Registro del ensayo

Este estudio fue aprobado el 19 de diciembre de 2011 por el comité regional de ética de Estocolmo (Dnr 2011/1593–31/5).

Introducción

La autolesión se asocia a un gran sufrimiento para la persona y suscita reacciones intensas en su entorno cercano y entre profesionales [1–3]. Es más frecuente en la adolescencia y al inicio de la edad adulta, con una edad media de inicio de entre 12 y 14 años [1, 4–6]. Aunque se ha estimado que la autolesión es unas tres veces más frecuente en las chicas que en los chicos [7], esta proporción tiende a igualarse con la edad [7, 8]. Una revisión sistemática de estudios empíricos internacionales informó de tasas de prevalencia del 18% para la autolesión no suicida (non-suicidal self-injury, NSSI) y del 16,1 % para la autolesión deliberada (deliberate self-harm, DSH) en adolescentes [5].

La investigación ha tenido dificultades para acordar definiciones coherentes de la conducta autolesiva con y sin intención suicida, y para determinar un sistema de clasificación útil [1, 4]. La multiplicidad de definiciones y de métodos de evaluación complica la evaluación precisa y la comunicación de las tasas de prevalencia. Una definición recientemente establecida de la NSSI es «la destrucción deliberada y autoinfligida de tejido corporal sin intención suicida y con fines no sancionados socialmente» [9–12]. Entre los ejemplos de conductas incluidas figuran cortarse, arañarse, quemarse y golpearse. La definición de DSH abarca cualquier autolesión intencional, con independencia del propósito aparente del acto. Tragar objetos, envenenarse y las conductas de riesgo, como saltar desde lugares elevados, entran en esta definición [13].

El vínculo entre autolesión y suicidio es complejo, y no existe un consenso establecido sobre si debe considerarse la autolesión en un continuo en el que el suicidio representaría un extremo [14, 15]. La autolesión, definida como DSH o como NSSI, parece ser un potente predictor de intentos de suicidio y de suicidios consumados posteriores [10, 15]. En todo el mundo, el suicidio es la segunda causa de muerte más frecuente en la juventud [16]. Las conductas autolesivas se asocian también a un alto grado de comorbilidad con los trastornos de ansiedad y depresivos [10, 16–18], los trastornos de la personalidad y el abuso de sustancias [10].

La adolescencia es un periodo del desarrollo caracterizado por cambios físicos, psicológicos y, sobre todo, emocionales, que también suponen un reto para el sistema familiar [19–21]. El funcionamiento familiar tiene un gran impacto en el bienestar general de adolescentes [22, 23]. El conflicto familiar se considera uno de los predictores más destacados de los eventos suicidas en la adolescencia, mientras que la cohesión y la adaptabilidad familiares se consideran factores de protección [24]. Las personas que se autolesionan cuentan con un apoyo social significativamente menor, en particular por parte de su familia [25, 26]. La emoción expresada (Expressed Emotions, EE) es otro constructo bien establecido que mide el clima familiar. La EE se ha identificado como un predictor psicosocial fiable de recaída psiquiátrica en jóvenes en situación de vulnerabilidad [27]. Sus rasgos principales son la crítica, la culpabilización y la sobreimplicación emocional parentales. Una EE alta se manifiesta típicamente como una actitud negativa dirigida a la persona adolescente y/o como conductas intrusivas en forma de sobreprotección o de autosacrificio [28]. Desde el punto de vista de las familias, convivir con adolescentes que se autolesionan suele asociarse a un estrés extremo, preocupación, culpa, vergüenza y sentimientos de impotencia [3, 29]. La crítica, la culpabilización y la sobreimplicación emocional parentales (es decir, el autosacrificio o el control excesivo) pueden surgir o intensificarse como consecuencia del malestar que provoca la conducta autolesiva adolescente. Una EE alta podría entonces conducir a nuevos aumentos de la frecuencia o la gravedad de la autolesión adolescente [30].

La validación, es decir, expresar con precisión que las experiencias y las emociones de una persona son escuchadas, comprensibles y tienen sentido, tiene el efecto de disminuir la activación emocional [31]. En consecuencia, que madres y padres validen el malestar adolescente podría asociarse a resultados más positivos, como una mayor satisfacción en la relación entre generaciones o una mejor regulación emocional adolescente [32], lo que a su vez podría reducir la autolesión.

La conducta autolesiva acarrea enormes costes individuales y familiares en términos de sufrimiento y de riesgo suicida, y genera considerables costes sociales. Dada la magnitud y la gravedad de las consecuencias de la autolesión, se necesitan con urgencia tratamientos eficaces [33]. Sin embargo, faltan opciones de tratamiento basadas en la evidencia para adolescentes que se autolesionan [34–36].

Cuando la atención ambulatoria no basta para reducir los síntomas y el sufrimiento, es habitual derivar a adolescentes a hospitalización o a tratamiento residencial. En Suecia, los resultados de estos tratamientos rara vez están a la altura de su elevado coste [37]. El tratamiento institucional supone una gran interferencia en la vida adolescente y puede tener importantes repercusiones para el resto de la familia, como una ruptura de las relaciones, una sensación de fracaso y una amenaza percibida a la autonomía familiar. El pronóstico de la juventud acogida en centros residenciales es malo en cuanto a mayor riesgo de muerte prematura, de condenas por delitos graves y de nuevas hospitalizaciones [37]. Hasta hace poco no existía ningún tratamiento de referencia («gold standard») para adolescentes que se autolesionan, y a menudo se han considerado buenas prácticas intervenciones con escasa evidencia [38, 39]. Las revisiones sistemáticas concluyen que tanto la psicoterapia individual como la medicación para adolescentes con autolesiones y conducta suicida muestran resultados dispares [36, 40]. Las guías del National Institute of Clinical Health Excellence (NICE) no recomiendan el tratamiento farmacológico como intervención específica para la autolesión.

Los datos empíricos sobre la terapia dialéctico-conductual (Dialectical Behavioral Therapy, DBT), una psicoterapia individual y grupal, en relación con la conducta suicida y autolesiva son prometedores [41]. La DBT se desarrolló en la década de 1990 para mujeres con conducta suicida y trastorno límite de la personalidad (TLP), y se ha utilizado con éxito, de forma más general, con personas que tienen dificultades de regulación emocional y problemas asociados [42]. Las conductas autolesivas y suicidas se entienden como intentos de gestionar emociones incontrolables e intensamente dolorosas [42]. Se ha observado que la autolesión adolescente se mantiene mediante numerosos mecanismos de refuerzo potentes [1], procesos que la DBT pretende reducir y sustituir por respuestas conductuales más hábiles [43]. Miller, Rathus y Linehan [44] adaptaron la DBT para su uso con adolescentes con conducta suicida. La DBT-A [45] tiene en cuenta consideraciones evolutivas y contextuales propias de la adolescencia. El énfasis recae en implicar a toda la familia en el tratamiento de adolescentes con autolesiones y conductas suicidas. La investigación clínica sobre la DBT, tanto en contextos ambulatorios como hospitalarios, indica que es un tratamiento eficaz, por ejemplo, para reducir las autolesiones y las hospitalizaciones [43, 46, 47]. Además, empiezan a surgir datos que muestran que la DBT-A tiene altos índices de aceptabilidad y de permanencia en el tratamiento. Sin embargo, hasta hace muy poco, los estudios que respaldaban los beneficios de la DBT para adolescentes presentaban deficiencias metodológicas debidas a una variabilidad considerable en cuanto a contextos, poblaciones y formato del tratamiento [48].

En una revisión reciente, Brent y su equipo [49] abogaron por tratamientos que incluyan procesos y apoyo familiares. La terapia familiar, que incluye a toda la familia, es otra intervención prometedora y eficaz para diversos trastornos [22]. Por ejemplo, la terapia familiar funcional (Functional Family Therapy, FFT) [50] es una intervención manualizada concebida originalmente para familias con adolescentes con problemas de conducta disruptiva [51]. La FFT también ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión y del trastorno bipolar en la adolescencia [52, 53]. La FFT se basa en la teoría sistémica, la teoría de la comunicación y principios conductuales. En consonancia con la teoría de la comunicación, se centra en desarrollar y reforzar estrategias de comunicación responsables, de apoyo y positivas dentro de la familia. Aplica los principios conductuales de forma coherente con la CBT, centrándose en los mecanismos de refuerzo. Uno de los objetivos centrales de la FFT es reducir la EE dentro del sistema familiar [50]. Por tanto, la FFT podría formar parte de un tratamiento eficaz para la autolesión adolescente.

Tanto la DBT como la FFT pueden vivirse como tratamientos exigentes para adolescentes que se autolesionan y para sus familias, y requieren cierto nivel de funcionamiento tanto de madres y padres como de jóvenes cuando se ofrecen en contextos ambulatorios. Hawton et al. [54] sugieren que, con pacientes con poca motivación y un funcionamiento deficiente, los tratamientos ambulatorios deberían combinarse con un acompañamiento activo de proximidad (assertive outreach), como las intervenciones a domicilio, para maximizar los resultados.

En resumen, las implicaciones y consecuencias de la autolesión para la persona, la familia y la sociedad, la falta de tratamientos bien establecidos y la aparición temprana del problema indican la necesidad de tratamientos más potentes y con una mejor relación coste-eficacia. Para responder a ello se desarrolló un modelo integrador denominado Intensive Contextual Treatment for Self-Harm and Suicidality (ICT) [55], que incluye principios de la FFT, la DBT-A y la terapia cognitivo-conductual (Cognitive Behavior Therapy, CBT). El ICT (descrito con más detalle a continuación) es un tratamiento ambulatorio breve y manualizado, adaptado a familias con una elevada carga sintomática y a adolescentes con pensamientos y conductas autolesivas y suicidas. El objetivo principal del presente estudio es investigar los resultados del ICT sobre las conductas autolesivas y los intentos de suicidio mediante un diseño pre-post con seguimientos a largo plazo (seis y doce meses después del tratamiento). El estudio pretendía responder a las siguientes preguntas:

1. ¿En qué medida disminuyen las autolesiones, los intentos de suicidio y los síntomas internalizados y externalizados adolescentes inmediatamente después de completar el tratamiento ICT, y a los seis y 12 meses?
2. ¿Es el tratamiento ICT igual de eficaz en chicas y en chicos?
3. ¿En qué medida se produce una vuelta a la escuela o un aumento de la asistencia escolar tras completar el tratamiento ICT?
4. ¿De qué manera cambian los niveles de EE dentro de las díadas familiares tras el tratamiento ICT?
5. ¿Resulta beneficioso el tratamiento ICT para la propia salud mental de madres y padres (por ejemplo, estrés, depresión)?
6. ¿En qué medida previene el ICT los acogimientos o los ingresos en unidades psiquiátricas?

Predijimos que, tras completar el ICT, el grupo adolescente referiría menores tasas de autolesión y de intentos de suicidio, menos síntomas internalizados y externalizados, menos estrés y menos emoción expresada percibida, una mayor asistencia escolar y mejores capacidades de regulación emocional. También predijimos que madres y padres confirmarían la reducción de los síntomas externalizados e internalizados adolescentes. Además, predijimos que referirían una mejora de su propia salud mental en cuanto a síntomas depresivos y ansiosos, así como de estrés. Tras completar la terapia, predijimos también que madres y padres referirían niveles reducidos de EE dentro del sistema familiar.

Método

El estudio tiene un diseño intragrupo con medidas repetidas antes y después del tratamiento, así como seguimientos a los seis y doce meses. Por consideraciones éticas era imposible adoptar un diseño experimental con un grupo de control en lista de espera o una condición placebo.

Participantes

Se incluyó a adolescentes de 13 a 19 años que se hubieran autolesionado de forma regular en los 3 meses anteriores, entendiendo por ello tanto la autointoxicación como la autolesión deliberadas, o que hubieran expresado pensamientos, amenazas o planes suicidas. Otro criterio de inclusión era convivir con al menos una figura cuidadora principal. Se excluyó a adolescentes que presentaran un trastorno psiquiátrico (por ejemplo, esquizofrenia) que requiriera una estabilización hospitalaria intensiva (según la evaluación inicial mediante una entrevista diagnóstica semiestructurada), que no pudieran entender ni hablar sueco, que tuvieran un consumo grave de sustancias o discapacidades del desarrollo. El estudio se llevó a cabo en el Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT), un equipo especializado de la psiquiatría infantil y adolescente de Uppsala (Suecia), entre enero de 2012 y octubre de 2016. Se evaluó la elegibilidad de un total de 60 adolescentes: cinco no cumplían los criterios de inclusión y una persona cumplía los de exclusión. De las 54 personas restantes, cinco se perdieron para el seguimiento por un trastorno grave de la conducta alimentaria o por consumo de sustancias que requería otros tratamientos (no detectado durante la evaluación), o por rechazar la continuación del tratamiento o la participación en el estudio.

En cuanto a la edad, no encontramos diferencias significativas (t(52) = 0.59, p = .339) entre quienes completaron el tratamiento y el grupo de abandono. Del mismo modo, no encontramos diferencias significativas (t(42) = 0.17, p = .592) entre ambos grupos en cuanto a los ingresos brutos mensuales del hogar declarados por las madres. Tampoco encontramos diferencias significativas (t(37) = 0.01, p = .405) entre quienes completaron el tratamiento y el grupo de abandono en los ingresos brutos mensuales del hogar declarados por los padres. Asimismo, no encontramos ninguna diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a la duración media de la estancia en unidad psiquiátrica (Z = − 0.58, N = 52, p = 0.63). Para las demás características demográficas, no encontramos diferencias significativas (tabla 1).

En total, 34 adolescentes (69%) cumplían los criterios de un trastorno depresivo actual, 31 (63%) los de algún trastorno de ansiedad, sobre todo el TEPT, y 22 (45%) los de un trastorno externalizante (es decir, trastorno por déficit de atención con hiperactividad [TDAH], trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta); tres cumplían los criterios de trastorno por consumo de sustancias y otros tres los de trastorno de la conducta alimentaria, y una persona los de trastorno bipolar. Por último, en tres casos se sospechaba un trastorno del espectro autista, aún no confirmado. La comorbilidad era frecuente, y la combinación más habitual era depresión, ansiedad y TDAH.

Procedimiento

Las derivaciones procedían bien de los servicios de psiquiatría infantil y adolescente (CAPS), bien de los servicios sociales municipales. Cuando se cumplían los criterios de elegibilidad, se pedía a las familias su consentimiento informado por escrito antes de darles las instrucciones para completar la evaluación previa al tratamiento. Profesionales independientes realizaron las entrevistas clínicas de evaluación antes del tratamiento y a los tres, seis y 12 meses después. Las personas participantes tardaban de media 1 h en rellenar los cuestionarios. En casos excepcionales se necesitaron dos sesiones para completarlos, a fin de evitar la fatiga y garantizar la precisión de las respuestas. La evaluación diagnóstica se realizó con la Kiddie-Sads-Present and Life Time Version: [56]. Las evaluaciones posteriores se programaron para seguir inmediatamente al final del tratamiento, con cierta variación por las interrupciones naturales debidas a las vacaciones. El número total de sesiones de terapia (M = 35 ± 14, 77) también varió, sobre todo en función de la distancia a la clínica, un factor importante para la accesibilidad. Los métodos para obtener las evaluaciones de seguimiento se ajustaron a la capacidad y la motivación de las familias. La mayoría de los seguimientos a los seis meses se realizaron en la clínica o en el domicilio familiar, con presencia de una persona del equipo terapéutico. A las familias que completaron los cuestionarios de seguimiento en casa y los devolvieron por correo se les ofreció asistencia telefónica, así como recordatorios. En el seguimiento al año, la mayoría de las familias respondieron sin ayuda, puesto que para entonces ya conocían los cuestionarios. Se les ofrecieron hasta tres recordatorios.

Instrumentos

Las variables demográficas, como la edad, las actividades cotidianas, el nivel socioeconómico, la situación de convivencia, la ayuda o el apoyo en la vida diaria, el uso de medicación y la exposición a acontecimientos traumáticos, se recogieron mediante un sencillo paquete de autoevaluación diseñado para el estudio. También se pidió a adolescentes y familias que estimaran el nivel de asistencia escolar y el número de días en unidad psiquiátrica y/o centro residencial en todos los momentos de evaluación.

La autolesión se midió con la versión breve de nueve ítems del Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI-9r), versión modificada del Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) [57] adaptada a adolescentes por Lundh y su equipo [58] y por Bjärehed y Lundh [59]. Se pregunta a la persona encuestada si se ha infligido deliberadamente alguna de nueve formas distintas de autolesión durante los últimos 6 meses, y se le indica que valore el número de veces que ha incurrido en cada una de estas conductas en una escala de cero a seis, donde cero es «nunca» y seis se define como «más de cinco veces». El DSHI-9r ha mostrado una buena fiabilidad test-retest [59]. La consistencia interna del DSHI-9r en nuestro estudio fue buena (α = .82). El marco temporal se cambió de los últimos 6 meses al último mes, para poder detectar cambios durante el periodo de tratamiento.

El Youth Self-Report, YSR [60], es un instrumento diseñado para medir la competencia social, las dificultades emocionales y los problemas de conducta autoinformados durante los últimos 6 meses en adolescentes de 11 a 18 años. El YSR contiene 112 afirmaciones puntuadas en una escala de Likert de tres puntos (0 = ausente, 1 = ocurre a veces, 2 = ocurre a menudo). La consistencia interna en una muestra estadounidense fue de aceptable a excelente, con un alfa de Cronbach de .76 para las escalas orientadas al DSM, .90 para los problemas internalizados/externalizados y .95 para la escala total [61]. En el presente estudio, el alfa de Cronbach fue de .70 para la escala total, y de .73 y .65 para los síntomas internalizados y externalizados, respectivamente. También para este instrumento, el marco temporal se cambió de los últimos 6 meses al último mes.

La Child behavior checklist, CBCL [62], corresponde al YSR, pero pretende medir la percepción que madres y padres tienen de los síntomas adolescentes. En este estudio, el alfa de Cronbach fue de .82 (madres) y .84 (padres) para los síntomas internalizados. Para los síntomas externalizados, fue de .92 (madres) y .94 (padres).

La Perceived Stress Scale de diez ítems (PSS-10) [63] es una autoevaluación que mide el estrés percibido durante el último mes en una escala de Likert de cinco puntos, con diez ítems que van de «nunca» (0) a «muy a menudo» (4). Ejemplos de preguntas son: «En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que no podía controlar las cosas importantes de su vida?» y «En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulaban tanto que no podía superarlas?». La PSS-10 está bien establecida, se ha traducido a muchas lenguas y ha mostrado una buena fiabilidad en población sueca, con un alfa de Cronbach de 0.84 para la fiabilidad interna [64]. En el presente estudio, el alfa de Cronbach fue de 0.78 antes del tratamiento para el grupo adolescente, de .87 para las madres y de .83 para los padres.

La regulación emocional se midió con el Emotion Regulation Questionnaire, ERQ [65]. Este cuestionario de autoevaluación está diseñado para captar las diferencias individuales en el uso habitual de dos estrategias de regulación emocional: la reevaluación cognitiva (cognitive reappraisal, CR) y la supresión expresiva (expressive suppression, ES). Un mayor grado de CR se considera beneficioso y parece correlacionarse con el bienestar general, la satisfacción vital, una mayor autoestima y un mejor funcionamiento social. Por el contrario, un alto grado de ES se considera desadaptativo y se asocia a más emociones negativas, menos relaciones positivas y una menor satisfacción vital. El ERQ consta de diez ítems en una escala de Likert de siete puntos que va de «totalmente en desacuerdo» (1) a «totalmente de acuerdo» (7). Un ejemplo de afirmación sobre la reevaluación cognitiva es: «Cuando quiero sentir menos emociones negativas (como tristeza o ira), cambio aquello en lo que estoy pensando». La siguiente afirmación es un ejemplo de supresión expresiva: «Controlo mis emociones no expresándolas.» En una amplia investigación, el ERQ ha presentado buenas propiedades psicométricas, con una consistencia interna de adecuada a buena (α = .79 para la reevaluación, .73 para la supresión) y estabilidad temporal, con una fiabilidad test-retest a 3 meses (r = .69 para ambas escalas) [65]. En la evaluación previa al tratamiento, el alfa fue de .89 para la subescala CR y de .60 para la subescala ES en el presente estudio.

Questions About Family Members, QAFM [66], es un cuestionario de autoevaluación diseñado para medir las interacciones en díadas. Consta de 30 afirmaciones sobre emociones expresadas, en una escala de Likert de cinco puntos que va de «casi nunca» a «casi siempre». El QAFM se divide en cuatro subescalas: crítica percibida (por ejemplo, «es hostil conmigo»), comentarios críticos (por ejemplo, «tengo que decirle que se comporte de otra manera»), implicación emocional percibida (por ejemplo, «sabe cómo me siento») y sobreimplicación emocional (por ejemplo, «no puedo dormir por su culpa»). El alfa de Cronbach de las cuatro subescalas se situó entre .61 y .89. El QAFM también diferencia adecuadamente entre población clínica y no clínica [66]. En el presente estudio, el alfa de Cronbach osciló entre .51 y .87 para las distintas subescalas del grupo adolescente. El alfa de las subescalas de las madres osciló entre .30 y .90, y el de los padres entre .41 y .90.

La Hospital Anxiety and Depression Survey, HADS [67], consta de 14 preguntas y evalúa los niveles de depresión y de ansiedad. La evaluación utiliza una escala de Likert de cuatro niveles y las respuestas se puntúan en dos subescalas, en las que una puntuación más alta indica una mayor carga sintomática. La HADS es un instrumento muy utilizado y se ha validado en distintas lenguas y para diversos trastornos. En el presente estudio, el alfa de Cronbach de la subescala de ansiedad fue de .84 para las madres y de .82 para los padres, y el de la subescala de depresión, de .76 para las madres y de .79 para los padres.

La Family Satisfaction Survey [68] es un cuestionario de doce ítems que cumplimentaron las figuras cuidadoras y el grupo adolescente para indicar su grado de satisfacción con el tratamiento. Las preguntas se responden en una escala de Likert de cuatro puntos en la evaluación posterior. El instrumento evalúa la percepción, por ejemplo, de la eficacia del tratamiento y de la actitud de la persona terapeuta, así como la disposición a volver a utilizar los servicios o a recomendarlos. Las puntuaciones más altas indican una mayor satisfacción con el tratamiento. El alfa de Cronbach en este estudio fue de .91 para el grupo adolescente, y de .79 y .75 para las madres y los padres, respectivamente.

Se diseñaron cinco preguntas específicamente para este estudio con el fin de captar un aspecto más cualitativo de la adaptación escolar. Las preguntas se puntuaban en una escala de cero a cuatro, en la que una puntuación más alta indicaba un mayor grado de adaptación. Las preguntas versaban sobre cuánto les gustaba la escuela en general, cómo se llevaban con el profesorado, si obtenían buenas notas y evaluaciones, si llegaban puntuales y asistían a clase, y si hacían los deberes y los entregaban a tiempo.

Intervención

La intervención, Intensive Contextual Treatment for Self-Harm (ICT), es un tratamiento contextual, intensivo y manualizado. Se extiende durante 3 meses, con encuentros normalmente al menos dos veces por semana, y con más frecuencia si es necesario. Los cuatro objetivos centrales del ICT son aumentar 1) la frecuencia de una regulación emocional eficaz, 2) la comunicación funcional dentro de la familia, 3) la asistencia escolar u otras actividades programadas, y 4) elaborar un plan que señale claramente el mantenimiento de las habilidades y las acciones necesarias en caso de recaída. A lo largo de todo el tratamiento se aplica un enfoque salutogénico, en el sentido de que gran parte de la atención se centra en los aspectos funcionales de las familias y en cómo reforzarlos. La mayoría de los encuentros tienen lugar en el domicilio familiar. Para optimizar el tratamiento y lograr sinergias, en cada caso intervienen dos terapeutas, una persona especializada en terapia familiar y otra en terapia individual, que ofrecen además una consulta frecuente tanto a la escuela como a los servicios sociales. El modelo comprende fases diferenciadas con tres focos paralelos: individual, familiar y contextual. La adherencia se controla mediante listas de verificación [55].

El tratamiento lo llevaron a cabo cuatro terapeutas familiares (dos hombres y dos mujeres) y cuatro terapeutas de jóvenes (todas mujeres). Todo el equipo de terapia familiar contaba con la certificación en FFT, al menos un grado en trabajo social y como mínimo 10 años de experiencia en el sistema de servicios sociales. Dos de estas personas obtuvieron además, durante el estudio, la acreditación como psicoterapeutas. De las cuatro terapeutas de jóvenes, dos eran enfermeras especializadas en psiquiatría, una era psicóloga clínica con doctorado y otra era científica social. Todas tenían una amplia experiencia con la población destinataria, tanto en atención ambulatoria como hospitalaria, y contaban también con formación en DBT. Para reforzar la adherencia al ICT, todo el equipo terapéutico siguió un protocolo con listas de verificación [55]. Además, cuando era posible, las sesiones se grababan en vídeo para la supervisión individual; el equipo participaba en reuniones semanales de consulta y mantenía reuniones periódicas con una persona responsable de caso con un conocimiento profundo del modelo ICT.

Fase 1

El equipo inicia el tratamiento con objetivos claros. Se trata de identificar los factores de riesgo y de protección, generar esperanza y establecer una alianza equilibrada con los miembros de la familia. Quien ejerce de terapeuta familiar formula también hipótesis sobre los patrones jerárquicos y las necesidades relacionales. Durante esta fase, quien ejerce de terapeuta de jóvenes recurre a diversas técnicas de la entrevista motivacional (Motivational Interviewing, MI) [69]. Madres y padres suelen tener un nivel de motivación más alto que la persona adolescente. A veces se requiere un gran esfuerzo para crear una alianza con ella, sobre todo si tiene un historial de varios tratamientos fallidos. Validar su posible resistencia puede ser una vía para avanzar. La persona terapeuta de jóvenes se ofrece a menudo a asistir a las reuniones escolares para representar los intereses de la persona adolescente.

Fase 2

Es la fase más larga y suele durar unos 2 meses. Las intervenciones terapéuticas se basan en tres áreas de atención: individual, familiar y contextual. El manual ofrece un marco, y el contenido se adapta al problema de la persona adolescente y a la situación familiar en su conjunto. Durante la fase dos, la persona terapeuta de jóvenes continúa el trabajo con la persona adolescente y utiliza una amplia gama de técnicas para lograr cambios de conducta, por ejemplo: análisis en cadena [43], activación conductual [70], exposición, habilidades relacionales y regulación emocional [43].

Fase 3

La tercera y última fase se dedica al mantenimiento de las habilidades adquiridas y a la prevención de recaídas. Se elabora un documento que recoge los objetivos alcanzados, tanto individuales como sistémicos, y las conductas concretas que los miembros de la familia deben realizar para mantenerlos. También se enumeran los primeros signos de retroceso y se formulan, para cada actor implicado, las acciones adecuadas para prevenir una recaída. En esta fase es importante detenerse en los objetivos y las habilidades alcanzados, tanto conductuales como relacionales. En esta fase final, uno de los papeles más importantes de la persona responsable de caso es respetar el marco temporal y garantizar que cualquier atención posterior pueda iniciarse con una transición fluida.

Análisis estadísticos

Un análisis de potencia a priori indicó que se necesitaría un total de 50 participantes para obtener una potencia de al menos .80 para un tamaño del efecto medio esperado (d de Cohen = 0.50), con un alfa fijado en .05. El estudio fue aprobado por el comité regional de ética de Estocolmo (Dnr 2011/1593–31/5). Para determinar el efecto longitudinal del tratamiento se utilizaron análisis de modelos lineales mixtos generalizados (GLMM) con regresión por tramos. Este enfoque presenta varias ventajas frente al ANOVA de medidas repetidas, ya que corrige la correlación entre medidas repetidas de una misma persona. Además, el modelo gestiona eficazmente los datos faltantes y los diseños no equilibrados mediante una estimación iterativa completa de máxima verosimilitud de los parámetros del modelo. Esto significa que no se excluye a ninguna persona participante por datos faltantes y que el análisis es intrínsecamente por intención de tratar. Se utilizó la prueba post hoc de Sidak para controlar la posible inflación del alfa debida a las comparaciones múltiples. Se calcularon los tamaños del efecto (d de Cohen) para estimar la eficacia del tratamiento. Para examinar si las diferencias entre antes y después del tratamiento y el seguimiento correspondían a mejoras clínicamente significativas, las personas participantes debían presentar un cambio fiable según Jacobson y Truax [71], y sus valores en la evaluación posterior o en el seguimiento debían situarse a menos de una desviación típica de la media de la población general.

Resultados

Fidelidad al tratamiento

Para garantizar una alta fidelidad al tratamiento, el equipo terapéutico recibía supervisión periódica y podía abordar con la persona supervisora y la persona responsable de caso tanto los aspectos específicos de los casos y las familias como la aplicación del tratamiento. Se elaboró una lista de verificación para valorar la adherencia al manual y la calidad del tratamiento prestado. Podía otorgarse un máximo de cinco puntos si el trabajo contextual (es decir, las reuniones escolares) y todas las intervenciones especificadas de la DBT y la FFT correspondientes a cada fase se habían aplicado adecuadamente. La puntuación media de fidelidad en todo el estudio fue de 4.43 (SD = 0.58, rango = 3–5), lo que indica una fidelidad alta.

Lo que refiere el grupo adolescente

Resultados principales

Según lo referido por el grupo adolescente, no hubo intentos de suicidio durante el tratamiento, dato que confirmaron madres, padres y terapeutas. El análisis GLMM por tramos mostró un efecto estadísticamente significativo entre antes y después del tratamiento, con un tamaño del efecto grande, F(1, 45) = 21.51, p < .0001, d = 1.38. En cambio, entre la evaluación posterior y los seguimientos a 6 meses y a 1 año encontramos un deterioro estadísticamente significativo, con una frecuencia media de intentos de suicidio casi en los mismos niveles que antes del tratamiento, F(1, 45) = 11.85, p = .001, d = 1.03.

Entre antes y después del tratamiento, el grupo adolescente refirió una disminución del 46% en la frecuencia de la conducta autolesiva, seguida de un ligero aumento en el seguimiento a seis meses y de una nueva reducción en el seguimiento a doce meses (tabla 2). La reducción entre antes y después del tratamiento fue significativa, con un tamaño del efecto medio (tabla 3). En la tabla 4 se presentan, a partir de los resultados principales y en los distintos momentos de evaluación, las proporciones de adolescentes que mejoraron (es decir, presentaron un cambio fiable), se recuperaron (es decir, presentaron a la vez un cambio fiable y un cambio clínicamente significativo, al pasar a valores situados a menos de una desviación típica de la media de la población general), permanecieron sin cambios o empeoraron (es decir, presentaron un cambio fiable en la dirección no deseada). La tendencia general que se observa en la tabla 4 es que la proporción de adolescentes en la categoría de recuperación aumentó entre antes del tratamiento y todos los momentos de evaluación posteriores, y que esa proporción fue mayor en los chicos que en las chicas. Antes del tratamiento, el 71,2 % del grupo adolescente refería haberse autolesionado durante el último mes; la proporción correspondiente después del tratamiento es del 54,3 %, seguida de una nueva reducción en los seguimientos a 6 meses (50,0 %) y a 1 año (30,8 %). Además, encontramos una mejora significativa de los síntomas internalizados autoinformados, del nivel de estrés y del nivel de regulación emocional (subescala de reevaluación cognitiva), con tamaños del efecto medios (tabla 4). Asimismo, el grupo adolescente refirió un grado de adaptación escolar estadísticamente mayor y más horas en la escuela después del tratamiento que antes, con tamaños del efecto pequeños (tabla 4).

Resultados secundarios

El grupo adolescente refirió una reducción no significativa de la crítica percibida (PC) por parte de las madres, entre antes del tratamiento (M = 1.81, SE = 0.09) y después (M = 1.64, SE = 0.07), y una reducción significativa, F(1, 151) = 28.62, p = .001, d = 0.87, entre la evaluación posterior y los seguimientos (seis meses: M = 1.20, SE = 0.11; doce meses: M = 1.20, SE = 0.15). En cuanto a la implicación emocional percibida (PEI) por parte de las madres, el grupo adolescente refirió una ligera elevación no significativa a lo largo del tiempo.

El grupo adolescente refirió también una reducción de la crítica percibida por parte de los padres entre antes del tratamiento y todos los momentos de evaluación posteriores. Solo fueron significativos los cambios entre la evaluación posterior (M = 1.54, SE = 0.10) y los seguimientos a seis y doce meses (M = 1.24, SE = 0.16, y M = 1.14, SE = 0.22, respectivamente), F(1, 121) = 5.26, p = .02, d = 0.42. La implicación emocional percibida (padres) aumentó con el tiempo, como en el caso de las madres, pero de forma no significativa.

Lo que refieren madres y padres

Resultados principales

Tanto las madres como los padres refirieron cambios significativos entre antes y después del tratamiento en la mayoría de las variables de resultado (tabla 6), con tamaños del efecto de moderados a grandes. En cambio, los cambios entre la evaluación posterior y el seguimiento son en general no significativos, con tamaños del efecto mayoritariamente pequeños (tabla 6). Madres y padres refirieron mejoras significativas de los síntomas totales de sus adolescentes en la CBCL entre antes y después del tratamiento (tabla 5), con efectos grandes según las madres y medios según los padres (tabla 6). El mismo patrón de cambios significativos se observó en la subescala de síntomas internalizados de la CBCL entre antes y después del tratamiento (tabla 5), con tamaños del efecto grandes para ambas figuras parentales (tabla 6). Del mismo modo, la subescala de síntomas externalizados disminuyó significativamente según madres y padres (tabla 5), con tamaños del efecto medio y pequeño para las madres y los padres, respectivamente. Madres y padres refirieron niveles de estrés reducidos entre antes y después del tratamiento (tabla 5), con tamaños del efecto grandes (tabla 6). En la HADS, las madres refirieron una disminución de los niveles de ansiedad y depresión entre antes y después del tratamiento y un nuevo descenso durante el seguimiento (tabla 5), aunque el único cambio significativo fue el de la subescala de ansiedad entre antes y después, con un tamaño del efecto medio (tabla 6). Lo referido por los padres en la HADS reveló un aumento significativo de los niveles de ansiedad y depresión entre antes y después del tratamiento (tabla 5), con un tamaño del efecto medio (tabla 6).

Resultados secundarios

Se observó un patrón de descensos en las subescalas de comentarios críticos y de sobreimplicación emocional del QAFM. Las madres refirieron una reducción estadísticamente significativa de los comentarios críticos dirigidos a sus adolescentes entre antes (M = 1.78, SE = 0.11) y después del tratamiento (M = 1.26, SE = 0.10), F(1, 150) = 17.75, p = .0001, d = 0.69. En cuanto a la sobreimplicación emocional, las madres refirieron reducciones significativas entre antes (M = 2.39, SE = 0.10) y después del tratamiento (M = 1.97, SE = 0.10), F(1, 150) = 17.70, p = .0001, d = 0.69. Ninguno de los cambios entre la evaluación posterior y el seguimiento fue estadísticamente significativo.

Se observó una ligera reducción no significativa de los comentarios críticos y de la sobreimplicación emocional referidos por los padres entre antes y después del tratamiento. En cuanto a los comentarios críticos, los padres refirieron descensos significativos entre la evaluación posterior (M = 1.39, SE = 0.11) y el seguimiento (seis meses: M = 1.26, SE = 0.11; doce meses: M = 1.02, SE = 0.16), F(1, 119) = 5.06, p = .03, d = 0.41. También la subescala de sobreimplicación emocional mostró una reducción estadísticamente significativa, F(1, 119) = 8.56, p = .004, d = 0.54, entre la evaluación posterior (M = 2.09, SE = 0.10) y el seguimiento (seis meses: M = 1.93, SE = 0.10; doce meses: M = 1.72, SE = 0.16).

Al comparar a adolescentes con y sin depresión, ansiedad, trastorno externalizante y comorbilidad, no se observaron efectos del tratamiento estadísticamente significativos. Esto podría explicarse por la heterogeneidad de la muestra, el solapamiento entre diagnósticos y una potencia baja.

Satisfacción de pacientes y uso de servicios

Las puntuaciones totales del grupo adolescente en la Family Satisfaction Survey (FSS) oscilaron entre 2.00 y 4.00 (M = 3.25, SD = 0.50). Las puntuaciones de las madres en la FSS oscilaron entre 2.85 y 4.00 (M = 3.61, SD = 0.30), y las de los padres, entre 2.85 y 4.00 (M = 3.51, SD = 0.32).

Una persona adolescente necesitó atención residencial durante la intervención, y otra estuvo en atención residencial (durante 30 días) durante el seguimiento. En todos los momentos de evaluación se pidió también a las figuras cuidadoras que estimaran cuántas veces y cuántos días (si los hubo) había estado su adolescente en hospitalización. Hubo una disminución del número medio de días de hospitalización entre el periodo equivalente anterior a la inclusión en el ensayo (M = 11.09, SE = 4.33) y la evaluación posterior al tratamiento (M = 6.19, SE = 1.82), pero no fue estadísticamente significativa, F(1, 135) = 1.41, p = 0.24, d = 0.20. Por último, encontramos un aumento no significativo del número de días de hospitalización referido, F(1, 135) = 3.78, p = 0.06, d = 0.41, entre la evaluación posterior (M = 5.79, SE = 2.07) y el seguimiento (M = 11.48, SE = 3.97).

Discusión

Esta evaluación preliminar del ICT respalda su viabilidad y sugiere posibles beneficios terapéuticos. El grupo adolescente refirió reducciones estadísticamente significativas de la frecuencia de las autolesiones y de los intentos de suicidio, de los síntomas internalizados y del estrés, así como, en cierta medida, una mejor regulación emocional. Además, refirió mejoras en la adaptación y la asistencia escolares. Madres y padres refirieron reducciones estadísticamente significativas de sus propios niveles de estrés. Sus datos confirmaron la reducción de los síntomas internalizados referida por el grupo adolescente. Encontramos resultados dispares en cuanto a la ansiedad de madres y padres: las madres refirieron una mejora y los padres un empeoramiento. Madres y padres refirieron niveles relativamente bajos de sintomatología depresiva y ningún cambio estadísticamente significativo a lo largo del tiempo. Tanto adolescentes como familias refirieron una alta satisfacción con el tratamiento.

En cuanto a las principales variables de resultado (es decir, autolesiones e intentos de suicidio), los hallazgos del presente estudio concuerdan con otros estudios en los que se han combinado la terapia individual y la familiar. En un ensayo de terapia familiar cognitivo-conductual de Asarnow et al. [34], la proporción de adolescentes que referían autolesiones era del 51,1 % al inicio y se redujo al 31,3 % después del tratamiento. Este nivel de reducción es comparable a nuestros resultados, con un 71,2 % antes del tratamiento y un 54,3 % después. En el estudio mencionado, la tasa de intentos de suicidio era del 3% tras el tratamiento, frente a la ausencia de intentos de suicidio en la evaluación posterior del presente estudio. En un ensayo controlado aleatorizado de tratamiento basado en la mentalización para la autolesión adolescente [72], la proporción de adolescentes con conductas autolesivas disminuyó del 100 al 82% al cabo de 3 meses. Aparte de que el ICT está estableciendo su efectividad clínica en el presente estudio, que carece de aleatorización, nuestros resultados pueden compararse con los de la DBT-A. En un ensayo controlado aleatorizado que comparaba la DBT-A con una atención habitual reforzada, Mehlum et al. [73] observaron una reducción de una media de 1,8 episodios de autolesión al mes antes del tratamiento a una media de 0,8 al mes después. La tasa media de episodios de autolesión, globalmente más alta, observada en nuestro estudio (15,64 antes del tratamiento y 8,41 después) puede deberse al uso del DSHI-9r para la evaluación. Aunque se utiliza con frecuencia en muchos estudios, el DSHI-9r no discrimina entre tipos de autolesión graves y menos graves. Es difícil determinar con fiabilidad si las altas tasas de autolesión observadas en las personas participantes en el ICT reflejan también una mayor gravedad general.

Nivel individual

En el plano individual, el ICT busca promover una regulación emocional eficaz. La regulación emocional tiene repercusiones en el bienestar general de una persona y en sus relaciones sociales [65]. En el presente estudio, el ERQ se utiliza para determinar si el grupo adolescente mejoró sus habilidades de regulación emocional tras el tratamiento. Refirió una mejora estadísticamente significativa en la subescala de reevaluación cognitiva del ERQ entre antes y después del tratamiento. En concreto, mostraba más tendencia a reconstruir su pensamiento y a reevaluar un acontecimiento próximo de un modo que podía modificar su respuesta emocional. No hubo ningún cambio estadísticamente significativo entre antes y después del tratamiento en la subescala de supresión expresiva del ERQ, pero sí una reducción entre la evaluación posterior y el seguimiento, lo que podría indicar una mayor probabilidad de expresar abiertamente sentimientos tanto negativos como positivos.

El descenso significativo de los síntomas internalizados concuerda con hallazgos previos de otros estudios de tratamientos similares para adolescentes con conductas autolesivas [34, 40, 43]. Aunque no encontramos ningún cambio estadísticamente significativo en la subescala de conducta externalizada del YSR entre antes y después del tratamiento, ese cambio sí se produjo entre la evaluación posterior y el seguimiento, y lo confirmaron los informes parentales. Madres y padres refirieron también mejoras estadísticamente significativas de los síntomas externalizados de sus adolescentes. El hecho de que varias fuentes de información (adolescentes, madres y padres) refirieran las mismas mejoras aumenta la fiabilidad de los resultados.

El estrés puede tener un impacto negativo en la salud tanto física como mental. Adolescentes que se autolesionan suelen referir estrategias de afrontamiento limitadas y niveles de estrés elevados [74–76]. En el presente estudio, el grupo adolescente refirió reducciones estadísticamente significativas de los niveles de estrés percibido entre antes y después del tratamiento.

En resumen, el grupo adolescente mostró mejoras en distintos ámbitos que probablemente están relacionados entre sí.

Nivel familiar

La angustia, la ansiedad, el agotamiento y la desesperación son estados frecuentes en madres y padres cuyo hijo o hija se autolesiona o tiene conductas suicidas. Las familias admitidas en el ICT han vivido a menudo una situación extremadamente angustiosa y de riesgo vital durante un periodo prolongado. La impresión clínica es que, cuando madres y padres tienen la oportunidad de expresar su miedo y su frustración en un marco profesional, su propia angustia disminuye. En el presente estudio, madres y padres refirieron mejoras significativas en la mayoría de las medidas de autoevaluación tras completar el ICT. Al igual que sus adolescentes, tanto las madres como los padres refirieron niveles más bajos de estrés percibido. Los resultados basados en los datos parentales presentaron tamaños del efecto incluso mayores que los del grupo adolescente. Los resultados basados en la valoración que hicieron madres y padres de sus propios síntomas de depresión y ansiedad no fueron del todo coherentes. Las madres refirieron una reducción estadísticamente significativa de la ansiedad, mientras que los padres refirieron un aumento significativo. Tradicionalmente, las madres asumen una mayor responsabilidad en lo que respecta al bienestar infantil y adolescente [77]. En el contexto del ICT, se anima a los padres a compartir la carga en mayor medida. En otros casos, hubo que informar a los padres de los síntomas alarmantes de sus adolescentes, lo que podría explicar en parte el aumento significativo de la ansiedad.

Las familias atendidas en el ICT describen a menudo estar atrapadas en círculos viciosos en los que, o bien dirigían toda la frustración hacia sus adolescentes, o bien dejaban de exigir nada por miedo a desencadenar actos de autolesión. El orden jerárquico suele estar alterado, y las familias se adaptan a los síntomas de la persona adolescente y se apartan de sus pautas cotidianas habituales. La FFT tiene como objetivo restablecer patrones familiares más funcionales y, con ello, reducir la emoción expresada [50]. En cuanto a la emoción expresada referida y percibida por el grupo adolescente en el QAFM, aunque se observaron descensos globales, el único cambio estadísticamente significativo se da en la crítica percibida por parte de madres y padres. A diferencia de los resultados de las demás autoevaluaciones, las mejoras se observan sobre todo en el seguimiento. Los informes parentales en el QAFM muestran descensos entre antes y después del tratamiento en todas las subescalas. El efecto pareció más pronunciado en las valoraciones de las madres, mientras que los padres mostraron una respuesta al tratamiento algo más tardía.

Nivel contextual

Adolescentes pasan mucho tiempo en la escuela; por ello, las circunstancias sociales y académicas influyen probablemente en su salud mental y, posiblemente, en sus conductas autolesivas. Un estudio de cohortes prospectivo de Kidger y su equipo [78] mostró que distintos aspectos de la vida escolar se asocian a un mayor riesgo de autolesión. El estudio presentaba ejemplos de factores significativos, como no llevarse bien con compañeras, compañeros y profesorado, sentir desconexión con la escuela y un bajo rendimiento académico. En el presente estudio, el grupo adolescente refirió mejoras estadísticamente significativas en la adaptación escolar y también en la asistencia. El modelo ICT tiene un marcado enfoque contextual, y es probable que las mejoras referidas sean consecuencia de una adaptación del entorno combinada con unas mejores habilidades de afrontamiento adolescentes.

Cabe destacar el hallazgo de que los participantes varones parecían responder mejor al tratamiento que las chicas. Una posible explicación es que los chicos del presente estudio presentaban inicialmente una mayor carga sintomática y, en consecuencia, tenían más margen de mejora. También es posible que la combinación de DBT y FFT contribuya a una mejor respuesta en los chicos.

Al comparar el tratamiento ICT con enfoques terapéuticos similares, parece superior en cuanto a mantener a adolescentes y familias en tratamiento y fuera del hospital. El ICT tuvo una tasa de finalización del tratamiento del 90,7 %, frente al 62% del estudio de Rathus y Miller [43], en el que se comparaba la DBT-A con el tratamiento habitual (TAU). En lo que respecta a las hospitalizaciones, el ICT también mostró resultados prometedores. El tratamiento ICT se dirige a un grupo de adolescentes con síntomas psiquiátricos graves que a menudo requieren un tratamiento intensivo con una atención residencial considerable. Este grupo también está a menudo en contacto con el sistema de justicia juvenil, y podrían obtenerse grandes beneficios sociales e individuales si esta juventud pudiera evitar un internamiento institucional. Durante y después del tratamiento ICT, solo dos adolescentes han estado en atención residencial. Es probable que el ICT haya contribuido a un mejor funcionamiento adolescente y a ajustes adaptativos en la familia y en su contexto más amplio, que en conjunto podrían reducir la necesidad de internamiento institucional o de atención residencial intensiva y, en consecuencia, conducir a unos costes totales más bajos.

Este estudio presenta algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, el diseño no aleatorizado impide analizar relaciones causales y un efecto robusto del tratamiento. Como se menciona en el apartado de método, las consideraciones éticas dificultaban la realización de un ensayo controlado aleatorizado, en particular porque las familias podían encontrarse en crisis y los recursos del tratamiento ambulatorio ordinario ya se habían agotado. En muchos de estos casos, la única alternativa restante habría sido una atención institucional a tiempo completo para garantizar la seguridad de la persona. Debido a los riesgos (suicidio y autolesiones graves) que caracterizan la situación de estas personas, no se las puede asignar aleatoriamente, junto con sus familias, a una lista de espera o a una condición placebo.

Hubo también un abandono considerable en los seguimientos, sobre todo en el seguimiento al año. Además, aunque las evaluaciones previa y posterior las realizaron personas distintas, no estuvieron a cargo de personas evaluadoras ciegas y completamente independientes, lo que podría introducir sesgos favorables al tratamiento. Sin embargo, los resultados se basan principalmente en autoinformes tanto parentales como adolescentes, lo que minimiza el riesgo de sesgo. La Family Satisfaction Survey, por su parte, se recogió por correo para reducir el riesgo de deseabilidad social. Otra limitación fue la falta de valoraciones objetivas de la fidelidad al protocolo de tratamiento, debido a la negativa de algunas personas participantes a que se grabaran las sesiones. Dado el gran malestar de las familias, se consideró poco ético insistir más para obtener un consentimiento específico para la grabación. Las limitaciones mencionadas deben considerarse también a la luz de los puntos fuertes del estudio. Un punto fuerte importante es la forma en que se reclutó a las personas participantes. Los criterios de inclusión eran amplios y el tratamiento ICT se aplicó en un contexto clínico definido, lo que refuerza la validez ecológica del estudio. Otros puntos fuertes son el diseño de seguimiento prospectivo, el uso de instrumentos estandarizados y la diversidad de fuentes de información. La tasa de respuesta también fue alta (100%). Estas familias estaban en crisis y, por tanto, deseosas de recibir ayuda. Como parte de la información sobre el estudio, la idea de que se esperaba que madres y padres asumieran un papel activo y ayudaran a sus jóvenes con el apoyo de profesionales supuso un gran alivio para la mayoría de adolescentes. Esto puede haber contribuido a aumentar su disposición a participar. Se informó a las familias de que rechazar la participación en el estudio no afectaría en modo alguno a su tratamiento ni a los recursos que se les asignaran.

Implicaciones clínicas y propuestas

Estos hallazgos concuerdan con investigaciones previas según las cuales este grupo con una elevada carga necesita intervenciones bien integradas y focalizadas, y parece crucial incluir componentes familiares [25, 49]. A partir de los prometedores hallazgos de esta evaluación preliminar del ICT, consideramos que el programa de tratamiento merece un examen más profundo, preferiblemente en el marco de un ECA. La evaluación de la relación coste-beneficio es el siguiente paso lógico, así como el análisis de mediadores y moderadores. Una contribución singular al campo de investigación sería examinar la asociación entre la autolesión y la emoción expresada, medida con el QAFM. En consonancia con otros estudios, el grupo adolescente era mayoritariamente femenino (85,7 %). Dadas las diferentes respuestas al tratamiento entre chicos y chicas, y el hecho de que los varones tienen un mayor riesgo de suicidio consumado, puede ser importante encontrar formas de llegar a ellos e incluirlos en el ICT. En el futuro sería valioso comparar el ICT en su formato actual con una versión del ICT que incluya una fase de transición ampliada, y con una condición de control, para determinar cómo optimizar y mantener los efectos del tratamiento a largo plazo. El suicidio y la autolesión suponen una enorme carga económica, tanto a escala local como internacional [79–81]. Tsiachristas et al. estimaron un coste hospitalario medio de 809 £ por episodio de autolesión en el Reino Unido [79]. El ICT representa, al menos a corto plazo, una alternativa más costosa que el tratamiento ambulatorio ordinario. Sin embargo, el tratamiento ambulatorio ordinario (por ejemplo, una consulta semanal con una persona de orientación psicológica) no suele bastar para este grupo. El ICT se puso en marcha mediante una colaboración entre responsables políticos locales y profesionales de la clínica, como medio para colmar la brecha entre el tratamiento hospitalario y el ambulatorio, y para evitar la atención residencial, dado su coste extremadamente elevado y sus resultados a largo plazo desconocidos. Es difícil estimar los intentos de suicidio prevenidos o evitados. El periodo inmediatamente posterior al alta de una hospitalización psiquiátrica se ha identificado como de muy alto riesgo de muerte por suicidio. Existen pruebas de que los seguimientos tanto breves como intensivos tras un intento de suicidio pueden reducir la probabilidad de un nuevo intento, sobre todo si se combinan con un programa de tratamiento [79]. La presente evaluación sugiere que el ICT podría tener el potencial de prevenir la atención residencial y hospitalaria, así como los intentos de suicidio, al menos a corto plazo. Está en curso un análisis coste-beneficio del presente estudio, que se presentará en un manuscrito aparte.

Abreviaturas

• ANOVA: Análisis de la varianza
• CBCL: Child behavior checklist
• CBT: Terapia cognitivo-conductual
• CR: Reevaluación cognitiva
• DBT: Terapia dialéctico-conductual
• DSH: Autolesión deliberada
• EE: Emoción expresada
• ERQ: Emotion regulation questionnaire
• ES: Supresión expresiva
• FFT: Terapia familiar funcional
• FSS: Family satisfaction survey
• GLMM: Modelos lineales mixtos generalizados
• HADS: Hospital anxiety and depression scale
• ICT: Intensive contextual therapy for self-harm (terapia contextual intensiva para la autolesión)
• MI: Entrevista motivacional
• NSSI: Autolesión no suicida
• PSS: Perceived stress scale
• QAFM: Questions about family members
• RCI: Índice de cambio fiable
• TAU: Tratamiento habitual
• YSR: Youth self-report