INTRODUCCIÓN

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por una restricción persistente de la ingesta calórica, el miedo a engordar y una alteración de la percepción corporal (American Psychiatric Association, 2022). Se estima que la prevalencia de la AN a lo largo de la vida entre las mujeres llega al 4% (Smink et al., 2013). Para la población infantil y adolescente médicamente estable, la terapia familiar ambulatoria centrada en la AN (FT-AN; Eisler, et al., 2016) es, por lo general, el tratamiento de primera línea recomendado internacionalmente (NICE, 2017). Los resultados de varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) han demostrado su eficacia y han mostrado mejores resultados que los tratamientos individuales (Jewell et al., 2016; Solmi et al., 2024).

Aunque la FT-AN ha experimentado varios cambios en las décadas transcurridas desde su desarrollo inicial, sus principios siguen siendo en líneas generales los mismos. El tratamiento se organiza en fases y pasa de la implicación y el manejo de los síntomas al abordaje de las cuestiones del ciclo vital (tabla 1). Sus principios básicos son: (1) centrarse en el trabajo con la familia para ayudar a su hijo o hija a recuperarse, junto con el mensaje claro de que no se considera a la familia la causa del problema; (2) apoyar a madres y padres para que tomen la iniciativa en el manejo de la alimentación de su hijo o hija en las primeras fases del tratamiento; (3) externalizar el trastorno de la conducta alimentaria si resulta útil; y (4) desplazar el foco del tratamiento, en sus últimas fases, del manejo de los síntomas hacia las necesidades del ciclo vital de la persona adolescente y de la familia (Baudinet, Simic, & Eisler, 2021; Eisler et al., 2016).

MFT: MODELOS ACTUALES Y FUNDAMENTOS TEÓRICOS

La terapia multifamiliar es un método terapéutico que reúne para el tratamiento a varias familias afectadas por la misma patología. En los últimos 20 años se ha convertido en una modalidad de tratamiento cada vez más extendida, y existe un conjunto creciente de pruebas que respaldan su eficacia para diversas dificultades de salud mental (Gelin et al., 2018). En el campo de los trastornos de la conducta alimentaria, se describe sobre todo en el tratamiento de la anorexia nerviosa adolescente (MFT-AN) (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021), aunque también se han comunicado resultados preliminares sobre su eficacia y aceptabilidad en la bulimia nerviosa adolescente (MFT-BN) (Escoffié et al., 2022; Stewart et al., 2021), así como en los trastornos de la conducta alimentaria en la edad adulta (Skarbø & Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2019).

La MFT-AN ambulatoria refuerza la FT-AN al ofrecer el tratamiento en un formato grupal más intensivo. Los modelos ambulatorios duran normalmente entre 9 y 12 meses y ofrecen entre 5 y 21 días de grupos de MFT junto con el tratamiento habitual (por lo general, FT-AN) (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). No obstante, también se han descrito modelos más breves, de una semana (5 días) (Baudinet, Eisler, Simic, & Schmidt, 2021; Knatz et al., 2015). Los modelos hospitalarios suelen ser más breves, de aproximadamente 2 a 4 meses, con sesiones semanales o quincenales (Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000). Sea cual sea su duración e intensidad, hasta ocho familias participan en la MFT-AN y trabajan juntas en un grupo cerrado con el apoyo de dos o más profesionales de un equipo multidisciplinar (Baudinet, Eisler, Simic, & Schmidt, 2021).

La MFT-AN para la infancia y la adolescencia se apoya en los mismos principios teóricos que la FT-AN. Además de los ya mencionados, la MFT-AN ayuda a las personas participantes a: (1) crear un sentimiento de solidaridad y reducir el aislamiento social y la estigmatización; (2) estimular nuevas perspectivas y ofrecer un contexto en el que las familias aprendan unas de otras; (3) reforzar la capacidad de autorreflexión observando a las demás personas, fomentando el apoyo y la retroalimentación mutuos y experimentando con ejercicios entre familias; (4) descubrir competencias y apoyarse en ellas, intensificando las interacciones y las experiencias y practicando nuevos comportamientos en un espacio seguro; y (5) aumentar las expectativas y la esperanza de recuperación (Dawson et al., 2018; Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Simic et al., 2021). La MFT-AN sigue en líneas generales las mismas cuatro fases que la FT-AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Simic & Eisler, 2015); sin embargo, en la MFT-AN se utiliza una gama más amplia de técnicas de intervención (grupales, familiares, psicoeducativas y creativas) (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Los mecanismos de cambio de la MFT-AN siguen estando relativamente poco estudiados (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet, Hodsoll, et al., 2023; Simic et al., 2021). Las investigaciones cualitativas y las descripciones de la experiencia de la MFT indican que esta se vive como útil, intensa y exigente (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Lo más frecuente es que las personas participantes describan el fuerte impacto de encontrarse con otras que atraviesan dificultades parecidas a las suyas, y cómo eso ayuda a reducir el aislamiento y a mejorar la comprensión (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baumas et al., 2021; Dawson et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b). Del mismo modo, un estudio cualitativo reciente halló que el cambio se veía facilitado por el intercambio de experiencias con otras familias en una situación similar, las actividades de juego de roles, la mayor capacidad para expresar las emociones y el aprendizaje y el apoyo mutuos percibidos (Voriadaki et al., 2015).

MFT: LA EVIDENCIA ACTUAL

Se han realizado dos ECA y múltiples estudios no controlados sobre la MFT-AN en la adolescencia. El ECA más reciente y de mayor tamaño (N = 167) comparó MFT-AN + FT-AN con FT-AN sola en un contexto ambulatorio (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Las personas del grupo de MFT-AN ganaron significativamente más peso y obtuvieron mejores resultados globales en las escalas de resultado global de Morgan/Russell (Morgan & Russell, 1975) al final del tratamiento. Un ECA mucho más pequeño (N = 25) comparó ocho sesiones de terapia unifamiliar con ocho sesiones de psicoeducación grupal para familias (MFT-AN) en una unidad de hospitalización (Geist et al., 2000). En ese estudio no hubo diferencias en la recuperación del peso entre los grupos de tratamiento, pero la MFT-AN resultó más coste-efectiva. Otros estudios descriptivos y abiertos han mostrado que la MFT-AN se asocia con mejoras en la sintomatología alimentaria, el aumento de peso y otros factores individuales y familiares, entre ellos las comorbilidades, la autoestima, la calidad de vida y algunos aspectos de la experiencia de cuidar (Baudinet & Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Además, se han observado un alto grado de satisfacción con el tratamiento y tasas de abandono muy bajas (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Gelin et al., 2018). Asimismo, las tasas de ingreso y reingreso en unidades de hospitalización, así como la duración de la estancia, tienden también a reducirse (Gelin et al., 2018). Aunque la mayor parte de la investigación se ha realizado con modelos ambulatorios de MFT-AN (Baudinet & Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021), un conjunto creciente de publicaciones sugiere que la MFT también puede ser útil en las unidades de hospitalización (Coopey & Johnson, 2022; Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000; Scholz et al., 2005).

LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN JAPÓN: CONTEXTO ASISTENCIAL Y NECESIDADES

En Japón, la AN (subtipo restrictivo) ha aumentado en gravedad física y psicopatológica en los últimos 30 años (Harada et al., 2021). Estimaciones recientes sugieren que las tasas de AN son hoy comparables a las de las sociedades occidentales (Hotta et al., 2015). Sin embargo, el número de estudios sobre la AN en la infancia y la adolescencia en Japón sigue siendo reducido, y se sabe poco sobre su epidemiología, su curso, su pronóstico y sus tratamientos en el país (Iguchi et al., 2021).

Los centros especializados actuales en todo el país comprenden el centro nacional, el Centre for Eating Disorder Research and Information de Tokio, y seis servicios regionales especializados en trastornos de la conducta alimentaria (Miyagi, Chiba, Shizuoka, Fukuoka, Ishikawa y Fukui) repartidos por Japón. Las funciones principales de estos seis servicios regionales son la consulta y el apoyo a pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, la supervisión y la formación de profesionales de la clínica, y el impulso a la difusión y la sensibilización pública sobre estos trastornos. Por la falta de servicios especializados locales en el ámbito comunitario, la capacidad para ofrecer tratamientos especializados es muy limitada. También existe una escasez importante de profesionales de la medicina con experiencia en este campo, lo que crea una situación en la que el 5% de los centros sanitarios del país acaba tratando al 50–60% de las personas que buscan ayuda (National Center of Neurology and Psychiatry, 2020).

Si en Japón se sospecha o se confirma un diagnóstico de AN en la infancia o la adolescencia, el itinerario asistencial habitual consiste en derivar el caso a pediatría o psiquiatría en un centro sanitario de atención primaria o secundaria. A continuación, el sistema japonés de seguro de salud universal ofrece un tratamiento ambulatorio o un ingreso hospitalario. En los servicios ambulatorios de psiquiatría, el seguro cubre como máximo una sesión psiquiátrica a la semana. En cuanto a la psicoterapia especializada para la AN en la infancia y la adolescencia, algunos profesionales se han formado en el tratamiento basado en la familia (FBT) (Lock & Le Grange, 2012), inspirado en la práctica del Maudsley Hospital de Londres en los años ochenta, y el modelo FBT empieza a introducirse en algunas unidades de hospitalización con resultados prometedores (Iguchi et al., 2021). Sin embargo, por la falta de un consenso suficiente entre profesionales en Japón, la introducción de la FT-AN es lenta, y en el país se conoce sobre todo el FBT. Hasta la fecha, solo se ha realizado en Japón un estudio piloto de MFT-AN, en un único centro (Matsuo et al., 2023). El tratamiento habitual en Japón incluye psicoeducación para la población infantil y adolescente, terapia conductual y counselling de apoyo. Cuando se ofrece psicoeducación a madres y padres, por lo general no incluye un entrenamiento en habilidades para manejar las comidas. Además, debido a la alta demanda, lo habitual es que la mayoría de las familias atendidas en régimen ambulatorio reciban una sesión breve (5–30 min) cada pocas semanas (Iguchi et al., 2021). Esto es más breve y menos frecuente que la mayoría de los tratamientos de primera línea recomendados internacionalmente (Hilbert et al., 2017), incluida la FT-AN (Eisler, et al., 2016). Es frecuente que la población infantil y adolescente no gane peso en las primeras semanas de tratamiento ambulatorio, lo que lleva a muchos ingresos en unidades de hospitalización.

Actualmente no hay servicios especializados en trastornos de la conducta alimentaria en Nagano, una prefectura del centro de Japón con una población de unos 2 millones de habitantes. Por lo general, el seguimiento físico y la terapia conductual se ofrecen en centros de atención primaria o secundaria. La población infantil y adolescente con AN que no mejora en esos centros o que presenta un compromiso médico grave suele derivarse a la Mental Health Clinic for Children o al Department of Paediatrics del Shinshu University Hospital, un hospital universitario de atención terciaria. El servicio ambulatorio de la Mental Health Clinic for Children ofrece seguimiento físico, psicoeducación para la infancia y sus familias y consejo dietético basado en los principios de la FT-AN, pero estos los prestan especialistas en psiquiatría infantil y no un equipo multidisciplinar. Por lo general, por problemas de recursos, no pueden ofrecer sesiones de FT-AN con la frecuencia recomendada en el manual de tratamiento (semanal al principio). La Mental Health Clinic for Children dispone de cuatro camas de hospitalización dedicadas a la población infantil y adolescente con trastornos psiquiátricos, aunque ninguna es una cama especializada en trastornos de la conducta alimentaria.

Durante la hospitalización, a la población infantil y adolescente con AN y a sus familias se les ofrece normalmente una combinación de sesiones individuales, sesiones con madres y padres y sesiones familiares basadas en los principios de la FT-AN. Se pone el acento en la psicoeducación y en mejorar la comprensión de la enfermedad por parte de las familias, así como en la orientación y el apoyo práctico para manejar las comidas, incluido el acompañamiento en directo. Cuando la persona joven ha superado un peso mínimo del 75% del índice de masa corporal mediano (ajustado por sexo, edad y talla) y ha conseguido completar algunas comidas en casa, pasa a la atención ambulatoria. Esta la ofrece un miembro del equipo multidisciplinar, compuesto actualmente por psiquiatría infantil, psicología clínica, dietética, terapia ocupacional y enfermería. Por último, se ofrece también un grupo psicoeducativo para madres y padres. Es un grupo mixto abierto a personas de las ramas ambulatoria y hospitalaria del servicio. El programa abarca la epidemiología de la AN, los efectos físicos y psicológicos de la desnutrición, el proceso de tratamiento, la nutrición y el apoyo a las familias para que colaboren eficazmente durante la recuperación.

Aunque las valoraciones del grupo psicoeducativo para madres y padres son en general muy positivas, los ingresos tienden a ser bastante largos. Entre abril de 2018 y marzo de 2021, en la Mental Health Clinic for Children del Shinshu University Hospital, la mediana de la estancia de adolescentes con AN (N = 12, reingresos incluidos) fue de 127 días (rango 55–659 días) y la tasa de reingreso fue del 22%. La duración prolongada de la estancia y la tasa de reingreso relativamente alta pueden estar asociadas, al menos en parte, a la insuficiente disponibilidad e intensidad de los tratamientos ambulatorios. Además, los retrasos en el ingreso se deben a menudo al número limitado de camas disponibles. En consecuencia, cuando ingresan, la población infantil y adolescente presenta con frecuencia síntomas más graves y arraigados, lo que alarga aún más el tratamiento y reduce su eficacia. Esto concuerda con investigaciones internacionales anteriores que muestran que los resultados tras la hospitalización son desiguales (Gowers et al., 2000; Lay et al., 2002), aunque podrían estar mejorando (Quadflieg et al., 2023).

La valoración más frecuente que recibimos de madres y padres que asisten a los grupos psicoeducativos durante la hospitalización de su hijo o hija en la unidad de hospitalización del Shinshu University Hospital es que les gustaría aprender más habilidades para manejar las comidas. También esto concuerda con investigaciones anteriores que indican que una de las limitaciones de la atención hospitalaria es que las familias no tienen suficientes oportunidades de desarrollar y reforzar sus propias habilidades y recursos para manejar los síntomas de la AN (Scholz et al., 2005).

Cada vez hay más pruebas de que la intervención temprana es clave para mejorar los resultados de la población joven con trastornos de la conducta alimentaria (Austin et al., 2022; Treasure & Russell, 2011) y de que una respuesta temprana al tratamiento predice mejores resultados en contextos ambulatorios y de hospital de día más intensivos (Baudinet & Simic, 2021; Jewell et al., 2016). Parece haber algo importante en implicar a las personas e identificar los síntomas pronto, y en ayudarlas a introducir cambios lo antes posible, algo que puede resultar muy difícil en el contexto actual del sistema japonés de seguro de salud universal. Existe una necesidad urgente de más clínicas especializadas en trastornos de la conducta alimentaria, así como de nuevos modelos de atención hospitalaria y ambulatoria que sean eficaces y más coste-efectivos. Dado el apoyo coste-efectivo, temprano e intensivo que ofrece la MFT-AN, esta podría cubrir algunas de esas carencias si se adapta con sensibilidad al contexto cultural japonés.

ADAPTACIONES DE LA MFT-AN AL CONTEXTO JAPONÉS

En Japón, la persona adolescente suele acudir a las sesiones y citas de tratamiento con su madre. En la mayoría de los casos, los padres no asisten debido a sus largas jornadas laborales. Sigue existiendo la opinión de que criar a los hijos es, por lo general, cosa de la madre. Algunos padres asisten cuando su hijo o hija adolescente ingresa en la unidad de hospitalización. Aun así, las madres siguen asumiendo normalmente la mayor parte de la responsabilidad del cuidado. Sigue siendo raro que los padres asistan al tratamiento en Japón, en comparación con Occidente. De hecho, Japón presenta una de las mayores brechas de género entre los países desarrollados (World Economic Forum, 2022).

Los estilos de crianza japoneses son, por lo general, menos colaborativos y más jerárquicos que en Occidente. Las familias japonesas tienden más a suscribir un estilo de crianza autoritario, basado en la severidad y el control parental, que las familias occidentales (Thomas et al., 1992). Sin embargo, los estilos de crianza autoritarios en Japón pueden tener efectos adversos en el desarrollo infantil (Hosokawa & Katsura, 2019). La mayoría de las madres y los padres, sobre todo las madres, pueden sentir cierta rabia, decepción y vergüenza cuando su hijo o hija adolescente enferma de AN, y muchas familias sienten que son «malos» progenitores o que han «fracasado» de algún modo.

En el único estudio piloto de MFT publicado hasta ahora en Japón (Matsuo et al., 2023), se ofrecieron dos sesiones quincenales seguidas de dos sesiones de seguimiento con un mes de intervalo. Cada sesión duraba 60 min. Todas las familias (n = 9) completaron las cuatro sesiones y las valoraciones fueron mayoritariamente positivas. Sin embargo, antes de participar en este piloto de MFT, todas las personas participantes habían asistido a grupos psicoeducativos conducidos por el mismo personal que ofreció el piloto de MFT. Madres y padres asistieron a dos sesiones (120 min/sesión) y adolescentes a cuatro sesiones (30 min/sesión), respectivamente. Quienes firman el estudio plantearon que esas sesiones ayudaron a crear implicación antes de la MFT y que, sin ellas, quizá habría que incluir más sesiones en el programa de MFT para favorecer la implicación y la cohesión del grupo (Matsuo et al., 2023). Por ello, el número adecuado de sesiones de MFT sigue sin estar claro. En el plan actual, el número de sesiones y la duración del tratamiento se basan en el modelo hospitalario anterior, más intensivo que el piloto de MFT-AN realizado previamente en Japón. El contenido de las sesiones de MFT y el proceso también se han adaptado al contexto japonés.

Al adaptar la MFT-AN al contexto japonés, se ha procurado garantizar que el tratamiento sea viable dentro del modelo de atención hospitalaria, con el objetivo añadido de animar a los padres a asistir al grupo. En primer lugar, el número de sesiones se fija en ocho, en consonancia con algunos modelos hospitalarios: seis sesiones semanales seguidas de encuentros mensuales para las dos sesiones de seguimiento posteriores. Cada sesión dura 90 min. Se pretende ofrecer las sesiones de MFT-AN por la tarde o al anochecer para adaptarse a los horarios de los padres, lo que podría facilitarles la asistencia. Además, podría resultar culturalmente más aceptable animar a los padres a asumir un papel de apoyo de manera más indirecta, por ejemplo, ofreciendo apoyo emocional a su pareja y sirviendo de amortiguador cuando surge un conflicto entre su pareja y la persona adolescente (Iguchi et al., 2021). La asistencia de ambos progenitores a las sesiones de MFT transmite a cada adolescente un mensaje poderoso sobre la preocupación y el cuidado de su madre y su padre. También puede favorecer una comprensión más amplia dentro del sistema y aumentar el apoyo a las madres. Esto, a su vez, puede aliviar los sentimientos maternos de vergüenza y culpa, y ayudar a la familia a encontrar nuevas formas de trabajar en conjunto hacia la recuperación.

En cuanto a la personalidad y el funcionamiento social, en Japón las personas son menos expresivas emocionalmente, sobre todo en lo que respecta a las emociones negativas. Investigaciones anteriores hallaron que en Japón se tiende más a reprimir las emociones que en Estados Unidos (Matsumoto, 2006). Por la práctica clínica con adolescentes que se autolesionan, se sabe que tienden a querer ocultar las autolesiones por miedo a que su madre o su padre reaccionen de forma excesiva (Matsumoto, 2012). También se observa con frecuencia en la práctica clínica que la población adolescente tiende a creer que, si expresa emociones negativas a su madre o a su padre, les disgustará y les romperá el corazón. Madres y padres, por su parte, tienden a no hablar de la enfermedad de su hijo o hija con amistades y familiares (abuelas y abuelos incluidos), por la vergüenza asociada a que otras personas conozcan las dificultades familiares. Como resultado, pueden vivir un gran aislamiento. En Japón también se tiende a no expresar opiniones ni emociones en grupo. Las valoraciones de otra intervención grupal para adolescentes con AN sugieren que en Japón hablar en público en grupo puede generar más nerviosismo (Kuge et al., 2017).

Partiendo de esta tendencia japonesa a reprimir la expresión emocional, se prevé incluir más actividades para romper el hielo a lo largo de las sesiones de MFT, con el fin de favorecer la implicación y de que las personas participantes se sientan más cómodas en el formato grupal. Empezaremos cada grupo con ejercicios para romper el hielo, seguidos de trabajo familiar, ya sea con todas las personas participantes juntas o en grupos separados de madres y padres por un lado y adolescentes por otro. Prevemos que quienes conducen el grupo adopten un estilo más didáctico a lo largo de toda la MFT, lo que puede ayudar a las personas participantes a sentirse más relajadas, más cómodas y más capaces de expresar sus opiniones y emociones en el contexto grupal.

La MFT-AN adaptada será un grupo cerrado de dos a cuatro familias de pacientes. Se ha optado por un grupo más pequeño que en los estudios anteriores (cf. Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021) para crear un entorno más cómodo para las personas participantes. Dos personas facilitadoras conducirán cada sesión. Quienes firman en primer y segundo lugar serán las personas facilitadoras de la MFT-AN y recibirán supervisión de quien firma en último lugar, que cuenta con una amplia experiencia tanto en FT-AN como en MFT-AN en el Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). Quien firma en primer lugar es especialista en psiquiatría infantil, ha seguido la formación y ha asistido a varias sesiones de FT-AN y de MFT-AN en el MCCAED, y tiene experiencia en el tratamiento de la AN en la infancia y la adolescencia en atención hospitalaria y ambulatoria, incluidos grupos psicoeducativos para madres y padres, niñas, niños y adolescentes, y la terapia de remediación cognitiva para adolescentes con AN. Además, ha firmado la investigación sobre grupos multifamiliares (Matsuo et al., 2023) en Japón. Quien firma en segundo lugar es especialista en psicología clínica y tiene experiencia en psicoterapia de la AN en personas adultas y adolescentes y en grupos psicoeducativos para madres y padres en Japón.

El piloto de MFT-AN del Shinshu University Hospital se ofrecerá a pacientes hospitalizados y ambulatorios en un grupo mixto, en consonancia con la MFT-AN del MCCAED, que se ofrece en un grupo mixto tanto a pacientes ambulatorios como a participantes del programa de hospital de día. La MFT-AN funcionará a la vez como transición escalonada durante el paso de la atención hospitalaria a la comunitaria y como intensificación para las familias que tienen dificultades en el contexto ambulatorio.

Cada una de las ocho sesiones seguirá basándose en las actividades descritas en el manual de MFT-AN (Simic et al., 2021). En consonancia con las fases de la FT-AN, las actividades de las primeras sesiones se centran en la psicoeducación y en apoyar a madres y padres para que ayuden a su hijo o hija a manejar los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria y a recuperar un peso saludable. Las sesiones posteriores se centran más en la gestión de la independencia y en responder a las necesidades del ciclo vital (véase la tabla 2). Dado que se prevén menos sesiones que en el modelo del MCCAED para mejorar la viabilidad en el contexto japonés, se consideró necesario seleccionar con cuidado contenidos de sesión que se ajusten a las circunstancias actuales de Japón.

Para adaptarse al contexto japonés, se dará más énfasis y atención a la validación. La introducción de la habilidad de validar y del juego de roles busca ayudar a las familias a reconocer y expresar sus emociones. El personal clínico en Japón comprende los beneficios de la escucha activa y de intentar comprender las emociones de la otra persona sin dejar de poner límites a los comportamientos inaceptables. Por eso, el concepto de validación está bien aceptado en la práctica psiquiátrica en Japón. Por ejemplo, cuando una persona adolescente con AN tiene dificultades para comer y dice «No puedo comer más, me angustia demasiado engordar», algunas madres y algunos padres tienden a responder dándole la razón: «Te entiendo, no te fuerces, come cuando puedas», para intentar aliviar rápidamente la ansiedad de su hijo o hija. La mayoría del personal clínico en Japón animaría a madres y padres a escuchar y validar la ansiedad de su hijo o hija, pero no a dar la razón a su negativa a comer, ya que esa ansiedad probablemente procede de cogniciones ligadas a la enfermedad. En definitiva, es comer lo suficiente y ganar peso lo que probablemente reducirá la ansiedad a largo plazo. Si madres y padres recurren a la validación y a una perseverancia cálida en estas situaciones, puede resultar más fácil que la persona joven sienta que se la escucha y que las familias sientan que responden a su malestar sin reforzar las conductas y los síntomas anoréxicos ni entrar en connivencia con ellos. Esto enlaza con los datos cualitativos disponibles de estudios no japoneses, según los cuales la perseverancia y la calidez pueden mejorar la implicación y se consideran un componente clave del cambio en la FT-AN (Baudinet et al., 2024). Sin embargo, en Japón la palabra «validación» tiende a usarse sobre todo en el ámbito de la atención a la demencia. No es de uso común entre profesionales de los trastornos de la conducta alimentaria en Japón, y no existe en japonés una traducción directa de la palabra que explique este concepto fuera de ese ámbito. Por ello, proponemos introducir el término inglés «validation» entre profesionales de los trastornos de la conducta alimentaria en Japón.

En consonancia con la valoración más frecuente del grupo psicoeducativo para madres y padres y con la experiencia de la atención hospitalaria, incluiremos en el programa japonés de MFT un entrenamiento para manejar las dificultades de las comidas y la actividad de MFT de inversión de roles en la comida. También se incluirán las actividades de MFT centradas en tolerar la incertidumbre, dado que, según nuestras observaciones clínicas, adolescentes y familias tienden a vivir con ansiedad el paso de la atención hospitalaria a la ambulatoria.

Por último, la relación terapéutica en Japón también es distinta de la de Occidente. A continuación se describen, a la luz de los principios de la FT-AN, las dos diferencias principales entre la postura terapéutica de la FT-AN y la de Japón.

En primer lugar, en la FT-AN se confía a madres y padres la responsabilidad de la alimentación y de la recuperación del peso de su hijo o hija adolescente en las primeras fases del tratamiento. Datos anteriores han mostrado que a muchas familias les preocupa que el tratamiento pueda parecer demasiado centrado en la conducta, por el énfasis en la recuperación del peso y de la alimentación, sobre todo en las primeras fases de la FT-AN (Wufong et al., 2019). En Japón, quienes ejercen la terapia tienden a adoptar un enfoque más directivo al tratar a adolescentes con AN. En lugar de apoyar a madres y padres para que tomen la iniciativa en estos aspectos, es habitual que sea la persona terapeuta quien decida las elecciones alimentarias de la persona adolescente y quien diga a la familia lo que debe comer su hijo o hija. A veces se indica a madres y padres que no hablen de comida durante el tratamiento para evitar discusiones, que no intervengan en ningún aspecto de la realimentación y que se limiten a ofrecer un apoyo empático entre comidas (Iguchi et al., 2021). Esta discrepancia entre los enfoques terapéuticos habituales en Japón y los de la FT-AN puede desconcertar tanto al personal terapéutico como a las familias y contribuir a la lenta adopción de la FT-AN en Japón. Recientemente se ha revisado el sentido de situar a madres y padres en el papel de sostener un nivel adecuado de ingesta alimentaria, para subrayar su función de cuidado más que de control (Baudinet, Simic, & Eisler, 2021; Eisler et al., 2016), lo que parece más aceptable para terapeutas y familias en Japón. Se insistirá en ello al poner en marcha el piloto de MFT-AN en Japón.

En segundo lugar, en la FT-AN se espera que la persona terapeuta adopte una postura terapéutica no autoritaria y se la considera experta en la AN y su tratamiento, pero no en las circunstancias particulares de cada familia (Rienecke & Le Grange, 2022). Por ello, la FT-AN fomenta un enfoque colaborativo en el que todos los miembros comparten su saber. Como se ha descrito más arriba, en Japón quienes ejercen la terapia tienden a un enfoque más directivo y pueden tener dificultades para cambiar de postura. La mayoría del personal terapéutico en Japón está familiarizado con la psicoeducación y considera más aceptable adoptar en el tratamiento un enfoque didáctico y psicoeducativo que un reparto colaborativo de la responsabilidad. Además, como se ha descrito más arriba, también madres y padres podrían sentirse más a gusto con terapeutas que adoptan una postura didáctica, directiva y psicoeducativa, sobre todo en las primeras etapas de la MFT.

Asimismo, la externalización de la AN, una parte importante de la FT-AN, es familiar para el personal terapéutico en Japón. La externalización de la AN permite a algunos miembros de la familia reducir su frustración y otras emociones negativas asociadas a la enfermedad, lo que les permite adoptar una actitud más empática hacia su hijo o hija (Rienecke & Le Grange, 2022). Recientemente, el concepto de externalización se ha ampliado para incluir el papel del temperamento y de los factores neurobiológicos que predisponen al desarrollo de la AN y lo mantienen (Eisler et al., 2016). Esta ampliación del concepto de externalización podría ser más aceptable tanto para el personal terapéutico como para las familias y adolescentes en Japón. Por ello, en el piloto japonés de MFT-AN se adoptará esta idea actualizada y más amplia de la externalización.

ESQUEMA DE LAS SESIONES

El objetivo de introducir la MFT-AN en el Shinshu University Hospital es reducir la tasa de ingresos y reingresos hospitalarios, así como la duración de la estancia. Este programa de MFT-AN se dirigirá a las familias para las que el tratamiento ambulatorio no ha sido suficiente o que necesitan un tratamiento más intensivo durante el ingreso hospitalario. Las personas participantes se encontrarán en distintas fases de la recuperación, lo que se considera un componente útil del tratamiento, ya que puede alimentar la esperanza.

Junto con la MFT-AN, adolescentes y familias recibirán el tratamiento habitual: seguimiento médico, terapia nutricional, tratamiento farmacológico si es necesario, psicoeducación, sesiones individuales y sesiones familiares. Las ocho sesiones de MFT-AN propuestas se ofrecerán a lo largo de 3,5 meses. Las sesiones uno a seis serán semanales y las dos restantes, mensuales, como sesiones de seguimiento. Cada sesión durará 90 min. La conducirán al menos dos personas facilitadoras (especialistas en psiquiatría infantil y en psicología clínica). Cada sesión reunirá a un grupo cerrado de dos a cuatro familias de pacientes de entre 13 y 19 años que padecen AN.

Cada una de las ocho sesiones (véase la tabla 2) tendrá un formato similar: actividad para romper el hielo, repaso y preguntas y respuestas sobre la sesión anterior (en la primera sesión, presentación del equipo de MFT), actividad del día y ejercicios de habilidades de afrontamiento y de mindfulness (tabla 3). Las sesiones uno a seis corresponden sobre todo a las fases 1 y 2 de la FT-AN. Las sesiones siete y ocho están pensadas para empezar a abordar las cuestiones de las fases 3 y 4 (Eisler et al., 2016). En cada sesión se incluyen ejercicios de habilidades de afrontamiento o de mindfulness como herramientas para que las familias regulen su malestar y sus emociones. El material complementario presenta el contenido detallado de las sesiones uno a ocho.

DISCUSIÓN

Este artículo expone el posible uso y las adaptaciones de la MFT-AN para el contexto japonés. A partir de informes anteriores, la adaptación práctica de la MFT-AN para la infancia y la adolescencia en Japón es viable si sus contenidos se ajustan al contexto sociocultural singular de Japón. Las siguientes adaptaciones pueden ser especialmente útiles para practicar la MFT-AN en Japón: (1) incluir sesiones que favorezcan la implicación y la cohesión del grupo; (2) idear un calendario que facilite la participación de los padres; (3) incorporar más actividades para romper el hielo a lo largo de las sesiones de MFT para fomentar la expresión emocional; y (4) reducir el tamaño del grupo para crear un entorno cómodo para las personas participantes.

El contenido de las sesiones del piloto anterior de MFT-AN (Matsuo et al., 2023) se centraba en la comunicación y no incluía habilidades para manejar las comidas. La propuesta actual amplía ese piloto al incluir habilidades como la validación, el manejo de las dificultades durante las comidas y un concepto más amplio de externalización que incluye la neurobiología y el temperamento, tal como se describe en la FT-AN. Esto se basa en una valoración frecuente de los grupos psicoeducativos para madres y padres del Shinshu University Hospital: las familias desearían ayuda para disponer de más habilidades y estrategias para manejar las comidas. Estas intervenciones terapéuticas añadidas podrían reforzar los resultados anteriores y aumentar la aceptabilidad para las personas participantes en Japón.

El número de estudios sobre la eficacia en Japón de las terapias occidentales centradas en la familia, la infancia y la adolescencia sigue siendo limitado. Es necesario acumular informes sobre la viabilidad y la aceptabilidad de los tratamientos occidentales para la infancia y las familias en Japón, y sobre si son necesarias modificaciones basadas en la cultura japonesa.

De forma más general, se ha identificado la necesidad, y existe un impulso reciente, de una mayor sensibilidad cultural y de adaptaciones en los tratamientos y servicios de salud mental (Koslofsky & Domenech Rodríguez, 2017). Esto vale tanto para los grupos diversos que viven en las sociedades occidentales como para las personas que viven en países y culturas no occidentales (p. ej., Bernal & Domenech Rodríguez, 2009; Koslofsky & Domenech Rodríguez, 2017; Kumpfer et al., 2017). Los resultados metaanalíticos sugieren que las intervenciones adaptadas culturalmente pueden ser más eficaces para las personas participantes no blancas en los países occidentales, y que las personas pueden implicarse mejor en la terapia y obtener mejores resultados cuando el tratamiento está en sintonía con su cultura (Soto et al., 2018). Sin embargo, hasta la fecha y según nuestro conocimiento, no se ha publicado ninguna investigación empírica sobre adaptaciones culturales de la MFT-AN.

Los próximos pasos consistirán en pilotar la intervención y evaluar empíricamente la viabilidad, la aceptabilidad y la eficacia de la MFT-AN adaptada al contexto japonés.