Zusammenfassung in einfacher Sprache

Essstörungen sind schwere Erkrankungen, die unter anderem zu einer erheblich verminderten Lebensqualität sowohl für die Betroffenen als auch für die betroffene Familie führen. Viele Betroffene schließen ihre Behandlung nicht ab. Am Regionalen Zentrum für Essstörungen (RESSP) für Erwachsene des Krankenhauses Nordland in Bodø (Norwegen) waren viele Eltern und andere Nahestehende eng in das Leben und die Erkrankung der Patientin eingebunden. Vor diesem Hintergrund wollten wir ein Behandlungsmodell entwickeln, das sie einbezieht, und zwar über ein Programm der Multifamilientherapie (MFT). Die Arbeit an der Entwicklung des Modells und an den dafür nötigen Veränderungen wurde aufgenommen, und es wurde ein geeignetes Modell gefunden. Das MFT-Programm hat sich als willkommene Bereicherung des Zentrums etabliert; bislang haben 63 Patientinnen sowie 198 Familienangehörige und andere Nahestehende teilgenommen. 92,6 % der Patientinnen haben ihre Behandlung abgeschlossen, ein auffallend hoher Anteil, und die Mehrheit hat die Behandlung nach dem Ende der MFT-Gruppen fortgesetzt. Im Verlauf der Gruppen hat das Gewicht der untergewichtigen Patientinnen signifikant zugenommen. Das MFT-Modell hat bei anderen Fachkräften des Feldes Anerkennung gefunden: 32 Fachkräfte wurden geschult, und 3 Einrichtungen haben vergleichbare Angebote aufgebaut. Ein Forschungsprojekt wurde gestartet, um den Nutzen der MFT-Behandlung zu dokumentieren und zu steigern.

Hintergrund

Essstörungen sind komplexe Erkrankungen, bei denen Genetik, Persönlichkeit, Erziehung und Kultur eine Rolle spielen können [1–6]. Es handelt sich um schwere Erkrankungen, die zu erheblichen somatischen Komplikationen und zum Tod führen können [7–9]. Essstörungen gehen für die Betroffenen mit einer starken Einschränkung der Lebensqualität einher; auch ihre Familien sind erheblich betroffen, und die ihnen am nächsten Stehenden tragen ebenfalls eine schwere Last [10–15]. Bei Angehörigen wird eine geringe Lebensqualität berichtet, und sie benötigen häufig professionelle Hilfe und Unterstützung im Umgang mit ihren eigenen emotionalen Reaktionen [13, 16].

Essstörungen sind schwierig und kostspielig zu behandeln, und etwa 20–30% entwickeln sich zu einer schweren und langwierigen Erkrankung [7, 9, 17, 18]. Studien zeigen, dass sehr viele Betroffene ihr Behandlungsprogramm nicht abschließen; berichtet werden Abbruchquoten von bis zu 50% [18–23]. Um diesen Behandlungsabbruch zu verstehen und zu erklären, wurde häufig auf die Beziehung zwischen Patientin oder Patient und therapeutischer Fachperson verwiesen [20, 24]. Betroffene stehen Veränderungen oft sehr ambivalent gegenüber, und ein unsicheres Bindungsmuster kann den Aufbau und die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Allianz erschweren [25–28].

Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Essstörungen ist es üblich, die Familie einzubeziehen. Eine familiäre Perspektive ist für die Behandlung zentral und wichtig und für ein gutes Ergebnis entscheidend [29, 30]. Die jüngsten nationalen norwegischen Leitlinien zu Essstörungen empfehlen daher eine familienbasierte, speziell auf Essstörungen zugeschnittene Behandlung als erste Wahl zu Beginn der Behandlung von Kindern und Jugendlichen [31].

Im Rahmen der familienbasierten Perspektive wurde ein Modell der Multifamilientherapie (MFT) für Kinder und Jugendliche mit Essstörungen entwickelt, insbesondere mit Anorexia nervosa. Es ist in der Literatur beschrieben, und mehrere Behandlungsmanuale liegen vor [32–38]. Was Erwachsene betrifft, verfügt das Maudsley Hospital in London über die längste Tradition des Einbezugs von Familien in die Behandlung, einschließlich MFT-Gruppen [39–41]. In jüngerer Zeit hat das Toronto General Hospital in Kanada ein MFT-Angebot für seine erwachsenen Patientinnen und Patienten entwickelt [42].

Die Erfahrungen am Regionalen Zentrum für Essstörungen (RESSP) des Krankenhauses Nordland in Bodø (Norwegen) zeigten, dass viele der jungen erwachsenen Patientinnen mit schwerer Essstörung weiterhin eine enge Beziehung zu ihrer Herkunftsfamilie pflegten, geprägt von einer Ambivalenz zwischen dem Lösen der Bindungen und einem „Bedürfnis“ nach Fürsorge und Unterstützung. Eltern und andere Angehörige waren oft eng in das Leben und die Erkrankung der Patientin eingebunden, nicht zuletzt deshalb, weil die Erkrankung eine Frage von Leben und Tod sein kann. Entsprechend hing die Essstörung oft mit einer problematischen familiären Kommunikation und sozialen Dysfunktion zusammen [43], die dann ein Hindernis für einen günstigen Entwicklungsprozess darstellten, sowohl für die Patientin als auch für die übrigen Familienmitglieder [27, 44, 45]. Darüber hinaus äußerten die Familien häufig das Bedürfnis, mehr über die Erkrankung zu erfahren, darüber, wie sie helfen könnten, und über die Belastungen, die sie selbst erlebten [43].

Es wuchs der klare Wunsch, die Familien in das Behandlungsangebot einzubeziehen, konkret durch ein MFT-Angebot für junge Erwachsene [43]. Mit der Wahl des MFT-Modells verband sich die Idee, dass es den Familien ermöglichen würde, sich in einer Gruppensituation mit Raum für Lernen, Erkunden und Erfahrungsaustausch zu begegnen. Das MFT-Gruppensetting würde Gelegenheiten bieten, ein neues Verständnis von sich selbst, von den eigenen Familienmitgliedern und ihren Interaktionen sowie neue Perspektiven darauf zu gewinnen. Zudem bestand die Möglichkeit, gruppenanalytische Wirkfaktoren wie interpersonelles Lernen, Sozialisation, imitatives Verhalten, Universalität und das Wecken von Hoffnung zu nutzen [46].

Folgende Ziele wurden festgelegt: ein MFT-Angebot für junge Erwachsene mit schwerer Essstörung aufzubauen und folgende Aufgaben anzugehen:

• den Entwicklungs- und Veränderungsprozess anzustoßen, der für den Aufbau eines MFT-Angebots am RESSP erforderlich ist
• ein Modell der MFT am RESSP zu entwickeln und zu implementieren
• Kompetenzen und Erfahrungen an andere Fachkräfte und Einrichtungen im ganzen Land weiterzugeben

Methoden

Ziel der Studie

Hauptziel des Projekts war der Aufbau eines MFT-Angebots für junge Erwachsene mit schwerer Essstörung. Die Herausforderungen bestanden darin, (1) die Entwicklungsarbeit und die für den Aufbau eines MFT-Angebots notwendigen Veränderungen anzustoßen, (2) ein MFT-Behandlungsmodell am RESSP zu erarbeiten und zu implementieren und (3) unser Wissen und unsere Erfahrungen landesweit an andere Fachkräfte und Dienste weiterzugeben.

Design und Setting der Studie

Dieser Prozess lässt sich am besten als Innovationsprozess verstehen und wird im Rahmen der Implementierungstheorie beschrieben [47]. Innovation wird in diesem Zusammenhang als Prozess geplanter Veränderung mit dem Ziel der Verbesserung der Praxis verstanden [47–49]. Von Anfang an fand diese Arbeit in einem klinisch-naturalistischen Kontext statt.

Teilnehmende

Teilnehmende waren Patientinnen mit schwerer Essstörung (Anorexie oder komplexe Bulimie) und Familienangehörige, die an diesem klinischen Gruppenprozess über 12 Monate teilnehmen wollten. Informationen wurden an alle Behandlungszentren der Gesundheitsregion versandt. Das Angebot richtete sich an Patientinnen und Patienten im Alter von 18 bis 30 Jahren. Voraussetzung war, dass sie noch keine eigene Familie gegründet hatten und eine fortbestehende Beziehung zu ihrer Herkunftsfamilie pflegten. Außerdem mussten sie zum Einzugsgebiet der Gesundheitsregion gehören und in fortlaufendem Kontakt mit einer therapeutischen Fachperson der spezialisierten Gesundheitsdienste stehen, die die notwendige Nachbetreuung gewährleisten konnte.

Zur Teilnahme eingeladen wurden als Familienangehörige Eltern (Mutter und Vater), Geschwister (Schwestern und Brüder) und andere der Patientin besonders nahestehende Personen, etwa Personen aus der Partnerschaft (fester Freund bzw. feste Freundin) und gelegentlich enge Freundschaften.

Zusätzlich zu den oben genannten Kriterien erfolgte nach der Anmeldung eine Erstbeurteilung der Patientin und der Familie. Voraussetzung war, dass alle Teilnehmenden Interesse daran hatten und in der Lage waren, an einer Gruppe mit anderen Familien teilzunehmen und sich für die Perspektiven und Sichtweisen anderer zu öffnen. Ausschlusskriterien für Familienangehörige waren schwere Psychopathologie, Suizidabsichten sowie Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit. Diese Kriterien wurden als notwendig erachtet, um einen gesunden Gruppenprozess zu ermöglichen.

Die beteiligten Therapierenden waren Mitarbeitende des RESSP. Sie kamen aus verschiedenen Berufen und verfügten über unterschiedliche Erfahrungs- und Kompetenzniveaus – vertreten waren Psychologie, Psychiatrie, Familientherapie, Kunsttherapie, psychiatrische Pflege, Soziale Arbeit und Bewegungsberatung. Sie kamen sowohl aus der stationären Abteilung als auch aus der Ambulanz.

Das Angebot des RESSP richtet sich an Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren und deckt die drei nördlichsten Provinzen Norwegens ab. Es umfasst eine stationäre Abteilung mit 12 Betten und eine Ambulanz. Das Zentrum hat 42 Mitarbeitende.

Beschreibung des Prozesses, der Interventionen und der Vergleiche

In der Implementierungstheorie werden die beteiligten Prozesse in sechs Phasen zusammengefasst, die sich überschneiden können und nicht zwingend in der angegebenen Reihenfolge ablaufen [47]. Diese Phasen sind: Exploration und Übernahme, Programminstallation, erste Implementierung, vollständiger Betrieb, Innovation und Nachhaltigkeit.

Die Hauptintervention war die Wahl der Veränderung, also die Auswahl der Veränderungen, die als am besten geeignet galten. Die Kernkomponenten einer solchen Intervention – auch Implementierungstreiber genannt – sind diejenigen, die als notwendig gelten, um Veränderung innerhalb einer Organisation zu ermöglichen [47, 50, 51]. Die Komponenten sind folgende: Personalgewinnung und -auswahl, Schulung vor und während der Tätigkeit, fortlaufendes Coaching und fortlaufende Beratung, Leistungsevaluation des Personals, Programmevaluation, unterstützende administrative Begleitung, Systeminterventionen sowie Entscheidungsunterstützungs- und Datensysteme.

Im Kontext dieses Projekts bezieht sich der Vergleich auf eine Evaluation der Implementierungsqualität. Die Implementierungsqualität vermittelt ein Bild vom Verhältnis zwischen den geplanten und den in der Praxis umgesetzten Veränderungen. Gemessen wird die Qualität daran, inwieweit die Veränderungen gemäß dem ursprünglichen Vorschlag oder der ursprünglichen Idee umgesetzt wurden [48]. Für die Evaluation der Implementierungsqualität wurden Modelle entwickelt. Greenberg et al. [48] befassen sich mit der Diskrepanz oder Abweichung zwischen geplanter und tatsächlicher Intervention, während Domitrovich et al. [52, 53] zusätzlich zur Frage der Abweichung fragen, ob ein Unterstützungssystem für die Intervention vorhanden ist oder nicht – etwa Supervision und ein geeignetes Umfeld, die die Entwicklung der Intervention unterstützen.

Statistik

Einfache deskriptive Statistik wurde verwendet, um einen Überblick über die Zahl der Teilnehmenden, die Demografie und die BMI-Werte zu Beginn und am Ende zu geben. Mit dem Statistikprogramm IBM SPSS (Version 24) wurden t-Tests für gepaarte Stichproben durchgeführt, um den BMI zu Beginn und am Ende der MFT zu vergleichen, und zwar für alle sowie jeweils für die Patientinnen mit AN und für die zu Beginn Untergewichtigen. Für die Veränderungen des BMI innerhalb der Stichprobe vom Beginn bis zum Ende der MFT wurden Effektstärken nach Cohens d berechnet. (Werte von Cohens d von 0.2, 0.5 und 0.8 gelten als Hinweis auf kleine, mittlere und große Effekte. Ein Wert von 1.2 gilt als Hinweis auf einen sehr großen Effekt [54].)

Ergebnisse

Implementierung des MFT-Angebots – und Entwicklung eines MFT-Modells für junge Erwachsene

In diesem Innovationsprozess gab es keine richtigen Antworten, auf die man hätte zurückgreifen können. Der Vorschlag musste so zugeschnitten werden, dass er zur Patientinnengruppe, zu den Familienangehörigen, zu den bestehenden Behandlungsangeboten, zur Organisation, zur Kultur und zur Geografie passte.

Als Ausgangspunkt nahmen wir das Modell der MFT-Weiterbildung für Kinder und Jugendliche in Tromsø (nähere Informationen im Abschnitt „Elemente der Innovation“) sowie die Multifamilienangebote für junge Erwachsene mit Essstörungen an anderen Behandlungszentren, nämlich am Maudsley Hospital in London und am Toronto General Hospital in Kanada [39–42].

Anpassungen waren bei den Zielen, der Struktur der Treffen, den Inhalten, Themen und Interventionen notwendig. Die Hauptziele bestanden darin, den jungen Erwachsenen zu helfen, Verantwortung für ihr eigenes Leben und ihre Gesundheit zu übernehmen, und die Kommunikation und Interaktion innerhalb der Familie zu erweitern. Ein sekundäres Ziel war die Verringerung von Essstörungssymptomen wie Untergewicht. Um diese Ziele zu erreichen, mussten die Teilnehmenden vom Prozess angesprochen und in ihn eingebunden werden. Der Rahmen der Gruppen musste auf diese Überlegungen zugeschnitten werden.

Laufende Erfahrungen und Gestaltung des Angebots

Als 2007 die erste MFT-Gruppe begann, war eine Grundstruktur für das Angebot vorhanden, aber noch nicht alle Einzelheiten. Auf der Grundlage von Erfahrungen und Rückmeldungen und mithilfe von Supervision wurde das Angebot fortlaufend verfeinert und angepasst. Nach 3 Jahren war ein offenbar gut funktionierendes Modell entwickelt, das sowohl von den Patientinnen als auch von den Familien gute Rückmeldungen erhielt. Ab der vierten Gruppe hat das Angebot eine feste Form. Es wurde ein MFT-Handbuch erstellt [55].

Das MFT-Programm besteht aus 6 Gruppentreffen, die sich über 12 Monate erstrecken. Jedes Treffen behandelt spezifische und relevante Themen für die Familien und die Teilnehmenden (siehe Abschnitt „Struktur und Inhalt der Treffen – relevante Themen“).

Ziele

Hauptziel der MFT-Gruppe war, dass die Patientinnen Verantwortung für ihr eigenes Leben und ihre Gesundheit übernehmen und ihre Abhängigkeit von der Herkunftsfamilie verringern. Überinvolvierte Familien sollten in der Lage sein, einen Schritt zurückzutreten oder das Ausmaß ihrer Verantwortung zu verringern. Das Hauptthema war entsprechend die Bewegung weg von der Fixierung auf den „Teller“ hin zu Beziehung, Interaktion und Kommunikation innerhalb der Familie. Die Arbeit an spezifischen Symptomen der Essstörung wie Untergewicht war ein sekundäres Ziel. Die Idee war, dass durch die Arbeit an den genannten Themen deutlicher würde, wie die Familie den Genesungsprozess am besten unterstützen und zu ihm beitragen kann. Dies könnte helfen, wenig hilfreiche Muster „aufzulockern“, die sonst als aufrechterhaltende Faktoren der Erkrankung wirken könnten. Auch die Situation der Geschwister war ein Anliegen des Programms, das ihren Stimmen Raum gab, indem es diesem Thema eines der MFT-Treffen widmete. Ein weiteres Ziel war, dass die Familien mehr Einsicht in die Essstörung gewinnen und relevante Themen im Zusammenhang mit ihr erkunden, einschließlich der Belastungen und Sorgen der Einzelnen und der Familien wie auch ihrer Ressourcen.

Der Rahmen

Der Rahmen wurde von demjenigen abgeleitet, der im Zusammenhang mit der in Tromsø etablierten Weiterbildung entwickelt und erprobt worden war. Man gelangte zu einem entsprechenden Programm von 6 Treffen über 12 Monate – das erste dreitägig, die übrigen fünf zweitägig, insgesamt 13 Tage –, ergänzt durch eine einleitende halbtägige Informationsveranstaltung. Dieser Rahmen wurde gewählt, um praktischen Gegebenheiten im Zusammenhang mit der Geografie und den Anreisewegen gerecht zu werden. Wegen der Intensität des Programms brauchten die Teilnehmenden Zeit, um sich zu erholen und das Erlebte zu integrieren.

Dieser Rahmen funktionierte von Anfang an gut, und wir hielten keine Änderung für nötig. Das Angebot ist inzwischen als einjähriger Gruppenbehandlungsprozess etabliert.

An den MFT-Gruppen können zwischen 6 und 8 Familien teilnehmen. Man geht davon aus, dass pro Familie eine therapeutische Fachperson vorgesehen sein sollte, sodass die Zahl der beteiligten Therapierenden mit der Zahl der Familien variiert. Als vorteilhaft wurde es jedoch angesehen, in besonders anspruchsvollen Situationen eine zusätzliche therapeutische Fachperson hinzuzuziehen. Die Zahl der Therapierenden und Ko-Therapierenden wurde als hilfreich angesehen, um die therapeutische Arbeit zu unterstützen und zugleich ein gemeinsames Verständnis und gemeinsame Kompetenz im Team aufzubauen.

Das therapeutische Team bestand aus Fachkräften mit unterschiedlichem beruflichem Hintergrund. Zwei Therapierende trugen die Gesamtverantwortung für alle MFT-Treffen im Laufe des Jahres, wobei sie von Jahr zu Jahr wechseln konnten. Ihre Aufgabe war es, die Treffen zu planen und die geplante Struktur einzuhalten sowie den Prozess fortlaufend zu evaluieren. Die Evaluation erfolgte in täglichen Besprechungen der Therapierenden, in denen der therapeutische Inhalt des Prozesses, die Interaktion zwischen den Teilnehmenden und dem therapeutischen Team, der Gruppenzusammenhalt und die therapeutische Entwicklung insgesamt behandelt wurden.

Es war unerlässlich, jedes Treffen zu planen und vorzubereiten, auch in der Zeit zwischen den Gruppen, um einen Überblick über den Prozess zu behalten und die Inhalte anzupassen.

Struktur und Inhalt der Treffen – relevante Themen

Im Großen und Ganzen ist das MFT-Modell als Progression aufgebaut, sowohl in der Struktur als auch in den Themen, die dem Grad der Etablierung der Gruppe folgt. Die Themen wurden auf der Grundlage von Kompetenz und Erfahrung ausgewählt. In der Regel werden einzelne Themen mittels Psychoedukation in die Gruppe eingeführt und anschließend in verschiedenen Gruppensettings bearbeitet. Zu Beginn sind der Gruppe viele Informationen zu vermitteln, weshalb dafür viel Zeit eingeplant wird, ebenso wie Zeit für Dialog und Diskussion. Später wird direkter an den Themen gearbeitet, und emotional anspruchsvollere Themen wie Schuld- und Schamgefühle werden in den späteren Treffen aufgegriffen. Es werden verschiedene Gruppensettings genutzt: die Großgruppe, aber auch kleine (Peer-)Gruppen, die je nachdem aus Müttern, Vätern, Geschwistern oder Patientinnen bestehen, sowie Gruppen aus nur zwei Personen.

Bestimmte Themen erwiesen sich früh als besonders relevant und von wesentlichem Wert, etwa die Situation der Geschwister sowie Schuld- und Schamgefühle, und wurden in das Programm aufgenommen. Wir machten zudem die Erfahrung, dass es die beste Struktur war, jedem Treffen ein zentrales Thema zu geben. Den verschiedenen Treffen wurden folgende Themen zugeordnet: (1) Bildung der Gruppe – über Essstörungen – wie man sie verstehen kann und was sie mit einer Familie machen – Motivation, Veränderung und Ambivalenz. (2) Kommunikation und Kommunikationsstile (sowie Beziehung und Interaktion innerhalb der Familie – wie wir miteinander umgehen). (3) Fürsorge und Fürsorgemuster – wie man am besten unterstützt – Zugehörigkeit. (4) Geschwister – Fokus auf ihre Situation - wie geht es ihnen damit? (Alle Teilnehmenden nehmen an diesem Treffen teil.) (5) „Mind the gaps“ – zu Übergängen (die Therapierenden der Patientinnen „vor Ort“ werden zu diesem Treffen eingeladen). (6) Bilanz und Abschluss – der weitere Weg.

In den ersten Treffen erwies sich eine feste Struktur als notwendig, weshalb jeder Tag in Abschnitte mit klar umrissenen Themen gegliedert ist. Als sinnvoll erwies sich auch die Unterscheidung zwischen Hauptthemen und anderen, ebenso relevanten Unterthemen. Manche Themen kehren wieder, etwa Konfliktbewältigung, Schuld und Scham, Furcht und Angst. Es wurden Vorträge zu Themen gehalten wie den medizinischen Folgen von Unterernährung, Veränderungsmotivation, Bindungsmustern, systemischem Denken, Mentalisierung und Modellen zum Verständnis von Konflikten sowie zu Besserung und Genesung.

Therapeutische Interventionen

Mehrere der am MFT-Angebot beteiligten Therapierenden verfügten über langjährige klinische Erfahrung in der Arbeit mit Essstörungen und anderen klinischen Störungsbildern und hatten unter anderem postgraduale Weiterbildungen in systemischer Familientherapie, Gruppentherapie, Psychotherapie, Psychodrama und Kunsttherapie absolviert, die in der MFT-Arbeit naheliegenderweise genutzt wurden.

Für die verschiedenen Themen wurden unterschiedliche Arbeitsweisen gewählt, auf der Grundlage klinischer Kompetenz und Erfahrung sowie evidenzbasierten Wissens. Die Arbeit musste sowohl die Patientin als auch die Familienangehörigen einbinden. (Eine ausführlichere Beschreibung der verschiedenen Arbeitsweisen findet sich im MFT-Handbuch [55].) Eingesetzt wird Folgendes: Psychoedukation, um über die verschiedenen Themen zu informieren und aufzuklären. Familienbeziehungen und Netzwerke werden mithilfe eines Genogramms (Familienkarte), von Spektrogrammen und Übersichten mit dem Family Dialogue Set (FDS) visualisiert. Rollenspiele und Rollentausch dienen dazu, Episoden und Themen zu erkunden. Beim „Geschwistertreffen“ (dem 4.) werden Podiumsdiskussionen eingesetzt, bei denen Panels mit Erfahrungsexpertise aus Patientinnen, Geschwistern und Eltern gebildet werden. Kreative Übungen und Aufgaben dienen dazu, schwierige Themen auf konkrete und anschauliche Weise zu bearbeiten. In diesen Übungen zeichnen, modellieren und bauen die Familien – zum Beispiel – eine Collage des Lebens mit und ohne die Essstörung. Sie gestalten eine Skulptur des „ungebetenen Gastes“ in ihrer Familie und bauen Modelle eines „Turms der Schuld“ und eines „Baums der Ziele“. Diese bildhaften Ausdrucksformen führen zu weiteren Gesprächen und Erkundungen. Es werden Visualisierungstechniken eingesetzt – verschiedene Metaphern wie der „ungebetene Gast“ als Symbol für die Essstörung und „Gewichtskriegerinnen“ oder „Essenskämpferinnen“ als Symbol für die Patientin mit der Essstörung und die Schwierigkeiten, mit denen sie konfrontiert ist. Brainstorming – (insbesondere beim 3. Treffen) – hilft, Lösungen für konflikthafte Situationen zu finden. Mit Stift und Papier werden individuelle Überlegungen festgehalten, die später in Gruppen geteilt werden können.

Am Ende jedes Treffens wird eine Hausaufgabe gestellt, die bis zum nächsten Treffen zu erledigen ist. Sie ist einfach, konkret und bezieht sich auf das Thema der aktuellen oder der nächsten Gruppe. Ein Beispiel wäre, dass die Familie vereinbart, etwas Praktisches zur Verbesserung ihrer Situation zu tun.

Gruppenprozess

Um einen fruchtbaren Gruppenprozess zu ermöglichen, mussten sowohl die Gruppe als Ganzes als auch die Besonderheiten der verschiedenen Familien und Einzelpersonen berücksichtigt werden. Die Anwesenheit mehrerer Familien förderte einen gruppendynamischen Prozess, der zu neuen Beiträgen und Herausforderungen führte und die Möglichkeit bot, sich über Spiegelung und Resonanz an anderen „abzuarbeiten“. Dies schuf Raum für mehr Bewusstheit, Verständnis und Veränderung. Um einen solchen fruchtbaren Gruppenprozess zu schaffen, ist es unerlässlich, an den wichtigsten und relevantesten Themen zu arbeiten. Jede Person kann in dieser Arbeit sich selbst begegnen und es „im Körper spüren“. Um einen guten Dialog und Prozess in der Gruppe aufrechtzuerhalten, ist es entscheidend zu wissen, „wo die Gruppe steht“. Das Niveau des emotionalen Klimas in der Gruppe, in den Familien und bei jeder einzelnen Person muss ständig „gelesen“ und beantwortet werden – und auf einem wünschenswerten Niveau gehalten werden, weder zu hoch („warm“) noch zu niedrig („kalt“), sondern auf einem Niveau, das sich gut für Erkundung, Verständnis, Lernen und Wachstum eignet. Das bedeutet, die Gruppe zwischen Herausforderung und Beruhigung auszubalancieren. Wurde die Gruppe zu „kalt“, lautete der Rat der Supervision, kleine Krisen zu wagen, an denen gearbeitet werden konnte. War sie zu „warm“, musste die Hitze herausgenommen werden. Am Ende der Arbeit wurden abschließende Übungen eingesetzt, um den Gruppenprozess abzurunden.

Die Gruppen beginnen mit Plänen für die Bearbeitung der jeweiligen Themen, doch muss man sich jederzeit des tatsächlich ablaufenden Prozesses in der Gruppe, in den Familien und bei den Einzelnen bewusst sein und ihn bei Bedarf regulieren. Die Gruppenleitung muss gegenüber dem ursprünglichen Plan flexibel sein, bedenken, dass das Material individuelle Prozesse auslösen kann, und darauf vorbereitet sein, damit umzugehen.

Zum Implementierungsprozess – die Entwicklungsarbeit und die Veränderungen zum Aufbau des MFT-Angebots für junge Erwachsene am RESSP

Die Implementierung begann mit einem verbindenden gemeinsamen Verständnis unter den Mitarbeitenden und einem gemeinsamen Wunsch, das MFT-Angebot zu entwickeln. Um dies zu ermöglichen, wurden sie von Beginn des Prozesses im Jahr 2006 an aktiv einbezogen und spielten in der Arbeit eine beständige und entscheidende Rolle.

In der Phase der Programminstallation wurde eine Supervisorin gewonnen. Für Supervision und regelmäßige Besprechungen wurde ausreichend Zeit eingeplant. In dieser Phase zeigten die Mitarbeitenden Loyalität und Engagement für den Veränderungsprozess.

In der dritten Phase, der ersten Implementierung, waren die Mitarbeitenden sowohl willens als auch fähig, die Schwierigkeiten und Belastungen dieses anspruchsvollen Prozesses durchzustehen.

Die Phase des vollständigen Betriebs bedeutete, dass das neue MFT-Angebot in den Alltagsbetrieb integriert und damit Teil der Organisation wurde. Durch die Zeit, die auf systematisches Erproben und Überarbeiten verwendet wurde, entwickelte sich ein Modell für die MFT-Arbeit zu einem etablierten Leistungsangebot.

Während des gesamten Prozesses wurde das neue Angebot fortlaufend evaluiert. Kleinere Anpassungen waren notwendig, um sicherzustellen, dass das Angebot den festgelegten Zielen entsprach und zu den Teilnehmenden jeder Gruppe passte.

Das MFT-Angebot besteht seit mehreren Jahren und ist Teil des fachlichen Profils des Zentrums geworden. Dies war möglich durch eine anhaltende Konzentration auf die MFT-Arbeit sowie durch die fortlaufende Ermöglichung von Schulungen und der Einbindung neu eingestellter Mitarbeitender in die Arbeit.

Elemente der Innovation – Kernkomponenten der abgeschlossenen Entwicklung

Bei der Personalauswahl wurden sowohl klinische als auch unterstützende Mitarbeitende gefragt, ob sie an der MFT-Arbeit mitwirken wollten. Aufgrund ihres Hintergrunds, ihrer Fähigkeiten und Erfahrungen bekundeten mehrere Fachkräfte verschiedener Berufe deutliches Interesse an einer Mitwirkung, woraus ein multidisziplinäres Team mit unterschiedlichen Ansätzen und therapeutischen Kompetenzen hervorging.

Viele der Therapierenden verfügten über lange Erfahrung mit verschiedenen Therapieformen, aber niemand hatte Erfahrung mit MFT-Arbeit, die klinische Kompetenz sowohl auf individueller als auch auf Gruppenebene sowie Fähigkeiten zur Wissensvermittlung erfordert. Daher mussten Schulung und berufliche Weiterentwicklung organisiert und Zeit dafür eingeplant werden. Drei Therapierende nahmen an einer eineinhalbjährigen MFT-Weiterbildung (für Kinder und Jugendliche) teil, die vom Regionalen Zentrum für Essstörungen (RSS) in Tromsø veranstaltet und von Penny Fairbairn und Ivan Isler aus London geleitet wurde. Anschließend nahmen zwei weitere Therapierende an einer MFT-Weiterbildung bei Ulf Wallin in Lund (Schweden) teil.

Penny Fairbairn wurde gebeten, die erste Phase der Entwicklungs- und Implementierungsarbeit zu supervidieren. Diese gemeinsame Supervision trug dazu bei, ein gemeinsames Verständnis der MFT-Arbeit zu schaffen. Penny war eine wertvolle Stütze und ein Katalysator bei der Verwirklichung des MFT-Angebots.

Hinsichtlich der Leistung des Personals wurde für fortlaufende Rückmeldungen unter den Therapierenden gesorgt, während und nach jedem MFT-Tag und nach jedem Treffen, ergänzt durch die Rückmeldungen der Teilnehmenden. Der Prozess wurde evaluiert, und es wurde überlegt, wie relevante Ereignisse innerhalb eines themenbasierten Programms am besten aufgegriffen werden können.

Bei der Programmevaluation mussten wir dafür sorgen, dass die Veränderungen Teil der Praxis und Kultur der Einrichtung wurden. Unter den Therapierenden wurden systematische, fortlaufende mündliche Evaluationen zu den Fortschritten hinsichtlich der festgelegten Ziele und strategischen Vorgaben gegeben und empfangen. Weitere Fachkräfte des Zentrums beteiligten sich an den Evaluationen.

Was die unterstützende administrative Begleitung betrifft, räumte die Leitung Supervision und Evaluation hohe Priorität ein und sorgte für Schulung und Kompetenzaufbau. Schwierigkeiten, die sich unterwegs ergaben, wurden ernst genommen, und durch gemeinsame Anstrengungen wurden gute und sichere Lösungen gefunden. Die Unterstützung durch die Leitung wurde als umfassend erlebt; es bestand ein klares Gefühl, dass die Arbeit sowohl wichtig als auch sinnvoll war.

Es wurden Systeminterventionen durchgeführt, um Ressourcen und Unterstützung zu sichern und die MFT-Arbeit selbst sichtbar zu machen, sowohl intern im RESSP als auch extern gegenüber der Klinikleitung, mit Blick auf die notwendige fachliche und finanzielle Unterstützung. Und darüber hinaus etwa gegenüber dem NKNS, um Wissen über die MFT-Arbeit und Erfahrungen damit zu verbreiten.

Entscheidungsunterstützungs- und Datensysteme wurden eingerichtet. Es fanden regelmäßige Besprechungen mit den Therapierenden statt, die mündlich über ihre Erfahrungen mit der Arbeit berichteten. Mit Blick auf die endgültige Form des Modells wurde jedes Gruppentreffen evaluiert, ebenso nach dem Ende des gesamten MFT-Gruppenprogramms. Die Evaluation war wertvoll im Hinblick auf das Engagement der Therapierenden für die MFT-Arbeit und ihre Bereitschaft, dabeizubleiben.

Auch die Qualität der Implementierung wurde bewertet. Betrachtet man das Geleistete, so ist keine Diskrepanz zwischen dem ursprünglich Geplanten und dem tatsächlich Erreichten erkennbar. Die Arbeit wurde durchgeführt, und ein MFT-Modell wurde entwickelt und als dauerhaftes Angebot in das RESSP integriert. Es gab ein umfassendes Unterstützungssystem. Faktoren, die das Vorhaben unterstützten, waren Schulung und Kompetenzaufbau, Supervision und fortlaufende Evaluation sowie der Umstand, dass im klinischen Alltag Raum für die Durchführung dieser Arbeit geschaffen wurde.

Wie viele haben teilgenommen?

Die erste MFT-Gruppe fand 2007 statt. Zwischen 2007 und 2018 gab es 11 Gruppen. In jeder Gruppe waren zwischen 5 und 8 Patientinnen mit ihren Familienangehörigen. Im Durchschnitt umfasste jede Familie 4 Mitglieder. Insgesamt haben 68 Patientinnen den MFT-Prozess begonnen. Die Zahl der teilnehmenden Familienangehörigen beträgt 198, darunter 65 Mütter, 56 Väter, 59 Geschwister (35 Schwestern und 24 Brüder), 12 Personen aus der Partnerschaft (fester Freund bzw. feste Freundin) und 6 weitere nahestehende Personen – Lebens- oder Ehepartnerschaft eines Elternteils, andere Verwandte (Großeltern) und Freundschaften. (Geschwister kommen in der Regel nicht zu allen Treffen, aber 50 waren außerhalb des Geschwistertreffens mehr als einmal dabei.)

Alle Nutzerinnen des Angebots waren Frauen. Das Durchschnittsalter bei Gruppenbeginn betrug 21.3 ± 3.5 (Mittelwert ± SD) (Median 20.1; Spannweite 17.1–30.1) (N = 68). Der größte Teil der Teilnehmerinnen, 52 (76,5 %), hatte die Diagnose Anorexie (AN), 16 (23,5 %) die Diagnose Bulimie (BN). Das Alter bei Beginn betrug bei den Patientinnen mit Anorexie 20.7 ± 3.1 (Median 20.0; Spannweite 17.1–30.1) (n = 52) und bei denen mit Bulimie 23.3 ± 3.9 (Median 23.1; Spannweite 18.1–30.1) (n = 16). Von diesen Teilnehmerinnen kamen 42 (61,8 %) aus der Provinz Nordland, 22 (32,4 %) aus Troms und 4 (5,9 %) aus Finnmark.

Von den 68, die begannen, schlossen 63 die Behandlung ab, was einer Abbruchquote von 7,4 % entspricht. Von den 5, die abbrachen, hatten 3 die Diagnose Anorexie und 2 Bulimie. Von ihnen kamen 3 aus Nordland und je 1 aus Troms und Finnmark.

Der BMI zu Beginn betrug 17.8 ± 2.1 (Mittelwert ± SD) (Median 18.2; Spannweite 13.5–21.9) (N = 66; fehlend = 2). Der BMI der Patientinnen mit AN (n = 52) betrug zu Beginn 17.2 ± 1.9 (Median 17.5; Spannweite 13.5–21.2) und der BMI der Patientinnen mit BN (n = 14; fehlend = 2) zu Beginn, 20.2 ± 1.1 (Mittelwert ± SD) (Median 20.5; Spannweite 17.9–21.9).

Die Patientinnen, die das Programm abschlossen, hatten zu Beginn einen BMI von 17.8 ± 2.1 (Mittelwert ± SD) (Median 18.1; Spannweite 13.5–21.9) (N = 62; fehlend = 1). Und am Ende einen BMI von 18.0 ± 2.0 (Mittelwert ± SD) (Median 18.0; Spannweite 13.7–22.2) (N = 55; fehlend = 8). Am Ende der Behandlung zeigte sich keine signifikante Gewichtsveränderung (BMI-Differenz von − 0.38 ± 1.9 kg/m², Spannweite − 0.89 – 0.13 kg/m², p = 0.141). Die Effektstärke dieser Veränderung war vernachlässigbar (Cohens d = 0.1).

Die Patientinnen mit der Diagnose Anorexie hatten zu Beginn einen BMI von 17.2 ± 1.9 (Mittelwert ± SD) (Median 17.4; Spannweite 13.5–21.2 (n = 49). Am Ende hatte diese Gruppe einen BMI von 17.7 ± 2.0 (Mittelwert ± SD) (Median 17.5; Spannweite 13.7–21.5) (n = 46; fehlend = 3). Am Ende der Behandlung zeigte sich keine signifikante Gewichtsveränderung (BMI-Differenz von − 0.54 ± 1.9 kg/m², Spannweite − 1.1-0.03 kg/m², p = 0.062). Die Effektstärke dieser Veränderung war klein (Cohens d = 0.26).

Betrachtet man gezielt die zu Beginn Untergewichtigen, definiert als BMI unter 18.5, so hatten 42 (63,6 %) (N = 66; fehlend = 2) einen BMI unter 18.5. Von ihnen hatten 40 (95,2 %) die Diagnose Anorexie und 2 (4,8 %) Bulimie. Ihr Durchschnittsalter bei Beginn betrug 20.7 ± 3.2 (Median 20.0; Spannweite 17.1–30.1) (n = 42). Ihr BMI zu Beginn betrug 16.6 ± 1.5 (Mittelwert ± SD) (Median 17.0; Spannweite 13.5–18.4) (N = 42). Diejenigen, die das Programm abschlossen, hatten zu Beginn einen BMI von 16.6 ± 1.5 (Mittelwert ± SD) (Median 17.0; Spannweite 13.5–18.4) (N = 40). Davon 38 (95%) mit AN und 2 (5%) mit BN. Am Ende betrug der BMI 17.4 ± 1.9 (Mittelwert ± SD) (Median 17.5; Spannweite 13.7–21.5) (N = 37; fehlend = 3). Am Ende der Behandlung zeigte sich eine signifikante Gewichtsveränderung (BMI-Differenz von − 0.88 ± 1.9 kg/m², Spannweite − 1.50 - -0.25 kg/m², p = 0.007). Die Effektstärke war mittel (Cohens d = 0.48).

Von den Patientinnen, die das Programm abschlossen, wurde bei 56 (88,9 %) ein Bedarf an weiterer Behandlung festgestellt, bei 2 nicht (unbekannt = 5). Von diesen 56 haben 54 die Behandlung fortgesetzt – also die große Mehrheit (96,4 %) der Patientinnen, die das Programm abgeschlossen haben.

Verbreitung und Schulung anderer Fachkräfte

Um die in der MFT-Praxis am RESSP gesammelten Erfahrungen und Fachkenntnisse zu verbreiten, wurde ein Schulungsmodul entwickelt. Es richtete sich an Fachkräfte anderer norwegischer Behandlungszentren für Essstörungen. Eingeladen wurden auch die Betroffenenorganisationen ROS und SPISFO. Dieses Angebot wurde vom Norwegischen Nationalen Klinischen Netzwerk für Essstörungen (NKNS) finanziell unterstützt.

Ziele und Rahmen

Über die Einführung in die MFT-Arbeit hinaus war es uns sehr wichtig, dass diese Arbeitsweise als nützlich erlebt würde, als etwas, das die Teilnehmenden in ihre eigene therapeutische Arbeit übernehmen könnten.

Der Kurs begann im Herbst 2015 und erstreckte sich über achtzehn Monate. Er umfasste 6 Treffen, eines über 3 Tage, die übrigen über je 2 Tage – wie bei der klinischen MFT-Arbeit. Es gab 32 Teilnehmende aus anderen spezialisierten regionalen Zentren für Essstörungen, lokalen Behandlungszentren für Essstörungen, kinder- und jugendpsychiatrischen sowie bezirkspsychiatrischen Zentren, zusammen mit ROS, einer Betroffenenorganisation. (RESSP: 7, BUPA, Krankenhaus Nordland: 4, DPS Krankenhaus Nordland: 2, das regionale Zentrum in Levanger: 7, „Eating-team“, Vestfold, Tønsberg: 4, Modum Bad: 1, Vestre Viken, Drammen: 5, ROS: 2). Die Gruppe setzte sich wie folgt zusammen: 16 aus der Pflege, 8 aus der Psychologie, 2 aus der Psychiatrie, 1 aus der Sozialen Arbeit, 1 aus der klinischen Pädagogik, 2 aus der Kunsttherapie und 2 aus anderen Berufen. Verantwortlich für die Schulung waren 3 sehr erfahrene Therapierende, die von Anfang an an der MFT-Arbeit beteiligt gewesen waren.

Struktur und Inhalt der Treffen – Themen

Die Struktur der Treffen folgte der gruppenbasierten Form des MFT-Angebots, und für die Weitergabe von Wissen und Erfahrung wurde ein praxisorientierter Ansatz gewählt. Um den Fachkräften die bestmögliche Erfahrung der Methode zu vermitteln, wurden sie für die gesamte Dauer der Schulung in 6 „Familien“ aufgeteilt. Neben ihrer Rolle als „Familienmitglieder“ übernahmen sie auch die therapeutische Rolle. Wie in den MFT-Gruppen wechselten die Treffen zwischen verschiedenen Gruppensettings mit Groß- und Kleingruppen und Raum für Gruppendiskussion und Supervision. Von den 6 Treffen waren 3 der Kommunikation, dem Geschwistertreffen und „Mind the gaps“ gewidmet. Weitere wesentliche Themen waren: die therapeutische Rolle, wie man „eine Gruppe liest“, wie die therapeutische Fachperson selbst berührt wird, herausfordernde Situationen und der Einsatz verschiedener Interventionen. Diese wurden zunächst, wie im klinischen Programm, in mündlichen Vorträgen eingeführt. Die Gruppenmitglieder waren dafür verantwortlich, einige der Themen auf der Grundlage vorab verfügbarer Informationen zu präsentieren.

Therapeutische Methoden und Gruppenprozesse

Verschiedene Interventionen werden eingesetzt, um mit jedem Gruppenmitglied und mit der Gruppe als Ganzes in Kontakt zu kommen, sie einzubinden und zu mobilisieren. Es geht auch darum, die Ressourcen sowohl der Einzelnen als auch der Gruppe hervorzulocken. Verschiedene Arten von Interventionen dienen dazu, das emotionale Klima in der Gruppe zu regulieren und die verschiedenen Themen zu bearbeiten. Es war entscheidend zu vermitteln, wie diese Interventionen in der gruppentherapeutischen Arbeit eingesetzt werden können. Um sie zu vermitteln und ihren Einsatz einzuüben, wurden praktische Übungen in die Gruppen aufgenommen. Die Gruppenmitglieder wurden eingeladen, einige dieser Übungen anzuleiten. Diese Methoden waren mit denen vergleichbar, die im MFT-Modell verwendet werden.

Grundlegend war es zu zeigen, wie man mit den in der Gruppe entstehenden Prozessen arbeitet und wie man diese Prozesse verfolgt und auf sie reagiert. Dabei war es entscheidend, dass die Teilnehmenden ein Gespür für positive und negative Emotionalität in der Gruppe entwickeln, deren Veränderungen wahrnehmen und sich zwischen dem Befolgen des festgelegten Programms und dem aktiven Reagieren auf diese Veränderungen in Echtzeit bewegen konnten.

Rückmeldungen und Evaluation

Nach jedem Treffen sowie am Ende der Schulung wurde eine Evaluation durchgeführt. Rückmeldungen zu folgenden Punkten wurden auf einer 5-Punkte-Skala gegeben: Organisation und Leitung, Ziele und Inhalte (im Hinblick auf ihren Nutzen) sowie Präsentation, Vermittlung und eine Gesamtbewertung. Zusätzlich wurde jedes Treffen als Ganzes evaluiert. (Beim letzten Treffen gab es außerdem eine kreative Evaluation der Schulung, bei der jede „Familie“ ein Bild gestaltete, das ihre Erfahrung zusammenfasste.) Die Rückmeldungen besagten, dass die durchlaufenen Prozesse inspirierend und nützlich gewesen waren. Die abschließende Evaluation ergab folgende Ergebnisse: Organisation und Leitung 4.68 ± 0.6 (Mittelwert ± SD) (Median 5.00; Spannweite 3–5), Ziele und Inhalte 4.76 ± 0.5 (Median 5.00; Spannweite 3–5), Präsentation und Vorgehen 4.8 ± 0.4 (Median 5.00; Spannweite 4–5) und insgesamt 4.8 ± 0.4 (Median 5.00; Spannweite 4–5).

Ergebnis der Schulung

Am Ende der Schulung hatten 3 der teilnehmenden Einrichtungen – Levanger (wo bereits die zweite Gruppe lief), Tønsberg und Drammen – eigene MFT-Gruppen aufgebaut.

Diskussion

Hauptziel des Projekts war der Aufbau eines MFT-Angebots für junge Erwachsene mit schwerer Essstörung am RESSP.

Implementierung des MFT-Angebots – Konzeption eines MFT-Modells für junge Erwachsene und Erfahrungen mit seiner Implementierung

Die Arbeit an der Entwicklung eines MFT-Angebots für junge Erwachsene und ihre Familienangehörigen erstreckte sich über längere Zeit, und nach einer dreijährigen Erprobungsphase entstand ein Modell, das seither im Wesentlichen beibehalten wurde. Dieses Modell umfasst 6 gruppenbasierte Treffen über einen Zeitraum von 12 Monaten, insgesamt 13 Tage. Das Modell ist in seinem Handbuch vollständig beschrieben [55].

Das Modell für junge Erwachsene verfolgt ein anderes Ziel als das für Kinder und Jugendliche: Es geht darum, dass die jungen Erwachsenen Verantwortung für ihr eigenes Leben und ihre Gesundheit übernehmen, in einem natürlichen Prozess hin zur Selbstständigkeit. Dementsprechend wurden die Struktur der Treffen, die Inhalte, Themen und Interventionen an das junge Erwachsenenalter angepasst.

Verglichen mit den Modellen aus London und Toronto ähnelt dieses Modell dem für Kinder und Jugendliche insofern, als es umfassend ist, in Treffen organisiert ist und sich über einen längeren Zeitraum erstreckt. Man kann sagen, dass dieses Angebot eine neue Art darstellt, die Behandlung junger Erwachsener mit schweren Essstörungen zu organisieren. Neu ist, dass die Familie der Patientin aktiv in ein Behandlungsprogramm einbezogen wird.

Die Einbeziehung von Familienangehörigen und anderen der Patientin nahestehenden Personen in die Behandlung, gemeinsam mit anderen Familien, schafft einen Raum für die Arbeit an wesentlichen und relevanten Themen mittels Psychoedukation und in verschiedenen Gruppensettings. In einer MFT-Gruppe hat die therapeutische Fachperson mehr, womit sie arbeiten kann, und die beteiligten dynamischen Gruppenprozesse eröffnen neue Möglichkeiten für Beiträge, Herausforderung und Zusammenspiel. Ziel ist es, die besten Voraussetzungen für Genesung zu schaffen, wobei „als Team zu spielen“ ein wesentliches Merkmal ist und wenig hilfreiche Muster in Bezug auf Kommunikation, Interaktion und konstruktives Miteinander sichtbar gemacht werden [27, 44–46].

Es ist entscheidend zu verstehen, wie sich die Essstörung auswirkt und wie sie die Interaktionen innerhalb der Familie überwältigen kann. Die Familienangehörigen müssen wissen, wie sie einen positiven Beitrag zur Behandlung leisten können, und die Patientin muss sich ihrer eigenen Verantwortung bewusst sein.

Durch die Einbeziehung der Familien entsteht eine Dynamik, in der bedeutsame Themen aktiv und kreativ erkundet werden können und Raum für neues Verständnis und Veränderung entsteht – etwas, das einen neuen Ausgangspunkt für den Umgang mit Schwierigkeiten, Belastungen und emotionalen Reaktionen bietet.

Das Modell schafft einen Raum, in dem man anderen Familien in einer ähnlichen Situation begegnen und mit ihnen sprechen und so erleben kann, verstanden und anerkannt zu werden. Viele haben Erfahrungen mit Isolation und Stigmatisierung gemacht, über die mit den anderen Teilnehmenden gesprochen werden kann. Die Gruppe ist ein Ort, an dem viele der Patientinnen recht gut zurechtkommen und andere Seiten von sich zeigen, als es in einem traditionellen Behandlungssetting üblich ist. Es kann sein, dass die MFT den gesunden Anteil der Person anspricht und ihm Raum gibt, sich zu entfalten.

Die MFT ist eine Form, die Veränderung und Wachstum fördert. Sie ist so ansprechend und einbindend, dass die Teilnehmenden sich aktiv daran beteiligen. Es könnte naheliegen, die Anwendbarkeit des MFT-Modells auf andere klinische Gruppen in Betracht zu ziehen.

Implementierung der Veränderungen, die für den Aufbau eines MFT-Angebots für junge Erwachsene am RESSP nötig waren

Der Veränderungsprozess umfasst mehrere Phasen [47–49]. Was diesen Prozess am RESSP auszeichnet, ist, dass die Mitarbeitenden von Anfang an aktiv einbezogen waren und eine entscheidende Rolle in der Entwicklungsarbeit spielten. Sie machten sich „das Projekt“ zu eigen, mit einer dauerhaften, anhaltenden Loyalität trotz der damit verbundenen Schwierigkeiten; dies wird durch andere Studien gestützt [52]. Die Entwicklungen und Veränderungen beruhten auf einem gemeinsamen Verständnis und dem gemeinsamen Bestreben, sie umzusetzen, sowie auf einer klaren Prioritätensetzung durch die Leitung. Studien aus der Implementierungsforschung zeigen, dass der beste Ausgangspunkt dort liegt, wo die Initiative zur Veränderung sowohl von den Mitarbeitenden („bottom up“) als auch von der Leitung („top down“) ausgeht [49, 56]. Veränderung ist anspruchsvoll und komplex, und ihr Erfolg hängt sowohl von einer guten Grundlage bei den Mitarbeitenden als auch von der Unterstützung durch das Management ab. Inmitten eines geschäftigen Klinikbetriebs ausreichende Ressourcen für Schulung, Supervision und die Begleitung der Entwicklungsarbeit freizumachen, war entscheidend, um das Entwicklungs- und Veränderungsprojekt zu ermöglichen. Das MFT-Angebot erwies sich als bedeutende Ergänzung des Behandlungsangebots des RESSP und kam dem Wunsch entgegen, Familienangehörige und andere den Patientinnen nahestehende Personen in die Behandlung einzubeziehen. Das MFT-Modell wird als Verbesserung gegenüber dem bisherigen Angebot erlebt. Das Modell wurde in den folgenden Jahren beibehalten und als nachhaltig erlebt; heute ist es als dauerhaftes Angebot in der Einrichtung verankert.

Umfang der Innovation – Schlüsselkomponenten der abgeschlossenen Entwicklung

Die praktische Umsetzung der Implementierung wird anhand der von Fixsen et al. [50] skizzierten Kernkomponenten beschrieben. Zusammengefasst ist sie dadurch gekennzeichnet, dass die Therapierenden am RESSP von einer Leitung, die die Veränderungen ausdrücklich herbeiführen wollte, eingeladen wurden, sich an der Entwicklungsarbeit und an der Umsetzung der Veränderungen zu beteiligen. Es wurde ein multidisziplinäres Team gebildet und Zeit für Schulung, Kompetenzerwerb und Supervision durch erfahrene MFT-Therapierende eingeplant. Für fortlaufende Rückmeldungen und Evaluationen durch die Therapierenden wurde gesorgt, was für die Entwicklung der therapeutischen Rolle und für das Zusammenspiel der verschiedenen Therapierenden entscheidend war. Fortlaufende Evaluation wurde auch auf die verschiedenen Komponenten der Innovation angewandt, um sicherzustellen, dass alle Elemente des Prozesses berücksichtigt wurden. Die Leitung unterstützte und sicherte den Prozess ab, und die Arbeit wurde offen und sichtbar durchgeführt, um sowohl fachliche als auch finanzielle Unterstützung zu erhalten. Sowohl die Gruppenmitglieder als auch die Therapierenden trugen zur fortlaufenden Evaluation der Entscheidungen bei, die im Zusammenhang mit der Gestaltung und Durchführung des Modells getroffen wurden.

Die Einführung des neuen Angebots war für das regionale Zentrum eine bedeutende Entscheidung. Ein entscheidendes Merkmal war das Engagement der Mitarbeitenden und der Leitung. Die Leitung war bereit, der Implementierungsarbeit sowohl Priorität als auch Ressourcen einzuräumen [47, 53]. Ein weiteres Merkmal war, dass ausreichend Zeit für die Begleitung und Evaluation sowohl der Erfahrungen der Therapierenden als auch der Implementierung des Prozesses selbst eingeplant wurde – was der Arbeit ein notwendiges Fundament gab. Unterstützung aus anderen Bereichen des Krankenhauses war eine Voraussetzung und sorgte für finanzielle Sicherheit. Fortlaufende Rückmeldungen von Therapierenden und Teilnehmenden waren ein wertvolles und notwendiges Element bei der Ausgestaltung des Modells.

Die Qualität der Implementierung kann als gut angesehen werden, da eine gute Übereinstimmung zwischen dem ursprünglich Geplanten und dem tatsächlich Umgesetzten bestand. Der Prozess wurde gut unterstützt, sodass das MFT-Modell als dauerhaftes Angebot der Einrichtung etabliert wurde.

Wie viele waren beteiligt?

Die erste MFT-Gruppe begann 2007, und bis heute gab es 11 Gruppen mit 68 jungen erwachsenen Patientinnen und 198 Familienangehörigen, darunter Mütter, Väter, Geschwister und andere den Patientinnen nahestehende Personen.

Das Durchschnittsalter der Patientinnen bei Beginn lag bei 21.3 Jahren, und die Mehrheit (76,5 %) hatte die Diagnose Anorexie, die übrigen (23,5 %) Bulimie. Die meisten Patientinnen (61,8 %) kamen aus der Provinz Nordland, die wenigsten aus Finnmark (5,9 %). Von 68 Patientinnen schlossen 63 das MFT-Programm ab (Abbruch 7,4 %). Der durchschnittliche BMI der gesamten Gruppe lag zu Beginn bei 17.8, bei 17.2 für die Patientinnen mit Anorexie und bei 20.2 für die mit Bulimie. Zu Beginn waren 42 (63,6 %) der Patientinnen untergewichtig. Die Veränderung des BMI zwischen Gruppenbeginn und -ende war bei den zu Beginn Untergewichtigen signifikant. Von den 63, die das Programm abschlossen, wurde bei der Mehrheit (n = 56) ein Bedarf an weiterer Nachbetreuung und Behandlung gesehen: 54 dieser 56 haben die Behandlung fortgesetzt.

Sowohl die Patientinnen als auch ihre Familien waren an einer Teilnahme am MFT-Angebot interessiert und nahmen das Angebot bereitwillig an. Die Mehrheit der Patientinnen sind junge Frauen Anfang zwanzig mit der Diagnose Anorexie. Anorexie ist eine Erkrankung, die eine Behandlung über viele Jahre erfordert und andere in der Familie stark beeinträchtigt [11–16]. Die MFT ist daher für diese Gruppe von großem Wert, weil sie die Gelegenheit bietet, das Zusammenspiel und die Beziehungen innerhalb der Familie genau zu betrachten und zu klären, wie der Genesungsprozess am besten unterstützt werden kann.

Ein bedeutsames Ergebnis ist, dass 63 von 68 Patientinnen mit ihren Familien den MFT-Prozess abgeschlossen haben. Im Kontext von Essstörungen ist dies eine auffallend niedrige Abbruchquote. Studien zeigen durchgängig einen hohen Anteil von Betroffenen, die ihr Behandlungsprogramm abbrechen [18, 21, 23]. Eine der größten Herausforderungen in der Behandlung von Essstörungen besteht darin, die Betroffenen in der Behandlung zu halten. Das neue Angebot hat sich als so interessant erwiesen, dass die Patientinnen dabeibleiben. Die Patientinnen werden zusätzlich zur MFT von ihrer eigenen therapeutischen Fachperson vor Ort betreut, was ebenfalls hilft, den Weg aus der Essstörung heraus zu finden.

Dieses MFT-Programm arbeitet nicht gezielt auf Gewichtszunahme als Ziel hin, doch die BMI-Messungen zeigen, dass sich das Gewicht bei den zu Beginn Untergewichtigen signifikant in die richtige Richtung entwickelt.

Nachdem sie genügend Selbstverständnis gewonnen haben, um ihren Bedarf an weiterer Behandlung anzuerkennen, bleibt die Mehrheit derjenigen, die weitere Nachbetreuung und Behandlung benötigen, in Behandlung. Ein Verbleib in der Behandlung über einen längeren Zeitraum ist geboten und erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Patientin später die Verantwortung für ihre eigene Genesung übernehmen kann. Es scheint daher, dass die Einbeziehung von Familienangehörigen und anderen der Patientin nahestehenden Personen in die Behandlung jungen erwachsenen Patientinnen helfen kann, sich positiv auf einen notwendigen Behandlungsprozess einzulassen und darin zu bleiben.

Um den Nutzen der MFT-Behandlung zu dokumentieren, wurde 2015 ein Forschungsprojekt gestartet, das die Ergebnisse anhand von zu Beginn und am Ende des Prozesses erhobenen Werten misst. Neben den BMI-Werten werden unter anderem soziodemografische Daten, Veränderungen der Symptombelastung durch die Essstörung und des Funktionsniveaus, der Lebensqualität sowie Veränderungen des erlebten Zusammenhalts und der Kommunikation innerhalb der Familie erhoben.

Verbreitung und Schulung anderer Fachkräfte in Norwegen

Ein Schulungsprogramm für 32 Fachkräfte unterschiedlicher Berufe aus anderen Behandlungszentren in Norwegen sowie für Vertreterinnen und Vertreter der Betroffenenorganisation ROS wurde geplant, entwickelt und durchgeführt. Die Schulung wurde unter anderem auch deshalb organisiert, weil andere das MFT-Behandlungsmodell kennenlernen wollten. Die Schulung erstreckte sich über achtzehn Monate und war ganz ähnlich aufgebaut wie das klinische MFT-Programm.

Ziel war es, dass die Schulung nützlich ist und in anderen Zentren angewendet werden kann. Das Schulungsprogramm erhielt gute Rückmeldungen. Am Ende der Schulung hatten 3 der Zentren eigene MFT-Gruppen für junge erwachsene Patientinnen und Patienten aufgebaut.

Das Interesse an der Schulung und die Beteiligung daran belegten, dass ein Bedarf und ein Wunsch bestanden, Familien in die Behandlung junger Erwachsener einzubeziehen. Es gab erhebliches Interesse an einer Behandlung, die sich für die Einbeziehung von Familienangehörigen und anderen den Patientinnen nahestehenden Personen eignet.

Die positiven Rückmeldungen und die Gründung von MFT-Gruppen andernorts zeigten den Nutzen des neuen Modells. Sein praxisorientierter Ansatz, der Raum für Demonstration und Übungen ließ, machte es zusammen mit der Supervision sinnvoll, an den verschiedenen Behandlungszentren ähnliche Angebote aufzubauen.

Schlussfolgerung

Hauptziel der Arbeit war der Aufbau eines MFT-Angebots für junge Erwachsene mit schwerer Essstörung am RESSP. Ein Entwicklungs- und Veränderungsprozess wurde in Gang gesetzt. Diese Arbeit erfolgte nach den Grundsätzen der Implementierungstheorie und wurde durch einen langen Prozess systematischer, geplanter Innovationsarbeit erreicht. Sie wurde von der Leitung der Einrichtung aktiv und partizipativ unterstützt und beruhte auf dem Engagement und der Loyalität der Mitarbeitenden. Im Ergebnis wurde ein Modell entwickelt und ein Angebot aufgebaut, das dem ursprünglichen Wunsch entsprach, die Familien in die Behandlung einzubeziehen, und das schrittweise als dauerhaftes Angebot verankert wurde.

Das Angebot stieß bei Patientinnen und Familien auf Interesse. Es hatte eine auffallend niedrige Abbruchquote, und die meisten Patientinnen haben ihre Behandlung fortgesetzt, was an sich schon ein wichtiges Ziel ist. Die BMI-Messung zeigte eine signifikante Gewichtszunahme bei den zu Beginn Untergewichtigen. Es scheint daher, dass die Einbeziehung von Familienangehörigen und anderen der Patientin nahestehenden Personen in die Behandlung jungen erwachsenen Patientinnen helfen kann, sich positiv auf einen notwendigen Behandlungsprozess einzulassen und darin zu bleiben.

Das MFT-Modell kann auf die Arbeit mit anderen psychischen Störungen übertragbar sein, bei denen die Beteiligung von Familienangehörigen wünschenswert ist.

Weitere Fachkräfte aus unterschiedlichen beruflichen Kontexten im ganzen Land interessierten sich für das MFT-Schulungsprogramm. Das Modell wurde in anderen Behandlungszentren eingeführt.

Ein Forschungsprojekt wurde gestartet, um den Nutzen der MFT-Behandlung zu dokumentieren und genauer herauszuarbeiten. Dieses Projekt begann 2015 und umfasst sowohl qualitative als auch quantitative Ergebnismessungen anhand von zu Beginn und am Abschluss des Prozesses erhobenen Werten. Weitere Veröffentlichungen daraus sind geplant.

Abkürzungen

• AN: Anorexia nervosa
• BMI: Body-Mass-Index
• BN: Bulimia nervosa
• BUPA: Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie
• DPS: Lokales Psychiatrisches Zentrum
• FDS: Family Dialogue Set
• MFT: Multifamilientherapie
• NKNS: Nationales Klinisches Netzwerk für Essstörungen
• NLSH: Krankenhaus Nordland
• RESSP: Regionales Zentrum für Essstörungen
• ROS: Beratungsdienst für Essstörungen
• RSS: Regionales Zentrum für Essstörungen
• SD: Standardabweichung
• SPISFO: Verband für Essstörungen