1. Introducción

El consumo problemático de alcohol parental (PAM) está significativamente asociado a daños en la infancia [1,2,3,4]. La evidencia muestra que puede verse afectada la salud física y mental de niñas y niños, junto con el desarrollo de conductas internalizantes (ansiedad y depresión), conductas externalizantes (impulsividad y agresividad) y un menor rendimiento educativo [5]. El consumo de alcohol de madres y padres puede dar lugar a una crianza incoherente, deteriorada o inadecuada, a comportamientos imprevisibles y a que la infancia tenga que asumir responsabilidades de cuidado de sus progenitores y/o de hermanos y hermanas menores [6]. El consumo problemático de alcohol parental es a menudo un factor presente en los casos de protección de la infancia y, cuando hay PAM, los resultados de bienestar de niñas y niños suelen ser peores [5]. Las familias pueden retrasar la búsqueda de ayuda en relación con el consumo problemático de alcohol por miedo a ser estigmatizadas, por miedo a la intervención de los servicios sociales y, en última instancia, a que se les retire la custodia [7,8]. En un sistema de protección de la infancia, la cuestión del PAM y la responsabilidad de apoyar a menores afectados por el PAM repercuten en múltiples servicios sanitarios y sociales.

Los datos comunicados al National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS) en toda Inglaterra mostraron que en 2018–2019 el número estimado de personas adultas con dependencia del alcohol que convivían con menores era de 120 552, y el número estimado de menores que convivían con personas adultas con dependencia del alcohol se situaba entre 188 858 y 207 560 [9]. En toda Inglaterra, entre el 1 de abril de 2019 y el 31 de marzo de 2020, hubo un total de 131 830 nuevas solicitudes de atención en los servicios de tratamiento para personas adultas. De esas 131 830 nuevas solicitudes, 68 269 (52%) correspondían a madres o padres. De esas 68 269 personas, 27 873 (21%) tenían hijos o hijas viviendo con ellas y 40 396 (31%) eran madres o padres cuyos hijos e hijas no vivían en ese momento en el mismo hogar. De las 27 873 nuevas solicitudes de progenitores o personas adultas con menores en el mismo hogar dentro de esa autoridad local, 20 631 (74%) no contaban con apoyo familiar. Mientras que 1571 (6%) recibían ayuda temprana, 1609 (6%) tenían menores identificados como «child in need» (menores con necesidades), 2749 (10%) tenían un plan de protección infantil en vigor y 592 (2%) estaban bajo la tutela de su autoridad local (acogimiento público). De las 40 396 madres o padres sin menores conviviendo en el mismo hogar, 32 735 (81%) no contaban con apoyo familiar. Mientras que 592 (1%) recibían ayuda temprana, 822 (2%) tenían menores identificados como «child in need», 2102 (5%) tenían un plan de protección infantil en vigor y 2674 (7%) estaban bajo la tutela de su autoridad local (acogimiento público).

Adoptar un enfoque centrado en la familia para abordar el consumo de alcohol no es un concepto nuevo [10], y se ha propugnado como respuesta a problemas sociales complejos, con el objetivo de reconocer a la familia como una unidad, centrarse en una perspectiva de fortalezas más que de déficits y ampliar al máximo las opciones de las que disponen las familias [11]. Sin embargo, en el Reino Unido el tratamiento del consumo de alcohol se contrata tradicionalmente desde una óptica individualista, en la que la causa, el efecto y la intervención se centran en la persona que consume o abusa del alcohol [12]. Debido a la clara evidencia de los daños relacionados con el alcohol en la infancia [13] y en los familiares afectados, se ha reconocido cada vez más la importancia de implicar a la familia en el tratamiento de las personas que consumen alcohol, y se admite que los miembros de la familia afectados pueden beneficiarse de un tratamiento por derecho propio [14]. En un intento de responder a necesidades no cubiertas, el Department of Health and Social Care y el Department for Work and Pensions del Reino Unido comprometieron en 2018 4,5 millones de GBP de financiación conjunta para las autoridades locales (una autoridad local es un organismo de gobierno local responsable de la prestación de servicios públicos en una zona geográfica) a través del Innovation Fund for Children, destinado a mejorar los servicios de apoyo a hijos e hijas de personas con dependencia del alcohol y de progenitores alcohólicos. El Innovation Fund fue la primera financiación pública específica del Reino Unido destinada a apoyar a menores y familias afectados por el consumo problemático de alcohol parental [15].

Este artículo presenta los resultados cualitativos de uno de los proyectos financiados, denominado proyecto piloto de innovación (IPP), que reunió servicios sanitarios y sociales con el objetivo de ofrecer un enfoque familiar combinado para aumentar la identificación de las familias que viven un consumo problemático de alcohol parental, ofrecer intervenciones tempranas y mejorar el apoyo reduciendo la fragmentación del sistema. Antes de este IPP, las madres, los padres y/o los menores afectados por el PAM en la zona eran derivados directamente a diversos servicios de alcohol, servicios de infancia y/u organizaciones del tercer sector para recibir apoyo especializado. Por lo general, las personas adultas y/o los menores recibían apoyo por separado, sin referencia específica al PAM. Es importante señalar que este IPP fue un proyecto multiagencia desde su concepción. La solicitud presentada al Innovation Fund fue una solicitud conjunta de todas las agencias implicadas en el IPP, con el fin de asegurar el compromiso estratégico antes del inicio del proyecto. La financiación concedida por el Innovation Fund for Children permitió que todo el personal que ofrecía intervenciones en el marco del IPP fuera adscrito inicialmente al IPP por un periodo fijo de 2 años (del 1 de octubre de 2019 al 30 de septiembre de 2021). En octubre de 2021, el IPP se integró en la oferta ordinaria y pasó a formar parte de la atención habitual. El IPP estaba formado por servicios especializados que prestaban apoyo en salud mental a la infancia mediante un profesional dedicado del Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS), que ofrecía un apoyo oportuno a niñas y niños atendiendo a sus necesidades emocionales y de salud mental; una persona de una organización del sector del voluntariado dedicada a jóvenes cuidadores y cuidadoras (apoyo a jóvenes cuidadores), y profesionales que apoyaban a madres y padres proporcionando las intervenciones necesarias en materia de alcohol a través de una agencia local consolidada de tratamiento del alcohol para personas adultas. El IPP también daba acceso a un servicio de apoyo para las personas allegadas en familias afectadas por el PAM, que incluía el Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT), un programa que enseña a las personas distintas maneras de abordar los problemas causados por el alcohol y las drogas en su familia. La figura 1 muestra el enfoque multiagencia del IPP.

El enfoque del IPP se introdujo porque existe evidencia que sugiere que adoptar un enfoque centrado en la familia ante el consumo problemático de alcohol parental puede mejorar los resultados tanto para la infancia como para la persona que abusa del alcohol [1]. La evidencia muestra también que las relaciones de apoyo y las redes de apoyo son factores clave en la recuperación de la dependencia del alcohol y que, cuando la familia participa, es más probable que el tratamiento se siga y sea eficaz [16].

2. Materiales y métodos

Se invitó a participar en este estudio, una vez dadas de alta del servicio, a todas las madres, padres y menores (a partir de 11 años) que habían recibido apoyo a través del IPP (n = 85 madres y padres y 65 menores afectados por el PAM). Las entrevistas se realizaron lo antes posible tras el alta, con el fin de recoger impresiones precisas sobre cómo habían vivido el apoyo recibido a través del IPP. Las y los profesionales del proyecto asignados contactaban con las posibles personas entrevistadas y les pedían que rellenaran un formulario de «consentimiento para ser contactado», que facilitaba al equipo de investigación un nombre y un número de contacto. El equipo de investigación contactaba con cada participante para presentarle el estudio y, si la persona estaba dispuesta a continuar, se le enviaba por correo electrónico o postal un folleto informativo y un formulario de consentimiento, y se acordaba una fecha y una hora convenientes para realizar la entrevista. Debido a la pandemia de COVID-19, todas las entrevistas individuales se realizaron por teléfono. Se incorporó al estudio a todo el personal profesional implicado directamente en la gestión o la prestación del IPP. Las y los profesionales procedían de las siguientes organizaciones: profesionales de atención social y de salud pública de la autoridad local (n = 6), proveedores de tratamiento del alcohol (n = 3), profesionales del CAMHS (n = 2), profesionales del CRAFT (n = 2) y una organización de jóvenes cuidadores (n = 1). El equipo de investigación contactó directamente con las y los responsables de servicios multiagencia y con el personal del proyecto que ofrecía las intervenciones del IPP para invitarles a participar en un grupo focal. Un grupo focal se celebró de forma presencial (antes de la COVID-19) y otro a distancia, a través de una plataforma en línea. Además, las entrevistas individuales con el personal del proyecto se realizaron mediante una plataforma en línea. Los folletos informativos y los formularios de consentimiento se enviaron por correo electrónico. Había folletos informativos distintos para madres y padres, para el personal del proyecto y para menores (una versión para 11–16 años y otra para mayores de 16). Los folletos informativos indicaban que cualquier preocupación por la seguridad de una persona o por un riesgo de daño llevaría a romper la confidencialidad, que esta información se compartiría con la o el profesional del IPP que hubiera trabajado con ese miembro de la familia y que se aplicarían las políticas de protección vigentes. Esto se reforzaba verbalmente al comienzo de cada entrevista.

Antes de cada entrevista o grupo focal, se obtuvo el asentimiento o consentimiento informado por escrito (electrónico) de todas las personas participantes, incluido el consentimiento de la madre, el padre o la persona cuidadora con responsabilidad parental en el caso de participantes menores de 16 años. Este se devolvía por correo electrónico.

2.1. Recogida de datos

Durante el reclutamiento utilizamos un muestreo intencional. Nuestros únicos criterios de inclusión eran que madres, padres, familiares afectados y menores hubieran recibido directamente apoyo del IPP y pudieran dar su consentimiento informado. Las y los profesionales debían estar implicados en la gestión estratégica o en la prestación del apoyo a través del IPP. Se recogieron datos de un total de 41 personas participantes. Se incluyeron 13 entrevistas con madres y padres y 5 con personas adultas de la familia afectadas (marido o esposa de la persona adulta que bebía). Las personas adultas participantes tenían entre 19 y 55 años; dos eran hombres y dieciséis, mujeres. Para madres, padres y familiares afectados, la duración media del apoyo fue de 6 meses. Se realizaron nueve entrevistas con menores afectados por el PAM. Tenían entre 11 y 21 años; uno era varón y ocho, mujeres. Para quienes accedían al apoyo a través del CAMHS, la duración media del apoyo fue de 9 meses, y para quienes accedían a través del servicio de jóvenes cuidadores, de 3 meses. Las entrevistas con las personas participantes que habían accedido a las intervenciones del IPP exploraron sus experiencias de la prestación del servicio, el contenido de las sesiones y los resultados.

Se realizaron dos grupos focales y tres entrevistas individuales con profesionales. El primer grupo focal con profesionales (n = 6) y una entrevista individual con una o un profesional tuvieron lugar en enero de 2020, durante la puesta en marcha inicial del IPP. Esta fase de recogida de datos exploró las dificultades y los factores facilitadores de la puesta en marcha inicial, así como las expectativas sobre el IPP a medida que se consolidaba. Un segundo grupo focal con profesionales (n = 5) tuvo lugar en abril de 2021 para explorar sus opiniones sobre cómo había influido el proyecto en la atención a las personas usuarias, sus experiencias con los circuitos de derivación y los planes relativos a la sostenibilidad del proyecto. Por último, en octubre de 2021 se realizaron dos entrevistas individuales con profesionales del equipo del Multi-Agency Safeguarding Hub (MASH) para conocer su comprensión de la oferta de servicio del IPP y sus experiencias con los circuitos de derivación.

Todas las entrevistas y los debates de los grupos focales fueron semiestructurados, lo que permitió orientar la entrevista según la guía temática predefinida y, al mismo tiempo, que quien entrevistaba explorara las cuestiones emergentes. La recogida de datos la llevaron a cabo personas investigadoras con experiencia (HA, DS y CM, de la autoría); se grabó en audio y luego un servicio profesional de transcripción la transcribió literalmente. La persona investigadora que había realizado cada entrevista comprobó la exactitud de las transcripciones. Las transcripciones se anonimizaron y la clave de participantes se guardó por separado para preservar el anonimato. Madres, padres y menores afectados por el PAM recibieron un vale de 10 GBP tras completar la entrevista, como muestra de que se valoraba su contribución y se respetaba su experiencia [17]. La aprobación ética fue otorgada por un comité de ética de la investigación de la región North East en noviembre de 2019 (19/NE/0294).

2.2. Análisis de datos

Las transcripciones de las entrevistas cualitativas se analizaron temáticamente para identificar los temas presentes en los datos [18]. La codificación inicial organizó los datos en función de las preguntas de investigación. Así, los datos se codificaron en relación con las derivaciones, las organizaciones que participaban en la intervención, el formato y el contenido de las sesiones y en qué se diferenciaba el IPP de otros servicios [19]. La codificación posterior se centró en los temas emergentes [20,21], que se debatieron y depuraron [22] con el equipo de investigación. A medida que surgían los resultados, se compartían en la reunión bimestral del equipo académico del estudio para ayudar a desarrollar las ideas. Los resultados se compartieron también en el grupo de dirección del IPP, que incluía profesionales de los ámbitos de la atención social, la salud y la justicia penal, para que pudieran identificar los aspectos importantes para ellas y ellos y considerar áreas que merecían una exploración más profunda. Los conjuntos de datos de madres y padres, familiares afectados, menores afectados por el PAM, personal del proyecto y responsables de servicios se importaron en QSR NVivo12 [23] para facilitar la gestión de los datos durante la codificación y el análisis. Las citas anónimas de las personas participantes se presentan con su número de identificación.

3. Resultados

Los tres temas principales que surgieron de los datos fueron: la innovación en la composición del equipo y el trabajo en equipo multidisciplinar, las formas innovadoras de trabajar y los beneficios de un enfoque centrado en toda la familia.

3.1. Innovación en la composición del equipo y trabajo en equipo multidisciplinar

El IPP introdujo y consolidó una respuesta multiagencia para aumentar la identificación de las familias afectadas por el consumo problemático de alcohol parental, mediante la creación de circuitos de derivación claros y la oferta de intervenciones y apoyos basados en la evidencia. Se identificaron varios factores facilitadores y dificultades asociados a esta forma innovadora de trabajar, como la creación de un equipo multiagencia, el uso de un sistema común de registro y gestión de casos, el Liquidlogic Children’s Social Care System (LCS), la ubicación junto al equipo del MASH y la posibilidad de una contratación conjunta de servicios. Se describen con más detalle a continuación.

Una dificultad inicial que mencionaron los miembros del equipo del IPP fue que, aunque el objetivo del proyecto era crear un equipo que reuniera a personas con distintos niveles de especialización y competencias complementarias, la forma en que el proyecto lo consiguió fue mediante la adscripción de personal procedente de distintas organizaciones. Sin embargo, esto hizo necesario un periodo de «asentamiento» y puso de manifiesto que el IPP debía aclarar las descripciones de los puestos, las responsabilidades y las líneas de rendición de cuentas. Una persona responsable de servicio destacó la importancia de las reuniones conjuntas entre responsables de servicios y personal del proyecto, sobre todo al principio, para realizar ejercicios claros de cartografía de las nuevas formas de trabajar:

«…el personal adscrito desde una agencia local de tratamiento del alcohol para adultos estaba acostumbrado a dirigir sesiones grupales y tenía cargas de casos enormes, así que entrar en los hogares de las familias y trabajar de forma individual era muy diferente… tener que averiguar cuáles son sus necesidades de apoyo. Madres, padres e hijos suelen mostrarse de forma muy distinta en una sesión grupal dinamizada o en un centro infantil que cuando los conoces en un entorno familiar. En el IPP, en lugar de una evaluación cargada de papeleo con preguntas muy personales, empezamos a construir relaciones. Cambiamos nuestra forma de trabajar. Nos centramos primero en construir una relación y luego, más adelante, hacemos esas preguntas personales tan difíciles. Tenemos más éxito y más sinceridad».

(profesional del proyecto, ID7)

En conjunto, el personal del IPP señaló que le habría venido bien disponer de más tiempo para completar un trabajo colaborativo adicional con profesionales de todos los niveles del circuito en torno al desarrollo de las estructuras del IPP, y para ofrecer un apoyo adicional mientras el personal del proyecto hacía la transición hacia las nuevas formas de trabajar y se familiarizaba con ellas.

«Creo que tuvimos un periodo de preparación bastante corto, la verdad, para poner en marcha el proyecto, así que el aprendizaje para mí, de cara al futuro…… Si quieres que la gente trabaje de una forma muy, muy diferente, o dejas que haya un tiempo para los tropiezos o tienes, quizá, un mejor periodo de preparación y planificación».

(profesional del proyecto, ID4)

Desde la perspectiva del personal del IPP, también era necesario aclarar las estructuras de rendición de cuentas. Cuando comenzó el proyecto, el personal que ofrecía las intervenciones en el marco del IPP estaba adscrito desde diversas agencias y servicios, como se muestra en la figura 1. Al principio, la supervisión la realizaban sus organizaciones empleadoras de origen. Sin embargo, esto resultaba problemático, porque el trabajo diario del personal del proyecto estaba supervisado por una persona responsable dentro del equipo del IPP. A medida que el IPP se consolidó, la supervisión del personal pasó a manos de una coordinación del proyecto, un puesto de nueva creación. La persona coordinadora asumió la asignación y supervisión de la carga de casos del IPP como parte de la gestión operativa. La introducción de este puesto favoreció una identidad de equipo más clara, aportó coherencia a los objetivos del IPP y contribuyó a la estabilidad del equipo tras la elevada rotación inicial del personal.

Sin embargo, una vez consolidada, la composición del equipo se percibió como un elemento esencial del éxito del proyecto. Las trayectorias profesionales incluían la protección de la infancia, el trabajo con menores, el apoyo en salud mental y a jóvenes cuidadores y cuidadoras, el trabajo con personas adultas con consumo problemático de sustancias, la impartición de programas de formación sobre el consumo problemático de alcohol (formación CRAFT) y la realización de evaluaciones de ayuda temprana. La coordinación del proyecto estaba ubicada en un MASH. Esto ofrecía la posibilidad de que una amplia gama de organizaciones preocupadas identificara a las familias.

«La mayoría de nuestros contactos llegan de la policía, pero también recibimos muchos contactos de los colegios, de sanidad. Recibimos derivaciones anónimas. Cualquiera puede derivar a la puerta de entrada».

(profesional del proyecto, ID14)

Además, una de las primeras decisiones fue registrar en el sistema de gestión de casos LCS cualquier participación en algún elemento del IPP, de modo que todo el personal del IPP pudiera ver cuándo una familia participaba (o no) en el IPP. Tener toda la información reunida en un único sistema permitía al equipo del IPP ver con claridad qué apoyo se había ofrecido, si se había aceptado o rechazado, y los niveles de contacto y asistencia. Esto permitió adoptar un enfoque más holístico de la oferta de servicio. Como explicó una de las personas responsables:

«…cuando llega una Police-CCN (notificación de preocupación por un menor), todo el mundo puede ver lo que está pasando y quién está implicado. No se pasa nada por alto y las conversaciones pueden tener lugar. Podemos dar una respuesta coordinada. Esto no habría sido posible antes».

(profesional del proyecto, ID4)

Esto es especialmente importante porque la comunicación a través de distintos servicios puede estar fragmentada. Ser atendido por diferentes organizaciones o miembros del personal puede generar malentendidos y aumentar las tensiones en lugar de resolverlas. Registrar la participación comunitaria en el sistema de registro de casos de la autoridad local ayudó a establecer una continuidad en el relato y en la interacción, algo fundamental a la hora de considerar intervenciones y/u opciones de tratamiento.

«La comunicación: poder usar cosas como Teams y el LCS para comunicar todas las cuestiones en lugar de correos externos y todo eso. Simplemente hace que todo sea mucho más fluido, mucho más fácil».

(profesional del proyecto, ID14)

La capacidad del IPP para considerar y/o abordar múltiples problemas presentes en una persona y en su familia en sentido amplio suscitó debates sobre la contratación conjunta de servicios. El personal del proyecto consideraba que el consumo problemático de alcohol no suele ser un problema aislado y que es necesario contratar conjuntamente otros servicios, como expresó una persona del equipo del proyecto:

«siempre hay algo más pasando, ya sea que [el consumo problemático de alcohol] haya sido un mecanismo de afrontamiento y ahora haya problemas económicos… cuando trabajamos con las personas, podemos reducir su nivel de consumo de alcohol, pero si no reciben apoyo para su salud mental, nunca vamos a conseguir realmente nada significativo… aquí es donde entra el elemento de la contratación conjunta…… los servicios de salud mental son fundamentales».

(profesional del proyecto, ID7)

Junto a la singular composición del equipo descrita más arriba, las personas participantes describieron las formas adaptadas e ingeniosas de ofrecer apoyo a las familias afectadas por el PAM.

3.2. Formas innovadoras de trabajar

Uno de los beneficios percibidos del IPP fue que ofrecía la oportunidad de intervenir de forma temprana con las familias y abría la posibilidad de realizar un trabajo preventivo con ellas:

«Creo que, sobre todo en los colegios, saben cosas, pero no saben adónde acudir con ellas. Si no es una cuestión de protección, sí, pueden hacer una evaluación de ayuda temprana, pero si la madre o el padre no quiere hablar de ello o no reconoce cuáles son las preocupaciones, se quedan prácticamente bloqueados. En cambio, ahora tienen un recurso comunitario, por así decirlo, al que pueden derivar y con el que pueden apoyar a una familia. Tienen otra manera de abordarlo en una fase temprana».

(profesional del proyecto, ID11)

Se reconoció y valoró la posibilidad de ofrecer intervenciones a miembros de la familia que presentaban necesidades relacionadas con el alcohol y/o la salud mental en un nivel que normalmente no cumpliría los criterios de acceso al apoyo de los servicios públicos de drogas y alcohol o del CAMHS.

«Lo bueno de [el IPP] es que trabajan con una familia antes de que lleguemos a ese punto, así que la intervención está ahí. Eso es estupendo, es lo ideal. Estás apagando pequeños fuegos cuando los derivas a [el IPP] para hacer esa intervención de bajo nivel antes, por ejemplo, de que lleguen a un punto de crisis».

(profesional del proyecto, ID13)

El IPP podía trabajar con personas cuyo consumo de alcohol quizá no alcanzaba niveles de dependencia, pero seguía siendo problemático en cuanto a la capacidad parental, los comportamientos inadecuados durante los episodios de consumo intensivo y/o un consumo de alcohol que agravaba los conflictos entre los progenitores. El IPP era valorado porque muchas madres y padres no reconocían que necesitaban acceder a un apoyo especializado. El IPP podía presentar el apoyo como una intervención que podía mejorar el funcionamiento de la unidad familiar, dentro de un paquete de «ayuda temprana».

«El servicio principal es el de drogas y alcohol, y he oído mucho a mis clientes que, cuando han ido a [servicio público], se sienten como pez fuera del agua porque allí se consumen muchos tipos distintos de sustancias, y hay personas que quizá son más dependientes o consumen sustancias que ellos consideran peores que lo suyo, así que sienten que no necesitan el servicio en absoluto, y luego se van quedando por el camino y acaban bebiendo más».

(profesional del proyecto, ID12)

La flexibilidad del IPP daba al personal del proyecto más autonomía para organizar las citas. Madres, padres y menores afectados por el PAM podían elegir el lugar de sus citas, incluida la posibilidad de ser atendidos en casa o en un local comunitario. Esto contrasta con la atención habitual, en la que se espera que las personas acudan a un servicio especializado o a un entorno clínico. Tener la flexibilidad de ofrecer apoyo en el domicilio familiar permitía a las personas participantes organizarse en torno a sus obligaciones laborales, la escolarización de sus hijos e hijas, los recados y otras citas. Las citas en el domicilio (tanto para menores como para progenitores) permitían al personal observar el entorno en el que vivían las familias. Esto podía brindar oportunidades para abrir conversaciones y/o confrontar a las personas si la información parecía incongruente con el entorno.

«Estamos viendo a las familias enteras juntas, que creo que es lo correcto. Si sacas a un niño de ese entorno y lo ves aislado en una consulta, no vas a tener la imagen completa de ninguna manera. Yendo al domicilio familiar, yendo a los colegios, yendo con ellos a la YMCA, yendo allí donde están, llegas a ver su vida y todas las piezas del puzle empiezan a encajar».

(profesional del proyecto, ID6)

Numerosas personas participantes afirmaron que habrían encontrado intimidante ir a un «servicio especializado en alcohol» para las reuniones, por su asociación con otros consumos problemáticos de sustancias. Esto era especialmente evidente cuando no bebían ellas mismas, sino que recibían apoyo como pareja de alguien con dependencia del alcohol.

«Yo no bebo, no tomo drogas, no hago nada de eso, así que sinceramente creo que me habría intimidado ir a un sitio así» (un servicio especializado en consumo de sustancias).

(ID1, madre; la expareja tenía un consumo problemático de alcohol)

Por su parte, las y los profesionales reconocían el estigma que algunas personas asociaban a acudir a un servicio especializado. Reconocían también que la adicción podía afectar a cualquiera y que es importante que los servicios sean accesibles y acogedores para las familias.

«Creo que hay mucho estigma en torno a la adicción y siempre damos por hecho que, si eres adicto a algo, entonces tiene que haber algo muy mal en ti…. Pero, ya sabes, la adicción le puede pasar enseguida a cualquiera».

(profesional del proyecto, ID13)

Sin embargo, el domicilio familiar no funcionaba tan bien para todos los miembros de la familia por las distracciones, por ejemplo, «los niños riéndose todo el rato» (ID6, madre que recibió apoyo por el consumo de alcohol de su marido). Este ejemplo confirma que la flexibilidad del enfoque es decisiva y debe valorarse caso por caso.

La flexibilidad se extendía también a la infancia: algunas niñas y niños eran atendidos en el colegio, en lugar de una clase o entre clases, o en casa si así lo preferían. Una persona joven sentía que tener que lidiar con el PAM, además de la presión escolar, estaba llegando a ser demasiado. Adolescentes y jóvenes encontraron que el apoyo a través del IPP era «…una buena válvula de escape, simplemente para poder hablar con alguien» (YP1, chica, 19 años), y una oportunidad para «…repasar lo que estaba pasando en casa» (YP2, chica, 15 años).

El entorno escolar ofrecía un espacio «seguro» para que jóvenes y personal del IPP se reunieran. Sin embargo, aunque niñas, niños y jóvenes valoraban trabajar con el personal del IPP, no a todos les gustaba ser atendidos en el colegio y tener que perder clases, porque el resto de la clase «no paraba de hacer preguntas». En esos casos podían buscarse otras soluciones. La flexibilidad del servicio permitía atender a las personas jóvenes en el lugar en el que se sentían más cómodas, lo que aumentaba las probabilidades de que participaran en el apoyo.

«tenemos esa libertad de poder quedar con ellos fuera del colegio, así que hacemos sesiones en el parque o paseando por el paseo marítimo, para que no sea algo tan organizado; no tienen que venir a una consulta, y es que a muchos jóvenes les costaría ese entorno, que de por sí ya resultaría bastante difícil».

(profesional del proyecto, ID10)

Además, el equipo tenía capacidad para ofrecer apoyo de una forma que se adaptara a las necesidades de cada menor; las citas podían ofrecerse de forma accesible, sin estar sujetas a restricciones del tipo «a la tercera ausencia, fuera». El personal del IPP intentaba promover un enfoque de puertas abiertas para acceder al apoyo.

«Sí, y creo que, como podemos plantearlo de una manera más informal, en plan “Tú decides”, les damos a elegir, no les obligamos ni les decimos que tienen que hacerlo, es solo una opción para ellos. Así que puede que al principio digan que no, pero luego, dos meses después, tres meses después, vuelven y vuelven a estar interesados».

(profesional del proyecto, ID11)

Las formas de trabajar cada vez más flexibles que se introdujeron han puesto de manifiesto un cambio positivo a la hora de implicar a las familias:

«Una de las cosas que parece haber salido con fuerza dentro de [el IPP] fue el beneficio de las visitas a domicilio, de estar en la comunidad y de acudir a esas personas adultas vulnerables».

(profesional del proyecto, ID5)

3.3. Beneficios de un enfoque centrado en toda la familia

Varias madres y padres explicaron que el apoyo ofrecido estaba muy ligado al contexto y tenía en cuenta a todos los miembros de la familia. Lo percibían como diferente del apoyo que habían recibido anteriormente. Los servicios se ofrecían de forma simultánea, pero individualizada.

«Dentro de una familia, si tienes a una persona con un consumo problemático de sustancias, de alcohol, afecta a toda la familia. Así que, si entras y arreglas a uno, sigue habiendo muchas otras personas en esa familia que están heridas, puede haber trauma, así que tiene que ser que, cuando entras, trabajes con todo el núcleo familiar».

(profesional del proyecto, ID13)

Un elemento esencial del enfoque del IPP era ofrecer apoyo y tener la posibilidad de trabajar con más de un miembro de la familia a la vez. En dos casos, las personas adultas entrevistadas describieron explícitamente que habían entrado en contacto con el proyecto porque el IPP había apoyado a un hijo o hija tras una derivación desde el colegio. Gracias al enfoque multiagencia del proyecto, el personal pudo organizar el apoyo para cada miembro de la familia en función de sus necesidades específicas y de su disposición a implicarse con el equipo. Por ejemplo, en una familia, la persona entrevistada recibía apoyo de una profesional o un profesional del IPP y también de una agencia asociada para acceder al CRAFT, y los hijos e hijas eran atendidos por la persona del equipo dedicada a la infancia (CAMHS), mientras el padre completaba un programa de rehabilitación a través de una organización del tercer sector. Como afirmó la persona entrevistada, recibieron:

«…Apoyo en torno a la familia… [había] un equipo en torno a la familia».

(ID6, recibió apoyo para la madre, los hijos e hijas y el padre con consumo problemático de alcohol)

En otra entrevista, una persona participante comentó que:

«….así que ellos [el personal del IPP] nos tratan como a una familia».

(ID1; madre e hijos apoyados por el consumo problemático de alcohol de la expareja)

Como el IPP contaba con una persona dedicada al apoyo a jóvenes cuidadores y cuidadoras y con una persona especializada en salud mental juvenil, podían ofrecerse sesiones grupales, y las personas jóvenes disponían de apoyo entre iguales, aunque de forma intermitente debido a la COVID.

«Tengo dos jóvenes a los que he derivado al servicio, y he visto de primera mano la diferencia que supone para ellos. Son jóvenes que van a los grupos, que tienen algo aparte de casa, a donde van, y saben que allí se entiende por qué están ahí. Hay otros jóvenes en una situación parecida. Llegan a entender por qué existe una adicción y por qué puede ocurrir, pero también tienen ese ratito de diversión y se sienten normales entre compañeros de su edad».

(profesional del proyecto, ID13)

El apoyo coordinado a través del IPP hacía que el personal del proyecto de las agencias participantes conociera las circunstancias de la familia, lo que evitaba que esta tuviera que explicar su historia una y otra vez. Sin embargo, aunque se disponía de apoyo multiagencia, las personas podían optar por no aceptar apoyos adicionales y elegir trabajar solo con el IPP si así lo preferían.

«Tuvimos una familia en la que Mary y Sophie trabajaban con la misma familia, y habían hecho la evaluación de ayuda temprana, pero había ciertos problemas en las relaciones dentro de la familia, así que entonces se les derivó a un servicio de mediación para que pudieran hacer ese trabajo mientras Sophie y Mary seguían centrándose en el trabajo individual que estaban haciendo con la madre o el padre y con la persona joven».

(profesional del proyecto, ID8)

Contar con una persona de referencia que creara un «espacio seguro» para hablar del consumo de alcohol de sus progenitores podía ofrecer apoyo a las personas jóvenes y, en el caso de YP5, ayudó a restablecer la confianza entre él y su padre, que había tenido un consumo problemático de alcohol. Como afirmó la madre del chico:

«Creo que su capacidad de respuesta [la del proyecto IPP] fue realmente parte de por qué funcionó, y creo que poder ofrecer un espacio para que los niños puedan compartir su malestar emocional después de un momento de crisis concreto es... Si eso se ofrece en el momento adecuado y de la manera adecuada, es muy importante para la recuperación de la familia».

(ID16, la expareja había tenido un consumo problemático de alcohol)

Esto lo corroboraron las y los profesionales, que reconocían que poder apoyar a toda la unidad familiar podía dar lugar a resultados positivos:

«hay una familia en concreto con la que Mary y yo hemos trabajado, con la que hemos trabajado bastante de cerca y hemos tenido reuniones, los cuatro, ¿verdad?, en las que han podido reconstruir esas relaciones que se habían dañado por la bebida».

(profesional del proyecto, ID12)

El IPP también trabajó con parejas y/o exparejas y puso en contacto a los miembros de la familia con servicios especializados mediante el trabajo multiagencia. Se establecieron diversas configuraciones de apoyo, en función de las necesidades de cada miembro de la familia. Los enfoques a medida para ayudar a las personas dentro de la unidad familiar incluían ayudarles a analizar su situación, trabajar sobre las causas profundas del consumo problemático de alcohol y señalar opciones de apoyo. Como el IPP apoyaba y/o implicaba a varios miembros de la familia, existía la posibilidad de recabar distintas perspectivas sobre cómo afectaba el consumo problemático de alcohol parental a la unidad familiar.

«He tenido muchas situaciones en las que me dicen una cosa y, en realidad, hablando con otros profesionales o con otros miembros de la familia, incluso con la persona joven o con la pareja que no bebe, descubríamos que en realidad no es lo que parece, y eso se puede abordar mucho antes que si solo hubiera tenido la versión de la madre o el padre que bebe».

(profesional del proyecto, ID12)

Desde la perspectiva de niñas, niños y jóvenes, se subrayó la importancia de que se les ofreciera y recibieran una intervención a tiempo para responder a sus necesidades, independientemente de las necesidades de sus progenitores. Aunque valoraban el apoyo una vez puesto en marcha, en ocasiones expresaron que había llegado demasiado tarde.

«…para mí llegó un poco tarde en el camino, porque las sesiones tuvieron lugar después de que mi madre hubiera empezado a recibir ayuda y las cosas estuvieran mejorando».

(YP1, mujer; 19 años)

Del mismo modo, otra joven reconoció que su necesidad de acceder a apoyo había disminuido porque se había abordado el consumo de alcohol de su madre o padre. Se afirmó que:

«…mi madre ya casi no bebe y me siento mucho mejor conmigo misma….así que no hay necesidad de hablar con nadie».

(YP3, mujer; 17 años)

Dos jóvenes sugirieron que el IPP se diera a conocer en los centros escolares para que las personas jóvenes conocieran mejor el apoyo disponible (YP6, mujer, 21 años, y YP7, mujer, 15 años).

4. Discusión

Los principales temas destacados tanto por las personas entrevistadas que habían recibido la intervención como por el equipo del IPP fueron que el proyecto se centraba en la familia y podía adoptar una perspectiva de toda la familia, que podía ofrecer intervenciones de ayuda temprana para prevenir los momentos de crisis y que tenía capacidad para ofrecer enfoques a medida y flexibles en la prestación del servicio. Como se ha señalado más arriba, el IPP lo llevó a cabo personal formado en el trabajo con personas adultas, con la infancia y en el ámbito especializado del alcohol. Existía una conciencia del impacto negativo que el consumo problemático de alcohol parental puede tener en la salud mental y el bienestar de la infancia, por lo que se creó un equipo para responder a las necesidades de todos los miembros de la unidad familiar. La decisión de situar la coordinación del IPP dentro de un MASH fue novedosa. Se era consciente de que las y los profesionales de la atención social de un MASH o de un equipo de ayuda temprana podían ser cruciales para ayudar a identificar a las familias que necesitaban apoyo en relación con el PAM.

Aunque el enfoque innovador pretendía mejorar el trabajo colaborativo para que las preocupaciones pudieran identificarse antes y gestionarse con más eficacia, como señalaron las y los profesionales participantes, la incorporación de personal del proyecto con distintos modelos de identidad profesional no estuvo exenta de dificultades. En consonancia con la literatura previa, cuando se producen cambios sustanciales en el trabajo interdisciplinar, el personal necesita apoyo a lo largo de todo el proceso [24]. Debido a los plazos limitados para la implantación, el IPP tuvo un periodo de preparación corto y, si tenemos en cuenta el modelo de cuatro etapas de Tuckman sobre el desarrollo de los grupos pequeños, «Forming, storming, norming and performing» (formación, conflicto, normalización y desempeño) [25], el personal del IPP se identificó con todas estas etapas. Las y los profesionales participantes reconocieron que las dificultades surgieron en la fase de «forming», cuando las personas aún intentaban establecer cómo trabajarían juntas. Las personas participantes reflexionaron sobre el deseo de haber contado con un periodo de preparación más largo para el proyecto. En la fase de «storming», los miembros del equipo experimentaron incertidumbre respecto a los límites y las expectativas de las nuevas formas de trabajar, por ejemplo, un trabajo comunitario en lugar de clínico, centrado en la familia en lugar de individual, y cambios en la supervisión clínica y en la dirección jerárquica. La introducción de una coordinación del equipo aportó claridad al IPP y se llegó a apreciar las fortalezas y los recursos de cada profesional del proyecto. La etapa de «norming» se alcanzó cuando el personal del proyecto reconoció el potencial de la nueva forma de trabajar y se comprometió más firmemente con los objetivos del proyecto.

Gracias al enfoque familiar del IPP, el personal del proyecto tenía capacidad para ofrecer un apoyo holístico que reconocía y apoyaba a la madre o el padre con consumo problemático de alcohol, a su pareja sin consumo problemático y a sus hijos e hijas. Se ha señalado que los miembros de la familia pueden ser decisivos para motivar a las personas con consumo problemático de alcohol a iniciar un tratamiento [26] y para facilitar el mantenimiento de la abstinencia [27], y que, cuando los miembros de la familia reciben apoyo, aprenden mecanismos para afrontar con más eficacia sus propios problemas, lo que a su vez mejora el entorno en el que vive la madre o el padre con consumo problemático [28]. Las personas participantes en este estudio describieron cómo el IPP ofrecía un entorno en el que la infancia no solo podía llegar a comprender la adicción, sino también recibir apoyo para realizar un trabajo de mediación y para reconstruir las relaciones dañadas por el consumo de alcohol de un progenitor. Se percibió que las intervenciones y el apoyo oportunos del IPP ayudaron a prevenir los momentos de crisis y los daños relacionados con el alcohol a más largo plazo que sufrían las familias.

El IPP ofrecía apoyo de forma voluntaria, y la literatura previa reconoce que, cuando la búsqueda de ayuda y la implicación en el apoyo se producen de forma voluntaria, hay menos resistencia y se favorece el establecimiento de relaciones de trabajo cooperativas [29]. Además, el enfoque flexible adoptado por el IPP ayudó a sortear los posibles obstáculos que supone tener que acudir a un servicio especializado para recibir apoyo en relación con el propio consumo de alcohol. Está bien documentado que el estigma percibido o vivido es un obstáculo reconocido que hay que superar para acceder al apoyo por consumo problemático de sustancias [30], especialmente en el caso de las madres, que experimentan una preocupación añadida por el miedo a perder sus derechos parentales a causa de su consumo [31]. La literatura ha identificado que otros obstáculos pueden ser que las personas no conozcan el tratamiento o no puedan acceder a él, así como la carga económica o de tiempo que supone [32,33]. La ubicación del IPP dentro del MASH ofrece la oportunidad de dar a conocer el servicio a familias que quizá desconocen su existencia, y la posibilidad de atender a los miembros de la familia en diversos entornos comunitarios ayudó a reducir al mínimo los posibles obstáculos al tratamiento, como la preocupación por el anonimato y las dificultades de desplazamiento. Además, el IPP no era un servicio de duración limitada. Esto contrasta con muchos servicios especializados en alcohol del Reino Unido, que ofrecen una atención de duración limitada, normalmente de hasta 12 semanas [34]. Por tanto, las intervenciones del IPP pueden contribuir en cierta medida a superar algunos de los obstáculos a la búsqueda de ayuda.

Al acceder al apoyo, la alianza terapéutica se consideró importante. Se ha reconocido que la alianza terapéutica puede actuar como mediadora del cambio [35]. Adoptar un enfoque de práctica basado en la relación sitúa el respeto y la ausencia de juicio en el centro de cualquier trabajo y postula que las relaciones eficaces son esenciales para obtener buenos resultados [36]. Además, numerosos trabajos señalan que el hecho de que las y los profesionales ofrezcan apoyo de una manera no estigmatizante y sin juzgar fomenta la búsqueda de ayuda y favorece una implicación continuada [37,38]. Este hallazgo lo reforzaron las madres, los padres y sus hijos e hijas, que valoraron positivamente que el personal del IPP supiera escuchar, no juzgara y fuera honesto, servicial y profesional, todo lo cual ayudó a establecer una relación de trabajo positiva.

Limitaciones

La principal limitación que experimentó el IPP fue que, pocos meses después de la implantación inicial, entraron en vigor las restricciones por la COVID-19. Esto afectó a la prestación del servicio, ya que hubo que reestructurar la forma de ofrecer las intervenciones, y puede haber afectado también al acceso a las personas entrevistadas en el marco del estudio.

5. Conclusiones

El IPP se diseñó para adoptar un enfoque holístico y de base familiar a la hora de ofrecer intervenciones a medida y apoyar a madres, padres y menores afectados por el PAM que a menudo no cumplían los criterios de acceso a los servicios ordinarios. La capacidad del IPP para ofrecer apoyo de ayuda temprana en materia de alcohol y salud mental a varios miembros de la familia fue bien recibida y se percibió como capaz de prevenir los momentos de crisis y los daños a más largo plazo derivados del PAM. A nivel del sistema, el auténtico enfoque multiagencia se apoyó en la adscripción de profesionales al equipo del proyecto IPP, el trabajo desde una ubicación compartida y el uso de un sistema común de gestión de casos para registrar las interacciones, lo que permitió que la comunicación entre profesionales fluyera libremente. Los resultados de este estudio merecen tenerse en cuenta al plantear los enfoques de prestación de servicios de alcohol en las autoridades locales del Reino Unido.