiento a los 3 meses. Quienes abandonaron habían sido asignados al grupo de intervención, de modo que la retención en el grupo de control fue del 100% en la situación inicial, en la posintervención y en el seguimiento a los 3 meses. La retención en la intervención fue del 89% en la posintervención y en el seguimiento a los 3 meses. Conforme a los procedimientos éticos, las medidas de resultado de quienes abandonaron se eliminaron antes del análisis.

Medidas de resultado antes y después de la intervención

Antes de iniciar el estudio, comprobamos la fiabilidad interevaluadores en las medidas de sintomatología. Las puntuaciones del CCI, basadas en una puntuación media (k = 10), en el acuerdo absoluto y en un modelo de efectos mixtos de dos vías, oscilaron entre 0.87 (IC = 0.77–0.96) y 0.98 (IC = 0.97–0.99), lo que establece una fiabilidad interevaluadores de buena a excelente. Entre las personas que permanecieron en el ensayo, la medición de resultados fue completa en los tres momentos de medición. Las estimaciones de la consistencia interna, junto con la estadística descriptiva, se presentan para cada escala y cada momento en la tabla 4. La mayoría de las escalas muestran una consistencia de buena a excelente en cada momento (α >=.8), y una escala mostró una consistencia baja en cada momento (KAST, α < .6) [49]. En la situación inicial, más de la mitad de la muestra (n = 38, 54,3 %) no cumplía los criterios de remisión según la definición de remisión de la esquizofrenia del RSWG [38], es decir, puntuaciones de nivel leve en los siguientes ítems de la PANSS: P1 delirios, P2 desorganización conceptual, P3 conducta alucinatoria, N1 afecto embotado, N4 retraimiento social, N6 falta de espontaneidad, G5 manierismos y posturas y G9 contenido inusual del pensamiento. Un futuro ensayo utilizará la recaída como medida de resultado principal, y esta se evaluó en tres momentos a lo largo del estudio. Seis participantes (8,4 %) cumplían los criterios de recaída después de la intervención, definidos como un aumento de la puntuación total de la PANSS >=12 puntos, y un aumento >=1 punto junto con una puntuación >4 en >=1 ítem de las escalas positiva y de desorganización utilizadas en la definición de remisión de la esquizofrenia del RSWG [38]. Ninguna persona participante cumplía estos criterios en el seguimiento a los tres meses.

Reclutamiento de personal sanitario como terapeutas

Reclutamos a 18 terapeutas para participar en la formación, y todo el personal sanitario reclutado asistió a la formación y la completó. Posteriormente, 13 terapeutas se comprometieron a trabajar con al menos 1 familia durante todo el estudio. Se trataba de personal de enfermería de salud mental con una formación y una experiencia muy diversas (véase la tabla 4). Las y los terapeutas trabajaban en parejas, y a cada pareja se le asignaron entre 4 y 8 familias, salvo en el caso de tres terapeutas que trabajaban en equipo en un mismo centro. Cinco profesionales de la salud recibieron la formación pero no aplicaron la intervención, porque no podían comprometerse a trabajar con el número mínimo de participantes requerido o porque estaban situados lejos de los centros, lo que habría dificultado la aplicación de la intervención. Una prueba de proporción de una muestra, que comparaba la proporción de aciertos sobre el tratamiento con el nivel de azar del 50%, indicó que el personal evaluador acertaba con menos frecuencia de lo esperado por azar (36,5 %, 95% CI 26–48%, p = .020, bilateral). Esto sugiere que el enmascaramiento se mantuvo bien [50]. No fue posible estimar el efecto terapeuta, ya que la intervención la aplicaron múltiples terapeutas en parejas variables.

Evaluación de proceso

A partir de los datos cualitativos obtenidos de pacientes y familiares que participaron en los brazos de control y de intervención, de profesionales de la salud que aplicaron las intervenciones y de los servicios de atención primaria donde se reclutó a pacientes y familias, se identificaron cinco temas que describen la implementación de las intervenciones familiares culturalmente adaptadas y los mecanismos de efecto propuestos (véase la tabla 5).

Aceptación y reconocimiento

La intervención fue bien recibida por las personas participantes, que valoraron positivamente su impacto en la inclusión social, y quienes la recibieron apreciaron su enfoque integral de la atención. Participantes y terapeutas del ensayo explicaron que preferían el formato de intervención con una sola familia, aplicado en el domicilio de la persona paciente, por comodidad y bienestar. Recibir una intervención en casa dio a las familias la sensación de ser vistas por el personal sanitario, y las familias expresaron su gratitud por ser visitadas en su hogar, con la sensación de ser tenidas en cuenta y reconocidas. Mientras que algunas personas terapeutas vivieron este enfoque como una prolongación de su forma habitual de trabajar con las personas usuarias, otras consideraron que el proceso les daba espacio y tiempo para escuchar y comprender de verdad las experiencias de las familias, lo que se convirtió en una experiencia profunda para ellas. La intervención puso de relieve un cambio más amplio en la manera en que el personal sanitario concebía y abordaba la implicación de la familia: hasta entonces había ignorado las necesidades de las familias y, en este sentido, la intervención ayudó a salvar esa brecha y a crear un enfoque más centrado en la familia. Las y los terapeutas reconocieron el valor de este cambio, que respondía a limitaciones antiguas de la atención sanitaria, y subrayaron la necesidad de formar a grupos más amplios de personal sanitario que trabaja directamente con las familias en la comunidad, para que el conjunto de profesionales y de trabajadores esté abierto a los enfoques centrados en la familia.

Mayor conciencia

Las familias consideraron que la intervención transmitía optimismo respecto de la recuperación y expresaron el deseo de un apoyo continuado, subrayando la importancia de formar a las familias e implicarlas en el proceso terapéutico, al tiempo que se favorece una mayor conciencia. Las personas usuarias describieron un mejor conocimiento de la enfermedad, de los síntomas, de las formas de autogestión y de los tratamientos prescritos, así como el hallazgo de maneras de abrir conversaciones sobre sus experiencias con sus familias, lo que llevó a sus personas cuidadoras a valorar de otro modo sus dificultades y repercutió positivamente en sus relaciones. Las y los terapeutas percibieron un mayor conocimiento de la evidencia y de la teoría sobre la implicación de la familia, así como de las necesidades de las familias. Sobre este último punto, se señaló como un reto particular la complejidad de compartir información a la vez con las personas usuarias y con las familias, que exigía una reflexión cuidadosa en función del contexto y adaptar la intervención a las necesidades concretas de cada familia.

Personalización

Las perspectivas intergeneracionales sobre la enfermedad mental y las adaptaciones culturales de la terapia, como la combinación de tratamientos tradicionales y modernos, fueron especialmente destacadas por quienes recibieron la intervención. Todas las personas terapeutas subrayaron la necesidad de adaptaciones en función de la estructura de las familias, del número de personas cuidadoras y de las características sociodemográficas, como la edad y el nivel de estudios, que eran claves para una aplicación satisfactoria; también hace falta cierto grado de personalización para aplicar la intervención a un ritmo que convenga a cada familia. El momento de la aplicación era clave según la duración y la fase de la enfermedad, y algunas personas terapeutas se preguntaron si la intervención no tendría más impacto aplicada en fases más tempranas. Cada sesión se aplicó con flexibilidad para adaptarse a las agendas de la familia y de la persona terapeuta, aunque un efecto no previsto fueron los cambios en la duración de las sesiones. Las sesiones estaban pensadas para durar unos 60 minutos, pero en la práctica a veces se limitaron a solo 30 minutos, lo que pudo afectar a la profundidad de los intercambios, a la puesta en práctica de los enfoques cognitivo-conductuales y al grado de implicación de las familias con el contenido, el material y los recursos de la intervención.

Claridad conceptual de los distintos componentes

Quienes recibieron la intervención destacaron las estrategias de resolución de problemas y de manejo del estrés como elementos útiles y valiosos, que ayudaban a generar en las familias una sensación de empoderamiento a medida que ganaban confianza en su capacidad de cuidar. Señalaron mejoras no solo en su capacidad para manejar la enfermedad de su familiar, sino también en su propia regulación emocional y en sus estrategias de afrontamiento. En cambio, a algunas personas participantes y terapeutas les costó diferenciar algunos componentes de la propia intervención, lo que dificultaba aplicarla tal como estaba previsto. Este problema se hizo especialmente evidente en la comprensión conceptual: a algunas personas les resultaba difícil distinguir entre los elementos centrales relativos al establecimiento de objetivos y a la resolución de problemas, y señalaron que este último, en particular, era poco comprensible.

Aceptabilidad de los procesos del ensayo

En conjunto, los procesos del ensayo fueron bien acogidos: las personas participantes valoraron el carácter estructurado de las evaluaciones, que facilitaba que tanto las familias como las y los terapeutas se implicaran eficazmente en el estudio. Los grupos de quienes asistieron a la intervención tenían un tamaño aproximadamente igual. Las familias no asignadas a la intervención valoraron el apoyo prestado por el equipo investigador, que les hizo sentirse reconocidas y apoyadas. La asignación se ocultó al equipo investigador, lo que redujo el riesgo de sesgo de selección, y la intervención se aplicó según lo asignado. Mantener oculto el tratamiento una vez hecha la asignación es más difícil. Aunque, siguiendo las instrucciones, no preguntaron directamente a las personas participantes por su asignación, las personas evaluadoras indicaron que el nivel de conocimiento de algunas personas participantes era cualitativamente distinto, lo que les permitía deducir quiénes habían sido asignadas a la intervención, con el posible sesgo que ello introduce.

Discusión

Nuestro objetivo era evaluar los principales resultados de viabilidad para determinar si un futuro ensayo a gran escala de IF para personas con esquizofrenia es factible y merece la pena, y no comprobar la eficacia de la intervención. Incluimos medidas de reclutamiento y retención, de aceptabilidad de la intervención, de exhaustividad de la recogida de datos y de necesidades de recursos, así como criterios de progresión predefinidos para pasar a un ensayo definitivo. El reclutamiento se completó a tiempo y en la escala prevista; sin embargo, retrasos imprevistos en un centro provocaron un exceso de reclutamiento en el centro asociado y obligaron a reclutar un pequeño número de participantes en el segundo centro para poder explorar cualitativamente la implementación en ambos contextos. Reclutamos más participantes de lo previsto, por encima de nuestro objetivo de 30 díadas por brazo. Nuestro cálculo prudente del tamaño de la muestra se basaba en un umbral de cumplimentación de resultados ≤ 80% para minimizar el riesgo de avanzar con una retención deficiente, lo que puede subestimar la viabilidad incluso cuando la intervención es aplicable. Lo compensamos suponiendo solo un 5% de probabilidad de avanzar en caso de inviabilidad, y haber reclutado más participantes de lo previsto significa que nuestro estudio obtuvo un conjunto de datos mayor que el inicialmente previsto, lo que puede reforzar la confianza en la precisión de las estimaciones de viabilidad (por ejemplo, la cumplimentación de resultados). De hecho, un reclutamiento superior al esperado indica un buen interés, una buena aceptabilidad y una buena implicación en la intervención y en los procesos del estudio, lo que respalda la viabilidad de un futuro ensayo.

Entre los factores considerados figuraban también el ritmo de reclutamiento de participantes en cada centro y el reclutamiento de terapeutas. En cuanto al ritmo de reclutamiento, los centros de Bogor alcanzaron el número mínimo de participantes a un ritmo regular dentro del periodo del estudio. En cambio, el centro de Yakarta sufrió retrasos, de modo que todas las personas participantes se reclutaron en un plazo breve, cerca de la aleatorización. Cumplimos nuestro criterio adicional de reclutar a una persona terapeuta por centro; sin embargo, el reclutamiento y la retención de personal sanitario no especializado implican procesos considerablemente más complejos, que requieren una exploración más matizada de los factores que favorecen los enfoques de reparto de tareas («task-sharing») y que garantizan que quienes se reclutan como terapeutas del ensayo puedan formarse y mantenerse en el estudio de forma satisfactoria. Nuestra evaluación de proceso cualitativa y la supervisión entre pares a partir de los diarios de las y los terapeutas indicaron que, en general, quienes actuaban como terapeutas del ensayo siguieron los protocolos y aplicaron de forma fiable los componentes de la intervención en el plazo del estudio. Este éxito pudo verse favorecido por la formación clínica y la supervisión estructuradas, que la literatura más amplia asocia a mejoras duraderas de la atención sanitaria en contextos de bajos recursos [51]. Nuestro enfoque se apoyó además en protocolos de formación basados a la vez en la experiencia y en la evidencia, y en las aportaciones de especialistas durante la elaboración del manual. Los materiales de formación se desarrollaron de forma colaborativa y participativa, con el objetivo de que fueran culturalmente pertinentes y prácticos. Incluían objetivos de aprendizaje claros, formatos de aplicación adecuados y estudios de casos reales para ilustrar la intervención y su posible impacto, estrategias que nuestra evaluación de proceso cualitativa mostró útiles.

Otra dificultad de los ensayos controlados aleatorizados, y para garantizar la credibilidad de sus resultados, son el abandono no previsto y la pérdida de seguimiento, que pueden dar lugar a evaluaciones de resultados incompletas. Se considera que incluso niveles relativamente bajos de abandono o de datos intermedios y de resultados faltantes introducen sesgos y comprometen la validez de los resultados de un ensayo [52]. En nuestro estudio el abandono fue mínimo, lo que permite calcular tamaños muestrales adecuados y aumenta la confianza en que el sesgo pueda minimizarse en futuros ensayos. El abandono fue sustancialmente menor que el descrito en metaanálisis recientes de intervenciones no farmacológicas para personas con esquizofrenia [53,54]. Dos factores pueden explicarlo. En primer lugar, en contextos de menores recursos como Indonesia, donde los servicios de salud mental son limitados y las intervenciones escasas, las personas participantes pueden estar más motivadas para implicarse en estudios experimentales. En segundo lugar, aplicamos estrategias de implicación activa, horarios flexibles, visitas a domicilio y un seguimiento minucioso, y adaptamos la intervención a las necesidades y preferencias de las personas participantes, lo que probablemente favoreció la retención y la cumplimentación de los resultados [55,56], de modo que se trata de una explicación plausible [57]. Se observó cierto abandono diferencial, que podría sesgar los resultados si quienes abandonaron difirieran sistemáticamente de quienes permanecieron. Sin embargo, el pequeño número de abandonos y la imposibilidad de recoger sus datos de resultados impidieron evaluar este impacto, aunque los motivos del abandono no parecían estar relacionados con los procesos del estudio, como el calendario, la carga o la complejidad de los procedimientos del ensayo, ni con la propia intervención, ya que los abandonos se produjeron antes del inicio de la intervención y de la evaluación de resultados. Los datos recogidos de forma incidental sugieren que los abandonos se debieron principalmente a motivos personales, aunque un futuro ensayo debería prever evaluaciones de proceso cuantitativas y cualitativas exhaustivas para explorar cómo influyen los factores de la intervención y del estudio en la implicación y en la retención, cuestiones clave para la adopción y la extensión.

En cuanto a la evaluación de resultados, aunque la mayoría de las medidas incluidas funcionaron bien, una mostró una consistencia baja, lo que significa que la escala no medía de forma fiable el constructo de conocimiento de la esquizofrenia. Las puntuaciones de las personas participantes pueden deberse a un error aleatorio más que a cambios reales en el constructo medido, pero la consistencia apenas mejoró en cada momento, lo que indica que las personas participantes pueden haber encontrado los ítems confusos o poco pertinentes, o haberlos interpretado de forma incoherente. Esto puede señalar problemas de claridad, de adecuación cultural o de extensión de la medida. Aplicar en contextos de bajos recursos medidas de conocimiento de la enfermedad procedentes de países de ingresos altos plantea dificultades importantes, por cuestiones de sesgo cultural, de pertinencia, de nivel de alfabetización y de nivel educativo [58], y puede resultar problemático para el constructo concreto que se mide. Aplicamos medidas para adaptar culturalmente las escalas utilizadas en nuestro estudio [47]; sin embargo, puede ser necesario afinarlas mediante análisis de ítems adicionales, comentarios cualitativos, entrevistas cognitivas o un pilotaje más amplio de las medidas revisadas, procedimiento que ha demostrado lograr una mayor consistencia de las medidas de conocimiento en este contexto [59].

No obstante, aplicar intervenciones basadas en enfoques cognitivo-conductuales puede ser exigente desde el punto de vista cognitivo y requiere mucha supervisión y apoyo. Pese a la evidencia de que se logró formar al personal sanitario para aplicar la intervención y de un cambio más general de perspectiva entre profesionales sobre la importancia de implicar activamente a la familia en el tratamiento, una minoría tuvo dificultades para distinguir los distintos componentes de la intervención tras la formación. Las opiniones de las y los terapeutas sobre la intervención indicaban un alto grado de coherencia, en el sentido de que su pertinencia y su finalidad, sus beneficios esperados y su valor estaban claros, y de que podía distinguirse fácilmente de la práctica habitual [60]; sin embargo, la comprensión conceptual y la distinción entre elementos como las técnicas de resolución de problemas, el establecimiento de objetivos y las estrategias de apoyo emocional eran por momentos débiles. Consideramos que esto puede atribuirse a normas y prácticas culturales: las culturas del Sudeste Asiático suelen dar prioridad al bienestar colectivo sobre las aspiraciones individuales, lo que orienta el establecimiento de objetivos hacia metas que benefician a la comunidad o a la familia más que a la persona, y esto podría explicar cierto grado de incertidumbre.

Esta dificultad pone de relieve la necesidad de marcos teóricos más sólidos para el desarrollo de futuras intervenciones, incorporando un enfoque de Teoría del Cambio que describa explícitamente cómo y por qué se espera que la intervención logre sus resultados. La evidencia sugiere que las intervenciones basadas en la delegación de tareas deberían ir acompañadas de una reestructuración del sistema de salud para optimizar los beneficios de mejorar el acceso a la atención sanitaria en términos de eficacia, de implementación y de coste [61]. Esto será especialmente relevante para cualquier futuro ensayo de intervenciones familiares para familias de personas con esquizofrenia en Indonesia, ya que la evidencia sobre las intervenciones de reparto de tareas para los trastornos mentales graves es escasa en comparación con los trastornos mentales comunes [62]; por ello, evaluar e identificar las características de pacientes, de la intervención y del sistema asociadas a una implementación satisfactoria de las prácticas de reparto de tareas permitirá llenar un vacío de conocimiento importante. La investigación futura podría diseñarse entonces de manera que permita medir la contribución específica de cada módulo de la intervención, para dirigirla mejor y comprender mejor sus ingredientes activos. Del mismo modo, evaluar los ámbitos de implementación que influyen en la adopción satisfactoria de la intervención es clave para identificar sus elementos centrales y periféricos, con vistas a una exploración más matizada de los componentes clave que deben mantenerse para garantizar la fidelidad y de los elementos que podrían adaptarse o modificarse preservando la integridad de la intervención en futuras pruebas.

Conclusión

Nuestro ensayo de viabilidad aporta evidencia alentadora de que una intervención de IF a gran escala en Indonesia es factible y podría ser beneficiosa. Los objetivos de reclutamiento se alcanzaron en el plazo previsto, y las tasas de retención y de cumplimentación de resultados fueron altas, superiores a lo esperado, lo que indica una fuerte implicación de las personas participantes y una buena aceptabilidad de la intervención. El exceso de reclutamiento debido a retrasos propios de un centro dio lugar a un conjunto de datos mayor de lo previsto, lo que mejoró la precisión de las estimaciones de viabilidad sin comprometer la integridad del estudio. Se logró reclutar y retener a terapeutas, y comprender por qué algunas personas no pudieron aplicar la intervención servirá para planificar futuros estudios. El modelo estructurado de formación y supervisión desarrollado para el estudio pareció favorecer la fidelidad y la adherencia a los protocolos de la intervención. No obstante, las dificultades relacionadas con el reclutamiento y la retención de personal sanitario no especializado y con la diferenciación de los componentes de la intervención señalan aspectos que requieren un mayor desarrollo y una adaptación al contexto.

Los problemas de medición, en particular los de la escala que evalúa el conocimiento de la esquizofrenia, subrayan la necesidad de seguir afinando y validando culturalmente los instrumentos de evaluación en contextos de bajos recursos. Pese a estas dificultades, el estudio demuestra que los enfoques de delegación de tareas pueden implementarse con éxito cuando se apoyan en una supervisión sólida y en una formación arraigada en el contexto. Una investigación futura que incorpore un marco teórico claro, como una Teoría del Cambio, podría articular mejor los mecanismos de acción y orientar las estrategias de implementación. Además, los futuros ensayos deberían evaluar los factores del sistema de salud que influyen en la adopción, la fidelidad y la sostenibilidad de las intervenciones familiares basadas en el reparto de tareas. En conjunto, este estudio sienta una base sólida para un ensayo definitivo y aporta evidencia importante sobre la viabilidad de implementar y extender intervenciones familiares culturalmente adaptadas para personas con esquizofrenia en contextos de bajos recursos.