Einleitung

Multiproblemfamilien

Multiproblemfamilien (MPF) sind Familien, die eine Vielzahl komplexer Probleme in verschiedenen Lebensbereichen erleben. Ihre Schwierigkeiten entstehen in der Regel sowohl auf der Ebene des Familiensystems (psychosoziale Faktoren) als auch in ihrem Umfeld (niedriger sozioökonomischer Status) (Tausendfreund et al., 2016; Bachler et al., 2018). Sie reichen von Erziehungsfragen, psychiatrischen Problemen und belasteten Beziehungen bis hin zu Schulden, gesundheits- und wohnungsbezogenen Problemen sowie wiederholtem Kontakt mit Sozialbehörden oder der Strafjustiz (Tausendfreund et al., 2016). Es wurde hervorgehoben, dass die Schwierigkeiten, die diese Familien bei der Bewältigung des Alltags erleben, aus der Wechselwirkung zwischen sozioökonomischen und psychosozialen Problemen entstehen (Tausendfreund et al., 2016). Im Hinblick auf die psychische Gesundheit der Minderjährigen in diesen Familien werden häufig mehrere Probleme berichtet (Egle et al., 2004; McLaughlin et al., 2012; Coore Desai et al., 2017): maladaptives Funktionieren der Eltern, gestörtes Erziehungs- und Bindungsverhalten, damit verbundene Deprivationsbedingungen, unangemessene Erziehungsmethoden und eine mangelhafte Förderung der kognitiven, sozialen oder emotionalen Entwicklung; mitunter sogar Vernachlässigung, Missbrauch und Misshandlung. Nach Kessler et al. (2010) sind psychische Erkrankungen der Eltern, Kindesmissbrauch, Vernachlässigung und maladaptives Funktionieren der Eltern die stärksten Prädiktoren psychischer Störungen und erklären das Auftreten von 29,8 % aller Störungen in 21 Ländern. In MPF sind diese Belastungen in der Kindheit hoch prävalent, miteinander verknüpft und mit einem beeinträchtigten familiären Funktionieren verbunden (Bachler et al., 2018).

Behandlung von MPF

Therapierende und Fachkräfte der Sozialen Arbeit, die MPF helfen wollen, sind mit einem komplexen System mit mehreren Ebenen der Dysfunktion konfrontiert, die psychologische, neurobiologische, soziale und ökonomische Fragen umfassen. Dies stellt eine ernsthafte Herausforderung für die Entwicklung erfolgreicher therapeutischer Prinzipien in der Behandlung von MPF dar (Bachler et al., 2017). Lange Zeit ging man davon aus, dass Eltern und Jugendliche in MPF nicht in der Lage oder nicht bereit seien, zielgerichtet zu kooperieren; sie wurden als „unwillige, unfreiwillige oder zwangsweise zugewiesene Klientinnen und Klienten“ bezeichnet (Bachler et al., 2016). In der Kategorisierung von Friedlander et al. (2011), die vier Gruppen von Personen oder Familien in der Psychotherapie unterschieden („Kunden“, „Klagende“, „Besucher“ und „Geiseln“), finden sich MPF in den Kategorien „Klagende“, „Besucher“ und „Geiseln“. Diese Gruppen sind durch eine geringe Problemwahrnehmung gekennzeichnet und neigen dazu, Probleme als äußerlich zu erleben, was das Ausmaß der zielgerichteten Kooperation stark beeinträchtigt. Kooperation und Behandlungsallianz sind jedoch der stärkste Prädiktor für das Ergebnis einer Psychotherapie (Polaschek and Ross, 2010). Die therapeutische Allianz und die Behandlungserwartung werden negativ beeinflusst (Hamilton et al., 2011) durch die Hauptmerkmale der Bezugspersonen und Jugendlichen in MPF, darunter allgemeine Defizite in sozialen Fertigkeiten, schwache Objektbeziehungen, eine Vorgeschichte schlechter familiärer Beziehungen, starke Abwehrhaltungen, eine hoffnungslose Grundhaltung, geringe psychologische Reflexionsfähigkeit, ein hohes Maß an Widerstand, Negativismus und Feindseligkeit (Castonguay and Beutler, 2006). Zudem sagen Merkmale vor Behandlungsbeginn wie ein niedriger sozioökonomischer Status, Achse-II-Störungen und früheres Nichtansprechen in der Regel voraus, dass die psychotherapeutische Behandlung ohne signifikante klinische Verbesserungen abgeschlossen wird (Reuter et al., 2016).

Vor den 1990er-Jahren fanden Multiproblemfamilien in der Psychotherapieforschung oder in der Forschung zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen relativ wenig Beachtung. Dies zeigte eine bibliografische Erhebung von Ensminger und Fothergill (2003), die berichten, dass sich nur 1% von 11.505 Artikeln, die zwischen 1990 und 2000 im Child Development Journal erschienen, mit Familien mit niedrigem sozioökonomischem Status befassten. In den letzten 15 Jahren zeigen verschiedene empirische Studien zu unterschiedlichen Formen aufsuchender Behandlung in den Bereichen Jugendhilfe sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie mittlere bis hohe Effektstärken für die Behandlung von MPF, trotz multipler chronifizierter psychosozialer Probleme (Curtis et al., 2004; Liddle et al., 2009; Bachler et al., 2016; Tausendfreund et al., 2016). Geht man von einer durchschnittlichen Effektstärke von (d) = 0.51 für Familientherapie aus (Sydow et al., 2007), so zeigt eine Effektstärke von .55, wie sie für die Multisystemische Therapie gefunden wurde (Curtis et al., 2004), das Potenzial, die Familien erfolgreich zu erreichen. Dennoch deutet die von Liddle et al. (2009) für die Multidimensionale Familientherapie berichtete Spannweite der Effektstärken (0.27–0.77) auf erhebliche Unterschiede im Ansprechen auf die Behandlung hin. Vorzugsweise findet die therapeutische Arbeit im Zuhause der Familien statt („in-home“- oder „home-based“-Behandlung). Dieses Setting trägt dazu bei, die hohen Abbruchraten von 40% innerhalb der ersten 2 Wochen in gemeindenahen psychiatrischen Diensten zu senken (Principe et al., 2006).

Langzeiteffekte der Behandlung von Multiproblemfamilien

Die psychischen Störungen und Probleme in MPF sind von großer gesellschaftspolitischer Bedeutung, da sie erhebliche Kosten für die Gesellschaft verursachen. Dazu gehören die „undefinierte Last“ wie Produktivitätsverlust oder Arbeitsunfähigkeit und die „verborgene Last“, etwa die Verzögerung von Behandlung und Heilung durch Drehtüreffekte sowie schlechtere soziale Netzwerke (WHO, 2001). Bachler et al. (2018) zeigten jedoch, dass Belastungen in der Kindheit Kinder nicht auf ein unumkehrbares Schicksal festlegen: Das Therapieergebnis wiegt schwerer als der Einfluss belastender Faktoren auf die Entwicklung kinderpsychiatrischer Symptome. Anhaltende Behandlungseffekte sind sowohl für die einzelne Person als auch für die Gesellschaft von hoher Relevanz.

Während in den vorangehenden Abschnitten die Möglichkeit einer wirksamen Behandlung von MPF dargelegt wurde, stand die Langzeitwirkung dieser Behandlungen bislang kaum im Fokus der Forschung. Katamnesen kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlungen wurden nur für wenige klinische Gruppen von Jugendlichen untersucht, etwa bei bipolaren Störungen (Inder et al., 2017), bei Jugendlichen mit früherem selbstverletzendem Verhalten (Groschwitz et al., 2015) oder bei Anorexia nervosa (Amianto et al., 2017). Amianto et al. (2017) zeigten, dass 8 Jahre nach der Behandlung die Rate vollständiger Remission bei 42 lag, 67,8 % sich verbessert und 18,6 % sich verschlechtert hatten. Die Langzeiteffekte aufsuchender Behandlung wurden im Hinblick auf Drogenmissbrauch und Delinquenz untersucht. van der Pol et al. (2018) stellten fest, dass Delinquenz und Cannabismissbrauch 3 Jahre nach der Behandlung signifikant zurückgegangen waren, wobei sich kein Unterschied zwischen Multidimensionaler Familientherapie und kognitiver Verhaltenstherapie fand. In einer anderen Studie zu Jugendlichen mit Sexualdelikten waren die Effekte der Multisystemischen Therapie nachhaltiger als die einer kognitiven Verhaltenstherapie in der Gruppe (Letourneau et al., 2013). Johnides et al. (2017) untersuchten in einem 20-Jahres-Follow-up die Langzeitwirkung der Multisystemischen Therapie auf die Bezugspersonen schwer straffälliger Jugendlicher. Bezugspersonen in Multisystemischer Therapie wiesen 94% weniger Verbrechen und 70% weniger Vergehen auf als Bezugspersonen im Einzeltherapie-Setting.

Ziele und Hypothesen

Diese Studie ist Teil eines Forschungsprojekts zu empirisch gestützten Prinzipien in der Behandlung von MPF („Was wirkt bei wem und warum?“). Hier untersuchen wir die Effekte der aufsuchenden ambulanten Familientherapie (Outpatient Family Therapy, OFT) auf verschiedene psychosoziale Faktoren, einschließlich einer Follow-up-Analyse zur Stabilität der Behandlungseffekte nach 3 Jahren. Die Forschungsfragen lauteten: (1) Verbessert die OFT das Funktionsniveau, die psychische Gesundheit und die sozialen Fähigkeiten der betreuten Personen? (2) Halten diese Effekte 3 Jahre nach der Behandlung an? Der Analyseplan unterscheidet zwischen Selbsteinschätzungsmaßen (verhaltensbezogene und psychiatrische Einschätzung der minderjährigen Person) und Fremdeinschätzungen (übrige Variablen).

• Selbsteingeschätzte Variablen
• Fremdeingeschätzte Variablen

Material und Methoden

Studiendesign

Es handelt sich um eine Längsschnittstudie mit naturalistischem Design. Die Studie wurde von einer Forschungsgruppe zweier Institute durchgeführt: des Institute of Psychoanalysis and Family Therapy (IPT) in Salzburg, Österreich, das in zwei österreichischen Bundesländern und in Oberbayern, Deutschland, tätig ist, und des Institute of Synergetics and Psychotherapy Research der Paracelsus Medical University, Salzburg, Österreich. Die Studie war Teil eines größeren, von der EU geförderten Forschungsprojekts zur Behandlung von MPF.

Das Jugendamt weist dem Institute of Psychoanalysis and Family Therapy regelmäßig Familien zur Behandlung zu, wenn andere Behandlungen gescheitert sind oder abgelehnt wurden, wenn einer minderjährigen Person die Unterbringung in einer therapeutischen Einrichtung droht oder wenn das Gericht eine therapeutische Intervention angeordnet hat. Insgesamt weisen die Familien ein breites Spektrum psychosozialer Probleme und drohende Formen der Kindeswohlgefährdung auf. Die Therapie wurde nach dem Zufallsprinzip von 34 Therapierenden (21 Frauen, 13 Männer) aus insgesamt 170 psychotherapeutischen Fachkräften des Institute of Psychoanalysis and Family Therapy durchgeführt, das jeweils 650 Familien gleichzeitig betreut. Die 34 Therapierenden, die die Familien dieser Studie behandelten, betreuten im Durchschnitt 2.4 Familien (SD = 1.3). Sie wussten, dass ihr Fall Teil einer empirischen Studie war, kannten aber die Hypothesen der Studie nicht.

Die Therapierenden erfassten Kooperation und Behandlungserwartung der Familien im Rahmen der Routinediagnostik (Einzelheiten siehe Messinstrumente). Zusätzliche Daten wurden von externen klinischen Psychologinnen und Psychologen vor und nach der Behandlung sowie 3 Jahre nach der Behandlung (Follow-up) im Zuhause der Familien erhoben. Diese externen Fachpersonen waren in der Datenerhebung geschult und bei keinem der beiden Institute angestellt.

Vertraulichkeit wurde zugesichert, und alle Teilnehmenden (bzw. ihre gesetzlichen Vertretungen) gaben gemäß der Deklaration von Helsinki ihre schriftliche informierte Einwilligung.

Messinstrumente

Im Folgenden geben wir grundlegende Informationen zu den in der Studie verwendeten Fragebögen und Einschätzungen. Einzelheiten finden sich im Zusatzmaterial. Sechs Maße wurden vor und nach der Behandlung erhoben: Kooperation, Behandlungserwartung, drei individuelle Therapieziele (ITG) und die psychische Gesundheit der minderjährigen Person. Sieben Maße wurden auch drei Jahre nach der Behandlung (Follow-up) erfasst: Verhalten der minderjährigen Person, familiäre Belastungen, relationales Funktionieren innerhalb der Familie, globales Funktionsniveau der minderjährigen Person, globales Funktionsniveau der Bezugsperson, soziale Selbsterhaltungsfähigkeit der Familie und soziale bzw. berufliche Fähigkeiten der minderjährigen Person.

Selbsteinschätzungsmaße

CBCL

Symptome und Verhalten der Minderjährigen wurden mit der Child Behavior Checklist (CBCL) und dem Mannheimer Elterninterview (MPI) erfasst. Die CBCL (Achenbach, 1991) ist eine international weit verbreitete Skala und liefert Informationen zu drei Kompetenzbereichen (Aktivität, soziale Kompetenz, Schule). Neben einem Gesamtwert umfasst sie acht Subskalen (körperliche Beschwerden, soziale Probleme, sozialer Rückzug, Angst/Depressivität, Aufmerksamkeit, schizoid/zwanghaft, dissoziales Verhalten, aggressives Verhalten) und ermöglicht die Erfassung externalisierenden und internalisierenden Verhaltens.

MPI

Das MPI (Esser et al., 1989) ist ein strukturiertes und standardisiertes klinisches Interview, das psychische Störungen und deren Schweregrad anzeigt. Die 37 Fragen zu kinder- und jugendpsychiatrischen Symptomen verbinden einen kumulativen kinderpsychiatrischen Symptomwert mit verschiedenen ICD-Diagnosen.

Fremdeinschätzungsmaße

CP und VH

Die Einschätzung der Kooperation (Collaboration Scale, CP, Bachler, 2013) und der Behandlungserwartung (Treatment Outcome Expectation, VH, Bachler, 2013) ist fester Bestandteil der Routinediagnostik. Die Kooperation wird anhand eines narrativen Interviews erfasst, das die therapierende Person mit der Familie führt. Anschließend schätzt die therapierende Person den Grad der Kooperation mit der Familie von 1 (ausgezeichnet) bis 5 (unmöglich) ein. Die Erwartung an das Behandlungsergebnis wird von der therapierenden Person gemeinsam mit der Bezugsperson und der jugendlichen Person von 1 (hohe) bis 5 (niedrige Erwartungen) eingeschätzt.

ITG

Die ITG-Einschätzung folgt dem ITG-Modul der Psychotherapie-Basisdokumentation (PSYBADO, Heuft and Senf, 1998). Sie sieht eine individuelle Definition von drei Therapiezielen vor, die sowohl für die Familie als auch für das Jugendamt wichtig sind und unabhängig voneinander von der Familie, der externen psychologischen Fachperson und dem Jugendamt eingeschätzt werden. Der Endwert ist der Mittelwert der Einschätzungen.

FAI

Der Family Adversity Index (FAI) (Rutter and Quinton, 1977) misst familiäre psychosoziale Belastung. Auf der Grundlage von fünf Items (chronische Disharmonie in der Familie, niedriger sozioökonomischer Status, beengte Wohnverhältnisse, Delinquenz der Eltern und psychische Störung der Hauptbezugsperson) reicht der resultierende Gesamtwert von null bis maximal fünf. Werte ≥2 spiegeln eine erhebliche soziofamiliäre Belastung wider. Der FAI wird von der externen psychologischen Fachperson auf Grundlage der erhaltenen anamnestischen Informationen eingeschätzt.

SSF/SSAMJ

Die Social Self-Sustainability Skills Scale (SSF) erfasst die soziale Selbsterhaltungsfähigkeit von 1 (sehr gut) bis 5 (massiv eingeschränkt). Die SSF beschreibt – unabhängig von sozialen Unterstützungssystemen – Faktoren wie Sozialhilfe, Arbeitsfähigkeit und das durch diese Arbeit erzielte Familieneinkommen. Die SSAMJ erfasst die Schul- und Arbeitsfähigkeit der Minderjährigen und bestimmt, in welchem Ausmaß ein altersangemessenes Sozialverhalten und altersangemessene Leistungen erreicht werden können (Bachler, 2013). SSF und SSMAJ werden von der externen psychologischen Fachperson eingeschätzt.

GAF/CGAF/GARF

Die auf dem DSM-IV beruhende Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus (Global Assessment of Functioning) wird in Psychotherapiestudien häufig als Maß für Beeinträchtigung und psychosoziale Dysfunktion eingesetzt (Saß et al., 2003). Den Fragebogen gibt es in einer Version für Erwachsene (GAF) und in einer Version für Kinder ab 4 Jahren und Jugendliche (CGAF). Die Ratingskala Global Assessment of Relational Functioning (GARF) erfasst das psychosoziale Niveau des familiären Funktionierens anhand eines klinischen Interviews. Sie umfasst die drei Dimensionen Problemlösung, Organisation und emotionales Klima (Stasch and Cierpka, 2006). Die drei Fragebögen werden von der externen psychologischen Fachperson eingeschätzt.

Stichprobe

Berechnung des Stichprobenumfangs

Vor Beginn der Studie wurde der erforderliche Stichprobenumfang berechnet. Die niedrigste Effektstärke in früheren Untersuchungen (Bachler et al., 2016) lag bei d = 0.35. Um eine Teststärke von .8 zu erreichen, waren 66 Teilnehmende erforderlich, um ein signifikantes Ergebnis in einem zweiseitigen t-Test für gepaarte Stichproben (α = 0.05) zu erzielen. Wegen der unbekannten Ausfallrate im Follow-up-Zeitraum entschieden wir uns, Daten von 90 Familien zu erheben.

Definition der Stichprobe

Die Stichprobe wurde konsekutiv gebildet, d. h., alle Familien, die ab 4/2008 vom Jugendamt mit einem Behandlungsauftrag zugewiesen wurden, wurden in die Studie aufgenommen, sofern sie kein Ausschlusskriterium erfüllten (siehe unten). Die Wahrscheinlichkeit, in die repräsentative Zufallsstichprobe aufgenommen zu werden, war daher für jede Familie gleich, wie es die Equal Probability Selection Method verlangt.

Von den 131 Familien, die im Studienzeitraum kontaktiert wurden (Abbildung 1), wurden 36 Fälle ausgeschlossen, weil es sich entweder um reine diagnostische Abklärungsfälle (Clearing) handelte, die Bezugspersonen über unzureichende Sprachkenntnisse verfügten oder das Kind bei Behandlungsbeginn jünger als 4 Jahre war. Drei weitere Familien verweigerten aus Datenschutzgründen im Zusammenhang mit dem Jugendamt die schriftliche informierte Einwilligung. Die Behandlung von 8 Familien wurde innerhalb der ersten 24 Therapiewochen vorzeitig beendet. Folglich betrug der endgültige Stichprobenumfang für die Prä-Post-Erhebungen 84. Von diesen 84 Familien nahmen 48 auch am Follow-up teil (28 Familien waren wegen eines Wohnortwechsels nicht mehr erreichbar, und 8 lehnten eine weitere Mitwirkung ab). Entsprechend dem Intention-to-treat-Prinzip wurden Familien, die die Behandlung nach 6 Monaten (Langzeit) abbrachen, dennoch in die Auswertung einbezogen.

Alle Jugendlichen waren sogenannte Non-Responder, d. h., sie hatten eine Behandlung abgelehnt oder verschiedene Behandlungsformen mit frühem Abbruch (innerhalb der ersten 2 Monate) erhalten. Niemand von ihnen hatte eine Behandlung regulär abgeschlossen.

Merkmale der Stichprobe

Das Durchschnittsalter aller betreuten Personen, die für die Follow-up-Erhebungen angesprochen wurden, betrug 10.65 Jahre (Spannweite = 4–17; Median = 10.5; SD = 3.52); 29 waren weiblich und 56 männlich, die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 28.8 Monate (SD = 19.2). Das Durchschnittsalter beim Follow-up lag bei 14.0 Jahren (Spannweite = 7–20). Bei allen Kindern war eine psychische Erkrankung diagnostiziert worden (Tabelle 1), überwiegend Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F90-98; ICD 10, 2006). Sie wurden nach dem Mannheimer Elterninterview (MPI) (Esser et al., 1989) vier Spektren zugeordnet (gerundete Prozentwerte): Bei 34% wurde eine Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert, bei 26% eine emotionale Störung, bei 27% Hyperaktivität, bei 6% Alkohol- und Drogenmissbrauch bzw. -abhängigkeit und bei 6% andere ICD-10-Diagnosen (F84, F95 und F98). Mehr als die Hälfte der Kinder (N = 58) wies Komorbiditäten auf; 31 Jugendlichen wurden zwei und 27 mehr Diagnosen zugeordnet. Der Mittelwert des Gesamtwerts der Child Behavior Check List (CBCL, siehe Messinstrumente und Tabelle 2) lag bei 48.5 (SD = 23.7). Der transformierte T-Wert (T ≥ 67) unserer Stichprobe liegt auf dem 95.–98. Perzentil, d. h., nur 2% der Kinder in der Gesamtbevölkerung zeigen so hohe Werte. Der T-Wert liegt fast zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert der Normstichprobe (T-Wert 50, 1 SD = 10), wobei ein T-Wert von mehr als 1 Standardabweichung den Grenzwert zwischen gesund und krank darstellt (Achenbach, 1991).

Die Hauptbezugspersonen waren zwischen 32 und 55 Jahre alt (M = 43.6; SD = 6.1). 93,6 % der Hauptbezugspersonen waren weiblich. Der Anteil Alleinerziehender (geschieden, verwitwet, getrennt lebend, allein lebend) betrug 53,2 %. Der Anteil der Hauptbezugspersonen mit psychischen Erkrankungen lag bei 63% (bei 29–35% handelte es sich um Persönlichkeitsstörungen mit mäßigem bis desintegriertem Strukturniveau).

Die Familien zeigten eine hohe Vulnerabilität gegenüber soziofamiliären Belastungen: Soziale Probleme wie Armut und Arbeitslosigkeit, gemessen mit dem FAI (FAI, siehe Messinstrumente und Tabelle 2), lagen zu Beginn der Betreuung bei M = 2.24. Nach Rutter und Quinton (1977) liegt der Grenzwert für eine „erhebliche soziofamiliäre Belastung“ bei ≥2. Ebenso war das soziale Funktionsniveau der Familie niedrig, wie die GARF zeigte (Stasch and Cierpka, 2006).

Ambulante Familienbehandlung

Die in dieser Studie angewandte Behandlungsmethode ist die therapeutische ambulante Familienbehandlung (Outpatient Family Treatment, OFT), die als störungsorientierte, aufsuchende therapeutische Intervention für Familien mit multiplen Problemen entwickelt wurde. Sie verbindet Interventionen der strukturellen Familientherapie (Minuchin and Fishman, 1983), psychoanalytische Elemente der mentalisierungsbasierten Psychotherapie (Fonagy et al., 2006) und der strukturbezogenen Psychotherapie (Rudolf, 2006). Ziel der OFT ist es, die intrapsychischen und interpersonellen ich-strukturellen Fähigkeiten wie Selbst- und Fremdwahrnehmung, Abwehr und Affektregulation, Bindung und Kommunikation (vgl. Opd Arbeitskreis 2, 2006, Achse IV) bei der Hauptbezugsperson und bei den Minderjährigen zu verbessern. Besonderes Augenmerk gilt den allgemeinen Erziehungskompetenzen der Hauptbezugspersonen. Das Programm integriert die von der Task Force der APA Division 12 identifizierten Prinzipien für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen und für die strukturbezogene Psychotherapie (d. h. mit dem Ziel, ich-strukturelle Kompetenzen zu verbessern): ein tragfähiges Arbeitsbündnis, die Fähigkeit der therapierenden Person, Allianzbrüche zu reparieren, Zusammenarbeit an den Zielen und ein hohes Maß an therapeutischer Aktivität (Critchfield and Benjamin, 2006). Die Therapierenden in dieser Studie hatten unterschiedliche therapeutische Hintergründe (36% psychodynamische Therapie, 29% Familientherapie, 19% kognitive Verhaltenstherapie, 16% andere therapeutische Ansätze) und hatten eine spezifische, curriculumbasierte Schulung in den technischen Merkmalen des OFT-Ansatzes erhalten. Ein Manual beschreibt die in der Studie durchgeführte OFT. Es gibt obligatorische Interventionen: (A) Förderung von Zielkonsens und Kooperation durch Stärkung der Behandlungserwartung und Unterstützung bei der Problemlösung, um die Wirkung von Belastungsfaktoren zu verringern; (B1) fokussierte Arbeit an Organisation und Bindung, Kommunikation und emotionalem Klima in den Familien; (B2) fokussierte Arbeit an individuellen Zielen, die mit Jugendlichen und Eltern festgelegt werden; (C) der Abschlussprozess durch kontinuierliche Verringerung von Intensität und Frequenz der Behandlung, um die Autonomie der Jugendlichen und das Funktionieren des Familiensystems zu fördern. Darüber hinaus sind wichtig: die Reparatur der Allianz, der Umgang mit Gegenübertragung und ein interpersoneller Fokus auf die Verbesserung sozialer Fertigkeiten.

Das Ausmaß an therapeutischer Direktivität und Unterstützung ist anfangs hoch und multimodal; Behandlungsdauer und -frequenz sind adaptiv. Die durchschnittliche Zahl der Therapiestunden im Institut und in der Stichprobe betrug 2.5–3 h pro Woche, meist auf zwei Sitzungen verteilt. Einmal wöchentlich fand Supervision durch erfahrene klinische Fachkräfte statt, die nicht zum Team der Therapierenden gehörten.

Auswertung

Die erhobenen Daten wurden mit SPSS 21.0 und Matlab (R2018b) ausgewertet. Zunächst wurden zwei multivariate Varianzanalysen mit Messwiederholung (rMANOVA) unter Verwendung von Wilks-Lambda durchgeführt, um die kombinierte Veränderung der Maße über die Zeit zu prüfen. Eine rMANOVA umfasste die Prä-Post-Differenz mit allen Maßen als abhängigen Variablen und der Zeit als unabhängigem Faktor mit zwei Stufen (prä/post). Die andere rMANOVA umfasste nur die sieben Maße, für die ein Follow-up-Wert vorlag. Als Post-hoc-Tests wurden t-Tests für gepaarte Stichproben eingesetzt, um signifikante Unterschiede zwischen den Werten vor und nach der Behandlung, zwischen den Werten vor der Behandlung und beim Follow-up sowie zwischen den Werten nach der Behandlung und beim Follow-up für jedes Maß zu prüfen. Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests auf .05 festgelegt, und der False-Discovery-Rate-Algorithmus (FDR) von Benjamini und Hochberg (1995) wurde mit einer Matlab-Toolbox angewandt (Fachada and Rosa, 2018).

Die Effektstärke Cohens d wurde für die mittlere Differenz zwischen den Werten vor und nach der Behandlung berechnet und anschließend durch die gepoolte Standardabweichung σ_pooled geteilt, gemäß d=(M_post-M_pre)/σ_pooled. In Anlehnung an Morris und DeShon (2002) wurde die gepoolte Standardabweichung berechnet, indem die Standardabweichungen der Werte vor und nach der Behandlung (σ_pre und σ_post) zu ihrer Korrelation r_pre/post in Beziehung gesetzt wurden:

σpooled=σpre⁢2⁢(1-rpre/post)+σpost⁢2⁢(1-rpre/post)2.

Reliable Veränderungen wurden mit der Methode des Reliable Change Index (RCI; Wise, 2004) analysiert, gemäß RCI=Mpre-Mpostσpre⁢2⁢(1-α), wobei α die Reliabilität des Maßes ist (Cronbachs α). Bei Anwendung eines 5%-Kriteriums identifizierten ein RCI ≥ 1.96 und ein RCI ≤ −1.96 somit die Fälle, die sich reliabel verändert hatten (p < 0.05).

Alle Variablen der Children Behavior Check List wurden als T-Normen auf Basis deutscher Normen dargestellt.

Ergebnisse

Vorläufige Analyse

Zunächst interessierte uns, ob es Unterschiede zwischen den Familien gab, die für das Follow-up zur Verfügung standen (N = 48), und jenen, bei denen dies nicht der Fall war (N = 37). Die beiden Gruppen unterschieden sich weder hinsichtlich Alter, Geschlecht, Kooperation, Verhalten des Kindes (CBCL-Wert) noch hinsichtlich der übrigen Prä-Post-Veränderungswerte signifikant, weder zu Behandlungsbeginn noch in der Prä-Post-Differenz. Lediglich die Dauer der jeweiligen Behandlung unterschied sich signifikant: Familien, die am Follow-up teilnahmen, hatten mit 24.9 Monaten eine signifikant kürzere Behandlungsdauer als die nicht teilnehmenden Familien mit 34 Monaten [F(1,83) = 4.92; p = 0.029]. Zudem zeigte der Levene-Test keine Verletzung der Homogenität (außer bei den Differenzwerten der SSAMJ), was auf keine strukturellen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hindeutet. Insgesamt legen die Ergebnisse nahe, dass sich die Drop-out-Gruppe nicht systematisch von der Follow-up-Gruppe unterschied.

Verbesserungen während der Behandlung und beim Follow-up

Die MANOVA mit Messwiederholung der Prä-Post-Werte war signifikant [F(13,32) = 13.14, Λ = 0.16, p = 0.001, η² = 0.84], was auf einen Unterschied in den kombinierten abhängigen Variablen hindeutet. Auch die rMANOVA der Variablen mit Follow-up-Werten ergab eine signifikante Veränderung über die Zeit [F(14,10) = 6.28, Λ = 0.10, p = 0.003, η² = 0.90]. Folglich wurden t-Tests für gepaarte Stichproben durchgeführt, um zu bestimmen, welche Variablen signifikante Veränderungen zeigten und – im Fall der rMANOVA mit Follow-up-Werten – zu welchem Zeitpunkt die signifikanten Veränderungen stattfanden.

Wie Tabelle 2 zeigt, wiesen alle Maße während der Behandlung (prä vs. post) signifikante Verbesserungen mit insgesamt großen Effektstärken auf (Cohens d, M = 1.04; Spannweite = 0.34 – 2.18). Die höchsten Effektstärken ergaben sich für die drei ITG (d = 2.1 – 2.2). Ohne die ITG lag die mittlere Effektstärke immer noch bei d = 0.70. Wichtig ist, dass sich die Verbesserungen auch nach der Behandlung fortsetzten: Der Vergleich der Werte vor der Behandlung mit den Follow-up-Werten zeigt einen anhaltenden, gefestigten Behandlungseffekt: Die mittlere Effektstärke zwischen prä und Follow-up stieg auf d = 0.73 (ohne ITG). Beim Vergleich des Ergebnismaßes nach der Behandlung mit den Follow-up-Werten zeigten zwei der Variablen, das globale Funktionsniveau der Bezugsperson und der FAI, sogar eine zweite signifikante Verbesserung [GAF: t(46) = −3.6; p < 0.001; FAI: t(46) = 4.8; p < 0.001]. Abbildung 2 fasst die Befunde der zentralen Maße zusammen und zeigt die skalierten Prä-, Post- und Follow-up-Werte.

Obwohl der CBCL-Gesamtwert (nach der Behandlung vs. Follow-up) nach der Behandlung keine weitere signifikante Verbesserung zeigte, geht aus Tabelle 3 hervor, dass die Werte der Subskalen „Aufmerksamkeitsprobleme“ und „aggressives Verhalten“ im 3-jährigen Follow-up-Zeitraum weiter signifikant abnehmen. Die Subskala „körperliche Beschwerden“ stieg im Follow-up-Zeitraum signifikant an. Die körperlichen Beschwerden verschlechterten sich jedoch nicht gegenüber dem Wert vor der Behandlung.

Die Entwicklung der Minderjährigen wurde mit drei Skalen erfasst: CGAF, MPI und CBCL. Während die CGAF auf einer Fremdeinschätzung beruht, sind die beiden letztgenannten Maße Selbsteinschätzungen (bzw. Einschätzungen durch die Eltern). Im Gegensatz zu Befunden früherer Untersuchungen (Minami et al., 2007) erhielten wir für die Selbstauskunftsfragebögen (d = 0.67 für das MPI und d = 0.86 für die CBCL) keine größeren Effektstärken als für die fremdeingeschätzte CGAF (d = 0.86).

Klinisch relevante Veränderungen

Um zu prüfen, ob die genannten Veränderungen auch klinisch relevant waren, wurde der Reliable Change Index (RCI) für die vier Hauptmaße berechnet: CBCL, GAF, CGAF und GARF. Die jeweiligen Prozentsätze verbesserter und genesener Personen sind in Tabelle 4 dargestellt. Werte, die sich um mehr als 1 SD veränderten, wurden als „Verbesserung“ eingestuft, Veränderungen größer als −1 SD als „Verschlechterung“ und Werte zwischen −1 und 1 SD als „unverändert“.

Der Verschlechterungswert war für alle klinischen Parameter niedrig (Spannweite: 0 – 4,3 %), und alle Variablen zeigten im Follow-up-Zeitraum weitere Verbesserungen. Das globale Funktionsniveau der Bezugspersonen (GAF) wies im Behandlungszeitraum den höchsten Anteil an „unverändertem Status“ auf (91%), während der Anteil unveränderter Minderjähriger deutlich niedriger war (CGAF, 76%). Dies spricht für eine stärkere Wirkung der OFT auf die Jugendlichen als auf ihre Bezugspersonen. Die höchste Verbesserungsrate wurde beim relationalen Funktionsniveau der Familien erreicht (GARF, 26% unverändert).

Vor allem gab es im Follow-up-Zeitraum keine Verschlechterungen bei den Minderjährigen. 45,8 % der Jugendlichen, die frühere Behandlungen einseitig abgebrochen hatten (Non-Responder), zeigten im Setting der OFT eine klinisch signifikante und nachhaltige Verbesserung des Gesamtwerts von CBCL und CGAF (prä vs. 3-Jahres-Follow-up).

Diskussion

Diese Studie belegt statistisch (p), praktisch (d) und klinisch (RCI) signifikante Veränderungen in symptom- und kompetenzbezogenen Variablen bei Jugendlichen und Bezugspersonen in MPF, mit nachhaltigen Langzeiteffekten im 3-jährigen Follow-up-Zeitraum.

Verbesserung der Bezugspersonen, des Familiensystems und der psychischen Gesundheit der Kinder (Fremdeinschätzung)

Zu Beginn der Behandlung lag das relationale Funktionsniveau (GARF) der Familien auf einem sehr niedrigen Niveau (M = 24.1). Die Effektstärke der Behandlung (prä vs. post) war hoch (d = 1.19) und lag deutlich über der von Zander et al. (2001) berichteten Effektstärke von d = 0.87. Der Wert nach der Behandlung lag jedoch noch im dysfunktionalen Bereich. Wichtig ist, dass sich das relationale Funktionieren innerhalb der Familie nach der Behandlung weiter verbesserte und zu einem unauffälligen Follow-up-Wert führte (M = 41.0). Dies zeigt eine nachhaltige, deutliche Verbesserung des familiären Funktionierens (kompetenzbezogene Verbesserungen in Problemlösung, Familienorganisation und emotionalem Klima), die präventiv für die weitere Entwicklung der Geschwister und der Familie als Ganzes wirkt.

Diese Veränderungen könnten mit der psychischen Gesundheit der Bezugspersonen (GAF) zusammenhängen, die sich mit hoher Effektstärke (d = 0.52) von 59.9 auf 68.0 verbesserte und nach der Behandlung fast den Grenzwert für Gesundheit (70.0) erreichte. Nach drei Jahren lagen die Kompetenzwerte der Bezugspersonen im Bereich gesunder Erwachsener. Der GAF hat eine wichtige bindungsbasierte Mediatorfunktion im Hinblick auf das relationale Funktionieren (GARF) und die psychische Gesundheit der Kinder (GAF). Eltern mit niedrigem Persönlichkeitsfunktionsniveau weisen erhebliche vulnerabilitätsrelevante, fertigkeitsbezogene Defizite auf (Bornstein and Bradley, 2003). Mötteli et al. (2018) fanden in einer Propensity-Score-Matching-Analyse über 19 Monate bei psychisch kranken Erwachsenen in Home Treatment eine Veränderung des GAF von 41 auf 67. Die Verbesserung der psychischen Gesundheit der Bezugsperson ging mit einer moderaten Verbesserung der Selbsterhaltungsfähigkeit der Familie (SSF) einher, d. h. der Arbeitsfähigkeit der Bezugsperson. Die komplexen Wechselwirkungen zwischen der psychischen Gesundheit der Bezugspersonen, dem familiären Funktionieren und der psychischen Gesundheit der Minderjährigen erfordern weitere empirische Forschung.

In einer Stichprobe desselben Instituts, die dieselbe Behandlung erhalten hatte (Behandlungsbeginn 2009, Behandlungsende 2013, N = 376, Bachler et al., 2016), betrugen die Effektstärken (Cohens d) zwischen vor und nach der Behandlung: CP = 0.46 (0.67); VH = 0.53 (0.51); ITG = 1.45 (1.46); FAI = 0.35 (0.45), MPI = 0.47 (0.81); GAF = 0.52 (0.52); CGAF = 0.86 (0.87); GARF = 0.70 (1.04). Die Effektstärken der in diesem Manuskript vorgestellten Studie stehen in Klammern. Die Stichprobe der anderen Gruppe wurde auf die gleiche Weise gebildet: zufällig, konsekutiv (d. h., alle Familien, die ab 4/2008 vom Jugendamt mit einem Behandlungsauftrag zugewiesen wurden, wurden in jene Studie aufgenommen) und mit denselben Ausschlusskriterien wie in der vorliegenden Studie, doch für diese Gruppe liegen keine Follow-up-Daten vor.

Insgesamt spiegelt sich die allgemeine Verbesserung der Familie in den verringerten Risikofaktoren der Familien wider: Der FAI, der multiple psychosoziale Belastungen wie chronische Disharmonie in der Familie, niedrigen sozioökonomischen Status, beengte Wohnverhältnisse, Delinquenz der Eltern und eine psychische Störung der Hauptbezugsperson umfasst, nahm signifikant ab. Die höchsten Effektstärken wurden bei den ITG erzielt (d = 2.1 – 2.2), was einmal mehr die Bedeutung personalisierter Behandlung bestätigt (Schiepek et al., 2016).

Ebenso ist die Verbesserung der sozialen, schulischen und beruflichen Fähigkeiten der Kinder (SSAMJ) wesentlich für die therapeutische Arbeit sowie für schulischen und beruflichen Erfolg und führt zu höherer sozialer Mobilität (Lund et al., 2011).

Verbesserung der psychischen Gesundheit der Kinder (Selbsteinschätzung)

Das Problemverhalten der Kinder (CBCL-Wert) in der gemischtgeschlechtlichen Gruppe unserer Studie war vor der Behandlung klinisch auffällig, während der Post-Wert fast im Normbereich lag. Unsere Studie zeigt moderate bis hohe Effektstärken für externalisierende Störungen (die die Subskalen soziale Probleme, dissoziales Verhalten und aggressives Verhalten umfassen). Diese Veränderungen sind von besonderer Bedeutung, da Bellani et al. (2012) den Zusammenhang zwischen externalisierenden Störungen bei Minderjährigen und Achse-I- sowie Achse-II-Störungen im Erwachsenenalter nachgewiesen haben. Selbst die drei Subskalen des CBCL-Dysregulationsprofils (CBCL-DP), das Angst/Depressivität, Aufmerksamkeitsprobleme und aggressives Verhalten umfasst, verbesserten sich mit mittlerer Effektstärke. Holtmann et al. (2011) zeigten, dass CBCL-DP-Werte nicht nur pädiatrische Symptome sind, sondern auch einen frühen Marker für Entwicklungsrisiken und anhaltende Defizite in Affekt, Selbstregulation, Suizidalität und Sozialverhalten darstellen. Querschnittstudien liefern starke empirische Belege für erhöhte Raten von Kindern mit CBCL-DP, die 24 Jahre später als Erwachsene an Angst-, affektiven, Persönlichkeits- und disruptiven Verhaltensstörungen sowie an ausgeprägter Beeinträchtigung, Suizidalität und multiplen DSM-IV-Diagnosen leiden (Reef et al., 2011). Die Odds Ratio dafür, dass Kinder mit hohem CBCL-DP Drogen missbrauchen und an schweren psychiatrischen Störungen leiden, beträgt 11.6 (Althoff et al., 2010; Bellani et al., 2012).

Auch der Wert für kinderpsychiatrische Symptome (MPI) zeigte eine deutliche Verbesserung mit mittlerer Effektstärke (d = 0.67). Die Werte von MPI und CBCL weisen auf anhaltende kompetenzbezogene Verbesserungen der Jugendlichen hin. Dies ist von großer Bedeutung, da es ermöglicht, das transgenerationale Muster dysfunktionaler Erziehung zu durchbrechen.

Praktische und klinische Bedeutsamkeit der Verbesserungen

Übersichtsarbeiten und Metaanalysen von Studien zu Psychotherapieergebnissen zeigen, dass sich bei 5–10% der Behandelten in Psychotherapie die Symptome verschlechtern und 15–25% keine klinisch signifikanten Verbesserungen aufweisen (Stulz et al., 2007). In einer Studie mit 1.776 Patientinnen und Patienten fanden Jacobi et al. (2011) Verschlechterungsraten von 0.8–4,3 % und einen hochsymptomatischen Abschlusswert (M_pre + ≤1 SD), der bei 11,2 % der Behandelten auf „keine Veränderung“ hinwies. In unserer Studie berechneten wir den RCI für die vier wichtigsten Variablen (CBCL, GAF, CGAF und GARF). Alle zeigten bei den Teilnehmenden nach der Behandlung erhebliche klinische Verbesserungen. Die Verschlechterungsrate nach der Behandlung war nicht höher als in der ambulanten Psychotherapie (Jacobi et al., 2011), doch 29.2–61,7 % blieben unverändert. Dies weist auf differenzielle Effekte der OFT in verschiedenen Untergruppen von MPF hin, wie bereits in früheren Untersuchungen gezeigt (Bachler et al., 2017).

Der Vergleich der Effektstärken unserer Studie mit verschiedenen Studien zur Multisystemischen Therapie (MST) und zur Multidimensionalen Familientherapie (MDFT) ergibt Folgendes: Ambulante Behandlungen im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie wie MST oder MDFT zeigen niedrige bis mittlere Effektstärken von d = 0.55 (MST, Curtis et al., 2004) bzw. d = 0.27–0.77 (MDFT, Liddle et al., 2009). Die Prä-Post-Vergleiche unserer Studie zeigen moderate bis hohe Effektstärken mit einem Mittelwert von d = 1.04 und einer Spannweite von d = 0.34 – 2.18, die deutlich größer sind als die für MST und MDFT berichteten. Selbst ohne die ITG, die deutlich größere Effektstärken aufwiesen als die übrigen Variablen, lag die mittlere Effektstärke von d = 0.7 noch am oberen Ende der von Liddle et al. (2009) berichteten Spannweite.

Anhaltende Behandlungseffekte

Im Vergleich zu diesen therapeutischen Interventionen umfasst die Behandlung in unserer Studie weniger Sitzungen pro Woche, aber eine längere Behandlungsdauer. Gegenüber durchschnittlich 40 Sitzungen bei MST und MDFT erhielten die Familien in unserer Studie im Mittel 115 Sitzungen (SD = 19.2) über einen durchschnittlichen Zeitraum von 28.8 Monaten. Dies könnte auf Behandlungseffekte infolge längerer Behandlungsdauer und höherer Dosis hindeuten. Tatsächlich zeigten Lindfors et al. (2015), dass Langzeittherapie zu höheren und anhaltenderen Ergebniswerten mit mehr ich-strukturellen Veränderungen führte als Kurzzeittherapie. Knekt et al. (2017) zeigten ebenfalls, dass Langzeittherapie bei Behandelten mit niedrigem Persönlichkeitsfunktionsniveau wirksamer war. Bei strukturellen Effekten kommt es auf die Therapiedauer an: Bozzatello und Bellino (2016) zeigten, dass strukturelle Effekte ambulanter Therapie bei Persönlichkeitsstörungen im Follow-up-Zeitraum nach Therapieende fortbestanden. Dieser Langzeiteffekt lässt sich auch bei allen unseren Variablen beobachten, im Fall von GAF, FAI und zwei Subskalen der CBCL sogar mit weiteren signifikanten Verbesserungen.

Limitationen

Die Studie ist keine randomisierte kontrollierte Studie, sondern folgt einem naturalistischen Design. Streng genommen erlaubt uns dies keine kausalen Aussagen über die Wirksamkeit der Behandlung. Hauptziel war hier jedoch zu prüfen, ob die Behandlung eine anhaltende Wirkung hatte, d. h., ob die Effekte nach Behandlungsende nicht verschwinden würden. Während Kontrollgruppen mit „Placebo“ oder „keiner Behandlung“ in diesem Kontext ethisch nicht vertretbar erscheinen, sollten künftige Studien zumindest eine Wartelisten-Kontrollgruppe einbeziehen, um die in unseren Analysen implizierte Annahme „keiner Veränderung“ ohne Behandlung zu bestätigen.

Obwohl wir versuchten, statt einer Completer-Analyse eine Intention-to-treat-Analyse durchzuführen, war dies nicht möglich, weil acht Familien die Behandlung einseitig beendeten und für die Erhebung nicht mehr zur Verfügung standen. Dennoch schlossen wir alle Familien ein, die mindestens 24 Wochen lang behandelt worden waren.

Zudem könnte in den Daten ein Bestätigungsfehler vorliegen, obwohl die Hypothesen der Studie den Therapierenden nicht bekannt waren. Wir versuchten, ihn weiter zu verringern, indem wir die Datenerhebung der meisten Variablen externen psychologischen Fachpersonen übertrugen.

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigt, dass adaptive, störungsbezogene Behandlungen bei MPF, die als „schwer erreichbar“ gelten, nachhaltige Veränderungen erzielen können. Zudem zeigen die Daten, dass selbst jugendliche Non-Responder erfolgreich behandelt werden können, unabhängig von Merkmalen vor Behandlungsbeginn wie niedrigem sozioökonomischem Status, niedrigem Persönlichkeitsfunktionsniveau (CBCL-Dysregulationssyndrom) und früherem einseitigem Behandlungsabbruch.

Die vorliegende Studie ist ein Beitrag zur Forschung über „treatment aptitude“ bzw. „suitability“ (Norcross, 2011) und will die adaptive Indikation (Individualisierung der Behandlung in der Psychotherapie) „maßgeschneiderter Behandlungen“ für MPF verbessern. Klein et al. (2003) zeigten, dass sich kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und auffälliges dissoziales Verhalten im stationären Setting der Jugendhilfe nur schwer verändern lassen. Auch Wirksamkeitsstudien weisen auf die geringen Effektstärken in der psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit kombinierten multimorbiden externalisierenden oder dissozialen Symptomen hin (Cincaya et al., 2011). Integrierte multimodale Behandlungen mit hoher Struktur- und Prozessqualität können diese Versorgungslücke schließen, insbesondere für Behandelte, Jugendliche und Familien mit niedrigem Funktionsniveau, und mittlere bis hohe Effektstärken sowie nachhaltig hohe Follow-up-Effekte erzielen.