1. Einleitung

1.1. Essstörungen in der späten Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter: Komplexität und Arbeit mit der Familie

Essstörungen umfassen ein breites Spektrum komplexer psychiatrischer Erkrankungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, etwa die Binge-Eating-Störung, die Anorexia nervosa usw. Die Komplexität dieser Erkrankungen ergibt sich aus ihrer bekanntermaßen multifaktoriellen Natur – zu den Faktoren zählen Kultur, Familie, somatische und biologische Bedingungen sowie psychiatrische Komorbiditäten (1). Das Fehlen einer eindeutigen Kausalität erfordert einen vielschichtigen Behandlungsansatz.

Unter diesen Faktoren haben therapeutische Paradigmen die Notwendigkeit betont, die Familiendynamik anzusprechen und die Familien so in den Behandlungsplan einzubeziehen [vgl. z. B. Rienecke und Le Grange (2)]. Ihnen punktuelle psychotherapeutische Konsultationen oder regelmäßige Therapiesitzungen anzubieten, ist bei stationär behandelten Essstörungen im Jugendalter in französischen Krankenhausabteilungen gängige Praxis (3, 4).

Weniger Literatur hat die Bedeutung der Familienarbeit im Übergang ins junge Erwachsenenalter (16–18 bis 30 Jahre) hervorgehoben. Dennoch glauben wir, wie (5–7), dass diese Phase für Prognose und Verlauf von Essstörungen wichtig ist und spezifische therapeutische Settings erfordert. Dies gilt insbesondere für schwere Formen, die eine stationäre Behandlung erfordern.

In dieser Hinsicht ist uns ein wiederkehrendes Merkmal aufgefallen, das uns in vielen stationären klinischen Situationen in dieser Altersgruppe begegnet (die große Mehrheit der Essstörungen in der Erwachsenenpsychiatrie des Universitätsklinikums Straßburg). Eine erhebliche Zahl von Familien lehnt es ab, die familiäre Dimension der Symptome in einer eigens dafür vorgesehenen Familienkonsultation mit einer psychologischen Fachperson zu erkunden, trotz der Schwere des Zustands ihres Kindes – die andere Familien dazu bringt, jede therapeutische Option anzunehmen. Wird ihnen eine solche (staatlich finanzierte) eigene Konsultation vorgeschlagen, sagen sie stattdessen, es sei nicht so, dass sie sie nicht wollten, aber da es jetzt Aufgabe des Krankenhauses sei, ihr Kind zu heilen, sähen sie keinen Grund, über die Situation und ihre Auswirkungen auf die Familie zu sprechen.

Gestützt auf die Psychoanalyse – ein anerkanntes therapeutisches Paradigma bei Essstörungen [z. B. Thompson-Brenner et al. (1)] – betrachten wir diese Ablehnung als eine Form spezifischen familiären Widerstands gegen die Angst, die das Angebot auslöst, die Familiendynamik und a fortiori daraus folgende familiäre Veränderungen zu erkunden. Um mit dieser Teilgruppe von Familien zu arbeiten, haben wir ein spezifisches, an diesen Widerstand angepasstes therapeutisches Setting entwickelt: das der gemeinsamen Familienkonsultationen (GFK), die gemeinsam von einer Psychiaterin und einer psychologisch-psychoanalytischen Fachperson geleitet werden. Ziel dieses Beitrags ist es, die Konzeption, die therapeutischen Herausforderungen und die Wirkungen dieses spezifischen Settings und seiner Anwendung zu skizzieren, indem wir erläutern, wie uns diese wiederkehrenden klinischen Situationen dazu geführt haben, es zu modellieren. Die in diesem Beitrag dargestellten Daten erforderten kein Ethikvotum, da es sich um einen sekundären Bericht über unsere Erfahrungen in der Versorgung handelt.

2. Institutioneller Kontext

In der späten Adoleszenz werden Essstörungen durch die Herausforderungen des nahenden Erwachsenenalters ausgelöst: das Elternhaus verlassen, wichtige Entscheidungen treffen (z. B. über ein Studium) usw. Dies unterscheidet sich von der früheren Adoleszenz: Nun geht es um die Möglichkeit, die Aussicht auszuhalten, sich psychisch vom familiären Umfeld zu lösen und selbstständig zu werden. Dies hat direkte Folgen für die stationäre Behandlung von Essstörungen: Das Behandlungsteam versteht Klinikaufenthalte nicht mehr als vorübergehende Pausen vom Familienleben, wie sie es in der Adoleszenz meist sind. Die Aufenthalte auf unserer Station sind als Zwischenschritt vor dem Beginn des (jungen) Erwachsenenlebens konzipiert, in dem sich die Patientinnen und Patienten vom Krankenhaus lösen und eine neue Beziehung zu ihrer Familie aufbauen, um ein Erwachsenenleben zu beginnen.

Wenn die Betroffenen jedoch nach einer Konsultationsanfrage erstmals ins Krankenhaus kommen und die Psychiaterin treffen, die den Behandlungsplan verantwortet (MR), stehen medizinische Anliegen im Vordergrund – insbesondere Fragen des Body-Mass-Index (BMI). Sie stehen verständlicherweise im Mittelpunkt für die Betroffenen, die Familien und das Behandlungsteam. Doch wie oben erwähnt, besteht zunehmend Konsens darüber, dass eine wirksame Behandlung von Essstörungen Familienarbeit erfordert: Bei einer möglichen stationären Aufnahme schlägt die Psychiaterin daher rasch ein Treffen mit den Eltern vor. Meist bietet sie ihnen dann an, eine Konsultation (in der Regel gemeinsam mit der behandelten Person) mit der psychologischen und familientherapeutischen Fachperson der Station (OP) zu vereinbaren, um die Auswirkungen der Situation auf die Familie zu besprechen; solche Konsultationen erkunden typischerweise die Schwierigkeiten, die mit dem Erlangen psychischer Selbstständigkeit verbunden sind, sowohl für die Familien als auch für die Betroffenen. Dieses Angebot wird als Ergänzung zur gesamten stationären Standardbehandlung vorgestellt: tägliche psychotherapeutische Sitzungen mit einer psychiatrischen Fachperson (nicht der Leitung der Station für Essstörungen), Austausch mit einer weiteren psychiatrischen Fachperson über die Anpassung der Behandlung (Medikation, somatische Verlaufskontrolle, Aufenthaltsdauer usw.) sowie ein breites Spektrum institutioneller Angebote: individuelle oder Gruppen-Ernährungsbegleitung, Bewegungs-, Körper- und somatische Therapien, Gruppenpsychotherapie, Tanzunterricht usw. Zudem haben wir die Möglichkeit, mit der Abteilung für Klinische Ernährung des Krankenhauses zusammenzuarbeiten. Alle therapeutischen Wirkungen der Familienarbeit entfalten sich daher innerhalb eines dichten Geflechts von Aktivitäten; sie soll die Einzelpsychotherapie nie ersetzen, sondern erleichtert sie (mehr dazu im Schluss).

3. Von der manifesten Ablehnung zur latenten gemeinsamen Verleugnung

Doch eine erhebliche Teilgruppe von Eltern lehnt es ab, sich mit der familientherapeutischen Fachperson der Station (OP) zu treffen, um die Auswirkungen der Situation auf die Familie zu besprechen: Es sei nicht so, dass sie es nicht wollten, aber da es jetzt Aufgabe des Krankenhauses sei, sich um ihr Kind zu kümmern, sähen sie keinen Grund, zu kommen und über die Situation und ihre Auswirkungen auf die Familie zu sprechen. Das ist besonders interessant, da Essstörungen – vor allem die Anorexia nervosa mit ihren extrem abgemagerten Körpern – viele Familien in einen Zustand ständiger Sorge versetzen (8): Nicht wenige nehmen eigens dafür vorgesehene Konsultationen mit einer spezialisierten psychologischen Fachperson sofort und dankbar an. Wie ist das zu verstehen?

Obwohl diese klinische Beobachtung den psychosomatischen Bemerkungen von Minuchin et al. (9) über veränderungsscheue Familien bei Anorexia nervosa entspricht, verstehen wir sie ausschließlich aus psychoanalytischer Sicht: als Widerstand der Familiengruppe (Eltern + stationär behandelte Person + gegebenenfalls Geschwister), der einen Mechanismus der Verleugnung der bei Essstörungen wirksamen familiären Dimension zum Ausdruck bringt. Diese Ablehnung und die daraus folgende Behauptung, es sei jetzt Aufgabe des Krankenhauses (und nicht mehr ihre), sich um die erkrankte Person zu kümmern (einschließlich ihrer Ernährung), sind als unbewusste Projektion der familiären Vorstellung davon, was es heißt, sich um jemanden zu kümmern, auf die psychiatrische Station zu verstehen. Wenn wir bedenken, wie Familien uns sagen, dass sie sich jetzt nur noch dafür interessieren, wie die psychiatrische Station sich um ihr Kind kümmert, vertreten wir die Auffassung, dass ihre unbewusste Vorstellung von dieser Fürsorge etwas Spezifisches hat – und höchstwahrscheinlich, dass es sich um eine Beziehung exklusiver Abhängigkeit handelt [vgl. Corcos (3)], in der das Kind von den Eltern alles erhielte, was es braucht. Obwohl sie sich oft gekränkt fühlen, weil sie glauben, ihrem Kind nicht alles gegeben zu haben, was es brauchte, übertragen die Eltern dennoch dasselbe exklusive Beziehungsschema auf das Behandlungsteam, ohne zu erkennen, dass gerade dessen exklusiver Charakter überprüft und hinterfragt werden müsste: Exklusive Abhängigkeit ist in der Realität unmöglich und zugleich ein Hindernis für Trennung und individuelle Selbstverwirklichung (dies erklärt die beiden Extreme, die man in diesen Familien oft findet: jene, die versuchen, alles zu geben, und jene, die aufgeben, weil es unmöglich erscheint – beide teilen eine Vorstellung exklusiver Fürsorge).

Dieses Verständnis stützt sich auf den psychoanalytischen Begriff der Verleugnung, den Freud 1938 erstmals ausführlich dargelegt hat (10), den Klein (11) und Bion (12–14) weiter ausgearbeitet haben und den Ogden (15) jüngst unter dem Namen projektive Verleugnung weiterentwickelt hat. Gabbard (16) betont seine Relevanz und fasst ihn so zusammen: Verleugnung ist ein aktiver Prozess, bei dem verleugnete Vorstellungen oder Affekte in tatsächlichen Interaktionen, die zum Teil auf unbewusster Ebene ablaufen, auf eine andere Person projiziert werden. Die Aufgabe der therapierenden Person ist es, sie „zu verarbeiten und zu containen“, d. h. sie als solche zu verstehen, um der behandelten Person (oder der Gruppe) zu bedeuten, was sie auf diese Weise unbewusst beiseitegeschoben hat.

Wir gehen davon aus, dass Familien, wenn sie eine eigene Konsultation zur Essstörung mit der psychologischen Fachperson ablehnen, ihre unbewusste Vorstellung von der Fürsorge für ein Kind qua exklusiver Abhängigkeit auf die Psychiaterin projizieren, die sie anbietet. Daher die Verlagerung der Last der Fürsorge, gewissermaßen: Alles lag bei der Familie, jetzt liegt alles beim Krankenhaus.

Um den „interpersonellen Druck“ auf die Psychiaterin zu präzisieren und zu klären, was „verarbeiten und containen“ bedeutet, erweitern wir im Anschluss an neuere Arbeiten (19, 20) das Konzept der „Verleugnungsgemeinschaft“ von Braunschweig und Fain (17) [vgl. auch (18)]. Braunschweig und Fain (17) betonten, dass Projektion in Situationen der Verleugnung ein Versuch ist, die therapierende Person dazu zu bewegen, die eigene Sichtweise zu übernehmen und die Vorstellungen, die man zu ignorieren sucht, gemeinsam zu verleugnen („gemeinsame“ Verleugnung). Im Kern sagen diese Familien der Psychiaterin (einer Ärztin), dass sie bereit sind, zu ihr zu kommen, um medizinische Informationen über den Behandlungsverlauf zu erhalten, solange die Familiendynamik nicht als therapeutische Dimension per se ins Spiel gebracht wird. Diese unbewusste Einladung zur Verleugnung geht in der Regel von der ganzen Familie aus (das Kind ist daran beteiligt), wird aber meist von den Eltern ausgesprochen. „Verarbeiten und containen“ bedeutet daher, dass die Psychiaterin, die sowohl für die psychische als auch für die körperliche Gesundheit verantwortlich ist, die verleugnete Vorstellung elterlicher Fürsorge anerkennen muss, die dem zugrunde liegt – eine Vorstellung von Exklusivität und Abhängigkeit, die sie als Elternersatz übernehmen soll. In Begriffen der psychoanalytischen Technik muss sie eine spezifische Form entstehender Übertragung anerkennen, die von der gesamten Familiengruppe und besonders von den Eltern ausgeht und in der sie als mögliche Komplizin eines spezifischen, unhinterfragten Verständnisses von Fürsorge gesehen wird. Diese entstehende Übertragung stellt somit die zentrale therapeutische Indikation für unser spezifisches therapeutisches Setting dar.

4. Ein gemeinsames therapeutisches Setting anbieten

Einer zuerst von P. Marty und M. Fain dargelegten Denklinie folgend, die in der Arbeit von OP weiterentwickelt wird, beschlossen wir, dass die für den Behandlungsplan verantwortliche Psychiaterin, um mögliche psychotherapeutische Wirkungen zu bewahren, einen kreativen, an den anfänglichen Widerstand der Familien angepassten Kompromiss anbieten sollte. Einerseits sollte ihre Haltung den auf Verleugnung beruhenden Widerstand der Familien, ihre Beziehungsdynamik anzusprechen, implizit anerkennen. Andererseits muss sie vermitteln, dass sich die medizinisch-somatische Arbeit nicht vollständig von der Familiendynamik trennen lässt: Es kann keine „Spaltung“ zwischen beiden geben (10, 16, 17), da die Familiendynamik von Essstörungen beeinflusst wird und diese ihrerseits beeinflusst. Auf der Grundlage früherer Forschung von OP entwickelten wir ein spezifisches therapeutisches Angebot: ein gemeinsames therapeutisches Setting mit der Psychiaterin (MR) und der spezialisierten familientherapeutischen Fachperson der Station (OP). Ziel dieses Angebots ist es zu vermitteln, dass eine optimale Behandlung der erkrankten Person ihren Widerstand bis zu einem gewissen Grad respektiert (die Anwesenheit der Psychiaterin bedeutet, dass weiterhin über die medizinische Behandlung, einschließlich Ernährung und Essen, gesprochen werden kann), dass eine optimale Behandlung aber auch erfordert, die Gefühle in der Familie zu erkunden (verkörpert durch die Anwesenheit der familientherapeutischen Fachperson).

Die Psychiaterin versucht, eine „Einschreibung“ zu vollziehen [vgl. z. B. Chervet (21, 22)]. In unserem Gebrauch des Begriffs bezeichnet „Einschreibung“ in der institutionellen und familiären Gruppendynamik eine Intervention, die teilweise gegen den Widerstand der Familien geht, indem sie eine Vorstellung beleuchtet, von der die Familien erwarten, dass die Psychiaterin sie gemeinsam mit ihnen verleugnet – nämlich ihre exklusive Vorstellung elterlicher Fürsorge. In der therapeutischen Technik entspricht diese Einschreibung einem spezifischen Umgang mit der entstehenden Übertragung der Familie, in der die Psychiaterin als Elternersatz besetzt wird, der ihre Vorstellung von Fürsorge spiegelt. Während sie erwarten, dass sie diese Vorstellung spiegelt, nutzt die Psychiaterin diese Übertragungserwartung, um sie zu überraschen, indem sie zum Ausdruck bringt, dass sie diese Rolle nicht allein übernehmen kann und stattdessen jemanden braucht, der ihr hilft. Sie vermittelt so zwei Elemente, die eine andere fürsorgliche Haltung verkörpern:

• Es sollte keine individuelle/exklusive Versorgungsinstanz geben. Dies ist eine Zurückweisung ihrer projizierten Erwartung einer allmächtigen versorgenden Person bzw. eines allmächtigen Behandlungsteams.
• Fürsorge betrifft nicht nur manifeste Verhaltensparameter (Gewicht, Kalorienzufuhr usw.). Aus Sicht der Station umfasst Fürsorge stärker psychologische Elemente: zumindest zu berücksichtigen, wie alle Beteiligten die Situation erleben. Dem liegt eine technische Prämisse zugrunde: Elemente der medizinischen Behandlung lassen sich als therapeutisches Medium nutzen, um die Familiendynamik anzusprechen.

Ziel ist eine Remobilisierung der Familie: Das Behandlungsteam ist nicht allmächtig, es braucht den Beitrag der Eltern zur Fürsorge, da diese einen psychologischen Parameter einschließt – ihre Beziehung zu ihrem Kind. Die Behandlung von Essstörungen ist also eine Herausforderung auf drei Ebenen: Betroffene/Familie/Behandlungsteam. Diese erste Einschreibung hinterlässt eine Spur, die spätere therapeutische Interventionen in den gemeinsamen Konsultationen verstärkt, indem sie ein alternatives, nicht exklusives Modell der Fürsorge umreißt, das nicht verlangt, dass die erkrankte Person von der versorgenden Instanz abhängig bleibt.

5. Die Technik der gemeinsamen Familienkonsultationen: Einschreibung als Trennung

Ein solches kompromissbasiertes therapeutisches Setting anzubieten, ist psychoanalytisch nicht orthodox, da es Raum lässt, medizinische und essensbezogene Sorgen zu besprechen, während zugleich versucht wird, Elemente der intra- und interpersonellen psychischen Dynamik anzusprechen. Auf den ersten Blick könnte es daher so verstanden werden, als nähre es den Widerstand der Familien. Wir sind im Gegenteil der Auffassung, dass es bei starker familiärer Verleugnung hilft, authentische therapeutische Wirkungen herbeizuführen, indem es mit ihrer spezifischen Übertragung (der projizierten Erwartung einer allmächtigen versorgenden Instanz) umgeht. Es ist jedoch nicht mit Familientherapie per se zu verwechseln, die hinsichtlich Rhythmus, Teilnehmenden und therapeutischem Ziel stärker festgelegt ist [vgl. z. B. Robert (23) oder Berger (24)], da sie auf die Umstrukturierung der Beziehungen innerhalb der Familie ausgerichtet ist – während unsere Konsultationen punktueller sind und darauf abzielen, die individuelle Autonomie gegenüber der Familiendynamik zu stärken.

Im Übergang ins Erwachsenenalter besteht das therapeutische Ziel dieser GFK darin, Eltern und Betroffenen zu ermöglichen, die Trennung und Selbstverwirklichung der erkrankten Person auszuhalten. Eine solche Selbstverwirklichung setzt notwendigerweise voraus, sich gut genug zu ernähren (nicht zu wenig, nicht zu viel usw.): das heißt (1) nicht auf eine äußere Figur angewiesen zu sein, die das Essverhalten reguliert oder gar kontrolliert, und (2) zu akzeptieren, sich von etwas zu ernähren, das nicht von den eigenen Eltern kommt. Familien und vor allem Eltern Raum zu geben, ihre Gefühle zur konkreten Versorgung ihres Kindes auszudrücken, ist daher ein Sprungbrett, um zu erkunden, wie Familien es ertragen können, aus einer Beziehung exklusiver Abhängigkeit herauszuwachsen. Dies erfordert jedoch, dass die psychische Trennung im Verlauf eines therapeutischen Austauschs oder einer therapeutischen Sequenz ausdrücklich zur Sprache kommt, die die erste, von der Psychiaterin vollzogene Einschreibung aufgreift.

Der Kürze halber geben wir ein häufiges Beispiel: Eltern sagen der Psychiaterin oft, sie seien besorgt, weil ihrem Kind auf der Station nicht das Essen angeboten werde, das es gewohnt sei; sicher werde es ihm nicht so gut schmecken, wie solle es da von seiner Störung geheilt werden? Dieser manifesten Frage liegen latente Fragen zugrunde, durch das, was die Psychoanalyse unbewusste Überdeterminierung nennt. So geben im späteren Verlauf der Familienkonsultationen manche Familien zu, sie befürchteten, ihr Kind könne durch das, was von außen kommt, vergiftet werden, während andere sagen, sie hätten Angst, das Kind könne sich nicht selbst kontrollieren (und brauche immer jemanden, der seine Nahrungsaufnahme reguliert, wie ein Säugling). Manchmal sagen sie: Das Kind nimmt nicht genug zu – Sie ernähren es bestimmt falsch. Beides veranschaulicht unbewusste Motive, eine exklusive Beziehung zur Familie aufrechtzuerhalten: Es sind Formen einer exklusiven, von Abhängigkeit geprägten Familienbeziehung, abgespalten von der ausdrücklichen Sorge um die Ernährung und unbewusst auf das Kind projiziert, das sich seinerseits mit ihnen identifiziert. Genau diese Projektionen wollen die GFK entwirren, indem sie zeigen, dass das Verhalten und die Rede des Kindes bis zu einem gewissen Grad die der Eltern widerspiegeln und dass beide am aktuellen Symptom beteiligt sind.

Gestützt auf die Anwesenheit der Psychiaterin nutzen die Eltern so manifeste Themen, um ihre Rivalität mit der Station auszudrücken. Dieser Austausch verlangt nach einer Einschreibung des zentralen psychologischen Einsatzes, der Essstörungen und ihrer medizinischen Behandlung zugrunde liegt: der psychischen Trennung zwischen Eltern und Kind bzw. erkrankter Person – das heißt einer Trennung der individuellen Perspektiven durch eine ausdrückliche Rückübertragung dessen an die Eltern, was sie auf das Kind projizieren, und umgekehrt. Aus technischer Sicht geht das therapeutische Paar (Psychiatrie–Psychologie) in Situationen der genannten Art oft wie folgt vor. Die Psychiaterin verlässt mit ihrer Haltung die medizinische Ebene und betont, dass aus Sicht des Behandlungsplans medizinische Parameter (BMI usw.) nur eine Informationsebene sind und es um Allgemeineres geht, nämlich um die persönliche Entwicklung ihres Kindes und darum, wie sie diese erleben. Das ebnet der psychologischen Fachperson den Weg, anzusprechen, dass ihre Sorge um die Ernährung vielleicht bedeutet, dass sie es sind, die unter der Trennung von ihrem Kind leiden – ein Leiden, das sie auf das Kind projizieren und dem das Kind sich womöglich anpasst, um ihnen zu zeigen, wie unersetzlich sie sind, und so die Abhängigkeit aufrechterhält.

In diesen Situationen sagen wir den Eltern respektvoll, dass ihre Ängste ohne jedes Vorurteil besprochen werden sollten, da sie in der Situation eine Rolle spielen, die daher nicht vollständig dem Kind zugeschrieben werden kann. Wenn die erkrankte Person dies hört, wird sie in eine Position versetzt, in der sie einerseits von elterlichen Projektionen entlastet ist (worauf sie später zurückgreifen kann), während die Trennungsängste der Eltern anerkannt werden können; zugleich wird sie von einer dritten Instanz (dem therapeutischen Paar) ermächtigt, bisher unausgesprochene persönliche Anliegen zu äußern und sich dabei von solchen Projektionen zu entfernen.

6. Schluss: verzögerte und verteilte therapeutische Wirkungen

Die Spur dieser zweistufigen Einschreibung zeigt sich oft nachträglich, wenn die Einzelpsychotherapeutinnen und -therapeuten der Station uns in einer späteren Teamsitzung berichten, dass die erkrankte Person nun neue Wünsche äußert (über die z. B. ihre Eltern womöglich nicht glücklich sind) oder dass sie allgemeiner freier über Zukunftsperspektiven assoziiert. Natürlich sehen wir in anderen Fällen, dass sich die Beziehung der erkrankten Person zu ihren Eltern verändert, oft indem wir beobachten, wie frühere Einschreibungen ihren Austausch beeinflussen.

Schließlich ist ein solches therapeutisches Setting als mögliche Vorbereitung auf oder Ergänzung zu einer Einzeltherapie gedacht, keinesfalls aber als Ersatz. Tatsächlich beginnen manche Eltern nach den GFK eine Therapie, wenn sie erkennen, dass das Symptom ihres Kindes ihre eigenen Sorgen widerspiegelt. Manchmal entscheiden wir sogar, die Eltern ohne die erkrankte Person zu sehen, wenn wir den Eindruck haben, dass sie vorübergehend einen eigenen Raum brauchen, um Sorgen auszudrücken, die dem Kind nicht bewusst werden sollten, und um ihnen den Übergang zu einer eigenen therapeutischen Arbeit zu erleichtern.