Introduzione

La malattia mentale è in aumento sia negli adulti sia nei giovani ed è oggi classificata come la malattia più diffusa al mondo [1]. Di conseguenza, i servizi di salute mentale devono adeguarsi, e nuove modalità di lavoro vengono continuamente introdotte sia nella psichiatria dell’infanzia sia in quella degli adulti [2]. In questo contesto, il valore della pratica centrata sulla famiglia ha ottenuto un riconoscimento internazionale crescente [3]. In linea con questi risultati, si è deciso di introdurre uno strumento generale di conversazione a orientamento familiare chiamato The Family Model (TFM) [4] nei servizi di salute mentale della regione di Stoccolma, in particolare quando più di un membro della famiglia soffriva di una malattia mentale. Nel corso di questo processo sono state studiate le esperienze del personale terapeutico che ha introdotto TFM nei CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Services, servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza) e negli AMHS (Adult Mental Health Services, servizi di salute mentale per adulti) [5]. I risultati di quello studio hanno mostrato che il modello era ritenuto utile, in particolare nel trattamento di famiglie in cui più di un membro soffriva di disagio psichico. TFM si è rivelato un utile complemento terapeutico sia nei servizi di salute mentale per l’infanzia sia in quelli per adulti.

Introdurre nuovi modelli di trattamento richiede un processo fondato sulla fiducia [6]. Quando si adotta un approccio basato sulla fiducia [7], un principio fondamentale è capire che cosa pensano del modello pazienti e familiari. Le opinioni di chi partecipa al nuovo intervento sono rilevanti se questo va a beneficio del gruppo destinatario [3,8]. Perciò l’intento del nostro studio era chiarire le esperienze dei membri di famiglie con problemi di salute mentale che hanno utilizzato TFM come complemento al proprio piano di trattamento. Ciò potrebbe fornire raccomandazioni per l’uso di TFM nella pratica clinica quando vi sono problemi di salute mentale in più di un membro della famiglia (spesso sia nei figli sia nei genitori).

Applicare un progetto di cambiamento nella pratica clinica

Perché un progetto di cambiamento riesca nella pratica clinica quotidiana, servono il pieno sostegno della direzione e del personale, condizioni favorevoli e una volontà esplicita di cambiare [7,9]. La Delegazione per la fiducia (Tillitsdelegationen) [10] ha descritto il settore del welfare svedese come sempre più governato dal dettaglio, concentrato sulla specializzazione e bisognoso di accrescere il livello di fiducia sia del personale sia della cittadinanza [11]. Ciò ha offerto un punto di partenza per un cambio di paradigma in quel settore, in cui il pendolo potrebbe spostarsi da un’epoca di controllo dall’alto verso una centrata sull’incontro essenziale tra pazienti e figure professionali.

Il progetto

Il progetto è stato realizzato dalla neuropsichiatria infantile (CAMHS) e da Prima Psichiatria per adulti a Stoccolma (AMHS). Il suo obiettivo principale era influenzare le strategie di trattamento nella pratica clinica quotidiana affinché diventassero sempre più orientate alla famiglia, in particolare nelle famiglie in cui giovani e adulti presentano problemi di salute mentale concomitanti e contatti terapeutici simultanei. Un obiettivo secondario era favorire il coordinamento tra i diversi erogatori di cure, a vantaggio delle famiglie e per risparmiare risorse. Le conoscenze acquisite con il progetto miravano a incidere sulle procedure cliniche abituali.

La ricerca ha mostrato che il 50% dei genitori di minori che necessitano di cure psichiatriche specialistiche risulta a sua volta positivo allo screening per una diagnosi psichiatrica [12,13], e che un terzo dei familiari stretti di pazienti psichiatrici adulti riferisce problemi di salute mentale propri, spesso a causa della situazione familiare [14].

In una prima fase, il progetto ha valutato la frequenza, nei servizi partecipanti, delle famiglie con molteplici problemi di salute mentale. Abbiamo rilevato che la metà dei pazienti delle unità ambulatoriali dei CAMHS e un terzo di quelli dell’unità ambulatoriale degli AMHS vivevano in famiglie in cui più di una persona aveva problemi di salute mentale [15]. Questi risultati, insieme ai problemi di disponibilità del personale sia negli AMHS sia nei CAMHS, evidenziano la necessità per i servizi di sperimentare nuove strategie di trattamento, data l’enfasi posta negli ultimi anni sulla terapia individuale [2,16]. Inoltre, il progetto ha raccolto le opinioni del personale clinico e della dirigenza sull’innovazione TFM [5], che hanno mostrato un sostegno complessivo al modello, sebbene le strategie di implementazione differissero tra le due organizzazioni.

Una terza fase del progetto si è concentrata sulle esperienze delle persone a cui è stato applicato The Family Model.

Interventi centrati sulla famiglia

Le prove degli effetti positivi degli interventi centrati sulla famiglia (FFI) sono in aumento. Una meta-analisi di diversi interventi per famiglie con malattia mentale genitoriale ha rilevato una riduzione del 40% del rischio che i figli sviluppino la stessa malattia dei genitori [17]. Inoltre, revisioni sistematiche di programmi di prevenzione per figli di genitori con abuso di sostanze hanno anch’esse trovato prove di una riduzione dei problemi di questi minori [18,19].

La pratica centrata sulla famiglia (FFP) può aiutare chi opera nei servizi e il personale clinico a mappare la situazione complessiva di una famiglia, orientare il trattamento verso una prospettiva familiare più chiara, rafforzare il contributo del minore e migliorare la collaborazione e il coordinamento tra servizi [20]. Esistono diversi modelli che offrono un approccio orientato alla famiglia nel trattamento. Alcuni, come la Beardslee’s Family Intervention (BFI) [21] e il Let’s Talk about Children (LT) di Solantaus [22], si concentrano sulla genitorialità, mentre la terapia familiare sembra sempre meno diffusa nella vita clinica quotidiana. Abbiamo preso in considerazione anche altri FFI, ma per questo progetto abbiamo scelto TFM perché richiedeva un breve periodo di formazione per il personale terapeutico ed era utile per tutte le categorie professionali dei CAMHS e degli AMHS. Inoltre, affronta la situazione dell’intera famiglia e considera minori e adulti in un contesto comune, in cui i membri della famiglia condividono le rispettive posizioni ed esperienze. Per di più, TFM poteva essere adottato contemporaneamente nei CAMHS e negli AMHS, con possibili ricadute sulle strategie di cooperazione. Un ulteriore fattore era che il Consiglio nazionale per la salute e il welfare (Socialstyrelsen) desiderava valutare la fattibilità di TFM nell’influenzare la prospettiva familiare, nonché la collaborazione tra psichiatria dell’infanzia e degli adulti in un contesto svedese.

Il modello familiare

TFM può essere usato come quadro teorico e come strumento d’intervento per rafforzare la FFP clinica. Mappa il disagio e lo sviluppo sia dei figli sia dei genitori e mette in luce anche i fattori di protezione, le risorse e la resilienza. TFM ha dimostrato a livello internazionale il suo valore nelle famiglie con bisogni di cura complessi o estesi in psichiatria specialistica [23,24], ma non era mai stato sperimentato prima in un contesto assistenziale svedese.

Il modello familiare come strumento

TFM offre una rappresentazione visiva degli elementi chiave (domini) necessari per comprendere come la malattia mentale e fisica di un membro della famiglia possa ripercuotersi sugli altri, e come questi, attraverso la loro comprensione e le loro risposte, possano a loro volta influire sul vissuto della persona malata. Sottolinea il ruolo reciproco delle relazioni nel determinare esiti positivi e negativi per tutti i membri della famiglia. TFM illustra le principali aree di attenzione e le interazioni associate attraverso sei domini e dieci frecce bidirezionali (Figura 1).

TFM può essere utilizzato in un’unica seduta [25] oppure nell’arco di due o tre sedute, in cui famiglie e personale clinico percorrono insieme le sei dimensioni per mappare i bisogni della famiglia. Questa mappatura comprende la malattia mentale del genitore, la salute mentale e lo sviluppo del minore, le relazioni familiari, i fattori di rischio e di stress, i fattori di protezione, la resilienza e le risorse, il sostegno assistenziale a figli e genitori e altri fattori legati alla cultura e all’ambiente. Il lavoro si svolge con il supporto dell’immagine didattica mostrata nella Figura 1. Ciò che famiglie e personale terapeutico elaborano insieme nella mappatura viene utilizzato per pianificare gli interventi. Le conversazioni TFM si concentrano sulle relazioni e sulle nuove possibilità della famiglia e sono la chiave per definire un piano di trattamento.

In questo studio TFM è stato utilizzato per integrare la struttura abituale del trattamento clinico. Il modello potrebbe tuttavia essere applicato in una fase più preliminare (di accoglienza). La conversazione avviata da TFM si è svolta alla presenza di una o due persone del personale terapeutico. Il modello si è dimostrato in grado di rispondere all’esigenza del progetto di un intervento centrato sulla famiglia, conciso e collaudato, che includa una prospettiva individuale, familiare e sistemica sulla malattia mentale quando uno o più membri della famiglia ne soffrono.

Obiettivo

L’obiettivo dello studio era acquisire conoscenze sulle esperienze dei membri giovani e adulti della famiglia nell’utilizzo di TFM sotto la supervisione dei servizi di salute mentale per l’infanzia e per adulti.

Metodo

Questo studio qualitativo ha un disegno descrittivo ed esplorativo, volto a ottenere una comprensione approfondita delle esperienze delle persone partecipanti, giovani e adulte [26–28]. Poiché le famiglie coinvolte erano abituate ad approcci terapeutici sia individuali sia orientati alla famiglia, sono state condotte interviste individuali o in focus group, secondo la preferenza dei membri della famiglia.

Considerazioni etiche

Lo studio è stato finanziato dai CAMHS e dagli AMHS e promosso dal Consiglio nazionale svedese per la salute e il welfare. È stato valutato e approvato dalla direzione dei servizi e dall’Autorità svedese per la revisione etica (Dnr: 2024-00651-01) nell’ambito di un progetto di sviluppo dei servizi per il miglioramento della qualità. Tutte le persone partecipanti hanno dato il proprio consenso informato scritto. I dati sono stati trascritti in forma anonima, eliminando o modificando tutti i dettagli identificativi. Le procedure dello studio sono state progettate e attuate in conformità con la Dichiarazione di Helsinki [29] e hanno seguito la legge svedese sulla revisione etica del 2003.

Contesto

Le organizzazioni svedesi di salute mentale di questo studio, i CAMHS e gli AMHS, sono erogatori distinti e diversi. Nella regione di Stoccolma alcuni servizi sono gestiti dalla sanità pubblica, altri privatamente. I CAMHS sono pubblici, gli AMHS privati. La regione conta circa due milioni di abitanti e le unità che hanno introdotto inizialmente TFM servono circa 170.000 persone. Nei CAMHS il personale clinico più esperto è spesso più orientato alla famiglia, mentre quello più giovane è più abituato a lavorare su base individuale. I servizi inclusi erano tutti ambulatoriali. TFM è stato condotto dal personale terapeutico abituale, formato al modello in una sessione di due giorni. Tutte le persone del personale terapeutico avevano un’ampia esperienza professionale nei servizi di salute mentale e percorsi professionali diversi (ovvero servizio sociale, assistenza infermieristica, psichiatria, psicologia e altro personale di cura) e lavoravano nei CAMHS o negli AMHS.

Criteri di inclusione e reclutamento delle persone partecipanti

Le persone partecipanti dovevano seguire un piano di trattamento con TFM da almeno tre mesi. Dovevano inoltre capire e parlare lo svedese ed essere pazienti o familiari di qualcuno seguito dai CAMHS o dagli AMHS. Le persone seguite negli AMHS presentavano diversi disturbi mentali comuni, tra cui la depressione. Quelle dei CAMHS erano in un’unità di cura intermedia e avevano contatti assistenziali complessi e spesso pluriennali. I minori presenti durante lo studio TFM avevano da 0 a 17 anni, mentre chi ha partecipato alle interviste aveva tra 9 e 17 anni. La revisione etica ha escluso dalle interviste i minori di 7 anni. Il reclutamento si è basato su un campionamento di convenienza, privilegiando l’accessibilità geografica e il desiderio di partecipare. Il nostro obiettivo era ottenere riscontri da un’ampia gamma di membri della famiglia.

In totale, la coorte era composta da 20 persone di 11 famiglie. Lo studio si è svolto tra giugno e ottobre 2024. Otto delle famiglie intervistate sono state reclutate nei CAMHS e tre negli AMHS. Sei famiglie erano coinvolte in più di due percorsi di trattamento in corso presso diversi servizi di salute mentale. I minori erano presenti in silenzio oppure hanno partecipato a cinque delle interviste familiari. Le famiglie provenivano da diverse zone di Stoccolma e avevano origini culturali differenti.

Procedura

Le interviste si sono svolte, secondo la preferenza di ciascuna famiglia, a domicilio oppure nella clinica in cui ricevevano il trattamento. È stata utilizzata una traccia d’intervista semistrutturata (si veda l’appendice). Tutte le interviste sono state registrate e trascritte integralmente. Ciascuna è durata dai 30 ai 45 min. Le persone partecipanti hanno ricevuto un biglietto del cinema per il loro contributo allo studio.

Analisi

Le interviste sono state analizzate secondo i principi della Naturalistic Inquiry di Lincoln e Guba [28], che pongono al centro le descrizioni della realtà fornite dalle persone partecipanti. Le analisi hanno cercato di esplorare e sistematizzare in modo induttivo i dati relativi alle esperienze delle persone partecipanti con l’implementazione e l’uso di TFM. Abbiamo fatto ricorso alla triangolazione per aumentare la credibilità dell’analisi. Ogni intervista è stata esaminata per una visione d’insieme da tre coautrici (CL, MÖ, BW), le cui riflessioni sono state annotate. L’esame ha incluso un processo iterativo in cui CL e MÖ hanno costantemente confrontato le descrizioni con i dati originali delle interviste. Ciascuna ha letto più volte il materiale trascritto, cercando interpretazioni e unità di significato ed etichettandole con codici [30,31]. Codici e temi ricorrenti sono stati registrati e sono state elaborate mappe mentali parallele. Le unità di significato sono state poi organizzate e riorganizzate in temi preliminari e definitivi, che nel corso del processo sono stati discussi da CL, BW e MÖ fino al raggiungimento di un accordo. A ogni famiglia è stato assegnato un numero, con l’aggiunta di una lettera per la madre (M), il padre (F) o il figlio o la figlia (C), così da identificare a chi appartiene ciascuna citazione nella sezione dei risultati.

Le esperienze delle famiglie con le conversazioni TFM nei CAMHS e negli AMHS

Nel tema delle esperienze delle famiglie sono stati individuati quattro sottotemi: a) l’inclusione di un orientamento familiare, b) la comprensione condivisa attraverso l’ascolto e l’apprendimento, c) l’abbinamento dello strumento visivo alla situazione della famiglia e d) l’avvio di un processo con un obiettivo chiaro. TFM sottolinea l’importanza della famiglia di fronte a qualsiasi situazione nuova da affrontare. All’inizio, i membri della famiglia che chiedevano aiuto si vedevano come «pazienti» individuali. Il modello, però, ha mostrato loro che il lavoro terapeutico poteva coinvolgere la famiglia nel suo insieme, con i punti di forza e le fragilità di ciascuno. Alcune persone partecipanti lo hanno espresso così: «Penso che tutta la famiglia ne risenta quando qualcuno sta male… quindi ha valore prendersi cura anche di chi ti sta intorno e non solo di chi è definito paziente» (5 M). «È meglio includere tutta la famiglia, perché così senti anche che cosa pensano gli altri e come vivono le cose… Il modello apre tutta la famiglia» (11 M). Una madre ha sottolineato il valore di un trattamento che includa genitori e figli con questo commento: «Il bambino capisce che non si tratta solo di quello che fa o non fa, ma anche di come altre cose influiscono sul modo in cui uno se la cava, o qualcosa del genere» (5M).

Comprensione condivisa attraverso l’ascolto e l’apprendimento

Sia i figli sia i genitori hanno descritto il valore della partecipazione di altri membri della famiglia alle conversazioni, osservando che ciò crea un equilibrio tra i membri della famiglia. Un’adolescente ha detto che TFM le ha aperto gli occhi. «Mi sono accorta che pensavo molto ai miei genitori… [ma] non avevo mai davvero pensato a me stessa. Questo spesso mi faceva reagire in modo molto aggressivo, cosa di cui mi sono resa conto, e ora ho chiesto aiuto per questo» (7 C). Ha potuto riconoscere che alcune cose dipendevano dalle circostanze dei suoi genitori e che non tutto era causato dalla sua situazione. Questo ha ampliato il suo sguardo sugli altri membri della famiglia e le ha offerto una nuova occasione per concentrarsi sui propri sentimenti e sulle proprie azioni. «Mi è sembrato che mi aiutasse a capire un po’ di più i miei genitori».

Una persona intervistata ha descritto così l’importanza della partecipazione del partner: «È stato come se il mio partner diventasse più visibile… Mi aiuta molto» (1 M), mentre altre hanno sottolineato l’importanza che il partner abbia spazio nella situazione terapeutica, perché ciò incide sulla sensazione di equilibrio nella relazione.

Abbinare lo strumento visivo alla situazione della famiglia

I membri della famiglia hanno ritenuto che TFM, in quanto strumento visivo, faciliti una prospettiva orientata alla famiglia. «Si concentra sulla famiglia e non solo sulla persona che soffre di una malattia mentale» (1 M); «È semplice e si capisce subito» (6 M); viene vissuto come «un’esplorazione comune… un’esperienza buona e positiva che non richiede un precedente contatto psichiatrico» (1 F). Il modello «in qualche modo rende visibile… Si arriva a una maggiore comprensione reciproca e la comprensione porta sempre a un qualche cambiamento» (5 M).

Alcune persone intervistate hanno visto in TFM un aiuto per rendere la famiglia più gestibile: «Questo uso semplice delle aree del modello mi aiuta moltissimo e penso che aiuti anche gli altri membri della mia famiglia» (3 M). Inoltre, TFM mostra alle persone intervistate, soprattutto a chi ha un’esperienza di cura molto estesa, «su quali fattori si può influire e su quali no» (3 M). Alcune hanno raccontato di aver proseguito il lavoro da sole, senza il supporto del personale terapeutico. «Il modello è più adeguato di qualsiasi altra cosa ci sia stata proposta… e continuiamo a lavorare per conto nostro su alcune parti del modello» (8 M). TFM ha anche accresciuto la comprensione, da parte dei membri della famiglia, delle risorse di salute mentale a loro disposizione.

Avviare un processo con un obiettivo chiaro

Diversi membri della famiglia hanno descritto come le conversazioni TFM abbiano chiarito la capacità di ciascuno di gestire una data situazione. «Penso proprio che questo abbia accelerato la mia autostima, o il mio miglioramento, o il mio benessere. Il modello ti dà la spinta per sentire che puoi farcela da sola» (4 M). Una madre con un’ampia esperienza di cura ha affermato che le conversazioni «aiutano tutti a lavorare verso lo stesso obiettivo», rendendo spesso «più facile, per chi fa terapia e per la persona che riceve le cure, avere un quadro chiaro del fatto che “lavoriamo così”» (11 M).

Di TFM si è anche detto che «mette in moto qualcosa» (3 M). Una madre ha affermato che «ha avviato un processo nella mia testa, tipo… le cose sono un po’ più collegate tra loro» (7 M). Un’altra ha parlato di un sentimento di «gratitudine perché le cose vanno nella direzione giusta» (1 M). «Il modello offre un linguaggio comune. Impari concetti che ti aiutano a riflettere e a vedere come andare avanti… molti aspetti, più di cultura e di società… Ha portato davvero da qualche parte… bisogna osare crederci e tenere duro!» (1 F).

Inoltre, i membri della famiglia hanno raccontato come lavorare con il modello ampli le prospettive e contribuisca a una minore concentrazione su di sé e a una minore autocritica. Come ha detto una persona giovane: «Mamma, rilassati un po’!» (3 M). Il modello mette in risalto quanto sia piacevole riuscire ad affrontare compiti concreti. «È molto bello quando le cose diventano concrete» (4 M). Una madre lo ha descritto come una maggiore capacità di gestire i conflitti con un adolescente difficile. «Con il modello è più facile mettere in evidenza altre cose oltre ai problemi… Abbiamo questo problema, lo sappiamo… ma dobbiamo occuparci anche di tutto il resto intorno a noi». (11 M)

TFM come strumento comunicativo e relazionale

Nel tema della comunicazione sono stati individuati quattro sottotemi: a) rafforzare la motivazione al cambiamento, b) visione olistica della famiglia, c) aspettative realistiche e d) richieste rivolte al personale clinico.

Rafforzare la motivazione al cambiamento

Diversi membri della famiglia hanno descritto come la fiducia sia cresciuta lavorando su alcuni aspetti del piano familiare, e come abbiano trovato stimolante questo lavoro: «È divertente usare questo modello» (11 M). Il modello è descritto anche come fonte di un certo senso di sicurezza nel lavoro in corso, che al tempo stesso stimola la famiglia ad avviare cambiamenti.

Visione olistica della famiglia

Diversi membri della famiglia hanno sottolineato che il modello offre loro una visione più olistica della loro situazione, per quanto riguarda il disagio e le influenze della società circostante: «Mi piace questo formato del modello, avere le cose riassunte in qualche modo» (2 F); «Diventa davvero una visione olistica» (1 F): «Non si fa così tanta confusione» (7 F); «Diventa evidente quali sono i diversi pezzi del puzzle, e dove magari bisogna lavorare su qualcosa, o che cosa funziona già, così da non cambiarlo e partire nella direzione sbagliata» (4 M).

I membri della famiglia hanno raccontato come i precedenti programmi di trattamento si basassero spesso su un approccio isolato, in cui «l’offerta di cura è molto centrata sull’individuo, un approccio che trovo stupido» (4 M). «Penso che sia problematico affrontare un problema alla volta, perché la vita non è fatta così… È molto positivo che si cerchi di vedere l’insieme», perché «in una famiglia è un tutto» (8 M). «La cosa davvero importante è che le cose vengano condensate e diventino un piano familiare; l’importante è la strada da percorrere» (2 F).

Aspettative realistiche di guarigione

I membri della famiglia hanno affermato che TFM ha offerto loro aspettative realistiche rispetto ai loro sforzi terapeutici. Anche se la mappatura e le conversazioni sulla vulnerabilità sono vissute da alcune persone come dolorose, il modello porta equilibrio in conversazioni di sostegno che possono ispirare speranza e fiducia nelle proprie capacità. «Invece di “sperare che qualcuno intervenga”… devo occuparmene io stessa» (5 M).

Richieste rivolte al personale clinico

Le famiglie hanno descritto come vedevano il modello incidere sul personale clinico. Permetteva a chi conduceva la terapia di vedere la situazione nel suo complesso e di mettere a frutto questa conoscenza, ampliando la comprensione della situazione familiare. «Il vantaggio del modello è che aiuta a visualizzare. Lo svantaggio è che esige molto da chi conduce la terapia. È facile che diventi una conversazione piatta… ma con la persona giusta alla guida, penso che diventi utile» (8 M).

I membri della famiglia hanno sottolineato anche l’importanza che il personale terapeutico comprenda il contesto, «quanto tutto sia complesso, che ci sono così tanti pezzi» (7 M). Una madre ha raccontato come il lavoro di chi la seguiva in terapia sia passato da una buona terapia individuale al «cercare di avere una prospettiva familiare» (5 M), spostando il discorso verso una conversazione centrata sul minore e sulla famiglia. Diverse madri hanno osservato che «è un bene che il modello permetta sia conversazioni familiari sia individuali» (11 M, 4 M, 5 M).

Le opinioni critiche delle famiglie sul potenziale di sviluppo del modello e del progetto

In questo tema sono stati individuati tre sottotemi: a) un avvio più precoce, b) adattare la conversazione ai bisogni della famiglia e c) insufficienza di fronte a una forte stanchezza nei confronti delle cure.

Introdurre il modello prima

I membri della famiglia intervistati, comprese le persone giovani che hanno partecipato, hanno sottolineato il valore di introdurre TFM nel piano di trattamento il prima possibile, preferibilmente già nella fase di accoglienza. Desideravano che il modello seguisse in modo continuo gli sviluppi del sistema familiare. «Vorrei che il modello arrivasse presto, così da poter seguire tutti insieme quello che la famiglia sta attraversando… Bisognerebbe usarlo come strumento durante tutto il percorso» (9 F). Diversi membri della famiglia hanno raccomandato di mantenere relativamente breve l’intervallo tra le conversazioni, per evitare un processo troppo lungo: «All’inizio bisognerebbe farlo piuttosto ravvicinato… e organizzarlo in modo da poter pianificare di conseguenza» (7 F).

Adattare la conversazione ai bisogni della famiglia

Una madre ha affermato che l’introduzione di TFM deve essere adattata allo stato di salute di tutti i membri della famiglia. «Io avevo l’ansia all’inizio delle conversazioni, mentre a mio marito davano speranza» (1 M). Un’altra ha detto: «Il modello permette conversazioni emotive… anche sulle vulnerabilità» (9 M). Una madre ha descritto come molto difficile parlare delle proprie mancanze: «È stato difficile dire che non ero abbastanza brava» (5 M).

Una madre ha ricordato la difficoltà di intravedere una speranza dopo una conversazione su un problema grave: «Mi sono sentita malissimo quando ho vissuto tutti questi problemi così pesanti, ma presto ho capito che le cose sarebbero migliorate» (1 M).

Le persone intervistate temevano anche che le speranze suscitate potessero essere deluse nelle conversazioni promosse da TFM. Una figlia che «ancora una volta si era aperta in terapia e si aspettava aiuto… ha vissuto una conversazione che non le ha dato nulla. Ogni volta penso tra me che riceverà aiuto. Per questo è meglio che il modello mostri che cosa ci si può aspettare da una conversazione» (4 M).

Insufficiente quando c’è una forte stanchezza nei confronti delle cure

Alcuni membri della famiglia avevano avuto contatti molto estesi con il sistema sanitario — alcuni avevano incontrato in precedenza fino a 60 figure cliniche — e per questo hanno scelto di non partecipare a TFM. Ciò riguardava sia genitori sia giovani. Diverse persone hanno confermato che il modello non riusciva a coinvolgere alcuni membri della famiglia: «Il modello forse non aiuta chi è sfinito dalle cure» (4 M). Un padre ha descritto uno di questi ragazzi: «Ha fatto troppe terapie… è stanco, molto stanco, e non vuole parlare con nessuno» (10 F). Lo stesso padre ha però anche affermato: «Ultimamente ha cominciato a uscire e a partecipare, da quando le conversazioni nel resto della famiglia hanno cominciato a fare effetto» (10 F).

Discussione

Servono più studi sugli interventi di promozione della salute in contesti reali, a complemento degli studi d’impatto. Queste ricerche mostrerebbero se gli interventi sono accettabili per chi ne è destinatario [32] e inciderebbero in particolare sugli studi di fattibilità [33,34]. TFM è un modello che mette in luce la natura reciproca della salute mentale dei genitori e di quella dei figli e delle figlie. Questa correlazione ha un’importanza notevole nelle dinamiche di salute e malattia [35,36,37]. Esaminando le esperienze dei membri della famiglia che utilizzano TFM, la ricerca potrebbe far luce su fattori importanti per il benessere dei minori che derivano dal sostegno ai genitori, e viceversa.

La nostra analisi mostra che TFM offre alle famiglie che convivono con una grave malattia mentale l’opportunità di esplorare collettivamente un quadro più complesso della propria situazione, compresi punti di forza e fragilità, fornendo loro «una visione olistica della famiglia». Inoltre, l’organizzazione strutturata del modello può aiutare le famiglie a impegnarsi in modo da assumersi esse stesse la responsabilità del piano familiare. Le famiglie hanno ritenuto che TFM «rafforzasse la motivazione al cambiamento» nell’affrontare diversi aspetti della loro malattia mentale e che il modello fosse utile nella sua forma attuale. Tuttavia, in assenza di studi più ampi sulle esperienze dei membri della famiglia con TFM, i nostri risultati possono restituire soltanto alcune esperienze individuali, senza possibilità di generalizzazione.

Poiché esistono pochissimi modelli teorici che integrano strategie basate sulla fiducia negli FFI, può essere utile guardare ad altre discipline che impiegano il concetto di fiducia. Secondo la ricerca sviluppata da Lencioni [37], tre aspetti sono importanti per sviluppare la fiducia in un gruppo: la trasparenza, la partecipazione e il riconoscimento di una leadership che esercita il controllo. I nostri risultati riflettono un atteggiamento simile: i membri della famiglia hanno apprezzato la trasparenza che il modello offre come strumento di comunicazione per discussioni aperte. Hanno inoltre espresso un desiderio nuovo di partecipare attivamente alla soluzione dei propri problemi e di rapportarsi alla leadership con fiducia e sicurezza.

Discussione del metodo

Questo progetto di sviluppo clinico si basa sull’appello di SALAR [8] a condurre più ricerca con studi clinici in contesti reali. Nel caso del nostro progetto basato sulla fiducia, abbiamo invitato le persone che usufruiscono dei servizi a partecipare al processo di sviluppo, mettendo così in discussione i quadri tradizionali della ricerca. Il coinvolgimento di tutti i membri della famiglia nel piano di trattamento migliora gli esiti grazie a una maggiore consapevolezza, a un sostegno più ampio e a una comunicazione migliore [38,39]. È stato scelto un approccio qualitativo per esplorare l’introduzione di TFM sia nella psichiatria dell’infanzia sia in quella degli adulti; non è stato trovato alcuno studio simile che permettesse una comprensione più approfondita di questo processo. Le interviste in focus group e quelle individuali sono modelli consolidati per valutare un’innovazione [28,40]. È stato dimostrato che le interviste in focus group funzionano bene con piccoli gruppi di persone che si conoscono [41]. Tuttavia, poiché la persona che conduceva i focus group lavorava per uno degli erogatori di servizi inclusi nel progetto, potevano derivarne vantaggi e svantaggi nell’analisi del materiale. Abbiamo cercato di ridurre al minimo questo effetto ricorrendo a un’analisi per triangolazione, per aumentare la credibilità dei risultati [28,42]. Il progetto è stato sviluppato in collaborazione con il personale clinico, le persone utenti e la direzione coinvolta nelle condizioni per avviare il processo di cambiamento, il che può essere considerato un punto di forza. Un’indagine complementare che raggiunga un numero maggiore di partecipanti potrebbe essere un altro modo per confermare o mettere in discussione i nostri risultati.

Conclusioni

I membri della famiglia hanno riferito che TFM ha offerto loro l’opportunità di affrontare la propria situazione di salute mentale in modo più autonomo. I loro contributi, insieme ai risultati di uno studio che ha indagato le esperienze del personale terapeutico che applica TFM [5], hanno mostrato che il modello, nella sua forma attuale, potrebbe essere applicato nella pratica clinica di salute mentale sia per l’infanzia sia per gli adulti.

Le prospettive offerte dai membri della famiglia sul potenziale di sviluppo del progetto rappresentano indicazioni preziose per i servizi che valutano l’introduzione di TFM nella pratica clinica. La ricerca futura potrebbe valutare le conseguenze economiche e sistemiche dell’applicazione del modello da parte delle organizzazioni sanitarie, accrescendo così l’utilità del lavoro con TFM.