Introduzione

Alcune figure terapeutiche hanno più successo di altre con le persone che seguono e, in tal caso, quali fattori potrebbero spiegare questa differenza tra figure terapeutiche? La domanda ha ricevuto un’attenzione crescente nella ricerca in psicoterapia, e diversi studi indicano effettivamente una variabilità sostanziale tra figure terapeutiche nello spiegare l’esito del trattamento (Crits-Cristoph, & Mintz, 1991; Huppert et al., 2001; Zuroff et al., 2010). Studi precedenti hanno indicato che la misura in cui riescono a costruire alleanze potrebbe essere un fattore importante per spiegare la variabilità del successo terapeutico tra le diverse figure terapeutiche (Baldwin et al., 2007; Zuroff et al., 2010).

L’alleanza è generalmente definita come una relazione professionale tra la persona terapeuta e la persona assistita, costituita da un legame emotivo e da un accordo su quali obiettivi e compiti debbano essere centrali durante il trattamento (Bordin, 1979; Elvins, & Green, 2008). È risultata contribuire in modo significativo all’esito della psicoterapia con persone adulte, giovani e famiglie (Flückiger et al., 2018; Murphy & Hutton 2018; Welmers-van de Poll et al., 2018). Tuttavia, diversi studi hanno mostrato che le figure terapeutiche differiscono sostanzialmente nella misura in cui riescono a costruire alleanze con le persone assistite (Dinger et al., 2008; Nissen-Lie et al., 2010). Identificare le caratteristiche e i comportamenti delle figure terapeutiche che contribuiscono ad alleanze migliori può quindi essere un passo importante verso una migliore comprensione delle differenze di efficacia del trattamento tra l’una e l’altra. Nel presente articolo intendiamo indagare il contributo dei comportamenti osservati di costruzione dell’alleanza, della personalità e degli anni di esperienza clinica delle figure terapeutiche all’alleanza nel trattamento familiare domiciliare.

Le alleanze nel trattamento familiare

Nel trattamento familiare congiunto, costruire alleanze è complesso per diverse ragioni. Innanzitutto, la persona terapeuta sviluppa simultaneamente più alleanze con diversi membri della famiglia, che spesso hanno bisogni e aspettative differenti, o addirittura contrastanti, nei confronti del trattamento e di chi lo conduce. In secondo luogo, i membri della famiglia si osservano e si influenzano a vicenda nelle loro alleanze con la persona terapeuta. Di conseguenza, sapendo di essere osservati dal partner, dal padre, dalla madre o dai figli, i membri della famiglia possono sentirsi insicuri e restii a mostrarsi aperti e collaborativi con la persona terapeuta (Friedlander et al., 2006a). Un’ultima complessità nella costruzione delle alleanze nel trattamento familiare è che l’esito del trattamento non dipende soltanto dal legame e dalla collaborazione individuali di ciascun membro della famiglia con la persona terapeuta, ma anche dalla misura in cui i membri della famiglia formano un’alleanza tra loro, indicata anche come alleanza all’interno del sistema (Pinsof & Catherall 1986) o senso di scopo condiviso all’interno della famiglia (Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2006a, 2006b; Isserlin, & Couturier 2012).

Per comprendere queste complessità sistemiche in un modello globale dell’alleanza in terapia familiare, Friedlander et al. (2006a) hanno sviluppato il System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA). Questo sistema di valutazione si basa su un modello dell’alleanza in quattro domini, con due domini di alleanza individuale che riflettono (a) gli elementi di obiettivi e compiti (Coinvolgimento nel processo terapeutico) e (b) gli elementi di legame dell’alleanza (Connessione emotiva con la persona terapeuta), in modo analogo alla definizione dell’alleanza di Bordin (1979) per la psicoterapia individuale. Gli altri due domini riguardano aspetti sistemici dell’alleanza propri del trattamento familiare congiunto, ossia (c) la Sicurezza all’interno del sistema terapeutico, che si riferisce al fatto che i membri della famiglia vivano l’ambiente terapeutico come un luogo sicuro in cui possono correre rischi, essere aperti e flessibili e affrontare i conflitti familiari senza rischio di danno, e (d) il Senso di scopo condiviso all’interno della famiglia, ossia l’accordo e la cooperazione tra i membri della famiglia su obiettivi comuni (Friedlander et al., 2006a).

Diversi studi che utilizzano il SOFTA per osservare i comportamenti delle persone assistite indicano l’importanza del senso di sicurezza dei membri della famiglia e del loro senso di scopo condiviso nel favorire esiti positivi della terapia familiare (ad es. Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2008b; Isserlin & Couturier, 2012; Sotero et al., 2018). Inoltre, i risultati di una recente meta-analisi sull’associazione tra alleanza ed esito nella terapia di coppia e familiare indicano che gli aspetti dell’alleanza tipici del trattamento sistemico, come la sicurezza all’interno del sistema terapeutico o il senso di scopo condiviso della famiglia, sono più predittivi dell’esito rispetto alle alleanze individuali con la persona terapeuta, anche quando queste alleanze individuali di più membri della famiglia vengono mediate per misurare un’unità familiare di alleanza (Friedlander et al., 2018). Ciò indica che i risultati degli studi sul contributo delle figure terapeutiche all’alleanza nella terapia individuale non possono essere semplicemente generalizzati al trattamento familiare, il che sottolinea l’importanza di un approccio sistemico all’alleanza nella pratica e nella ricerca in terapia familiare. Tuttavia, gli studi che esaminano il contributo delle figure terapeutiche all’alleanza nel trattamento familiare sistemico sono scarsi (Sotero et al., 2017).

I comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche

Il comportamento osservato della persona terapeuta in seduta potrebbe contribuire in modo importante all’alleanza, come è stato mostrato da diversi studi sulla terapia individuale con giovani (Creed & Kendall 2005; Fjermestad et al., 2020; Ovenstad et al., 2020). Per il trattamento familiare congiunto, invece, gli studi sui comportamenti di costruzione dell’alleanza sono scarsi. Diamond et al. (1999) hanno esaminato dieci casi di adolescenti in Terapia Familiare Multidimensionale (MDFT) con alleanze inizialmente scarse, e hanno confrontato cinque casi migliorati con cinque casi non migliorati. Hanno constatato che, nei casi migliorati, la persona terapeuta si presentava più ampiamente come alleata della persona adolescente, prestava attenzione alla sua esperienza e formulava obiettivi personalmente significativi. In uno studio analogo sull’alleanza con adolescenti in un contesto spagnolo di terapia familiare breve, Muñiz de la Peña et al. (2012) hanno rilevato che la persona terapeuta mostrava significativamente più risposte competitive nelle sedute con un’alleanza scarsa. La risposta competitiva riflette le posizioni opposte di due persone che dialogano su chi detiene il controllo nella loro relazione, e si traduce per esempio nel non rispondere a una domanda o nell’interrompere l’altra persona quando questa cambia argomento di conversazione (Muñiz de la Peña et al., 2012). Nello stesso studio, i casi con alleanze migliorate mostravano una diminuzione delle risposte competitive della persona terapeuta. Benché entrambi gli studi riguardassero la terapia familiare, mancavano di un’attenzione sistemica all’alleanza, poiché esaminavano soltanto le alleanze individuali con adolescenti.

Altri due studi di caso osservazionali in terapia familiare che esaminano le alleanze con la famiglia descrivono come le alleanze siano migliorate quando la persona terapeuta (a) spiegava le ragioni per cui introduceva nuovi obiettivi e compiti, (b) favoriva legami emotivi con ciascun membro della famiglia, per esempio rassicurando e mostrando empatia, (c) si concentrava sulle esperienze condivise dei membri della famiglia e su obiettivi concordati, e (d) investiva molto nel senso di sicurezza dei membri della famiglia durante le sedute (Escudero et al., 2012; Friedlander et al., 2014). Pur offrendo una preziosa comprensione delle buone pratiche di costruzione e riparazione dell’alleanza nel contesto della terapia familiare, nessuno dei due studi di caso ha fornito una verifica statistica dell’associazione tra comportamenti di costruzione dell’alleanza e alleanza. Di conseguenza, l’effetto dei comportamenti osservati delle figure terapeutiche sulle alleanze in terapia familiare resta poco chiaro.

Personalità ed esperienza clinica

Oltre ai comportamenti osservabili della persona terapeuta, alcune sue caratteristiche individuali relativamente stabili potrebbero influenzare i processi di alleanza. Due rassegne di studi sul contributo delle figure terapeutiche all’alleanza nella psicoterapia individuale hanno indicato che il calore, l’affidabilità, la flessibilità, l’interesse, la vigilanza, la distensione, la sicurezza di sé e il rispetto sono caratteristiche della persona terapeuta associate a un’alleanza più solida (Ackerman & Hilsenroth 2003), mentre la rigidità, il distacco, la tensione, l’insicurezza, la centratura su di sé e l’atteggiamento critico sono associati ad alleanze più scarse (Ackerman & Hilsenroth 2001). Tuttavia, pochi studi hanno esaminato in modo approfondito le associazioni tra le caratteristiche individuali stabili (di personalità) delle figure terapeutiche e l’alleanza, e, per quanto ci risulta, non esistono studi di questo tipo sul trattamento familiare congiunto.

Un modello ben validato che può essere utilizzato per descrivere le caratteristiche di personalità della persona terapeuta è il modello di personalità a cinque fattori (Chapman et al., 2009; McCrae & Costa 1987). Questo modello distingue cinque domini di base della personalità: nevroticismo, estroversione, apertura all’esperienza, amicalità e coscienziosità (McCrae & Costa 1987). È probabile che il nevroticismo incida negativamente sulla capacità della persona terapeuta di costruire alleanze solide, poiché rimanda all’instabilità emotiva e all’ansia, alla mancanza di fiducia in sé e alla tensione piuttosto che alla distensione (Hoekstra & De Fruyt 2014). È stato mostrato che il nevroticismo incide negativamente sulla prestazione lavorativa più in generale (Lado & Alonso 2017), nonché sulla qualità delle relazioni intime e sociali (ad es. Karney & Benjamin 1995; Lopes et al., 2003; Schaffhuser et al., 2014). In uno studio recente è stato chiesto alle persone assistite di descrivere la personalità della loro figura terapeutica ideale, e queste hanno apprezzato in particolare un basso nevroticismo e un’alta coscienziosità (Russell et al., 2020). La coscienziosità rimanda all’orientamento agli obiettivi, all’organizzazione, all’ambizione, alla disciplina e all’affidabilità (Hoekstra & De Fruyt 2014), che incidono positivamente sulla prestazione lavorativa (Barrick & Mount, 1991; Lado & Alonso 2017). La rassegna di Ackerman e Hilsenroth (2003) ha indicato che l’affidabilità della persona terapeuta era associata ad alleanze più solide, il che sostiene l’ipotesi che la coscienziosità delle figure terapeutiche possa incidere positivamente sull’alleanza. Tuttavia, uno studio recente sullo stile personale e sulle dimensioni di personalità di figure terapeutiche che offrivano terapia individuale, di gruppo o familiare ha rilevato che la coscienziosità incideva negativamente sulla vicinanza emotiva con le persone assistite, ostacolando forse la costruzione di un’alleanza solida (Casari et al., 2019).

I restanti tre domini del modello dei Big Five rappresentano tutti tratti che probabilmente incidono positivamente sull’alleanza. Le persone estroverse amano l’interazione sociale e tendono a essere calorose (Hoekstra & De Fruyt 2014), e percepiscono una qualità più elevata delle loro relazioni sociali (Lopes et al., 2003). L’amicalità rimanda all’empatia, alla fiducia negli altri, alla sincerità e alla premura (Hoekstra & De Fruyt 2014), ed è associata a minori conflitti nelle relazioni sociali (Assendorpf & Wilpers 1998). Infine, quanto più le figure terapeutiche sono aperte all’esperienza, tanto più sono flessibili, curiose e aperte ai valori diversi delle altre persone (Hoekstra & De Fruyt 2014). Ciò può aiutare le persone assistite a sentirsi più accettate, il che a sua volta può rafforzare il legame terapeutico.

Chapman et al. (2009) hanno utilizzato il modello di personalità a cinque fattori (FFP) per indagare l’associazione tra la personalità di persone in formazione in psicoterapia individuale e l’alleanza, in un campione di 34 persone in formazione e 64 persone assistite. Hanno rilevato che tre dei domini dell’FFP erano associati all’alleanza. Le persone in formazione con un nevroticismo elevato ricevevano valutazioni dell’alleanza migliori da parte delle persone assistite, ma riferivano esse stesse alleanze più scarse. Anche le persone in formazione con un’amicalità elevata riferivano alleanze più scarse, ma ciò non si verificava nelle valutazioni delle persone assistite. Infine, livelli più alti di apertura nelle persone in formazione erano associati a valutazioni dell’alleanza meno positive da parte delle persone assistite. Chapman e il suo gruppo hanno spiegato questi risultati in parte sorprendenti con i bassi livelli di nevroticismo e gli alti livelli di apertura e di amicalità del loro campione in formazione rispetto alle norme nazionali. Di conseguenza, un nevroticismo più basso e un’amicalità e un’apertura più alte rappresentavano livelli estremi di questi tratti, il che potrebbe spiegare in particolare il loro effetto negativo sull’alleanza. Alla luce di questi risultati, è interessante citare uno studio di Delgadillo et al. (2020), che ha mostrato come le persone ansiose e depresse trattate individualmente da psicologhe e psicologi con maggiore amicalità e apertura abbiano avuto esiti terapeutici peggiori. Va notato che le medie di queste figure professionali su tali dimensioni superavano le norme nazionali.

Benché i tratti di personalità delle figure terapeutiche possano favorire od ostacolare un legame e una collaborazione efficaci con le persone assistite, l’esperienza clinica potrebbe aiutarle a sviluppare quelle competenze interpersonali che non vengono loro spontanee. Soprattutto in terapia familiare, le competenze necessarie per bilanciare più alleanze e rafforzare gli aspetti sistemici dell’alleanza sono complesse, e potrebbero quindi trarre beneficio da un’ampia esperienza clinica. Per quanto ci risulta, non sono disponibili studi che esaminino l’effetto dell’esperienza clinica della persona terapeuta sulle alleanze nel trattamento familiare congiunto. Gli studi precedenti su altre forme di terapia mostrano risultati contrastanti. Per esempio, Mallinckrodt e Nelson (1991) hanno rilevato che figure terapeutiche esperte, con formazione post-laurea, avevano alleanze più solide con le persone assistite rispetto a persone in formazione in psicoterapia, sia principianti sia in fase avanzata. Hersoug et al. (2009) hanno rilevato che, nella psicoterapia a lungo termine, le figure terapeutiche più esperte valutavano l’alleanza come più bassa. Tuttavia, in un altro studio, con un campione più ampio di figure terapeutiche, non è stato riscontrato alcun effetto degli anni di esperienza clinica sull’alleanza (Dunkle & Friedlander 1996). Questi risultati equivoci sottolineano la pertinenza di indagare ulteriormente il ruolo dell’esperienza clinica della persona terapeuta nella costruzione delle alleanze.

Il presente studio

Questo studio si proponeva di esaminare il contributo dei comportamenti osservati di costruzione dell’alleanza, della personalità e dell’esperienza clinica delle figure terapeutiche all’alleanza in un trattamento familiare domiciliare per problemi di giovani. Le evidenze empiriche suggeriscono che la prospettiva delle persone assistite sull’alleanza sembri la più predittiva dell’esito (Horvath et al., 2011). Tuttavia, diversi studi sostengono anche il valore predittivo delle valutazioni delle figure terapeutiche (De Greef et al., 2018b; Flückiger et al., 2018; Zilcha-Mano et al., 2015). Inoltre, è la persona terapeuta ad avere la responsabilità di gestire il processo terapeutico, compreso il processo di costruzione delle alleanze e di riparazione delle alleanze problematiche qualora si presentino (Hartmann et al., 2015). In questo studio abbiamo quindi posto l’attenzione sulla previsione delle esperienze dell’alleanza sia dei membri della famiglia sia delle figure terapeutiche. Poiché ci interessava l’alleanza come processo dinamico che si sviluppa nel tempo (Horvath, 2011; Welmers-van de Poll et al., 2018), abbiamo indagato l’alleanza a metà trattamento, tenendo conto dei possibili effetti del comportamento della persona terapeuta e dell’alleanza all’inizio del trattamento.

Abbiamo ipotizzato che la personalità, l’esperienza clinica e i comportamenti osservati di costruzione dell’alleanza della persona terapeuta sarebbero stati associati in modo significativo all’alleanza a metà trattamento così come riferita dai membri della famiglia e dalle figure terapeutiche. Più precisamente, ci aspettavamo che l’estroversione, l’apertura all’esperienza e l’amicalità delle figure terapeutiche predicessero positivamente la qualità dell’alleanza, e il nevroticismo negativamente. Poiché i risultati precedenti relativi alla coscienziosità (e ai tratti correlati) e agli anni di esperienza clinica erano incoerenti, non abbiamo formulato ipotesi sulla direzione dell’associazione con l’alleanza per queste caratteristiche. Infine, ci aspettavamo che i comportamenti osservati di coinvolgimento, connessione emotiva, sicurezza e senso di scopo condiviso delle figure terapeutiche predicessero valutazioni più positive dell’alleanza a metà trattamento.

Metodi

Partecipanti e trattamento

Hanno partecipato 77 genitori (n = 54 madri o matrigne, n = 23 padri o patrigni) e 21 minori di 57 famiglie. L’età media del figlio o della figlia per cui era stato indicato il trattamento era di 10 anni (SD = 4.4, intervallo 0–16.7). L’età media delle persone minorenni che hanno partecipato allo studio era di 11.7 anni (SD = 2.7, intervallo 5–16), e l’età media dei genitori di 39 anni (SD = 7.8, intervallo 25–55). Lo studio è stato condotto nei Paesi Bassi, e la maggior parte delle persone partecipanti vi era nata. In 3 famiglie, uno o entrambi i genitori erano nati in un paese occidentale diverso dai Paesi Bassi, e in 4 famiglie uno o entrambi i genitori erano nati in un paese non occidentale. Le famiglie partecipanti ricevevano un trattamento familiare domiciliare per problemi di giovani, denominato Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007). Sono state seguite da 33 figure professionali IPT (12% uomini; M età 42.7, SD = 9.3), di seguito indicate come «figure terapeutiche». Tutte avevano un titolo di laurea (o post-laurea) nell’ambito del lavoro sociale e in media 8.4 anni di esperienza clinica (SD = 4.7). Ogni figura terapeutica ha seguito da 1 a 6 famiglie (M = 1,73, SD = 1,15).

Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007) designa nei Paesi Bassi un trattamento familiare domiciliare per famiglie alle prese con problemi complessi di comportamento infantile e di genitorialità. La maggior parte delle famiglie vive difficoltà anche in altri ambiti, come problemi economici, psicopatologia dei genitori o mancanza di una rete sociale di sostegno. Un principio importante del trattamento è che un trattamento efficace per i problemi dei giovani non può essere offerto a un bambino o a una bambina isolati dai genitori e dagli altri membri della famiglia, e che è preferibile offrirlo nel suo ambiente di vita quotidiana (Van der Steege, 2007). Di conseguenza, il trattamento adotta un approccio sistemico e si svolge a casa della famiglia. Inoltre, si caratterizza per un approccio centrato sulla soluzione e orientato all’empowerment, che mira a migliorare le competenze genitoriali e a rafforzare il sostegno sociale. Durante il trattamento, una figura professionale IPT fa visita alla famiglia a domicilio una o due volte a settimana oppure una volta ogni due settimane, a seconda dei bisogni della famiglia e della fase del trattamento. Le famiglie di questo studio hanno ricevuto l’IPT per un periodo medio di 50 settimane (SD = 30.2; Mediana = 45,5; intervallo 12–168), e la maggior parte delle famiglie (80%) ha ricevuto un trattamento di durata compresa tra 14 e 78 settimane.

Strumenti

Working Alliance Inventory—Short Form (WAI-s)

Per valutare l’alleanza abbiamo utilizzato il Working Alliance Inventory, versione breve (WAI-s; Horvath & Greenberg, 1989; Killian et al., 2017). I 12 item del questionario (ad es. «Io e la persona che mi segue come consulente familiare siamo d’accordo su che cosa dovrei fare per migliorare l’andamento delle cose nella mia famiglia» nella versione per le persone assistite, oppure «Questa persona assistita è d’accordo su che cosa i membri della famiglia dovrebbero fare per migliorare l’andamento delle cose nella famiglia» nella versione per le figure terapeutiche) sono valutati su una scala di tipo Likert a 5 punti che va da 1 (mai) a 5 (sempre). Nel presente campione, l’alfa di Cronbach della versione per le figure terapeutiche era 0.82 a T1 e 0.85 a T2, e quello della versione per le persone assistite 0.89 a T1 e 0.92 a T2.

NEO-FFI

Per valutare i tratti di personalità delle figure terapeutiche abbiamo utilizzato il NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI), versione breve del NEO-Personality Inventory, Revised (NEO-PI R; Costa, & McCrae, 1992) completo. Il questionario contiene 60 item valutati su una scala di tipo Likert a 5 punti (fortemente in disaccordo—fortemente d’accordo). Le sottoscale contengono 12 item ciascuna e misurano nevroticismo, estroversione, apertura all’esperienza, amicalità e coscienziosità. Sia la versione inglese sia quella olandese mostrano una validità e un’attendibilità soddisfacenti (Hoekstra & De Fruyt, 2014). Nel presente campione, l’alfa di Cronbach era 0.69 per il nevroticismo e per l’estroversione, 0.58 per l’apertura all’esperienza, 0.74 per l’amicalità e 0.60 per la coscienziosità.

System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o)—versione per la figura terapeutica

Per valutare i comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche abbiamo analizzato sedute videoregistrate con la versione per la figura terapeutica del SOFTA-o (Friedlander et al., 2006a). Lo strumento è stato sviluppato per valutare quattro dimensioni del comportamento legato all’alleanza a partire da sedute videoregistrate di terapia familiare o di coppia. Due dimensioni riflettono l’alleanza individuale tra un membro della famiglia e la persona terapeuta, in modo analogo alla definizione classica dell’alleanza di Bordin (1979): il Coinvolgimento nel processo terapeutico, che rappresenta gli elementi di compito e di obiettivo dell’alleanza, e la Connessione emotiva. Le altre due dimensioni — la Sicurezza all’interno del sistema terapeutico e il Senso di scopo condiviso all’interno della famiglia — riflettono aspetti dell’alleanza propri del trattamento familiare congiunto. La versione per la figura terapeutica, che abbiamo utilizzato in questo studio, misura i contributi della persona terapeuta in seduta a queste quattro dimensioni.

Nell’utilizzo del SOFTA-o, una persona formata alla codifica osserva una seduta e annota la frequenza di specifici comportamenti positivi e negativi legati all’alleanza lungo le quattro dimensioni. Alcuni esempi di indicatori comportamentali positivi e negativi (di seguito in corsivo) sono: «La persona terapeuta incoraggia le persone assistite a esplicitare i loro obiettivi per la terapia» oppure «La persona terapeuta discute con le persone assistite sulla natura, lo scopo o il valore della terapia» per il Coinvolgimento, «La persona terapeuta esprime interesse per le persone assistite al di là della discussione terapeutica in corso» oppure «La persona terapeuta ha interazioni ostili, sarcastiche o critiche con le persone assistite» per la Connessione emotiva, «La persona terapeuta riconosce che la terapia comporta correre dei rischi o parlare di questioni private» oppure «La persona terapeuta non presta attenzione a espressioni manifeste di vulnerabilità delle persone assistite (ad es. pianto, atteggiamento difensivo)» per la Sicurezza, e «La persona terapeuta incoraggia le persone assistite a chiedersi a vicenda il proprio punto di vista» oppure «La persona terapeuta trascura le preoccupazioni espresse da una persona assistita discutendo soltanto quelle di un’altra» per il Senso di scopo condiviso.

La dimensione del Senso di scopo condiviso può essere osservata solo quando due o più membri della famiglia sono presenti insieme in seduta; le altre tre dimensioni possono essere valutate anche quando in seduta è presente un solo membro della famiglia. Dopo aver osservato la seduta, in base alla frequenza, all’intensità e alla rilevanza clinica dei comportamenti annotati, chi codifica assegna un punteggio globale a ciascuna dimensione su una scala Likert a 7 punti che va da -3 (estremamente problematica) a + 3 (estremamente solida). Ai fini di questo studio, il SOFTA-o è stato tradotto dall’inglese all’olandese secondo le linee guida indicate da Van Widenfelt et al. (2005).

Per codificare con il SOFTA-o le sedute IPT videoregistrate, abbiamo utilizzato come guida il manuale di formazione di Friedlander et al. (2005). La prima autrice è stata formata da Valentín Escudero, uno degli sviluppatori del SOFTA. Dopo la formazione e la traduzione del manuale, la prima autrice ha codificato 12 videoregistrazioni con almeno due membri della famiglia presenti in seduta, per fornire uno standard di codifica con cui formare altre persone alla codifica. I dilemmi di codifica emersi da queste 12 videoregistrazioni sono stati discussi con Valentín Escudero. In seguito sono state formate 3 persone iscritte al master in Scienze dell’educazione, che hanno ricevuto 15 h di formazione alla codifica nell’arco di cinque settimane. Sono state introdotte al quadro teorico del SOFTA, alle linee guida di codifica, al materiale di esercitazione di chi ha sviluppato lo strumento e a materiale di esercitazione olandese tratto dalla serie drammatica In Therapie (In Therapy). Le persone formate hanno codificato in modo indipendente almeno 10 videoregistrazioni per aumentare la propria attendibilità rispetto alle codifiche di riferimento della prima autrice, e hanno ricevuto un riscontro su ogni codifica. Come raccomandato da Friedlander et al. (2005), la formazione è proseguita finché i loro punteggi sulle scale non differivano di più di un punto nel 90% dei casi.

Dopo la formazione, ciascuna persona addetta alla codifica ha valutato una selezione casuale delle videoregistrazioni. I dilemmi di codifica sono stati discussi e le parti difficili sono state codificate per consenso durante incontri del gruppo di codifica ogni due settimane. In totale, dopo la formazione sono state codificate in modo indipendente 90 sedute. Di queste, 14 sedute selezionate casualmente (16.6%) sono state codificate una seconda volta dalla prima autrice, all’insaputa delle altre persone addette alla codifica. Per valutare l’attendibilità tra giudici abbiamo calcolato i coefficienti di correlazione intraclasse per le 14 sedute a doppia codifica, utilizzando le misure singole di un modello misto a due vie basato sull’accordo assoluto (Koo & Li, 2016). Abbiamo dapprima valutato l’attendibilità dei punteggi delle sottoscale così come originariamente sviluppati, cioè con un punteggio da -3 a + 3 basato sui comportamenti osservati. Poiché questi punteggi abituali delle sottoscale presentavano una varianza molto ridotta e per questo non raggiungevano un’attendibilità tra giudici sufficiente, abbiamo scelto di utilizzare per ciascuna sottoscala un punteggio corrispondente al numero di comportamenti positivi osservati ogni 60 min. Gli ICC di questi punteggi erano 0.637 per il Coinvolgimento, 0.551 per la Connessione emotiva, 0.558 per la Sicurezza e -0.129 per il Senso di scopo condiviso. Secondo Cicchetti (1994), gli ICC sono discreti quando > 0.4, buoni > 0.6 ed eccellenti > 0.8. L’ICC negativo del Senso di scopo condiviso potrebbe essere spiegato dal numero ridotto di sedute selezionate casualmente per la doppia codifica con due o più membri della famiglia presenti (n = 6) e dalla bassa varianza (intervallo = 0–3). Per questa scala abbiamo quindi analizzato anche la percentuale di accordo tra chi codificava e abbiamo rilevato che nel 67.7% delle sedute vi era un accordo del 100% sul numero di comportamenti SSP osservati; nel 16.7% (n = 1) delle sedute la differenza era di 1 e nel restante 16.7% di 2. Tuttavia, i risultati preliminari hanno mostrato che per i comportamenti SSP osservati erano basse non solo l’attendibilità tra giudici, ma anche la varianza. Abbiamo pertanto escluso questo dominio dalle analisi principali.

Procedure

Le famiglie partecipanti provenivano da quattro équipe IPT di due organizzazioni olandesi di assistenza all’infanzia e all’adolescenza. Ogni famiglia che iniziava il trattamento veniva informata del progetto di ricerca dalla figura professionale IPT o dall’istituzione e riceveva una lettera informativa. In un’équipe, tutte le figure professionali IPT hanno chiesto direttamente alle famiglie seguite di partecipare. Nelle altre tre équipe le famiglie sono state invitate a partecipare per telefono da una persona assistente di ricerca. I membri della famiglia partecipanti di 12 anni e oltre hanno firmato un modulo di consenso informato, e il progetto è stato approvato dal comitato etico della facoltà universitaria presso cui lavoravano le autrici e gli autori dello studio. Tutte le famiglie partecipanti hanno ricevuto una carta regalo da 10 € e, tramite sorteggio, due famiglie hanno ricevuto un buono per visitare uno zoo o un parco divertimenti a loro scelta.

Per ogni famiglia partecipante sono state videoregistrate due sedute IPT a domicilio. Per T1 — nella fase iniziale del trattamento — è stata filmata la terza seduta (in via eccezionale la quarta o la quinta). Abbiamo scelto la terza seduta perché nella prima le famiglie venivano informate della ricerca e veniva chiesto loro di valutare la partecipazione. Scegliendo la terza seduta, avevano un po’ di tempo per pensarci, ma il trattamento si trovava ancora nella fase iniziale, che dura circa sei settimane (Van der Steege, 2007). La seconda osservazione video (T2) è avvenuta due mesi dopo, quando il trattamento era nella fase di cambiamento attivo. Subito dopo ciascuna delle due sedute videoregistrate, alla persona terapeuta e ai membri della famiglia partecipanti è stato chiesto di compilare in modo indipendente il Work Alliance Inventory (WAI). Alle persone minorenni di 8 anni e oltre è stato chiesto di compilare il Working Alliance Inventory (WAI). In alcune famiglie, figli e figlie con più di 8 anni non hanno voluto partecipare alla ricerca, e in altre la persona terapeuta ha incontrato uno o entrambi i genitori senza figli presenti per almeno una parte delle sedute, compresa la seduta osservata. Alle figure terapeutiche è stato chiesto di riflettere sulle alleanze con tutti i membri della famiglia attivamente coinvolti nel trattamento, indipendentemente dall’età. Per 9 famiglie non erano disponibili misure a T2 perché il trattamento era già terminato (n = 3) oppure perché la persona terapeuta o la famiglia desideravano porre fine alla partecipazione dopo T1 a causa di un cambiamento della situazione (n = 6), e per 1 famiglia mancava la misura a T1. Gli abbandoni dello studio non sono stati esclusi, perché ciò avrebbe potuto ridurre la rappresentatività clinica dello studio. Abbiamo confrontato tutte le misure a T1, nonché le misure di personalità e l’esperienza clinica delle figure terapeutiche, tra i casi di abbandono e i casi completati, mediante un’analisi di regressione multilivello di una variabile dicotomica di abbandono a T2 sull’alleanza riferita dalle persone assistite e dalle figure terapeutiche a T1, sui comportamenti di alleanza delle figure terapeutiche osservati a T1, sull’esperienza clinica delle figure terapeutiche e sul loro nevroticismo, estroversione, apertura, amicalità e coscienziosità. Non abbiamo riscontrato differenze significative in nessuna di queste variabili, tranne che per i comportamenti di sicurezza osservati nelle figure terapeutiche (β = 1.231, p = 0.001), il che indica che nei casi di abbandono le figure terapeutiche mostravano più comportamenti di sicurezza a T1.

Analisi statistiche

In primo luogo abbiamo imputato i valori mancanti mediante massimizzazione dell’aspettativa (Tabachnick, & Fidell, 2013). Dopo aver rimosso un caso in cui mancavano sia le misure di alleanza a T1 sia le variabili relative alla figura terapeutica, un test MCAR come quello proposto da Little (1988) ha indicato che i valori mancanti erano completamente casuali (χ² = 415.076 (370, N = 98), p = 0.053). Abbiamo poi verificato la collinearità calcolando un fattore di inflazione della varianza (VIF), per consentire un test multivariato dell’importanza relativa di più variabili indipendenti. Tutti i VIF calcolati erano inferiori a 3, il che indica l’assenza di problemi di multicollinearità.

Per le analisi principali abbiamo utilizzato un modello a due livelli per tenere conto della dipendenza dei dati (Tabachnick & Fidell, 2013), poiché i membri della famiglia (livello 1) erano annidati nelle figure terapeutiche (livello 2). Il livello 1 riguarda la varianza delle misure di alleanza tra i membri della famiglia all’interno della famiglia, mentre il livello 2 rende conto della varianza tra famiglie. Data la natura longitudinale a breve termine dello studio (ossia, le valutazioni delle persone assistite e delle figure terapeutiche, così come i comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche, sono stati misurati all’inizio e a metà trattamento), abbiamo controllato l’alleanza a T1 e i comportamenti di costruzione dell’alleanza osservati a T1. Abbiamo distinto tra alleanza genitore-figura terapeutica e alleanza giovane-figura terapeutica aggiungendo al modello una variabile genitore/giovane. Poiché alcuni studi indicano che la solidità dell’alleanza può differire tra terapeuti uomini e terapeute donne (ad es. Welmers- van de Poll et al., 2018), e che l’età della persona terapeuta è associata sia agli anni di esperienza clinica sia alle competenze interpersonali osservate (Anderson et al., 2009), abbiamo controllato anche l’età e il genere delle figure terapeutiche. All’interno del modello a due livelli abbiamo condotto due analisi di regressione multipla per passi per identificare in sequenza se il ruolo familiare (genitore vs. giovane), l’età e il genere della figura terapeutica, l’esperienza clinica, i tratti di personalità, i comportamenti di costruzione dell’alleanza a metà trattamento, l’alleanza iniziale e i comportamenti di costruzione dell’alleanza all’inizio del trattamento (variabili indipendenti) fossero associati in modo significativo all’alleanza a metà trattamento riferita dalle figure terapeutiche o all’alleanza a metà trattamento riferita dalle persone assistite (variabili dipendenti).

Risultati

Analisi preliminari

La tabella 1 mostra la distribuzione dei comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche. I risultati indicano che le figure terapeutiche hanno investito soprattutto nel coinvolgimento e nella connessione emotiva, i due domini individuali del modello SOFTA. I comportamenti delle figure terapeutiche che contribuiscono alla sicurezza e al senso di scopo condiviso, i due domini sistemici dell’alleanza del modello SOFTA, sono stati osservati di rado. Come argomentato sopra, abbiamo escluso il dominio del senso di scopo condiviso dalle analisi principali.

La tabella 2 mostra la distribuzione dei punteggi delle figure terapeutiche al NEO-FFI, a confronto con un campione generale di persone adulte olandesi del campione di sviluppo dello strumento (Hoekstra & De Fruyt, 2014). Le figure terapeutiche del nostro campione hanno riferito livelli nettamente più alti di estroversione, amicalità e coscienziosità, livelli più bassi di nevroticismo e livelli simili di apertura all’esperienza rispetto al campione generale olandese.

La tabella 3 mostra la distribuzione dei punteggi al WAI-figura terapeutica e al WAI-persona assistita. I risultati indicano che le valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia erano un po’ più alte di quelle delle figure terapeutiche. Le differenze tra T1 e T2 erano molto piccole.

Predittori dell’alleanza riferita dalle figure terapeutiche

Abbiamo rilevato che diverse variabili predicevano in modo significativo le valutazioni delle figure terapeutiche sull’alleanza a metà trattamento (tabella 4). Il ruolo familiare ha predetto le valutazioni dell’alleanza delle figure terapeutiche (β = -0.156, p = 0.003): le figure terapeutiche riferivano alleanze più solide con i genitori che con i giovani. Quanto alle caratteristiche demografiche delle figure terapeutiche, solo il genere ha predetto le loro valutazioni dell’alleanza: le terapeute donne riferivano alleanze più solide rispetto ai terapeuti uomini (β = 0.331, p < 0.001). L’età della figura terapeutica non ha predetto le sue valutazioni dell’alleanza.

Quanto alla personalità delle figure terapeutiche, tutti e cinque i domini di personalità sono risultati predittori significativi dell’alleanza a metà trattamento riferita dalle figure terapeutiche, in linea con la nostra ipotesi. Come previsto, l’apertura all’esperienza (β = 0.517, p < 0.001) e l’amicalità (β = 0.306, p < 0.01) erano associate positivamente alle valutazioni dell’alleanza delle figure terapeutiche, e il nevroticismo (β = − 0.472, p < 0.001) negativamente. Contrariamente alle nostre aspettative, anche l’estroversione (β = − 0.304, p = 0.001) era associata negativamente, così come la coscienziosità (β = − 0.230, p = 0.006), sulla quale non avevamo aspettative preliminari quanto alla direzione dell’associazione. La nostra ipotesi sul contributo dell’esperienza clinica delle figure terapeutiche non è stata confermata, poiché l’esperienza clinica non era associata in modo significativo alle valutazioni delle figure terapeutiche sull’alleanza a metà trattamento.

Come ipotizzato, i comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche hanno predetto le loro valutazioni dell’alleanza. I comportamenti di coinvolgimento (β = 0.374, p < 0.001) e di connessione emotiva (β = 0.318, p < 0.001) osservati in seduta a T2 erano associati positivamente alle valutazioni dell’alleanza delle figure terapeutiche subito dopo la seduta osservata. Contrariamente alla nostra ipotesi, i comportamenti di sicurezza osservati in seduta (β = − 0.806, p < 0.001) erano associati negativamente. L’alleanza iniziale riferita dalle figure terapeutiche ha predetto positivamente le loro valutazioni dell’alleanza a metà trattamento (β = 0.398, p < 0.001), mentre i comportamenti di costruzione dell’alleanza osservati in seduta all’inizio del trattamento non l’hanno predetta. Ciò indica che non vi è stato alcun contributo longitudinale dei comportamenti di costruzione dell’alleanza osservati in seduta all’inizio del trattamento alle valutazioni delle figure terapeutiche sull’alleanza a metà trattamento.

Predittori dell’alleanza riferita dalle persone assistite

Come illustrato nella tabella 5, diverse variabili hanno predetto in modo significativo le valutazioni dei membri della famiglia sull’alleanza a metà trattamento. Non vi erano differenze significative nelle valutazioni dell’alleanza tra genitori e giovani. Il genere della figura terapeutica è stato l’unica caratteristica demografica a predire in modo significativo le valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia, con valutazioni più alte per le terapeute donne rispetto ai terapeuti uomini (β = 0.404, p < 0.001).

In linea con la nostra ipotesi, tutti e cinque i domini di personalità hanno predetto in modo significativo le valutazioni dei membri della famiglia sull’alleanza a metà trattamento, ma la direzione dell’associazione corrispondeva solo in parte alle ipotesi. Come previsto, l’apertura all’esperienza (β = 0.202, p = 0.010) e l’amicalità (β = 0.181, p = 0.024) erano associate positivamente alle valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia, mentre il nevroticismo era associato negativamente (β = − 0.264, p < 0.001). Contrariamente alle nostre aspettative, anche l’estroversione (β = − 0.196, p = 0.006) era associata negativamente alle valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia, così come la coscienziosità (β = − 0.169, p = 0.028), sulla quale non avevamo aspettative preliminari quanto alla direzione dell’associazione. Queste associazioni andavano tutte nella stessa direzione delle associazioni con le valutazioni dell’alleanza delle figure terapeutiche. La nostra ipotesi sul contributo dell’esperienza clinica delle figure terapeutiche non è stata confermata, poiché l’esperienza clinica non era associata in modo significativo alle valutazioni delle figure terapeutiche sull’alleanza a metà trattamento.

Come ipotizzato, i comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche hanno predetto le valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia: i comportamenti di coinvolgimento (β = 0.305, p = 0.001) e di connessione emotiva (β = 0.237, p < 0.001) osservati in seduta a T2 erano associati positivamente alle valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia subito dopo la seduta osservata. Contrariamente alla nostra ipotesi, i comportamenti di sicurezza delle figure terapeutiche in seduta erano associati negativamente, ma non in modo significativo.

L’alleanza iniziale riferita dai membri della famiglia ha predetto positivamente le loro valutazioni dell’alleanza a metà trattamento (β = 0.464, p < 0.001). I comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche in seduta all’inizio del trattamento non erano associati in modo significativo, il che indica che non vi è stato alcun contributo longitudinale di tali comportamenti iniziali alle valutazioni dei membri della famiglia sull’alleanza a metà trattamento.

Discussione

Abbiamo esaminato il ruolo della personalità, degli anni di esperienza clinica e dei comportamenti osservati di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche nel predire l’alleanza a metà trattamento in un trattamento familiare domiciliare per problemi di giovani, controllando il ruolo familiare (genitore vs. giovane), l’età e il genere della figura terapeutica e l’alleanza all’inizio del trattamento. Abbiamo rilevato che l’apertura all’esperienza e l’amicalità delle figure terapeutiche, così come i loro comportamenti di coinvolgimento e di connessione emotiva in seduta, predicevano valutazioni dell’alleanza più positive da parte delle figure terapeutiche e dei membri della famiglia. Il nevroticismo, l’estroversione e la coscienziosità delle figure terapeutiche predicevano valutazioni dell’alleanza più negative. Anche i comportamenti di sicurezza in seduta predicevano valutazioni dell’alleanza più negative, ma questo risultato era significativo solo per le valutazioni delle figure terapeutiche e non per quelle dei membri della famiglia. L’esperienza clinica non ha predetto la qualità delle alleanze.

Il risultato secondo cui i tratti di personalità delle figure terapeutiche predicevano l’alleanza era in larga parte in linea con le nostre ipotesi. Come ipotizzato, abbiamo rilevato che sia le figure terapeutiche sia i membri della famiglia riferivano alleanze più solide quando la persona terapeuta mostrava più amicalità e più apertura all’esperienza. Ciò contrasta con i risultati di Chapman et al. (2009) nella psicoterapia individuale, secondo i quali una maggiore apertura all’esperienza era associata a valutazioni dell’alleanza meno positive da parte delle persone assistite, e le persone in formazione del loro campione con più amicalità riferivano esse stesse alleanze più deboli. Il gruppo di ricerca ragiona che, dati gli alti livelli di apertura e di amicalità del loro campione in formazione, sembra plausibile che solo livelli estremi di questi tratti abbiano influito negativamente sull’alleanza. Nel nostro campione, tuttavia, anche le figure terapeutiche hanno riferito livelli di apertura un po’ più alti, e livelli di amicalità superiori di una deviazione standard rispetto a quelli della popolazione generale olandese. Ciò indica che anche figure terapeutiche con livelli estremi di amicalità e apertura possono riuscire meglio a costruire alleanze, secondo la valutazione dei membri della famiglia e la propria. Anche i nostri risultati sul nevroticismo erano in linea con le nostre aspettative, e in contrasto con quelli di Chapman et al. (2009) nel loro campione in formazione. I nostri risultati indicano che le figure terapeutiche che si percepiscono come emotivamente stabili piuttosto che nevrotiche hanno alleanze più solide, secondo la propria percezione e quella dei membri della famiglia. Ciò sembra valere anche per figure terapeutiche con una stabilità emotiva estrema, poiché nel nostro campione le figure terapeutiche hanno riferito livelli di nevroticismo inferiori di quasi una deviazione standard rispetto a quelli della popolazione generale olandese.

Abbiamo inoltre rilevato che l’estroversione e la coscienziosità delle figure terapeutiche predicevano negativamente le valutazioni dell’alleanza sia delle figure terapeutiche sia dei membri della famiglia. Il contributo negativo della coscienziosità potrebbe essere spiegato dal fatto che le persone molto coscienziose sono orientate soprattutto al compito, ordinate e meno inclini a uscire dai sentieri battuti (Hoekstra & De Fruyt 2014). Ciò può ostacolare la capacità della persona terapeuta di essere flessibile e di adattare i protocolli di trattamento ai diversi bisogni delle persone assistite. Il nostro risultato sull’estroversione è stato sorprendente, dato che le persone estroverse tendono a essere socievoli, calorose e ottimiste. Il nostro risultato contrasta inoltre con quelli di Chapman et al. (2009), secondo i quali l’estroversione non incideva sull’alleanza. Tuttavia, nel nostro campione le figure terapeutiche hanno valutato il proprio livello di estroversione quasi una deviazione standard al di sopra delle norme nazionali. Non è quindi escluso che un’estroversione nella media possa aiutare la persona terapeuta a entrare in sintonia con le persone assistite, ma che livelli più alti diventino controproducenti. Forse una persona terapeuta molto estroversa, verosimilmente molto loquace, energica e ottimista, può risultare travolgente e difficile da sentire vicina per persone che possono sentirsi piuttosto depresse e pessimiste quando ricevono aiuto per gravi problemi dei figli e di genitorialità. Un’altra spiegazione del fatto che nel nostro campione le figure terapeutiche molto estroverse avessero alleanze meno solide con le famiglie potrebbe risiedere nel retroterra culturale: forse l’estroversione è meno apprezzata in alcune culture che in altre (Hofstee et al., 1997).

Non abbiamo riscontrato alcun contributo degli anni di esperienza clinica delle figure terapeutiche all’alleanza. Inizialmente vi era un’associazione significativa quando l’esperienza clinica è stata aggiunta per la prima volta a entrambi i nostri modelli di regressione, ma è scomparsa quando abbiamo aggiunto a questi modelli i comportamenti di costruzione dell’alleanza. Ciò indica che qualsiasi presunto contributo dell’esperienza clinica della persona terapeuta alle alleanze dovrebbe piuttosto essere spiegato da ciò che essa fa durante la seduta per rafforzare l’alleanza. Si potrebbe quindi ritenere che l’esperienza clinica delle figure terapeutiche contribuisca ai loro comportamenti di costruzione dell’alleanza in seduta. In effetti, Raytek et al. (1999) hanno rilevato che, in un trattamento congiunto di coppia per l’alcolismo, le figure terapeutiche più esperte mostravano più comportamenti favorevoli all’alleanza e meno comportamenti non facilitanti rispetto a quelle meno esperte. Uno studio precedente sul contributo delle figure terapeutiche all’alleanza nel trattamento familiare domiciliare ha mostrato che l’esperienza clinica incideva positivamente soltanto sui comportamenti di coinvolgimento all’inizio del trattamento (Welmers-van de Poll & Stams, 2019). Non vi era alcun effetto dell’esperienza clinica su nessuno dei comportamenti osservati a metà trattamento né sui comportamenti di connessione emotiva e di sicurezza all’inizio del trattamento. Va notato che nel presente studio abbiamo esaminato soltanto le valutazioni delle figure terapeutiche e dei membri della famiglia sulle loro alleanze individuali, poiché non erano disponibili valutazioni delle figure terapeutiche né autovalutazioni sulla sicurezza o sul senso di scopo condiviso. La ricerca futura potrebbe indagare se gli aspetti più complessi dell’alleanza nel trattamento congiunto, come creare un ambiente terapeutico sicuro per ciascun membro della famiglia o rafforzare l’alleanza intrafamiliare, siano maggiormente influenzati dall’esperienza clinica della persona terapeuta.

Per quanto riguarda i comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche osservati in seduta nel presente studio, abbiamo rilevato che i comportamenti osservati di coinvolgimento e di connessione emotiva predicevano sia le loro valutazioni dell’alleanza sia quelle dei membri della famiglia, in linea con le nostre ipotesi. In uno studio precedente che indagava le osservazioni dei comportamenti delle persone assistite in relazione alle autovalutazioni e alle valutazioni delle figure terapeutiche sull’alleanza, i comportamenti di coinvolgimento e di connessione emotiva dei membri della famiglia erano anch’essi associati positivamente alle loro autovalutazioni, ma non alle valutazioni delle figure terapeutiche (Friedlander et al., 2006b). Il nostro risultato indica che quando la persona terapeuta coinvolge attivamente i membri della famiglia nel processo di trattamento e si connette con loro sul piano emotivo, sia lei sia la famiglia valutano l’alleanza in modo più positivo.

Contrariamente alle nostre aspettative, le valutazioni dell’alleanza delle figure terapeutiche e dei membri della famiglia erano associate negativamente ai comportamenti di sicurezza delle figure terapeutiche in seduta, come fornire struttura e regole di sicurezza e riservatezza o proteggere attivamente un membro della famiglia da un altro. Ciò è notevole, data la scarsa frequenza di questi comportamenti nelle sedute osservate incluse. La direzione negativa dell’associazione si è ripetuta nella previsione delle valutazioni dell’alleanza dei membri della famiglia, anche se questa associazione non ha raggiunto per poco la significatività. Il nostro risultato potrebbe indicare che gli interventi di sicurezza delle figure terapeutiche hanno un effetto negativo sull’alleanza, anche quando sono applicati di rado. Tuttavia, due studi precedenti che includevano osservazioni dei comportamenti di sicurezza dei membri della famiglia in seduta indicano che un senso di sicurezza nel contesto terapeutico favorisce invece un esito positivo del trattamento familiare sistemico (Friedlander et al., 2008b; Sotero et al., 2018). Una spiegazione alternativa del nostro risultato potrebbe essere che le figure terapeutiche aumentino il loro investimento nella sicurezza quando percepiscono la propria alleanza con i membri della famiglia come meno favorevole. Questo presunto meccanismo è in linea con la strategia proposta da Escudero e Friedlander (2017) per orientarsi nelle alleanze in contesti difficili di trattamento familiare. Sostengono che un senso di sicurezza tra i membri della famiglia che sono in trattamento insieme sia una condizione preliminare essenziale per favorire legami solidi tra la persona terapeuta e ciascun membro della famiglia, nonché per favorire il coinvolgimento dei membri della famiglia nel processo di trattamento e il loro senso di scopo condiviso.

Il fatto che i nostri risultati sulla personalità e sui comportamenti di costruzione dell’alleanza delle figure terapeutiche nel predire l’alleanza a metà trattamento siano risultati significativi anche dopo aver controllato le valutazioni dell’alleanza all’inizio del trattamento sottolinea la solidità dei nostri risultati. Ciò indica che, indipendentemente dalle fluttuazioni dell’alleanza dall’inizio a metà trattamento, le alleanze restano relativamente più solide quando le figure terapeutiche mostrano più amicalità, apertura e stabilità emotiva, e quando si connettono emotivamente con i membri della famiglia e li coinvolgono attivamente nel processo di trattamento. Abbiamo controllato anche i comportamenti di costruzione dell’alleanza all’inizio del trattamento, ma non abbiamo riscontrato alcun contributo longitudinale dei comportamenti delle figure terapeutiche all’inizio del trattamento alle valutazioni dell’alleanza a metà trattamento delle figure terapeutiche e dei membri della famiglia. Ciò indica che quanto la persona terapeuta fa durante una specifica seduta per rafforzare l’alleanza incide sulla valutazione dell’alleanza da parte delle figure terapeutiche e dei membri della famiglia solo poco dopo quella seduta.

Benché non fosse un obiettivo specifico del nostro studio, è stato interessante constatare che le figure terapeutiche investivano soprattutto nelle alleanze individuali con i membri della famiglia, ma pochissimo negli aspetti sistemici dell’alleanza (sicurezza e senso di scopo condiviso). Questo risultato è in linea con le indicazioni di Friedlander et al. (2019), secondo cui anche figure terapeutiche familiari molto esperte tendono a concentrarsi soprattutto sulle alleanze individuali con i membri della famiglia, trascurando l’importanza degli aspetti sistemici dell’alleanza, come la sicurezza in seduta e uno scopo condiviso tra i membri della famiglia. Benché nel nostro studio un maggior numero di comportamenti della persona terapeuta volti a promuovere la sicurezza fosse associato a valutazioni dell’alleanza meno favorevoli da parte delle figure terapeutiche, diversi studi sull’alleanza in terapia familiare indicano che l’esperienza di sicurezza dei membri della famiglia in seduta (Friedlander et al., 2008b; Sotero et al., 2018), così come lo scopo condiviso della famiglia (Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2008b; Sotero et al., 2018), favoriscono esiti positivi del trattamento familiare sistemico. Recenti risultati meta-analitici mostrano che questi aspetti sistemici dell’alleanza sembrano essere ancora più determinanti per esiti positivi del trattamento rispetto alle alleanze individuali dei membri della famiglia con la persona terapeuta (Friedlander et al., 2018). Nel loro insieme, questi risultati sottolineano la necessità di un’attenzione sistemica all’alleanza nella formazione e nella supervisione in terapia familiare.

Questo studio presenta alcuni limiti. In primo luogo, poiché i punteggi delle sottoscale così come originariamente sviluppati per il SOFTA presentavano una varianza ridotta e un’attendibilità tra giudici insufficiente, abbiamo utilizzato invece le frequenze comportamentali per ciascun dominio di alleanza del SOFTA, con un’attendibilità tra giudici moderata. Ciò significa che abbiamo indagato soltanto il contributo quantitativo dei comportamenti positivi di costruzione dell’alleanza, mentre anche i comportamenti negativi, così come la rilevanza clinica e il contesto di determinati comportamenti della persona terapeuta, possono incidere sull’alleanza (ad es. Ackerman & Hilsenroth, 2001; Boardman et al., 2006; Friedlander et al., 2006a; Muñiz de la Peña et al., 2012).

In secondo luogo, nonostante l’importanza cruciale degli aspetti sistemici dell’alleanza nel trattamento familiare congiunto, come uno scopo condiviso tra i membri della famiglia e un senso di sicurezza durante il trattamento (Friedlander et al., 2019), non disponevamo di dati sull’esperienza di questi aspetti sistemici da parte dei membri della famiglia e delle figure terapeutiche. Ciò era dovuto al fatto che disponevamo soltanto di dati di autovalutazione e di valutazione della figura terapeutica tratti dal WAI, concepito per la terapia individuale, e al fatto che le misure dei comportamenti osservati di senso di scopo condiviso delle figure terapeutiche hanno dovuto essere escluse dallo studio per attendibilità insufficiente. Quanto alle differenze tra i membri della famiglia nella loro alleanza con la persona terapeuta — un’altra complessità sistemica nella costruzione delle alleanze nel trattamento familiare —, il numero di giovani inclusi nel nostro campione non offriva una potenza statistica sufficiente per distinguere tra il contributo delle figure terapeutiche alle alleanze con i genitori e quello alle alleanze con i giovani. Abbiamo tuttavia incluso più membri della famiglia come fonti informative sull’alleanza, controllato il ruolo familiare (genitore vs. giovane) nei nostri modelli e incluso osservazioni dei comportamenti di sicurezza delle figure terapeutiche, tenendo così conto in una certa misura della complessità sistemica dell’alleanza.

Un ultimo limite è che abbiamo indagato soltanto i contributi unilaterali delle figure terapeutiche all’alleanza, e non l’interazione tra i contributi delle figure terapeutiche e quelli dei membri della famiglia. Ciò potrebbe lasciare intendere che esista qualcosa come un insieme universale di caratteristiche della persona terapeuta ottimale per ogni persona assistita o per ogni famiglia. Tuttavia, non solo le differenze tra figure terapeutiche nelle loro alleanze con le persone assistite incidono sull’esito del trattamento: anche le differenze di alleanza tra persone assistite seguite dalla stessa persona terapeuta possono avere un’influenza considerevole (Baldwin & Imel 2013). La ricerca futura potrebbe trarre vantaggio dallo spiegare perché una data persona terapeuta abbia alleanze superiori alla media con alcune famiglie e alcuni membri della famiglia, ma inferiori alla media con altre famiglie e altri membri della famiglia. Ciò implica indagare le caratteristiche delle famiglie e dei loro membri che contribuiscono all’alleanza (ad es. De Greef et al, 2018a; Sotero et al., 2017), nonché l’effetto dell’interazione o della «corrispondenza» tra le caratteristiche e i comportamenti della persona terapeuta e quelli dei membri della famiglia (ad es. Friedlander et al., 2008a).

Nonostante i suoi limiti, per quanto ci risulta il nostro studio è stato il primo a indagare il contributo delle figure terapeutiche all’alleanza nel trattamento familiare includendo la personalità e gli anni di esperienza clinica. Benché i comportamenti di costruzione dell’alleanza osservati in seduta fossero già stati studiati in terapia familiare (Diamond et al., 1999; Escudero et al., 2012; Friedlander et al., 2014; Muñiz de la Peña et al., 2012), il nostro studio arricchisce queste conoscenze esaminando un campione più ampio e fornendo evidenze empiriche dell’associazione tra i comportamenti delle figure terapeutiche e le valutazioni dell’alleanza sia dei membri della famiglia sia delle figure terapeutiche. Il carattere multi-informatore rafforza la solidità dei nostri risultati. Un altro punto di forza è il disegno longitudinale (a breve termine), che indaga l’alleanza come un processo che evolve durante il trattamento e non come un fenomeno statico.

Considerato l’esiguo corpus di ricerche sulle caratteristiche delle figure terapeutiche che contribuiscono all’alleanza nel trattamento familiare, una replica dei nostri risultati è fondamentale per costruire una base di evidenze più solida. Gli studi futuri potrebbero trarre vantaggio dall’indagare gli effetti familiari, nonché gli effetti dell’interazione tra le caratteristiche o i comportamenti della persona terapeuta e quelli dei membri della famiglia in relazione all’alleanza. Il nostro risultato secondo cui i comportamenti della persona terapeuta volti a promuovere la sicurezza erano associati a valutazioni dell’alleanza meno favorevoli da parte delle figure terapeutiche sembra in parte contraddittorio rispetto a risultati precedenti sulla sicurezza dei membri della famiglia in seduta in relazione all’esito del trattamento: ulteriori ricerche sul ruolo della sicurezza durante il trattamento potrebbero trarre particolare vantaggio dallo studio delle interazioni tra i comportamenti della persona terapeuta e quelli delle persone assistite. Infine, data l’importanza cruciale degli aspetti dell’alleanza tipici del trattamento sistemico, un passo successivo importante consiste nell’indagare i contributi delle figure terapeutiche che predicono questi aspetti sistemici. Ciò comprende l’indagine dei contributi delle figure terapeutiche al senso di scopo condiviso della famiglia, al suo senso di sicurezza e alle differenze problematiche tra i membri della famiglia nella loro alleanza con la persona terapeuta.

Per la pratica clinica, i nostri risultati implicano che la formazione e la supervisione in terapia familiare potrebbero trarre beneficio dal concentrarsi sui comportamenti che rafforzano il coinvolgimento dei membri della famiglia nel trattamento e la loro connessione emotiva con la persona terapeuta. Una maggiore presenza di questi comportamenti nelle sedute di trattamento può influire positivamente sulle alleanze dei membri della famiglia con la persona terapeuta, il che a sua volta migliorerà verosimilmente gli esiti del trattamento. Inoltre, la formazione e la supervisione potrebbero essere più efficaci se adattate ai profili di personalità delle persone in formazione. Accrescere la loro consapevolezza di sé e la loro attenzione al modo in cui le loro tendenze nevrotiche, estroverse o coscienziose si manifestano in modo eccessivo nel comportamento durante le sedute potrebbe migliorare la capacità delle figure terapeutiche familiari di costruire alleanze solide con i membri della famiglia, così da aumentare l’efficacia del trattamento.