Introducción

Familias multiproblemáticas

Las familias multiproblemáticas (MPF) son familias que experimentan una multitud de problemas complejos en diversos ámbitos de la vida. Sus dificultades suelen surgir tanto en el nivel del sistema familiar (factores psicosociales) como en su entorno (bajo nivel socioeconómico) (Tausendfreund et al., 2016; Bachler et al., 2018). Van desde cuestiones de crianza, problemas psiquiátricos y relaciones conflictivas hasta deudas, problemas de salud y de vivienda, así como contactos reiterados con los servicios sociales o con el sistema de justicia penal (Tausendfreund et al., 2016). Se ha subrayado que las dificultades que estas familias encuentran al intentar hacer frente a la vida cotidiana tienen su origen en la interacción entre problemas socioeconómicos y psicosociales (Tausendfreund et al., 2016). En lo que respecta a la salud mental de las personas menores de estas familias, se señalan con frecuencia varias cuestiones (Egle et al., 2004; McLaughlin et al., 2012; Coore Desai et al., 2017): funcionamiento desadaptativo de madres y padres, alteraciones en la crianza y en la conducta de apego, condiciones de privación asociadas, métodos educativos inadecuados y un apoyo deficiente al desarrollo cognitivo, social o emocional; a veces incluso negligencia, abuso y maltrato. Según Kessler et al. (2010), la enfermedad mental parental, el abuso infantil, la negligencia y el funcionamiento parental desadaptativo son los predictores más fuertes de los trastornos mentales, y explican la aparición del 29,8 % de todos los trastornos en 21 países. En las MPF, estas adversidades infantiles son muy prevalentes, están interrelacionadas y se asocian a un funcionamiento familiar deteriorado (Bachler et al., 2018).

Tratamiento de las MPF

Los equipos de terapia y de trabajo social que intentan ayudar a las MPF se enfrentan a un sistema complejo con varios niveles de disfunción, que abarcan cuestiones psicológicas, neurobiológicas, sociales y económicas. Esto supone un serio desafío para el desarrollo de principios terapéuticos eficaces en el tratamiento de las MPF (Bachler et al., 2017). Durante mucho tiempo se dio por supuesto que madres, padres y adolescentes de las MPF eran incapaces de colaborar de forma orientada a objetivos o no estaban dispuestos a hacerlo; se les denominaba «clientes reacios, involuntarios u obligados» (Bachler et al., 2016). En la categorización de Friedlander et al. (2011), que identificaron cuatro grupos de personas o familias en psicoterapia («clientes», «demandantes», «visitantes» y «rehenes»), las MPF se sitúan en las categorías de «demandantes», «visitantes» y «rehenes». Estos grupos se caracterizan por una baja percepción del problema y tienden a vivir los problemas como externos, lo que afecta en gran medida al grado de colaboración orientada a objetivos. Sin embargo, la colaboración y la alianza de tratamiento son el predictor más fuerte de los resultados en psicoterapia (Polaschek and Ross, 2010). La alianza terapéutica y la expectativa de tratamiento se ven afectadas negativamente (Hamilton et al., 2011) por las principales características de las personas cuidadoras y de adolescentes en las MPF, entre ellas déficits generales de habilidades sociales, relaciones objetales pobres, antecedentes de malas relaciones familiares, fuertes actitudes defensivas, una postura de desesperanza, baja disposición psicológica, un alto nivel de resistencia, negativismo y hostilidad (Castonguay and Beutler, 2006). Además, características previas al tratamiento como un bajo nivel socioeconómico, los trastornos del Eje II y la falta de respuesta anterior suelen predecir que el tratamiento psicoterapéutico concluya sin mejoras clínicas significativas (Reuter et al., 2016).

Antes de la década de 1990, las familias multiproblemáticas recibieron relativamente poca atención en la investigación en psicoterapia o en la investigación sobre la salud de la infancia y la adolescencia. Así lo puso de relieve una revisión bibliográfica de Ensminger y Fothergill (2003), quienes señalan que solo el 1% de los 11 505 artículos publicados entre 1990 y 2000 en el Child Development Journal trataba de familias con bajo nivel socioeconómico. En los últimos 15 años, diferentes estudios empíricos sobre diversas formas de tratamiento a domicilio en los ámbitos de la protección de menores y de la psiquiatría infantil y juvenil muestran tamaños del efecto de medianos a grandes en el tratamiento de las MPF, a pesar de múltiples problemas psicosociales cronificados (Curtis et al., 2004; Liddle et al., 2009; Bachler et al., 2016; Tausendfreund et al., 2016). Suponiendo un tamaño del efecto medio de (d) = 0.51 para la terapia familiar (Sydow et al., 2007), un tamaño del efecto de .55, como el hallado para la terapia multisistémica (Curtis et al., 2004), muestra el potencial de llegar con éxito a las familias. Aun así, el rango de tamaños del efecto (0.27–0.77) que Liddle et al. (2009) informan para la terapia familiar multidimensional sugiere diferencias considerables en la respuesta al tratamiento. Preferentemente, el trabajo terapéutico se realiza en el domicilio de las familias (tratamiento «in-home» o «home-based»). Este encuadre ayuda a reducir las elevadas tasas de abandono, del 40% en las dos primeras semanas, de los servicios comunitarios de salud mental (Principe et al., 2006).

Efectos a largo plazo del tratamiento de las familias multiproblemáticas

Los trastornos y problemas psicológicos en las MPF tienen una gran importancia sociopolítica, ya que implican costes considerables para la sociedad. Entre ellos figuran la «carga no definida», como la pérdida de productividad o la incapacidad para trabajar, y la «carga oculta», por ejemplo el retraso del tratamiento y de la curación por efectos de puerta giratoria, y redes sociales más pobres (WHO, 2001). Sin embargo, Bachler et al. (2018) mostraron que las adversidades en la infancia no predestinan a niñas y niños a un destino irreversible: el resultado de la terapia tiene más peso que la influencia de los factores adversos en el desarrollo de síntomas psiquiátricos infantiles. Los efectos duraderos del tratamiento son muy relevantes tanto para la persona como para la sociedad.

Aunque en los párrafos anteriores se ha expuesto la viabilidad de un tratamiento eficaz de las MPF, el efecto a largo plazo de estos tratamientos apenas ha sido objeto de investigación. El seguimiento de tratamientos psiquiátricos infantojuveniles solo se ha examinado en unos pocos grupos clínicos de adolescentes, como quienes presentan trastornos bipolares (Inder et al., 2017), adolescentes que se autolesionaban (Groschwitz et al., 2015) o casos de anorexia nerviosa (Amianto et al., 2017). Amianto et al. (2017) demostraron que, 8 años después del tratamiento, la tasa de remisión completa era del 42, el 67,8 % había mejorado y el 18,6 % había empeorado. Los efectos a largo plazo del tratamiento a domicilio se han examinado en relación con el consumo de drogas y la delincuencia. van der Pol et al. (2018) observaron que, 3 años después del tratamiento, la delincuencia y el consumo de cannabis habían disminuido significativamente, aunque no se encontraron diferencias entre la terapia familiar multidimensional y la terapia cognitivo-conductual. En otro estudio, centrado en jóvenes que habían cometido delitos sexuales, los efectos de la terapia multisistémica fueron más duraderos que los de la terapia cognitivo-conductual grupal (Letourneau et al., 2013). Johnides et al. (2017) examinaron en un seguimiento de 20 años el efecto a largo plazo de la terapia multisistémica en las personas cuidadoras de jóvenes que habían cometido delitos graves. Las personas cuidadoras en terapia multisistémica presentaron un 94% menos de delitos graves y un 70% menos de delitos menores que las del encuadre de terapia individual.

Objetivos e hipótesis

Este estudio forma parte de un proyecto de investigación sobre principios con respaldo empírico en el tratamiento de las MPF («¿Qué funciona, para quién y por qué?»). Aquí evaluamos los efectos de la terapia familiar ambulatoria a domicilio (Outpatient Family Therapy, OFT) sobre diversos factores psicosociales, incluido un análisis de seguimiento para examinar la estabilidad de los efectos del tratamiento al cabo de 3 años. Las preguntas de investigación fueron las siguientes: (1) ¿Mejora la OFT el funcionamiento, la salud mental y las habilidades sociales de las personas atendidas? (2) ¿Se mantienen estos efectos 3 años después del tratamiento? El plan de análisis distingue entre medidas autoinformadas (evaluación conductual y psiquiátrica de la persona menor) y evaluaciones externas (otras variables).

• Variables autoinformadas
• Variables evaluadas externamente

Material y métodos

Diseño del estudio

Se trata de un estudio longitudinal con diseño naturalista. El estudio fue realizado por un grupo de investigación de dos institutos: el Institute of Psychoanalysis and Family Therapy (IPT) de Salzburgo (Austria), que trabaja en dos estados federados austriacos y en la Alta Baviera (Alemania), y el Institute of Synergetics and Psychotherapy Research de la Paracelsus Medical University de Salzburgo (Austria). El estudio formaba parte de un proyecto de investigación más amplio sobre el tratamiento de las MPF, financiado por la UE.

La Oficina de Protección de la Infancia y la Juventud deriva regularmente familias al Institute of Psychoanalysis and Family Therapy para su tratamiento cuando otros tratamientos han fracasado o han sido rechazados, cuando existe el riesgo de que una persona menor sea ingresada en una institución terapéutica, o cuando el tribunal ha ordenado una intervención terapéutica. En conjunto, las familias presentan una amplia gama de problemas psicosociales y un riesgo inminente de diversas formas de peligro para la infancia. La terapia fue impartida de forma aleatoria por 34 terapeutas (21 mujeres y 13 hombres) de un total de 170 psicoterapeutas del Institute of Psychoanalysis and Family Therapy, que atiende a 650 familias en todo momento. Cada terapeuta del equipo de 34 que trató a las familias de este estudio se ocupó de una media de 2.4 familias (SD = 1.3). Sabían que su caso formaba parte de un estudio empírico, pero desconocían las hipótesis del estudio.

El equipo terapéutico evaluó la colaboración y la expectativa de tratamiento de las familias como parte de la evaluación rutinaria (para más detalles, véase Medidas). Psicólogas y psicólogos clínicos externos recogieron datos adicionales en el domicilio de las familias antes y después del tratamiento, y 3 años después de este (seguimiento). Este personal de psicología clínica externo había recibido formación en recogida de datos y no dependía de ninguno de los dos institutos.

Se garantizó la confidencialidad y todas las personas participantes (o sus representantes legales) dieron su consentimiento informado por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Medidas

A continuación ofrecemos información básica sobre los cuestionarios y las evaluaciones utilizados en el estudio. Los detalles pueden consultarse en el material complementario. Se aplicaron seis medidas antes y después del tratamiento: colaboración, expectativa de tratamiento, tres objetivos terapéuticos individuales (ITG) y la salud mental de la persona menor. Siete medidas se evaluaron también tres años después del tratamiento (seguimiento): conducta de la persona menor, adversidades familiares, funcionamiento relacional dentro de la familia, funcionamiento global de la persona menor, funcionamiento global de la persona cuidadora, autosuficiencia social de la familia y habilidades sociales y laborales de la persona menor.

Medidas autoinformadas

CBCL

Los síntomas y la conducta de las personas menores se evaluaron mediante la Child Behavior Checklist (CBCL) y la Mannheim Parental Interview (MPI). La CBCL (Achenbach, 1991) es una escala internacional de uso muy extendido que proporciona información sobre tres ámbitos de competencia (actividad, competencia social, escuela). Además de una puntuación total, comprende ocho subescalas (somática, problemas sociales, retraimiento social, ansiedad/depresión, alerta, esquizoide/obsesiva, conducta disocial, conducta agresiva) y permite evaluar la conducta externalizante e internalizante.

MPI

La MPI (Esser et al., 1989) es una entrevista clínica estructurada y estandarizada que indica los trastornos psicológicos y su gravedad. Las 37 preguntas, que abarcan los síntomas psiquiátricos de la infancia y la adolescencia, combinan una puntuación acumulada de síntomas psiquiátricos infantiles y diferentes diagnósticos CIE.

Medidas evaluadas externamente

CP y VH

La evaluación de la colaboración (Collaboration Scale, CP, Bachler, 2013) y de la expectativa de tratamiento (Treatment Outcome Expectation, VH, Bachler, 2013) forma parte integrante de las evaluaciones rutinarias. La colaboración se evalúa mediante una entrevista narrativa que la persona terapeuta realiza con la familia. A continuación, la persona terapeuta estima el grado de colaboración con la familia, de 1 (excelente) a 5 (imposible). La expectativa de resultado del tratamiento la califica la persona terapeuta junto con la persona cuidadora y la persona adolescente, de 1 (expectativas altas) a 5 (expectativas bajas).

ITG

La calificación de los ITG sigue el módulo ITG de la Psychotherapy Basic Documentation (PSYBADO, Heuft and Senf, 1998). Ofrece una definición individual de tres objetivos terapéuticos importantes tanto para la familia como para la Oficina de Protección de la Infancia, que la familia, el personal de psicología externo y la Oficina califican de forma independiente. La puntuación final es la media de las calificaciones.

FAI

El Family Adversity Index (FAI) (Rutter and Quinton, 1977) mide el estrés psicosocial familiar. A partir de cinco ítems (desarmonía crónica en la familia, bajo nivel socioeconómico, vivienda exigua, delincuencia parental y trastorno mental de la persona cuidadora principal), el valor total resultante va de cero a un máximo de cinco. Los valores ≥2 reflejan un estrés sociofamiliar considerable. El FAI lo califica el personal de psicología externo a partir de la información anamnésica recibida.

SSF/SSAMJ

La Social Self-Sustainability Skills Scale (SSF) registra la capacidad de autosostenimiento social, de 1 (muy buena) a 5 (gravemente limitada). La SSF describe, con independencia de los sistemas de apoyo social, factores como la asistencia social, la capacidad laboral y los ingresos familiares obtenidos con ese trabajo. La SSAMJ registra la capacidad escolar y laboral de las personas menores y define en qué medida pueden alcanzarse un comportamiento social y un rendimiento adecuados a la edad (Bachler, 2013). La SSF y la SSMAJ las califica el personal de psicología externo.

GAF/CGAF/GARF

La escala de Evaluación Global del Funcionamiento (Global Assessment of Functioning), basada en el DSM-IV, se emplea con frecuencia en estudios de psicoterapia como medida de la discapacidad y de la disfunción psicosocial (Saß et al., 2003). El cuestionario existe en una versión para personas adultas (GAF) y en una versión para niñas y niños a partir de 4 años y adolescentes (CGAF). La escala de calificación Global Assessment of Relational Functioning (GARF) evalúa el nivel psicosocial del funcionamiento familiar mediante una entrevista clínica. Abarca tres dimensiones: resolución de problemas, organización y clima emocional (Stasch and Cierpka, 2006). Los tres cuestionarios los califica el personal de psicología externo.

Muestra

Cálculo del tamaño muestral

Antes del inicio del estudio se calculó el tamaño de muestra necesario. El tamaño del efecto más bajo en investigaciones anteriores (Bachler et al., 2016) era d = 0.35. Para alcanzar una potencia de .8, se necesitaban 66 participantes para obtener un resultado significativo en una prueba t pareada bilateral (α = 0.05). Decidimos recoger datos de 90 familias debido a la tasa de abandono desconocida durante el periodo de seguimiento.

Definición de la muestra

La muestra se definió de forma consecutiva, es decir, se incluyeron en el estudio todas las familias derivadas con una orden de tratamiento por la Oficina de Protección de la Infancia y la Juventud a partir de 4/2008, salvo que cumplieran un criterio de exclusión (véase más abajo). Por tanto, la probabilidad de ser incluida en la muestra aleatoria representativa era la misma para cada familia, tal como exige el método de selección de probabilidad igual (Equal Probability Selection Method).

De las 131 familias contactadas durante el periodo del estudio (Figura 1), se excluyeron 36 casos porque se trataba de casos de mera aclaración diagnóstica (clearing), porque las personas cuidadoras tenían un dominio insuficiente del idioma o porque la edad de la niña o el niño al inicio del tratamiento era inferior a 4 años. Otras tres familias se negaron a dar su consentimiento informado por escrito por motivos de protección de datos relacionados con la Oficina de Protección de la Infancia y la Juventud. El tratamiento de 8 familias se interrumpió prematuramente en las primeras 24 semanas de terapia. En consecuencia, el tamaño final de la muestra para las evaluaciones antes y después del tratamiento fue de 84. De estas 84 familias, 48 participaron también en el seguimiento (28 familias ya no pudieron ser contactadas por cambio de domicilio y 8 declinaron seguir colaborando). Conforme al principio de intención de tratar, las familias que interrumpieron el tratamiento después de 6 meses (largo plazo) se incluyeron de todos modos en la evaluación.

Todas las personas adolescentes eran las llamadas «no respondedoras», es decir, habían rechazado el tratamiento o habían recibido diferentes formas de tratamiento con abandono temprano (en los dos primeros meses). Ninguna terminó un tratamiento de forma voluntaria.

Características de la muestra

La edad media de todas las personas atendidas a las que se propusieron las mediciones de seguimiento era de 10.65 años (rango = 4–17; mediana = 10.5; SD = 3.52); 29 eran de sexo femenino y 56 de sexo masculino, y la duración media del tratamiento fue de 28.8 meses (SD = 19.2). La edad media en el seguimiento era de 14.0 años (rango = 7–20). A todas las niñas y niños se les había diagnosticado una enfermedad mental (Tabla 1), sobre todo trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia (F90-98; ICD 10, 2006). Se codificaron según la Mannheim Parent Interview (MPI) (Esser et al., 1989) en cuatro espectros (porcentajes redondeados): el 34% tenía un diagnóstico de trastorno disocial, el 26% de trastorno emocional, el 27% de hiperactividad, el 6% de abuso o dependencia de alcohol y drogas, y el 6% otros diagnósticos CIE-10 (F84, F95 y F98). Más de la mitad de la población infantojuvenil (N = 58) presentaba comorbilidades; a 31 adolescentes se les asignaron dos diagnósticos y a 27, más. La media de la puntuación total de la Child Behavior Check List (CBCL, véanse Medidas y Tabla 2) fue de 48.5 (SD = 23.7). El valor T transformado (T ≥ 67) de nuestra muestra se sitúa en el percentil 95–98%, es decir, solo el 2% de la población infantil general presenta valores tan altos. El valor T está casi dos desviaciones estándar por encima de la media de la muestra normativa (valor T 50, 1 SD = 10), y un valor T superior a 1 desviación estándar representa el punto de corte entre salud y enfermedad (Achenbach, 1991).

Las personas cuidadoras principales tenían entre 32 y 55 años (M = 43.6; SD = 6.1). El 93,6 % de ellas eran mujeres. La tasa de familias monoparentales (personas divorciadas, viudas, separadas o que viven solas) era del 53,2 %. La proporción de personas cuidadoras principales con enfermedades mentales era del 63% (entre el 29 y el 35% eran trastornos de la personalidad con un nivel estructural de moderado a desintegrado).

Las familias mostraban un alto grado de vulnerabilidad ante las cargas sociofamiliares: los problemas sociales, como la pobreza y el desempleo, medidos por el FAI (FAI, véanse Medidas y Tabla 2), alcanzaban al inicio de la atención un valor de M = 2.24. Según Rutter y Quinton (1977), el punto de corte para una «carga sociofamiliar significativa» es ≥2. Del mismo modo, el funcionamiento social de la familia era bajo, como indicaba la GARF (Stasch and Cierpka, 2006).

Tratamiento familiar ambulatorio

El método de tratamiento aplicado en este estudio es el tratamiento familiar ambulatorio terapéutico (Outpatient Family Treatment, OFT), desarrollado como una intervención terapéutica de proximidad orientada al trastorno para familias con múltiples problemas. Combina intervenciones de terapia familiar estructural (Minuchin and Fishman, 1983), elementos psicoanalíticos de la psicoterapia basada en la mentalización (Fonagy et al., 2006) y la psicoterapia estructural (Rudolf, 2006). El objetivo de la OFT es mejorar las capacidades estructurales del yo, intrapsíquicas e interpersonales, como la percepción de sí y de los demás, la defensa y la regulación de los afectos, el apego y la comunicación (cf. Opd Arbeitskreis 2, 2006, Eje IV) en la persona cuidadora principal y en las personas menores. Se presta especial atención a las competencias parentales generales de las personas cuidadoras principales. El programa incorpora los principios para el tratamiento de los trastornos de la personalidad y de la psicoterapia estructural (es decir, orientada a mejorar las competencias estructurales del yo) identificados por el grupo de trabajo de la División 12 de la APA: una sólida alianza de trabajo, la capacidad de la persona terapeuta para reparar las rupturas de la alianza, la colaboración en torno a los objetivos y un alto nivel de actividad terapéutica (Critchfield and Benjamin, 2006). El equipo terapéutico de este estudio tenía formaciones terapéuticas diversas (36% en terapia psicodinámica, 29% en terapia familiar, 19% en terapia cognitivo-conductual, 16% en otros enfoques terapéuticos) y había recibido una formación específica, basada en un currículo, sobre las características técnicas del enfoque OFT. Se dispone de un manual que describe la OFT aplicada en el estudio. Hay intervenciones obligatorias: (A) favorecer el consenso sobre los objetivos y la colaboración, fomentando la expectativa de tratamiento y prestando apoyo en la resolución de problemas para reducir el impacto de los factores de adversidad; (B1) trabajo focalizado en la organización y el vínculo, la comunicación y el clima emocional en las familias; (B2) trabajo focalizado en objetivos individuales definidos con adolescentes y con madres y padres; (C) el proceso de cierre, mediante la disminución continua de la intensidad y la frecuencia del tratamiento para favorecer la autonomía de adolescentes y el funcionamiento del sistema familiar. Además, son importantes: la reparación de la alianza, el manejo de la contratransferencia y un foco interpersonal en la mejora de las habilidades sociales.

El grado de directividad y de apoyo terapéutico es inicialmente alto y multimodal; la duración y la frecuencia del tratamiento son adaptativas. El número medio de horas de terapia en el instituto y en la muestra ascendía a 2.5–3 h por semana, repartidas en general en dos sesiones. Una vez por semana, profesionales de la clínica con experiencia que no pertenecían al equipo terapéutico ofrecían supervisión.

Análisis

Los datos recogidos se analizaron con SPSS 21.0 y Matlab (R2018b). En primer lugar, se realizaron dos análisis multivariados de la varianza de medidas repetidas (rMANOVA) con la lambda de Wilks para evaluar el cambio combinado de las medidas a lo largo del tiempo. Un rMANOVA incluía la diferencia pre/post con todas las medidas como variables dependientes y el tiempo como factor independiente con dos niveles (pre/post). El otro rMANOVA incluía solo las siete medidas para las que se disponía de una puntuación de seguimiento. Como pruebas post hoc se utilizaron pruebas t pareadas para contrastar las diferencias significativas entre las puntuaciones antes y después del tratamiento, entre las puntuaciones antes del tratamiento y las del seguimiento, y entre las puntuaciones después del tratamiento y las del seguimiento de cada una de las medidas. El nivel de significación se fijó en .05 para todas las pruebas y se aplicó el algoritmo de la tasa de falsos descubrimientos (FDR) de Benjamini y Hochberg (1995) mediante una caja de herramientas de Matlab (Fachada and Rosa, 2018).

El tamaño del efecto d de Cohen se calculó para la diferencia de medias entre las puntuaciones antes y después del tratamiento, que después se dividió por la desviación estándar combinada σ_pooled según d=(M_post-M_pre)/σ_pooled. Siguiendo a Morris y DeShon (2002), la desviación estándar combinada se calculó relacionando las desviaciones estándar de los valores antes y después del tratamiento (σ_pre y σ_post) con su correlación r_pre/post:

σpooled=σpre⁢2⁢(1-rpre/post)+σpost⁢2⁢(1-rpre/post)2.

Los cambios fiables se analizaron con el método del índice de cambio fiable (Reliable Change Index, RCI; Wise, 2004) según RCI=Mpre-Mpostσpre⁢2⁢(1-α), donde α es la fiabilidad de la medida (α de Cronbach). Aplicando un criterio del 5%, un RCI ≥ 1.96 y un RCI ≤ −1.96 identificaban así los casos que habían cambiado de forma fiable (p < 0.05).

Todas las variables de la Children Behavior Check List se expresaron en normas T basadas en baremos alemanes.

Resultados

Análisis preliminar

En primer lugar, nos interesaba saber si había diferencias entre las familias disponibles para el seguimiento (N = 48) y las que no lo estaban (N = 37). Ambos grupos no diferían significativamente en edad, sexo, colaboración, conducta de la niña o el niño (puntuación CBCL) ni en ninguna de las demás puntuaciones de cambio pre/post, ni al inicio del tratamiento ni en la diferencia pre/post. Solo la duración del tratamiento de cada grupo era significativamente diferente: las familias que participaron en el seguimiento tuvieron una duración del tratamiento significativamente más corta, de 24.9 meses, frente a 34 meses en las familias no participantes [F(1,83) = 4.92; p = 0.029]. Además, la prueba de Levene no mostró ninguna violación de la homogeneidad (salvo en las puntuaciones de diferencia de la SSAMJ), lo que sugiere que no había diferencias estructurales entre los dos grupos. En conjunto, los resultados sugieren que el grupo de abandono no difería sistemáticamente del grupo de seguimiento.

Mejoras durante el tratamiento y en el seguimiento

El MANOVA de medidas repetidas de las puntuaciones pre/post fue significativo [F(13,32) = 13.14, Λ = 0.16, p = 0.001, η² = 0.84], lo que sugiere una diferencia en las variables dependientes combinadas. Asimismo, el rMANOVA de las variables con puntuaciones de seguimiento reveló un cambio significativo a lo largo del tiempo [F(14,10) = 6.28, Λ = 0.10, p = 0.003, η² = 0.90]. En consecuencia, se realizaron pruebas t pareadas para determinar qué variables mostraban cambios significativos y, en el caso del rMANOVA con puntuaciones de seguimiento, en qué momento se producían los cambios significativos.

Como muestra la Tabla 2, todas las medidas mostraron mejoras significativas durante el tratamiento (pre vs. post), con tamaños del efecto en general grandes (d de Cohen, M = 1.04; rango = 0.34 – 2.18). Los tamaños del efecto más altos se obtuvieron para los tres ITG (d = 2.1 – 2.2). Sin los ITG, el tamaño del efecto medio seguía siendo d = 0.70. Es importante señalar que las mejoras continuaron incluso después del tratamiento: la comparación de las puntuaciones previas al tratamiento con las del seguimiento muestra un efecto del tratamiento mantenido y consolidado: el tamaño del efecto medio entre pre y seguimiento aumentó a d = 0.73 (sin ITG). Al comparar la medida de resultado después del tratamiento con las puntuaciones del seguimiento, dos de las variables, el funcionamiento global de la persona cuidadora y el FAI, mostraron incluso una segunda mejora significativa [GAF: t(46) = −3.6; p < 0.001; FAI: t(46) = 4.8; p < 0.001]. La Figura 2 resume los resultados de las medidas clave y presenta las puntuaciones pre, post y de seguimiento escaladas.

Aunque la puntuación total de la CBCL (post-tratamiento vs. seguimiento) no mostró una mejora significativa adicional después del tratamiento, la Tabla 3 muestra que los valores de las subescalas «déficits de atención» y «conducta agresiva» siguen disminuyendo significativamente durante el periodo de seguimiento de 3 años. La subescala «problemas somáticos» aumentó significativamente durante el periodo de seguimiento. Sin embargo, los problemas somáticos no empeoraron con respecto a la puntuación previa al tratamiento.

El desarrollo de las personas menores se evaluó con tres escalas: la CGAF, la MPI y la CBCL. Mientras que la CGAF se basa en una evaluación externa, las dos últimas medidas son autoinformadas (o informadas por madres y padres). En contraste con los hallazgos de investigaciones anteriores (Minami et al., 2007), no obtuvimos tamaños del efecto mayores para los cuestionarios autoinformados (d = 0.67 para la MPI y d = 0.86 para la CBCL) que para la CGAF evaluada externamente (d = 0.86).

Cambios clínicamente relevantes

Para investigar si los cambios mencionados eran también clínicamente relevantes, se calculó el índice de cambio fiable (RCI) para las cuatro medidas principales: CBCL, GAF, CGAF y GARF. Los porcentajes respectivos de personas atendidas que mejoraron y se recuperaron se muestran en la Tabla 4. Las puntuaciones que cambiaron más de 1 SD se clasificaron como «mejora», los cambios mayores que −1 SD como «empeoramiento» y los valores entre −1 y 1 SD como «sin cambios».

La puntuación de empeoramiento fue baja para todos los parámetros clínicos (rango: 0 – 4,3 %) y todas las variables mostraron nuevas mejoras en el periodo de seguimiento. El funcionamiento global de las personas cuidadoras (GAF) mostró el mayor porcentaje de «estado sin cambios» durante el periodo de tratamiento (91%), mientras que la tasa de participantes sin cambios entre las personas menores era considerablemente más baja (CGAF, 76%). Esto sugiere un mayor impacto de la OFT en adolescentes que en sus personas cuidadoras. La mayor tasa de mejora se logró en el funcionamiento relacional de las familias (GARF, 26% sin cambios).

Lo más importante es que no hubo empeoramientos de las personas menores en el periodo de seguimiento. El 45,8 % de adolescentes que habían interrumpido unilateralmente tratamientos anteriores (sin respuesta a esos tratamientos) mostró una mejora clínicamente significativa y sostenible de la puntuación total de la CBCL y de la CGAF (pre vs. seguimiento a 3 años) en el encuadre de la OFT.

Discusión

Este estudio aporta pruebas de cambios estadística (p), práctica (d) y clínicamente (RCI) significativos en variables relacionadas con los síntomas y las competencias de adolescentes y personas cuidadoras en MPF, con efectos sostenibles a largo plazo en el periodo de seguimiento de 3 años.

Mejora de las personas cuidadoras, del sistema familiar y de la salud mental infantil (evaluación externa)

Al inicio del tratamiento, el funcionamiento relacional (GARF) de las familias se situaba en un nivel muy bajo (M = 24.1). El tamaño del efecto del tratamiento (pre vs. post) fue alto (d = 1.19) y claramente superior al tamaño del efecto de d = 0.87 que informan Zander et al. (2001). Sin embargo, la puntuación posterior al tratamiento seguía en el rango disfuncional. Es importante señalar que el funcionamiento relacional dentro de la familia siguió mejorando después del tratamiento, hasta alcanzar una puntuación de seguimiento sin particularidades (M = 41.0). Esto muestra una mejora alta y sostenible del funcionamiento familiar (mejoras relacionadas con las competencias en la resolución de problemas, la organización familiar y el clima emocional), que tiene un efecto preventivo para el desarrollo posterior de la fratría y de la familia en su conjunto.

Estos cambios podrían estar relacionados con la salud psicológica de las personas cuidadoras (GAF), que mejoró con un tamaño del efecto alto (d = 0.52) de 59.9 a 68.0 y casi alcanzó el punto de corte de salud (70.0) después del tratamiento. Al cabo de tres años, las puntuaciones de competencia de las personas cuidadoras se situaban en el rango de las personas adultas sanas. El GAF tiene una importante función mediadora, basada en el vínculo, respecto al funcionamiento relacional (GARF) y a la salud mental de niñas y niños (GAF). Las madres y los padres con un bajo funcionamiento de la personalidad presentan déficits significativos de competencias relevantes para la vulnerabilidad (Bornstein and Bradley, 2003). Mötteli et al. (2018) observaron, en un análisis de emparejamiento por puntuación de propensión de 19 meses, un cambio en el GAF de personas adultas con enfermedad mental de 41 a 67 en el tratamiento a domicilio. La mejora de la salud mental de la persona cuidadora se relacionó con una mejora moderada de la autosuficiencia de la familia (SSF), es decir, de la capacidad de la persona cuidadora para trabajar. Las complejas interacciones entre la salud psicológica de las personas cuidadoras, el funcionamiento familiar y la salud mental de las personas menores requieren más investigación empírica.

En una muestra del mismo instituto que había recibido el mismo tratamiento (inicio del tratamiento en 2009, fin del tratamiento en 2013, N = 376, Bachler et al., 2016), los tamaños del efecto (d de Cohen) entre antes y después del tratamiento fueron: CP = 0.46 (0.67); VH = 0.53 (0.51); ITG = 1.45 (1.46); FAI = 0.35 (0.45), MPI = 0.47 (0.81); GAF = 0.52 (0.52); CGAF = 0.86 (0.87); GARF = 0.70 (1.04). Los tamaños del efecto del estudio presentado en este manuscrito figuran entre paréntesis. La muestra del otro grupo se definió del mismo modo: de forma aleatoria, consecutiva (es decir, se incluyeron en este estudio todas las familias derivadas con una orden de tratamiento por la Oficina de Protección de la Infancia y la Juventud a partir de 4/2008) y con los mismos criterios de exclusión que el presente estudio, pero no se dispone de datos de seguimiento para este grupo.

En conjunto, la mejora general de la familia se refleja en la disminución de los factores de riesgo de las familias: el FAI, que comprende múltiples adversidades psicosociales como la desarmonía crónica en la familia, el bajo nivel socioeconómico, la vivienda exigua, la delincuencia parental y el trastorno mental de la persona cuidadora principal, disminuyó significativamente. Los tamaños del efecto más altos se lograron en los ITG (d = 2.1 – 2.2), lo que confirma una vez más la importancia del tratamiento personalizado (Schiepek et al., 2016).

Del mismo modo, la mejora de las capacidades sociales, escolares y laborales de niñas y niños (SSAMJ) es esencial para el trabajo terapéutico y para el éxito escolar y laboral, y conduce a una mayor movilidad social (Lund et al., 2011).

Mejora de la salud mental infantil (autoevaluación)

La conducta problemática de niñas y niños (valor CBCL) del grupo mixto de nuestro estudio era clínicamente llamativa antes del tratamiento, mientras que el valor posterior se situaba casi dentro del rango normal. Nuestro estudio muestra tamaños del efecto de moderados a altos para los trastornos externalizantes (que comprenden las subescalas de problemas sociales, conducta disocial y conducta agresiva). Estos cambios son de especial importancia, ya que Bellani et al. (2012) demostraron la asociación entre los trastornos externalizantes en menores y los trastornos del Eje I y del Eje II en la edad adulta. Incluso las tres subescalas del perfil de desregulación de la CBCL (CBCL-DP), que comprende ansiedad-depresión, déficits de atención y conducta agresiva, mejoraron con un tamaño del efecto mediano. Holtmann et al. (2011) mostraron que las puntuaciones del CBCL-DP no son solo síntomas pediátricos, sino que también constituyen un marcador temprano de riesgos para el desarrollo y de déficits persistentes en el afecto, la autorregulación, la suicidalidad y la conducta social. Los estudios transversales muestran sólidas pruebas empíricas de tasas elevadas de personas con CBCL-DP en la infancia que, 24 años después, en la edad adulta, sufren trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, de la personalidad y de conducta disruptiva, así como un deterioro marcado, suicidalidad y múltiples diagnósticos del DSM-IV (Reef et al., 2011). La odds ratio de que niñas y niños con un CBCL-DP alto consuman drogas y padezcan trastornos psiquiátricos graves es de 11.6 (Althoff et al., 2010; Bellani et al., 2012).

La puntuación de síntomas psiquiátricos infantiles (MPI) también mostró una clara mejora con un tamaño del efecto mediano (d = 0.67). Las puntuaciones de la MPI y de la CBCL indican mejoras sostenidas de las competencias de adolescentes. Esto tiene gran importancia, ya que permite interrumpir el patrón transgeneracional de crianza disfuncional.

Significación práctica y clínica de las mejoras

Las revisiones y los metaanálisis de estudios sobre los resultados de la psicoterapia muestran que entre el 5 y el 10% de pacientes en psicoterapia experimentan un empeoramiento de los síntomas, y entre el 15 y el 25% no muestran mejoras clínicamente significativas (Stulz et al., 2007). En un estudio con 1776 pacientes, Jacobi et al. (2011) observaron tasas de empeoramiento del 0.8–4,3 % y un valor final altamente sintomático (M_pre + ≤1 SD), indicativo de «ausencia de cambio», en el 11,2 % de pacientes. En nuestro estudio calculamos el RCI para las cuatro variables más importantes (CBCL, GAF, CGAF y GARF). Todas mostraron mejoras clínicas considerables después del tratamiento entre las personas participantes. La tasa de empeoramiento después del tratamiento no fue superior a la de la psicoterapia ambulatoria (Jacobi et al., 2011), pero entre el 29.2 y el 61,7 % permaneció sin cambios. Esto indica efectos diferenciales de la OFT en distintos subgrupos de MPF, como se había mostrado en investigaciones anteriores (Bachler et al., 2017).

La comparación de los tamaños del efecto de nuestro estudio con los de diferentes estudios sobre el tratamiento multisistémico (MST) y la terapia familiar multidimensional (MDFT) muestra lo siguiente: los tratamientos ambulatorios en el ámbito de la psiquiatría infantil y juvenil como el MST o la MDFT muestran tamaños del efecto de bajos a medianos, de d = 0.55 (MST, Curtis et al., 2004) o d = 0.27–0.77 (MDFT, Liddle et al., 2009). Las comparaciones pre/post de nuestro estudio muestran tamaños del efecto de moderados a altos, con una media de d = 1.04 y un rango de d = 0.34 – 2.18, considerablemente mayores que los informados para el MST y la MDFT. Incluso sin los ITG, que tenían tamaños del efecto considerablemente mayores que las demás variables, el tamaño del efecto medio de d = 0.7 seguía situándose en el extremo superior del rango informado por Liddle et al. (2009).

Efectos sostenidos del tratamiento

En comparación con estas intervenciones terapéuticas, el tratamiento de nuestro estudio consta de menos sesiones por semana, pero de una duración más larga. Frente a la media de 40 sesiones del MST y la MDFT, las familias de nuestro estudio recibieron una media de 115 sesiones (SD = 19.2) a lo largo de un periodo medio de 28.8 meses. Esto podría apuntar a efectos del tratamiento debidos a una mayor duración y dosis. De hecho, Lindfors et al. (2015) mostraron que la terapia de larga duración producía puntuaciones de resultado más altas y persistentes, con más cambios estructurales del yo, que la terapia breve. Knekt et al. (2017) también mostraron que la terapia de larga duración era más eficaz para pacientes con un bajo nivel de funcionamiento de la personalidad. La duración de la terapia importa cuando se trata de efectos estructurales: Bozzatello y Bellino (2016) mostraron que los efectos estructurales de la terapia ambulatoria de los trastornos de la personalidad persistían en el periodo de seguimiento tras la finalización de la terapia. Este efecto a largo plazo también puede observarse en todas nuestras variables, e incluso, en el caso del GAF, el FAI y dos subescalas de la CBCL, con nuevas mejoras significativas.

Limitaciones

El estudio no es un ensayo controlado aleatorizado, sino que sigue un diseño naturalista. En sentido estricto, esto nos impide hacer interpretaciones causales sobre la eficacia del tratamiento. Sin embargo, el objetivo principal era evaluar si había un efecto prolongado del tratamiento, es decir, si los efectos no desaparecían una vez finalizado el tratamiento. Aunque los grupos de control con «placebo» o «sin tratamiento» no parecen éticamente justificables en este contexto, los estudios futuros deberían incluir al menos un grupo de control en «lista de espera» para confirmar el supuesto de «ausencia de cambio» sin tratamiento que está implícito en nuestros análisis.

Aunque intentamos aplicar un análisis por intención de tratar en lugar de un análisis de casos completos, no fue posible porque ocho familias interrumpieron el tratamiento unilateralmente y ya no estaban disponibles para la evaluación. Aun así, incluimos a todas las familias que habían recibido tratamiento durante al menos 24 semanas.

Además, podría existir un sesgo de confirmación en los datos, aunque el equipo terapéutico no conocía las hipótesis del estudio. Intentamos reducirlo aún más encargando la recogida de datos de la mayoría de las variables a personal de psicología externo.

Conclusión

Nuestro estudio muestra que los tratamientos adaptativos orientados al trastorno pueden lograr cambios sostenibles en las MPF, a las que se califica de «difíciles de alcanzar». Además, los datos muestran que incluso adolescentes que no responden al tratamiento pueden recibir un tratamiento eficaz, con independencia de características previas al tratamiento como un bajo nivel socioeconómico, un bajo nivel de funcionamiento de la personalidad (síndrome de desregulación de la CBCL) y la interrupción unilateral anterior de un tratamiento.

El presente estudio es una contribución a la investigación sobre la «aptitud para el tratamiento» o la «idoneidad» (Norcross, 2011) y busca mejorar la indicación adaptativa (individualización del tratamiento en psicoterapia) de «tratamientos a medida» para las MPF. Klein et al. (2003) mostraron que es difícil modificar los trastornos combinados del comportamiento social y las conductas disociales llamativas en el contexto residencial de los servicios de protección de menores. Los estudios de eficacia también señalan los bajos tamaños del efecto en el tratamiento psicoterapéutico de niñas, niños y adolescentes con síntomas externalizantes o disociales multimórbidos combinados (Cincaya et al., 2011). Los tratamientos multimodales integrados con una alta calidad estructural y de proceso pueden cerrar esta brecha asistencial, especialmente para pacientes, adolescentes y familias con un bajo nivel de funcionamiento, y lograr tamaños del efecto de medianos a altos y efectos de seguimiento elevados y sostenibles.