Introducción

Se ha señalado que la población infantil menor de seis años está expuesta de forma desproporcionada a experiencias potencialmente traumáticas de carácter interpersonal, como la violencia en la pareja (intimate partner violence, IPV), el maltrato y la pérdida de una figura parental (United States Department of Health & Human Services, 2022; Woolgar et al., 2021). Debido a su dependencia de las personas cuidadoras para la seguridad y la regulación emocional, al rápido desarrollo cerebral en curso y a sus limitadas capacidades cognitivas, se ha sugerido que la primera infancia puede ser especialmente vulnerable a tales experiencias (Dunn et al., 2017; McCrory et al., 2012). La mayoría de los menores muestran resiliencia y recuperan un funcionamiento normal tras los eventos traumáticos. No obstante, se estima que hasta el 20% de la población infantil menor de seis años expuesta a un trauma cumple los criterios del TEPT (De Young & Landolt, 2018). La prevalencia de los diagnósticos en este grupo de edad parece mayor tras eventos interpersonales y repetidos que tras eventos no interpersonales o únicos (Woolgar et al., 2021). Además, adversidades graves no interpersonales, como los accidentes y el trauma médico, también pueden acarrear consecuencias psiquiátricas y conductuales negativas considerables en la infancia (Copeland et al., 2007).

Los eventos potencialmente traumáticos suelen afectar tanto a la infancia como a las personas cuidadoras, y el impacto del trauma durante la primera infancia debe considerarse en el contexto de la relación entre progenitores e hijos (De Young & Landolt, 2018). Los estudios del contexto relacional tras eventos traumáticos desde la perspectiva del apego han contribuido a comprender cómo el trauma infantil en el que intervienen las personas cuidadoras puede afectar negativamente a la criatura pequeña (Sroufe et al., 2005). Se ha sugerido que la calidad del apego es un factor importante en la capacidad infantil de elaborar las experiencias traumáticas, y se ha subrayado la necesidad de reconocer que los eventos traumáticos pueden dañar el apego existente (Chu & Lieberman, 2010). El estrés traumático duradero en las personas cuidadoras puede socavar la capacidad de cuidado (Fong et al., 2019). Además, la traumatización de la persona cuidadora puede provocar limitaciones en el cuidado que perturban el desarrollo de la criatura pequeña no expuesta (van Ee et al., 2016).

El cuidado se ha descrito como un proceso complejo que refleja experiencias relacionales anteriores, así como experiencias pasadas y actuales con la criatura. Por ello, el cuidado y el apego infantil están vinculados y se transmiten de una generación a otra (Solomon & George, 1996, 2011). Un cuidado que incluye, por ejemplo, conductas atemorizantes y/o atemorizadas, intrusivas, retraídas o de confusión de roles se ha asociado a la desorganización del apego (Sleed et al., 2021). Un estilo de apego desorganizado o temeroso/evitativo, con respecto a una o ambas figuras parentales, es más frecuente en la infancia expuesta a eventos potencialmente traumáticos, como la violencia en la pareja, el maltrato y la negligencia (Forslund et al., 2021). Además, el apego desorganizado parece aumentar el riesgo de síntomas postraumáticos en la infancia expuesta (McDonald et al., 2008) y se asocia a resultados menos positivos en el desarrollo infantil general (Fearon et al., 2010).

La investigación indica que aproximadamente el 50% de las criaturas pequeñas con síntomas traumáticos no se recuperan y presentarán deterioros duraderos (Scheeringa et al., 2005). Sin embargo, la mayoría de los métodos terapéuticos centrados en el trauma están diseñados para la población en edad escolar y juvenil, y la investigación carece de datos sustanciales sobre los menores de cinco años (Gutermann et al., 2016; Sleed et al., 2022). Además, la calidad de la investigación disponible sobre el tratamiento del trauma en la primera infancia presenta varias debilidades, debidas principalmente al pequeño tamaño de las muestras y a la falta de datos de seguimiento (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020, Sleed et al., 2022). En Suecia, las clínicas que ofrecen tratamiento especializado para la primera infancia son escasas y tienen una capacidad limitada en cuanto a competencia terapéutica (Furmark & Neander, 2018). Dados los mayores riesgos de exposición, la vulnerabilidad, las amplias consecuencias negativas y el acceso limitado a un tratamiento centrado en el trauma, los efectos del tratamiento a largo plazo en la primera infancia revisten un interés primordial, en particular en un contexto clínico naturalista.

Psicoterapia centrada en el trauma para la primera infancia

A pesar de las debilidades de la investigación sobre las intervenciones psicoterapéuticas para la primera infancia, incluidos los tratamientos centrados en el trauma, sus limitaciones y la falta de datos de seguimiento (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020), las intervenciones tempranas parecen importantes para prevenir secuelas negativas en el desarrollo, ya que promueven cambios en las trayectorias relacionales, físicas y de salud mental de la infancia expuesta al trauma (Sleed et al., 2022).

Revisiones recientes aportan resultados prometedores sobre algunos métodos de tratamiento eficaces para la primera infancia traumatizada, entre ellos la psicoterapia infanto-parental (CPP) (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2022). Aunque varios estudios muestran resultados positivos, es necesario seguir evaluando la aplicabilidad de la CPP a eventos traumáticos diversos, explorar los predictores tanto individuales como del tratamiento, las asociaciones entre la mejora de los síntomas postraumáticos en la infancia y en las personas cuidadoras, y los resultados a largo plazo (Alto et al., 2021; Hagan et al., 2017).

Efectos a largo plazo de las intervenciones centradas en el trauma para la primera infancia

La evidencia sobre la eficacia a largo plazo de los distintos tratamientos del TEPT en la primera infancia es insuficiente (Mavranezouli et al., 2020). Los seguimientos a 6 y 12 meses de menores de 4 a 13 años que habían recibido diversos tratamientos centrados en el trauma mostraron resultados positivos sostenidos: disminución de la ansiedad (Mannarino et al., 2012; Salloum et al., 2022), mejora de la conducta, reducción de los problemas externalizantes e internalizantes (McDonald et al., 2006) y disminución de los síntomas de TEPT (Lempertz et al., 2023; Pernebo et al., 2019). También se ha observado una reducción del estrés de las personas cuidadoras (Mannarino et al., 2012; McDonald et al., 2006; Salloum et al., 2022). Sin embargo, un estudio de seguimiento informó de resultados contradictorios: la disminución de los problemas de conducta infantiles tras la intervención no se mantenía en el seguimiento a 12 meses (Grip et al., 2012). Así pues, los efectos a largo plazo de los tratamientos del trauma siguen sin estar claros.

Tampoco está claro qué menores se benefician más de los tratamientos en el seguimiento. Un estudio observó que quienes presentaban niveles más altos de síntomas internalizantes y depresivos antes del tratamiento parecían beneficiarse menos en el seguimiento (Mannarino et al., 2012), mientras que otro observó que quienes tenían los síntomas traumáticos más graves eran quienes más se beneficiaban (Pernebo et al., 2019). Además, la mayoría de los estudios de seguimiento se refieren a la población en edad escolar e incluyen pocos menores de cinco años. Pocos estudios han evaluado perspectivas relacionales o de apego.

Efectos a largo plazo del tratamiento con psicoterapia infanto-parental

La CPP es una de las pocas intervenciones concebidas para bebés y criaturas traumatizadas en edad de caminar y en edad preescolar, incluidas sus personas cuidadoras. Este método de tratamiento diádico está centrado en el trauma y tiene por objeto mejorar la relación entre progenitores e hijos, favorecer un apego seguro y abordar factores contextuales como los valores familiares y culturales. La intervención aborda las reacciones de estrés traumático tanto en las personas cuidadoras como en la infancia, promueve la regulación afectiva y modifica las representaciones mentales y las conductas desadaptativas de la criatura y de la persona cuidadora, así como su relación. La creación conjunta de un relato del trauma es central para la elaboración emocional de las experiencias adversas y para abordar las dificultades en la interacción diádica. Se proponen sesiones semanales, de 20 o más; no obstante, la duración del tratamiento puede ser más breve en función de las necesidades de la criatura y de la persona cuidadora. Para una descripción detallada del método de tratamiento, véase Lieberman y su equipo (2015). Se han mostrado diversos resultados positivos en la infancia y en las personas cuidadoras tras la CPP después de adversidades como la violencia en la pareja, el maltrato y la pérdida traumática (Lieberman et al., 2015; Rizo et al., 2011).

Los efectos a largo plazo de la CPP se han evaluado en ensayos controlados aleatorizados (ECA) (Cicchetti et al., 2011; Ghosh Ippen et al., 2011; Guild et al., 2017, 2021; Lieberman et al., 2006; Stronach et al., 2013; Toth et al., 2015). Los análisis de los datos de seguimiento a 6 meses de menores expuestos a violencia en la pareja y de sus madres indicaron que las mejoras en los problemas de conducta infantiles y en los síntomas psiquiátricos maternos se mantenían en el grupo de CPP, en comparación con un grupo control que recibía gestión de casos y psicoterapia individual para adultos (Lieberman et al., 2006). Un estudio de Ghosh Ippen y su equipo (2011) reveló que las mejoras en los síntomas de TEPT y de depresión, en los diagnósticos concurrentes y en los problemas de conducta de la infancia, así como en los síntomas de TEPT y de depresión de las madres participantes, eran significativamente mayores y se mantenían en un grupo de alto riesgo (menores expuestos a cuatro o más eventos traumáticos) en comparación con un grupo que recibía servicios comunitarios. Los seguimientos a un año de menores maltratados y de sus madres que habían recibido CPP mostraron una disminución significativa del estrés tanto infantil como materno en comparación con el grupo control sin intervención (Cicchetti et al., 2011; Toth et al., 2015).

Otro estudio mostró que la infancia maltratada que recibía CPP tenía más probabilidades de presentar un apego seguro en un seguimiento a un año, en comparación con menores cuyas personas cuidadoras recibían una intervención psicoeducativa sobre la crianza o los servicios comunitarios habituales (Stronach et al., 2013). Un seguimiento a largo plazo reveló que quienes habían recibido CPP en la primera infancia con sus madres deprimidas mostraban, a los nueve años, tasas más altas de cambio hacia un apego seguro, asociado a niveles más altos de calidez materna, en comparación con un grupo control sin tratamiento (Guild et al., 2021). El apego seguro también se asociaba a niveles más bajos de ira y de problemas de conducta infantiles, reflejados en particular en los informes del profesorado sobre la competencia en el aula, y a relaciones positivas con iguales, en comparación con el grupo control sin tratamiento (Guild et al., 2017). Así pues, los efectos del tratamiento a largo plazo de la CPP son prometedores: muestran una reducción de los problemas de conducta, del estrés, de la depresión y de los síntomas de TEPT infantiles, así como el mantenimiento del apego seguro. Además, la CPP parece mantener las mejoras en el estrés, en los síntomas de TEPT y en los síntomas psiquiátricos de las personas cuidadoras tratadas.

La difusión de la CPP fuera de los Estados Unidos de América (EE. UU.) es limitada. Un estudio de viabilidad realizado en Suecia (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015) mostró una buena aceptación de la CPP por parte de terapeutas y personas cuidadoras, así como tendencias positivas en el bienestar psicológico y el funcionamiento general de la infancia. No se reveló ningún indicio de que el método necesitara adaptaciones culturales. Un estudio cualitativo mediante entrevistas a personas cuidadoras informó de una evolución positiva en el bienestar infantil, en las capacidades de cuidado y en la relación entre persona cuidadora y menor tras la CPP (Norlén et al., 2021). Posteriormente se propuso explorar la efectividad de la CPP en un contexto de práctica clínica naturalista sueco (Norlén et al., 2024), así como sus efectos a largo plazo (el presente estudio).

Predictores y resultados del tratamiento

El conocimiento sobre las circunstancias que influyen en los efectos de la psicoterapia es limitado, como las condiciones individuales que determinan para quién funciona el tratamiento (moderadores) y los mecanismos mediante los cuales el tratamiento produce sus efectos (mediadores). Los estudios sobre el tratamiento del trauma en la infancia rara vez han explorado los moderadores del resultado, probablemente porque el pequeño tamaño de las muestras limita los análisis, y las revisiones informan de resultados dispares y de conclusiones provisionales (Woolgar et al., 2021). Una revisión reciente de Dorsey y su equipo (2017) sobre los métodos de tratamiento psicosocial para la infancia expuesta al trauma observó que las características demográficas, como la edad y el género, no parecen moderar los resultados, mientras que el funcionamiento parental, la dosis de tratamiento, el uso de la exposición explícita en el tratamiento y las mejoras súbitas durante el tratamiento moderan los efectos sobre los síntomas de estrés traumático.

Un estudio de los moderadores de los cambios sintomáticos durante la CPP mostró que las mejoras en los síntomas de TEPT parentales se asociaban a una reducción de los síntomas de evitación y de activación en su descendencia (Hagan et al., 2017). Las mejoras, tanto parentales como infantiles, eran mayores en las díadas con menos factores de estrés vitales en la figura parental y con menos sesiones de tratamiento, y más beneficiosas para las niñas que para los niños. Nuestro estudio anterior, que exploraba las correlaciones entre los resultados del tratamiento en la infancia y en las personas cuidadoras, indicó que la efectividad de la CPP para la criatura estaba relacionada con su nivel de síntomas traumáticos antes del tratamiento y con el grado en que la relación con la persona cuidadora mejoraba durante el tratamiento (Norlén et al., 2024).

El conocimiento de los predictores del cambio sintomático en el seguimiento es limitado. En un estudio, un alto grado de exposición al trauma antes del tratamiento resultó moderar positivamente el resultado, es decir, mayores reducciones de los síntomas de TEPT y de depresión tanto en la infancia como en las madres que recibieron CPP en el seguimiento a 6 meses, en comparación con un grupo menos expuesto (Ghosh Ippen et al., 2011). Cabe señalar que el grupo menos expuesto también se benefició de la CPP.

Así pues, la relación entre moderadores y mediadores parece ambigua y compleja, lo que dificulta interpretar si una condición modera o media el resultado, incluso en estudios con muestras grandes y en ECA (Kraemer et al., 2002). En cualquier caso, identificar y comprender estos aspectos y estas diferencias de efecto es esencial para desarrollar métodos de tratamiento. Por ello, se ha propuesto que las medidas basales identificadas que afectan al resultado puedan denominarse predictores inespecíficos del resultado (Kraemer et al., 2002). En el presente estudio partiremos de esta concepción al explorar los posibles predictores del resultado del tratamiento en el seguimiento.

Objetivo y preguntas de investigación

Este estudio exploró los efectos a largo plazo de la CPP y los posibles predictores de resultado en una muestra de criaturas pequeñas y sus personas cuidadoras, en un seguimiento a 6 meses tras el tratamiento, en contextos clínicos naturalistas suecos.

Se abordaron las siguientes preguntas de investigación:

• ¿Cuál es el efecto a largo plazo de la CPP sobre los síntomas de estrés postraumático infantiles?
• ¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la CPP sobre los síntomas de estrés postraumático de las personas cuidadoras y sobre su percepción de signos de desorganización del cuidado en la relación con la criatura?
• ¿Cuáles son los posibles efectos predictivos del tipo de exposición al trauma infantil (es decir, trauma interpersonal frente a no interpersonal), de la gravedad de los síntomas traumáticos y del número de sesiones de terapia sobre el resultado de la CPP?

Método

Diseño del estudio

Se trató de un estudio de un solo grupo, con diseño pre-post y seguimiento a 6 meses, en un contexto clínico naturalista multicéntrico. Las evaluaciones se realizaron antes de la terapia (T1), tras ≤ 20 sesiones diádicas (T2) y en un seguimiento seis meses después del final del tratamiento (T3).

Participantes

La muestra incluyó a 37 menores (12 niñas y 25 niños) y a sus personas cuidadoras (n = 37): 24 madres biológicas, 2 padres biológicos y 11 madres de acogida. Tenían entre 2 y 6 años al inicio de la terapia (M = 4.62, SD = 1.05). La mayoría tenía 4–5 años (n = 26); una parte menor tenía 3 años (n = 6) o 2 años (n = 4), y un menor tenía seis años. La mayoría de las personas cuidadoras (81%) tenía empleo, el 19% estaba de baja por enfermedad de larga duración, el 54% tenía estudios secundarios, el 38% estudios universitarios y el 8% estudios primarios.

La exposición infantil a eventos potencialmente traumáticos en T1 se evaluó mediante The Linköping Youth Lifetime Event Scale – Parent (LYLES-P) (Nilsson et al., 2012) y The Violence against the Child (VMB) (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). La mayoría de los menores, el 70% (n = 26), había estado expuesta a eventos interpersonales potencialmente traumáticos, por ejemplo violencia en la pareja o maltrato físico y psicológico; el 62% (n = 23) había estado expuesto a eventos no interpersonales potencialmente traumáticos, por ejemplo accidentes, hospitalizaciones y pérdidas; y en el 73% (n = 27) se informó de que había vivido en circunstancias adversas, por ejemplo enfermedad de larga duración, separación o divorcio de los progenitores, o consumo abusivo de alcohol y problemas de salud mental en la familia. Según la LYLES-P, la mayoría había estado expuesta a varios eventos potencialmente traumáticos: el 73% (n = 27) a cuatro eventos o más, el 14% (n = 5) a tres eventos y el 11% (n = 4) a 2 eventos o menos. La proporción de menores expuestos a distintos tipos de violencia interpersonal según la VMB y la LYLES-P se presenta en la tabla 1.

La exposición de las personas cuidadoras a eventos potencialmente traumáticos en T1 se evaluó mediante The Linköping Youth Lifetime Event Scale (LYLES) (Nilsson et al., 2010) y The Violence within the Family (VIF) (Broberg et al., 2015). Según lo informado por las personas cuidadoras en la LYLES, la exposición media a eventos interpersonales potencialmente traumáticos era de 4.21 (SD = 2.17), mientras que la exposición media a eventos no interpersonales potencialmente traumáticos era de 6.88 (SD = 2.48). La media de circunstancias adversas en la infancia era de 2.79 (SD = 1.75). Según la VIF, cerca de la mitad de las personas cuidadoras declaró haber estado expuesta a violencia en la pareja en la edad adulta (51% maltrato físico y 46% maltrato psicológico).

Procedimiento

Participaron en el estudio nueve clínicas que ofrecen, entre otras intervenciones, tratamiento para menores expuestos al trauma. Ocho eran servicios ordinarios de salud mental infantil y juvenil y una era una organización no gubernamental. Los tratamientos los impartieron terapeutas con certificación en CPP y terapeutas en formación en CPP (N = 22).

El equipo terapéutico informó del estudio a todas las personas cuidadoras y tutoras legales que cumplían los requisitos y recogió su consentimiento por escrito. Se les informó de que la participación era voluntaria y de que podía interrumpirse en cualquier momento sin afectar a la continuidad del tratamiento. Cuando se consideró posible, se informó verbalmente del estudio a las criaturas y se les pidió su consentimiento oral. Los cuestionarios fueron administrados por el equipo terapéutico y, dada la corta edad de los menores, fueron cumplimentados en su totalidad por las personas cuidadoras al inicio de la terapia (T1), tras 20 sesiones diádicas o menos si la terapia era más breve (T2) y seis meses después del cierre de la terapia (T3). El número total de sesiones terapéuticas diádicas recibidas osciló entre 11 y 71 (M = 29.68, Mdn = 23.50, SD = 17.32). Cada terapeuta recogió datos de entre una y tres díadas en tratamiento. Los datos se recogieron entre 2017 y 2023.

Las clínicas siguieron sus procedimientos habituales de derivación y evaluación, lo que dio lugar a una muestra heterogénea de menores incluidos en el estudio, derivados por las personas cuidadoras o por otros organismos. Los criterios de inclusión para la infancia eran: (i) exposición a al menos un evento potencialmente traumático (equivalente al criterio A del trastorno de estrés postraumático según la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC: 0–5 (Zero to Three, 2016), (ii) presentar síntomas psiquiátricos evaluados como relacionados con esas experiencias, (iii) haber recibido, tras la evaluación clínica, la recomendación de un tratamiento psicoterapéutico especializado y (iv) tener entre 1 y 6 años al inicio de la terapia. Los criterios de inclusión para las personas cuidadoras, ya fueran progenitores biológicos o de acogida, eran no ser la persona agresora, ser responsable del cuidado diario de la criatura, poder participar en el tratamiento y ser capaz de cumplimentar los cuestionarios sin la ayuda de un intérprete profesional. Los criterios de exclusión eran que el menor no necesitara un tratamiento centrado en el trauma o que una persona con la tutela legal no consintiera el tratamiento.

Medidas

De T1 a T3 se utilizaron las mismas tres medidas para evaluar los resultados en los síntomas de estrés postraumático de la infancia y de la persona cuidadora, respectivamente, así como los signos de desorganización del cuidado. Todas las medidas fueron cumplimentadas por las personas cuidadoras.

Síntomas de estrés postraumático en la infancia y en las personas cuidadoras

The Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC; Briere et al., 2001; Nilsson & Svedin, 2012) es un instrumento de amplio espectro, cumplimentado por la persona cuidadora, para evaluar los síntomas traumáticos de menores de 3 a 12 años. La TSCYC consta de 90 ítems y contiene nueve escalas clínicas. La escala de estrés postraumático total consta de tres subescalas, a saber, intrusión, evitación y activación; las demás escalas son ansiedad, depresión, ira/agresividad, disociación y preocupaciones sexuales. El punto de corte clínico propuesto es una puntuación T de 70, indicativa de TEPT; las puntuaciones T de 65–69 indican problemas de estrés traumático moderados. Existen datos normativos suecos (Nilsson et al., 2012). En este estudio se utilizaron como resultado principal las puntuaciones brutas en la subescala de estrés postraumático total. El alfa de Cronbach para la escala total fue de .87.

The Impact of Event Scale-Revised (IES‐R; Weiss, 2004) es un inventario autoinformado de síntomas traumáticos que evalúa el malestar subjetivo en personas adultas. La IES-R contiene 22 ítems y se basa en tres subescalas: intrusión, evitación e hiperactivación. Aunque la IES-R no es un instrumento diagnóstico, se ha propuesto que una media ≥ 1.8 en la puntuación total indica TEPT. Los análisis se basan en las puntuaciones medias brutas como resultados principales. El alfa de Cronbach para la escala total fue de .96.

Signos de desorganización del cuidado

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ; Solomon & George, 2011) es una herramienta de cribado del cuidado desorganizado para menores de 3 a 11 años. La medida se basa en el concepto de cuidado desorganizado, caracterizado como una calidad del cuidado asociada a un fracaso en la protección de la criatura. El cuidado desorganizado está relacionado con la autoevaluación que hace la persona cuidadora de su impotencia en las interacciones con la criatura, cuando el miedo o la falta de control la desbordan (Solomon & George, 1996). El cuestionario consta de 25 afirmaciones sobre la impotencia vivida, el miedo y la inversión de roles entre menor y persona cuidadora, es decir, el cuidado ejercido por la criatura. El CHQ genera una puntuación total de 25 a 125. Las puntuaciones altas indican un cuidado desorganizado. Los análisis se basan en las puntuaciones medias brutas de la escala total como resultados principales. El alfa de Cronbach para la escala total fue de .59.

Análisis de datos

Todos los cálculos estadísticos se realizaron con SPSS Statistics 28.0.1.1 y 29.0.0. El nivel alfa se fijó en 0.05. Los efectos del tratamiento durante el periodo de seguimiento se exploraron aplicando modelos lineales mixtos por tramos (tramo uno: T1-T2; tramo dos: T2-T3). Se supuso que los residuos de nivel 1 eran independientes e idénticamente distribuidos en todos los modelos. El ajuste de los modelos se evaluó mediante el criterio de información de Akaike (AIC), considerando que una disminución del AIC de ≤ 2 indicaba un ajuste superior (Burnham & Anderson, 2004). Debido al tamaño limitado de la muestra, todos los análisis se basaron en las puntuaciones totales de los instrumentos. Los tamaños del efecto intragrupo se calcularon a partir de las diferencias de medias estimadas por el modelo, divididas por la desviación típica previa al tratamiento, según la recomendación de Feingold (2009). Los posibles predictores de resultado se analizaron añadiéndolos como covariables centradas en los modelos lineales mixtos y haciéndolos interactuar con las variables temporales (tramo 1 y tramo 2). Los predictores se centraron en la gran media, es decir, la gran media de las puntuaciones de todas las personas en el predictor se restó de la puntuación individual en el predictor en la línea de base. Para los predictores y moderadores significativos, como medida del efecto, se compararon las pendientes estimadas entre grupos (en el caso de predictores/moderadores dicotómicos). Para las medidas continuas, las pendientes se compararon en distintos valores del predictor/moderador (la media de la muestra ± 1 desviación típica). Las diferencias estimadas de pendiente se dividieron por la desviación típica combinada en la línea de base para obtener una diferencia de medias estandarizada (d de Cohen; Feingold, 2009).

Abandonos y datos faltantes

Dos díadas abandonaron entre T1 y T2 y, en T3, se perdieron en total doce díadas por diferentes motivos: ocho no pudieron ser localizadas, una vivía con identidad protegida y, en tres casos, la o el terapeuta había dejado su puesto, lo que impidió el contacto para el seguimiento.

Los datos faltantes se trataron mediante estimación por máxima verosimilitud restringida. La proporción de datos faltantes en las variables del estudio osciló entre el 3% y el 38%. Los análisis de la TSCYC se basan en 37 menores y los de la IES y el CHQ en 36 participantes, ya que una persona cuidadora declinó cumplimentar estas medidas. Un análisis de los abandonos mediante prueba t para muestras relacionadas mostró que probablemente eran aleatorios, ya que no se observaron diferencias en las variables demográficas y de evaluación entre las díadas que participaron en el seguimiento y las que no lo hicieron.

Resultados

Los análisis presentados en esta sección incluyen datos de T1, T2 y T3. Los valores observados y el número de observaciones de la TSCYC, la IES y el CHQ en T1, T2 y T3 se presentan en la tabla 2. Los valores estimados se presentan en las figuras 1, 2 y 3.

Cambios en los síntomas de estrés postraumático infantiles desde antes de la intervención hasta el seguimiento a 6 meses

Los cambios en los síntomas de estrés postraumático infantiles, evaluados con la escala de estrés postraumático total de la TSCYC como medida de resultado principal, mostraron efectos positivos sostenidos de T1 a T3. El modelo con mejor ajuste fue un modelo lineal con intercepto aleatorio y pendientes aleatorias para el tramo 1. Se supuso que los efectos aleatorios eran independientes y con varianzas diferentes. Los síntomas de estrés postraumático infantiles no mostraron cambios significativos durante el periodo de seguimiento (T2 – T3), estimación = −1.38 [95% CI: −4.90, 2.13], F_1,32 = 0.645 p =.43, lo que indica un tamaño del efecto de d = −0.11. De T1 a T3 se observó un tamaño del efecto medio (d = 0.62). Véase la figura 1 para una representación gráfica de los valores predichos. La conversión de las puntuaciones brutas observadas en puntuaciones T mostró que el 78% de los menores tenía una puntuación T ≥ 70 en T1, indicativa de un posible TEPT. Este porcentaje bajó al 51% en T2 y al 32% en T3.

Cambios en los síntomas de estrés postraumático de las personas cuidadoras desde antes de la intervención hasta el seguimiento a 6 meses

Los cambios en los síntomas de estrés postraumático de las personas cuidadoras, evaluados con la IES-R, revelaron efectos positivos sostenidos de T1 a T3. Para la IES-R, el modelo con mejor ajuste fue el de intercepto aleatorio sin pendientes aleatorias. Los cambios en los síntomas de estrés postraumático de las personas cuidadoras revelaron efectos positivos sostenidos durante el periodo de seguimiento (T2 – T3), estimación: −0.16 [95% CI: −0.53, 0.22], F_1,57 = 0.67, p =.42, lo que indica un tamaño del efecto de d = 0.15 y da lugar a un tamaño del efecto medio de T1 a T3 (d = 0.57). Véase la figura 2 para una representación gráfica de los valores predichos.

Se ha propuesto que una media ≥ 1.8 en la puntuación total de la IES-R indica un trastorno de estrés postraumático. En T1, casi la mitad de las personas cuidadoras (47%) tenía una puntuación ≥ 1.8, mientras que la proporción disminuyó al 30% en T2 y al 17% en T3.

Cambios en los signos de desorganización del cuidado desde antes de la intervención hasta el seguimiento a 6 meses

Los cambios en los signos de desorganización del cuidado percibidos por las personas cuidadoras de T1 a T3, evaluados con el CHQ, mostraron efectos positivos persistentes en T3. Para el CHQ, el modelo con mejor ajuste fue el de intercepto aleatorio sin pendientes aleatorias. No se observaron cambios significativos en los signos percibidos de desorganización del cuidado durante el periodo de seguimiento (T2–T3), estimación = −1.03 [95% CI: −4.09, 2.04], F_1,61 = 0.447, p =.51). El cambio durante el periodo de seguimiento indica un tamaño del efecto de d = -0.14, lo que muestra un tamaño del efecto medio para el cambio de T1 a T3 (d = −0.62).

Predictores basales de los resultados

Los análisis exploratorios de los posibles predictores de resultado examinaron el tipo de exposición al trauma (es decir, trauma interpersonal frente a no interpersonal), la gravedad basal de los síntomas traumáticos tanto en la criatura como en la persona cuidadora (medida con la TSCYC y la IES-R) y el número de sesiones de terapia, sobre las tres medidas de resultado. Las variables basales no se utilizaron como predictores, ya que formaban parte del modelo de crecimiento en el modelo lineal mixto, y ello habría vulnerado los supuestos del modelo. No se encontraron predictores significativos relativos al tipo de trauma (interpersonal frente a no interpersonal) ni al número de sesiones diádicas. Sin embargo, un predictor mostró una interacción significativa entre la TSCYC basal y el tramo 1 sobre la IES-R, lo que significa que unos síntomas traumáticos infantiles más elevados en T1 predecían un menor cambio en los síntomas traumáticos de la persona cuidadora durante la fase de tratamiento, estimación = 0.03, [95% CI: 0.0, 0.05], F_1,51 = 4.16, p =.047. Esto significa que, por cada punto que la criatura superaba el valor medio de la TSCYC en la línea de base, las puntuaciones de la persona cuidadora en la IES-R variaban 0.03 puntos menos durante la fase de tratamiento. La figura 4 ilustra las distintas tasas de evolución de los síntomas traumáticos en ambas fases para las personas cuidadoras cuya descendencia presenta puntuaciones relativamente altas (+ 1 SD), medias y relativamente bajas (− 1 SD) en la TSCYC. La diferencia de medias estandarizada del cambio durante el periodo de tratamiento entre el grupo situado − 1 SD por debajo de la media y el grupo situado + 1 SD por encima de la media en la TSCYC basal fue de d = 0.89. Cabe señalar que las figuras parentales de menores con puntuaciones altas en la TSCYC tuvieron trayectorias más positivas durante el periodo de seguimiento (T2-T3) (d = 0.75), lo que dio lugar a puntuaciones finales similares. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa. Dado el pequeño tamaño de la muestra, bien podría deberse a una falta de potencia estadística.

Discusión

El presente estudio tuvo como objetivo explorar, en una muestra sueca, la efectividad a largo plazo de la CPP en un seguimiento a 6 meses en un contexto naturalista multicéntrico. Los resultados se examinaron en una muestra de menores traumatizados de 2 a 6 años que recibieron tratamiento diádico junto con sus personas cuidadoras, tanto progenitores biológicos como de acogida. Dado que el método se había introducido recientemente en Suecia, se consideró esencial examinar con detenimiento su funcionamiento en este nuevo contexto, y el enfoque naturalista ofrecía en este sentido aportaciones valiosas. Cabe destacar que era la primera vez que se realizaba un estudio de efectividad fuera de los Estados Unidos de América. En consonancia con un seguimiento anterior de la CPP (Ghosh Ippen et al., 2011), los resultados indicaron que los beneficios del tratamiento se mantenían en el seguimiento, tanto en los síntomas de estrés postraumático infantiles como en los de las personas cuidadoras. En línea con un estudio anterior que evaluaba los efectos a largo plazo sobre el apego en un seguimiento a 12 meses (Stronach et al., 2013), el presente estudio mostró una disminución de los signos autoinformados de desorganización del cuidado en el momento del seguimiento. Realizado en un nuevo contexto sociocultural, nuestro estudio —aunque limitado— aporta evidencia que respalda estudios anteriores que muestran que la CPP puede ser un tratamiento eficaz para la primera infancia y las personas cuidadoras expuestas a diversos tipos de adversidad y de eventos traumáticos.

Las comparaciones exhaustivas con la investigación anterior son limitadas debido a la diversidad de diseños y de medidas de los estudios. Sin embargo, los resultados del presente estudio parecen reflejar el impacto positivo a largo plazo en el apego entre menor y persona cuidadora demostrado anteriormente (Guild et al., 2017, 2021; Stronach et al., 2013). La importancia del apego seguro para un desarrollo infantil sano es un hallazgo bien establecido. El efecto beneficioso a largo plazo de apoyar la relación de la criatura pequeña con su persona cuidadora se ha subrayado en las guías de tratamiento del TEPT (Landolt et al., 2017) y en los hallazgos de la investigación metaanalítica (Gutermann et al., 2016). En la CPP, el refuerzo de la regulación emocional diádica y la creación de un relato conjunto del trauma con la infancia y las personas cuidadoras son ejemplos de cómo parece lograrse la mejora de la relación de apego. Al ayudar a las personas cuidadoras y a la infancia a compartir experiencias traumáticas y emociones dolorosas y a desarrollar una regulación mutua dentro de la díada, la CPP puede reforzar la sensación de seguridad y de protección para ambas partes, mejorar la comunicación y reparar el conflicto, el estrés y la desregulación a menudo asociados al trauma.

El presente estudio confirma la estabilidad a largo plazo de los resultados positivos del tratamiento indicados en un estudio de efectividad anterior en el contexto clínico sueco (Norlén et al., 2024). Unos efectos duraderos de la CPP cuando se aplica en un contexto clínico naturalista, como indica nuestro estudio, ponen de relieve la posibilidad de ofrecer intervenciones eficaces, informadas por el apego y el trauma, a la primera infancia con síntomas relacionados con el trauma y a sus personas cuidadoras. Las intervenciones de inicio temprano son cruciales, ya que la primera infancia parece especialmente vulnerable a las experiencias traumáticas y puede correr el riesgo de sufrir consecuencias negativas importantes en su desarrollo.

La mayoría de los menores de la presente muestra tenía un alto grado de exposición a eventos potencialmente traumáticos y presentaba síntomas indicativos de TEPT en T1. Dado que hasta el 86% (n = 32) había estado expuesto a tres o más eventos potencialmente traumáticos, cabía esperar que el tipo de evento (interpersonal o no interpersonal) o la gravedad de los síntomas relacionados con el trauma tuvieran un impacto predictivo sobre el resultado. Sin embargo, nuestros análisis no revelaron ninguna asociación de este tipo. Estas relaciones deberían examinarse más a fondo en estudios futuros, también porque la investigación existente sobre los predictores ha arrojado resultados no concluyentes. Aunque la mayoría mostró una disminución significativa de los síntomas durante el tratamiento, una proporción relativamente alta seguía presentando muchos síntomas en el seguimiento. Esto pone de manifiesto la necesidad de una evaluación a largo plazo después del tratamiento, así como de más estudios que examinen con mayor detalle los efectos del tratamiento.

Los análisis exploratorios de los predictores en el presente estudio, que incluían el tipo de exposición infantil al trauma, el grado de síntomas de estrés postraumático infantiles y el número de sesiones de terapia, no afectaron al resultado. Esto puede reflejar el pequeño tamaño de la muestra, que limita los análisis posibles, como también se ha observado en investigaciones anteriores sobre los predictores de resultado en el tratamiento del trauma infantil (Woolgar et al., 2021). Un estudio posterior con una muestra más amplia podría mejorar la capacidad de investigar los predictores.

No obstante, se reveló un predictor significativo: un mayor grado de síntomas traumáticos infantiles antes del tratamiento parece predecir una menor reducción de los síntomas de estrés traumático de la persona cuidadora. Este resultado debe interpretarse con cautela, ya que se realizaron varios análisis exploratorios con una muestra pequeña, sin corrección para pruebas de significación múltiples, y debe ponerse a prueba en una muestra más amplia. Aun así, el hallazgo podría interpretarse con la implicación clínica de que la carga traumática y la recuperación de la persona cuidadora se ven afectadas por las de la criatura. Ya se había sugerido que la mejora de los síntomas infantiles constituye un factor positivo en la disminución de los síntomas maternos en un seguimiento a 6 meses de la CPP (Lieberman et al., 2006).

Limitaciones

La principal limitación del presente estudio es el pequeño tamaño de la muestra, que limita los análisis estadísticos así como la inferencia. No obstante, los resultados significativos obtenidos fueron coherentes entre las medidas y respaldan la conclusión de que los efectos positivos de la CPP son duraderos en el tiempo tanto para la infancia como para las personas cuidadoras y su relación. Otras limitaciones fueron la ausencia de un grupo control y la dependencia de los informes de las personas cuidadoras, lo que aumenta el riesgo de sesgo de respuesta, aunque se trate de restricciones habituales en los estudios naturalistas. El diseño naturalista exigía un enfoque de medición sencillo y factible para examinar el complejo vínculo entre la representación del cuidado y el apego infantil. Por ejemplo, la evaluación indirecta de la desorganización del cuidado conlleva riesgos de sesgo de respuesta. Ya se había subrayado la importancia de las herramientas de cribado para que investigadores y profesionales evalúen los riesgos en las representaciones del cuidado (Sleed et al., 2021). El CHQ es una herramienta de cribado destinada a ayudar a la investigación en el estudio de las relaciones entre progenitores e hijos desde una perspectiva del apego (Solomon & George, 2011). Así, los signos de desorganización del cuidado son interpretaciones teóricas del apego infantil desorganizado, ya que ambos sistemas son recíprocos (Solomon & George, 1996). El CHQ es menos costoso y requiere menos tiempo que los métodos de observación estandarizados. Sin embargo, en el presente estudio el CHQ mostró una fiabilidad débil, lo que podría atribuirse a que el alfa de Cronbach se calculó a partir de la puntuación total, pese a que la medida es multidimensional y no unidimensional. Este hallazgo también puede reflejar problemas de aplicabilidad del instrumento en el contexto sociocultural actual y subraya la necesidad de un futuro estudio de validación sueco.

La evaluación de los síntomas de estrés traumático en la primera infancia es multifacética y debería abarcar idealmente diversos tipos de reacciones, incluidos los aspectos relacionales (Moner et al., 2022). La medida utilizada en este estudio (TSCYC) está diseñada para evaluar varios dominios de síntomas traumáticos, pero se limita a un diagnóstico provisional de TEPT. La TSCYC no está validada para menores de tres años. Sin embargo, en T1, cuatro menores del presente estudio tenían menos de tres años. Mientras que uno de ellos no fue evaluado en ese momento, las evaluaciones se consideraron clínicamente pertinentes para los tres restantes. Además, los puntos de corte clínicos para menores de cinco años no están claros, y puntuaciones bajas pueden implicar problemas significativos en una criatura tan pequeña (Nilsson et al., 2012). Se ha mostrado que las tasas de deterioro, por ejemplo una participación restringida con la familia y con iguales, pueden ser más altas que las tasas de diagnóstico de TEPT e indicar la necesidad de tratamiento en la edad preescolar (Scheeringa et al., 2005). Así pues, el uso de métodos de evaluación más amplios e independientes de los síntomas psicológicos y de la calidad del apego contribuiría a un examen y una comprensión más exhaustivos de los efectos a largo plazo de la CPP.

Un periodo de seguimiento más largo habría podido contribuir a una comprensión global de los posibles beneficios a largo plazo. Sin embargo, la tasa de abandono relativamente alta de este estudio pone de manifiesto las dificultades de los estudios clínicos longitudinales. Tasas de abandono similares en estudios anteriores sobre la CPP, que oscilan entre el 14 y el 40%, se han interpretado como propias de los estudios de intervención en general más que del método CPP en particular (Alto et al., 2021). A pesar de las limitaciones mencionadas, el contexto naturalista de nuestro estudio refuerza la validez externa y la generalizabilidad a contextos clínicos similares, y podría servir de punto de partida para investigaciones posteriores más amplias. Los resultados indican asimismo que puede respaldarse una mayor difusión de la CPP en el contexto clínico sueco.

Implicaciones clínicas

Los resultados del estudio indican que tanto la infancia traumatizada como las personas cuidadoras y su relación de apego se benefician de la CPP, y que los beneficios persisten más allá del final de la terapia. Ambos efectos positivos, en términos de reducción de los síntomas de estrés postraumático infantiles y de las personas cuidadoras y de los signos de cuidado desorganizado, se mantenían en el seguimiento seis meses después de la intervención. El efecto predictivo inhibidor observado de la gravedad de los síntomas traumáticos infantiles sobre la recuperación del estrés traumático de la persona cuidadora subraya la importancia clínica de atender de forma continua la salud mental de las personas cuidadoras cuando se trata a la primera infancia, ya que un estrés traumático persistente puede limitar la capacidad de cuidado. El hallazgo respalda asimismo la pertinencia de un ámbito central de la CPP: ayudar a las personas cuidadoras a tomar conciencia de cómo su propia historia puede influir en sus conductas de crianza y afectar a su capacidad de comprender y satisfacer las necesidades de la criatura.

El diseño naturalista refleja el contexto clínico sueco y refuerza la aplicabilidad de la CPP a la primera infancia traumatizada en las clínicas suecas que ofrecen tratamiento psicoterapéutico. Dado que a menudo faltan opciones de tratamiento eficaces para la primera infancia, los resultados son alentadores de cara a una mayor difusión del método. Los efectos positivos estables indicados en el estudio respaldan el valor de ofrecer intervenciones tempranas y pueden aportar ideas valiosas a las clínicas que disponen de recursos limitados.