1 Introducción

Según un informe de estadísticas nacionales de 2014, una de cada seis personas adultas en Inglaterra presentaba un trastorno mental común, y un tercio de ellas declaraba recibir en ese momento algún tratamiento de salud mental, siendo la medicación la forma de tratamiento más mencionada (1). Sin embargo, todos los servicios sanitarios, incluida la medicina general y los servicios hospitalarios, ambulatorios y comunitarios, se utilizaban para tratar problemas de salud mental, y en ellos también se aplicaba una variedad de enfoques psicoterapéuticos (1). La terapia centrada en soluciones es uno de esos enfoques y su popularidad no ha dejado de crecer en todo el mundo desde su concepción, en particular en el Reino Unido, donde BRIEF fue el primer equipo en practicar la terapia breve centrada en soluciones (TBCS) en la década de 1980 (2). Las terapias centradas en soluciones se practican hoy en una gran variedad de contextos (3), y se recomiendan, entre otros, en las normas de competencia del Nursing and Midwifery Council para el personal de enfermería recién titulado (4) y en la práctica psiquiátrica (5).

La premisa de un enfoque centrado en soluciones fue descrita por primera vez en 1974 por Watzlawick, Weakland y Fisch en su enfoque de terapia breve (6), en el que expusieron su convicción de que es posible producir un cambio eficaz actuando en el presente, sin necesidad de comprender forzosamente el «porqué» ni la causa de un problema. Propusieron que la terapia se centrara en investigar las soluciones intentadas previamente ante un problema para identificar qué lo mantiene, en construir objetivos claros y concretos que definan el cambio que se quiere lograr y, por último, en formular y poner en práctica un plan para alcanzarlo. Este enfoque se desarrolló en la década de 1980, sobre todo con la elaboración de la TBCS por de Shazer (7). La TBCS se basa en el enfoque de Watzlawick, Weakland y Fisch (6) y se orienta a construir soluciones identificando los recursos de la persona consultante; cuando se encuentra algo que funciona, la persona debe hacer más de eso (8). Su carácter genérico hace que resulte adecuada para la mayoría de los contextos terapéuticos (5). De Shazer y Berg (7) describieron cuatro rasgos característicos de la TBCS que, según ellos, debían estar presentes para garantizar que se estaba practicando TBCS: (1) formular la pregunta del milagro (una pregunta que invita a la persona consultante a describir en qué sería diferente su vida si ocurriera algo milagroso), (2) en algún momento de la sesión, pedir a la persona que sitúe algo en una escala de 0 a 10, (3) la o el terapeuta debe hacer una pausa y (4) al volver de la pausa, debe ofrecer un elogio y proponer una tarea para casa. Sin embargo, no está claro hasta qué punto los enfoques centrados en soluciones que se practican hoy siguen esta conceptualización original, ni si estos cuatro rasgos se siguen considerando esenciales.

Una revisión de los estudios controlados de resultados sobre la TBCS realizada por Gingerich y Peterson (3) halló pruebas sólidas de su eficacia en un gran número de contextos y poblaciones, lo que respalda las afirmaciones de de Shazer y Berg sobre su éxito generalizado. A raíz de esta revisión, sus autores propusieron seis técnicas nucleares del método de la TBCS: los objetivos específicos, la pregunta del milagro, las preguntas de escala, la búsqueda de excepciones, los elogios y las tareas para casa. De los 43 estudios incluidos en su revisión, 33 aplicaban las seis técnicas y solo tres aplicaban tres o menos, de lo que concluyeron que la fidelidad al tratamiento era alta. Esto muestra que, desde que de Shazer y Berg describieron los rasgos característicos de la TBCS, se ha producido cierto desplazamiento en lo que se considera esencial para este enfoque.

Si bien la revisión de Gingerich y Peterson aporta pruebas recientes de la eficacia de las técnicas aplicadas en la TBCS, esta es solo una forma de terapia dentro del enfoque centrado en soluciones en sentido amplio. Sigue siendo necesaria una síntesis de las conceptualizaciones del enfoque centrado en soluciones en su conjunto en la investigación sobre salud mental de personas adultas. Un trabajo conceptual de este tipo permitiría identificar los atributos comunes del enfoque explorando las diversas formas en que se ha descrito históricamente. También pondría de manifiesto cómo se ha utilizado, transformado y modificado el término «centrado en soluciones» desde su concepción y descripción originales. Además, construir un marco conceptual de los enfoques centrados en soluciones proporcionaría a profesionales de la clínica y de la investigación los fundamentos teóricos necesarios para comprender mejor el mecanismo por el que funcionan las intervenciones basadas en un enfoque centrado en soluciones y cómo pueden aprovecharse los principios clave del enfoque.

Por ello, los objetivos de la presente revisión son llevar a cabo una revisión conceptual y una síntesis narrativa de los enfoques centrados en soluciones en la investigación sobre salud mental de personas adultas, y sintetizar los conceptos publicados de los enfoques centrados en soluciones en un marco conceptual sistemático. Las preguntas a las que pretendemos responder son:

(1) ¿cuáles son los atributos comunes que definen las intervenciones conceptualizadas como «centradas en soluciones»? y (2) ¿cómo se ha utilizado históricamente la expresión «centrado en soluciones» en la literatura sobre salud mental de personas adultas?

2 Materiales y métodos

En esta revisión no pretendíamos necesariamente incluir todas las publicaciones que mencionaran un enfoque centrado en soluciones; nos interesaba más bien incluir una amplia gama de artículos de toda la literatura científica para examinar a gran escala si el término «centrado en soluciones» lo aplican de forma similar o lo entienden de manera distinta investigadoras e investigadores de áreas y especialidades diferentes. Por ello, se consideró que el enfoque más adecuado era una revisión conceptual con síntesis narrativa, con una búsqueda sistemática para recoger el mayor número posible de publicaciones diferentes. Seguimos las recomendaciones de Lilford et al (9), según las cuales, en lugar de buscar exhaustivamente todas las publicaciones, conviene recurrir a fuentes de evidencia amplias y dispares. Incluimos varias etapas en nuestro proceso de búsqueda, descritas a continuación, para garantizar que fuera sistemático y sólido y que reflejara una gama extensa de la literatura disponible.

El equipo principal de la revisión estaba formado por tres asistentes de investigación (LJ, NAH, KE), una persona investigadora sénior (PM) y una persona en formación en psicología clínica (JW). Toda la autoría había tenido algún contacto con la formación en terapia centrada en soluciones o con la investigación sobre intervenciones basadas en sus principios. El planteamiento de esta revisión y sus resultados emergentes se discutieron en varias ocasiones con un grupo más amplio de unas 30 personas dedicadas a la investigación y a la clínica, algunas de ellas con experiencia clínica o investigadora en enfoques centrados en soluciones y con experiencia en la realización de revisiones conceptuales.

2.1 Protocolo y registro

De acuerdo con las directrices PRISMA, los métodos de este artículo se especificaron previamente en un protocolo registrado (PROSPERO: CRD42018090195).¹

2.2 Criterios de elegibilidad

Se incluyeron artículos a texto completo, publicados en revistas científicas con revisión por pares, que presentaran una descripción detallada de un enfoque autodenominado «centrado en soluciones». «Autodenominado» significa aquí que el nombre del enfoque hacía referencia a «centrado en soluciones» o que «centrado en soluciones» se citaba como descriptor o etiqueta. El objetivo era comprender mejor cómo se describía en la literatura «centrado en soluciones» como término y como enfoque, y analizar cuáles eran los componentes conceptuales clave de estos enfoques. Por ello, el artículo debía ofrecer suficientes detalles para poder extraer una descripción sucinta del enfoque. Además, el enfoque debía aplicarse o describirse en el contexto amplio de la atención a la salud mental de personas adultas, incluidas, entre otras, la atención primaria, la hospitalización o la atención comunitaria. Se incluyeron los estudios primarios con al menos tres participantes con un problema de salud mental autodeclarado, así como los estudios de investigación secundaria que sintetizaban la literatura existente. Solo se incluyeron artículos disponibles en inglés. Las investigaciones con muestras de edades mixtas se incluyeron si más del 50% de la muestra tenía más de 18 años.

Además, incluimos manuales (cuando estaban disponibles) o guías, escritos por profesionales del ámbito de la salud mental, que describían el modelo, incluidas sus descripciones y características originales, cuando habían sido recomendados por personas expertas clave del campo o se identificaban como frecuentes en las listas de referencias de los artículos recomendados por dichas personas expertas.

Se excluyeron los textos que no presentaban una conceptualización clara del enfoque centrado en soluciones. También se excluyeron los artículos de investigación primaria con menos de tres participantes, ya que el interés se centraba en el uso y la aplicación generales del enfoque; este criterio de exclusión se aplicó igualmente a los estudios de caso y a los estudios que relataban experiencias en primera persona o que recurrían a la autoetnografía. Asimismo, se excluyeron los artículos sobre enfoques centrados en soluciones aplicados a poblaciones ajenas a la salud mental, así como la literatura gris, como las tesis doctorales y las comunicaciones a congresos.

2.3 Recogida de datos

En primer lugar, se contactó con personas expertas clave del campo para identificar las publicaciones de referencia. Paralelamente, se realizó una búsqueda en Google Scholar con términos de búsqueda amplios para identificar publicaciones pertinentes que sirvieran de artículos de referencia en la búsqueda sistemática posterior.

A continuación, se consultaron tres bases de datos bibliográficas electrónicas, PsycINFO, EMBASE y Web of Science, desde 1974, año en que se publicó el primer texto sobre un enfoque centrado en soluciones (6), hasta la actualidad. Inicialmente también se incluyó PubMed, pero no se identificó ninguna publicación adicional que no figurara ya en las demás.

Se buscaron las siguientes palabras clave para los términos que caracterizan:

1. los enfoques centrados en soluciones ((“solution-focus*” or “solution-orient*” or “solution-driven” or “solution-focus* brief”)) adj5 (therap* or psychotherap* or approach* or intervention*)) AND.
2. la salud mental (mental disorders/or ((mental* or psych*) adj2 (health* or disorder* or disease* or deficien* or ill* or problem* or condition* or treat*).

Tras eliminar los duplicados, se examinaron los títulos y resúmenes para identificar artículos potencialmente pertinentes. A continuación se examinaron los textos completos de los artículos restantes, y la inclusión se basó en los criterios de elegibilidad descritos en el apartado «Criterios de elegibilidad».

Por último, se revisaron las listas de referencias y se realizó un seguimiento de las citas posteriores de cada artículo importante identificado por las personas expertas clave y de cada publicación elegible para su inclusión en la revisión, con el fin de identificar otros artículos pertinentes.

2.4 Análisis de datos

Realizamos una síntesis narrativa de los datos en tres etapas, siguiendo las orientaciones de Popay et al (10), para integrar los resultados en un marco conceptual. Tal como recomiendan Lilford et al (9), estas etapas formaban parte de un proceso iterativo y se solapaban en parte. La figura 1 ofrece una visión general del proceso de síntesis.

En primer lugar, se elaboró una síntesis preliminar mediante las técnicas descritas por Popay et al (9) para identificar los temas y subtemas principales de las publicaciones.

• (1) Inicialmente, se extrajeron descripciones textuales de diversa información de las publicaciones y se organizaron en tablas para facilitar el análisis posterior.
• (2) A continuación se realizó un recuento de votos para obtener una descripción inicial de los patrones presentes en las publicaciones incluidas, cuyos resultados se exploraron después con más detalle (9). El recuento de votos se aplicó a los siguientes elementos: el nombre del enfoque, el contexto, el marco teórico y las definiciones y etapas clave indicadas. Como se identificaron muchos conceptos únicos para el marco teórico y las definiciones o etapas clave, los que podían agruparse razonablemente para facilitar el análisis se reunieron en categorías generales; por ejemplo, la pregunta del milagro, la pregunta del mañana y pedir a la persona consultante que imagine su situación ideal se agruparon bajo «centrarse en el futuro de la persona consultante». Estas categorías se crearon de forma deductiva mediante discusiones en el equipo de revisión y a partir de nuestro conocimiento de la literatura. Toda referencia única y distinta a cada categoría se contabilizó como un voto, de modo que un artículo podía tener varios votos para una misma categoría cuando describía varios conceptos diferentes incluidos en ella.
• (3) Después se llevó a cabo un análisis temático para explorar en detalle la definición de «centrado en soluciones» que daba la autoría de cada artículo, las categorías identificadas mediante el recuento de votos de las definiciones y etapas clave, y las características de las y los profesionales. Para la definición de «centrado en soluciones» y las características profesionales, el equipo de revisión se reunió en persona, discutió las descripciones textuales extraídas de cada artículo para esos elementos y anotó en notas adhesivas los conceptos identificados. A medida que avanzábamos en la lectura de los artículos, las notas adhesivas se fueron agrupando en temas. Para analizar las categorías identificadas en el recuento de votos de las definiciones y etapas clave, las descripciones completas de todos los conceptos únicos agrupados en cada categoría se cargaron, por categoría, en NVivo 12. Dos personas del equipo de investigación analizaron cada categoría creando códigos en NVivo. Una vez codificadas todas las categorías, el equipo de revisión se reunió para discutir los resultados e integrar sus ideas en temas y subtemas. Estos resultados se discutieron en relación con los temas identificados a partir del análisis de la definición de «centrado en soluciones», ya que los conceptos identificados se solapaban en gran medida.
• (4) En la última parte de esta síntesis preliminar, las publicaciones se agruparon según su año de publicación y su contexto para buscar patrones dentro de los grupos y entre ellos.

A medida que avanzaba el análisis, fuimos desarrollando nuestras ideas sobre los temas y subtemas presentes en el conjunto de las publicaciones. A menudo volvíamos a conceptos identificados en el análisis de otro elemento, o en una fase anterior del análisis, y les añadíamos nuevos subtemas o mayor profundidad, o bien disolvíamos temas por completo y establecíamos otros nuevos a partir de las ideas que surgían de los análisis posteriores. Muchas de nuestras ideas iniciales se fundieron en temas más amplios y generales a medida que avanzaba el análisis y se desarrollaban nuestras ideas en torno a estos conceptos.

Además de sintetizar nuestros resultados en temas y atributos comunes, nos interesaba identificar los casos negativos, es decir, aquellos en que un concepto se oponía a los identificados con frecuencia. Cuando encontrábamos casos así, el equipo de revisión los discutía, así como su relación con los temas que estábamos desarrollando. Del mismo modo que reevaluábamos, disolvíamos y creábamos temas nuevos a partir de conceptos similares identificados, los temas se desarrollaron incorporando estas ideas opuestas.

En segundo lugar, para explorar las relaciones dentro de los estudios y entre ellos, hubo un debate continuo en el equipo de revisión y con otras personas de la investigación y de la clínica a lo largo de todo el proceso. Los resultados iniciales obtenidos al agrupar las publicaciones se representaron gráficamente para explorar con más detalle los patrones observados dentro de los grupos y entre ellos. Cada integrante del equipo de revisión participó en la síntesis preliminar y en la discusión de los temas, las categorías y los patrones identificados dentro de los grupos y entre ellos. El carácter colaborativo de nuestra síntesis enriqueció los resultados, pues garantizó que tuviéramos en cuenta distintos puntos de vista e interpretaciones, y contribuyó a la naturaleza iterativa del análisis, ya que las distintas perspectivas fueron desarrollando nuestra comprensión de los conceptos identificados. Por último, elaboramos un mapa conceptual para destacar los conceptos y temas clave identificados y las relaciones entre ellos. Este último paso reunió los resultados de nuestro análisis y sintetizó nuestras ideas en un único marco conceptual. También produjo una representación visual de los conceptos que facilitó aún más su definición y estableció las relaciones entre ellos.

En tercer lugar, para evaluar la solidez de la síntesis, reflexionamos críticamente sobre el proceso de síntesis a medida que avanzábamos en el análisis. A lo largo de este, consideramos cómo nuestro conocimiento de la literatura, el procedimiento de análisis elegido y nuestras ideas preconcebidas individuales sobre los enfoques centrados en soluciones podían influir en la identificación de los conceptos y temas y en la manera de sintetizarlos, e incluimos esta reflexión en nuestras discusiones sobre los resultados y en su síntesis en el marco conceptual. También compartimos nuestra síntesis con una gama diversa de personas de la investigación y de la clínica, así como con personas expertas clave, para recabar sus comentarios y poder tener en cuenta una variedad de puntos de vista ajenos a los equipos de revisión.

Optamos por no evaluar la calidad de los artículos incluidos, ya que nos interesaba cómo se conceptualizan en la literatura los enfoques descritos como «centrados en soluciones», con independencia de que después se utilicen o no en investigaciones de alta calidad: solo queríamos captar cómo se entiende el término.

3 Resultados

3.1 Características de las publicaciones

La figura 2 muestra nuestro proceso de búsqueda y selección de los artículos incluidos en esta revisión.

Incluimos 56 artículos publicados entre 1993 y 2019. Treinta y cinco estudios (65%) eran artículos de investigación sobre la práctica terapéutica y veintiuno (35%) eran artículos de investigación sobre intervenciones. Más de la mitad de los artículos incluidos en esta revisión se publicaron en Estados Unidos (52%), y la mayoría de los demás se publicaron en países occidentales. Solo se incluyeron dos artículos de países no occidentales (Israel e Irán) (12, 13). En cuanto al contexto de los artículos de investigación sobre intervenciones, ocho estudios se realizaron en equipos comunitarios de salud mental (38%), cuatro en atención primaria (19%) y tres en un contexto de hospitalización (14%). Los artículos restantes corresponden a un estudio realizado en cada uno de los siguientes contextos: una residencia de personas mayores (5%), una sala de chat de TBCS en línea (5%), un grupo comunitario sin ánimo de lucro (5%), un servicio de adicciones (5%), un equipo de orientación escolar (5%) y una organización sanitaria (5%). Estos resultados demuestran la amplia aplicabilidad de los enfoques centrados en soluciones en numerosos contextos y entornos diferentes. En el material complementario S1 figura una lista completa y detallada de todos los artículos incluidos.

Los artículos incluidos en esta revisión describen a profesionales de la clínica de diversas disciplinas como responsables de aplicar su enfoque centrado en soluciones. A efectos de esta revisión, en el resto de nuestros resultados llamaremos «profesional» a la persona que aplica el enfoque, lo que abarca a cualquier persona que lo aplique, incluidos, entre otros, terapeutas, personal de enfermería, profesionales del counseling, etc., y «persona consultante» a quien lo recibe.

3.2 Datos descriptivos

3.2.1 Recuento de votos

El recuento de votos del nombre del enfoque utilizado en los artículos mostró que todos menos dos denominaban su enfoque con alguna variante de «terapia centrada en soluciones», que solía reflejar el contexto específico del enfoque, por ejemplo, enfermería centrada en soluciones. Un artículo se refería a su enfoque como la «perspectiva de las fortalezas» (14) y otro como «práctica basada en el empoderamiento» (15). Aunque nuestros términos de búsqueda limitaban la inclusión a los artículos que utilizaban el término «centrado en soluciones», por lo que este resultado no sorprende, la omnipresencia del término era generalizada.

El recuento de votos identificó varios marcos teóricos distintos descritos como base del enfoque centrado en soluciones. Sin embargo, el marco teórico más frecuente (n = 18) era una teoría autodenominada «centrada en soluciones». Le seguían las teorías posmodernas (n = 13), la hipnoterapia ericksoniana (n = 4), la perspectiva de las fortalezas (n = 4), la teoría de la esperanza (n = 2) y la perspectiva sistémica (n = 2). Las 14 teorías restantes identificadas eran únicas, es decir, no se describían en ningún otro artículo, y muchos artículos señalaban más de una teoría como influencia en su enfoque. En cambio, 14 artículos no mencionaban ningún marco teórico para su enfoque. En el material complementario S2 figura la lista completa de los marcos teóricos identificados.

El recuento de votos de las categorías derivadas de las definiciones y etapas clave identificó varios componentes clave descritos de forma sistemática en los artículos incluidos. La figura 3 muestra los componentes clave que identificamos y el número de veces que se mencionaban. A menudo, un artículo describía varios conceptos distintos dentro de un mismo componente, por lo que podía tener más de un voto para un único componente. La figura 3 muestra también, por contraste, cuántos artículos no mencionaban en absoluto estos componentes. Aunque algunos componentes se mencionaban sistemáticamente más que otros, ninguno aparecía en todos los artículos. Los componentes identificados se exploraron con más detalle mediante el análisis temático, lo que contribuyó a los temas resultantes descritos en el apartado «Temas».

3.2.2 Agrupaciones

Agrupar los artículos incluidos por década de publicación permitió identificar algunas diferencias en la frecuencia con que aparecían en las publicaciones incluidas los componentes clave identificados mediante el recuento de votos. Los conceptos de tareas, objetivos, escalas, orientación a las soluciones y lenguaje se mencionaban con más frecuencia en los artículos más recientes. En cambio, los conceptos de elogios, excepciones, problemas, trabajo previo a la sesión, inicio de las sesiones, cierre de las sesiones, fortalezas y trabajo colaborativo se mencionaban con menos frecuencia en los artículos más recientes. Los elogios, por ejemplo, se mencionaban una media de 1,1 veces por publicación incluida en las publicadas entre 1990 y 2000, frente a una media de 0,3 veces en los artículos publicados a partir de 2010. Por otra parte, los conceptos de orientación al futuro y de puntos de vista de otras personas mantuvieron una frecuencia bastante constante a lo largo del tiempo.

Al realizar el análisis temático, prestamos atención a cualquier diferencia en la forma en que se presentaban los temas identificados a lo largo del tiempo, y a si alguno era especialmente frecuente en una década en comparación con otra. A diferencia de nuestros resultados sobre las categorías identificadas mediante el recuento de votos, descritos más arriba, no identificamos ninguna diferencia a lo largo del tiempo en nuestros temas.

Al comparar los artículos según su contexto, los conceptos de inicio de las sesiones, cambio, problemas, orientación a las soluciones, fortalezas, trabajo colaborativo, escalas, excepciones y puntos de vista de otras personas se mencionaban con más frecuencia en los contextos comunitarios que en otros contextos. En los contextos de counseling no se mencionaban en absoluto los puntos de vista de otras personas ni las escalas, y el lenguaje no se mencionaba en ningún artículo de contextos de hospitalización. Sin embargo, había muy pocos artículos en contextos definidos fuera del ámbito comunitario, y varios artículos no describían claramente el contexto en que se aplicaba su enfoque, sino que a menudo se limitaban a indicar que lo aplicaba un o una «terapeuta». Esto limita la utilidad de agrupar los artículos por contexto y el alcance de estos resultados, ya que había demasiado pocos ejemplos en los contextos no comunitarios para extraer conclusiones fiables.

3.3 Temas

En total, el análisis temático de los elementos descriptivos de los datos extraídos dio lugar a cinco temas. Estos temas recogían los aspectos clave y distintivos de los enfoques centrados en soluciones descritos en la literatura sobre salud mental de personas adultas. Algunos se refieren a la filosofía general del enfoque («Percibido como un alejamiento de los enfoques tradicionales»; «problemas frente a soluciones»), uno se refiere a las técnicas, herramientas y procesos específicos recomendados («Tareas centradas en soluciones»), mientras que otros se refieren al papel de los actores clave en el proceso («puntos de vista de otras personas»; «características de la persona profesional»). A continuación se exponen los temas en su totalidad, con referencia a los datos extraídos.

3.3.1 Percibido como un alejamiento de los enfoques tradicionales

La idea de que el foco principal de la terapia debía dirigirse a las soluciones y no a los problemas se consideró radical en la década de 1970, cuando la introdujeron Watzlawick, Weakland y Fisch (6). Esta idea fue desarrollada aún más por de Shazer y Berg en la década de 1980. Aunque en el debate contemporáneo quizá ya no se considere tan radical, muchos de los artículos incluidos seguían presentando los enfoques centrados en soluciones como no tradicionales. Su principio nuclear y singular, alejarse de los problemas y situar en el centro las soluciones para actuar de manera proactiva, y no reactiva, en la promoción de la salud mental, seguía considerándose lo que lo distingue de los demás grandes enfoques de la psicoterapia.

«Un intento de invertir la práctica psicoterapéutica tradicional desplazando el foco del tratamiento de los problemas a las soluciones» (16, p. 455).

El alejamiento de los «enfoques tradicionales» no se limitaba a la orientación hacia las soluciones, sino que incluía también la brevedad y la atención a resultados alcanzables, así como un desplazamiento de la patología hacia la salud mental en general, en particular una menor preocupación por los criterios diagnósticos y los síntomas específicos.

«Tradicionalmente, quien aconseja y quien consulta se centran en la patología y la disfunción. Desde una perspectiva centrada en soluciones, se hace hincapié en normalizar los comportamientos y las formas de pensar, así como en reformular la situación y los comportamientos de la persona consultante de manera que se pongan de relieve sus fortalezas y recursos» (17, p. 155).

Esta falta de especificidad permitía aplicar estos enfoques con flexibilidad en contextos clínicos y culturales diferentes. En consecuencia, los enfoques centrados en soluciones se conceptualizaban a menudo como «contemporáneos», y sus principios, genéricos pero coherentes, se consideraban culturalmente compatibles.

«El modelo encaja bien con la práctica contemporánea del empoderamiento y la colaboración y es, por definición, sensible a las diferencias culturales» (18, p. 34).

Vinculado a este tema estaba el principio central de los enfoques centrados en soluciones según el cual «quien consulta es quien mejor sabe», es decir, la persona consultante se considera experta. Esto va más allá de los supuestos tradicionales de la experiencia vivida y considera a la persona consultante experta en todos los aspectos de su vida, mientras que la persona profesional adopta una «postura de no saber».

«Las y los profesionales de la clínica no presuponen poseer una pericia a priori suficiente para categorizar y resolver objetivamente los problemas de las personas consultantes. Estas son las únicas conocedoras y expertas de sus experiencias, realidades y aspiraciones individuales. Son ellas quienes definen los objetivos del tratamiento y, por tanto, es más probable que asuman la responsabilidad de trabajar por una vida mejor y más satisfactoria» (19, p. 37).

Solo la persona consultante tiene la capacidad de identificar de forma proactiva el problema o los problemas que se han de trabajar, sin aportaciones ni suposiciones de la persona profesional sobre cuál puede ser realmente el problema. La manera en que la persona consultante entiende el problema es, en última instancia, la manera en que la persona profesional debe entenderlo también, evitando un exceso de interpretación o de análisis por su parte. La responsabilidad clave de la persona profesional es mantener el proceso terapéutico en su rumbo, «guiando desde un paso atrás» (5, p. 298). En la misma línea, la persona profesional da por supuesto que solo la persona consultante puede encontrar las soluciones al problema, aplicarlas y, finalmente, resolverlo.

3.3.2 Problemas frente a soluciones

El segundo tema desarrolla el principio central de desplazar la atención de los problemas a las soluciones. La forma en que se entienden, definen y utilizan los problemas y las soluciones en los enfoques centrados en soluciones constituía un principio clave. En estos enfoques se alentaba ampliamente a reducir al mínimo la conversación sobre el problema y a centrarse, en cambio, en las soluciones.

«Centrarse en las soluciones, las fortalezas y la salud. La terapia breve centrada en soluciones se centra en lo que las personas consultantes pueden hacer y no en lo que no pueden hacer. En lugar de centrarse en sus problemas y carencias y explorarlos, se centra en los éxitos y logros de los momentos en que consiguen afrontar satisfactoriamente sus problemas vitales» (20, p. 3).

En esta línea, la persona consultante y la persona profesional deben centrarse en las fortalezas personales sobre las que construir, en lugar de dedicar tiempo a buscar la manera de superar problemas concretos. Se consideraba más útil concebir, comprender y elaborar soluciones que problemas (21). Sin embargo, los artículos diferían en el peso que debía darse a la «conversación sobre el problema»: algunos defendían que el problema debía definirse con claridad para poder encontrar soluciones, mientras que otros sostenían que había que evitar por completo la conversación centrada en el problema. No obstante, se reconoce que sería difícil evitar por completo hablar del problema, y que debe darse espacio a la persona consultante para hablar del problema que la ha traído a terapia si así lo desea:

«En teoría, no es necesario abordar el pasado (ni el problema que trae a la persona a terapia) (sin embargo, normalmente se aborda, sobre todo al comienzo de la primera sesión, durante la transición de la conversación sobre el problema a la conversación sobre soluciones)» (22, p. 138).

Del mismo modo, se señalaba con frecuencia que una resolución rápida o completa de los problemas de la persona consultante es poco realista y que la terapia debe centrarse, en cambio, en la consecución de objetivos pequeños y alcanzables para que siga avanzando. Algunos artículos sostenían que era posible llegar a una solución sin comprender plenamente el problema, ni cómo se mantiene ni cómo surgió, y que la conversación sobre soluciones debía pesar mucho más que la conversación sobre el problema.

«hacer un esfuerzo consciente por mantener el foco en la conversación sobre soluciones y restar importancia a la conversación sobre el problema» (19, p. 37).

Resolver problemas no es el objetivo de este enfoque terapéutico y, a veces, las soluciones identificadas no guardan necesariamente una relación directa con un problema concreto.

«la construcción de una solución no está necesariamente relacionada con el problema; la persona consultante es la experta; si no está roto, no lo arregles; si algo funciona, sigue haciéndolo; si algo no funciona, haz otra cosa» (23, p. 88)

En conjunto, la persona consultante (y no el problema) debe estar en el centro de la indagación, y esta centralidad debe mantenerse a lo largo de todo el proceso terapéutico.

3.3.3 Tareas centradas en soluciones

La literatura detallaba tareas, técnicas y procesos claros que las y los profesionales pueden utilizar para trabajar de forma centrada en soluciones. Estos parecían agruparse en torno a dimensiones temporales relativas a la persona consultante, a saber, el pasado, el presente y el futuro, que se describen a continuación en tres subtemas separados.

3.3.3.1 Trabajo sobre el pasado

El trabajo sobre el pasado consistía principalmente en identificar las fortalezas existentes y reflexionar sobre ellas, así como en buscar ejemplos de excepciones al problema identificado. Se consideraba que explorar los éxitos pasados y lo que la persona consultante ya ha hecho la ayudaba a identificar sus fortalezas y las soluciones anteriores sobre las que construir o que podía volver a utilizar. La identificación de estas fortalezas y recursos existentes se relacionaba con el concepto de empoderamiento de la persona consultante, también presente de forma constante en los artículos incluidos. Identificar las fortalezas existentes contribuye a un sentimiento de resiliencia y esperanza, ya que las soluciones pueden construirse con las fortalezas que la persona ya posee. Esto la empodera, al reforzar su sentimiento de autonomía, aumentar su confianza para afrontar la situación y ayudarla a sentirse apoyada y optimista respecto al cambio y a la búsqueda de soluciones.

La búsqueda de excepciones, es decir, la identificación de ejemplos del pasado en que el problema no se producía, era un componente importante del enfoque y se mencionaba en la mayoría de los artículos incluidos.

«Buscar “excepciones”: son los momentos en que el problema podría haberse producido, pero no se produjo o fue menos grave de lo habitual. Se anima a la persona a describir qué era diferente cuando el problema no se producía, o qué hizo de otro modo que pudo, al menos temporalmente, aliviar el problema. El objetivo es que la persona repita o haga más de lo que ha funcionado en el pasado y gane confianza para introducir mejoras en el futuro» (24, p. 328).

La persona profesional puede formular preguntas como «¿cómo lo consiguió?», que favorecen en la persona consultante el sentimiento de haber participado en ese cambio de situación. Esto ayuda a cambiar su perspectiva sobre la situación, pues puede ver que hay momentos en que el problema está ausente o es menos grave, y darse cuenta de que las situaciones no son fijas, sino fluidas. También se mencionaba la «culpa positiva», una técnica que consiste en atribuir la excepción al papel desempeñado por la persona consultante y no a algún factor externo (17). Las excepciones pueden explorarse para identificar qué habilidades y recursos utilizó la persona, que luego pueden emplearse en el presente para amplificar lo que le funciona y contribuir a la construcción de una solución.

3.3.3.2 Trabajo sobre el presente

El trabajo sobre el presente consiste en que la persona profesional utilice técnicas para animar a la persona consultante a reflexionar y pensar en lo que puede cambiar en el presente, y para ayudarla a comprender mejor su situación actual. Quizá uno de sus aspectos más esenciales sea el uso de la técnica de las escalas para cuantificar los problemas de la persona consultante; un artículo describe las preguntas de escala como los «caballos de batalla» de los enfoques centrados en soluciones, por la frecuencia con que se formulan y por su capacidad para alcanzar diversos fines terapéuticos (25). Las preguntas de escala piden a la persona consultante que valore una situación en una escala estandarizada, normalmente de 1 a 10, en la que 1 representa lo peor que podría estar la situación y 10, lo mejor (14). Situar en una escala el resultado deseado por la persona consultante, o lo lejos que se percibe de su situación indeseada, proporciona una medida cuantificable de la situación actual. Permite a la persona profesional y a la persona consultante explorar la motivación de esta para alcanzar el resultado deseado, así como el grado de control que tiene sobre los problemas actuales de su vida (26). Esto permite a la persona consultante apropiarse de su situación actual e identificar qué pasos debe dar para avanzar hacia su objetivo.

«Escalas: asignar un valor numérico (normalmente entre uno y diez) a la condición percibida de la persona, a su mejoría, su estado de ánimo, su éxito u otro aspecto intangible (…) Las escalas simplifican experiencias complejas al pedir a las personas que califiquen las situaciones de forma cuantitativa» (27, p. 46).

Las preguntas que formula la persona profesional animan a la persona consultante a tomar la iniciativa para aplicar a su situación actual las habilidades y los recursos identificados en el «trabajo sobre el pasado». Aplicar con éxito estas fortalezas en el presente la anima a verse como alguien capaz de producir un cambio positivo en su vida. Estas fortalezas y recursos deben aprovecharse y amplificarse a lo largo de todo el trabajo sobre el presente, y los comportamientos que han funcionado en el pasado deben repetirse para favorecer la mejora de la situación actual.

La identificación de estas fortalezas contribuirá a la esperanza y la posibilidad generales de un cambio positivo, ya que la persona consultante puede apoyarse continuamente en sus fortalezas existentes para formular soluciones. Sin embargo, es imprescindible comentar de forma continua si la solución ha producido un cambio en la persona, y no centrarse simplemente en que la solución sea una buena solución.

El principio «si no funciona, haz algo diferente» pone de relieve el peligro de que las personas consultantes queden atrapadas en ciclos de patrones problemáticos persistentes mientras ensayan soluciones que no se traducen en cambio (28). Además, el mismo riesgo existe para la persona profesional, que puede quedar atrapada en «círculos viciosos» similares de técnicas terapéuticas rígidas y persistentes con las que intenta guiar a quienes consultan. Ambas partes deben liberarse de estos ciclos esforzándose por buscar métodos novedosos y personalizados que favorezcan la consecución de los objetivos de la persona consultante, hacia los que se trabaja en el «trabajo sobre el futuro».

3.3.3.3 Trabajo sobre el futuro

Además de reflexionar sobre el pasado y valorar el presente, en los artículos de investigación seleccionados existía también una clara tradición de orientación hacia el futuro. Se utiliza de varias maneras, pero en general consiste en pensar en un objetivo y luego imaginar (y después generar) las soluciones para alcanzarlo. Esto ocupa una gran parte del tiempo de las sesiones: visualizar dónde quiere estar la persona consultante y centrarse en ese futuro preferido.

El lenguaje desempeña un papel importante para imaginar ese futuro e influir en la percepción que la persona consultante tiene del objetivo. El lenguaje debe ser «imaginativo, positivo y creativo» (29, p. 18), y el acto narrativo de construir soluciones debe ser semánticamente distinto del lenguaje con que se describe un problema.

«El lenguaje de la construcción de soluciones es diferente del que se necesita para describir el problema» (28, p. 26).

Como se ha expuesto antes, las preguntas de la persona profesional son clave para ayudar a la persona consultante a recorrer estos procesos. La «pregunta del milagro» es un tipo de pregunta mencionado con frecuencia y descrito como una técnica nuclear que ayuda a la persona consultante a visualizar y describir con cierto detalle cómo quiere que sean las cosas si el problema elegido desapareciera. La «pregunta del milagro» puede formularse de diversas maneras, pero su finalidad última es establecer cómo sería un futuro preferido para esa persona. Es una manera de enmarcar de inmediato la terapia como orientada a las soluciones y de corta duración.

«Indagar qué estará ocurriendo en la vida de las personas consultantes cuando el problema ya no se produzca. Por ejemplo, [la persona profesional] podría preguntar: “Imagine que esta noche, mientras duerme, ocurre un milagro y su problema desaparece. ¿Cómo se daría cuenta de que el problema ha desaparecido? ¿Qué haría de manera diferente? ¿Qué notarían otras personas de diferente en usted?”. Una vez elaborada una descripción detallada del cambio, que incluya componentes conductuales (por ejemplo, “¿En qué actuará de manera diferente?”), [las y los profesionales] de orientación centrada en soluciones y las personas consultantes trabajan en colaboración para “hacer que el milagro ocurra”» (30, p. 301).

En relación con ello, el cambio es también una expectativa clave del enfoque y se vincula con la manera en que las y los profesionales se orientan hacia los objetivos de la persona consultante. Los enfoques centrados en soluciones consideran el cambio continuo e inevitable, tanto en el proceso terapéutico como en la vida cotidiana. Se parte del supuesto de que la persona consultante no puede evitar cambiar, y hay que animarla a expresar qué quiere cambiar y a centrarse después en los pasos necesarios para lograrlo.

«Uno de los supuestos de la terapia centrada en soluciones es que el cambio forma parte de la vida hasta tal punto que las personas consultantes no pueden evitar cambiar» (31, p. 10).

Tanto la conversación sobre el cambio como los procesos de cambio constituyen uno de los objetivos más importantes de los enfoques centrados en soluciones. Pero el cambio debe ser iterativo. Los cambios pequeños y graduales conducen inevitablemente a cambios mayores con el tiempo, por lo que es importante que las personas consultantes no sean demasiado ambiciosas en sus objetivos. Hay que centrarse en pasos pequeños, manejables y motivadores, y en comprender qué sería diferente si se produjeran estos cambios más sutiles. En última instancia, estos pequeños pasos conducirán a un cambio de mayor alcance para la persona consultante.

«Este principio nos lleva a buscar pequeños cambios en terapia; cambios que, aunque pequeños, pueden conducir a cambios mayores en la vida de las personas consultantes» (28, p. 26).

3.3.4 Puntos de vista de otras personas

Otra herramienta identificada en nuestra síntesis, utilizada por profesionales de orientación centrada en soluciones para favorecer la elaboración de soluciones, consistía en que la persona profesional formulara preguntas que animaran a la persona consultante a considerar los puntos de vista de otras personas. La literatura menciona varias ventajas de estas conversaciones, entre ellas la adopción de una nueva perspectiva desde la que procesar las situaciones, la elaboración de nuevos indicadores de cambio conductual positivo y una mayor orientación hacia el futuro.

«Se pide a la persona que recuerde interacciones con otras personas y que les atribuya un significado. Las escalas de este ejercicio sirven para medir lo que otras personas observarían en ella en el pasado, el presente o el futuro. En teoría, la persona toma así mayor conciencia de las respuestas de los demás al imaginar sus reacciones, lo que querrían ver suceder y cómo podría ella producir el cambio necesario. Imaginar cómo valoraría el progreso un tercero en la escala aporta también información útil a la persona profesional» (27, p. 46).

La reflexión sobre los puntos de vista de otras personas (con mayor frecuencia, personas significativas) durante las sesiones se describía sobre todo como el uso de «preguntas relacionales», uno de los tipos clave de preguntas de los enfoques centrados en soluciones. Estas preguntas relacionales pueden utilizarse a continuación de la pregunta del milagro antes mencionada, invitando así a la persona consultante a describir cómo reconocerían otras personas que ha mejorado o que ha alcanzado un nivel más alto en la escala.

«También es útil preguntar a las personas consultantes qué piensan o podrían pensar sus personas significativas sobre su situación problemática y sus progresos (…) Por ejemplo: “¿Qué notaría de diferente en usted su madre (o su marido, una amistad, su hermana, etc.) si no supiera que ha ocurrido un milagro?”» (32, p. 50).

Las preguntas relacionales animan a la persona consultante a atribuir un significado a sus interacciones con otras personas y a imaginar cómo producir el cambio necesario para que los demás noten que ella, o su situación, ha mejorado (27). Como estas preguntas reconocen la dimensión interaccional de los problemas de las personas consultantes, se las anima a ofrecer descripciones ricas en contexto de cómo reaccionarían otras personas ante mejoras de comportamiento o de situación (20). La persona profesional también puede extraer información de la manera en que se define el problema y se sitúa el progreso en la escala desde la perspectiva de un tercero. En colaboración, la persona profesional y la persona consultante pueden identificar indicadores de comportamiento positivo pertinentes en su contexto que sirvan para orientar a la persona consultante. Estos pasos pueden utilizarse después para desplazar la conversación de las emociones internas a las manifestaciones externas de comportamientos centrados en soluciones, y para ayudar a la persona consultante a avanzar hacia su futuro preferido.

3.3.5 Características de la persona profesional

El último tema se articula en torno a las descripciones, en los artículos incluidos, de los rasgos y características particulares que las y los profesionales deben mostrar al trabajar desde un enfoque centrado en soluciones. Se agruparon en cuatro subcategorías: «virtudes personales», «técnicas de comunicación», «principios terapéuticos genéricos» y «principios relacionados con los enfoques centrados en soluciones».

Las «virtudes personales» eran rasgos descritos habitualmente como propios, ante todo, de la manera de ser individual de la persona profesional, como la cordialidad o el respeto. Eran rasgos que probablemente necesita cualquier profesional, sea cual sea el enfoque terapéutico, pero que no por ello dejaban de mencionarse como importantes en los enfoques centrados en soluciones.

«Cuando se preguntó a las personas consultantes por qué habían situado a la o el terapeuta en ese lugar, las respuestas fueron variadas: “actuaba con imparcialidad”, “actuaba con honestidad”, “inspiraba confianza”» (33, p. 41).

Las «técnicas de comunicación» también figuraban a menudo como una herramienta clave para garantizar el éxito de la aplicación de este enfoque. Aunque quizá podrían considerarse técnicas utilizadas en todos los enfoques terapéuticos, como la escucha activa o la elección y adaptación cuidadosas del lenguaje, estas técnicas se vinculaban también a la importancia de mantener la atención en las soluciones y las fortalezas.

«Un estilo de escucha amable, afirmativo, no impositivo pero persistente comunica una comprensión empática, a la vez que transmite confianza en las fortalezas de la persona consultante y en la posibilidad de que pueda cambiar las cosas» (21, p. 386).

El lenguaje se consideraba clave para trabajar en colaboración, orientarse hacia las soluciones y mantener los principios terapéuticos esenciales de un enfoque centrado en soluciones.

Por el contrario, los principios terapéuticos genéricos descritos, como la objetividad y evitar la confrontación, se consideraban buenas prácticas generales exigibles a cualquier profesional, sea cual sea el enfoque terapéutico adoptado.

Por último, algunas de las características descritas con frecuencia se consideraban menos genéricas y más relacionadas con las particularidades del trabajo desde un enfoque centrado en soluciones. Entre ellas figuraban los supuestos que la persona profesional debe mantener sobre la persona consultante, como considerarla experta y adoptar una postura de no saber. Quick (34, p. 532) describe así el principio central de la actitud de la persona profesional en un modelo centrado en soluciones:

«La filosofía general del modelo, “hacer lo que funciona y cambiar lo que no funciona”, se aplica no solo a la persona consultante, sino también a la o el terapeuta a medida que avanza en el trabajo. Cuando una técnica o el énfasis en un componente concreto del modelo parece útil, la o el terapeuta puede muy bien optar por mantenerlo; cuando un determinado tipo de indagación no parece útil, probablemente deba “hacer algo diferente”».

Esto pone de manifiesto la exigencia específica, para las y los profesionales de orientación centrada en soluciones, de aplicar los principios a su propio trabajo y a su propia práctica. Esto parece bastante propio de este enfoque, en el que se espera que la persona profesional esté dispuesta a abandonar sus técnicas preferidas en favor de hacer lo que funciona para la persona consultante. Esto demuestra la naturaleza colaborativa del enfoque: su filosofía se aplica por igual a las personas consultantes y a las y los profesionales, que construyen en común el avance de la terapia.

3.4 ¿Qué hace que un enfoque esté centrado en soluciones?

Como parte de nuestra reflexión crítica sobre el proceso de síntesis, elaboramos la tabla 1 a partir del modelo de Waltz et al., Addis (35) para evaluar la especificidad de un tratamiento. Esto nos ayudó a ordenar nuestras ideas y nuestra comprensión de lo que distingue un enfoque centrado en soluciones de otros enfoques, una vez concluido el proceso de síntesis. La tabla se basó en la manera en que la autoría de los artículos incluidos describía o presentaba los componentes únicos y distintivos de la terapia, y no en comparaciones directas con otros enfoques terapéuticos.

3.5 Marco conceptual

Nuestra síntesis y nuestro mapeo conceptual dieron lugar a la elaboración de un marco conceptual (véase la figura 4), que muestra nuestra comprensión de la conceptualización de los enfoques centrados en soluciones en la literatura sobre salud mental de personas adultas.

4 Discusión

Mediante un enfoque narrativo, hemos identificado los atributos comunes y distintivos de los enfoques centrados en soluciones tal como se describen en la literatura sobre salud mental de personas adultas. Aunque los enfoques centrados en soluciones abarcan numerosos modelos terapéuticos, no solo la TBCS, y se aplican en una gran variedad de contextos, su conceptualización general parece relativamente coherente a lo largo del tiempo, aun cuando algunas de sus técnicas originalmente importantes, como los elogios, apenas se mencionan en la literatura más reciente. Aunque identificamos varios componentes clave, ninguno aparecía descrito en todos y cada uno de los artículos incluidos en esta revisión. La tabla 1 detalla algunos de los conceptos y técnicas comunes descritos en la literatura que, a nuestro juicio, parecen caracterizar la definición de un enfoque como «centrado en soluciones».

En el conjunto de los artículos incluidos, varios temas mostraban estabilidad en la manera de conceptualizar los enfoques centrados en soluciones: percibido como un alejamiento de los enfoques tradicionales; problemas frente a soluciones; tareas centradas en soluciones; puntos de vista de otras personas; y características de la persona profesional. La idea de que la persona consultante es experta y se empodera a través del proceso terapéutico aparece de forma constante en los artículos incluidos y en todos los temas que elaboramos. Del mismo modo, se subrayaba la importancia del trabajo colaborativo, así como el supuesto de que el cambio es inevitable y esencial para que la persona consultante avance. Aunque había cierto desacuerdo entre los artículos incluidos sobre la medida en que deben abordarse los problemas, había un acuerdo general en que la persona consultante, y no el problema, está en el centro de la indagación. El principio de centrarse en las soluciones de la persona consultante y no en sus problemas era más radical en el momento en que se concibió el enfoque, y este y otros conceptos se han integrado ya en otros enfoques terapéuticos. Sin embargo, los enfoques centrados en soluciones se siguen considerando más contemporáneos y distintos de los enfoques psicoterapéuticos más tradicionales.

Aunque nuestros temas se mantienen estables en la literatura a lo largo del tiempo, la comparación de los artículos según su año de publicación reveló algunas diferencias en los componentes específicos descritos con frecuencia. En particular, las publicaciones más recientes citaban con más frecuencia los componentes basados en tareas, como el uso de preguntas de escala y la fijación de objetivos, lo que quizá refleja la tendencia actual de los servicios de salud mental a orientarse más a los resultados y a centrarse en medidas tangibles del progreso y de la recuperación. Esto puede ser especialmente pertinente en el Reino Unido y en otros países en los que los servicios sanitarios se financian con fondos públicos. Además, la ausencia en la literatura de referencias a las «pausas», un componente nuclear de la formulación original, puede reflejar la presión que soportan unos servicios de salud mental con recursos limitados, en los que el número de personas usuarias es elevado y el tiempo escaso. Las pausas pueden considerarse un uso ineficiente de ese tiempo limitado, pese a formar parte esencial de la conceptualización original del enfoque. En conjunto, la agrupación y comparación de los artículos por contexto y año de publicación ilustraron una evolución sutil en la manera en que se describen los conceptos centrados en soluciones en la literatura, o al menos en cuáles de sus componentes clave reciben mayor relieve. La estructura y la capacidad actuales de los servicios sanitarios modernos pueden subyacer a este cambio sutil a lo largo del tiempo.

Los resultados del recuento de votos señalaron como uno de los principales ámbitos de disparidad el marco teórico atribuido al enfoque centrado en soluciones: la mayoría de los artículos citaban el enfoque original de de Shazer o no indicaban ningún marco teórico. La descripción original de la terapia centrada en soluciones por de Shazer fue tan influyente que quizá se considere un marco teórico en sí misma, pese a las críticas contemporáneas que lo tachaban de ateórico y demasiado pragmático (36). La influencia persistente del enfoque de de Shazer, y las referencias constantes a él, podrían explicar la gran coherencia con que se conceptualizan los enfoques centrados en soluciones posteriores. Que las teorías posmodernas fueran el segundo marco teórico más citado no sorprende, dada la conceptualización de los enfoques centrados en soluciones en torno a la persona consultante como experta, la importancia del uso del lenguaje y su alejamiento percibido de los enfoques más tradicionales. Las numerosas teorías identificadas de forma única en artículos concretos podrían deberse a la flexibilidad y la aplicabilidad de los enfoques centrados en soluciones en una gran variedad de contextos, lo que permite atribuir también a cada enfoque concreto teorías pertinentes para esos contextos específicos.

El recuento de votos de las definiciones y etapas clave de los artículos identificó muchas descripciones únicas, que se agruparon en categorías generales para facilitar el análisis. Estas categorías pusieron de manifiesto la multitud de maneras en que se aplicaban los conceptos clave. Por ejemplo, la mayoría de los artículos trataban el concepto de «centrarse en el futuro de la persona consultante», pero las indicaciones sobre cómo hacerlo variaban. Mientras que algunos recomendaban el uso de la pregunta del milagro y sus variantes (como la pregunta del mañana), otros proponían adoptar una perspectiva general orientada hacia el futuro y centrada en el futuro deseado por la persona consultante. Las etapas y definiciones más frecuentes estaban vinculadas de algún modo a la idea de que la persona consultante está en el centro de la indagación. Entre ellas figuraban la identificación de las fortalezas de la persona consultante, la atención a su futuro deseado y el trabajo colaborativo entre la persona consultante y la persona profesional. La variabilidad de las técnicas para poner en práctica los conceptos centrados en soluciones puede contribuir a la conceptualización duradera de estos enfoques como adaptables y adecuados para una amplia gama de contextos y de funciones profesionales.

Esta variabilidad de las técnicas muestra también la distinción entre los conceptos que identificamos, que parecen nucleares en el mecanismo de cambio subyacente de los enfoques centrados en soluciones y se mantienen constantes a lo largo del tiempo y de los contextos, como la orientación hacia el futuro, y las técnicas específicas utilizadas para ponerlos en práctica, que variaban. Nuestros temas exploraron estos conceptos, mientras que las revisiones anteriores de los enfoques centrados en soluciones a menudo se limitan a describir la presencia o ausencia de técnicas. Por ello, nuestro marco conceptual ofrece una base para comprender cómo logran los enfoques centrados en soluciones los resultados buscados y cuál es la finalidad de las técnicas que se utilizan habitualmente en ellos. Pese a la amplia variedad de contextos de los artículos incluidos, los conceptos explorados en nuestros temas estaban presentes de forma constante. Esto sugiere que estos conceptos son clave para formular un enfoque centrado en soluciones, con independencia de las técnicas específicas que se utilicen después. Aunque no podemos afirmar haber evaluado qué conceptos son necesarios para que un enfoque centrado en soluciones tenga éxito, la presencia duradera de estos conceptos sugiere que son esenciales para estos enfoques, y nuestro marco podría servir de base para investigaciones futuras.

4.1 Fortalezas y limitaciones

La revisión ofrece una visión de conjunto sucinta de la comprensión y el uso de los enfoques centrados en soluciones mediante una forma de análisis rigurosa y novedosa. El uso de varias técnicas analíticas, recomendadas por Popay et al (9), permitió un enfoque holístico del análisis de los datos. El recuento de votos resultó una herramienta útil para establecer una descripción inicial de los patrones que surgían de los estudios incluidos. Este análisis inicial permitió después una exploración y un análisis temático más exhaustivos y ricos de los datos extraídos. En cada etapa del análisis participaron varias personas de la investigación de distintas disciplinas, lo que permitió incorporar diferentes puntos de vista al análisis final. Otra fortaleza de esta revisión fue la inclusión de artículos de los últimos 29 años. Incluir investigaciones que van desde el primer estudio publicado sobre los enfoques centrados en soluciones hasta la actualidad nos permitió establecer una perspectiva tanto histórica como conceptual del enfoque.

Sin embargo, la revisión está limitada por el hecho de que solo incluyó estudios publicados en inglés. Ampliar la búsqueda a publicaciones en otros idiomas podría haber enriquecido o modificado algunos resultados de la revisión. En segundo lugar, la revisión se limitó a los artículos que utilizaban específicamente la expresión «solution-focused» («centrado en soluciones»), ya que era uno de los términos de búsqueda, por lo que puede haber pasado por alto artículos que utilizaban en líneas generales un enfoque centrado en soluciones descrito con otro nombre. Esto podría explicar la coherencia que hallamos en nuestros resultados. Además, podría considerarse tautológico: puesto que buscamos la expresión «centrado en soluciones», no es de extrañar que solo encontráramos enfoques autodenominados «centrados en soluciones». Sin embargo, como nos interesaba examinar cómo se utiliza y se entiende el término «centrado en soluciones» en la literatura sobre salud mental, se consideró adecuado para esta revisión. En tercer lugar, nuestra síntesis de los resultados estaba limitada por el conocimiento y la comprensión que el equipo de revisión tenía de este enfoque y de otros enfoques terapéuticos. No obstante, la discusión de nuestros resultados emergentes en varias ocasiones con un equipo más amplio de personas de la investigación y de la clínica fue beneficiosa para considerar e incorporar otros puntos de vista e interpretaciones en nuestra síntesis final.

4.2 Comparación con la literatura existente

La influencia de los principios nucleares identificados de los enfoques centrados en soluciones se aprecia en prácticas terapéuticas de desarrollo reciente. Es el caso, por ejemplo, de variantes de la terapia cognitivo-conductual (TCC) diseñadas específicamente para fomentar la resiliencia e identificar las fortalezas de las personas consultantes. Entre ellas figura la terapia cognitivo-conductual basada en las fortalezas (37), que recurre a varios elementos esenciales de los enfoques centrados en soluciones, como la identificación de las fortalezas de la persona consultante, el uso cuidadoso de las metáforas y del lenguaje, e incluso el uso de elogios y de la sonrisa por parte de la persona profesional para seguir animando a la persona consultante. Otro ejemplo es DIALOG+, una intervención terapéutica que incorpora etapas basadas en los principios de la terapia centrada en soluciones y que se utiliza en todo el mundo (38). Aunque el lenguaje específico de herramientas terapéuticas como la «pregunta del milagro» parece seguir siendo exclusivo de los enfoques centrados en soluciones, existe una clara influencia persistente de los componentes centrados en soluciones en los desarrollos terapéuticos posteriores.

Los enfoques centrados en soluciones han sido objeto de numerosas críticas en las cuatro décadas transcurridas desde su desarrollo. Por ejemplo, Walker, Froerer y Gourlay-Fernandez (39) sostienen que el enfoque ignora la importancia de conversar sobre las experiencias emocionales y, en particular, las maneras en que el lenguaje emocional puede movilizar el cambio conductual en la persona consultante, al permitirle identificar sus fortalezas emocionales. Sin embargo, la posibilidad de que se privilegien los cambios conductuales y cognitivos, quizá en detrimento del cambio emocional, no se exploraba en la literatura revisada. En las descripciones de las herramientas que deben movilizarse para mejorar los resultados terapéuticos, el cambio emocional queda reducido a un producto del cambio cognitivo inherente a los enfoques centrados en soluciones, en lugar de considerarse un catalizador por derecho propio. Además, aunque los artículos tratan en líneas generales la importancia del lenguaje y de las metáforas, la importancia específica del lenguaje emocional durante las sesiones terapéuticas apenas se menciona, y su papel en los enfoques centrados en soluciones requiere un análisis más detenido.

Asimismo, Stalker, Levene y Coady (40) señalan que, como los enfoques centrados en soluciones no ofrecen evaluaciones contextuales de base amplia, podrían no ser adecuados para los trastornos graves, en los que pueden pasarse por alto factores contextuales importantes de la vida de la persona consultante, en parte debido a la brevedad de la terapia. Mientras que algunos artículos ofrecían plazos aproximados para los ciclos de tratamiento, otros señalaban que la conclusión de las sesiones centradas en soluciones era una decisión que dependía de la opinión de la persona consultante sobre si era necesaria. Aunque esto puede ser cierto para la TBCS, la adopción más general y extendida de los enfoques centrados en soluciones en una variedad de contextos demuestra su aplicabilidad a trastornos más graves y su capacidad para aplicarse en diversos contextos y formatos, como su uso en urgencias con personas que se autolesionan (41). No obstante, aunque la literatura subraya en general la personalización del tratamiento, no aborda explícitamente si «hacer lo que funciona» debe incluir el uso de evaluaciones iniciales específicas más completas, ni cómo puede mantenerse un enfoque centrado en soluciones mientras se realizan esas evaluaciones con la persona consultante.

Aunque la literatura revisada celebra la sensibilidad cultural de los enfoques centrados en soluciones como una de sus principales fortalezas, las críticas feministas a este enfoque sostienen que los problemas que viven las personas consultantes rara vez se contextualizan en las condiciones culturales de opresión. Estas críticas señalan que tratar a la persona consultante como experta puede impedir que se cuestionen los mitos culturales que sostiene, por ejemplo sobre los roles de género. Mientras que la literatura presenta el énfasis del enfoque centrado en soluciones en la responsabilidad y las acciones personales como empoderador para las personas consultantes, Dermer, Hemesath y Russell (42) señalan que puede ser poco útil para quienes se enfrentan a sistemas más amplios que influyen en su vida, intangibles y no susceptibles de cambiar mediante acciones individuales. Se argumenta que, en lugar de empoderar, las conversaciones sobre la responsabilidad personal pueden llevar a las personas consultantes a sentirse responsables de condiciones que se les imponen, haciéndoles sentir así que merecen la opresión. En esos casos, Dermer, Hemesath y Russell (42) afirman que los enfoques orientados a la explicación son preferibles a los orientados a la acción, ya que permiten el uso de la «culpa» y pueden movilizar un cambio gradual y sostenido hacia un futuro mejor. En toda la literatura revisada, los fundamentos teóricos de los enfoques centrados en soluciones incluyen a menudo la prioridad de la sensibilidad cultural sin examinar con más detalle cómo se cuestionan de manera significativa las narrativas culturales falsas sin comprometer la idea de que la persona consultante es experta en su propia experiencia.

4.3 Implicaciones

El marco conceptual y la síntesis resultantes de esta revisión constituyen una aportación significativa a la literatura, al ofrecer una comprensión y un análisis exhaustivos de los enfoques centrados en soluciones en la atención a la salud mental de personas adultas. Dado el uso generalizado de los enfoques centrados en soluciones, estos resultados interesarán a profesionales de la investigación y de la clínica que trabajan con ellos, para comprender mejor los mecanismos por los que funciona su enfoque y cómo se aprovechan sus principios clave. El marco conceptual elaborado será una referencia útil para describir estos enfoques en investigaciones futuras y en la práctica clínica.

Las investigaciones futuras podrían tratar de establecer cómo se utiliza el lenguaje emocional en los enfoques centrados en soluciones y qué efecto tiene en los resultados terapéuticos. Además, el estudio de los enfoques centrados en soluciones en culturas distintas de las occidentales y anglófonas permitiría, en primer lugar, descubrir si existen diferencias en su conceptualización y, en segundo lugar, si el marco conceptual que identificamos se mantiene al tiempo que responde a las necesidades de otras condiciones culturales en la atención a la salud mental de personas adultas. También podría ser útil que futuros trabajos conceptuales investigaran cómo se presentan los conceptos clave expuestos en este artículo en otros enfoques psicoterapéuticos y multimodales. Ello permitiría identificar zonas de solapamiento entre enfoques y comprobar si el cambio de las prácticas para adaptarse a los servicios sanitarios modernos es común a los distintos enfoques psicoterapéuticos.

4.4 Conclusión

Los resultados de esta revisión conceptual demuestran que la comprensión y el uso de los enfoques centrados en soluciones en la investigación sobre salud mental de personas adultas son relativamente estables y coherentes. Pese a aplicarse en una variedad de contextos clínicos y geográficos diferentes, en los cuarenta años aproximadamente transcurridos desde la formulación original del enfoque, la manera de conceptualizar los enfoques centrados en soluciones se ha mantenido similar. Quizá no sorprenda, dado que uno de los supuestos nucleares del enfoque centrado en soluciones es garantizar que sea genérico y holístico. Los resultados de esta revisión conceptual ayudarán a proporcionar a las y los profesionales, en particular a quienes se inician en el enfoque, una comprensión más profunda de los principios nucleares y de los mecanismos activos por los que funcionan las intervenciones centradas en soluciones.