Introducción

En los últimos años ha crecido la necesidad de un sistema de salud mental más inclusivo, y el modelo de Recuperación (Anthony, 1993) ha cobrado cada vez más relevancia (Davidson, 2016; Slade et al., 2014). Este modelo, surgido de diversos movimientos sociales en los que participaban personas con experiencia vivida de malestar psicosocial grave, sus familiares y profesionales de la salud mental, se opone a los enfoques de orientación biomédica centrados en la remisión de los síntomas (Woods et al., 2022). Se centra, en cambio, en llevar una vida satisfactoria y esperanzada pese a experimentar síntomas de malestar psíquico, y pone el acento en la atención centrada en la persona, la autoestima, el empoderamiento y el crecimiento personal. La Recuperación implica cambiar actitudes, valores y competencias, y promueve la toma de decisiones participativa (Davidson et al., 2020). Este enfoque reconoce el saber experto de las personas con experiencia vivida de malestar psicosocial grave, fomenta la inclusión comunitaria, combate el estigma y la discriminación y apoya la autogestión (Slade et al., 2014). Revisiones recientes muestran cómo diversas intervenciones y programas orientados a la Recuperación, como la formación y la sensibilización de profesionales de la salud mental (Eiroa-Orosa & García-Mieres, 2019), el apoyo entre pares (Cooper et al., 2024), la planificación de acciones de bienestar y Recuperación (Canacott et al., 2019) o los trílogos de salud mental (Mac Gabhann & Dunne, 2021), se han convertido en intervenciones eficaces que fomentan prácticas discursivas horizontales y pueden derribar barreras institucionales.

Un trílogo es una actividad de construcción comunitaria en la que participan personas con experiencia vivida, familiares y profesionales de la salud mental, y cuyo objetivo es establecer diálogos abiertos e inclusivos entre las partes implicadas, con igualdad de voz en la conversación (Amering et al., 2002). Aunque su finalidad principal es fomentar el sentido de comunidad y la comprensión mutua, los encuentros de trílogo también pueden llevar a trascender los estereotipos de rol. A través de estos intercambios, los tres grupos adquieren perspectivas, conocimientos y habilidades prácticas para unas interacciones cotidianas colaborativas. Las personas participantes se reúnen para mantener debates abiertos en pie de igualdad (Amering et al., 2012). Cada participante aporta un saber que procede de la experiencia personal, de la formación profesional o de ambas.

Los encuentros de trílogo hunden sus raíces en los principios del Diálogo Abierto, un enfoque terapéutico desarrollado en la Laponia occidental finlandesa en los años ochenta. El Diálogo Abierto, influido por la teoría dialógica de Bajtín (1981), insiste en crear un espacio en el que todas las voces se valoren por igual. Este enfoque favorece conversaciones significativas que pueden conducir a una transformación personal y relacional. Los orígenes de las prácticas trialógicas se remontan a los seminarios de psicosis iniciados en Hamburgo, Alemania, a finales de los años ochenta (Bock & Priebe, 2005). El término «seminario» se eligió deliberadamente para subrayar el aprendizaje mutuo entre participantes. Dorothea Buck, que fue internada y psiquiatrizada en la Alemania nazi justo antes de la Segunda Guerra Mundial y después, compartió su comprensión de los aspectos deshumanizadores de la atención psiquiátrica. Insistió especialmente en que nunca debe privarse a una persona de su valor ni de la capacidad de entablar una conversación (Amering et al., 2012). Conscientes de la necesidad imperiosa de evitar tales condiciones, quienes impulsaron estos seminarios quisieron crear un foro en el que personas con experiencia vivida, familiares y profesionales de la salud mental pudieran reunirse para intercambiar ideas y perspectivas. Estos seminarios ofrecían una plataforma neutral para el diálogo, libre de obligaciones formales (Bock & Priebe, 2005). Participantes de todos los grupos descubrieron por igual que mantener conversaciones significativas aportaba una comprensión valiosa de las experiencias de salud mental.

Tras los seminarios de psicosis, Austria se convirtió en pionera del modelo de trílogo. En 1994, Viena acogió su primer trílogo (Amering et al., 2002, 2012), que logró fomentar la innovación y abrir nuevas vías de comunicación. Posteriormente, numerosas organizaciones adoptaron este método al reconocer su valor en las intervenciones. Una iniciativa destacada fue la creación, en 2010, de «The Irish Network of Mental Health Trialogues», dedicada a empoderar a las comunidades mediante un diálogo abierto y participativo (Dunne, MacGabhann, et al., 2018a, 2018b; Macgabhann et al., 2012). Paralelamente, la International Network toward Alternatives and Recovery convocó en Toronto, en 2011, una conferencia de trílogo decisiva. Este acontecimiento reunió a personas con experiencia vivida, sus familiares, activistas y profesionales de la salud mental para promover prácticas clínicas y sociales innovadoras al servicio de la recuperación (Amering et al., 2012). Las deliberaciones de la conferencia tuvieron eco en todo el mundo y llevaron a la creación de más de 150 trílogos en Austria, Alemania, Francia, Polonia, Suiza, Argentina, China y otros países (MacGabhann et al., 2018). Los trílogos se utilizan también para formar a profesionales del apoyo entre pares y a agentes de policía (Wittmann et al., 2023), así como en proyectos escolares de lucha contra la estigmatización (Amering, 2010). Definidos como debates dinámicos marcados por la apertura y la valoración mutua de experiencias y perspectivas diversas, los trílogos siguen evolucionando como herramientas esenciales del diálogo en salud mental y de la implicación comunitaria.

Los encuentros de trílogo en el ámbito de la salud mental se distinguen de los grupos terapéuticos porque ponen el acento en compartir experiencias y conocimientos, y en ellos las personas participantes hablan abiertamente de las dificultades de la atención y de la recuperación (Bock & Priebe, 2005). Estos encuentros no sustituyen a los servicios tradicionales, sino que sirven de plataformas complementarias de implicación y aprendizaje. Celebradas normalmente una o dos veces al mes, las sesiones de trílogo se organizan de modo que estén representadas las personas con experiencia vivida, familiares y profesionales de la salud mental, aunque están abiertas a cualquier persona interesada en la salud mental (MacGabhann et al., 2018). Una persona moderadora formada facilita los debates, vela por que todo el mundo tenga ocasión de hablar y por que la conversación siga siendo respetuosa y productiva. Los encuentros siguen las pautas del Diálogo Abierto, que incluyen principios como la perspectiva de la red social y el dialogismo (Seikkula et al., 1995, 2006). Estos principios orientan la facilitación, con el objetivo de crear un entorno de apoyo en el que las personas participantes puedan compartir abiertamente sus experiencias y perspectivas.

En las interacciones cotidianas, la comunicación entre profesionales, personas con experiencia vivida y familiares puede volverse tan compleja que todas las partes acaban sintiéndose incomprendidas, desilusionadas y aisladas. Muchos familiares y personas con experiencia vivida perciben un apoyo insuficiente por parte de los servicios de salud y a menudo carecen de la capacidad de actuar necesaria para dialogar en igualdad de condiciones con profesionales y responsables políticos (Wallcraft et al., 2011). Este sentimiento de exclusión puede hacer que se sientan al margen y mal preparadas para afrontar eficazmente las crisis. En respuesta, las iniciativas de trílogo buscan fomentar la participación activa y el empoderamiento de las personas participantes para impulsar un cambio significativo. Además, las personas participantes procuran comprender mejor y expresar sus emociones y experiencias. Estos encuentros les han permitido desarrollar mejores habilidades de comunicación y cultivar un sentido de comunidad, reforzando así sus redes de apoyo (Dunne, MacGabhann, et al., 2018a, 2018b).

Los trílogos rompen con el paternalismo profesional y cuestionan el predominio del saber médico al valorar las experiencias vividas, fomentar la comprensión mutua y promover una toma de conciencia que modifica las actitudes de todas las personas participantes. Los y las profesionales también se benefician al reflexionar de forma crítica sobre sus propias prácticas y roles, lo que le aporta una comprensión valiosa (Amering et al., 2002; Bock & Priebe, 2005). La integración de los puntos de vista subjetivos con el saber profesional permite a las personas participantes contextualizar y apreciar las diferencias en la manera de afrontar experiencias similares (Amering et al., 2012). Además, estos encuentros ofrecen una plataforma para hablar de los sentimientos, las dificultades y las experiencias vividas en los servicios de salud mental, lo que promueve una comprensión y un diálogo más profundos (MacGabhann et al., 2018).

Este estudio tiene como objetivo analizar las narrativas grupales de una primera serie de trílogos realizados en Barcelona, Cataluña, España. La investigación explora los trílogos como vehículo para avanzar en salud mental y considera la posibilidad de ampliar los espacios y encuentros que faciliten el debate sobre las cuestiones, incertidumbres y preocupaciones que surgen en los servicios de salud mental.

Métodos

Diseño

En este estudio se adoptó un diseño cualitativo para examinar los encuentros de trílogo. Siguiendo las metodologías empleadas en investigaciones similares (Dunne, MacGabhann, et al., 2018a, 2018b; MacGabhann et al., 2018), todos los encuentros se grabaron en audio y se transcribieron literalmente. Esta elección metodológica permitió una exploración exhaustiva de la dinámica grupal, las interacciones y las experiencias compartidas entre las personas participantes en los encuentros de trílogo.

Participantes

Este estudio piloto tenía como objetivo explorar la viabilidad inicial y los resultados de los encuentros de trílogo en Barcelona, con la intención de ampliar el número de participantes en los grupos posteriores. El estudio piloto incluyó a trece participantes de un centro de salud mental de orientación comunitaria. Entre ellas había tres personas que se describían como profesionales de la salud mental (del trabajo social, de la educación social y de la psicología), nueve personas con experiencia vivida de malestar psicosocial grave (algunas de las cuales se identificaban también como familiares) y una persona que se identificaba únicamente como familiar. Esta composición refleja la participación imprescindible de los tres grupos que forman parte integrante del formato del trílogo. El equipo investigador respetó la condición de no recoger información demográfica detallada sobre las personas participantes. Pese a ello, se garantizó que en cada sesión hubiera representantes de profesionales de la salud mental, de personas con experiencia vivida y de familiares. Cada participante aceptó voluntariamente tomar parte en el estudio piloto, recibió información sobre la confidencialidad de los datos y dio su consentimiento firmado para la grabación de las sesiones. Para instaurar un clima de comunicación abierta, todas las personas participantes acordaron por unanimidad mantener la igualdad de participación y de roles en las sesiones de trílogo.

Procedimiento

A lo largo de tres meses se celebraron seis encuentros de trílogo, de una hora y media cada uno, en un centro comunitario de atención en salud mental perteneciente a un grupo proveedor de servicios inmerso en un proyecto de transformación hacia el modelo de Recuperación. Aunque un lugar neutral es lo ideal para este tipo de debates, se eligió el centro de salud por su accesibilidad y por la familiaridad que ofrecía a las personas participantes, ya que todas estaban vinculadas a él. Este entorno garantizó un ambiente seguro y cómodo, esencial para favorecer diálogos abiertos. La participación en estas sesiones fue totalmente voluntaria, y cada participante mantuvo un rol equitativo en todo momento. Todas las sesiones fueron facilitadas por una persona moderadora de una organización de investigación en salud mental en primera persona. Los encuentros de trílogo se grabaron con un dispositivo móvil y todas las sesiones se transcribieron después para su análisis.

Análisis de datos

Las transcripciones de los encuentros de trílogo se analizaron con un programa de análisis cualitativo (ATLAS.ti). Empleamos el análisis temático reflexivo (ATR) tal como lo describen Braun y Clarke (2019) para identificar y analizar patrones en los datos cualitativos. Este enfoque subraya el papel activo de quien investiga en la elaboración de los temas y la importancia de la reflexividad a lo largo de todo el proceso de análisis. El uso del ATR facilitó la organización y la descripción de los temas surgidos de los debates y ofreció un enfoque exploratorio para comprender la experiencia piloto. Según Braun y Clarke (2006), el análisis temático consta de seis fases. En primer lugar, los encuentros de trílogo se transcribieron literalmente. Después, las transcripciones se revisaron a fondo para familiarizarnos con los datos. A continuación, se llevó a cabo la codificación con ATLAS.ti para etiquetar de forma sistemática los fragmentos de datos. La tercera etapa del análisis consistió en agrupar los códigos iniciales en categorías conceptuales más amplias mediante un proceso iterativo de depuración, que dio lugar finalmente a tres temas principales. En la cuarta etapa realizamos una revisión exhaustiva para garantizar la coherencia y la consistencia temáticas, revisando y afinando los temas cuando fue necesario. Este proceso culminó en la elaboración de mapas temáticos que recogían todo el marco analítico, incluidos todos los códigos iniciales y sus etiquetas originales (véanse los materiales suplementarios para representaciones detalladas). A continuación, se dio a cada tema un nombre que condensara su concepto central. Para reforzar la credibilidad de nuestros hallazgos, se seleccionaron citas de participantes para ilustrar cada tema, siguiendo los principios de fiabilidad de la investigación cualitativa (Kaselionyte et al., 2016). Por último, analizamos también el desarrollo de las sesiones, tratando de captar la evolución de las conversaciones mediante el análisis de las frecuencias de los temas y subtemas en cada sesión de trílogo (véase la Tabla 1).

Resultados

Nuestro análisis puso de manifiesto tres temas principales: el proceso de Recuperación, la interacción con los servicios de salud mental y la dinámica del trílogo, cada uno compuesto por varios subtemas. Además, el material suplementario ofrece un desglose detallado de los códigos originales que componen los subtemas. Estos códigos permiten explorar a fondo el carácter matizado y multifacético de los debates mantenidos durante los encuentros de trílogo. Por ejemplo, el Apéndice A examina las diversas emociones expresadas por las personas participantes e ilustra la complejidad de los sentimientos asociados a la experiencia vivida de malestar psicosocial grave. Para un desglose de las frecuencias de los temas por sesión y en conjunto, véase la Tabla 1. A continuación, ofrecemos descripciones detalladas y ejemplos de los subtemas.

Proceso de Recuperación

Este tema abarca las diversas maneras en que las personas recorren su camino hacia la recuperación en salud mental. Incluye subtemas como los sentimientos, la exclusión social, la red de apoyo y la independencia. Cada subtema pone de relieve un aspecto distinto del camino de recuperación, desde las vivencias emocionales de vulnerabilidad e impotencia hasta las dificultades prácticas para construir una red de apoyo y alcanzar la autonomía.

Sentimientos

A lo largo de los trílogos, las personas participantes expresaron con frecuencia emociones ligadas a sus experiencias con los problemas de salud mental. Muchas compartieron sentimientos de vulnerabilidad, como ilustra este participante:

No es solo el sistema y no es solo la sociedad, es que una persona puede estar durante muchos años en una situación de gran vulnerabilidad, de gran fragilidad, de necesitar apoyo para poder tomar estas decisiones (Participante 2, hombre).

Otras personas describieron sentimientos de impotencia e incertidumbre:

Yo creo que a veces lo que pedimos es seguridad y a veces no tenemos seguridad. Cuando vas al médico, te gustaría que te dijeran en ese mismo momento lo que tienes, cómo arreglarlo y si va a funcionar o no. Y a veces es verdad que no es así. Y es muy difícil de aguantar, ¿no? Aguantar la incertidumbre… Entre cita y cita, te llamarán, pero no sabes cuándo (Participante 1, mujer).

Exclusión social

Las personas participantes en los debates del trílogo subrayaron el impacto considerable del malestar psíquico en la exclusión social. Insistieron en los sentimientos de aislamiento y soledad; uno de ellos afirmó: «Te sentías solo, te sentías aislado, sentías que nadie te entendía, sentías que nadie te podía ayudar» (Participante y organizador, hombre).

Las personas participantes señalaron que estos sentimientos procedían a menudo de los prejuicios sociales hacia las personas diagnosticadas de trastornos mentales, lo que las llevaba a sentirse marginadas y excluidas. Como expresó una participante: «Ya solo la forma en que nos miran por la calle basta. Esa es la primera marginación. Y después vienen todas las demás… les… tienen miedo, no saben cómo tratarles» (Participante 1, mujer).

Red de apoyo

Este subtema subraya el papel crucial de las redes de apoyo en el contexto de la recuperación en salud mental. Muchas personas participantes insistieron en la importancia de delegar la responsabilidad en otras personas y de elegir a quienes cuidan, y lo reconocieron como una decisión de peso. Un participante reflexionó sobre esta complejidad:

Se generó un debate sobre cómo en ciertas situaciones de la vida delegamos la responsabilidad de ciertas acciones… en un profesional o en un familiar porque no somos capaces o no queremos asumir nosotros mismos esa responsabilidad. Es complicado porque puede generar conflictos. Después de confiar esa responsabilidad, esa confianza en otra persona… quizá al cabo de una semana o de un mes, puede que no esté de acuerdo con lo que esa persona decide o hace por mí (Participante 3, hombre).

Las personas participantes hablaron también de la carga emocional y de las dificultades prácticas a las que se enfrentan los familiares que apoyan a personas con experiencia vivida. Una participante expresó su preocupación por el cuidado futuro de su ser querido:

Esta preocupación por lo que le pasará a mi hijo cuando yo ya no esté, ¿no? Y es un peso importante… y claro, has tenido ese hijo al que quieres mucho, pero puede haber un hermano para el que eso sea un conflicto… porque a veces es un sacrificio… es una persona que necesita mucha atención (Participante 8, mujer).

Independencia

Las personas participantes en los debates del trílogo pusieron de relieve el tema de la promoción de la autonomía. Subrayaron la importancia de que cada persona tenga la capacidad de tomar sus propias decisiones y no dependa en exceso de los demás. Un participante afirmó: «Pero una persona, cuando entra en un sitio, necesita tener un mínimo de autonomía y de elección. No puede estar constantemente a merced de las decisiones que toman otros» (Participante 4, hombre).

Además, las personas participantes defendieron un papel activo en su propio tratamiento y cuidado, e insistieron en la necesidad de que cada persona desempeñe un papel proactivo junto a profesionales y familiares:

Pero también esperar que la persona a la que atendemos demuestre cierta capacidad… un papel más proactivo. No se trata solo del papel del profesional, sino también del papel del familiar y de las propias personas usuarias (Participante 2, hombre).

Interacción con los servicios de salud mental

Este tema se centra en las experiencias y percepciones de las personas con experiencia vivida en sus interacciones con profesionales y sistemas de salud mental. Incluye subtemas como la provisión de información, el rol profesional, las percepciones del sistema de salud mental, el uso de medicación, la discapacidad y los derechos. Estos subtemas ilustran la complejidad y las dificultades a las que se enfrentan las personas con experiencia vivida, entre ellas la necesidad de una información clara, de una conducta profesional empática y del respeto de sus derechos.

Provisión de información

La información surgió como un tema importante durante los encuentros de trílogo. Las personas participantes señalaron con frecuencia la falta de información sobre los diagnósticos, los tratamientos y otros aspectos de la atención en salud mental: «Tienen el diagnóstico desde hace ocho, nueve, doce años y muy pocas personas son capaces de explicar qué tienen exactamente. Algunas saben nombrarlo, pero no saben explicar qué es, y menos aún con la medicación» (Participante 2, hombre).

Muchas personas participantes abogaron por una información compartida de manera completa:

El paciente debería saber lo que está tomando, que se le está dando información sobre su enfermedad y, si quiere más información, adónde puede ir, dónde puede encontrar la información, dónde puede estudiar esa información. La persona tiene que saber. Yo creo que eso es un derecho. Deberías tener derecho a la información (Participante 4, hombre).

Las personas participantes relacionaron la información con la capacidad de decisión y sugirieron que una información insuficiente podía limitar la capacidad de las personas usuarias para defenderse por sí mismas:

Entonces, si un paciente no sabe de forma clara lo que está pasando… No va a poder cambiar nada. Tampoco de una manera eficaz. Porque no sabe y no tiene la información de lo que realmente está pasando (Participante 4, hombre).

Rol profesional

El papel de los equipos profesionales en los servicios de salud mental resultó ser la categoría predominante en los encuentros de trílogo. Las personas participantes abordaron varios aspectos de la conducta profesional y de las dificultades a las que se enfrenta el personal de salud mental. Se describió a una parte del personal como sobreprotectora, con el riesgo de socavar la independencia y la capacidad de decisión de las personas usuarias. Otra parte se percibía como autoritaria:

«A veces llegas y tienes la sensación de que dices cosas y él no escucha mucho; explica un poco. Solo necesita cumplir con un protocolo, no está seguro de que entiendas, no entra en una negociación contigo… Te dice lo que tienes que tomar y hacer y que vayas rápido porque tiene a otro paciente esperando» (Participante y organizador, hombre).

Las personas participantes señalaron una falta de sensibilidad en una parte del personal, que da lugar a intervenciones deshumanizadas:

Hay una gran falta de sensibilidad en salud mental. En un ingreso mismo, los de la ambulancia se te echan encima, la policía se te echa encima, entran en la casa, bueno, parece que vienen buscando a un delincuente y es una persona que está enferma. Debería hacerse de otra manera… Y con más tacto… Porque el paciente ya está enfermo, tiene miedo, en medio de toda esa gente, ¿qué vas a hacer? Para mí es muy traumático. (Participante 1, mujer).

El debate subrayó la importancia de que los equipos profesionales desarrollen sensibilidad y empatía: «Ingreso limpio, no creo que haya ninguno. Sin embargo, los hay mejores que otros. Quizá porque la persona que lleva la ambulancia tiene una empatía increíble, domina el tema y encuentra un contacto con la persona» (Participante 6, hombre).

Percepciones del sistema de salud mental

Las personas participantes compartieron sus opiniones sobre el sistema de salud mental. Surgieron varios temas clave:

Los servicios de salud mental actuales se percibían como rígidos y anticuados: «Usamos el protocolo como salvaguarda. Vemos a través del protocolo. El protocolo dice algo y de ahí ya no salimos. Es como un traje muy ajustado» (Participante 4, mujer).

Las personas participantes criticaron que el sistema se centrara en exceso en la enfermedad mental:

El problema es que la gente, o los psiquiatras, se centran demasiado en la enfermedad mental… pero no prestan atención a otras cosas. Una persona no es solo su enfermedad mental. Y de hecho, una persona no es su enfermedad mental (Participante 4, hombre).

La falta de personal y de recursos suficientes fue un tema recurrente: «Sí, pero claro, necesitas una atención personalizada, y la atención personalizada no existe. Es una utopía» (Participante 1, mujer).

Pese a las críticas, algunas personas participantes reconocieron aspectos positivos del sistema de salud mental:

Y por las conversaciones que tenemos donde trabajo, hay una división muy clara. Hay personas que han vivido y viven los servicios de salud mental como aliados… como un espacio donde puedo compartir lo que me pasa, me echan una mano… me escuchan (Participante 3, hombre).

Uso de medicación

El uso de la medicación fue un tema de debate importante. Las personas participantes abordaron varios aspectos de la prescripción y el uso de medicamentos en los servicios de salud mental e insistieron en la necesidad de una prescripción responsable y de un seguimiento minucioso:

Cuando una persona receta un medicamento, tiene que ver lo que está haciendo… no te pueden dejar así, al menos durante los primeros días. No te pueden dejar en una habitación… tienen que asumir los riesgos de lo que están haciendo (Participante 1, hombre).

Se destacó la importancia de informar a las personas usuarias sobre su medicación: «Si un médico quiere dar medicación, lo primero que tiene que hacer es informar e intentar convencer al paciente de que es buena» (Participante 4, hombre).

Algunas personas contaron que mentían a sus médicos para que les redujeran la dosis de medicación:

«Me tienen todo medicado, y hablo con un psiquiatra que me dice que no… que tengo que seguir tomando lo mismo porque no mejoro, sigo oyendo voces y todo eso… y… quiero pelearme con él, bueno, pelearme no, sino negociar con él que me baje la medicación porque siento que de alguna manera me está afectando”. Y otro le preguntó: “¿A ti te pasa lo mismo?”. Y él dijo: “Ahora tomo mucho menos”. “¿Y qué hiciste?”. “Simplemente le dije que sí a todo”» (Participante 4, hombre).

Discapacidad

La discapacidad fue el tema menos predominante del trílogo. En estas narrativas, las personas participantes exploraron diversos aspectos de esta compleja cuestión. Según los equipos profesionales, la finalidad principal de las medidas legales, incluida la incapacitación, que en el momento de este estudio seguía siendo un procedimiento legal vigente en España, es proteger a las personas y reducir al mínimo los riesgos:

Si no, a lo mejor es una persona que tiene dinero y cada día saca dinero del banco y lo malgasta. Pues entonces los padres, o la persona que ejerce su tutela, pedirán la incapacitación para que no lo haga (Participante 1, hombre).

Sin embargo, las personas participantes señalaron que la incapacitación puede conducir fácilmente al paternalismo y a la sobreprotección: «Pero ¿no estás haciendo que nunca pueda aprender? Quiero decir, lo proteges tanto que quizá de alguna manera es imposible que esa persona aprenda porque la has tenido infantilizada toda su vida» (Participante y organizador, hombre).

Derechos

Los derechos de las personas con experiencia vivida de malestar psicosocial grave surgieron como una cuestión importante en los encuentros de trílogo. Las personas participantes exploraron diversos aspectos de las vulneraciones y de la protección de los derechos en la atención de salud mental.

Las personas participantes señalaron que sufrir o cometer vulneraciones de derechos es algo frecuente:

Una cosa es que a las personas que estamos aquí, con nuestros distintos roles y nuestras distintas experiencias, nos haya pasado… y probablemente nos pasará, quiero decir, lo hemos ejercido, y probablemente alguien nos lo hará a nosotros. (Participante y organizador, hombre).

Algunas personas participantes sostuvieron que, a veces, la vulneración de derechos puede justificarse por la protección: «Se vulneran derechos, pero para cuidar de otras personas… y esto es como “no respeto tus derechos, pero lo hago por tu bien”» (Participante y organizador, hombre).

Recuperación

La recuperación fue un tema importante en los trílogos. Las personas participantes destacaron varios aspectos clave del proceso de recuperación. Insistieron en la importancia del apoyo continuado y de la rehabilitación: «Pasé de los servicios infantiles a los de adultos… de los servicios de adultos a… crear un recurso para que, cuando una persona se rompe o se hace añicos, de alguna manera se la pueda acompañar para… recomponerse» (Participante 6, hombre).

Se destacó la importancia de una continuidad adecuada en la atención:

Pues en ese tiempo de recuperación tienes a lo mejor al médico que te hace ir quizá al principio cada semana y luego cada quince días y luego una vez al mes y luego una vez cada dos meses… Porque si no hay ese seguimiento la persona puede realmente volver a recaer y entonces te encuentras diciendo… mmm, ¿y ahora qué? (Participante 1, mujer).

Dinámica del trílogo

Este tema recoge los aspectos singulares de los encuentros de trílogo y su repercusión en las personas participantes. Incluye subtemas como las quejas, la escucha, el cambio y las reflexiones. Estos subtemas reflejan la dinámica del proceso trialógico, en particular la expresión de agravios, la importancia de la escucha activa, los debates sobre el cambio y el ambiente general de los encuentros.

Quejas

Muchas personas participantes indicaron que los trílogos les ayudaron a formular quejas. Subrayaron la importancia de identificar lo que falla: «No habías presentado una queja formal como se proponía; entonces, si tienes un espacio donde, con profesionales, puedes hablar de los problemas que te encuentras (…) Bueno, de hecho, eso es lo que estamos haciendo» (Participante 1, mujer).

Consideraban que el sistema actual de reclamaciones no servía de ayuda, y algunas quejas no daban ningún resultado:

En este sistema, si te quejas, te dicen que eres una persona enferma… Y si no, la meten en un buzón. Un buzón no es una persona que no te pueda tranquilizar. Un buzón es un objeto. Tengo la sensación de que estás metiendo el papel en un objeto, no en una persona. (Participante 4, hombre)

Escucha

La escucha fue un aspecto importante del trílogo. Las personas participantes sentían a menudo una falta de escucha por parte de los servicios de salud mental: «Hemos dado por hecho no escuchar. Hemos cogido la costumbre de etiquetar, hemos cogido la costumbre de medicar (…) pero hemos perdido la capacidad de escuchar» (Participante y organizador, hombre).

En cambio, las personas participantes mencionaron que los trílogos les permitieron fomentar la escucha y comprender puntos de vista diferentes: «A veces las necesidades de la gente no se adaptan bien al servicio que se da. Entonces está bien saber lo que piensa la gente, lo que piensan los demás, las realidades de unos y las realidades de otros» (Participante 1, mujer).

Cambio

El cambio surgió como un tema clave durante los debates del trílogo. Las personas participantes subrayaron que la experiencia suscitó conversaciones sobre el cambio y los retos que planteaba, en particular en cuanto a la disponibilidad de recursos y al alcance de su impacto:

Yo creo que es un cambio cultural y que tampoco es cuestión de tiempo (…) son los que realmente cuestan, porque puedes contratar a un asesor profesional, puedes subir la ratio, puedes hacer lo que quieras, pero… Esto es relativamente sencillo, hace falta dinero, pero… los cambios culturales de decir: «Me tengo que poner de otra manera delante del paciente», esto, o «Tengo que salir de la consulta e ir a ver su entorno», o «Tengo que ir a tu casa», este tipo de cambio es muy difícil, creo yo. (Participante 6, hombre)

El cambio es responsabilidad de todo el mundo:

«Pero nosotros somos actores en este sistema. Personas usuarias, familiares, profesionales, cada cual con su parte de responsabilidad, y tenemos que plantearnos cómo lo hacemos» (Participante 3, hombre).

Reflexiones

Las personas participantes reflexionaron sobre la experiencia trialógica y comentaron el ambiente que la rodeaba. Se sentían en confianza y libres, en condiciones de igualdad: «Porque es verdad que la experiencia grupal de venir aquí de igual a igual, aunque todos estemos en lugares distintos… es enriquecedora, creo yo. Y emocionalmente, como decías… es positiva para todo el mundo» (Participante 6, hombre).

Les resultaba fácil comunicarse y escucharse en un mismo plano:

No es habitual que tengamos este espacio y que podamos comunicarnos de esta manera… no estamos acostumbrados. Estamos acostumbrados a hablar con profesionales o con personas usuarias y pacientes. Sin embargo, yo lo he llevado a un nivel en el que todos partimos del mismo punto: ser personas. De alguna manera, podemos hablar de todo lo que se ha dicho. Es un poco fácil porque he podido ser espontánea y yo misma. No la profesional, sino yo misma. Por eso me ha parecido fácil y estamos muy a gusto. También es un reinicio para nosotros. (Participante 2, mujer)

Desarrollo del trílogo

Los encuentros se percibieron como espacios cómodos que favorecían la comunicación abierta. En general, las personas participantes manifestaron facilidad para dejar de lado las diferencias y verse en pie de igualdad. La escucha activa y la empatía caracterizaron las interacciones. Los encuentros de trílogo brindaron la oportunidad de comprender y apreciar perspectivas diversas sobre el sistema de salud mental. Las personas participantes valoraron la flexibilidad del trílogo, que les dio libertad para participar y trascender las normas institucionales. Pese a desacuerdos ocasionales, el respeto siguió siendo un rasgo fundamental de estos trílogos. Las personas participantes mantuvieron una actitud abierta entre sí:

«Te defiendes. Sí, es humano. Si me atacan, me defiendo, ¿no? O si me “siento atacada”, entre comillas, no fue un ataque ni nada.

—Bueno, el cuestionamiento.

—Sí, exacto.

—Y esas dos cosas pasaron al final y alargaron un poco la sesión» (Participante 4, mujer; Participante 2, hombre; y organizador, hombre).

Como puede observarse en la Tabla 1, a lo largo de los seis encuentros estos temas evolucionaron de forma notable. Al principio, las personas participantes expresaban sobre todo sentimientos de vulnerabilidad y de exclusión social. Sin embargo, a medida que avanzaban los trílogos, la implicación se hizo más profunda y el ambiente cada vez más dinámico. El foco se desplazó poco a poco hacia la exploración de las redes de apoyo y la importancia de la independencia. En las últimas sesiones, los debates habían evolucionado hasta abordar temas más complejos, como los roles profesionales en los servicios de salud mental y los retos del sistema. Esta progresión refleja la creciente confianza y la implicación más profunda de las personas participantes, y pone de relieve el potencial transformador del proceso trialógico. La interacción dinámica entre los temas, como el rol profesional y las percepciones del sistema de salud mental, puso de manifiesto la interconexión de los temas y el potencial transformador de la metodología del trílogo.

Discusión

Este estudio exploró la primera experiencia piloto de trílogos en Cataluña, una iniciativa arraigada en el modelo de Recuperación. La colaboración entre personas con experiencia vivida, familiares y profesionales de la salud mental favoreció una nueva visión del sistema de salud mental, en consonancia con los objetivos planteados en investigaciones anteriores (Amering, 2010; Amering et al., 2002; Dunne, Macgabhann, et al., 2018a, 2018b; MacGabhann et al., 2018). Los resultados respaldan el potencial de los trílogos para cuestionar las estructuras de poder institucionales, modificar actitudes y roles, y promover una comunicación abierta y la comprensión mutua.

Los tres temas principales identificados en los resultados (el proceso de Recuperación, la interacción con los servicios de salud mental y la dinámica del trílogo) responden directamente a los objetivos clave de los trílogos (Mcgowan, 2012). Estos temas muestran cómo los trílogos pueden servir de plataforma para debatir las dificultades de los servicios de salud mental, a la vez que promueven la toma de decisiones participativa y fomentan el sentido de comunidad. La progresión de los temas a lo largo de los seis encuentros de trílogo pone de relieve el impacto transformador de una práctica dialógica sostenida. Al principio, las personas participantes compartían experiencias personales y sentimientos de exclusión, pero a medida que crecían la confianza y la familiaridad, los debates se volvieron más matizados y se centraron en cuestiones sistémicas y en la resolución colaborativa de problemas. Esta transformación ilustra el potencial de los trílogos no solo para ofrecer una plataforma en la que compartir experiencias, sino también para fomentar la reflexión crítica y la acción colectiva. El carácter evolutivo de los debates subraya la importancia de la continuidad y del compromiso en las prácticas dialógicas para lograr un cambio significativo y duradero. Las relaciones entre los temas tratados en los encuentros de trílogo ponen de relieve el carácter holístico e interconectado del proceso dialógico. Por ejemplo, los debates sobre los roles profesionales se cruzaban a menudo con las percepciones del sistema de salud mental, lo que ponía de manifiesto problemas sistémicos y la necesidad de cambio. Del mismo modo, las conversaciones sobre las redes de apoyo y la independencia estaban estrechamente vinculadas a los temas de la Recuperación y los Derechos. La metodología del trílogo facilitó estas conexiones y permitió a las personas participantes ver el contexto más amplio de sus experiencias y los factores sistémicos en juego. Este enfoque no solo enriqueció los debates, sino que también capacitó a las personas participantes para imaginar y defender cambios significativos en el sistema de salud mental.

Los encuentros ofrecieron las condiciones ideales para que se produjeran los trílogos. La mayoría de las personas participantes tuvieron un papel activo y contribuyeron a proponer temas. Aunque algunas personas hablaron más que otras, en general sentían que estaban en pie de igualdad. Los encuentros promovieron relaciones igualitarias, con respeto mutuo entre todas las personas participantes (Mcgowan, 2012). Estos grupos reforzaron las relaciones entre las tres partes implicadas en el contexto de la atención de salud mental. Las personas participantes dijeron sentirse apoyadas y escuchadas activamente. Pudieron hablar de sus sentimientos y experiencias, lo que redujo los malentendidos y favoreció una mejor comunicación. Los encuentros se percibieron como un espacio que ofrecía un clima confidencial y una atención empática (Macgabhann et al., 2012). Además, las personas participantes se beneficiaron de hablar de experiencias dolorosas durante los trílogos (Amering et al., 2002). Los y las profesionales indicaron que los encuentros les ayudaron a obtener una visión más amplia de su práctica dentro del sistema de salud mental. Las personas del grupo se sintieron cómodas con el enfoque participativo. Además, la libertad de participar facilitó formas de relación distintas de las que suelen darse en los contextos clínicos, marcados por roles diferenciados, expectativas, desequilibrios de poder y presiones. Aunque se debatieron problemas y quejas sobre el sistema de salud mental, los encuentros de trílogo buscaban ir más allá. El objetivo no era repartir culpas, sino buscar soluciones. El ejercicio cuestionó diferentes perspectivas sobre el sistema de salud mental y propuso alternativas de cambio (Wallcraft et al., 2011).

No obstante, cabe reconocer algunas limitaciones. Algunas personas participantes dijeron no haber entendido del todo la finalidad de los trílogos, lo que pone de manifiesto la necesidad de objetivos más claros en futuras sesiones. Otras manifestaron que unos objetivos más estructurados les habrían resultado útiles. En futuros trílogos será importante aclarar desde el principio las expectativas de las personas participantes (Kaselionyte et al., 2016). La participación, relativamente baja e irregular, aunque permitía flexibilidad, podría dificultar la profundización en ciertas cuestiones. Estas dificultades deberían abordarse en futuros trílogos para reforzar la implicación de las personas participantes. Otra limitación de este estudio es la ausencia de datos demográficos detallados sobre las personas participantes, condición impuesta por el grupo proveedor de servicios organizador para proteger su anonimato. Aunque esto limita la posibilidad de describir con precisión las características de la muestra, nos aseguramos de que en cada sesión hubiera personas con experiencia vivida, familiares y profesionales. Los estudios futuros deberían procurar conciliar la confidencialidad de las personas participantes con la necesidad de un informe demográfico completo.

Pese a sus limitaciones, esta experiencia piloto respalda una implantación más amplia de los trílogos. Al ofrecer una plataforma de participación igualitaria y de comunicación abierta, los trílogos pueden contribuir a derribar el estigma, mejorar la comprensión mutua y promover unos servicios de salud mental más inclusivos. La iniciativa resultó a la vez valiosa y sostenible, y demostró el potencial de los trílogos para convertirse en un componente integral de las iniciativas comunitarias de salud mental. Las organizaciones de salud mental deberían plantearse incorporar los encuentros de trílogo a su práctica habitual para promover un enfoque de la atención más inclusivo y participativo. Los programas de formación de profesionales de la salud mental también deberían poner en valor la experiencia vivida. Quienes diseñan las políticas públicas deberían apoyar las iniciativas que facilitan las iniciativas comunitarias de salud mental, reconociendo el potencial de los encuentros de trílogo para transformar los servicios de salud mental y reducir el estigma.

La investigación futura debería centrarse en los efectos a largo plazo de los trílogos sobre las personas participantes y sobre el sistema de salud mental en su conjunto. Explorar maneras de lograr una participación más constante y de aclarar los objetivos podría aumentar la eficacia de futuros trílogos. A medida que este enfoque siga evolucionando, podrá desempeñar un papel importante en la transformación del discurso y de los sistemas de apoyo en salud mental en Cataluña y fuera de ella. Además, explorar los mecanismos específicos mediante los cuales los encuentros de trílogo facilitan el cambio podría ampliar nuestro conocimiento de las buenas prácticas para implantarlos en contextos diversos.

Conclusión

En conclusión, esta experiencia piloto representa un paso prometedor hacia un enfoque más inclusivo y participativo de la atención en salud mental. Aunque persisten dificultades, este estudio sienta las bases para futuras implantaciones de trílogos y para la investigación en este campo innovador, y contribuye a los objetivos más amplios de una atención de salud mental orientada a la recuperación y basada en la comunidad.