Introducción

Los enfoques participativos de base comunitaria se reconocen cada vez más como métodos valiosos para mejorar los resultados de los servicios de salud mental [1–3]. Estos enfoques parten de la idea de que las comunidades son grupos sociales con una identidad colectiva, y no grupos territoriales que requieran proximidad física [4, 5]. Los enfoques participativos que implican a estas comunidades suelen estar concebidos para promover el intercambio de conocimientos dentro de estos grupos y entre ellos y las instituciones académicas, políticas o prestadoras de servicios [6], y pueden ofrecer experiencias de aprendizaje intensas a quienes participan, permitir que los grupos desempoderados afronten los desequilibrios de poder y dar voz a perspectivas diversas sobre la salud mental [1]. Además, algunas modalidades de estos enfoques están diseñadas específicamente para crear procesos participativos de colaboración a través de los cuales pueden desarrollarse enfoques más integrados de la atención en salud mental, así como las propias comunidades [7, 8].

Uno de estos enfoques participativos de base comunitaria en plena expansión en los contextos de salud mental es el Diálogo Abierto [p. ej., 9, 10]. Este enfoque se basa en la obra de Bajtín [11], que concebía el diálogo como una forma de comunicación capaz de producir comprensión mutua mediante la creación de un espacio en el que las personas comparten experiencias y coconstruyen significado juntas. En un Diálogo Abierto, cada participante tiene la oportunidad de intervenir en la conversación a su manera [10]. Estos enfoques se han aplicado con éxito en contextos de salud mental, donde se ha demostrado que pueden funcionar como procesos terapéuticos que sustentan los servicios de salud mental [9], estrechar las relaciones entre personas usuarias, profesionales de los servicios y del ámbito académico [12] y permitir un desarrollo organizacional equitativo y eficaz al dar cabida a una gama de perspectivas diversas [13].

Las Reuniones de Trílogo extienden estos enfoques a grupos de tres o más personas que tienen relación con los sistemas de salud mental: personas usuarias de los servicios, profesionales de los servicios y familiares o amistades [14]. Las Reuniones de Trílogo utilizan los métodos del Diálogo Abierto para que personas de cada uno de estos grupos puedan participar en conversaciones sobre la salud mental y su atención, y para que se cree un lenguaje común y una comprensión mutua en torno a estos temas [15]. Todas las personas implicadas en estas comunicaciones llamadas «trialógicas» intentan crear una realidad compartida que les resulte mutuamente aceptable y accesible [15]. El primer «Trílogo de Viena» se creó en 1994 siguiendo el modelo pionero de los seminarios sobre psicosis, desarrollados en Alemania en 1989 [16]. Desde entonces se han creado bastante más de 150 grupos de Reuniones de Trílogo en Alemania, Austria, Suiza, Polonia, Turquía, Trinidad, China, Estados Unidos, Toronto, Reino Unido e Irlanda [14, 15, 17, 18]. Además de los testimonios de participantes según los cuales participar en Reuniones de Trílogo es una experiencia positiva y transformadora [14–16, 18, 19], dos evaluaciones a pequeña escala [20, 21] y una evaluación nacional a gran escala [22] han mostrado que la participación en el Trílogo puede traducirse en mejores resultados, como una menor ansiedad y mejores habilidades de comunicación. Sin embargo, pese a estos resultados prometedores, la investigación sobre los procesos concretos que intervienen en la participación en Reuniones de Trílogo en contextos de salud mental es escasa. Por ello, el presente estudio se concibió para describir los procesos y las dificultades de participar en Reuniones de Trílogo para personas de comunidades de salud mental de Irlanda. Un objetivo central del estudio era examinar la capacidad de las Reuniones de Trílogo para mejorar las relaciones entre personas usuarias, profesionales de los servicios y familiares o amistades, un resultado relacionado con la colaboración eficaz entre los sistemas formales de salud mental y los entornos comunitarios locales en la atención a las personas usuarias.

Métodos

Mental Health Trialogue Network Ireland

La Mental Health Trialogue Network Ireland se puso en marcha como proyecto participativo de base comunitaria por un equipo de investigación de la Dublin City University (DCU) en 2010, a petición de siete comunidades de toda Irlanda. En cada comunidad, una o dos personas que habían participado en un programa nacional de liderazgo para la mejora de los servicios de salud mental formaron equipos locales, a los que el equipo del proyecto de la DCU ayudó a poner en marcha, moderar y reclutar participantes para siete Reuniones de Trílogo mensuales en cada comunidad durante un año. Las Reuniones de Trílogo resultantes reunían a personas usuarias de los servicios, a sus familiares o amistades, a profesionales de los servicios y a miembros interesados de la comunidad, que aceptaron reunirse una vez al mes en centros comunitarios locales para hablar de temas relacionados con la salud mental. Se celebraron dos jornadas de taller en la DCU, en las que las personas facilitadoras de las Reuniones de Trílogo desarrollaron más conocimientos y habilidades, con vistas a transferir la titularidad del Trílogo a las comunidades locales. Para favorecer una conversación abierta entre participantes con perspectivas diferentes, todas las Reuniones de Trílogo se desarrollaron en un espíritu de anonimato: nadie tenía que revelar su identidad al resto del grupo. Además, quienes moderaban estas reuniones, miembros de la comunidad local, aplicaban las reglas básicas del Diálogo Abierto; por ejemplo, las personas participantes acordaban que todo el mundo tenía la misma voz en la conversación y que sus diversas experiencias tenían el mismo peso.

Diseño, recogida de datos y materiales

Este artículo describe un estudio de investigación-acción participativa [IAP] (conforme a una definición habitual de este método [8]) que documentó de forma prospectiva la puesta en marcha de las Reuniones de Trílogo en las comunidades participantes de Irlanda. Al tratarse de un proyecto de IAP, todas las decisiones relativas a la concepción, el diseño y la ejecución del proyecto las tomaron los miembros de las comunidades participantes en colaboración con el equipo central de investigación. Los datos cualitativos aquí descritos se recogieron en tres momentos (o ciclos) a lo largo del periodo de estudio. Estos ciclos constituyen también tres momentos previstos de reflexión ética estructurada [p. ej., 23], en los que los miembros de la comunidad y del equipo de investigación reflexionaron sobre todos los aspectos de las Reuniones de Trílogo hasta ese momento y renegociaron los procesos de reclutamiento, los métodos de recogida de datos (incluido el consentimiento) y los productos del proyecto. Todas las personas participantes en la investigación fueron informadas del proceso de consentimiento antes de cada ciclo de recogida de datos y de que los datos se utilizaban con vistas a elaborar publicaciones de investigación destinadas a evaluar y documentar el proceso del Trílogo.

En el ciclo 1 se recogieron datos de entrevistas con 42 participantes del Trílogo después de su primera o segunda Reunión de Trílogo. Las entrevistas se estructuraron en torno a preguntas abiertas sobre las experiencias de las personas participantes en cuestiones clave de salud mental, como los conocimientos sobre salud mental, los servicios de salud mental existentes, el estigma y la responsabilidad en materia de salud mental, así como sobre su experiencia de participar en las primeras Reuniones de Trílogo. También se recogieron datos del ciclo 1 en una primera jornada de formación en facilitación en la DCU, en la que 13 miembros de las comunidades locales de cada circunscripción participaron en un grupo focal con tres miembros del equipo de la DCU. Este grupo focal se centró en las perspectivas de las personas participantes sobre la historia del Trílogo que se iba gestando hasta entonces en cada comunidad participante. Los datos del ciclo 2 corresponden al material del grupo focal recogido en la segunda jornada de formación en facilitación, una vez celebrada la cuarta o quinta Reunión de Trílogo en cada comunidad. En este grupo focal, diez miembros de las seis comunidades participantes que seguían en el proyecto y dos miembros del equipo del proyecto hablaron de sus experiencias en las Reuniones de Trílogo y de las dificultades que habían encontrado hasta ese momento. Todos los datos de los ciclos 1 y 2 se grabaron en audio y se transcribieron con el consentimiento de las personas participantes.

Los datos del ciclo 3 proceden de la séptima y última serie de Reuniones de Trílogo en las seis comunidades participantes restantes. Estas comunidades aceptaron utilizar estas reuniones como base para hablar de los logros y los fracasos del Trílogo y de las cuestiones relativas a su sostenibilidad futura. El consentimiento adoptó la forma de un consentimiento procesual, por el cual cada participante decidía su grado de participación e implicación en la última Reunión de Trílogo. Fieles al espíritu de anonimato de las Reuniones de Trílogo, en lugar de grabaciones de audio, una persona designada para la transcripción tomó notas manuscritas detalladas de estas conversaciones. Esta transcriptora había recibido una formación adecuada en investigación cualitativa y en toma de notas de campo; registró casi literalmente todos los comentarios de las personas participantes en notas taquigráficas y después transcribió íntegramente las notas tras las Reuniones de Trílogo. Una vez transcritas por completo, la transcriptora se reunió con la persona que había moderado cada Reunión de Trílogo, quien cotejó las notas para garantizar su exactitud y su calidad.

Análisis de los datos

Los datos cualitativos del ciclo 1 fueron objeto de un análisis temático por parte de la persona que firma en primer lugar, con experiencia en investigación cualitativa y que no había tenido ningún contacto previo con las personas participantes. Este análisis independiente fue una medida adoptada para reforzar la fiabilidad del análisis de los datos, ya que una crítica habitual a la IAP es que los resultados pueden no ser fiables, dado que quienes investigan participan también en el estudio [p. ej., 24]. La persona que firma en primer lugar analizó deliberadamente los datos de este ciclo en busca de material relativo a los procesos y a los resultados de proceso que implica la participación en Reuniones de Trílogo. Los tres temas clave surgidos de este análisis se utilizaron después para identificar deliberadamente los temas cualitativos relativos a los procesos del Trílogo en los ciclos 2 y 3. Este procedimiento se empleó para seguir la evolución de estos tres procesos clave del Trílogo a lo largo del periodo de estudio. Además, la generación de temas siguió de forma flexible el modelo de análisis en seis fases descrito por Braun y Clarke [25]. En cada fase del análisis, la credibilidad de este proceso se vio reforzada por la persona que firma en segundo lugar (miembro del equipo central de investigación), que cotejó las citas y los temas para asegurarse de que tenían sentido y reflejaban las principales preocupaciones de las personas participantes en relación con los procesos del Trílogo.

Resultados

Al menos 318 personas participaron en una o más Reuniones de Trílogo durante el periodo de estudio. La tabla 1 recoge la información demográfica disponible sobre las personas participantes de los ciclos 1 a 3.

El análisis que sigue documenta la evolución de tres temas clave relativos al proceso del Trílogo a lo largo de los tres ciclos del proceso de investigación: la experiencia de participar en el Trílogo, el desarrollo de habilidades de Diálogo Abierto y el crecimiento de cada comunidad de Trílogo. Estos temas se presentan a continuación para cada ciclo, junto con extractos del diálogo de las personas participantes. Cuando las citas se han abreviado, se han insertado puntos suspensivos entre corchetes.

Ciclo 1

Para los datos de los ciclos 1 y 2, las personas participantes se identifican mediante el método de recogida de datos y un número, de la siguiente manera: persona entrevistada 1 [IR.1], persona del grupo focal 1 n.º 1 [FGR1.1] y persona del grupo focal 2 n.º 1 [FGR2.1].

Entrar en un espacio cómodo: primeras experiencias de participación en el Trílogo

Aunque al principio hubo cierto nerviosismo y tensión, muchas personas describieron de forma positiva sus primeras experiencias en las Reuniones de Trílogo. Las Reuniones de Trílogo se percibían como espacios cómodos, marcados por una actitud acogedora, en los que había menos riesgo de verse «arrollado» en las conversaciones.

«Sentí una gran acogida y una gran aceptación, y sentí aquí una actitud muy positiva hacia todo el mundo, y la mayoría de la gente aquí aportó algo y tuvo voz». [IR.3]

Esta sensación inicial de comodidad permitió a las personas participantes expresarse de un modo que, según sentían, no les resultaba posible habitualmente (por ejemplo, en casa) y hablar de experiencias en las que quizá habían pensado a menudo pero de las que nunca habían hablado.

«Había cosas a las que me hacían volver a pensar; dije cosas en las que seguramente no había pensado en años. Como eso que dije sobre [el hospital], es algo que me ha rondado muchas veces por la cabeza, pero no es algo de lo que hable mucho». [IR.12]

Sin embargo, un miembro del equipo del proyecto señaló que, pese a este proceso de «desahogarse» a través del diálogo, era importante no considerar las Reuniones de Trílogo como una forma de terapia.

«Es muy fácil confundir [el Trílogo] con una terapia, y además hay terapeutas, otros miembros del grupo que pueden pensar que tienen que entender los mecanismos de la terapia… Pero eso es exactamente lo que no es, y ahí está su riqueza, y quizá la “titularidad compartida” sea un concepto importante para protegernos de ese malentendido». [FGR1.2]

Aun así, ser testigo de este proceso de apertura a través de los intercambios dialógicos dio a muchas personas participantes del Trílogo esperanza en el futuro de los servicios de salud mental.

«Me emocioné. Recuperé la esperanza en la humanidad. Estas personas encontraron el valor de venir y contarle a la gente lo que les está pasando, y hay una comprensión más holística de lo que yo pensaba». [IR.29]

Correr un riesgo: primeras experiencias con el Diálogo Abierto

Al principio, utilizar las técnicas del Diálogo Abierto para relacionarse con otras personas en el Trílogo resultó bastante difícil para muchas personas participantes. Algunas indicaron que al principio les costó dejar de lado sus supuestos sobre la salud mental. En particular, surgieron tensiones iniciales entre, por un lado, las personas usuarias y sus familiares o personas cuidadoras y, por otro, el personal de los servicios, que se aferraba a una visión medicalizadora de las personas usuarias.

«En este drama hay tres grupos de interés: está la familia, las amistades y las personas cuidadoras, por así decirlo, luego están las personas que han vivido un sufrimiento psíquico, y luego está el personal profesional, que en general cree en esta enfermedad mental y que en general forma parte del sistema que medicaliza las dificultades emocionales y psicológicas. Y, ya sabes, cada cual puede estar bastante atrincherado en su posición, y así el personal profesional [por un lado] y la familia y los pacientes [por otro] suelen confabularse a la hora de definir una situación». [IR.40]

Una persona participante describió también el proceso de suspender los supuestos como una empresa arriesgada, ya que esos supuestos funcionan a menudo como una forma de protección.

«Creo que también hay un riesgo. Creo que todo el mundo se la está jugando, arriesgándose en cierto modo, al dejar el sombrero en la puerta; quizá son cascos y nos protegen, a veces…». [FGR1.7]

Otra persona expresó el nerviosismo que le producía al principio hablar en las reuniones de Trílogo, porque sentía que tenía papeles contradictorios, como profesional de los servicios y como miembro interesado de la comunidad.

«Me daba nervios hablar en el Trílogo. Sentía que lo “correcto” que debía decir como profesional de los servicios quizá no era lo que me saldría si estaba [en el papel de] miembro de la comunidad. Sentía que estaba un poco en medio de los dos papeles. Me daba algo de vergüenza que alguien me preguntara quién era y a qué me dedicaba, porque sentía que podía estar entrometiéndome o “espiando”, aunque sabía que no era así». [IR.42]

Pese a estas tensiones y dificultades iniciales, las personas participantes describieron cómo la posibilidad de permanecer en el anonimato en las Reuniones de Trílogo les brindó la oportunidad de abrirse más y de establecer una mayor intimidad con las demás personas.

«También me gusta que no tuvieras que decir quién eres, de dónde vienes, un poco sobre ti, ¿sabes? Puedes mantener todo el anonimato que quieras [aquí] y creo que por eso la gente se abrió más». [IR.7]

Una vez remitidas las tensiones iniciales, una persona facilitadora describió cómo la reticencia a hablar dio paso a un diálogo fluido, apasionante pero difícil de controlar.

«A medida que avanzaba, empezó a coger carrerilla y, cuando tienes 40 personas en una sala… cuando arranca, quizá durante [los primeros] 20 minutos, nadie quiere decir nada; y de repente, al final, estás intentando encauzarlo todo. Se estaba desbordando, ¿sabes? Es bastante emocionante, la verdad…». [FGR8]

«Algo empezaba a ocurrir»: el fortalecimiento de los vínculos entre participantes del Trílogo

Una preocupación predominante planteada por las personas participantes en las primeras Reuniones de Trílogo era la falta de sentido de comunidad para las personas con problemas de salud mental en Irlanda. Aun así, muchas personas participantes consideraron que las Reuniones de Trílogo contribuían en cierta medida a reunir a quienes tienen relación con los sistemas de salud mental.

«Que gente de distintas partes del servicio, que está implicada en el servicio, se junte y hable de ello: es una idea estupenda». [IR.15]

Algunas personas participantes señalaron incluso que las Reuniones de Trílogo empezaban a estrechar los vínculos entre participantes, algunas de las cuales ya se conocían.

«Hay algunas personas a las que ya conocía, y nuestra amistad se ha fortalecido de verdad, y sentimos que podemos hablarnos con más sinceridad porque de verdad hemos pasado tiempo en ese espacio, y fuera del Trílogo hay contacto». [FGR1.6]

Este fortalecimiento de los vínculos contribuyó también a un sentimiento de titularidad compartida capaz de generar su propia energía para sostener el Trílogo.

«Creo que también hay una dinámica muy interesante en torno a la titularidad de los Trílogos, porque cuando organizas los Trílogos y reservas el local y, en realidad, solo estás facilitando que el Trílogo se pertenezca a sí mismo, y puede elegir. Puede ir en una dirección distinta del tema que habías anunciado, por ejemplo, y tú puedes reconducirlo, pero el Trílogo tiene su propia energía, que decide adónde quiere ir». [FGR1.7]

Aun así, varias personas participantes señalaron que todas las personas que acudían a las Reuniones de Trílogo debían comprometerse más con el proceso y no limitarse a asistir sin participar.

«Creo que si estás en esa sala, tienes que estar en esa sala precisamente por las razones de ser del Trílogo. No puedes estar una semana y desaparecer la siguiente. Tiene que tener sentido de verdad, porque hay mucho en juego, y para cada persona que hace el esfuerzo de ir, que de verdad quiere estar ahí». [FGR1.11]

Ciclo 2

En esta fase, el equipo de la DCU empezaba a transferir a las comunidades locales la responsabilidad de organizar las reuniones de Trílogo, y se organizó una jornada de formación para apoyar a las comunidades en este proceso de transición. Ya en ese momento, una de las circunscripciones del Trílogo se había separado y había formulado su propio proceso y su propia metodología, por lo que no asistió a esta jornada de formación.

«Contarlo tal como es»: la experiencia de convertirse en participante del Trílogo

Las personas facilitadoras del Trílogo describieron la participación en el Trílogo como una experiencia abrumadoramente positiva para quienes participaban, y una de ellas destacó su capacidad para servir de plataforma para «salir del armario» respecto de la enfermedad mental.

«Fue el primer espacio que supuso para mí una especie de “salida del armario”, un espacio muy bueno para mí. Me sorprendió haber hablado tanto de [mi experiencia con los servicios de salud mental]». [FG2R.7]

Participar en el Trílogo llevó también a una persona facilitadora a darse cuenta de que encontrar soluciones a los problemas mediante este proceso era menos importante que expresarse y compartir con otras personas.

«Lo que he aprendido del Trílogo es que antes sentía que tenía que tener las respuestas y las soluciones, pero toda la idea del Trílogo consiste en compartir, no en tener las respuestas, en contarlo tal como es». [FG2R.8]

Un miembro del equipo del proyecto señaló también que las pausas para el café daban a los familiares la oportunidad de hablar fuera de las conversaciones del Trílogo, ya que a menudo les cuesta dar voz a su punto de vista.

«Los familiares con los que he hablado, supongo, quizá refleje que a menudo se encuentran entre la espada y la pared en cuanto a cuál es su papel en la realidad del mundo […] Es un papel complicado y, al final de las reuniones, más o menos dicen más fuera de la reunión que durante las reuniones». [FG2R.2]

«¿Cuándo me toca hablar?»: resolver los problemas iniciales con el Diálogo Abierto

Varias personas facilitadoras identificaron los problemas iniciales que encontraron al implicarse en las Reuniones de Trílogo. Por ejemplo, el entusiasmo o la energía iniciales derivados de participar en intercambios de Diálogo Abierto contribuyeron a problemas de comunicación, como interrumpir a otras personas.

«Me hace muchísima ilusión ir al Trílogo, y me entusiasmo mucho dentro del Trílogo, y a veces quizá me paso de entusiasmo y me echo encima de la gente y la interrumpo, y quizá no debería». [FG2R.8]

En consecuencia, una persona facilitadora señaló la necesidad de contar con facilitación más experimentada para moderar las futuras reuniones de Trílogo, con el fin de favorecer conversaciones abiertas y dialógicas.

«Desde el punto de vista de la facilitación de grupos, creo que es importante que quien facilita tenga alguna experiencia en facilitación, en observar el flujo del grupo. La gente [ahora mismo] no se lanza con mucha facilidad». [FG2R.10]

El personal de los servicios que participó en las Reuniones de Trílogo también tuvo dificultades para luchar contra su inclinación a defender los servicios existentes y empezó a escuchar más.

«Sí que creo que probablemente es un espacio en el que al personal de los servicios le cuesta más hablar que a cualquier otra persona de la sala, porque tienes una tendencia natural a defender tu servicio o a defender lo que haces. Pero, por otro lado, tienes que intentar dejar entrar la experiencia real que hay en la sala, que es la de las personas que han vivido el servicio, [tienes que] intentar asumir lo que están diciendo, y ese es el reto para mí personalmente». [FG2R.5]

Aun así, el espacio de expresión que ofrecía el Trílogo permitió a las personas participantes vivir la sensación liberadora de no saber adónde podía llevar la conversación.

«Recuerdo que una noche había empezado, hablé y luego me detuve y simplemente esperé, y entonces me asombró: nadie intervino, ahí estaba ese espacio [para hablar], y simplemente me detuve y viví ese [espacio]. Probablemente fue una de las cosas más impactantes: que podía detenerme y el espacio seguiría ahí para mí, y podía NO saber lo que iba a decir. Creo que si pudiera dejarme caer más en ese espacio de no saber, sería más interesante y quizá también más transformador». [FG2R.7]

Estrechar vínculos y asumir responsabilidades: desarrollar un espíritu comunitario con el Trílogo

Las personas participantes del grupo focal señalaron que el fortalecimiento de los vínculos entre participantes del Trílogo había dado lugar a un fuerte espíritu comunitario. Una persona describió cómo eso le daba energía, le hacía sentir más compasión por otras personas y le permitía salir más de su caparazón.

«He salido del Trílogo con más energía y más conexión. Sentía compasión cuando escuchaba las historias de otras personas, me tocaban y sentía gratitud por ellas. […] En general, al final sentía más conexión y más amplitud, sentía que había conectado de alguna manera con la gente, y eso me gusta porque a menudo adopto una posición retraída». [FG2R.7]

Otra persona facilitadora describió cómo un creciente espíritu comunitario condujo a trascender las identidades individuales y a un sentimiento de parentesco con otras personas.

«Hay confianza, intimidad, y estamos construyendo relaciones. La identidad es solo un nivel del ser humano, un nivel superficial de “Hola, tú eres esto”. En el grupo del Trílogo somos de verdad una comunidad con conciencia, así que me encuentro yendo más allá de eso y encontrando una reciprocidad, una universalidad». [FG2R.8]

Aun así, una cuestión clave que plantearon las personas participantes en el grupo focal fue la necesidad de que las comunidades asumieran en mayor medida la titularidad de las Reuniones de Trílogo. Había la sensación de que el equipo del proyecto de la DCU había sido el principal responsable de poner en marcha el Trílogo y de que ahora era importante que los miembros de la comunidad asumieran la responsabilidad del Trílogo.

«La necesidad de hacernos cargo del grupo del Trílogo me quedó muy clara, así que ahora voy a asumir cierta responsabilidad personal». [FG2R.8]

Ciclo 3

Los datos del ciclo 3 comprenden material de las últimas reuniones de evaluación del Trílogo, que incluyeron el traspaso definitivo del Trílogo del equipo de la DCU a las comunidades participantes. Fieles al espíritu de anonimato del Trílogo, no fue posible identificar a las personas asociadas a cada cita. Por ello, cada cita de esta sección solo lleva asociado un identificador de Reunión de Evaluación del Trílogo [TEM].

Confianza a través de la incertidumbre: la experiencia de ser participante del Trílogo

Las personas participantes en las últimas Reuniones de Trílogo describieron cómo habían empezado a vivir el Trílogo como un entorno no amenazante, que les permitía compartir información sin miedo ni ansiedad.

«El Trílogo es un espacio en el que las personas que usan los servicios revelan información sin miedo a ser juzgadas». [TEM5]

«El conocimiento es poder. Antes siempre tenía bastante miedo; ya no tengo tanto miedo como antes. Voy a tirar la palabra recuperación y empezar a usar la palabra descubrimiento». [TEM1]

Además, la participación en el Trílogo reforzó la confianza en sí de sus miembros; en particular, una persona participante sugirió que esto se debía a la humildad que mostraban quienes participaban en el Trílogo.

«Es lo humilde que puede ser la gente lo que empodera a otras personas. Quizá eso es lo que se consigue en el Trílogo: ser humilde, escuchar a otras personas y empoderarlas». [TEM5]

Otra persona participante señaló también que participar en el Trílogo le revitalizaba y le aportaba una sensación de libertad.

«Normalmente salgo de las reuniones del Trílogo con energía renovada y con sensación de conexión. Además, a menudo tengo una sensación de libertad». [TEM5]

Quitarse la máscara: llegar a comunicarse abiertamente

Las personas participantes del Trílogo señalaron cómo el proceso de utilizar el Diálogo Abierto y de compartir perspectivas diferentes había hecho posible un discurso basado en un intercambio abierto de ideas, en el que nadie intentaba ejercer poder sobre otras personas.

«Me parece que el Trílogo es una experiencia única de discurso dentro del ámbito de la “salud mental”. Es un intercambio abierto e igualitario de opiniones y experiencias de quienes participan. Lo más habitual es encontrarse ante un monólogo que puede (si la persona tiene poder) imponerse sin discurso». [TEM1]

Adoptar los métodos del Diálogo Abierto permitió también a las personas participantes jugar con distintos papeles y explorar ideas en un contexto libre de sus supuestos habituales.

«[Aquí puedo adoptar una postura] demócrata, libertaria, revolucionaria; en un empeño abierto y honesto. Este es un lugar donde es posible quitarse la máscara». [TEM2]

Una persona participante expresó también su sorpresa ante sus propias capacidades para facilitar Reuniones de Trílogo.

«Facilité la última reunión, nunca había hecho nada parecido, la verdad es que me sorprendió. Saqué mucho de la facilitación, de permitir que otras personas se expresaran». [TEM5]

«Una especie de comunidad»: establecer un espíritu comunitario con el Trílogo

Las personas participantes de este ciclo reiteraron el sentimiento de comunidad, de inclusión y las emociones positivas que les aportaba la participación en el Trílogo. Una persona participante expresó que este espíritu comunitario había permitido, gracias al Trílogo, abordar las cuestiones de salud mental con un espíritu creativo.

«Quiero pertenecer a una comunidad [como el Trílogo]. Cocreamos como seres vibrantes, como las notas de un piano». [TEM2]

Otra persona participante señaló que este espíritu comunitario permitía al Trílogo funcionar como una estructura de apoyo para las personas tras el alta de los servicios de salud mental.

«Una de las cosas buenas es que ofrece un espacio que ayuda a la gente a recuperar el poder si ha estado en el hospital, una vez que vuelve a la comunidad. El Trílogo puede ayudar como un puente de vuelta». [TEM3]

Además, las personas que participaron en las últimas Reuniones de Trílogo señalaron que la responsabilidad de sostener el Trílogo estaba ahora en manos de esta nueva comunidad, pero que esta responsabilidad era una oportunidad para desarrollar todo su potencial.

«Devolverlo a la comunidad, como estáis haciendo ahora, es muy importante». [TEM2]

«Para mí, el Trílogo es en sí mismo una oportunidad de compartir, en un espacio neutral, opiniones, experiencias y creencias sobre la salud mental». [TEM2]

Discusión

Este es el primer estudio prospectivo que describe deliberadamente los procesos y las dificultades que implica participar en Reuniones de Trílogo desde el punto de vista de las personas participantes. Los resultados detallan la evolución de sus experiencias y siguen su implicación en los procesos del Diálogo Abierto a medida que continuaban participando en las Reuniones de Trílogo mensuales. En general, a lo largo de los tres ciclos del proceso de investigación, las personas participantes indicaron que las Reuniones de Trílogo ofrecen una experiencia única basada en un enfoque participativo empoderador, que les permitió desarrollar habilidades clave del Diálogo Abierto y fomentó entre ellas un sentimiento de comunidad.

En cuanto a las propias Reuniones de Trílogo, las personas participantes las describieron como espacios cómodos en los que podían expresar sus sentimientos con menos riesgo de verse «arrolladas» por las demás y que, en algunos casos, llevaron a «salir del armario» respecto de la enfermedad mental. Estos resultados llaman la atención a la luz de una revisión sistemática reciente que mostró que la ansiedad relacionada con la revelación es una barrera omnipresente para la búsqueda de ayuda ante problemas de salud mental [26]. Dado que las experiencias de revelación pueden ser a la vez estimulantes y deprimentes para las personas con problemas de salud mental [27], las Reuniones de Trílogo pueden ser una plataforma útil para personas que suelen ser reticentes a hablar de sus sentimientos y de sus experiencias en relación con los problemas de salud mental. Especialmente destacables a este respecto son los testimonios según los cuales a los familiares de las personas usuarias les resultaba más fácil hablar durante las pausas para el café. Dado que el estigma tiene efectos psicosociales negativos considerables sobre los familiares de las personas con problemas de salud mental [28], y que los miembros de la familia a menudo se culpan o se autoestigmatizan en relación con un familiar con problemas de salud mental [29], estos resultados son alentadores y sugieren que las Reuniones de Trílogo pueden ser especialmente útiles para integrar a este grupo infrarrepresentado en las comunidades de salud mental.

El patrón de resultados actual documenta también el desarrollo de habilidades clave del Diálogo Abierto por parte de las personas participantes a lo largo del periodo de estudio. Estos resultados guardan una fuerte resonancia con las habilidades y los procesos descritos por Bohm [30] como necesarios para sostener un diálogo eficaz. Por ejemplo, en las primeras Reuniones de Trílogo, a las personas participantes les costaba suspender sus supuestos sobre la enfermedad mental, lo que provocó cierta polarización inicial entre la visión medicalizadora de la enfermedad mental propia de los servicios y un enfoque más humano por parte de las personas usuarias, las familias, las amistades y las personas cuidadoras. Bohm [30] ha planteado que estas tensiones son frecuentes al principio para quienes participan en un diálogo, porque los supuestos de cada persona funcionan como un esquema «tácito» de pensamientos reflejos a través del cual comprende el mundo y produce conocimiento de forma autónoma, de modo que a menudo los defiende instintivamente cuando empieza a participar en un diálogo. Bohm [30] sugiere que suspender estos supuestos es importante para un diálogo eficaz, porque permite que las ideas se revelen sin quedar teñidas por determinadas visiones del mundo. Aun así, aunque esta polarización y esta actitud defensiva sean inevitables cuando las personas empiezan a participar en un diálogo colectivo, se disipan con el tiempo si quienes participan son fieles al espíritu compartido del proceso dialógico. Este proceso se observó claramente en el presente estudio en el personal de los servicios, que al principio se sentía en la obligación de defender los servicios de salud mental existentes. Con el tiempo, esta actitud defensiva natural desapareció a medida que estas personas empezaron a escuchar más las perspectivas ajenas. Estos resultados sugieren que participar en Reuniones de Trílogo puede ser especialmente importante para el personal de los servicios, al ayudarle a adoptar una perspectiva compartida con las personas usuarias, los miembros de la comunidad y las familias.

Las personas participantes describieron también el desarrollo de sus habilidades dialógicas a lo largo del periodo de estudio: sus primeros intercambios, cautelosos, dieron paso a conversaciones abiertas y fluidas en las que exploraban distintos papeles e ideas y expresaban confianza en no saber adónde llevaría la conversación. Bohm [30] ha descrito cómo, con la práctica, la «incoherencia» inicial del diálogo cede ante expresiones coherentes de un sentido colectivo y compartido del significado. Algo importante para las personas participantes es que la coherencia y la sensibilidad respecto de «cuándo intervenir» se vieron favorecidas por las reglas de participación del Trílogo, como la posibilidad del anonimato y la oportunidad de hablar sin ser interrumpidas. Esta coherencia facilitó una mayor intimidad, apertura y libertad en cuanto al rumbo que podía tomar la conversación. De este modo, las Reuniones de Trílogo cumplieron el propósito central del diálogo desde la perspectiva de Bohm [30]: facilitar que una persona se exprese con libertad y con verdad. De hecho, esta noción de expresión de sí remite al significado etimológico del propio diálogo, que deriva de las raíces griegas «dia» (a través de) y «logos» (la palabra); es decir, expresar algo «a través de la palabra».

En última instancia, este proceso de expresión dialógica de sí condujo a una serie de resultados positivos para las personas participantes del Trílogo, como una menor ansiedad y el desmantelamiento de las dinámicas de poder entre personas usuarias y profesionales. En el presente estudio, las personas participantes indicaron que estos resultados podrían deberse al poder «transformador» de la expresión de sí en las Reuniones de Trílogo. Esta explicación resuena con las ideas del fenomenólogo francés Maurice Merleau-Ponty [31], según las cuales la expresión de sí que supone la palabra en un diálogo tiene una dimensión existencial, que corresponde a la manera en que quien hace arte o música se expresa a través de un lienzo o de un instrumento musical. Lo más importante para Merleau-Ponty es que la palabra anima o vivifica las ideas y permite que el pensamiento de una persona llegue a completarse: «el propio sujeto pensante se encuentra en una especie de ignorancia de sus pensamientos mientras no los ha formulado para sí» [31, p. 177]. Según Merleau-Ponty, el medio de la palabra da vida a las ideas mediante la expresión corporal del gesto, que permite explorar los pensamientos ajenos de un modo improvisado y automático (es decir, «tácito»), fundamentalmente arraigado en la expresión corporal. Así, la expresión «vital» de la palabra lleva consigo la capacidad de pensar según otras personas y conduce a la creación de un lenguaje nuevo, «vital» y «compartido». Esto enriquece el propio pensamiento de cada persona, facilita una comprensión o un significado compartidos entre participantes y permite que surja a través del diálogo un sentido de universalidad o de colectividad: «En cuanto el hombre se sirve del lenguaje para establecer una relación viva consigo mismo o con sus semejantes, el lenguaje ya no es un instrumento, ya no es un medio, es una manifestación, una revelación del ser íntimo y del vínculo psíquico que nos une al mundo y a nuestros semejantes». [31, p. 196]. En suma, las ideas de Merleau-Ponty sugieren que, cuando se dan las condiciones para una expresión de sí sostenida (por ejemplo, mediante los procesos del Diálogo Abierto), participar en un diálogo ofrece a la persona la oportunidad de conectar con un aspecto «vital» de nuestro ser y de compartir con otras personas experiencias colectivas «transformadoras». Estas ideas pueden aplicarse especialmente a las Reuniones de Trílogo, que, según las personas participantes en el presente estudio, ofrecen la posibilidad de una expresión de sí «vital» y «transformadora».

De este modo, las Reuniones de Trílogo pueden facilitar una mejor comunicación y propiciar experiencias de mayor empatía entre personas usuarias, profesionales de los servicios, la comunidad y las amistades y familiares, lo que permite una mayor integración entre estos grupos en la prestación de la atención en salud mental. De hecho, las Reuniones de Trílogo parecen ofrecer a personas de los sistemas formales de salud mental y de los entornos comunitarios locales la oportunidad de compartir experiencias y mejorar la comunicación para mejorar la atención que prestan a las personas usuarias; se necesita más investigación para determinar si esto podría permitir que el personal de los servicios colabore más eficazmente con los miembros de la comunidad y con las amistades y familiares que participan en la atención a las personas usuarias. Este enfoque también podría ser útil en otros contextos, como la atención a personas con enfermedades crónicas, por ejemplo cardiopatías o cáncer, como medio para desarrollar una mejor comunicación y una atención integrada entre las personas con enfermedades crónicas, los y las profesionales de la salud que intervienen en su atención y sus amistades y familiares.

Los resultados actuales trazan también el nacimiento de una comunidad del Trílogo en Irlanda a lo largo de tres ciclos de Reuniones de Trílogo, desde el fortalecimiento inicial de los vínculos entre participantes hasta un creciente sentimiento de parentesco y el nacimiento de un sentido trascendente de identidad colectiva. Estos desarrollos reflejan las definiciones participativas de la comunidad como grupos sociales con una identidad colectiva [4, 5]. Las personas participantes indicaron también que el desarrollo de un espíritu comunitario dio lugar a resultados psicosociales positivos, como una mayor participación social, un afecto positivo elevado y la formación de un espacio de apoyo psicosocial recíproco. Aunque la validez de estos resultados requiere una validación cuantitativa en el contexto de las Reuniones de Trílogo, concuerdan con la evidencia constante de una relación positiva entre el «capital social» comunitario y mejores resultados psicosociales en salud mental [p. ej., 32–34]. También son coherentes con la concepción de la comunidad de Baumann [35] como un lugar seguro en el que las personas pueden contar con la buena voluntad de las demás y apoyarse mutuamente en un espíritu de cooperación. De hecho, las personas participantes se identificaron con el apoyo y la buena voluntad asociados al desarrollo de un espíritu comunitario entre personas usuarias, profesionales, familias/personas cuidadoras y miembros interesados de la comunidad a través del Trílogo, y lo describieron explícitamente como un avance empoderador. Lawson [36] ha sugerido que el empoderamiento comunitario mediante el desarrollo de un sentido colectivo de identidad puede contribuir al bienestar general, a una mayor equidad y a la obtención de recursos y de poder que permitan alcanzar objetivos individuales y colectivos. Siguiendo estas ideas, los enfoques participativos de base comunitaria como el Trílogo pueden promover la recuperación y el empoderamiento de las personas de los contextos de salud mental. Esto puede ser especialmente valioso para mejorar las relaciones entre los distintos actores que tienen relación con los servicios de salud mental, ya que en estos servicios existen diferencias de poder considerables [37, 38].

Además, el patrón de resultados actual sugiere que el enfoque adoptado en el presente estudio puede ser sostenible en las comunidades participantes. Las personas participantes describieron cómo el proceso de transferir a las comunidades participantes la plena responsabilidad y titularidad del Trílogo creó una oportunidad para que los miembros de la comunidad desarrollaran todo su potencial. Cabe señalar que tres de las siete comunidades participantes han mantenido las Reuniones de Trílogo hasta hoy. Otras cinco comunidades de Irlanda han puesto en marcha grupos de Reuniones de Trílogo de forma periódica u ocasional, y el proceso y el espíritu de las Reuniones de Trílogo se han incorporado a otras iniciativas de formación en desarrollo comunitario en todas las comunidades participantes. Estos resultados demuestran la posible sostenibilidad de las Reuniones de Trílogo como recurso participativo de base comunitaria en contextos sanitarios en los que se desean y se valoran los métodos del Diálogo Abierto para estrechar las relaciones y el sentimiento de comunidad entre las personas de esos contextos.

El presente estudio no está exento de limitaciones. En particular, la diversidad de métodos de recogida de datos en cada ciclo del proceso de investigación puede hacer que los resultados no describan de manera exhaustiva los procesos de las Reuniones de Trílogo. Además, aunque las personas participantes coincidían en general sobre los procesos del Trílogo, los resultados actuales documentan su experiencia de estos procesos más que documentar objetivamente los procesos en sí. Aun así, la credibilidad y el valor de los resultados se ven respaldados por la variedad de experiencias descritas por las personas participantes. Además, el carácter flexible de las conversaciones en las entrevistas, los grupos focales y las últimas Reuniones de Trílogo que constituyeron los datos de los tres ciclos de investigación permitió a las personas participantes plantear las cuestiones que les importaban, mientras que el análisis independiente de las transcripciones por parte de una persona investigadora que no había intervenido en la fase de recogida de datos garantizó la fiabilidad del proceso de análisis.

Conclusión

Este es el primer estudio prospectivo que describe deliberadamente los procesos y las dificultades que implica participar en Reuniones de Trílogo. Los resultados demuestran la utilidad de las Reuniones de Trílogo como enfoque participativo de base comunitaria que favorece la revelación y el diálogo en torno a la salud mental y que puede mejorar la integración de la atención entre los sistemas formales de salud mental y los entornos de atención comunitaria. Además, el uso de las habilidades y los procesos del Diálogo Abierto a través del Trílogo ofrece una plataforma para una expresión de sí «vital» y «transformadora», que puede traducirse en una menor ansiedad, un contacto humano positivo y el desmantelamiento de las dinámicas de poder para las personas de las comunidades de salud mental. Las Reuniones de Trílogo también podrían adaptarse a otros contextos sanitarios (por ejemplo, personas con enfermedades crónicas) para estrechar las relaciones entre las personas de esos contextos y favorecer el crecimiento de un espíritu comunitario entre ellas. En suma, cuando se dan las condiciones adecuadas para su desarrollo eficaz, las Reuniones de Trílogo son un enfoque participativo de base comunitaria valioso y potencialmente sostenible.