El Diálogo Abierto es un enfoque de la atención en salud mental, originario de Finlandia, que propone reorganizar los servicios y la prestación de la atención a partir de siete principios: ayuda inmediata, perspectiva de la red social, flexibilidad y movilidad, responsabilidad, continuidad psicológica, tolerancia a la incertidumbre y dialogismo.^1,2 El enfoque concibe los síntomas psiquiátricos como respuestas significativas y adaptativas a acontecimientos traumáticos, frente al enfoque centrado en el cerebro y en los síntomas del modelo biomédico.³ En el Diálogo Abierto, la atención se presta mediante «reuniones de red», en las que suelen participar miembros de la red social de la «persona con experiencia vivida»^a (PWLE, por sus siglas en inglés) (familia y/o apoyo informal) y dos profesionales de Diálogo Abierto que, idealmente, se mantienen a lo largo de toda la atención. Las reuniones de red se caracterizan por una jerarquía aplanada en la que todas las personas contribuyen por igual a un diálogo que busca movilizar los recursos de la red para comprender y afrontar una crisis de salud mental, y alcanzar y mantener la recuperación.³ A diferencia de los modelos de atención convencionales, en los que los roles y responsabilidades de quienes prestan y quienes reciben la atención están prescritos y el poder se distribuye de forma desigual, la jerarquía aplanada del Diálogo Abierto anima a los equipos profesionales a adoptar una postura de «no saber».³ Les pide pasar de «hacer a» las redes a «estar con» ellas, poniendo más énfasis en la empatía y en empoderar a las redes para que asuman un papel más activo en su atención.⁴

En el contexto de un imperativo reconocido internacionalmente de transformar los servicios de salud mental hacia una atención centrada en la persona, orientada a la recuperación y a la red,⁵ los servicios de Diálogo Abierto se implantan cada vez más en todo el mundo.⁶ Dada la necesidad de aplicar el Diálogo Abierto en sistemas sanitarios muy distintos de su origen en la Escandinavia rural, la implantación se ha caracterizado por la adaptación y la incorporación de otros elementos asistenciales. Un ejemplo es la incorporación de profesionales de apoyo entre iguales.^7b

El apoyo entre iguales en los servicios de salud mental

En la atención en salud mental, las personas que trabajan en apoyo entre iguales se basan en su experiencia vivida de dificultades de salud mental para ofrecer apoyo emocional y/o práctico a las PWLE.¹⁰ Aunque existen varios modelos de apoyo entre iguales, la mayoría comparte valores similares, como el énfasis en construir relaciones de poder igualitarias basadas en experiencias compartidas, la reciprocidad de la ayuda y del aprendizaje y el uso de un saber experiencial más que adquirido mediante la enseñanza.¹¹ Una revisión paraguas sistemática reciente¹² sobre la eficacia y la implantación del apoyo entre iguales en los servicios de salud mental sugirió que, pese a resultados metaanalíticos dispares, el apoyo entre iguales puede mejorar la recuperación, la autoeficacia y los resultados relacionados con el estigma, así como reducir el riesgo de hospitalización en personas adultas con trastorno mental grave. La autoría de esa revisión sostiene que las diferencias en la implantación del apoyo entre iguales pueden explicar la evidencia dispar sobre su eficacia: una formación y una supervisión adecuadas, una cultura laboral orientada a la recuperación y que brinde apoyo, y un liderazgo sólido se asocian con resultados más positivos. Para quienes prestan apoyo entre iguales, los beneficios incluyen una mayor confianza y autoestima, contactos sociales, bienestar general y recuperación, y desarrollo profesional.¹² En cambio, se señalan experiencias negativas relacionadas con la baja remuneración y el estrés emocional que genera el propio trabajo,^13–16 y con la gestión de la doble identidad de persona con experiencia vivida que apoya a otras y de miembro del personal sujeto a los protocolos del servicio.^16,17

El apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto

El énfasis en desarrollar servicios de salud mental orientados a la recuperación ha propiciado un crecimiento de los servicios de apoyo entre iguales en todo el mundo. Al igual que en los modelos de atención más convencionales, quienes ejercen el apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto pueden desempeñar diversos papeles, desde haber recibido una formación formal en el enfoque y facilitar reuniones de red hasta ofrecer apoyo fuera de ellas.⁷ En el Reino Unido, profesionales de apoyo entre iguales con formación en Diálogo Abierto se han integrado formalmente en los equipos terapéuticos. Esto se ha denominado Diálogo Abierto con apoyo entre iguales (POD), lo que subraya el papel crucial que se atribuye a estas personas en la prestación del servicio.¹⁸ En la base del POD está la conjunción de principios de práctica procedentes del Intentional Peer Support¹⁹ con los del Diálogo Abierto.²⁰

La eficacia clínica y la relación coste-efectividad del POD se están evaluando en un gran ensayo clínico controlado aleatorizado multicéntrico denominado Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Intervention for Severe Mental Illness (ODDESSI).²¹ Aunque evaluaciones anteriores del Diálogo Abierto han mostrado resultados prometedores, a diferencia del ensayo ODDESSI, no emplearon métodos experimentales robustos.²² Además, pese a la creciente participación de profesionales de apoyo entre iguales en los servicios de Diálogo Abierto, la evidencia publicada sobre sus experiencias y la naturaleza de su trabajo es escasa.⁷

Es importante reconocer que, en virtud de la formación común recibida por todo el personal de Diálogo Abierto en el ensayo ODDESSI, puede considerarse que profesionales de apoyo entre iguales y profesionales de otras procedencias, como el trabajo social, la medicina, la enfermería o la coordinación de cuidados, tenían una competencia equivalente en la aplicación del Diálogo Abierto. De hecho, la intención que guiaba el diseño de la intervención de Diálogo Abierto aplicada en el ensayo era que todas las personas profesionales trabajaran en una jerarquía aplanada que atenúa las identidades profesionales tradicionales. Sin embargo, mientras que quienes ejercían el apoyo entre iguales se apoyaban en su experiencia vivida (y se les animaba explícitamente a hacerlo practicando la autorrevelación), quienes tenían una formación disciplinar vivieron una experiencia «transformadora» durante la formación en Diálogo Abierto, en la que tuvieron que «desaprender» algunas prácticas clínicas consolidadas.²³

Los objetivos de este estudio eran explorar (a) las experiencias de profesionales de apoyo entre iguales con formación en Diálogo Abierto en el ensayo ODDESSI y (b) las perspectivas de profesionales de Diálogo Abierto sin rol de apoyo entre iguales sobre el trabajo con estas personas. Nuestros objetivos complementarios eran comprender la naturaleza, el grado y el impacto percibido de la participación de profesionales de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto.

Método

Diseño del estudio

Realizamos una evaluación cualitativa de procesos destinada a contextualizar e interpretar los resultados del ensayo ODDESSI explorando las experiencias de las PWLE y de profesionales que participaron en el ensayo. Para este artículo, analizamos datos de entrevistas semiestructuradas y grupos focales con profesionales de apoyo entre iguales y con el resto de profesionales de Diálogo Abierto, que ocupaban funciones distintas del apoyo entre iguales dentro de los equipos multidisciplinares (MDT, por sus siglas en inglés) – por comodidad, en adelante «profesionales sin rol de apoyo entre iguales»). Los guiones temáticos se elaboraron tras una revisión de la literatura sobre el Diálogo Abierto e incluían preguntas pertinentes para la evaluación de procesos del ensayo (material complementario disponible en https://doi.org/10.1192/bjo.2025.10833).

Declaración ética: la autoría afirma que todos los procedimientos que contribuyen a este trabajo cumplen las normas éticas de los comités nacionales e institucionales pertinentes sobre experimentación con seres humanos y la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2013. Todos los procedimientos con sujetos humanos o pacientes fueron aprobados por la Health Research Authority y el comité Health and Care Research Wales (ID del proyecto: 259468).

Participantes y reclutamiento

Podía incluirse en el estudio el personal que había completado la formación en Diálogo Abierto y trabajaba como profesional de Diálogo Abierto en uno de los seis centros del National Health Service que participaban en el ensayo ODDESSI. Se contactó con las posibles personas participantes por correo electrónico, se les envió una hoja informativa y se les pidió su consentimiento informado para una entrevista. El consentimiento verbal se presenció y se registró formalmente.

Durante el periodo de recogida de datos (principalmente de 2020 a 2021), 11 profesionales de apoyo entre iguales trabajaban en los 5 centros del estudio. Realizamos seis entrevistas individuales y dos entrevistas conjuntas; una de las personas que participó en una entrevista conjunta participó también en una entrevista individual. Así, la muestra incluyó a 9 de esas 11 personas. A partir de una población de 42 profesionales de Diálogo Abierto en plantilla durante el periodo del estudio, se realizaron 30 entrevistas y grupos focales con profesionales sin rol de apoyo entre iguales en el marco de la evaluación de procesos. Este análisis se basa en los pasajes de 11 transcripciones de entrevistas y 4 de grupos focales (n = 18; tres personas participaron tanto en una entrevista individual como en un grupo focal) en los que se hablaba de la contribución de profesionales de apoyo entre iguales al Diálogo Abierto. Los grupos focales reunían entre tres y cinco participantes, pero nuestra muestra para este estudio incluye solo a quienes hablaron, en esos grupos focales, de sus percepciones y experiencias de trabajo con profesionales de apoyo entre iguales.

Análisis de datos

Las entrevistas y los grupos focales se grabaron en audio y se transcribieron literalmente. Para analizar los datos se utilizó el análisis temático descrito por Braun y Clarke.^24,25 La familiarización con los datos se logró leyendo una vez cada transcripción y cada extracto de entrevista antes de pasar al análisis. E.A. asignó después códigos a los datos siguiendo un enfoque inductivo, y el marco de codificación se fue afinando mediante discusiones continuas entre E.A. y T.W. Los códigos se agruparon para formar temas potenciales, y los temas definitivos se elaboraron mediante la discusión en el seno del equipo de investigación. Debido al reducido número de profesionales de Diálogo Abierto implicados en el ensayo, no se presenta información demográfica, con el fin de preservar el anonimato de las personas participantes.

Resultados

Se elaboraron tres temas. El primero se centra en la influencia percibida de profesionales de apoyo entre iguales en las reuniones de red del Diálogo Abierto. El segundo explora las oportunidades y los retos de trabajar como profesional de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto, mientras que el tercero detalla el impacto percibido de estas personas en la cultura del equipo y de la organización.

Tema 1: la influencia de profesionales de apoyo entre iguales en las reuniones de red

Autorrevelación

Durante las entrevistas, se pidió a profesionales de apoyo entre iguales que reflexionaran sobre su experiencia con la práctica dialógica, y al resto de profesionales que compartieran su punto de vista sobre lo que el apoyo entre iguales puede aportar al Diálogo Abierto. Una de las cuestiones más comentadas fue el uso de la autorrevelación en las reuniones de red. Aunque el Diálogo Abierto fomenta la autorrevelación de todos los miembros del MDT, quienes ejercían el apoyo entre iguales consideraban que sus experiencias eran cualitativamente distintas de las que sus colegas compartían ocasionalmente. Tras haber recibido un diagnóstico de trastorno mental, haber pasado por los servicios de salud mental y haber alcanzado y mantenido la recuperación, sentían que compartir sus experiencias con las redes era especialmente útil. La autorrevelación no se veía como un simple acto narrativo, sino como un proceso que requería reflexión y empatía. Estas personas percibían la autorrevelación como un «ejercicio de equilibrio» (profesional de apoyo entre iguales 1, PP1), que exigía sopesar con cuidado cuándo y cuánto revelar, teniendo presente la necesidad de que la información fuera pertinente y útil sin dejar de centrarse en la persona en el centro de la preocupación:

«Creo que tienes que pensar por qué compartes, cuánto deberías compartir. Creo que al principio casi lo soltaba todo de golpe, pero creo que, si es útil para la red, entonces vale la pena compartirlo; aunque a veces creo que hay que pararse y reflexionar un poco antes de compartir. … No quiero que gire en torno a mí, porque, en cierto modo, esta es tu reunión de red. Creo que esa es la cuerda floja del Diálogo Abierto». (PP2)

Aunque en ocasiones se mencionó la preocupación de que la autorrevelación desplazara hacia la persona de apoyo entre iguales el foco de las reuniones de red, tanto las personas de apoyo entre iguales como el resto de participantes consideraban que su autorrevelación durante las reuniones de red podía tener un impacto de diversas maneras. Al compartir sus experiencias personales, podían ayudar a aportar igualdad a las reuniones, una sensación de normalización y de validación. Las personas usuarias que presenciaban esta autorrevelación podían darse cuenta de que «no están solas», identificarse con ellas y empezar a construir una relación basada en la comprensión mutua. Además, a través de la autorrevelación, podían aportar lo que una persona de apoyo entre iguales (PP3) llamó la «parte que falta» en la atención en salud mental: la «experiencia encarnada». Describieron cómo podían hablar con las redes de cómo les habían hecho sentir ciertos medicamentos, de lo que les ayudó a afrontar una crisis o de cómo se sentían cuando experimentaban determinados síntomas. Sus perspectivas podían «abrir» (PP4) la conversación e invitar a otros miembros de la red a compartir las suyas. Sobre todo cuando la autorrevelación se centraba en la recuperación, las personas participantes creían que sus historias podían ofrecer a las redes esperanza, tranquilidad y la confianza de que la recuperación es posible:

«Supongo que se trata de ofrecer esperanza y tranquilidad de que pueden recuperarse de alguna manera, sea cual sea esa recuperación. Evidentemente, usando mi propia experiencia vivida de la ayuda, de cómo afrontar el malestar y la incomodidad, de cómo lo he logrado y cómo me recuperé; compartir eso y luego ser un poco un apoyo para esas personas, un par de oídos, intentar darles confianza». (PP2)

Sensibilidad, comprensión y construcción de la relación

Por haber atravesado dificultades de salud mental similares, quienes ejercían el apoyo entre iguales parecían tener una mayor capacidad para comprender los estados emocionales y los relatos de las personas usuarias. Una de estas personas explicó cómo a veces ayudaba a las redes a «poner las cosas en palabras» (PP6) y a desarrollar una conversación, sobre todo cuando la persona en el centro de la preocupación atravesaba una crisis y no podía verbalizar sus pensamientos y sentimientos. Del mismo modo, gracias a sus propias experiencias personales, otro profesional de apoyo entre iguales sentía que podía comunicarse mejor con personas que atravesaban un episodio maníaco. Gracias a una mejor comprensión de cómo pueden sentir y pensar las PWLE cuando reciben apoyo, y a una mayor sensibilidad hacia ello, podía adaptar su forma de responder a las necesidades de las personas usuarias:

«Creo que puedo comunicarme mejor con personas con manía, mejor que la mayoría de la gente. Simplemente tienen dificultades para hablar y, al parecer, no molesto tanto a la gente como otras personas cuando hablan con personas con manía. Quizá sea saber cuándo dar espacio y cuándo ser firme. Pero hay un ejemplo concreto con alguien, y la forma en que usaba el lenguaje era bastante parecida a como lo hacía yo en un estado maníaco. Creo que se estaba frustrando porque la gente no daba simplemente respuestas de sí o no y era muy imprecisa con su lenguaje». (PP4)

Quienes ejercían el apoyo entre iguales también consideraban que, gracias a su experiencia vivida, a menudo les resultaba más cómodo tratar temas delicados con las redes. Entre ellos podían figurar los problemas con las drogas, oír voces o los efectos secundarios de la medicación que pueden afectar a la vida sexual o a la imagen corporal. Al validar las experiencias y preocupaciones de las personas usuarias compartiendo sus historias personales, sentían que podían contribuir a reducir el estigma en torno a estos temas y ayudar a que las personas usuarias se sintieran escuchadas y comprendidas. Por haber estado «en el lado equivocado» (PP2), las personas participantes cuidaban de no desvalorizar las experiencias de las personas usuarias y de permitir que su voz se escuchara de verdad, para poder construir una relación terapéutica de confianza:

«Sabes, cuando la gente está en plena crisis, y yo he pasado por ahí, es muy difícil confiar, es muy difícil distinguir lo verdadero de lo falso. Es muy difícil construir relaciones con la gente, porque en realidad a veces, cuando intentas traducir algunas de las cosas que te están pasando, te dicen que esas cosas no te están pasando. Así que ahora intento simplemente sentarme con la persona, darle ese espacio seguro para compartir y escucharla de verdad. Esto ayuda a que la gente sienta que puede confiar en nosotros y que podemos trabajar en conjunto para gestionar estos problemas». (PP3)

Del mismo modo, profesionales sin rol de apoyo entre iguales expresaban a menudo la convicción de que sus colegas de apoyo entre iguales tenían una capacidad única para establecer una conexión con las PWLE, gracias a sus experiencias comunes. Una persona mencionó que crear un buen vínculo puede resultar a veces más difícil para profesionales con titulación convencional que llevan «puesta la cabeza clínica» (profesional sin rol de apoyo entre iguales 1, NP1). Consideraban que poder identificarse con lo que vivía la persona en el centro de la preocupación permitía a estas personas mostrar empatía y entablar relaciones auténticas, incluso con PWLE consideradas difíciles de implicar:

«Simplemente vemos que a menudo las personas usuarias se identifican mejor con las personas de apoyo entre iguales. Si nos cuesta conectar y vincularnos con alguien, a menudo la persona de apoyo entre iguales puede construir algún tipo de relación terapéutica. Creo que eso les permite generar confianza en el servicio si se llevan bien con la persona de apoyo entre iguales, y puede que estén más abiertas a implicarse con el resto del equipo». (NP2)

Además de su contribución a las reuniones de red, algunas de estas personas ofrecían también sesiones individuales a las personas en el centro de la preocupación. Su naturaleza iba desde un conjunto de citas hasta visitas en las plantas de hospitalización o la participación en actividades prácticas como hacer la compra, pasear o hacer ejercicio. Aunque eran conscientes de que estas actividades no se asocian tradicionalmente al Diálogo Abierto, sí correspondían más convencionalmente al tipo de ámbitos en los que trabajan las personas de apoyo entre iguales en servicios ajenos al Diálogo Abierto. Consideraban que, al trabajar así de forma individual con las personas usuarias, podían seguir manteniendo un enfoque dialógico, tener conversaciones significativas y ofrecer apoyo adicional o práctico a las PWLE que lo necesitaban.

Tema 2: profesionales de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto, oportunidades y retos

Valorar el papel y su coherencia con el ethos del Diálogo Abierto

En conjunto, las personas participantes describieron el trabajo como profesional de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto como una experiencia positiva y lo consideraban un papel gratificante, agradable y con sentido. Aunque la formación gratuita contribuyó a su implicación en el Diálogo Abierto, también veían este papel como una oportunidad de crecimiento que les permitiría realizar un trabajo de apoyo significativo:

«Me ha encantado, la verdad. Me ha encantado la cercanía de mi equipo, siento mucho apoyo de mis colegas. Simplemente me parece… me hace sentir muy bien escuchar a la gente decir que [el Diálogo Abierto] le resulta de gran ayuda». (PP5)

Los miembros del equipo sin rol de apoyo entre iguales expresaban de forma constante opiniones positivas sobre las personas de apoyo entre iguales y describían la experiencia de trabajar con ellas como «una lección de humildad», «un lazo», «valiosa» y «útil». Ambos grupos consideraban que ciertos rasgos del Diálogo Abierto concordaban con el ethos general del apoyo entre iguales. En particular, el principio de jerarquía aplanada y el énfasis del Diálogo Abierto en la transparencia y en el empoderamiento de las personas parecían coincidir con los principios y objetivos del trabajo convencional de apoyo entre iguales:

«Creo que las modalidades se complementan. … Está esa idea del equipo reflexivo que ayuda a la red y se centra en el empoderamiento, que está en consonancia con el trabajo entre iguales. Veo en mis colegas lo bien que se sienten cuando sienten que han sido testigos de cómo una persona logra algo por sí sola y solo hemos podido estar ahí para apoyarla, en lugar de hacerlo por ella». (PP3)

Jerarquía aplanada

Como a menudo habían hecho la formación en Diálogo Abierto junto con sus colegas, la mayoría de estas personas se sentía unida a su equipo e integrada en él. Pese a las excepciones que se comentan más adelante, relataban que en las reuniones de red se lograba una «jerarquía aplanada», y la mayoría se sentía respetada como miembro de pleno derecho del equipo al cofacilitar reuniones, cómoda con la autorrevelación de su experiencia vivida (tal como la fomenta formalmente el Diálogo Abierto) y capaz de cuestionar ideas establecidas:

«En mi equipo no cabe duda de que tengo voz para cuestionar, y tengo la seguridad suficiente para hacerlo. Hablo bastante claro cuando se trata de mantener los valores del apoyo entre iguales en nuestro equipo; creo que, en cierto modo –y esto es algo propio de nuestro equipo–, nos hemos vuelto un poco “pares”, todo el equipo. Me siento en las reuniones de red y hay veces que muy rara vez revelo cosas, y son mis colegas quienes revelan cosas que quieren compartir. Eso me ha sentado muy bien, no lo he vivido como la carga de tener que ser siempre yo quien se revela, estamos en una relación de igualdad». (PP3)

Estas experiencias positivas parecían asociarse a una buena comprensión del papel del apoyo entre iguales dentro del equipo y a una dirección que creía en él y lo respaldaba. La mayoría de estas personas consideraba que sus contribuciones eran respetadas por el resto del equipo, lo que este confirmaba en gran medida al describirlas como miembros competentes y valiosos del equipo y al ver en su experiencia vivida su «titulación» (NP3).

Sin embargo, algunas personas participantes compartieron ejemplos en los que no se respetaba el principio de jerarquía aplanada. Una persona de apoyo entre iguales relató que se la había excluido de una primera reunión de red con el argumento de que solo profesionales con titulación convencional podían realizar evaluaciones clínicas. Otra persona describió un nuevo caso de jerarquía aplanada puesta en peligro, en el que la persona responsable le pidió que no se reuniera con una red concreta considerada potencialmente desencadenante y poco segura. Otros ejemplos de «jerarquía aplanada comprometida» compartidos por tres de estas personas fueron que se hablara en su nombre o que se revelara sin su consentimiento su condición de profesional de apoyo entre iguales:

«… alguien del equipo le había hablado a la persona, antes de que yo llegara, de mí [sic] [diagnóstico identificado] … de que no tomo medicación para ello y estoy bien … entonces esta persona estaba dejando la medicación de golpe y, cuando llegué a la red sin haberla visto nunca, estaba recayendo y teniendo un episodio enorme. Y eso me planteó verdaderos problemas, porque sentía que de algún modo era responsable, y nunca la había visto, nunca había hablado con ella, y de verdad me supuso un problema que me presentaran así». (PP6)

Algunas de estas personas expresaron también su frustración por cobrar menos que colegas que, a su juicio –como profesionales de Diálogo Abierto–, hacían el mismo trabajo, y se preguntaban si el Diálogo Abierto podía encajar «en un sistema que te coloca en un nivel numerado en el que estás por encima o por debajo de otra persona» (PP7).

Aunque estas experiencias negativas llevaron a algunas de estas personas a sentirse infravaloradas, ya fuera por la cultura organizativa o por una interpretación errónea del papel del apoyo entre iguales por parte de sus colegas, las personas participantes consideraban en general que el Diálogo Abierto ofrecía un contexto favorable al trabajo entre iguales, en el que su participación tenía impacto y era respetada. Al reflexionar sobre sus experiencias de trabajo entre iguales en servicios de salud mental más convencionales, relataban haberse sentido sin apoyo, infravaloradas y despojadas de poder por prácticas guiadas por el diagnóstico y aversas al riesgo, que se consideraban poco acordes con el ethos del trabajo entre iguales:

[Describiendo los servicios de salud mental convencionales] «… era todo tan superficial, tan de cara a la galería. No hay orientación, no hay estructura de apoyo, no hay una estructura de cómo vas a trabajar, es difícil, así que acabas por no hacer nada». (PP1)

Número de puestos de apoyo entre iguales y tokenismo

En el momento de las entrevistas con estas personas, los centros del ensayo (salvo uno) solo empleaban a una única persona profesional de apoyo entre iguales, en su mayoría a tiempo parcial. Tanto las personas de apoyo entre iguales como el resto de participantes con titulación señalaron una falta general de «capacidad» de apoyo entre iguales en los equipos de Diálogo Abierto, de modo que solo alrededor de un tercio de las personas usuarias contaba con una persona de apoyo entre iguales implicada en su atención. Aunque esto reflejaba decisiones de asignación de recursos, quienes ejercían el apoyo entre iguales reflexionaron también sobre las dificultades para contratar y retener a personal de apoyo entre iguales, que asociaban a las disparidades salariales y a la falta de progresión profesional:

«Creo que no somos suficientes. Pero, de nuevo, ¿quién quiere ser par…? ¿Quién quiere estar en un sitio en el que dices: “Estoy como una cabra, y me pagan poco por ello y sin progresión”?». (PP1)

Esto planteaba la cuestión de si el Diálogo Abierto en estos equipos podía considerarse realmente POD. Algunas personas participantes mencionaron que a veces tenían la sensación de que el componente de apoyo entre iguales se abordaba de forma «un poco simbólica» (PP4), como un simple «complemento» del Diálogo Abierto que puede «olvidarse» (PP3) o pasarse por alto:

«Existía esa idea de que, por mucho que se destaque la “P” de POD en la manera de hablar del POD y de promocionarlo, en la práctica real no se considera que las personas de apoyo entre iguales sean una parte esencial de cada red. Mientras que, por ejemplo, de la coordinación de cuidados se dice: “Vale, necesitamos a alguien de coordinación de cuidados en cada red; no necesitamos a alguien de apoyo entre iguales en cada red”». (PP4),

El relato de esta persona indicaba que, pese a los esfuerzos por lograr una jerarquía aplanada y una participación significativa de profesionales de apoyo entre iguales en los equipos de Diálogo Abierto, seguía existiendo la sensación de que no se les consideraba esenciales para facilitar las reuniones de red. Así lo subrayó también otra persona participante, que relató que los constantes cambios de dirección, las reestructuraciones del servicio, la rotación de personal y la intensidad del trabajo de su equipo socavaban las posibilidades de una participación significativa en el Diálogo Abierto:

«Puede llegar una nueva persona responsable con una idea determinada de lo que deberías hacer y simplemente tienes que seguirle la corriente. Luego hay una reestructuración y te ponen en otro sitio, y a menudo el papel de apoyo entre iguales no está muy bien definido, y a menudo te usan como parche, ya sabes, si les falta personal. Las personas de apoyo entre iguales, ya sabes, son un poco “otras”, ¿sabes?». (PP8)

Su relato pone también de relieve un uso oportunista de estas personas, a las que se puede tratar como «otras» y «utilizar» como un miembro más del personal, lo que puede llegar a desvalorizar su experiencia vivida.

Tema 3: «Mantiene a todo el mundo humano»: la influencia de profesionales de apoyo entre iguales en la cultura del equipo y de la organización

Más allá de la contribución de estas personas durante las reuniones de red, las personas participantes hablaron también de su influencia en un plano más amplio, de equipo y de organización. Esto se trató con más detalle en las entrevistas con otros miembros del MDT, que consideraban que la propia presencia de profesionales de apoyo entre iguales en los equipos de Diálogo Abierto promovía el principio de jerarquía aplanada:

«Lo primero que me viene a la cabeza es que hace la conversación mucho más igualitaria, aplana la jerarquía, es una expresión, pero hay algo de verdad en ello. No hay diferencia en eso de presentarte como la parte profesional, la que sabe, o lo que sea. Simplemente crea una conversación mucho más fluida, en pie de igualdad». (NP4)

Así lo subrayó también otra persona sin rol de apoyo entre iguales, para quien la inclusión de profesionales de apoyo entre iguales en su equipo «mantiene a todo el mundo humano»:

«Creo que tener a una persona de apoyo entre iguales en el equipo hace que la experiencia sea distinta para el personal clínico, y creo que ahí es donde, en cierto sentido, se nos recuerda nuestra humanidad y se nos pide que, de algún modo, se la llevemos a la gente junto a la que trabajamos, y a nuestra manera de pensar y de estar en las reuniones de equipo». (NP5)

Su relato respalda la idea de que, más allá de las reuniones de red, estas personas pueden influir en la manera en que los equipos de Diálogo Abierto desarrollan sus relaciones de trabajo y viven las reuniones de equipo, quizá al centrarse en el valor humano más allá de los roles profesionales y de las estructuras de poder. Algunas personas sin rol de apoyo entre iguales mencionaron específicamente que estas personas influían en el lenguaje que el resto del equipo empleaba para referirse a las PWLE, promoviendo un enfoque más respetuoso y sensible. Al contar en el equipo con alguien con experiencia vivida de trastorno mental, los miembros del equipo sentían que podían mantener el foco en apoyar a las personas y no «reducirlas a su diagnóstico» (NP6):

«En las reuniones puedes tener conversaciones, hablando de pacientes, y se pueden colar cosas peyorativas con bastante facilidad … cuando tienes ahí contigo a alguien que ha pasado de verdad por el sistema, ya sabes, puede ayudar a combatir eso y puede ayudarte a mantener los pies en la tierra, en una actitud respetuosa que valora la experiencia vivida. Creo que, en cuanto a la cultura del equipo, marca una diferencia real y, aunque sean una pequeña parte del equipo, creo que tienen un impacto desproporcionado en la cultura, lo cual creo que es realmente beneficioso». (NP7)

Esto se reflejaba también en las entrevistas con profesionales de apoyo entre iguales. Como a menudo habían tenido experiencias negativas como PWLE, valoraban el Diálogo Abierto como un enfoque más centrado en la persona y más empoderador. Sentían que podían ayudar al resto de su equipo a mantener ese foco, a evitar las etiquetas y a ofrecer una atención prescriptiva y protocolizada. Las personas participantes relataron cómo a veces tenían que cuestionar a sus colegas cuando se alejaban de los principios del Diálogo Abierto, ya fuera en las reuniones de red o en las reuniones reflexivas del equipo:

«Ayuda en cierto modo a “desformarse”, creo, a veces; cada vez menos en mi propio equipo, en realidad, a medida que avanzaban las cosas, pero más bien al principio yo pensaba: “¿En serio?”. Me sorprendía que algunas de las brillantes personas de mi equipo estuvieran simplemente más atrapados en pensar las cosas en términos de evaluación del riesgo, protección y procesos del sistema. Creo que a veces quizá no han sido capaces de poner a la persona en el centro, y yo quizá puedo aportar eso: intervengo y les recuerdo lo que deberíamos estar haciendo aquí». (PP1)

Los miembros del MDT sin rol de apoyo entre iguales consideraban que estas personas eran las mayores defensoras del Diálogo Abierto dentro de sus equipos. Su contribución a las reuniones de equipo se consideraba vital para ayudar a los equipos a mantener un enfoque dialógico y la fidelidad a los principios de la intervención. Describieron cómo a menudo cuestionaban a sus colegas cuando las reuniones de equipo se alejaban de los principios del Diálogo Abierto; por ejemplo, cuando las conversaciones se centraban demasiado en los aspectos clínicos de la atención. Esto ayudaba a los equipos a volver a centrarse en la práctica reflexiva y en las emociones, que son cruciales para la práctica dialógica:

«Y lo bonito es que, cuando tenemos supervisión, a menudo son ellas [las personas de apoyo entre iguales] quienes nos devuelven a los sentimientos, a la autenticidad de los sentimientos, porque lo usan mucho en su trabajo. Así que, si nos desviamos y nos ponemos más clínicos en la supervisión, a menudo introducen una conversación auténtica sobre los sentimientos, y eso puede devolvernos a aquello en lo que deberíamos centrarnos. Así que es muy, muy útil, y si pudiera, ¡contrataría a más!». (NP7)

Discusión

Este estudio examinó las experiencias de profesionales de apoyo entre iguales que aplicaban el Diálogo Abierto en el ensayo ODDESSI, así como las perspectivas de sus colegas sobre el trabajo de estas personas en los equipos de Diálogo Abierto. Nuestro análisis dio lugar a tres temas que exploraban las experiencias y perspectivas de las personas participantes sobre el trabajo de profesionales de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto, y la naturaleza y el impacto de su participación en las reuniones de red y en la cultura del equipo.

En conjunto, profesionales de apoyo entre iguales transmitieron experiencias positivas de su trabajo en el Diálogo Abierto. Relataban que disfrutaban de su papel y apreciaban el ethos del enfoque, en particular su énfasis en el empoderamiento de las personas y en la adopción de una jerarquía aplanada. De hecho, trabajar en un modelo orientado a la recuperación como el Diálogo Abierto, y en una cultura organizativa acorde con los valores del trabajo entre iguales, se ha considerado esencial para una implantación exitosa del trabajo entre iguales en los servicios de salud mental¹² y un factor predictivo de la satisfacción laboral.²⁶ Además, estas personas relataban sentirse bien integradas en sus equipos, que respetaban y valoraban su trabajo, un factor asociado también positivamente a la satisfacción laboral.¹¹ Del mismo modo, profesionales de la salud con titulación relataban experiencias positivas de trabajo con profesionales de apoyo entre iguales y reconocían su valor en los equipos de Diálogo Abierto. Esto puede atribuirse en parte a los resultados de aprendizaje previstos en la formación en Diálogo Abierto, entre ellos la comprensión del papel del apoyo entre iguales y del trabajo con estas personas.²⁷

Al reflexionar sobre la naturaleza y el impacto de su trabajo, profesionales de apoyo entre iguales hablaron sobre todo de cómo compartir su experiencia vivida podía apoyar a las redes. Nuestros resultados muestran que la autorrevelación se veía como un ejercicio de equilibrio y parecía seguir un enfoque intencional de la autorrevelación,^28,29 reflexionando sobre cuándo, por qué, cómo y cuánto revelar antes de compartir sus experiencias vividas.²⁰ Aunque la autorrevelación se ha considerado un proceso emocionalmente exigente,^30,31 las personas participantes se sentían cómodas con ella y no mencionaron otras dificultades descritas con frecuencia, como el miedo a ser estigmatizadas o a parecer menos profesionales ante sus colegas.³² Esto puede explicarse porque el Diálogo Abierto es un enfoque que promueve la transparencia y la autorrevelación de los equipos profesionales, ejerzan o no el apoyo entre iguales. En consonancia con otra literatura sobre el tema, tanto profesionales de apoyo entre iguales como el resto de profesionales consideraban que la autorrevelación ayudaba a desarrollar relaciones igualitarias y auténticas con las redes, a infundir una sensación de esperanza y a abrir la conversación.^20,28,33,34

Además, nuestros resultados indican que, más allá de la autorrevelación, la experiencia vivida de estas personas enriquecía notablemente las reuniones de red de diversas maneras. En su artículo conceptual, Hendy et al²⁰ sostienen que profesionales de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto pueden contribuir a la práctica dialógica mediante la sintonía, la validación, la conexión y la mutualidad. Nuestros resultados lo respaldan, al mostrar cómo su experiencia vivida les permitía comprender más a fondo los estados emocionales y las necesidades de las PWLE, ayudarles a poner las cosas en palabras, ajustar su enfoque para apoyarles mejor, validar sus experiencias y ofrecer una sensación de normalización. En un estudio sobre las experiencias de las PWLE en el programa Parachute NYC,³⁵ que integra el Diálogo Abierto y el Intentional Peer Support, las PWLE señalaron varios beneficios de contar con una persona de apoyo entre iguales implicada en su atención. Relataban sentirse «menos alienadas» al interactuar con estas personas, apreciaban tener en el equipo asistencial a alguien con quien identificarse y las consideraban un «modelo» y una fuente de esperanza. Al interpretar estos resultados, creemos que profesionales de apoyo entre iguales pueden aportar a las reuniones de red su propia «pericia» que, al igual que la de profesionales de Diálogo Abierto con formación convencional (por ejemplo, especialistas en psiquiatría que informan sobre la medicación o profesionales del trabajo social que informan sobre vivienda o empleo), puede aprovecharse para complementar el Diálogo Abierto.

Más allá de su impacto en las reuniones de red, nuestros resultados sugieren que estas personas tenían también una influencia más amplia en la cultura general del equipo. Profesionales con titulación explicaron cómo las personas de apoyo entre iguales «mantenían a todo el mundo humano», promoviendo una jerarquía aplanada y un uso del lenguaje más respetuoso y sensible. Además, tanto participantes de apoyo entre iguales como sin ese rol señalaron que estas personas cuestionaban con frecuencia a sus colegas cuando su enfoque se apartaba de los principios del Diálogo Abierto. Estos resultados indican que, pese a la limitada representación de estas personas en los equipos de Diálogo Abierto, tenían un impacto desproporcionado en la cultura general del equipo y en la fidelidad a los principios de la práctica dialógica, lo cual es un resultado importante en el contexto del ensayo ODDESSI. En un estudio cualitativo reciente³⁶ sobre las experiencias de profesionales de la salud mental que trabajan con personas de apoyo entre iguales, las personas participantes relataron resultados similares. Consideraban que estas personas les ayudaban a comprender mejor las necesidades de las PWLE y a reflexionar sobre el lenguaje que empleaban. Sobre todo, consideraban que aportaban a sus equipos una voz que faltaba y les ayudaban a ampliar sus perspectivas profesionales. Del mismo modo, un informe sobre el impacto del apoyo entre iguales en los servicios de salud mental de Irlanda mostró que los equipos que prestaban los servicios consideraban que estas personas ayudaban a mejorar la orientación de los servicios hacia la recuperación.³⁷ En conjunto, el impacto de profesionales de apoyo entre iguales en la cultura del equipo en nuestro estudio puede conceptualizarse como un proceso doble, que implica a la vez esfuerzos deliberados (por ejemplo, cuestionar a colegas sobre su uso del lenguaje o sobre desviaciones de los principios del Diálogo Abierto) y una dimensión simbólica, por la que su mera presencia fomentaba un sentido de humanidad, empatía e inclusión.

No obstante, debemos señalar que fomentar una cultura de equipo orientada a la recuperación y que brinde apoyo no debería ser responsabilidad de profesionales de apoyo entre iguales. Una integración exitosa de estas personas en los servicios de salud mental requiere una cultura organizativa de apoyo ya consolidada que valore la experiencia vivida, o una cultura lo bastante flexible para que el liderazgo pueda marcar la dirección, aplicar y gestionar el cambio.^38,39 En el contexto específico del Diálogo Abierto, introducir el modelo en entornos de atención en salud mental existentes se ha considerado difícil, pues requiere un cambio cultural y una transformación a nivel individual y de servicio.^22,40,41 Nuestros resultados sugieren que incorporar profesionales de apoyo entre iguales a equipos de Diálogo Abierto ya formados en el valor de este apoyo y de la atención orientada a la recuperación podría contribuir a facilitar aún más este proceso de transformación.

Implicaciones

La integración de profesionales de apoyo entre iguales en los equipos de Diálogo Abierto representa una adaptación prometedora del enfoque que puede aportar beneficios a las PWLE, a las propias personas de apoyo entre iguales y al conjunto del equipo y del servicio. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que hay margen de mejora al incorporar a estas personas en los servicios de Diálogo Abierto, por ejemplo garantizando una jerarquía aplanada y un enfoque respetuoso con su experiencia vivida. Un punto de partida debería ser formar al personal sin rol de apoyo entre iguales en la comprensión de la naturaleza y el valor del apoyo entre iguales, y reflexionar sobre cómo garantizar una jerarquía aplanada. Además, todas las personas participantes en este estudio coincidieron en que había escasez de profesionales de apoyo entre iguales en todos los equipos de Diálogo Abierto, lo que podría estar relacionado con los salarios bajos y la falta de una estructura de progresión. Aunque nuestros resultados indican que incluso una pequeña representación de estas personas en los equipos de Diálogo Abierto puede tener un impacto sustancial en la cultura del equipo y en el servicio en su conjunto, incorporar a más profesionales de apoyo entre iguales permitiría que más redes contaran con una de estas personas implicada en su atención. Unos salarios más altos para quienes ejercen el apoyo entre iguales y han completado la formación en Diálogo Abierto, así como oportunidades de progresión profesional dentro de este papel, pueden ayudar a superar las dificultades de contratación y la rotación de personal.

Limitaciones

Una de las principales limitaciones de este estudio es que los datos se recogieron principalmente en 2020 y 2021. La experiencia de profesionales con y sin rol de apoyo entre iguales podría haber cambiado a medida que adquirían más experiencia con el Diálogo Abierto o que los servicios se desarrollaban. No obstante, nuestros resultados siguen ofreciendo una descripción útil del apoyo entre iguales en el POD de ODDESSI, y una entrevista conjunta con dos personas de apoyo entre iguales en 2023 no indicó cambios significativos en la manera en que el apoyo entre iguales se incorporaba en los servicios. Además, aunque el tamaño de la muestra de profesionales de apoyo entre iguales en este estudio podría considerarse reducido, es considerable dado el número limitado de estas personas en el ensayo ODDESSI. Por último, este estudio utilizó extractos pertinentes de entrevistas con profesionales con titulación que tenían un enfoque más general sobre su experiencia de aplicación del Diálogo Abierto. Cabe pensar que entrevistas centradas exclusivamente en sus experiencias de trabajo con personas de apoyo entre iguales podrían haber arrojado resultados más matizados.

Nuestros resultados indican que el ethos del Diálogo Abierto facilita la incorporación de profesionales de apoyo entre iguales a los equipos de Diálogo Abierto, gracias a su énfasis en una jerarquía aplanada. El Diálogo Abierto representó una plataforma que permitió una aportación significativa y con impacto de estas personas, que podría considerarse la «parte que falta» de un enfoque orientado a la recuperación. Incluso en número reducido, se constató que profesionales de apoyo entre iguales en el Diálogo Abierto influían positivamente en las reuniones de red y en la cultura general del equipo, orientándolas hacia un enfoque más empático y dialógico. Pese a unas experiencias globalmente positivas, estas personas seguían enfrentándose a los retos habituales que encuentran sus pares en otros servicios, como los salarios bajos y casos ocasionales de una jerarquía aplanada comprometida.