Introducción

En 2019, aproximadamente 7,9 millones de niñas y niños fueron derivados a los servicios de protección infantil (U.S. DHHS and ACYF, 2020). Las medidas de acogimiento familiar habían disminuido de forma constante durante más de una década, hasta que las tasas empezaron a subir en 2012, con un aumento de más del 10% hasta 2016 (U.S. DHHS and ACYF, 2020). El consumo parental de sustancias se señaló como una de las principales causas de este aumento de los acogimientos (Ghertner et al., 2018). Sufrir maltrato infantil o acogimientos inestables a causa del consumo parental de sustancias puede tener efectos inmediatos y duraderos en la salud mental, la salud física y el bienestar económico y social de la infancia (Ford et al., 2011; Jonson-Reid et al., 2019; Vanderminden et al., 2019; Strathearn et al., 2020).

El consumo parental de sustancias es un problema de salud pública prevalente y apremiante. Según la encuesta nacional más reciente sobre la población adulta estadounidense no institucionalizada, se estima que más de 1,5 millones de personas presentaron un trastorno por consumo de opioides (OUD, por sus siglas en inglés) en el último año y más de un millón un trastorno por consumo de metanfetamina (MUD, por sus siglas en inglés) (SAMHSA, 2020). La concurrencia de OUD y MUD va en aumento (Volkow, 2020).

Ante la necesidad urgente de intervenciones para prevenir y tratar el OUD y/o el MUD en poblaciones diversas, los National Institutes of Health pusieron en marcha en 2017 la iniciativa Helping to End Addiction Long-Term (HEAL) (U.S. NIH, 2021). La HEAL Prevention Initiative, lanzada en 2018, busca prevenir el inicio del consumo de opioides o la escalada del uso indebido en adolescentes mayores y jóvenes adultos de 16 a 30 años (U.S. NIH, 2021). Las personas de esta franja de edad presentan el mayor riesgo de inicio en los opioides, uso indebido, trastorno y muerte por sobredosis (Lloyd, 2018). Las tasas más altas de muertes por sobredosis relacionadas con opioides en 2016 se dieron en jóvenes adultos de 25 a 35 años (Lloyd, 2018); las personas de esta franja de edad a menudo están criando y pertenecen al grupo de edad con mayor probabilidad de cometer maltrato infantil (U.S. DHHS and ACYF, 2020). De hecho, estadísticas federales recientes y una revisión sistemática de la literatura mostraron probabilidades significativamente mayores de maltrato infantil y de contacto con la protección infantil cuando hay consumo parental de sustancias (Neger and Prinz, 2015; U.S. DHHS and ACYF, 2020). Quienes ejercen la crianza y están en riesgo de OUD y MUD podrían beneficiarse sobre todo de programas basados en la evidencia (EBP, por sus siglas en inglés) que apoyen su papel parental. Sin embargo, de los 52 EBP revisados recientemente con vistas a un posible reembolso federal para prevenir el maltrato infantil en familias con alto riesgo de maltrato y de retirada de la niña o del niño del hogar, solo cuatro mostraron una eficacia sustancial o una probabilidad de eficacia sobre el consumo de sustancias de madres y padres (Abt Associates, 2020).

Dado el número limitado de EBP para prevenir el consumo de sustancias en familias en riesgo de entrar en contacto con la protección infantil, adaptar un EBP existente centrado en la protección infantil que integre el tratamiento del consumo es una vía prometedora, eficiente y eficaz para construir una base de EBP orientados a la prevención. Uno de estos programas prometedores es Families Actively Improving Relationships (FAIR). FAIR se desarrolló para responder a una necesidad señalada hace más de una década por informantes clave de los servicios de protección infantil. Sus mayores dificultades estaban relacionadas con el abuso parental de sustancias y la negligencia infantil, y con la falta de servicios accesibles para familias con este perfil (Saldana, 2015). Así, se diseñó con rigor un programa de tratamiento ambulatorio intensivo para abordar la interacción entre: (1) el consumo de sustancias, (2) las competencias parentales, (3) la salud mental y (4) las necesidades complementarias (p. ej., vivienda, empleo, alimentación nutritiva y atención médica) parentales (Saldana, 2015). FAIR está diseñado para tratar el OUD o el MUD parental, y se ofrece a través de una clínica ambulatoria financiada por Medicaid (es decir, pago por servicio) (Cruden et al., 2021). Sobre la base de una década de desarrollo, evaluación e implementación rigurosos, FAIR ha producido de forma constante efectos positivos y sostenidos en las familias derivadas, con un seguimiento de hasta 24 meses (ACF 90CA1816-01-00; Saldana et al., 2013; Saldana, 2015; Cruden et al., 2021; Saldana et al., 2021). En un ensayo de efectividad finalizado recientemente, las familias que recibieron FAIR mostraron reducciones clínicas y estadísticas del consumo de opioides y/o metanfetamina, de los síntomas de salud mental y de los déficits parentales (Saldana et al., 2021). Según los registros de la clínica FAIR de enero a julio de 2020, más del 70% de las personas inscritas completaron el programa con éxito; en comparación, una revisión sistemática reciente constató que solo el 20% de las madres en contacto con la protección infantil asisten al 50% o más de las sesiones de tratamiento (Neger and Prinz, 2015). Aunque se desarrolló y evaluó como programa de tratamiento ambulatorio intensivo, FAIR es prometedor como solución preventiva para las personas a cargo de la crianza con alto riesgo de iniciarse en el consumo de opioides y/o metanfetamina o de evolucionar hacia un trastorno, lo que reduciría el riesgo de que la infancia se vea expuesta al consumo parental y a la negligencia.

La primera fase se centró en partir de los efectos positivos del tratamiento observados con FAIR para orientar su adaptación a un enfoque orientado a la prevención (PRE-FAIR). La premisa era identificar maneras de lograr el mismo alto nivel de implicación que en FAIR; las familias de PRE-FAIR podrían no presentar el mismo nivel de necesidad elevada al inicio del tratamiento y, por tanto, ofrecer una oportunidad distinta para construir la relación. Se plantea la hipótesis de que PRE-FAIR funcione de forma más parecida a la segunda mitad del tratamiento FAIR, cuando las familias funcionan con mayor estabilidad y han desarrollado factores de protección como relaciones sólidas, pero siguen expuestos a factores de riesgo de uso indebido de sustancias. PRE-FAIR puede concebirse como una intervención preventiva selectiva (Mrazek and Haggerty, 1994; Jones and Kaltenbach, 2013; Maguire-Jack et al., 2018), en la que se prevé que las familias de PRE-FAIR respondan a un nivel de intensidad de la intervención similar al que vivieron las familias en la segunda mitad del tratamiento FAIR. Así, el presente análisis buscó comprender, desde la perspectiva de las familias y del personal clínico de FAIR, qué características del programa influyeron en la implicación y aumentaron la estabilidad de las familias para prevenir el consumo durante una fase menos intensiva de la intervención. Este análisis orientó la adaptación a PRE-FAIR.

El objetivo durante toda la adaptación de FAIR a PRE-FAIR fue mantener la fidelidad a FAIR y anticipar estrategias que pudieran aumentar la aceptabilidad de PRE-FAIR para las familias (Proctor et al., 2013; Castro and Yasui, 2017). La implicación parental se eligió como foco inicial de los esfuerzos de adaptación porque se plantea la hipótesis de que las estrategias de implicación propias de FAIR son las vías clave a través de las cuales las familias aceptan participar en el tratamiento y permanecen en él hasta finalizarlo, y a través de las cuales participan activamente en la fijación y el logro de sus objetivos terapéuticos (Saldana, 2015). La implicación no es solo un conjunto de actividades para iniciar el tratamiento, sino un conjunto continuo de estrategias para mantener la implicación en el tratamiento y apoyar su finalización. La implicación puede incluir gestos discretos y breves, como mensajes de texto de ánimo, así como incentivos tangibles, como ofrecer una bebida favorita durante las sesiones. El nivel y el tipo de implicación cambian a lo largo del tratamiento: el personal clínico se reúne con las familias a diario durante las 3 primeras semanas y luego reduce progresivamente la frecuencia hasta reuniones semanales a lo largo de 9 meses. Así, un objetivo principal del presente estudio fue caracterizar las estrategias de implicación de FAIR para explorar si sería necesario adaptarlas para familias que no están en contacto con la protección infantil y para quienes el consumo de sustancias no es el motivo principal de búsqueda de apoyo clínico.

Un objetivo secundario del presente estudio fue explorar si los cuatro grandes ámbitos de tratamiento de FAIR (consumo de sustancias, parentalidad, salud mental y necesidades complementarias) tendrían que modificarse, y de qué manera, en cuanto a énfasis o secuencia de aplicación en PRE-FAIR, sin dejar de atender a los mecanismos de los componentes centrales del tratamiento (Rotheram-Borus and Duan, 2003; Castro et al., 2010). Este objetivo se abordó identificando qué estrategias ayudaron a las familias que completaron FAIR a mantener la implicación cuando la frecuencia del consumo se había reducido a niveles similares a los esperados en las familias de PRE-FAIR.

Se utilizaron dos métodos para abordar estos objetivos: métodos cualitativos tradicionales (es decir, la codificación de entrevistas semiestructuradas) y un enfoque cualitativo basado en la ciencia de sistemas, conocido como elaboración de diagramas de bucles causales.

Se ha propuesto que los métodos cualitativos forman parte integrante de los esfuerzos de adaptación de los EBP (Castro et al., 2004; Castro and Yasui, 2017; Duggleby et al., 2020). Son idóneos para validar el marco conceptual del EBP, comprender las experiencias de quienes reciben y de quienes aplican los EBP con el fin de identificar adaptaciones que probablemente resulten aceptables para estas personas, y clasificar las adaptaciones (Escoffery et al., 2019; Duggleby et al., 2020).

De forma similar al análisis cualitativo temático, la elaboración de diagramas de bucles causales identifica variables clave y vías causales que caracterizan los comportamientos. Los diagramas de bucles causales (CLD, por sus siglas en inglés) dan forma a la comprensión de cómo interactúan las variables para producir un resultado o un comportamiento a lo largo del tiempo, mediante la representación visual de las interconexiones entre variables y las narraciones que las acompañan (Sterman, 2000; Meadows, 2008). Los CLD muestran visualmente cómo los cambios en una variable pueden provocar cambios en una segunda variable, y cómo los cambios en esta segunda variable pueden o no «retroalimentar» el comportamiento o el valor de la primera (Sterman, 2000; Meadows, 2008). Los procesos de retroalimentación pueden ser de refuerzo o de equilibrio. Los procesos de retroalimentación de refuerzo que «dan la vuelta» para facilitar continuamente resultados o comportamientos positivos se conocen como «bucles de retroalimentación virtuosos» o «círculos virtuosos» (Sterman, 2000). En cambio, los procesos de retroalimentación de refuerzo que perpetúan o agravan resultados o comportamientos negativos se conocen como «bucles de retroalimentación viciosos» o «círculos viciosos». Los bucles de refuerzo «amplifican, pues, cualquier dirección de cambio que se les imponga» (Meadows, 2008). Los bucles de equilibrio actúan como contrapeso de los bucles de refuerzo y estabilizan un sistema (Sterman, 2000). Comprender los procesos de retroalimentación clave que conducen a una aplicación y un mantenimiento exitosos de la intervención es un paso fundamental en una adaptación exitosa de un EBP, y los CLD permiten evaluar las estrategias que facilitan el éxito y las que lo obstaculizan (Baumann et al., 2017; Castro and Yasui, 2017; Stirman et al., 2019). Comprender tanto lo que «hay que hacer» como lo que «no hay que hacer» puede trazar un camino con más probabilidades de éxito. Una vez sentada esta base, los equipos profesionales están en mejores condiciones de identificar qué componentes y vías del EBP pueden y deben priorizarse en la adaptación sin dejar de mantener la fidelidad al EBP (Lich et al., 2012; Stirman et al., 2019). Además, como los CLD explicitan por qué se percibe que se produce el cambio, pueden ser especialmente útiles para especificar los mediadores o mecanismos de cambio hipotéticos de un EBP, como la implicación.

Los métodos de la ciencia de sistemas, incluidos los modelos de simulación de dinámica de sistemas, contrapartida cuantitativa de los CLD, se han utilizado como estrategia de planificación de la implementación (Leeman et al., 2017) para generar consenso entre el personal de primera línea sobre las políticas y los procesos que podrían facilitar la implementación exitosa de EBP de salud mental y de consumo de sustancias (Zimmerman et al., 2016), y para abordar las lagunas en la continuidad de los servicios de salud (Huz et al., 1997). El potencial de los métodos de la ciencia de sistemas para apoyar otros aspectos de la planificación de la implementación (p. ej., la adaptación de los EBP) aún no se ha aprovechado plenamente. Para abordar esta laguna, el presente estudio ilustró cómo un enfoque de ciencia de sistemas puede operacionalizar la estrategia de implementación consistente en «promover la adaptabilidad», que se centra en identificar cómo puede modificarse un EBP para responder a las necesidades locales (Powell et al., 2015).

Se consideró que un enfoque de ciencia de sistemas era adecuado para orientar las adaptaciones preventivas por dos razones. En primer lugar, la ciencia de sistemas es muy adecuada para explicitar la complejidad inherente de los factores que elevan el riesgo de conductas de consumo (Lich et al., 2012), similar a la complejidad detallada en el modelo lógico de FAIR (Saldana et al., 2021). En segundo lugar, estos métodos pueden identificar procesos de retroalimentación dinámicos que conducen a comportamientos y resultados positivos que se autoperpetúan, como la sobriedad, y que deberían mantenerse en una adaptación preventiva (Galea and Vlahov, 2002; Lich et al., 2012; Mabry et al., 2013; Dasgupta et al., 2018).

En la fase 2 de este proyecto de la HEAL Prevention Initiative, PRE-FAIR se comparará rigurosamente con la atención habitual en cuanto a resultados parentales e infantiles, mediante un diseño de evaluación híbrido de tipo I de efectividad e implementación (Curran et al., 2012). Podrán acceder a PRE-FAIR las familias en contacto con sistemas públicos de atención a las familias, como la protección infantil y Self-Sufficiency, cuyas madres o padres estén en riesgo de OUD o MUD sin tener un diagnóstico actual, pero presenten factores de riesgo actuales de OUD y MUD similares a los de la muestra de FAIR, como necesidades complementarias no cubiertas, antecedentes de trauma, exposición a personas que hacen un uso indebido de sustancias y trastornos de salud mental no tratados (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021).

Materiales y métodos

Procedimientos

Las entrevistas a informantes clave recogieron las perspectivas de familias que habían completado FAIR y del personal clínico y de dirección de FAIR (Israel et al., 2005). Las preguntas buscaban sobre todo comprender las estrategias utilizadas para facilitar y mantener la implicación clínica, y qué estrategias podrían mejorarse o modificarse para atender a una población orientada a la prevención. Las entrevistas se analizaron cualitativamente para orientar el diseño de CLD que describen cómo los componentes del tratamiento y las estrategias de implicación de FAIR conducían a resultados positivos en las familias. Los CLD orientaron así la manera en que los componentes del tratamiento y las estrategias de implicación podrían mantenerse o modificarse para apoyar adaptaciones preventivas eficaces de FAIR.

Entrevistas semiestructuradas a informantes clave

Se realizaron entrevistas semiestructuradas con madres y padres que habían completado FAIR (n = 9) y con personal clínico y de dirección de FAIR, actual o anterior (n = 11). Se incluyó a familias que habían completado FAIR porque habían vivido el tratamiento durante la fase en la que la frecuencia de las sesiones era similar al nivel de contacto previsto para las familias de PRE-FAIR. Se siguió un proceso en varias etapas para identificar a las personas elegibles, con el fin de proteger su confidencialidad y su bienestar. En primer lugar, se pidió al personal clínico de FAIR que recomendara a personas que hubieran completado el programa al menos 1 año antes. Su profesional de referencia en FAIR se puso en contacto con las personas recomendadas para obtener su permiso para que la investigadora principal del estudio y creadora de FAIR (Saldana) las contactara. El personal clínico no intervino más ni se le informó de si la persona recomendada había participado. La investigadora principal se puso en contacto directamente con las personas, explicó el propósito del estudio y les presentó a la entrevistadora (Cruden). Una vez aceptada la participación, se les enviaron por correo los documentos de consentimiento y las instrucciones para unirse a la entrevista en una plataforma de videoconferencia. Cada entrevista duró aproximadamente una hora. Las personas participantes recibieron una compensación de 50 dólares por su tiempo, a elegir entre un cheque personal o una tarjeta regalo de una tienda local donde pudieran adquirir productos de primera necesidad (p. ej., alimentos y gasolina). A lo largo del reclutamiento, del consentimiento y de las entrevistas, se les recordó que la entrevistadora no tenía relación con la clínica ni con el equipo de FAIR y que sus respuestas se mantendrían confidenciales.

Se invitó a todo el personal clínico (n = 7) y de dirección (n = 2) de FAIR en activo, y todas estas personas aceptaron participar. Se invitó también a profesionales que habían trabajado recientemente en FAIR, que dieron su consentimiento (n = 2). El personal clínico recibió una compensación de 50 dólares mediante cheque personal. Al igual que las familias, recibió antes de la entrevista las instrucciones para unirse a la plataforma de videoconferencia y los documentos de consentimiento.

Los guiones de entrevista fueron elaborados conjuntamente por la entrevistadora y la creadora de FAIR. Las entrevistas con las familias que habían completado el programa se centraron en su percepción de los servicios recibidos a través de FAIR, los servicios a los que accedieron con el apoyo de su profesional de referencia, sus estrategias actuales para mantener la sobriedad y sus sugerencias para adaptar FAIR a PRE-FAIR o mejorar FAIR en general. Las entrevistas con el personal clínico y de dirección se centraron en los servicios complementarios a los que ayudaban a acceder a las familias, los obstáculos para vincular a las familias con los servicios, las sugerencias para adaptar FAIR a PRE-FAIR y las estrategias de implicación. Las entrevistas se grabaron y fueron transcritas por profesionales para su análisis cualitativo en Dedoose™ (Dedoose, 2016). Los procedimientos del estudio fueron revisados y aprobados por el comité de ética institucional (Institutional Review Board) del Oregon Social Learning Center.

Análisis cualitativo

Se empleó el análisis de contenido para derivar las variables clave de los CLD (Mayring, 2015; Marçal et al., 2021). Se aplicó un enfoque híbrido, con codificación inductiva (guiada por los datos) y guiada por la teoría, a lo largo de un proceso en varias etapas (Fereday and Muir-Cochrane, 2006). En primer lugar, la entrevistadora y la investigadora principal redactaron un libro de códigos basado en el modelo lógico de FAIR (Saldana et al., 2021) y en los objetivos del estudio (p. ej., implicaciones para la adaptación preventiva). A continuación, la entrevistadora añadió códigos iniciales basados en los memorandos de las entrevistas (p. ej., la persona se siente vista, dosis y valor de FAIR). Después, formó a dos personas codificadoras independientes que desconocían las características detalladas de las personas participantes, más allá del hecho de que habían completado FAIR o trabajaban en el personal clínico o de dirección de FAIR. Las personas codificadoras independientes sabían que el propósito del estudio era derivar bucles de retroalimentación y adaptar FAIR a la prevención, ya que estos objetivos se consideraron importantes para enfocar la codificación y obtener información rica sobre los comportamientos de retroalimentación. Para comprobar la fiabilidad del libro de códigos, aplicaron los códigos iniciales e identificaron códigos emergentes adicionales en transcripciones representativas (n = 4) (Creswell and Zhang, 2009; Crowe et al., 2015). Las tres personas codificadoras se reunieron para discutir las discrepancias y hacer converger los códigos emergentes. Luego se depuró el libro de códigos, que las tres aplicaron de forma independiente a todas las transcripciones. Los códigos no eran mutuamente excluyentes. Cada persona codificadora llevó memorandos de codificación detallados y revisó los de las demás antes de la puesta en común entre pares; se reunieron dos veces más para esta puesta en común hasta alcanzar el consenso (Patton, 2001; Levitt et al., 2018). Después se compararon y contrastaron los códigos para agruparlos en conjuntos significativos en una hoja de cálculo (Patton, 2002; Ritchie and Spencer, 2002). La frecuencia con la que se habían aplicado los códigos y los memorandos de codificación guiaron la identificación de los temas destacados. Para cada grupo se formuló un tema que caracterizaba el contenido representado por los conjuntos de códigos, revisado en una última puesta en común entre pares (Glaser, 1965; Patton, 2001). Los temas se operacionalizaron mediante las narraciones de los CLD (sección «Elaboración de los diagramas de bucles causales»).

La coherencia de la codificación se validó comparando la frecuencia global de los códigos aplicados mediante la matriz de codificación disponible en Dedoose™. Las personas codificadoras aplicaron códigos proporcionalmente equivalentes en las transcripciones. Para reforzar la confiabilidad de los resultados (Crowe et al., 2015), se consultaron el manual de FAIR y a su creadora para validar los códigos y sus definiciones.

Elaboración de los diagramas de bucles causales

Se crearon diagramas de bucles causales para representar visualmente cómo se interrelacionaban los temas destacados, con especial atención a cómo las estrategias clave de tratamiento y de implicación de FAIR se relacionaban con los resultados en las familias. Se elaboró una tabla para identificar las variables de cada bucle (variables a menudo extraídas de un código cualitativo), contar una historia que describiera el bucle a partir de los temas cualitativos y de los vínculos causales identificados en los memorandos de codificación, e incluir citas representativas para cada historia (Hovmand, 2014; Baugh Littlejohns et al., 2018; Marçal et al., 2021). Se prestó especial atención a explicar las vías (es decir, las estrategias de intervención) a través de las cuales se lograba y mantenía la implicación en FAIR, con el fin de identificar las que conviene reproducir o modificar en PRE-FAIR. La implicación se conceptualizó de forma amplia como la asistencia de madres y padres a las sesiones de tratamiento y a las citas de los servicios. Las dos personas codificadoras formadas revisaron la tabla y los CLD para comprobar su exactitud y su coherencia con los datos cualitativos. Los CLD se diseñaron en Stella Architect v 1.9.4 (ISEE Systems, 2019).

Resultados

Características de la muestra

Se entrevistó a un padre y a ocho madres. Debido a la naturaleza delicada del tema de la entrevista y al reducido tamaño de la muestra, no se recogieron más datos demográficos sobre estas personas. Para proteger la confidencialidad del personal clínico y de dirección, se presentan datos demográficos limitados. La muestra estaba formada por nueve profesionales clínicos y dos personas de dirección (que no trataban directamente con las familias). Participaron una persona que ejercía entonces la supervisión clínica y otra que la había ejercido anteriormente. La mayoría del personal clínico tenía la acreditación de Qualified Mental Health Associate (QMHA) y una minoría la de Qualified Mental Health Professional (QMHP). Las personas con la acreditación QMHP tienen como mínimo un máster y experiencia. La experiencia del personal clínico en FAIR iba de menos de 1 año a aproximadamente 10 años.

Operacionalización de las estrategias de implicación en Families Actively Improving Relationships y vínculos de las estrategias con la sobriedad parental

Los bucles de retroalimentación clave que sustentan la teoría causal de cómo la implicación en FAIR lleva a madres y padres a alcanzar y/o mantener la sobriedad se presentan por separado (figura 1) y en un CLD más completo (figura 2) que muestra cómo se interrelacionan los bucles de retroalimentación. Primero se presenta un bucle que describe cómo la implicación impulsa la calidad del tratamiento. A continuación se presentan bucles detallados que explican las dinámicas que impulsan la implicación. Para cada bucle se presentan primero los temas cualitativos que lo caracterizaron y, después, la descripción de cómo se relaciona con los objetivos terapéuticos de las familias.

El CLD completo (figura 2) muestra bucles de retroalimentación importantes para caracterizar adecuadamente cómo FAIR y PRE-FAIR funcionan de manera dinámica para ayudar a las familias a tomar decisiones positivas sobre su salud y sus prácticas parentales. Dado que el propósito del estudio era orientar una adaptación preventiva, este CLD no abarca toda la complejidad dinámica del programa de tratamiento FAIR original, concebido para una población con necesidades elevadas. El material complementario contiene ejemplos de estos bucles de retroalimentación más complejos, incluidos bucles que muestran la endogeneidad o interconexión de los cuatro ámbitos de tratamiento de FAIR (consumo de sustancias, competencias parentales, salud mental y necesidades complementarias).

Bucle de refuerzo central: implicación y calidad del tratamiento (figura 1A)

La implicación surgió como un bucle de retroalimentación virtuoso clave que impulsa la calidad del tratamiento. Los temas emergentes sugerían que el personal clínico implicaba a las familias mediante cinco estrategias clave: disponibilidad del personal clínico 24/7, intervención en el domicilio, acompañamiento y defensa en persona, diálogo o interacción basados en las fortalezas y análisis de orina (UA, por sus siglas en inglés). Cada estrategia se detalla a continuación [de la sección «Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: disponibilidad del personal clínico 24/7 (figura 1B)» a la sección «Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: administración de análisis de orina (figura 1D)»]. A medida que las familias recibían del personal clínico estrategias de implicación de alta calidad y constantes, tenían más probabilidades de aumentar su participación en FAIR (es decir, su implicación) mediante una comunicación sincera y una asistencia regular, lo que conducía a un tratamiento de alta calidad (figura 1A). El tratamiento de alta calidad aumentaba el sentimiento de empoderamiento y la confianza de las familias gracias a la aplicación, basada en las fortalezas [sección «Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: interacciones basadas en las fortalezas (figuras 1A,C)»], de componentes de tratamiento manualizados y basados en la evidencia, como el entrenamiento en competencias parentales y las estrategias de afrontamiento positivas. A medida que se sentían empoderadas y avanzaban hacia sus objetivos terapéuticos, aumentaba su deseo de implicarse con su profesional de referencia, y esta implicación les ayudaba a seguir tomando decisiones positivas sobre su salud y su sobriedad. Como muestra de la solidez de las relaciones terapéuticas y de la calidad de la implicación, varias personas contaron que querían seguir en contacto con su profesional de referencia después de completar FAIR. La siguiente cita lo ilustra: «Le escribo porque de verdad, el programa me gustó mucho. He pasado por un montón de programas de A&D (alcohol y drogas), y este fue… me gusta el vínculo».

Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: disponibilidad del personal clínico 24/7 (figura 1B)

Componentes y vía(s) causal(es) hacia la implicación

Las familias podían contactar con su profesional de referencia o con otra persona del equipo clínico de FAIR a cualquier hora del día y cualquier día (es decir, 24/7). Esta disponibilidad constante era posible gracias a una cobertura clínica en equipo, con una persona de guardia designada por si la profesional o el profesional de referencia no estaba disponible (p. ej., vacaciones o baja por enfermedad), y a reuniones semanales de equipo. Estas reuniones permitían que todo el personal clínico conociera los detalles pertinentes de los planes de tratamiento de las familias atendidas por sus colegas. El personal clínico utilizaba teléfonos proporcionados por la clínica para comunicarse con las familias de forma frecuente y directa. Estas estrategias hacían más factible que el personal clínico se implicara de forma constante con las familias (figura 1B). Como parte de la implicación 24/7, el personal clínico de FAIR contactaba con las familias entre las sesiones formales de tratamiento para hacerles saber que pensaba en ellas, ofrecer un apoyo basado en las fortalezas [véase la sección «Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: interacciones basadas en las fortalezas (figuras 1A,C)»] y recordarles que podían llamar en cualquier momento si necesitaban apoyo, incluso si estaban pensando en consumir. Tanto el personal clínico como las familias señalaron que esta implicación constante ayudaba a construir la relación. Una persona dio un ejemplo especialmente claro de cómo la disponibilidad 24/7 le ayudó a implicarse en FAIR y a tomar decisiones positivas sobre su sobriedad y el bienestar de sus hijos e hijas (cabe señalar que las familias y el personal clínico suelen referirse a los servicios de protección infantil como «DHS», porque el departamento de protección infantil depende del Department of Human Services):

O sea, una noche llamé incluso a [terapeuta] a las 11 y le dije que tenía un 99% de seguridad de que mi novio estaba drogado, y es que nos habían dicho que vendrían si era una emergencia. Estaban 24/7. Ella me dijo: «Creo que a lo mejor podemos esperar a mañana. Son las 11». Y le dije: «No, es una emergencia, y si el DHS apareciera ahora mismo por lo que sea, se llevarían a los niños». [Otro profesional de FAIR] era el terapeuta de mi novio, así que vino a las 11:30 de la noche y él [ininteligible], y se lo llevó a un motel para sacarlo de aquí porque había consumido. Ningún otro tratamiento haría algo así.

Vínculo(s) con los objetivos terapéuticos

A medida que crecía la relación con su profesional de referencia, aumentaba la convicción de las familias de que el personal clínico les ayudaría a alcanzar sus objetivos terapéuticos. Una relación más sólida aumentaba así su disposición a implicarse de forma constante y sincera. Una mayor implicación mejoraba la calidad del tratamiento al ofrecer más oportunidades de adquirir competencias para la sobriedad, lo que a su vez aumentaba la probabilidad de que tomaran de forma constante decisiones positivas sobre su consumo. Como relató una persona: «O sea, a cualquier hora del día, si necesitaba escribir o llamar, podía llamar o escribir. No había que esperar 2 días. Me contestaban al instante, aunque fuera para decir: “Bueno, acabo de soñar que consumía y ahora tengo ganas de consumir”».

Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: disponibilidad del personal clínico en el domicilio (figura 1B)

Componentes y vía causal hacia la implicación

Como el personal clínico estaba disponible 24/7, podía adaptarse mejor a los horarios de las familias y encontrarse con ellas allí donde viven, aunque no tuvieran vivienda, y donde pasan el resto de su tiempo. La intervención en el domicilio hacía más factible la implicación del personal clínico y la de las familias, lo que aumentaba las oportunidades de implicarse en FAIR, recibir un tratamiento de alta calidad y alcanzar los objetivos terapéuticos (figura 1B). Sencillamente, implicarse resultaba más factible porque no había que conseguir un medio de transporte propio ni desplazarse. Las familias valoraban esta accesibilidad: «Simplemente lo hacía más fácil. Creo que justo empezaba a tener un puesto de responsable cuando estábamos a mitad de las reuniones, así que empezaba a trabajar muchas horas, jornadas muy largas, y eso ya de por sí era muy duro para mí, así que [terapeuta] venía a verme aquí, y eso también estaba muy bien. Es fácil. Muchas veces, cuando él llegaba, yo estaba dando el desayuno al bebé o lo que fuera». Además, tener al personal clínico en casa ayudaba a veces a implicarse con sinceridad: «Creo que en casa me sentía más a gusto de todos modos… O sea, creo que estuvo muy bien que él me viera en mi propio entorno. Es más difícil mentir y esconderse en ese tipo de entornos».

Vínculo(s) con los objetivos terapéuticos

La intervención en el domicilio facilitaba directamente los objetivos terapéuticos de las familias por al menos dos vías. En primer lugar, ofrecía un entorno cómodo para implicarse con sinceridad e identificar, en colaboración con su profesional de referencia, objetivos terapéuticos individualizados y las posibles dificultades para alcanzarlos.

Una gran parte fue que… en muchos centros de tratamiento te meten en un grupo con un montón de gente. Así que lo que ayudó mucho fue la flexibilidad de poder vernos en distintos sitios. Si no podías ir, venían a ti. A veces quedábamos en parques o salíamos a comer para nuestras reuniones. Cosas distintas así, para que me sintiera a gusto, y eso hizo que me resultara mucho más fácil abrirme.

En segundo lugar, la intervención en el domicilio daba al personal clínico la oportunidad de aplicar estrategias de tratamiento o de implicación muy personalizadas, y a veces poco convencionales, que aumentaban el deseo de implicarse en FAIR. Un gesto pequeño y creativo en el domicilio puede aportar un apoyo duradero y acabar aumentando la implicación, al animar a la persona a implicarse en lugar de abandonar el tratamiento, como muestra la siguiente reflexión:

Casi siempre nos veíamos en mi casa, pero ella venía a verme dondequiera que estuviera. Hubo unas cuantas veces en que intenté librarme de verla porque no quería hacerme el UA, y ella me decía: «Da igual dónde estés, quedamos allí. Voy en coche a donde estés. Solo dime el sitio». Fue una de esas veces en que no aparecí por casa, y me dejó una nota, y de hecho todavía la tengo. Decía simplemente: «Sé que lo estás pasando mal. Tú puedes. Aguanta. Por favor, llámame». Hasta me hizo un Premio a la Fuerza Sobrehumana de Mamá que recortó y preparó ella misma, y todavía lo tengo en el tablón de mi pared.

Desde la perspectiva del personal clínico, la intervención en el domicilio ofrecía oportunidades para practicar las competencias trabajadas en las sesiones (como las competencias de parentalidad positiva), observar directamente el entorno de la familia y sus interacciones interpersonales (por ejemplo, con sus hijos e hijas o con su pareja) e identificar estrategias de tratamiento que de otro modo quizá no se habrían identificado. Una persona del equipo clínico reflexionaba:

En cambio, una de las ventajas de lo que tenemos es que nos encontramos con las familias literalmente donde están, y vamos a su terreno y vemos con qué tienen que lidiar. Eso puede aportar muchas ventajas cuando vemos la situación con nuestros propios ojos. A lo mejor nos damos cuenta de algo que quizá no notan porque ya se han acostumbrado. Eso hace que todo funcione un poco mejor. Ya sea algo como: «Oye, ¿y si cambiamos los muebles de sitio para que parezca otra habitación, en lugar de seguir atrapados en la habitación donde antes consumías?»… Hacer eso no cuesta nada. Solo tiempo.

Bucle de retroalimentación de la estrategia de implicación: acompañamiento y defensa en persona (figura 1C)

Componentes y vía(s) causal(es) hacia la implicación

Al ofrecer acompañamiento y defensa en persona, el personal clínico ayudaba a las familias a llevar a cabo una serie de actividades de la vida diaria, como orientarse en los servicios complementarios (p. ej., atención médica, tratamiento de salud mental a largo plazo, vivienda, empleo y cuidado infantil) y cumplir con la gestión del expediente del DHS y con las comparecencias judiciales (p. ej., ante el tribunal). Al igual que la intervención en el domicilio, el acompañamiento y la defensa en persona eran un componente estándar del tratamiento FAIR, adaptado a cada familia dentro de un bucle de equilibrio clave (figura 1C) que ayudaba a interrumpir los bucles viciosos que podían conducir al consumo parental de sustancias, como el aumento de los síntomas de salud mental. Por ejemplo, las familias contaron que a veces tenían interacciones negativas con profesionales de los servicios complementarios, como el personal médico. Estas experiencias les generaban ansiedad al acudir a estos servicios y la convicción de que no conseguirían obtenerlos. Como resultado, tenían menos probabilidades de acceder a ellos. Cuando encontraban dificultades para acceder a los servicios, las necesidades no cubiertas aumentaban su estrés y su ansiedad, lo que deterioraba su salud mental y física y su sobriedad. Este círculo vicioso, en el que los síntomas de salud mental aumentaban por las necesidades complementarias no cubiertas, podía interrumpirse mediante el acompañamiento y la defensa en persona por parte del personal clínico. Una persona reflexionaba sobre cómo este acompañamiento interrumpió ese círculo vicioso:

Me tocó una terapeuta increíble. Pudo ayudarme con prácticamente todo. Porque en ese momento todavía tenía un expediente abierto en el DHS, y ella pudo ayudarme con los problemas que tenía en cuanto a… pudo ayudarme con todo, desde los impuestos hasta encontrar otros centros de tratamiento que pudieran ayudarme para cuando terminara con FAIR. Prácticamente cualquier cosa que tuviera mal en mi vida, ella hacía todo lo posible para asegurarse de que yo tuviera algún tipo de recurso que me ayudara a salir adelante, para no quedarme en el aire, estresándome por cualquier cosa.

Además, el acompañamiento y la defensa en persona daban al personal clínico la oportunidad de apoyar a las familias mientras trabajaban para cumplir los requisitos del DHS (es decir, de la protección infantil). Las familias hablaban a menudo de cómo contaban con su profesional de referencia para «interpretar» los requisitos del DHS y defenderlas, de modo que el DHS comprendiera los progresos que estaban haciendo. Estas personas contaron que el DHS ajustaba a veces sus expectativas y sus objetivos de tratamiento en consecuencia. Este acompañamiento ayudaba a las familias a «sentirse vistas» y apoyadas por su profesional de referencia y, por tanto, más dispuestas a implicarse con FAIR y con la persona del DHS que llevaba su caso. El impacto del acompañamiento y la defensa en persona se aprecia en la siguiente cita:

Para empezar, la mayor ayuda era como tener otra voz. Alguien que pudiera comunicar entre las partes, ya fuera quien llevaba el caso, yo o la defensa legal de la criatura. Simplemente ayudar a hacer llegar información a la gente que a lo mejor quien llevaba el caso no diría de la manera correcta, porque yo quería que me lo tradujeran. Y además, que fuera alguien que sabía de primera mano lo que estaba pasando, que pudiera comunicárselo a esas personas.

Al defender a las familias directamente ante quienes prestan los servicios complementarios, el personal clínico les ayudaba a sentirse apoyadas y aumentaba directamente su acceso a dichos servicios, cambiando la dinámica interpersonal entre las familias y los equipos de esos servicios (figura 2):

Lo he visto cuando voy con las familias: simplemente tener allí a otra persona profesional, alguien que defiende y que puede decir: «No, esta persona está intentando hacer las cosas bien. Esta persona está siguiendo un programa. Aquí hay una parte de rendición de cuentas. No es como otra gente que a lo mejor ha visto». A veces eso puede cambiarlo todo por completo. Lo he visto incluso hasta el punto de que alguien, por ejemplo del personal médico, empieza la primera cita con cierta actitud hacia la madre o el padre. Sin haberle visto antes, solo por las ideas preconcebidas que tenga sobre a qué viene y qué esperar de eso. Para la tercera cita, tiene una actitud completamente distinta, le pregunta por cómo le va todo en la vida y ahora le trata como a un ser humano.

Las experiencias de las familias reflejaban exactamente esta perspectiva del personal clínico:

Me ayudó. [Terapeuta] era mi terapeuta de FAIR, pero vino conmigo a muchas de las citas con el médico, y me alegro, porque el médico… o sea, lo entiendo. Ve a mucha gente que va allí solo para intentar conseguir cosas con las que drogarse. Yo estaba allí porque intentaba hacerlo bien, supongo. Al principio fue duro. Era un poco antipático, pero… [terapeuta] hablaba del tema y a partir de ahí todo fue más fácil. El médico sabía que yo iba en serio. Fue mejorando desde la primera cita.

Vínculo(s) con los objetivos terapéuticos

El acompañamiento y la defensa en persona creaban un bucle de equilibrio al aumentar las oportunidades de las personas usuarias para acceder a los servicios complementarios y practicar competencias para la vida, como defenderse por sí mismas, lo que acababa reduciendo la necesidad de este acompañamiento a medida que se cubrían las necesidades complementarias. Este bucle de equilibrio reforzaba el bucle de refuerzo virtuoso en el que el empoderamiento parental conducía a una reducción de los síntomas de salud mental y de las necesidades complementarias no cubiertas, lo que a su vez empoderaba aún más a las familias (figura 1C). Una persona del equipo clínico describía así este vínculo:

Entonces, si tienen un expediente del DHS y el personal que lleva el caso puede proporcionarles algunos de esos recursos, pero a lo mejor la madre o el padre no sabe cómo pedirlo o ha tenido algún problema en la relación con la persona que lleva el caso, entonces acceder a eso resulta incómodo… Pero también intentamos, en ese mismo ámbito de sus expedientes del DHS o cosas por el estilo, si se trata de reunirse con el servicio de libertad condicional, apoyarles en eso. A lo mejor ir a una o dos de esas reuniones solo para hacerles saber que están bien, que están siguiendo un programa y que este es el programa, y, claro, antes de que esa reunión tenga lugar, ya tenemos nuestros apoyos y todo en marcha. Pero a veces eso puede cambiarlo todo, no solo para que el acceso a ese recurso vaya mejor, sino porque, de ahí en adelante, la relación puede ser muy distinta.

Desde la perspectiva de las familias, el acompañamiento y la defensa en persona eran esenciales para sentirse apoyadas en el momento (empoderadas), pero también para aumentar las oportunidades de aprender y aplicar competencias para la vida que pueden servirles a largo plazo, como la regulación emocional y las técnicas de afrontamiento positivas. Estas competencias les servían luego tanto a corto plazo (p. ej., en el expediente del DHS) como a largo plazo (p. ej., relaciones interpersonales positivas duraderas y acceso a servicios complementarios). La siguiente cita muestra hasta qué punto este acompañamiento fue esencial para que una persona practicara algunas competencias para la vida:

A veces el DHS decía cosas que no entiendes, o simplemente tener a esa persona de apoyo que dice que estás haciendo lo que se supone que tienes que hacer, y tienes a esa persona detrás. Eso ayudó mucho, porque entonces no solo escuchaban lo que yo decía. Tenían a otra persona que me respaldaba, que de verdad estaba haciendo lo que se suponía que tenía que hacer… Soy de esas personas que, si siento que me atacas, me pongo muy a la defensiva. Es lo de luchar o huir. O contraataco. Eso es lo mío. Contraataco. Me enfado o me altero. Lloro. Me cierro. Con [profesional] allí, él estaba para calmarme y anclarme, y enseñarme trucos de anclaje y cómo hacerlo en el momento, en lugar de solo decirte cómo hacerlo.

En relación con esto, las familias que habían completado FAIR contaron que cubrir sus necesidades complementarias fue fundamental para prevenir el uso indebido de sustancias, como muestra la siguiente cita:

Muchos problemas de abuso de sustancias vienen del estrés y de la gente que intenta lidiar con el estrés a su manera, y mucho de eso viene de gente que simplemente necesita ayuda. Ya sea que estén pasando por problemas económicos o cualquier cosa así, es como que muchas de las cosas con las que me ayudaron, en el fondo, también resuelven mi problema de adicción. Puede ayudar a mucha gente que ni siquiera está pasando por una adicción pero que simplemente necesita ayuda para aprender a afrontar distintos problemas de su vida.

Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: interacciones basadas en las fortalezas (figuras 1A,C)

Componentes y vía(s) causal(es) hacia la implicación

Las interacciones basadas en las fortalezas ponían el acento en comunicar las decisiones y los comportamientos positivos de la persona. Al igual que la intervención en el domicilio y el acompañamiento y la defensa en persona, las interacciones basadas en las fortalezas son una estrategia estándar del tratamiento FAIR. Su uso aumenta a medida que aumenta la implicación parental, porque hay más oportunidades para este tipo de interacciones. A medida que las familias se sentían apoyadas y no juzgadas por su profesional de referencia, tenían más probabilidades de compartir sus experiencias con sinceridad y de implicarse cada vez más en FAIR. Una implicación parental mayor y de alta calidad daba al personal clínico la oportunidad de comprender a qué tipos de tratamiento eran receptivas las familias y cuáles podían beneficiarles, cuáles eran sus objetivos terapéuticos y qué dificultades afrontaban. El personal clínico podía entonces adaptar las estrategias de implicación y de tratamiento en lugar de aplicar un enfoque único para todos los casos. Por ejemplo, una persona se describió como desorganizada y contó cómo su terapeuta le llevó un cuaderno para ordenar sus papeles mientras trabajaban en colaboración para cubrir sus necesidades complementarias y alcanzar otros objetivos terapéuticos. Las estrategias adaptadas y basadas en las fortalezas ayudaban a las familias a sentirse apoyadas y empoderadas. Como reflexionaba una persona: «Es simplemente un sitio estupendo para ayudar. En lugar de que tu vida la controle y la ordene otra persona y tú solo obedezcas, te enseñan a poner tu vida en orden».

Además, escuchar comentarios positivos sobre sus decisiones y sus fortalezas propias ayudaba a las familias a ver el valor de sus competencias, sus experiencias y sus emociones, lo que también aumentaba su sentimiento de empoderamiento y su confianza. El empoderamiento parental era tan fundamental para los resultados positivos del tratamiento que está presente en varios bucles de refuerzo y de equilibrio (figuras 1A,C, 2). Una persona describía cómo la implicación basada en las fortalezas le empoderó: «Bueno, él [profesional] lo explicaba de una manera en la que no parecía un rollo de “soy mejor que tú”. Era como: “Te estoy enseñando estos trucos de afrontamiento. Te estoy enseñando estas cosas para que puedas tener una vida mejor”. No era solo “te enseño esto por el sueldo”. Era “te enseño esto para que puedas estar mejor, porque sé que puedes estar mejor”». A medida que se sentían empoderadas, las familias veían cómo podían tomar decisiones positivas sobre su salud con el apoyo de FAIR, lo que les hacía querer iniciar y mantener la implicación. Varias personas del equipo clínico explicaron cómo la implicación basada en las fortalezas les ayudaba a identificar los objetivos terapéuticos con las familias de una manera que estas pudieran interiorizar positivamente, como en el siguiente ejemplo:

Siempre intento hacer lo del sándwich cuando hablo con las familias y empezar de verdad con elogios y felicitaciones… y luego paso al tema difícil, porque a veces puedo… según la relación que tenga con alguien, voy directamente con transparencia y le señalo su comportamiento, pero luego lo acompaño con más cosas positivas y elogios, y las personas usuarias… lo reciben bien.

Vínculo(s) con los objetivos terapéuticos

El empoderamiento no era solo una vía clave hacia la implicación en FAIR (es decir, un resultado positivo a corto plazo), sino también una vía clave para apoyar a las familias mientras construían un sentimiento de confianza duradero y apoyos internos similares. Varias personas se centraron en esta vía cuando se les preguntó por el valor de FAIR, como en el siguiente ejemplo:

Cuando hay tantos pasos que dan contigo que recuperas tu propia autoestima. Es saber que de verdad vales algo o que sí tienes potencial. ¿Sabes lo que quiero decir? Es como que también te dan confianza. No es solo que… simplemente están ahí. Como dije, no mucha gente tiene a personas que simplemente estén ahí de verdad. Simplemente estaban ahí y yo lo necesitaba.

Las interacciones basadas en las fortalezas facilitaban así un bucle de retroalimentación virtuoso clave en el que se mantienen la sobriedad y el sentimiento de empoderamiento parental. Cabe destacar que la importancia de recibir un apoyo positivo (es decir, basado en las fortalezas) fue el código más aplicado entre las implicaciones de las estrategias de tratamiento de FAIR para los resultados en las familias.

Bucles de retroalimentación de las estrategias de implicación: administración de análisis de orina (figura 1D)

El análisis de orina se administra con independencia de la gravedad del consumo o del tiempo que la persona lleve en FAIR (Saldana, 2015). Si bien el UA contribuye tanto a la implicación como, por ende, al tratamiento, creando un bucle de refuerzo (figura 1E), su administración también disminuye a medida que las familias alcanzan la sobriedad y completan FAIR, lo que introduce un bucle de equilibrio. Un segundo bucle de refuerzo describe cómo algunas personas evitaron al principio implicarse en FAIR porque les preocupaba un UA positivo. Estas preocupaciones pueden atenuarse mediante estrategias de tratamiento y de implicación, descritas a continuación.

Componentes y vía(s) causal(es) hacia la implicación

La administración del UA es una oportunidad recurrente para implicar a las familias en una actividad terapéutica concreta (es decir, el seguimiento del consumo). Se combina con una interacción basada en las fortalezas y con estrategias basadas en la evidencia, como el manejo de contingencias (Saldana, 2015). En FAIR, el manejo de contingencias se operacionaliza mediante los «FAIR Bucks», que pueden canjearse en la FAIR Store por artículos domésticos de uso cotidiano, ropa, juguetes y otros artículos de interés para las familias. Es posible que se ofrecieran FAIR Bucks por entregar un UA al principio del tratamiento, cuando era más probable que la muestra fuera positiva. Las familias contaron que la regularidad en la administración del UA, combinada con interacciones basadas en las fortalezas a propósito de los resultados, les ayudaba a sentirse aceptadas por el personal clínico y a darse cuenta de que podían implicarse con sinceridad: «Valoro el refuerzo positivo y que no me humillaran si daba un UA sucio».

Vínculo(s) con los objetivos terapéuticos

Algunas personas contaron que la administración del UA les apoyó directamente para alcanzar y mantener la sobriedad, al ofrecerles una fuente constante, imparcial y tangible de rendición de cuentas y una medida de su progreso en el tratamiento. Como describía una persona: «O sea, lo de rendir cuentas también estaba muy bien. Hay gente a la que quizá le molesta o tiene como un sentimiento negativo, supongo, por que le hagan pruebas de drogas, pero a mí me ha gustado porque me gustaba la rendición de cuentas que hay detrás. O sea, al principio casi no te fías de ti para mantenerte sin consumir y eso, así que saber que vas a tener que hacértelas también te ayuda a superar ese bache».

Variable moderadora del bucle de consumo de sustancias: consumo inicial

No todas las familias se implicaron en FAIR de inmediato. Las personas con un consumo más grave al inicio contaron que tardaron más en implicarse en FAIR. Aunque no era el foco del presente estudio, las personas de esta muestra relataron comportamientos coherentes con investigaciones previas que indican que el consumo de sustancias puede proporcionar a corto plazo un refuerzo positivo que hace que se siga consumiendo (figura 2; Han et al., 2018; Volkow et al., 2019). Las estrategias de tratamiento de FAIR buscan interrumpir este bucle vicioso. El consumo inicial puede así moderar la rapidez y la calidad de la implicación en FAIR hasta que la persona haya recibido suficientes estrategias de implicación constantes por parte del personal clínico, o hasta que intervengan factores de estrés externos como el contacto con la protección infantil. Gracias a la implicación y a un tratamiento de alta calidad, la frecuencia del consumo parental disminuye con el tiempo en FAIR (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021). Cabe señalar que el consumo parental de sustancias se incluye en el CLD como «frecuencia del consumo de sustancias» para subrayar que esta frecuencia puede cambiar dinámicamente con el tiempo, con independencia de la gravedad inicial, que incluye la frecuencia y la dosis del consumo.

Creo que [el terapeuta de FAIR] y yo trabajamos juntos casi un año. Al principio no estaba preparada para dejarlo, así que intentaba alejarlo, pero no me dejaba en paz. [Risas] Así que al final… también estaba embarazada en esa época, y di a luz a mi hijo, y me lo quitaron enseguida, y tuvimos juicio un par de días después, y él volvió a aparecer. Le dije que estaba preparada, y siguió conmigo hasta que entré [en desintoxicación].

El personal clínico señaló la importancia de las estrategias de implicación para reducir o superar el rechazo inicial de FAIR por parte de las familias. Por ejemplo, una persona del equipo clínico reflexionaba sobre la importancia de ser constante y perseverante:

Lo más importante para mí en FAIR es la implicación. Tienes que implicarte con esas familias. Me han despedido algunas madres y padres, y entonces digo: «Bueno, nos vemos mañana», y me dicen: «Vale». [Risas] Se enfadan conmigo por lo que sea. A veces no es culpa mía. Se enfadan conmigo porque soy quien está allí, y dicen: «Odio FAIR, ya no quiero seguir en FAIR», y yo digo: «Bueno, podemos hablarlo mañana».

Interconexiones entre las estrategias de implicación y de tratamiento para apoyar las decisiones positivas parentales

Las estrategias de implicación de Families Actively Improving Relationships, aunque están previstas como parte del enfoque manualizado de Families Actively Improving Relationships, pueden aplicarse con mayor o menor intensidad a medida que varía la implicación parental a lo largo del tiempo (es decir, madres y padres tienen que implicarse para recibir parte del tratamiento y beneficiarse de nuevas estrategias de implicación). Además, los temas de las entrevistas apuntaban a la endogeneidad del éxito parental: la mejora en un ámbito, como la reducción de los síntomas de salud mental, conducía a mejoras en otros ámbitos, como las prácticas de parentalidad positiva. Dado que el presente estudio se centraba en especificar posibles adaptaciones de FAIR para PRE-FAIR, y que el fenómeno por el cual la mejora parental en un ámbito de tratamiento influye en otro se ha observado en ensayos previos de FAIR y en revisiones sistemáticas de la literatura (Neger and Prinz, 2015; Saldana et al., 2021), la presentación detallada de estos resultados puede consultarse en el material complementario. La figura 2 representa cómo los bucles de retroalimentación individuales presentados en la sección «Operacionalización de las estrategias de implicación en Families Actively Improving Relationships y vínculos de las estrategias con la sobriedad parental» y representados en la figura 1 están interconectados y se sitúan dentro del sistema más amplio de las estrategias de tratamiento de FAIR y de los resultados parentales.

Discusión

La tabla 1 ofrece una visión general de cómo los bucles de retroalimentación clave de las estrategias de implicación y de los componentes del tratamiento se relacionan con las adaptaciones preventivas. Los resultados sugieren que el personal clínico de PRE-FAIR debería mantener la fidelidad al modelo FAIR, que aplica de forma sinérgica los cuatro ámbitos de tratamiento (consumo de sustancias, prácticas parentales, salud mental y necesidades complementarias; tabla 1 y material complementario) y utiliza estrategias de implicación como un enfoque basado en las fortalezas para sostener círculos virtuosos de éxito parental (p. ej., mejoras en la salud mental y en la parentalidad positiva, figura 1E). Sin embargo, las estrategias de implicación influían directa e indirectamente en el éxito parental en cada uno de estos ámbitos, lo que pone de relieve la necesidad de considerar cómo cualquier adaptación de la implicación en PRE-FAIR podría tener efectos en cascada sobre la implicación parental y los resultados del tratamiento (sección «Variación del calendario de implicación en PRE-FAIR según el consumo inicial de sustancias»). Por ello, los efectos de la adaptación se seguirán con atención en el ensayo PRE-FAIR.

El presente estudio ofrece tres implicaciones principales para PRE-FAIR: (1) la necesidad de seguir empleando una implicación creativa y multiestrategia; (2) el papel del consumo parental inicial en la duración y la dosis previstas del tratamiento PRE-FAIR; y (3) la necesidad de dar prioridad a las necesidades complementarias antes en el tratamiento PRE-FAIR que en FAIR. Estas lecciones podrían generalizarse para orientar adaptaciones de programas de tratamiento similares a FAIR y la evaluación o la implementación de programas adaptados en nuevos contextos o lugares.

Implicaciones para las adaptaciones preventivas y el ensayo del enfoque orientado a la prevención

Mantener y registrar una implicación creativa y multiestrategia

La primera implicación clave para PRE-FAIR es la importancia de una implicación multiestrategia centrada en la persona. Las estrategias de implicación de FAIR aumentaban la probabilidad de que las familias alcanzaran con éxito los objetivos terapéuticos inmediatos y propiciaban la creación de apoyos a largo plazo. El personal clínico reflexionaba sobre lo mucho que valoraba poder ser creativo, por ejemplo llevando la bebida favorita de una persona a una sesión, para construir la relación y aumentar la implicación sincera. Los hallazgos sobre las estrategias de implicación del personal clínico coinciden con estudios recientes que señalan la necesidad de disponibilidad clínica fuera del horario laboral y de una implicación perseverante para desarrollar relaciones terapéuticas con familias en contacto con la protección infantil (Yoon et al., 2021). A partir del presente estudio, es evidente que también se utilizarán estrategias de implicación creativas y constantes en una intervención orientada a la prevención, pero podrían surgir en PRE-FAIR estrategias creativas cualitativamente distintas. Por ello, los procedimientos del ensayo PRE-FAIR se diseñarán para recoger esta creatividad e identificar posibles nuevas estrategias propias de PRE-FAIR. En particular, la implicación basada en las fortalezas seguirá siendo esencial en PRE-FAIR, como ilustra la reflexión de una persona del equipo clínico: «La prevención viene, a mi modo de ver, simplemente de una sensación general de que hay alguien ahí fuera para ayudar, y de esa decisión de acudir a esas personas, si es que saben que existen, ¿no? Y luego sentir, al menos, ojalá, la confianza para poder pedir ayuda».

Cabe señalar que las familias de PRE-FAIR podrían estar en riesgo de entrar en contacto con la protección infantil, pero quizá no tengan todavía un expediente abierto. Algunas de las personas entrevistadas que habían completado FAIR contaron que el contacto con la protección infantil fue un impulso para su implicación en FAIR (figura 2). Una implicación constante y creativa por parte del personal clínico de PRE-FAIR podría ser aún más importante en PRE-FAIR para construir la relación y la implicación parental en ausencia de consecuencias impuestas por el sistema de servicios, como la retirada del hogar de una o varias criaturas.

Variación del calendario de implicación en el enfoque orientado a la prevención según el consumo inicial de sustancias

La segunda implicación clave para la prevención es la posible adecuación de PRE-FAIR y, por tanto, la duración de la implicación en PRE-FAIR en función del consumo inicial de cada persona. Se señaló que el consumo inicial podía moderar la implicación parental en FAIR, ya que las personas con niveles de consumo más altos tenían a menudo un periodo de implicación inicial más largo en FAIR. El personal clínico señaló que quienes tenían niveles iniciales de consumo más altos solían presentar necesidades complementarias más complejas, lo que requería más tiempo para ayudarles a cubrirlas. Así, se plantea la hipótesis de que las familias de PRE-FAIR, que por definición tendrán niveles iniciales de consumo más bajos que las de FAIR, tengan una duración total del tratamiento más corta. Esta constatación llevó a modificar la dosis de tratamiento prevista respecto de FAIR, dado que las cinco estrategias de implicación (es decir, disponibilidad 24/7, enfoque basado en las fortalezas, acompañamiento y defensa en persona, intervención en el domicilio y UA) podrían aplicarse de forma más inmediata (es decir, con un menor retraso entre la implicación inicial y una implicación de alta calidad) y con menor frecuencia (es decir, con un consumo parental menos frecuente y, por tanto, menos necesidad de implicarse e interrumpir ese círculo vicioso) en PRE-FAIR.

El calendario de dosis de PRE-FAIR se modificó respecto de FAIR para pasar a 3 días por semana durante el primer mes de participación en lugar de 5 días por semana, con una reducción progresiva prevista a 2 días por semana en los meses dos y tres, y a 1 día por semana en el mes cuatro, al término del cual se prevé que las familias completen PRE-FAIR. Se trata de una adaptación notable, pero coherente con la fidelidad al modelo (Stirman et al., 2019), respecto de la reducción progresiva de FAIR, que suele extenderse a lo largo de 8–9 meses. El ensayo PRE-FAIR previsto examinará explícitamente si las necesidades de las familias se ajustan a este calendario de reducción progresiva.

Priorizar el componente de tratamiento de las necesidades complementarias

Algunas personas contaron que la reducción del estrés gracias a la cobertura de sus necesidades complementarias también redujo sus ganas de consumir. Cubrir las necesidades complementarias de las familias es, por tanto, un posible mecanismo clave para prevenir el consumo y podría reforzarse antes en PRE-FAIR que en FAIR. Cabe señalar que los compromisos o las variaciones en la forma en que el personal clínico y las familias dedican su tiempo a cada ámbito de FAIR (consumo de sustancias, parentalidad, salud mental y necesidades complementarias) se modelizarán en un futuro estudio de simulación y se pondrán a prueba en el ensayo PRE-FAIR.

En la práctica, a medida que el personal clínico de PRE-FAIR extienda los servicios a nuevos condados y nuevos socios institucionales, habrá que prestar mucha atención al tiempo y a las competencias que necesita para establecer relaciones con entidades comunitarias que puedan ayudar a cubrir las necesidades complementarias de las familias y las de otros componentes del tratamiento, como servicios de salud mental que puedan ofrecer apoyo psicológico una vez completado PRE-FAIR. El personal clínico contaba a menudo cómo se apoyaba en su red de entidades comunitarias y de colegas para identificar recursos, lo que ayudaba a atenuar el efecto del bucle de equilibrio de la escasa disponibilidad de servicios sobre la cobertura de las necesidades complementarias de las familias (figura 2). La colaboración de PRE-FAIR con Self-Sufficiency brindará una excelente oportunidad para aprovechar los recursos existentes. Por ejemplo, una persona del equipo clínico contó que se apoyaba en su relación con entidades comunitarias para sortear las listas de espera: «A veces he hablado con entidades comunitarias y les he dicho: “¿Podríais abrir otro grupo? ¿Podría haber otra noche en la que ofrezcáis cuidados de respiro?”. Porque muchas de las familias que llevo lo necesitan». Otra persona del equipo describió de forma sucinta su ingenio y su perseverancia para establecer relaciones: «Trabajamos codo con codo con el DHS para ver con qué entidades comunitarias cuenta el DHS, sobre todo en las comunidades rurales. Llamamos a un sitio y a otro. También aprendemos de esas otras personas de la comunidad qué más hay, porque gran parte de mi información me la da otra gente». Sin embargo, cuanto más tiempo dedique el personal clínico a cultivar las alianzas comunitarias, menos tiempo tendrá para implicar a las familias (figura complementaria 2). El equilibrio entre las demandas sobre el tiempo del personal clínico también se examinará en el estudio de simulación y en el ensayo PRE-FAIR.

Limitaciones

Este estudio debe interpretarse a la luz de sus limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra de familias podría haber sido insuficiente para extraer todas las consideraciones posibles para la adaptación de FAIR a PRE-FAIR, y las conclusiones podrían ser específicas de la muestra del presente estudio. Por ejemplo, las entrevistas revelaron al principio pocos bucles de equilibrio, lo que obligó a consultar a la creadora de FAIR para aclarar dinámicas como la relación entre los síntomas de salud mental parentales y las prácticas de parentalidad positiva (p. ej., expectativas adecuadas al desarrollo) o los déficits parentales (p. ej., competencias parentales limitadas, negligencia) (figura 1E). Más entrevistas con familias y personal clínico podrían aumentar la solidez del CLD. Con todo, hubo coherencia en las variables que operacionalizaban la implicación en FAIR y en las historias que operacionalizaban la interconexión de estas estrategias de intervención (es decir, los bucles de retroalimentación).

En segundo lugar, haber reclutado solo a familias que completaron FAIR podría haber sesgado sus relatos y limitado el alcance de las conclusiones. Cuando se les pidieron críticas y sugerencias, las personas entrevistadas hicieron comentarios abrumadoramente positivos sobre FAIR, lo que limita lo que puede saberse sobre qué podría mejorarse para quienes completaron FAIR y qué estrategias facilitaron u obstaculizaron la implicación de quienes abandonaron. Las sugerencias que se hicieron no eran negativas, sino, por ejemplo, la petición de una formación más frecuente e intensiva en competencias para la vida. Otras sugerencias tendían a centrarse en factores que escapan al control del personal clínico, como más financiación para los programas federales de apoyo a las familias (p. ej., SNAP/EBT). Una sugerencia especialmente pertinente para PRE-FAIR fue que FAIR ofreciera servicios adicionales que quizá solo estén disponibles para familias con un expediente abierto en el DHS, como clases de parentalidad adicionales o cuidado infantil. Al igual que los ensayos previos de FAIR, que exploraron ampliamente la aceptabilidad de FAIR para las familias, el ensayo PRE-FAIR examinará con atención si PRE-FAIR responde a sus necesidades o podría mejorarse. Incluir solo una muestra de familias que completaron FAIR con éxito también podría haber limitado lo que puede saberse sobre las adaptaciones preventivas que podrían ser necesarias. Las familias de PRE-FAIR podrían tener objetivos terapéuticos, apoyos existentes o apoyos deseados propios, distintos de los de las personas entrevistadas en el presente estudio. Por ello, el ensayo PRE-FAIR se diseñará para recoger estas diferencias.

En relación con esto, varias de las personas entrevistadas no completaron FAIR en su primera inscripción. Reflexionaron sobre los tratamientos más intensivos que necesitaron antes de volver a FAIR. Como el presente estudio se centraba en adaptar un modelo preventivo para familias con un consumo inicial menos grave, este tema no se destacó en el conjunto actual de CLD. Lo contrario podría ocurrir en la población de PRE-FAIR: las familias podrían no ver enseguida la necesidad de PRE-FAIR. Como se ha identificado en este estudio, el personal clínico puede aplicar estrategias de implicación flexibles y creativas para comprender qué aspectos de PRE-FAIR podrían ser más eficaces para las familias y responder mejor a sus necesidades. Otra opción es derivar a las familias a FAIR para un tratamiento más intensivo. Para abordar estas posibles limitaciones, se prestará atención a identificar bucles de retroalimentación y estrategias de implicación adicionales durante el ensayo PRE-FAIR.

Investigación futura

Los próximos pasos inmediatos consisten en comprender si: (1) las estrategias de implicación con las familias de PRE-FAIR difieren de las estrategias eficaces con las familias de FAIR; (2) PRE-FAIR resulta aceptable para las familias y produce resultados positivos en madres, padres y criaturas, como la reducción del inicio o la escalada del consumo parental de opioides y/o metanfetamina, o en indicadores del DHS como la retirada de criaturas del hogar o nuevas notificaciones; y (3) los costes de implementación de PRE-FAIR son sostenibles. Las adaptaciones realizadas durante la implementación de PRE-FAIR que no se identificaron en el presente estudio se registrarán para orientar futuros métodos de planificación de la adaptación.

Como se ha señalado, también se desarrollará un modelo de simulación de dinámica de sistemas. Este modelo ayudará a las clínicas PRE-FAIR a anticipar cómo las dinámicas de PRE-FAIR, como una rotación más frecuente de los casos debida a una duración más corta del tratamiento, podrían afectar a las dinámicas clínicas, por ejemplo a la rapidez con la que el nuevo personal clínico adquiere competencia en las estrategias clínicas de PRE-FAIR y, en consecuencia, al tiempo que dedica a las familias. La simulación servirá para conocer los posibles compromisos en la forma en que el personal clínico dedica su tiempo, y cómo estos compromisos podrían influir en el volumen de casos y en el reembolso de las prestaciones. Las conclusiones podrían orientar así las actividades de formación del nuevo personal clínico y de dirección de las clínicas PRE-FAIR.

De forma más general, la investigación futura debería explorar el uso de enfoques similares basados en la ciencia de sistemas para planificar la adaptación de intervenciones y su implementación. Los estudios deberían examinar si estas estrategias identifican suficientemente los componentes de los EBP y las adaptaciones de la implementación necesarios, y si los EBP adaptados con estrategias de la ciencia de sistemas conducen, como se espera, a mejores resultados de salud en la población.

Conclusión

Dados los efectos nocivos que las epidemias de opioides y de metanfetamina causan al sistema de protección infantil y a las familias, existe una necesidad urgente de desarrollar intervenciones preventivas capaces de responder a las múltiples necesidades de madres y padres en riesgo de abuso de sustancias. Apoyándose en los escasos EBP disponibles para tratar este problema una vez que los síntomas son graves, podrían ser posibles intervenciones preventivas eficaces. La adaptación rigurosa de los EBP puede favorecer la eficacia de las intervenciones en nuevos contextos (p. ej., comunitario y escolar), regiones geográficas y poblaciones (p. ej., prevención). Estudios previos han señalado la importancia de planificar con cuidado la adaptación para reducir la probabilidad de que disminuyan la eficacia de la intervención o su aceptabilidad para las personas participantes (Baumann et al., 2017; Rabin et al., 2018; Stirman et al., 2019). Este estudio presentó una aplicación innovadora de los métodos de la ciencia de sistemas para identificar con rigor los componentes del tratamiento que deben mantenerse o modificarse, así como los procesos de implementación que podrían verse afectados por las adaptaciones preventivas. Las conclusiones del presente estudio ayudarán a los equipos de investigación a anticipar qué componentes de los EBP podrían adaptarse para apoyar mejor los esfuerzos de intervención preventiva, y a prever qué componentes del tratamiento deben vigilarse y adaptarse con cuidado en las etapas posteriores de la implementación de la intervención preventiva. La investigación futura evaluará el impacto de las adaptaciones preventivas en resultados parentales clave. Aunque el consumo parental de opioides y/o metanfetamina es uno de los principales problemas de salud pública, es posible desarrollar intervenciones preventivas eficaces y lograr que las familias se impliquen en ellas. Las políticas futuras deben apoyar estos esfuerzos para que se materialice un impacto en la salud pública.