Introducción

La mayoría de las personas adultas derivadas a los servicios de salud mental reciben una evaluación inicial por parte de una o dos personas profesionales de la clínica que trabajan dentro de un equipo multidisciplinar. La evaluación es el primer encuentro entre el personal clínico de salud mental y la persona atendida, y sirve para determinar el diagnóstico, las necesidades de atención y las opciones de tratamiento de cada paciente. Tiene también una importancia capital para establecer una buena relación con cada paciente, de modo que se impliquen con el equipo clínico y colaboren con el itinerario asistencial que sostiene su tratamiento y su recuperación. La evaluación sigue habitualmente una entrevista psiquiátrica estándar. Las preguntas se centran en el cuadro actual y la sintomatología y tienen como fin principal obtener un diagnóstico DSM o CIE. La entrevista estándar incluye algunos ítems relativos a la historia personal y familiar de la persona, pero estos suelen suscitar respuestas relativamente «cerradas», con preguntas como «¿fue feliz su infancia?» y «¿en qué tipo de familia se crio?» (Semple and Smyth 2009). La historia familiar se limita a menudo a la presencia o ausencia de trastornos psiquiátricos en familiares (Cooper and Oates 2009). Normalmente, la persona acude sola a su evaluación, mientras que a los miembros de la familia se les puede entrevistar por separado, para recoger información complementaria destinada a ampliar o aclarar algunos puntos tratados durante la evaluación de la persona.

Este modelo tradicional de evaluación y diagnóstico psiquiátricos ha sido criticado porque puede reducir experiencias humanas complejas a «enfermedades» categoriales, lo que implica una causa biológica y hace de la medicación psiquiátrica el tratamiento de primera línea (Allsopp et al. 2019). En la misma línea, la validez del sistema diagnóstico ha sido cuestionada por la investigación en neurociencias, que ha puesto de relieve sus deficiencias para predecir la respuesta al tratamiento e identificar correlatos de disfunción fisiopatológica (Goldberg 2015; Insel et al. 2010; Thibaut 2018). Se ha pedido que las evaluaciones psiquiátricas cambien y que, en lugar de centrarse en los síntomas, se construya un relato de la vida de la persona que tenga en cuenta las dificultades que ha afrontado y su respuesta a esas dificultades, considerando los síntomas como una respuesta comprensible a entornos a menudo adversos (Johnstone and Boyle 2018).

Nuestra experiencia (MGT y SM) en una consulta familiar sistémica nos hizo ver la posibilidad de responder a estas inquietudes incorporando la práctica dialógica y el enfoque de la terapia familiar sistémica a la evaluación psiquiátrica. La terapia familiar sistémica es una rama de la psicoterapia que incluye la participación activa de las familias y de las personas cuidadoras en las conversaciones y decisiones sobre la persona a la que cuidan y que les importa. La práctica dialógica pone el acento en la receptividad del personal clínico a las aportaciones de los demás y descentra su papel de personas expertas, con el fin de favorecer «un terreno común para la comprensión y el crecimiento mutuos» (Mikes-Liu 2015, p. 214). Al implicar a la familia y/o a otras personas significativas y centrarse en el contexto en el que han surgido las dificultades de salud mental de una persona, se crea una comprensión compartida de las dificultades que la persona atendida ha podido vivir, y las posibles soluciones se derivan de considerar todo el «sistema» en lugar de centrarse únicamente en la persona atendida. Existen pruebas considerables de que la terapia familiar sistémica es eficaz para una amplia gama de dificultades de salud mental (Carr 2009, 2014). En el Reino Unido, las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan el uso de la terapia familiar para diversos trastornos de salud mental en la edad adulta (NICE 2016), y el Department of Health (DoH) ha adoptado políticas para promover el trabajo en colaboración con las familias, como la creación de evaluaciones de las personas cuidadoras (DoH 1999), la estrategia Think Family (Cabinet Office 2008) y el Triangle of Care (Worthington and Rooney 2010). El último documento estratégico del DoH sobre salud mental (DoH 2011) reconoce que las familias y las personas cuidadoras afirman con demasiada frecuencia sentirse ignoradas por el personal sanitario, pese a poseer un conocimiento y una comprensión detallados y a encontrarse en la mejor posición para aconsejar y contribuir a la recuperación del familiar o de la persona allegada a quien cuidan.

La práctica dialógica ha cobrado protagonismo con la implantación del Diálogo Abierto, un enfoque de la atención en salud mental basado en la familia y la red social, practicado con éxito en Finlandia y actualmente en fase de ensayo en otros países del mundo, entre ellos Estados Unidos y el Reino Unido (Razzaque and Stockmann 2016). El Diálogo Abierto supone un sistema de tratamiento integrado que exige reconfigurar toda la prestación del servicio de salud mental y formar a todo el personal en las especificidades del enfoque (Olson et al. 2014). En el momento de nuestro proyecto, el Diálogo Abierto aún no se había contemplado como alternativa al tratamiento estándar en el Reino Unido y, a día de hoy, solo se está implantando en un número seleccionado de servicios de salud mental que participan en un ensayo de investigación nacional. Desde luego, no disponíamos ni de los recursos ni de los conocimientos para implantar el Diálogo Abierto. Sin embargo, la práctica dialógica era un componente consolidado de la práctica de la consulta familiar sistémica en la que nos formamos.

La terapia familiar sistémica es una disciplina que históricamente ha sido muy dinámica a la hora de ampliar su base teórica y adaptar sus prácticas a las presiones y limitaciones de entornos sanitarios específicos (Flaskas 2010; Hartman and De Courcey 2015). En los servicios de salud mental de agudos y de atención secundaria, como aquellos en los que se llevó a cabo este proyecto de investigación, no es raro que las consultas sistémicas cuenten con profesionales que, con interés por la terapia familiar pero sin titulación formal, trabajan bajo la supervisión de terapeutas familiares con rango de consultor (Hartman and De Courcey 2015). Esta práctica adaptada permite formar en enfoques sistémicos y familiares a profesionales que no son terapeutas familiares, al tiempo que hace posible abrir consultas adicionales en un servicio especializado que a menudo se limita a un pequeño número de terapeutas familiares altamente cualificados. El servicio de terapia familiar en el que ejercíamos había incorporado la práctica dialógica a su enfoque de terapia sistémica (Wilson 2015).

En el marco de un rediseño piloto del servicio, creamos un nuevo modelo de evaluación psiquiátrica a partir del «conocimiento basado en la práctica» que habíamos desarrollado formando parte del equipo que llevaba la consulta de terapia familiar sistémica (Mitchell 2011). Llamamos a nuestro enfoque innovador de evaluación psiquiátrica Consulta de Evaluación Sistémica (SAC). Siguiendo el modelo de la terapia familiar sistémica, la SAC subrayaba la importancia de la familia y de otras relaciones sociales para comprender las causas, el contexto y las soluciones de las dificultades de salud mental (Gorell-Barnes 2004). Al situar en primer plano la práctica dialógica, orientamos nuestro estilo de entrevista a convertir los problemas (o lo que en la jerga psiquiátrica puede llamarse el «motivo de consulta») en preguntas. Estas servían para iniciar un diálogo en el que participaban la persona y los miembros de su familia o red social que la acompañaban. En última instancia, el objetivo de la evaluación era implicar a todas las personas participantes, incluidos nosotros como profesionales, en alcanzar una comprensión compartida de los problemas que había que evaluar y en generar respuestas y soluciones compartidas (Garavan 2013). La SAC no solo ofrece una evaluación mucho menos predeterminada por las expectativas profesionales y mucho más en sintonía con las necesidades y perspectivas de la persona atendida y su familia, sino que además da lugar a una responsabilidad mutua en la aplicación de las soluciones acordadas. Esto conduce a una movilización eficaz de los propios recursos de la persona y de los de su familia y su red social (Garavan 2013).

Describimos aquí la SAC como un modelo innovador de evaluación psiquiátrica y presentamos los resultados de una evaluación del servicio que compara la SAC con la evaluación psiquiátrica estándar.

Métodos

Contexto

El estudio se llevó a cabo en un servicio de atención secundaria de salud mental general de adultos del Reino Unido, que evalúa y trata a personas derivadas por la medicina de atención primaria. El servicio ofrece atención tanto ambulatoria (comunitaria) como hospitalaria. Tenían acceso a la SAC tanto pacientes en hospitalización como en régimen ambulatorio. Centramos la evaluación del servicio en pacientes sin contacto previo con los servicios psiquiátricos. Las personas recién hospitalizadas solían haber tenido un contacto previo con los servicios psiquiátricos, ya fuera a través del equipo ambulatorio o por otra vía de acceso, como una evaluación en virtud de la Mental Health Act. Por ello, el alcance de la evaluación del servicio se limitó al servicio ambulatorio de la SAC.

La Consulta de Evaluación Sistémica (SAC)

La SAC es un modelo innovador para evaluar a personas con problemas psiquiátricos derivadas a los servicios de salud mental, como alternativa a la evaluación estándar. Entre 2010 y 2014, la SAC estuvo a cargo de un psiquiatra adjunto (SM) que realizaba las evaluaciones conjuntamente, en semanas alternas, con una terapeuta familiar (SMcN) o con una psiquiatra y residente de psicoterapia (MGT). MGT no es terapeuta familiar titulada, pero tenía una experiencia considerable en terapia familiar, ya que había formado parte de un equipo de terapia familiar sistémica durante 4 años de su formación psiquiátrica. SMcN, la única terapeuta familiar titulada que trabajaba en la SAC, supervisó la consulta semanalmente durante el primer año y, posteriormente, la codirigió en semanas alternas, además de ofrecer supervisión puntual para las familias atendidas solo por MGT y SM.

La SAC se ofreció a personas en atención psiquiátrica en distintas etapas de su atención clínica: algunas eran personas recién hospitalizadas, otras eran personas en atención ambulatoria ya seguidas por el equipo de salud mental que necesitaban una revisión de sus necesidades de atención, otras habían sido derivadas de nuevo por su consulta de medicina de familia (General Practitioner, GP) tras episodios previos, mientras que una minoría eran personas recién derivadas sin antecedentes de contacto con los servicios psiquiátricos. Este último subgrupo constituyó la muestra de nuestra evaluación del servicio.

El marco de evaluación consistía en una reunión inicial y al menos una sesión de seguimiento, aunque en algunos casos se ofreció más de una sesión de seguimiento. El número total de sesiones de evaluación ofrecidas oscilaba, por tanto, entre 2 y 4. Cada sesión de evaluación inicial duraba 1,5 h y se basaba en el marco de una evaluación de terapia familiar sistémica a la que se invitaba a cada paciente a acudir con miembros de su familia y con cualquier otra persona significativa. La primera sesión de seguimiento duraba normalmente una hora y se programaba dentro de las 4 semanas siguientes a la cita inicial. Antes de la primera visita de evaluación, el psiquiatra adjunto se ponía en contacto con la persona derivada para explicarle la consulta e invitarla a acudir con miembros de su familia, amistades cercanas o personas cuidadoras. La evaluación concluía con una carta a la consulta de atención primaria (siempre con copia a la persona atendida) que resumía el contenido de las conversaciones y exponía el plan de atención acordado. Las ofertas de tratamiento posterior y las derivaciones a otros servicios se realizaban según la atención habitual.

En la SAC aplicamos a la evaluación psiquiátrica un enfoque sistémico y de práctica dialógica, lo que implicaba dos grandes cambios respecto al modelo de evaluación estándar. En primer lugar, se invitaba a las personas atendidas a traer a las reuniones de evaluación a familiares o a cualquier otra persona significativa en su vida, y la evaluación se realizaba con todas las personas presentes. En segundo lugar, quienes evaluaban adoptaban un estilo de entrevista dialógico. En comparación con la evaluación estándar, este se caracterizaba por el uso de preguntas abiertas para hacer emerger el problema (motivo de consulta) a partir del relato de la experiencia de la persona y de su red más amplia, como por ejemplo:

• ¿Cuál cree que es el problema?
• ¿Qué ha influido de forma positiva o negativa en el problema?
• ¿Cuál sería un buen resultado de la reunión de hoy?
• ¿Cómo sabría que el problema ha mejorado?

Estas preguntas se dirigían a todas las personas presentes en la evaluación y no se centraban únicamente en la persona atendida. Los temas que surgían de las preguntas abiertas, como los desacuerdos familiares sobre ciertos comportamientos o la confusión acerca de un diagnóstico, guiaban el desarrollo de la conversación durante la evaluación. El personal clínico que evaluaba se esforzaba por prestar la misma atención al relato de cada participante, y su estilo de facilitación se caracterizaba por señalar los puntos de concordancia y discordancia y, en ocasiones, por ofrecer relatos alternativos que se confrontaban y discutían en pie de igualdad con los de la persona atendida y los miembros de su familia.

Como el diálogo se construía en torno a los temas que aportaban la persona y su entorno significativo, cada entrevista era única. Algunas personas y familias, por ejemplo, ponían el acento en factores de estrés psicosociales actuales, como el ingreso en la universidad o la pérdida de un empleo; otras estaban más interesadas en hablar de los síntomas y de las opciones de medicación, mientras que otras se referían a dinámicas familiares difíciles (véase «Experiencia personal» para el relato de un paciente). Las preguntas necesarias para cubrir los elementos obligatorios de la evaluación estándar, como la evaluación del riesgo y la determinación del diagnóstico CIE-10, se entretejían en el diálogo abierto que se establecía durante la evaluación o, si no era posible, se planteaban al final de la evaluación. El objetivo de cada sesión era dar a cada cual la oportunidad de aportar su punto de vista, para llegar a una comprensión consensuada de la situación y a un plan de acción compartido (Garavan 2013).

Evaluaciones estándar

En cuanto a las evaluaciones estándar, la práctica habitual del equipo del psiquiatra adjunto (SM) durante el periodo del estudio era la siguiente: las evaluaciones estándar duraban normalmente una hora y las realizaban conjuntamente dos profesionales, al menos una de ellas con experiencia clínica, procedente de psiquiatría, enfermería psiquiátrica comunitaria o trabajo social. Se invitaba a la persona a la evaluación mediante una carta que no mencionaba la posibilidad de acudir acompañada. Si la persona llegaba acompañada a la evaluación, se le preguntaba si deseaba que sus familiares o amistades participaran, pero la expectativa general era que al menos una parte de la entrevista de evaluación se realizara a solas con ella. La evaluación seguía por lo general un esquema estándar, y los principales ámbitos explorados eran: los síntomas, los antecedentes psiquiátricos, la respuesta a tratamientos previos y los antecedentes familiares de trastornos de salud mental (Cooper and Oates 2009).

Ética

Al tratarse de una evaluación del servicio, no se requería aprobación ética.

Participantes

Para esta evaluación del servicio seleccionamos únicamente a las personas que acudían a los servicios psiquiátricos por primera vez; constituían una minoría del número total de personas atendidas en la SAC y todas acudieron en régimen ambulatorio. La edad de las personas participantes correspondía al ámbito de competencia del equipo de salud mental, es decir, personas adultas en edad laboral de entre 18 y 65 años.

Como la SAC tenía una capacidad mínima de una evaluación por semana, solo una parte de las personas recién derivadas al equipo fue atendida en la SAC, mientras que las demás pasaron por la evaluación estándar. No había criterios para elegir a quién se asignaba a la SAC: se hacía de forma pragmática, según hubiera o no un hueco disponible en la SAC cuando se recibía la derivación. Adoptamos una estrategia sin selección porque nos dimos cuenta de que habría sido imposible determinar de antemano qué pacientes se beneficiarían más del enfoque de la SAC, ya que no existe una base empírica que permita establecerlo. Además, las cartas de derivación de atención primaria no suelen contener información suficiente para indicar, por ejemplo, si las dinámicas familiares son relevantes para el cuadro actual o si la familia o las amistades participan en la atención de la persona.

Recogida de datos

Se incluyeron en esta evaluación del servicio 22 personas consecutivas en régimen ambulatorio, recién derivadas para una evaluación psiquiátrica y atendidas en la SAC desde finales de 2010 hasta 2013. A efectos de comparación con el tratamiento habitual, se incluyeron en el estudio 21 personas en régimen ambulatorio recién derivadas al mismo equipo de salud mental durante el mismo periodo y atendidas en la evaluación estándar. Las personas del grupo de comparación se escogieron de la agenda de evaluaciones del equipo según el siguiente procedimiento: de la lista de personas recién derivadas al equipo y sin contacto previo con los servicios de salud mental, se seleccionaron 22 cuya fecha de evaluación coincidía más estrechamente con la de una persona evaluada en la SAC. En el momento de la selección no se conocía ni el diagnóstico ni la historia clínica de la persona. De las 22 seleccionadas, una tuvo que ser excluida porque más tarde se descubrió que había tenido contacto previo con los servicios psiquiátricos.

Para todas las personas del estudio, revisamos los historiales de salud mental desde el momento de la evaluación hasta finales de 2014. Se registraron todos los episodios de uso de los servicios de salud mental. Llamamos «periodo de seguimiento» al lapso de tiempo durante el cual pudo realizarse la revisión de los historiales de salud mental. Como las personas incluidas en el estudio fueron evaluadas en distintos momentos entre finales de 2010 y 2013, el periodo de «seguimiento» varía de 1 a 4 años. Por ejemplo, para una persona evaluada en julio de 2011, el periodo de seguimiento es de 3,5 años. Nuestros datos de seguimiento son los siguientes: para 7 personas de cada grupo, disponemos de datos de seguimiento de tres a cuatro años; para 6 personas de la SAC y 5 del grupo de evaluación estándar, de datos de seguimiento de dos a tres años; y para 9 personas de cada grupo, de datos de seguimiento de uno a dos años. Los periodos de seguimiento largos son importantes para el estudio, ya que las medidas de resultado de la evaluación del servicio eran el grado de uso de los servicios de salud mental tras la evaluación. La atención de seguimiento que recibieron las personas atendidas abarcaba: atención de seguimiento con el equipo de salud mental (citas con enfermería psiquiátrica comunitaria, trabajo social, terapia ocupacional o personal de apoyo, seguimiento en servicios terciarios), tratamiento por parte de psiquiatría, derivación a psicología o psicoterapia, o una combinación de estas. Registramos también el tiempo transcurrido hasta el alta y las tasas de nueva derivación tras el alta.

A las personas (pacientes y personas significativas que las acompañaban) que acudieron a la SAC se les pidió que valoraran su satisfacción con la evaluación cumplimentando un breve cuestionario. Este cuestionario se adaptó de la Session Rating Scale (Duncan et al. 2003) y medía el grado de satisfacción con la evaluación en su conjunto y con la experiencia vinculada a la evaluación, en particular «sentir que se le había escuchado, respetado y comprendido» y «sentir que la sesión se había centrado en temas importantes para la persona». Los ítems se puntuaban mediante una escala de Likert. Entregábamos los cuestionarios al final de la primera sesión de evaluación y pedíamos que se devolvieran en la recepción de la consulta para garantizar el anonimato de las respuestas. No fue posible recoger datos de satisfacción de las personas que participaron en evaluaciones estándar.

Análisis de datos

Los datos recogidos de todas las personas participantes se agruparon dentro de los dos grupos y se compararon. Las diferencias entre los grupos se calcularon mediante pruebas t (para los datos continuos) y pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher (si las frecuencias eran ≤ 5) (para los datos categóricos) con STATA (versión 14.2). Las puntuaciones de satisfacción se agruparon para el conjunto de las personas participantes en la SAC y también según dos subgrupos: las obtenidas de las propias personas derivadas y las obtenidas de personas no pacientes (familiares, amistades o personas cuidadoras) que participaron en la sesión de evaluación.

Resultados

Características de la muestra

No hubo diferencias de sexo ni de edad entre los dos grupos. La distribución de los diagnósticos difería ligeramente entre los grupos: las personas atendidas en la SAC tendían a presentar más trastornos psicóticos y depresión grave, mientras que en el grupo de evaluación estándar había más pacientes con depresión moderada o trastorno de ansiedad; sin embargo, estas diferencias no eran estadísticamente significativas (Tabla 1).

Composición de la evaluación

La Tabla 2 muestra si las personas acudieron a la evaluación solas o con familiares u otras personas significativas. Como era de esperar, en la mayoría de los casos las personas atendidas en la SAC lo fueron con familiares o amistades, mientras que las atendidas en la evaluación estándar lo fueron normalmente a solas. Hubo, no obstante, algunas excepciones en ambos casos. Cuando una persona acudía sola a la SAC, se mantenía el estilo de entrevista sistémico y dialógico, que incluía preguntas abiertas sobre las opiniones hipotéticas de familiares o amistades que no estaban en la sala. Cabe señalar también que en dos casos de la SAC la persona derivada no acudió, pero dio su permiso para que se entrevistara a su madre y a su padre en su ausencia. En la SAC siempre estaba presente un psiquiatra adjunto (SM). Debido a las limitaciones de los historiales clínicos, no fue posible extraer la cifra exacta de presencia o ausencia de psiquiatra en la evaluación estándar. Concretamente, si la carta de evaluación la había redactado una o un psiquiatra, era seguro que psiquiatría había formado parte del equipo evaluador. Sin embargo, cuando la carta de evaluación la redactaba otro miembro del equipo, no siempre fue posible determinar si psiquiatría había formado parte del equipo evaluador. Es razonable suponer que en la evaluación estándar no siempre había psiquiatra presente, ya que otros miembros del equipo multidisciplinar pueden en ocasiones evaluar a una persona sin la intervención directa de psiquiatría.

Resultados clínicos

La duración del tratamiento en los servicios de salud mental fue comparable en ambos grupos. Una minoría de pacientes recibió el alta y volvió a atención primaria inmediatamente después de la evaluación (18% en la SAC y 14% en la evaluación estándar) (Tabla 1). Al resto se le derivó a diversas opciones de tratamiento, entre ellas el seguimiento terapéutico con psiquiatría, el seguimiento terapéutico con el equipo de salud mental (prestado habitualmente por enfermería psiquiátrica, trabajo social, terapia ocupacional o personal de apoyo), la derivación a psicología o psicoterapia, o la derivación a un servicio terciario de salud mental, como el servicio de trastornos de la conducta alimentaria o el servicio de intervención temprana en psicosis.

El número de pacientes que necesitaron seguimiento con psiquiatría para tratamiento (y no para evaluación) fue mayor en el grupo de evaluación estándar (prueba exacta de Fisher p = 0.003). Una proporción mayor de las personas atendidas en la SAC no necesitó tratamiento con psiquiatría (59% en la SAC frente a 29% en la evaluación estándar), mientras que una proporción mayor de las atendidas en la evaluación estándar necesitó 3 o más seguimientos terapéuticos con psiquiatría (57% en la evaluación estándar frente a 9% en la SAC). Curiosamente, las 6 personas del grupo estándar que no necesitaron ningún seguimiento terapéutico con psiquiatría habían visto a psiquiatría en la evaluación (Tabla 1). Esto indica que las personas de la evaluación estándar que quizá no habían sido vistas por psiquiatría durante la evaluación fueron derivadas después a psiquiatría para tratamiento.

En ambos grupos, dos pacientes recibieron una derivación a un equipo terciario de salud mental para tratamiento (p. ej., un servicio de trastornos de la conducta alimentaria o un servicio de intervención temprana en psicosis). Del resto de personas, el número de las que necesitaron atención de seguimiento con el equipo de salud mental (excluida psiquiatría) fue de nuevo mayor en el grupo de evaluación estándar: 9 personas (42,5 %) frente a 5 (23%) en el grupo SAC, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 1).

Las derivaciones a psicoterapia o a tratamiento psicológico, incluida la terapia familiar, se produjeron en 10 pacientes (48%) del grupo estándar frente a 7 (31%) del grupo SAC, una diferencia no significativa estadísticamente, lo que muestra además que las personas atendidas en la SAC no tenían más probabilidades de ser derivadas a una intervención psicológica (Tabla 1).

Las tasas de alta fueron relativamente comparables entre ambos grupos. Sin embargo, las nuevas derivaciones tras el alta difirieron significativamente entre los dos grupos. En el grupo SAC, solo 1 persona (5%) fue derivada por segunda vez a los servicios de salud mental tras el alta, frente a 9 (43%) en el grupo estándar (prueba exacta de Fisher p = 0.003). De estas, 4 (19%) fueron derivadas de nuevo una vez y 5 (24%) dos veces durante el periodo de seguimiento (Tabla 1).

La Tabla 3 muestra los índices de satisfacción con la SAC de 48 participantes, de los cuales 19 eran las propias personas derivadas y 29 no eran pacientes. La satisfacción global fue elevada para la mayoría de participantes: solo 2 (4%) (en ambos casos, pacientes) indicaron niveles bajos de satisfacción. El 83% de participantes expresó una satisfacción alta con el estilo de evaluación, y el resto, al menos moderada.

Discusión

Principales hallazgos

Esta evaluación del servicio es una de las primeras en investigar los resultados de una forma de evaluación psiquiátrica distinta de la evaluación «estándar» y en aportar datos comparativos. Constatamos que las personas recién derivadas a los servicios de salud mental y evaluadas en la Consulta de Evaluación Sistémica (SAC), un método de evaluación novedoso que incorpora principios y técnicas de la terapia familiar sistémica y de la práctica dialógica, obtuvieron resultados más favorables en cuanto a su uso de los servicios de salud mental y a la duración de la atención que necesitaron de estos servicios, en comparación con las personas evaluadas mediante la evaluación psiquiátrica estándar. Esto aporta datos preliminares de que la SAC podría ser una alternativa prometedora a la evaluación psiquiátrica estándar, que justifica una investigación más amplia mediante un ensayo controlado aleatorizado.

Nuestro resultado más llamativo fue que casi todas las personas evaluadas en la SAC no fueron derivadas de nuevo tras el alta, con una única excepción. La situación fue muy distinta en el grupo estándar, en el que casi la mitad de las personas fueron derivadas de nuevo tras el alta y, de ellas, la mitad lo fueron dos veces durante el periodo de seguimiento. Aunque nuestro enfoque se limitaba a la evaluación, con las mismas opciones de atención estándar para ambos grupos, planteamos la hipótesis de que el enfoque dialógico en la evaluación y la implicación del sistema de la persona fueron decisivos para formular el problema presentado e identificar las mejores soluciones (Garavan 2013). Por ejemplo, un paciente atendido en la SAC sufría una depresión grave. Acudió con su esposa y relató una extensa historia de maltrato en la infancia, que ambos consideraban en parte responsable de sus síntomas actuales. A primera vista, podríamos haber considerado oportuno derivarlo a psicoterapia. Sin embargo, nuestro enfoque dialógico nos llevó a descubrir que se sentía apoyado por su esposa y prefería hablar con ella de sus experiencias y de sus flashbacks, a lo que ella accedió. En cambio, acogieron favorablemente la idea de una medicación que le ayudara a dormir y redujera su ansiedad. En la sección «Experiencia personal» se ofrece otro ejemplo de cómo el enfoque de la SAC condujo a resultados y soluciones inesperados.

Si bien una minoría de pacientes de ambos grupos necesitó una derivación a servicios terciarios de salud mental para una atención a largo plazo, entre la mayoría que permaneció en la atención secundaria de salud mental, las personas evaluadas en la SAC tuvieron una probabilidad significativamente menor de necesitar múltiples sesiones de seguimiento terapéutico con psiquiatría. La SAC contaba con un personal clínico altamente cualificado: un psiquiatra adjunto con muchos años de experiencia (SM), una psiquiatra y residente de psicoterapia que obtuvo el rango de consultora en 2011 (MGT) y una terapeuta familiar consultora con muchos años de experiencia (SMcN). Aunque, en el contexto del equipo multidisciplinar, pueda parecer contraintuitivo que un personal tan cualificado evalúe a todas las personas derivadas, nuestros resultados sugieren que la SAC puede reducir la necesidad de seguimientos con psiquiatría en la fase de tratamiento y disminuir las tasas de nueva derivación y, por tanto, los costes globales de la atención psiquiátrica en una proporción considerable de casos.

La satisfacción global con el proceso de evaluación y con el estilo de evaluación fue en general muy alta tanto entre pacientes como entre no pacientes que acudieron a la SAC. La mayoría de participantes coincidió en que se había sentido comprendida y en que había podido hablar de lo que era importante para ella. Aunque una minoría de pacientes (4% en nuestra muestra) no quedó satisfecha con la evaluación, nuestros datos muestran que la SAC es en general bien valorada tanto por pacientes como por no pacientes. Este resultado concuerda con nuestra experiencia personal al frente de la consulta, en la que las personas participantes expresaban a menudo una sensación de alivio y de gratitud al final de las sesiones. Sin embargo, es importante señalar que no se recogieron datos de satisfacción en las evaluaciones estándar, por lo que no fue posible comparar los niveles de satisfacción de la SAC con los de la evaluación estándar.

Limitaciones

Los resultados de este estudio se basan en una evaluación del servicio sujeta a varias limitaciones. La evaluación se realizó en un solo centro y con una muestra pequeña. No tuvimos acceso a datos de resultados medidos expresamente, ya que la evaluación del servicio se realizó a posteriori, con datos procedentes principalmente de los historiales clínicos. La recogida de datos no fue ciega y los datos los recogió una de las profesionales que llevaban la SAC (MGT). Por lo tanto, no puede descartarse la posibilidad de sesgo. Debido a la heterogeneidad de los historiales clínicos, resultó difícil extraer algunos de los datos necesarios (como la presencia o ausencia de psiquiatra en las evaluaciones estándar). Además, nuestros resultados preliminares no permiten establecer qué elementos de la SAC pueden determinar su eficacia; se necesitan más estudios para investigar si es el marco dialógico y sistémico lo que sustenta sus resultados, o más bien la mayor duración de la evaluación, el hecho de que la realicen profesionales altamente cualificados, la presencia de familiares o amistades, o una combinación de todos estos elementos. Dadas estas limitaciones, estos resultados deben considerarse preliminares y justifican una investigación más amplia mediante un ensayo controlado aleatorizado con recogida de datos ciega. Dicho ensayo debería investigar los resultados positivos que se apuntan para la SAC, poniendo a prueba su eficacia y su coste-efectividad en diversos contextos y con una muestra más amplia.

Conclusiones

En los últimos años se ha reconocido cada vez más que el trabajo con las familias es central en el tratamiento de los trastornos de salud mental. Existen pruebas considerables de que las intervenciones familiares son eficaces para una amplia gama de dificultades de salud mental (Carr 2014; Razzaque and Stockmann 2016; Stratton 2010) y coste-efectivas en comparación con tratamientos alternativos (Crane 2008). Se ha informado de que la intervención familiar tiene resultados especialmente positivos en la psicosis (Seikkula et al. 2011). Paralelamente, y desde que realizamos este estudio, se ha establecido una alternativa al diagnóstico psiquiátrico tradicional, el «Power Threat Meaning Framework» (Marco de Poder, Amenaza y Significado) (Johnstone and Boyle 2018). En consonancia con el enfoque utilizado en la SAC, este marco propone que, mediante preguntas abiertas como «¿Qué le ha pasado? ¿Cómo le ha afectado? ¿Qué ha tenido que hacer para sobrevivir?», se construya un relato sobre la vida de la persona, las dificultades que ha afrontado y su respuesta a esas dificultades. Los síntomas psiquiátricos pueden entonces considerarse una respuesta comprensible a entornos a menudo muy adversos. Sin embargo, pese a la base empírica y a la exhortación de las guías nacionales y de las políticas locales a una mayor implicación de las familias y de las personas cuidadoras de pacientes con trastornos de salud mental, y pese a las orientaciones sobre alternativas al diagnóstico psiquiátrico tradicional, estas aspiraciones no se han trasladado fácilmente a la práctica clínica habitual, al menos en el Reino Unido.

Las opiniones recogidas entre las familias muestran que familiares y personas cuidadoras suelen sentirse al margen de los servicios de salud mental (Stanbridge and Burbach 2014). En un estudio que investigaba la experiencia de pacientes con la evaluación psiquiátrica, muchas personas participantes consideraban que la familia y las amistades podían facilitar la comunicación con el personal clínico en el momento de la evaluación (Bilderbeck et al. 2014). El mismo estudio mostró también que las personas atendidas «se sentían consternadas por la inflexibilidad percibida de las opciones de tratamiento que les ofrecían sus profesionales, o describían la sensación de que se les “despachaba” con medicación, privándoles así de una valoración más reflexiva de su problema». Aunque el estudio se limitaba a pacientes con inestabilidad del estado de ánimo, nuestra experiencia clínica indica que actitudes similares pueden ser comunes en otras personas con problemas psiquiátricos que pasan por la evaluación estándar.

La literatura muestra que la implicación temprana de la familia en el tratamiento de salud mental tiene varias ventajas, como aclarar el problema, definirlo en el lenguaje de la persona y de su familia y movilizar sus recursos psicológicos para que puedan aumentar su compromiso y su capacidad de acción en el proceso de recuperación (Garavan 2013; Hartman and De Courcey 2015; Seikkula and Alakare 2014; Ulland et al. 2014). Por ejemplo, un estudio mostró que la implicación de la familia en el primer contacto con los servicios psiquiátricos reducía significativamente las tasas de mortalidad por causas no naturales en personas con esquizofrenia, en comparación con aquellas sin implicación familiar (Reininghaus et al. 2015).

La SAC introduce dos innovaciones en la evaluación psiquiátrica estándar: por un lado, la implicación de toda la familia (o, cuando procede, de otras personas significativas para la persona atendida) y, por otro, el estilo abierto de la práctica dialógica, que no se ocupa de un repertorio limitado de signos y síntomas, sino que desplaza el foco hacia la comprensión de las necesidades, las preferencias y el significado. Creemos que es el efecto sinérgico de estos dos factores lo que subyace al valor de la SAC.

Este estudio aporta datos preliminares que indican que la SAC podría mejorar los resultados de las personas atendidas en cuanto al uso de los servicios y a las tasas de nueva derivación y, en última instancia, resultar una intervención más coste-efectiva que la evaluación estándar. Los resultados más importantes de nuestra evaluación del servicio son la tasa mucho más baja de nuevas derivaciones tras el alta y la tasa más baja de múltiples sesiones de seguimiento terapéutico con psiquiatría, que en la práctica estándar suelen ser necesarias cuando el problema y sus soluciones no se han definido bien, o cuando no había psiquiatra presente al principio. Pensamos que estos resultados positivos son posibles porque la SAC llega a una evaluación más concluyente y con más autoridad, que orienta a cada paciente hacia el servicio más adecuado y cuyas recomendaciones se llevan a término. La participación activa de la persona atendida y de su familia o sus amistades en la conversación de evaluación hace que pacientes y familias influyan en las decisiones de tratamiento y contribuyan a una apropiación compartida del plan de atención, que se ajusta mejor a sus expectativas y necesidades. Además, la conversación de evaluación es a menudo una oportunidad para optimizar el uso de los recursos que las propias familias aportarán. La satisfacción positiva de las personas atendidas con la evaluación muestra que el modelo SAC es bien valorado por pacientes, familias y amistades, y es posible que esta experiencia positiva contribuya también a mejorar aún más su implicación con los servicios tras la evaluación. Creemos que nuestro estudio sugiere que el valor de introducir un método de evaluación sistémico y dialógico para todas las personas en atención psiquiátrica merece una investigación más amplia, ya que parece mejorar los resultados y prevenir el problema de la «puerta giratoria» que vemos en psiquiatría, con pacientes que vuelven una y otra vez a los servicios porque no han encontrado una solución satisfactoria a su problema. Está justificada una investigación más amplia de la SAC mediante un gran ensayo controlado aleatorizado.

Experiencia personal: [Maria Grazia Turri]

La señora B vino a verme a la consulta externa de la persona adjunta de la que yo dependía, donde yo trabajaba como psiquiatra en formación. Tenía un diagnóstico de depresión resistente al tratamiento y yo debía sustituir su antidepresivo, que había fracasado, por uno nuevo y controlar su evolución. Estuvo bien unas semanas, pero no duró mucho. De pasada, descubrí también que su hija de 6 años estaba siendo atendida por los servicios de infancia por enuresis. Creo que se me quedó grabado porque sentía lástima por las dos, pero seguí haciendo mi trabajo de evaluar síntomas y hacer las preguntas estándar. Era una buena residente. Un año más tarde, formaba parte de un grupo de supervisión de psicoterapia en el que otra profesional clínica, de mayor experiencia, atendía a la señora B. Finalmente, tras acumular los diagnósticos adicionales de trastorno bipolar II y trastorno límite de la personalidad, la señora B había sido derivada a psicoterapia. Reveló que su marido la obligaba a mantener relaciones sexuales con regularidad, en el mismo dormitorio donde, como admitió avergonzada, dormía (supuestamente) su hija pequeña. Mientras ella acumulaba un diagnóstico tras otro, y los servicios de infancia se devanaban los sesos para descubrir la causa de la enuresis, nadie (salvo, por supuesto, ella misma, su marido y la niña) sabía nada del abuso. Se dirá que es un caso extremo. ¿Lo es? ¿Y qué decir de la mujer con trastorno bipolar que participa en un ensayo clínico sobre el litio y revela por primera vez que un familiar abusó sexualmente de ella en su adolescencia? ¿Y del hombre con diagnóstico de esquizofrenia, reclutado para un ensayo de antipsicóticos, que habla «con toda naturalidad» de sus padres: su padre mató a su madre y quemó la casa cuando él era pequeño? Quizá sea el miedo a abrir la caja de Pandora lo que lleva al personal clínico a adoptar regímenes de evaluación basados en los síntomas. El miedo al horror que hay detrás de las historias de las personas atendidas justifica la reticencia a implicarse con el relato.

Y, sin embargo, no todas las historias son tan extremas como estas. George era un joven al que el equipo psiquiátrico de noche había evaluado recientemente tras un incidente en el que había desaparecido de casa. Su madre y su padre habían logrado finalmente localizarlo y lo habían encontrado solo en un prado cerca de su casa, al parecer tras haber tomado una pequeña sobredosis de paracetamol. Desde hacía más o menos un mes se autolesionaba haciéndose cortes superficiales en los brazos y refería pensamientos suicidas persistentes y un estado de ánimo bajo. No colaboró con la evaluación del equipo de noche, y se discutió si debía ser evaluado en virtud de la Mental Health Act. Sin embargo, se decidió, con el acuerdo de su madre y su padre, que se le mantendría «bajo vigilancia» y que el equipo de crisis lo visitaría a diario, hasta que, un par de días después, acudió a evaluación en la Consulta de Evaluación Sistémica (SAC).

George había empezado hacía poco la universidad en una ciudad lejana, y fue entonces cuando comenzó su bajo estado de ánimo. Lo que inicialmente se interpretó como una dificultad para adaptarse a su nueva vida, y quizá a las exigencias académicas y sociales, pasó rápidamente a ser visto por su profesorado, su madre y su padre y él mismo más bien como una enfermedad, posiblemente una depresión. Por ello se le animó a volver a casa antes del final del trimestre, pero el hecho de que su estado, en todo caso, empeorara aún más se interpretó como la confirmación de que su problema no había sido la nostalgia del hogar, sino una auténtica enfermedad mental. Dejo que quien lee imagine lo que puede ocurrir a continuación si se sigue el marco de evaluación estándar.

A su primera reunión en la SAC, George acudió solo con su madre. Hablaron de varias cosas, pero lo que más llamó la atención fue la ausencia del padre, que se había ido a ver rugby al pub con sus amigos. Como si George no le importara. Sugerimos que se invitara al padre a la siguiente reunión, y hubo acuerdo general. Y vino. En la segunda sesión se confrontaron los relatos sobre dejar el hogar familiar por primera vez. La madre había ido a la universidad y lo había pasado muy mal, como George. Se había confiado a su propia madre como fuente de apoyo y describió largas llamadas telefónicas diarias que aliviaban su angustia. El padre se había marchado de casa para conseguir un empleo en el norte, para establecerse en su profesión y asegurarse así un puesto que le permitiera casarse y formar una familia. Ambos se tenían el uno al otro cuando dejaron su casa, y ambos tenían la esperanza de que, al final de sus esfuerzos solitarios, les esperaban un nuevo hogar y una nueva vida familiar.

George, en cambio, había roto con su novia en el momento de terminar el instituto, donde se habían conocido, para ir a la universidad en ciudades muy alejadas. Al parecer de mutuo acuerdo, habían decidido «darse un tiempo», para dejarse espacio para formar nuevas relaciones y dejar que las cosas siguieran su curso. En la sesión, no parecía claro que George hubiera deseado realmente esta solución o, al menos, ahora expresaba preocupación y malestar ante la idea de haber dejado escapar una relación muy querida. A diferencia de su madre y su padre, para él no había ningún reencuentro seguro al final del viaje solitario. El padre fue quien más se transformó con esta reunión. Había sido frío y severo con George, interpretando su estado actual como «falta de determinación» e incluso como dejadez. Esto había provocado tensión en casa y discusiones entre él y George, que, comprensiblemente, se sentía rechazado. La familia salió de la sesión con una promesa de apoyo mutuo, y su padre animó a George a tomarse su tiempo y a no sentirse presionado para decidir todavía si quería volver a sus estudios o no. George recibió el alta y no volvió a los servicios psiquiátricos, al menos durante los 3 años posteriores a la evaluación.