1 Introducción

1.1 Antecedentes y principios del Diálogo Abierto

El servicio público de salud mental de la provincia finlandesa de Laponia Occidental funciona actualmente según los principios del Diálogo Abierto (DA), un enfoque de la salud mental que surgió en esa misma zona en la década de 1980. El DA descansa sobre dos ideas principales: una se refiere al enfoque terapéutico adoptado durante las reuniones con pacientes, y la otra, a la forma de organizar el servicio de salud mental (Seikkula et al., 2001).

Según el enfoque del DA, el tratamiento se ofrece en forma de «reuniones de red», con la participación de la persona atendida, su familia, su red social y el equipo de intervención en crisis. Con los años se han formalizado siete principios para describir las características del DA; la «tolerancia a la incertidumbre» y el «dialogismo» son las dos pautas principales en las que se basan las conversaciones que tienen lugar durante las reuniones (Seikkula et al., 2001). El primer principio organizativo consiste en organizar la reunión inicial en las 24 h siguientes al primer contacto. El segundo principio organizativo establece que la red social de la persona consultante, incluidos los miembros de la familia y otras personas clave, debe ser invitada a la primera reunión con ella. La «flexibilidad y movilidad», tercer principio organizativo, recoge la idea de que el tratamiento debe adaptarse a las necesidades de la persona consultante y de que las reuniones deben celebrarse, en la medida de lo posible, en su domicilio. Según el cuarto principio organizativo, el primer miembro del personal que recibe una solicitud de apoyo en salud mental es responsable de organizar la reunión inicial. Por último, el último principio organizativo, la «continuidad psicológica», remite a la idea de que el personal del equipo se hace responsable del tratamiento hasta su conclusión. Además, las distintas terapias que puedan ser necesarias (por ejemplo, familiar, individual, grupal, ocupacional y farmacológica) deben integrarse en un proceso continuo.

Estos siete principios básicos se han ampliado y precisado en 12 criterios de fidelidad que respaldan la implantación de la práctica dialógica a escala mundial (Olson et al., 2014). Los criterios de fidelidad se definieron así: (1) dos (o más) terapeutas en la reunión del equipo; (2) participación de la familia y de la red; (3) uso de preguntas abiertas; (4) responder a lo que dicen las personas consultantes; (5) poner el acento en el momento presente; (6) suscitar múltiples puntos de vista; (7) adoptar un enfoque relacional en el diálogo; (8) responder al discurso o a la conducta problemáticos con naturalidad y atendiendo a los significados; (9) dar prioridad a las propias palabras e historias de las personas consultantes, no a los síntomas; (10) conversación entre profesionales (reflexiones) en las reuniones de tratamiento; (11) ser transparente; y (12) tolerar la incertidumbre.

Estos elementos terapéuticos se apoyan en varios supuestos teóricos clave, que Seikkula y Olson (2003) definen como la poética del Diálogo Abierto.

En el núcleo del principio de tolerancia a la incertidumbre está la idea de que cada crisis es única y de que es esencial mantener una alta tolerancia a la incertidumbre en el trabajo terapéutico. Este principio anima a quienes ejercen la terapia a mantener la calma y a evitar conclusiones prematuras, incluso en situaciones de alto riesgo y gran intensidad emocional. Al acoger lo desconocido y las posibilidades que encierra, pueden surgir de forma natural nuevos significados a través del diálogo colectivo. Este enfoque está estrechamente ligado a la importancia de establecer un contexto terapéutico digno de confianza, en el que la seguridad y la confianza son primordiales tanto para el equipo terapéutico como para las familias.

El dialogismo, arraigado en el concepto de diálogo de Bajtín (Bakhtin, 1984), concibe el diálogo a la vez como un proceso y como un objetivo de la terapia. Durante una crisis, es esencial crear un entorno en el que todas las voces y perspectivas se expresen y se tomen en serio. Este enfoque transforma la experiencia de la crisis, que deja de ser una condición de aislamiento para convertirse en un proceso comunicativo compartido. El carácter colaborativo de este diálogo, sostenido por la presencia de varias personas facilitadoras, garantiza que todo el mundo se sienta escuchado y respetado, algo crucial para construir comprensión y confianza mutuas dentro de la red.

La polifonía implica reconocer e integrar múltiples voces y perspectivas en el proceso terapéutico. El Diálogo Abierto desplaza el foco: en lugar de intentar modificar estructuras relacionales fijas, fomenta un diálogo dinámico y coevolutivo en el que todas las personas participantes pueden expresar sus puntos de vista. La práctica reflexiva (Andersen, 1991) es esencial para reconocer y aprovechar esta polifonía, ya que enriquece el diálogo terapéutico y favorece una comprensión más profunda de la crisis.

Además de los principios centrales del Diálogo Abierto, hay otros valores fundamentales en este enfoque, a saber, la igualdad, la democracia, el respeto, la transparencia y la orientación al proceso (Putman, 2021).

El Diálogo Abierto insiste en tratar todas las voces por igual en las reuniones de red, de modo que las opiniones profesionales no dominen. Este planteamiento democrático refleja la ética cultural finlandesa y fomenta el respeto por puntos de vista diversos e incluso contradictorios. Cuando la toma de decisiones resulta difícil, invitar a nuevas perspectivas puede enriquecer el diálogo y darle un nuevo impulso.

Para mantener la transparencia, el personal profesional evita hablar de la red sin que sus miembros estén presentes, lo que refuerza el respeto y fortalece el proceso terapéutico. Las reflexiones se comparten abiertamente durante las reuniones, lo que permite al equipo abordar temas difíciles con habilidad y respeto. Esta práctica enriquece la comprensión y sostiene la capacidad de la red para dar sentido colectivamente a sus experiencias.

El enfoque está intrínsecamente orientado al proceso más que a los objetivos, y pone el acento en la experiencia de una participación sostenida en las reuniones de red. Confiar en el proceso implica creer que la participación continuada en estas reuniones permitirá abordar eficazmente las cuestiones importantes. Esta participación continuada desplaza poco a poco la comunicación de lo monológico a lo dialógico, y fomenta un diálogo auténtico, una comprensión más profunda y transformaciones significativas en las relaciones y los comportamientos.

1.2 Datos de investigación y aportaciones sobre el Diálogo Abierto

Los estudios de cohorte que han investigado el enfoque del DA en Laponia Occidental muestran resultados positivos desde hace casi 30 años (Seikkula et al., 2006, 2011; Bergström et al., 2018, 2022). Los primeros estudios de referencia exploraron la eficacia del DA en el marco del proyecto nacional multicéntrico finlandés Integrated Treatment of Acute Psychosis (API) (abril de 1992-diciembre de 1993) y de su continuación, el proyecto Open Dialogue Approach in Acute Psychosis (ODAP) (1994-1997; Seikkula et al., 2003, 2006). Un tercer estudio, realizado entre 2003 y 2005, examinó si los resultados anteriores se mantenían estables con los años (Seikkula et al., 2011).

El equipo investigador evaluó varios resultados en el tratamiento de los primeros episodios psicóticos, entre ellos los síntomas psicóticos, el uso de neurolépticos, el número de recaídas, la situación laboral y la concesión de prestaciones por discapacidad (Seikkula et al., 2011). Observó que, en las tres cohortes, más del 80% de pacientes no presentaba síntomas residuales en el seguimiento a dos años. Además, comprobó que solo el 16% de pacientes del grupo ODAP2003-2005 percibía una prestación por discapacidad, mientras que el 84% había vuelto a trabajar a tiempo completo o a estudiar tras 2 años de tratamiento.

Unos años más tarde, Bergström et al. (2018) compararon un grupo de pacientes de DA de la cohorte de investigación de Laponia Occidental con un grupo de control de pacientes que habían vivido un primer episodio psicótico y habían sido derivados al sistema sanitario público especializado finlandés. El estudio confirmó que los resultados positivos, como la menor necesidad de tratamiento psiquiátrico u hospitalización y de prestaciones por discapacidad, se mantenían durante más de 19 años. De forma similar, una evaluación reciente de los resultados del tratamiento en un grupo de adolescentes ha puesto de relieve que, en el seguimiento a 10 años, las personas del grupo DA tenían menos probabilidades de recibir tratamiento o una prestación por discapacidad (Bergström et al., 2022).

Aunque el DA se ha implantado en más de 20 países (Pocobello et al., 2023), su transferibilidad y sus resultados positivos solo se han demostrado en muy pocos contextos.

Gordon et al. (2016) exploraron la adaptación del Diálogo Abierto (DA) en Estados Unidos mediante la implantación de un programa denominado Collaborative Pathway (CP). La viabilidad y la eficacia del CP se evaluaron mediante entrevistas cualitativas, encuestas e historias clínicas. Pese a las limitaciones del estudio, como una muestra pequeña de solo 14 pacientes, arrojó resultados prometedores en cuanto a la transferibilidad del enfoque. En particular, las reuniones de red generaron altos niveles de satisfacción en pacientes, familias y personal. Los resultados clínicos, evaluados a través de las encuestas y de las historias clínicas, mostraron mejoras en los síntomas, el funcionamiento y la necesidad de atención. Destaca que más de la mitad de las personas participantes (nueve de 14) habían vuelto al trabajo o a los estudios tras 1 año de tratamiento.

Kinane et al. (2022) investigaron la implantación y los resultados de una variante del Diálogo Abierto que incorporaba el apoyo entre pares (POD), ofrecida por un equipo autónomo dentro del National Health System del Reino Unido. Este estudio utilizó un diseño antes-después con 50 personas usuarias del servicio y 25 personas cuidadoras durante 6 meses. El equipo investigador evaluó el funcionamiento sanitario y social mediante autoinformes de las personas usuarias y escalas cumplimentadas por profesionales clínicos, así como la experiencia del servicio, el bienestar y el apoyo a las personas cuidadoras. Todas las medidas mejoraron respecto a las puntuaciones iniciales a los tres y a los seis meses, con un aumento observado de la actividad laboral o formativa.

Actualmente hay otros dos estudios en curso para evaluar la eficacia del enfoque del DA. El primero, realizado en el Reino Unido, forma parte de una amplia iniciativa de investigación denominada ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Esta iniciativa incluye el primer ensayo controlado aleatorizado sobre el DA, cuyos resultados se esperan este año (Pilling et al., 2022). A escala internacional, el proyecto HOPEnDialogue¹ pretende articular diversos esfuerzos de investigación de todo el mundo dentro del marco de ODDESSI. Puesto en marcha en junio de 2022, la fase piloto del proyecto explora la viabilidad de un estudio multinacional y evalúa si los resultados clínicos asociados al DA —como el tiempo hasta la recaída, la calidad de vida y las dimensiones de la red social— coinciden con los observados en el ensayo ODDESSI (Pocobello, 2021).

En cuanto a los estudios cualitativos, han mostrado que las personas consultantes y sus familiares tienden a valorar varias dimensiones del enfoque del DA, entre ellas la implicación de la red, el proceso de toma de decisiones compartida y la sensación de ser escuchadas (Tribe et al., 2019; Florence et al., 2021; Gidugu et al., 2021; Buus and McCloughen, 2022). También se han observado experiencias similares a largo plazo, como muestra un estudio con personas usuarias de la cohorte de investigación original de Laponia Occidental, entrevistadas entre 10 y 23 años después de su primer tratamiento en DA (Bergström et al., 2022). Las personas participantes indicaron que apreciaban asistir a las reuniones de red, el interés que mostraban otras personas y la posibilidad de hablar abiertamente de sus experiencias sin sentirse juzgadas. En cambio, expresaron sentimientos encontrados sobre algunos rasgos del enfoque del DA, como la respuesta inmediata (es decir, la llegada repentina del personal al domicilio de la persona consultante), el trabajo en equipo (es decir, demasiadas personas en las reuniones), la hospitalización y la medicación (Bergström et al., 2022).

En distintos contextos de implantación, la experiencia del DA por parte de profesionales clínicos se ha asociado tanto a oportunidades como a dificultades (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023; Skourteli et al., 2023). Profesionales que participaban en reuniones de red describieron sentimientos positivos como una sensación de liberación, colaboración, humanidad, autenticidad y cambio de identidad (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023). Entre las dificultades figuraba, por ejemplo, que parte del personal se sentía cargado de responsabilidad, sobre todo cuando las jefaturas de unidad no apoyaban ni se implicaban en el desarrollo del enfoque (Jacobsen et al., 2023). A otras personas les resultaba difícil vincular la teoría con la práctica, en particular en lo relativo a la transparencia y la práctica reflexiva, y gestionar la incertidumbre renunciando a la necesidad de control (Skourteli et al., 2023). Profesionales de la psiquiatría señalaron su incomodidad ante situaciones percibidas como de alto riesgo, y describieron la vulnerabilidad como «la mayor fortaleza y el mayor desafío» (Schubert et al., 2021). Se necesita más investigación para describir estos obstáculos en distintos contextos y ayudar a superarlos a medida que el enfoque se implanta en la práctica clínica.

1.3 El Diálogo Abierto en el contexto italiano

La investigación descrita en este artículo se llevó a cabo en parte en el marco de un proyecto financiado por el Ministerio de Sanidad italiano (programa CCM 2014), cuyo objetivo era evaluar la transferibilidad del enfoque del DA dentro del Servicio Sanitario Nacional italiano, que gestiona la atención en salud mental a nivel comunitario a través de los departamentos de salud mental (DSM). Cada DSM agrupa todos los servicios y estructuras dedicados a la atención, la asistencia y la prevención en salud mental para las personas usuarias de un área de referencia definida (Lora, 2009). Los DSM pueden incluir centros comunitarios de salud mental (CSM; Centri di Salute Mentale), centros de día (CD; Centri Diurni), unidades de psiquiatría de hospital general (UPHG) y estructuras residenciales (ER).

El proyecto Diálogo Abierto (DA), iniciado en febrero de 2015, implicó a ocho departamentos de salud mental (DSM) de seis ciudades italianas —Catania, Módena, Roma, Savona, Trieste y Turín—, que atendían a una población de 4 millones de habitantes. Es importante señalar que el DA no se implantó en departamentos enteros, sino que se aplicó de forma selectiva en zonas concretas, elegidas en función del tamaño de los equipos y de la estructura organizativa de cada departamento.

La unidad de coordinación invitó a los centros participantes a sumarse al proyecto en función de su interés y su curiosidad por conocer el enfoque del Diálogo Abierto, así como de su experiencia en enfoques colaborativos similares. Buena parte del personal profesional de estos centros ya estaba en contacto entre sí y compartían un interés común por los servicios orientados a la recuperación, los grupos de personas que oyen voces, las comunidades democráticas y los grupos multifamiliares. Después, cada departamento seleccionó para la formación a candidaturas entre las personas que se habían ofrecido voluntarias. Todo el proceso se basó en una participación motivada, comprometida y voluntaria en todos los niveles.

Concebida inicialmente como un proyecto de dos años, esta iniciativa comprendía 3 meses de formación seguidos de un estudio de resultados de un año. Pronto se vio que era imprescindible un mínimo de 1 año para ofrecer una formación de base completa en DA. Esta ampliación necesaria retrasó el inicio del estudio de resultados. A pesar de una breve prórroga concedida hacia el final del periodo de financiación, el estudio de resultados empezó con poco tiempo por delante y continuó sin apoyo financiero adicional. Posteriormente, un departamento dejó de participar tras la conclusión formal del proyecto y no continuó en la fase del estudio de resultados.

El proyecto italiano de DA abarcó la formación y la supervisión de profesionales de la salud mental y exploró la transferibilidad del enfoque mediante un programa de investigación estructurado. La Autoridad Sanitaria Local de Turín coordinó el proyecto, mientras que el Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) supervisó el proceso de evaluación. El programa se dividió en varias fases: evaluación preliminar, formación y estudio de resultados, cada una vinculada a un eje de investigación específico.

En la fase de evaluación preliminar, la unidad del CNR llevó a cabo evaluaciones detalladas mediante entrevistas con las direcciones de los DSM y cuestionarios distribuidos al personal sanitario. Esta fase pretendía medir la compatibilidad de las prácticas del DA con los valores y las necesidades tanto del personal profesional como de sus organizaciones, identificar posibles obstáculos y formular estrategias de implantación.

El programa de formación reunió a 80 profesionales de la salud mental —entre ellos profesionales de la psiquiatría, personal de enfermería, psicoterapeutas, profesionales del trabajo social y una persona experta por experiencia—, organizados en dos grupos. En primer lugar, las personas participantes completaron sesiones de terapia familiar impartidas por profesionales de la psicoterapia de Italia. A continuación, siguieron 20 días de formación intensiva en DA a cargo de un equipo docente finlandés. La supervisión, aspecto crucial de la formación, se prolongó algo más allá del año previsto. La fase de formación fue objeto de un seguimiento estrecho mediante observación participante por parte de la unidad de evaluación.

Para evaluar la adhesión del personal profesional a los principios del DA durante las reuniones de red, cada equipo presentó dos grabaciones de vídeo al final de la formación. Estas grabaciones fueron analizadas por personas evaluadoras independientes con la Dialogic Practice Adherence Scale (Olson et al., 2014). El análisis confirmó una adhesión suficiente a las prácticas del DA (Ciliberto et al., 2017; Pocobello and el Sehity, 2017; Pocobello, 2021), lo que era vital para garantizar que las prácticas profesionales cumplieran los rigurosos estándares que exige una implantación fiel del enfoque del DA. Solo tras obtener puntuaciones satisfactorias de fidelidad y adhesión pasamos a la fase siguiente.

La fecha de inicio del estudio de resultados varió de un DSM a otro en función del momento de la aprobación por los comités éticos locales; sin embargo, en todos los departamentos la investigación concluyó antes de noviembre de 2018. Esta última fase aplicó en contextos prácticos las competencias y los principios adquiridos en la formación para evaluar los resultados clínicos y la eficacia global del enfoque del DA en el contexto italiano.

Los resultados de todas las fases se revisaron sistemáticamente en las reuniones de coordinación del proyecto, lo que permitió tomar decisiones informadas y hacer ajustes a lo largo de todo el proceso de implantación. Este enfoque estructurado garantizó que cada fase se apoyara en lo aprendido en la anterior, lo que reforzó la integridad y el alcance de la investigación presentada en este artículo.

1.4 Objetivos

Este estudio pretende documentar cuantitativamente tanto la implantación como los resultados del enfoque del DA en los DSM italianos. Los objetivos son:

• Evaluar cómo perciben pacientes y familias las reuniones de red de DA.
• Analizar los resultados clínicos de pacientes a lo largo de un periodo de 12 meses.
• Evaluar los cambios percibidos en las redes sociales.

2 Métodos

2.1 Diseño del estudio

El estudio es un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de 12 meses. Se incluyó a pacientes de entre 18 y 64 años. Las mediciones se realizaron al inicio (t1), a los 6 meses (t2) y a los 12 meses (t3). Las variables de resultado son la Global Assessment of Functioning (GAF), el Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) y la Lubben Social Network Scale (LSNS-6). Las sesiones de DA se valoraron con dos escalas: la Session Rating Scale (SRS) y la Outcomes Rating Scale (ORS).

2.2 Muestreo y proceso de reclutamiento

Durante 1 mes, los equipos practicaron el DA para tratar a todas las personas de entre 18 y 64 años que pedían ayuda por primera vez en la zona designada, hasta alcanzar su capacidad para atender nuevas solicitudes según los principios del DA (Olson et al., 2014). No se hizo ninguna distinción en función del diagnóstico, y todos los tipos de crisis iniciales y de solicitudes de ayuda se abordaron con el DA.

2.3 Procedimientos de recogida de datos

Inmediatamente después de la llamada inicial de petición de ayuda, se contactaba a la persona en un plazo de 24 h para el tratamiento en el lugar de su elección. Se asignaba un equipo comprometido a garantizar la continuidad asistencial durante todo el tratamiento. En la primera o la segunda reunión con la persona atendida (t0 = baseline), se presentaba la posibilidad de participar en la investigación y se obtenía el consentimiento informado.

Tras el consentimiento comenzaba la recogida de datos, que incluía datos sociodemográficos y el diagnóstico clínico según la CIE-10. Las escalas utilizadas para las evaluaciones posteriores fueron el CORE-OM (Evans et al., 2002) para el seguimiento de los resultados clínicos rutinarios, la GAF (Endicott et al., 1976) para evaluar el funcionamiento global y la LSNS-6 (Lubben et al., 2006) para medir el tamaño de la red social de la persona atendida. Estas medidas se tomaron al inicio y después a los 6 y a los 12 meses para seguir la eficacia de las intervenciones clínicas.

Para documentar y evaluar el proceso, se utilizó la Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) después de cada reunión para medir la satisfacción de pacientes y de sus redes con la atención recibida. Además, la Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) se administró cada 2 semanas durante las reuniones programadas para evaluar de forma continua los resultados percibidos.

2.4 Instrumentos de medida y variables

2.4.1 Instrumentos de evaluación del proceso

La Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) es una medida de resultado informada por la persona consultante, diseñada para evaluar la alianza terapéutica y la satisfacción con la sesión en cada reunión de red. Consta de un solo ítem en el que la persona consultante valora su experiencia global de la sesión en una escala de 0 a 10. La SRS permite a las personas consultantes dar su opinión sobre distintos aspectos del proceso terapéutico, como la calidad de la relación terapéutica, la utilidad percibida de la sesión y su grado de implicación. Es una herramienta sencilla pero valiosa que permite a quienes ejercen la terapia seguir y evaluar la experiencia de la persona consultante, identificar aspectos que mejorar y aumentar la eficacia de la terapia incorporando esa retroalimentación al proceso de tratamiento.

La Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) es una medida de resultado informada por la persona consultante que se utiliza para evaluar el resultado global y el progreso de la terapia. Consta de cuatro ítems que cubren distintos ámbitos del bienestar: bienestar individual, relaciones interpersonales, roles sociales y satisfacción global con la vida. Las personas consultantes valoraban su nivel de funcionamiento en cada ámbito en una escala de 0 a 10, lo que ofrece una instantánea de su experiencia subjetiva y de la mejora percibida a lo largo del tiempo. La ORS es una herramienta valiosa para seguir el progreso del tratamiento, evaluar los resultados terapéuticos y facilitar conversaciones centradas en la persona consultante sobre los objetivos y los focos de la terapia. Permite así a quienes ejercen la terapia incorporar su retroalimentación, seguir los cambios y ajustar las intervenciones a necesidades y preocupaciones específicas.

2.4.2 Instrumentos de evaluación de los resultados

La escala Global Assessment of Functioning (Endicott et al., 1976) es una medida cumplimentada por profesionales clínicos que evalúa el nivel global de funcionamiento psicológico, social y laboral de una persona. Se utiliza habitualmente en los servicios de salud mental para evaluar el deterioro funcional y el bienestar general. La escala GAF sitúa a las personas en un continuo de 0 a 100: las puntuaciones bajas indican un mayor deterioro, y las altas, un mejor funcionamiento. Tiene en cuenta diversos factores, como los síntomas, el funcionamiento en la vida cotidiana, las relaciones sociales y el rendimiento laboral o escolar. La escala GAF ofrece una puntuación de síntesis que ayuda a profesionales clínicos a calibrar la gravedad de los problemas de salud mental, seguir los cambios a lo largo del tiempo y orientar los planes de tratamiento y las intervenciones. La escala se utiliza ampliamente en la práctica clínica habitual (Aas, 2010).

El Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (Evans et al., 2002) es un cuestionario autoadministrado diseñado para evaluar el malestar psicológico y el bienestar de las personas atendidas en los servicios de salud mental. Consta de 34 ítems que cubren cuatro ámbitos: bienestar subjetivo, síntomas/problemas, funcionamiento y riesgo/daño. Las personas respondían a cada ítem en una escala de Likert de cinco puntos que indica en qué medida habían experimentado determinadas dificultades o malestar durante la última semana. El CORE-OM ofrece una evaluación completa del estado emocional y psicológico de una persona, lo que permite a profesionales clínicos y equipos de investigación seguir el progreso del tratamiento, evaluar los resultados e identificar áreas de preocupación en las intervenciones de salud mental. La escala mostró un alto nivel de consistencia interna en los tres momentos de medición (t0; t1; t2), con alfas de Cronbach de 0.937; 0.951; 0.949, respectivamente.

La Lubben Social Network Scale-6 (Lubben et al., 2006) es un breve cuestionario autoadministrado que se utiliza para evaluar el aislamiento social y el apoyo social en personas mayores. Consta de seis ítems que recogen tanto los aspectos estructurales de las redes sociales (por ejemplo, la frecuencia de los contactos y el número de relaciones cercanas) como los aspectos funcionales del apoyo social (por ejemplo, la disponibilidad de apoyo emocional y de ayuda práctica). La LSNS-6 ofrece una medida rápida y fiable de la conexión social de una persona y puede ayudar a identificar a personas mayores en riesgo de aislamiento social o sin apoyo social suficiente. En este estudio se empleó la LSNS-6 para evaluar las redes y el apoyo sociales, y para detectar el aislamiento social de las personas atendidas. La escala se compone de dos series de tres preguntas: una forma la subescala de familia y la otra, la subescala de amistades. La escala mostró un alto nivel de consistencia interna en los tres momentos de medición (t0; t1; t2), con alfas de Cronbach de 0.84; 0.80; 0.84, respectivamente, similar a la consistencia de 0.83 descrita por Lubben et al. (2006).

2.5 Muestra

Durante la fase de reclutamiento de un mes, 125 personas pidieron ayuda en las áreas de referencia designadas. De ellas, 21 se consideraron no elegibles para el estudio por los siguientes motivos: 9 porque solo pedían certificados médicos, 7 porque no eran pacientes nuevos, 3 porque quedaban fuera del criterio de edad del estudio y 2 porque solo pedían ver a un médico o una médica. Quedaron así 104 participantes potencialmente elegibles, de los cuales 32 decidieron no participar; sus motivos fueron la reticencia de su red social a participar (14 casos), la negativa a formar parte de un estudio (12 casos) y la incomodidad de hablar delante de varias personas (6 casos). Así pues, 72 participantes eran elegibles, lo que supone una tasa de reclutamiento del 69,2 %. Debido a la retirada de un departamento de salud mental tras el primer mes del estudio, se perdieron los datos de 8 participantes; otras 6 personas abandonaron después del primer mes del estudio, lo que llevó la tasa de abandono al 19,4 %. De las 58 personas participantes restantes, faltaban datos de 11 personas usuarias en el mes 6 y de 11 en el mes 12. En total, 40 personas usuarias tenían datos completos en los tres momentos de medición. Las características de las personas participantes se resumen en la tabla 1.

2.6 Estrategias de análisis de datos

En primer lugar, se presentan estadísticos descriptivos de las características de la muestra. Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para examinar las diferencias de edad de las personas participantes en las sesiones según su rol y su género.

Realizamos un análisis para examinar los patrones de valores faltantes en nuestras variables de proceso (SRS y ORS) y de resultado (GAF, CORE-OM, LSNS-6), con el fin de determinar si los datos faltaban al azar. Este paso era crucial para validar los supuestos de nuestro análisis con modelos mixtos. Los resultados confirmaron que los datos incompletos se distribuían efectivamente al azar. A continuación, utilizamos un modelo lineal de efectos mixtos para analizar los datos longitudinales recogidos en varios momentos de medición. Se eligió este enfoque estadístico por su capacidad para reducir la pérdida de información sobre pacientes de quienes solo se disponía de datos de dos momentos (Heck et al., 2022). Los modelos lineales mixtos utilizan la estimación por máxima verosimilitud, lo que les permite incorporar toda la información disponible incluso cuando faltan datos, a diferencia del ANOVA de medidas repetidas, que suele eliminar los casos incompletos (de Melo et al., 2022). Las observaciones repetidas de cada sujeto se modelizaron con efectos fijos para el tiempo, que recogen los cambios sistemáticos de la variable dependiente, mientras que se incluyeron interceptos aleatorios para tener en cuenta las diferencias individuales al inicio. Los modelos se ajustaron mediante la estimación por máxima verosimilitud restringida (REML) para obtener estimaciones insesgadas de los componentes de la varianza, bajo el supuesto de que los efectos fijos están correctamente especificados. Esta estrategia de modelización nos permitió evaluar directamente el efecto del tiempo sobre la medida de resultado, controlando la correlación intrasujeto y la heterogeneidad entre sujetos. El ajuste de los modelos se evaluó mediante el criterio de información de Akaike (AIC) y el criterio de información bayesiano (BIC), y la proporción de varianza explicada por los modelos se cuantificó mediante los valores de R cuadrado marginal y condicional. Se realizaron diagnósticos de residuos para comprobar los supuestos de normalidad y homocedasticidad, lo que garantiza la solidez de nuestras inferencias.

Los modelos lineales mixtos se calcularon con Jamovi (The Jamovi Project, 2022), módulo General analyses for linear models (Gallucci, 2019).

3 Resultados

3.1 Descripción de las reuniones de red de DA

Durante los 12 meses del estudio se registraron 517 reuniones de red de DA con 58 pacientes. El número medio de reuniones de red de DA por paciente atendido fue de 8.08 (SD = 5.74; Md = 6; Min = 1; Max = 25), y el número medio de miembros de la red social que participaban en las reuniones de red de DA fue de 0.96 (SD = 0.90; Md = 1; Min = 0; Max = 7). El número de miembros de la red social que participaban en las reuniones de red de DA era un 17% mayor en el caso de los pacientes hombres que en el de las pacientes mujeres (B = 0.167; SE = 0.06; p = 0.006).

De las 517 reuniones de red de DA, 158 (30,6 %) contaron solo con la persona atendida, 217 (42%) incluyeron a un miembro de la red social, 98 (19%) a dos miembros, 30 (5,5 %) a tres miembros y 14 (2,7 %) a cuatro o más miembros (máx. 8).

El 28% de las reuniones de red fue valorado por las madres de las personas atendidas, el 18% por los padres, el 14% por las parejas, el 10% por las hermanas, el 8% por los hermanos, el 2% por las hijas y el 2% por otras personas. En consecuencia, la estructura de edad según el género variaba sistemáticamente en función del rol en la sesión de DA, como paciente o como miembro de la red social. La edad media de los miembros de la red social era de 46,4 años (SD = 18.0; mín. 15.0, máx. 82.0); la edad media de pacientes era de 36,4 años (SD = 13.4), con un rango de 18 a 61 años (véase la tabla 1). Los resultados de un ANOVA de un factor revelaron un efecto principal significativo del rol de las personas participantes sobre la edad [F(1, 123) = 11.62, p < 0.001], lo que indica que los miembros de la red social tendían a ser de más edad que pacientes. Sin embargo, no hubo un efecto principal significativo del género de quienes participaban en las sesiones sobre la edad [F(1, 123) = 0.08, p = 0.780]. Además, las comparaciones post hoc revelaron que no había diferencias de edad significativas entre pacientes hombres y pacientes mujeres (p = 0.357; véase la figura 1).

Figura 1. Figura no reproducida.

3.1.1 Session Rating Scale de las reuniones de red de DA

Se cumplimentaron 1080 escalas de valoración de la sesión (SRS) para evaluar 517 reuniones de red de DA. Pacientes cumplimentaron 517 SRS (M = 34.9; SD = 7.17; Md = 38.8;) y miembros de su red social, 563 SRS (M = 34.4; SD = 6.79; Md = 36). Una prueba t para una muestra reveló que estas puntuaciones SRS eran significativamente superiores a la media global de la SRS de 32.4 (SD = 5.9; t = 7.905, p < 0.001) indicada en el estudio transcultural de la escala de Hafkenscheid et al. (2010). Los datos estaban sesgados hacia el extremo superior de la escala, lo que indica el predominio de valoraciones positivas de las reuniones de red de DA.

Para explorar los patrones de apreciación de las reuniones de red de DA a lo largo del recorrido terapéutico, se estandarizó el orden de las reuniones de red de DA: (1) el rango (1.ª, 2.ª, 3.ª…) dividido por el número total de reuniones de red de DA registradas, de modo que la última sesión de DA recibía el valor de referencia 1 y todas las reuniones anteriores recibían una puntuación de «orden temporal» cercana a 0; (2) el rol de quienes participaban en la sesión (paciente frente a miembro de la red social). El análisis con modelo lineal mixto examinó la asociación entre la SRS y los siguientes predictores: (1) rol de la persona participante en la sesión, (2) orden estandarizado de las reuniones de red de DA (de <0 a 1, donde 1 representa la última sesión) y (3) la interacción entre el rol de la persona participante y el orden estandarizado de la sesión de DA. El modelo incluía interceptos aleatorios para la red social y para el nivel individual. Las pruebas ómnibus de efectos fijos indicaron un efecto marginalmente significativo del rol de la persona participante (F = 3.38, p = 0.066) y un efecto significativo del orden de la sesión de DA (F = 4.07, p = 0.044), lo que sugiere que estas variables estaban asociadas a las puntuaciones SRS. No hubo un efecto de interacción estadísticamente significativo entre el rol de la persona participante (paciente frente a miembros de la red social) y el orden temporal de la sesión de DA (F = 1.95, p = 0.163).

Las estimaciones de los parámetros de efectos fijos mostraron que no había diferencias significativas en las puntuaciones SRS entre pacientes y miembros de su red social (B = −0.693, SE = 0.377, p = 0.066). En conjunto, la interacción entre el rol de la persona participante (paciente o miembro de la red social) y el rango de la sesión de DA no influyó significativamente en las puntuaciones SRS (B = 1.727, SE = 1.235, p = 0.163). Sin embargo, pacientes valoraron las sesiones de DA más tardías de la terapia de forma significativamente más positiva que sus primeras reuniones de red de DA (B = 1.347, SE = 0.668, p = 0.044; véase la figura 2).

Figura 2. Figura no reproducida.

3.1.2 Outcome Rating Scale de las reuniones de red de DA

Se utilizó un análisis con modelo mixto para explorar la relación entre la Outcome Rating Scale (ORS) y los siguientes predictores: rol de la persona participante en la sesión (paciente o miembros de la red social), orden estandarizado de las reuniones de red de DA y la interacción entre el rol de la persona participante y el orden estandarizado de la sesión de DA. El modelo incluía interceptos aleatorios para la red social y para las valoraciones individuales («Super ID»). Las estimaciones de los parámetros de efectos fijos indicaron que pacientes valoraban el resultado de las reuniones de red de DA de forma significativamente más baja que los miembros de su red social (B = −4.73, SE = 1.26, p < 0.001), mientras que el orden de la sesión de DA se asociaba positivamente con las puntuaciones ORS (B = 6.40, SE = 1.01, p < 0.001). La interacción entre el rol de la persona participante y el orden de la sesión de DA no tuvo un efecto significativo sobre las puntuaciones ORS (B = 1.60, SE = 1.99, p = 0.421; véase la figura 3).

Figura 3. Figura no reproducida.

En conclusión, el análisis multinivel con modelo mixto mostró que el rol de la persona participante y el orden de la sesión de DA eran predictores significativos de las puntuaciones ORS. Pacientes valoraron el resultado de las reuniones de red de DA más bajo que los miembros de la red social, y el resultado de las sesiones de DA se valoró más alto a medida que avanzaba la terapia de DA.

3.2 Evaluación de los resultados

La tabla 2 presenta datos longitudinales sobre los resultados clínicos medidos en tres momentos: al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses. Los resultados incluyen la Global Assessment of Functioning (GAF), varias dimensiones del Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) y las puntuaciones de la Lubben Social Network Scale (LSNS). Esta tabla ofrece una visión completa de la evolución de la salud mental y del apoyo social a lo largo del estudio, y refleja tanto las tendencias individuales como las agregadas de la muestra.

3.2.1 Puntuaciones GAF: análisis con modelo lineal mixto

Se ajustó un modelo lineal de efectos mixtos mediante máxima verosimilitud restringida (REML) para investigar la influencia del tiempo en las puntuaciones de la General Assessment of Functioning (GAF), con interceptos aleatorios para cada sujeto (RID). Las pruebas de normalidad de los residuos indicaron que estos seguían una distribución aproximadamente normal, como muestran la prueba de Kolmogórov-Smirnov (D = 0.0601, p = 0.650) y la prueba de Shapiro-Wilk (W = 0.9853, p = 0.112). El modelo utilizó la fórmula GAF~1 + time + (1 | RID). El análisis arrojó un criterio de información de Akaike (AIC) de 1166.373 y un criterio de información bayesiano (BIC) de 1174.169. El R cuadrado marginal del modelo fue de 0.155, lo que sugiere que los efectos fijos por sí solos explicaban aproximadamente el 15,5 % de la varianza de las puntuaciones GAF, mientras que el R cuadrado condicional fue de 0.613, lo que indica que el modelo completo, incluidos los efectos aleatorios, explicaba el 61,3 % de la varianza.

El modelo incluía interceptos aleatorios para RID, con una desviación típica de 9.67, que corresponde a una varianza de 93.6. El coeficiente de correlación intraclase (ICC) fue de 0.542, lo que indica que aproximadamente el 54,2 % de la variabilidad de las puntuaciones GAF se debía a diferencias entre sujetos.

El efecto del tiempo sobre la GAF fue estadísticamente significativo, con un estadístico F de 56.7 (df = 1, 101, p < 0.001), lo que indica un efecto sustancial a lo largo del tiempo. En concreto, las puntuaciones GAF aumentaron 6.78 por cada unidad de tiempo adicional (SE = 0.901, 95% CI [5.02, 8.55], t(100.9) = 7.53, p < 0.001; figura 4).

Figura 4. Figura no reproducida.

3.2.2 CORE-OM

Se aplicó un modelo lineal de efectos mixtos para evaluar la influencia del tiempo en las puntuaciones del CORE-OM, con interceptos aleatorios para cada persona (RID). Las pruebas de normalidad de los residuos no indicaron ninguna violación de la normalidad: prueba de Kolmogórov-Smirnov (D = 0.0532, p = 0.806) y prueba de Shapiro-Wilk (W = 0.9861, p = 0.152), lo que sugiere que el supuesto de residuos normalmente distribuidos se cumple en este modelo. El modelo se ajustó mediante máxima verosimilitud restringida (REML). El análisis dio un criterio de información de Akaike (AIC) de 287.5776 y un criterio de información bayesiano (BIC) de 306.7380. El R cuadrado marginal fue de 0.0612, lo que sugiere que los efectos fijos explicaban aproximadamente el 6,12 % de la varianza de las puntuaciones CORE. El R cuadrado condicional era sensiblemente más alto, de 0.5917, lo que indica que la inclusión de los efectos aleatorios explica aproximadamente el 59,17 % de la varianza.

El efecto fijo del tiempo sobre las puntuaciones CORE fue significativo, F(1, 94.1) = 19.8, p < 0.001. El modelo estimó un descenso significativo de las puntuaciones CORE a lo largo del tiempo: cada unidad de tiempo adicional se asociaba a un descenso de 0.228 en las puntuaciones CORE (SE = 0.0511, 95% CI [−0.328, −0.127], t(94.1) = −4.45, p < 0.001; figura 5).

Figura 5. Figura no reproducida.

3.2.3 Lubben Social Network Scale

Se realizó un modelo lineal de efectos mixtos para evaluar el efecto del tiempo en las puntuaciones de la Lubben Social Network Scale (LSNS), con interceptos aleatorios asociados a cada sujeto (RID). Las pruebas de normalidad de los residuos revelaron una desviación de la normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk (W = 0.9681, p = 0.002), lo que sugiere posibles problemas con el supuesto de distribución normal de los residuos, aunque la prueba de Kolmogórov-Smirnov no arrojó resultados significativos (D = 0.0952, p = 0.139). El modelo se ajustó mediante máxima verosimilitud restringida (REML). Dio un criterio de información de Akaike (AIC) de 345.2901 y un criterio de información bayesiano (BIC) de 363.7063. El análisis mostró un R cuadrado marginal de 0.0101, lo que indica que los efectos fijos explicaban aproximadamente el 1,01 % de la varianza de las puntuaciones LSNS. El R cuadrado condicional era sensiblemente más alto, de 0.6683, lo que sugiere que la inclusión de los efectos aleatorios explica alrededor del 66,83 % de la varianza.

Los efectos aleatorios indicaron una desviación típica de 0.764 para los interceptos de RID, que corresponde a una varianza de 0.584. El coeficiente de correlación intraclase (ICC) fue de 0.665, lo que refleja que una parte sustancial de la variabilidad de las puntuaciones LSNS es atribuible a diferencias entre sujetos.

El efecto fijo del tiempo fue estadísticamente significativo, F(1, 93.4) = 4.06, p = 0.047. La estimación del parámetro del tiempo indicó un efecto positivo: cada unidad de tiempo adicional se asociaba a un aumento medio de 0.116 en las puntuaciones LSNS (SE = 0.0574, 95% CI [0.00321, 0.228], t(93.4) = 2.02, p = 0.047; figura 6).

Figura 6. Figura no reproducida.

La tabla 3 reúne los principales parámetros de los modelos y los estadísticos de ajuste obtenidos con los modelos lineales mixtos para cada una de las tres variables de resultado: Global Assessment of Functioning (GAF), Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) y Lubben Social Network Scale (LSNS). Esta tabla resume las estimaciones, los errores típicos, los grados de libertad, los valores t, los valores p y los intervalos de confianza tanto de los interceptos como de los efectos del tiempo en los distintos modelos. Además, la tabla muestra los valores de R² marginal y condicional, que permiten cuantificar la proporción de varianza explicada, respectivamente, por los efectos fijos solos y por el modelo completo, y aportan información sobre la eficacia de las intervenciones a lo largo del tiempo.

4 Discusión

Los objetivos principales de esta investigación eran documentar y describir la implantación del enfoque del DA a través de las valoraciones que pacientes y miembros de su red social hacían de las reuniones de red de DA, y evaluar los resultados clínicos de pacientes y familias que recibían un tratamiento basado en el enfoque del DA en los DSM italianos a lo largo de 12 meses.

A lo largo de 12 meses se celebraron 517 reuniones de red de DA con 58 pacientes y su red social. En esos 12 meses, cada paciente asistió de media a ocho reuniones de red de DA, y en cada sesión participó de media un miembro de la red social; en el caso de los pacientes hombres, la participación de la red social fue un 17% mayor que en el de las pacientes mujeres.

La evaluación de las reuniones de red de DA mediante la Session Rating Scale (SRS) y la Outcome Rating Scale (ORS) aportó pruebas de la buena acogida (SRS) y de la eficacia percibida (ORS) del enfoque del Diálogo Abierto. Los resultados de la SRS indicaron que tanto pacientes como miembros de su red social valoraban sistemáticamente bien las sesiones, con puntuaciones significativamente superiores a la media transcultural documentada en el estudio transcultural de la escala de Hafkenscheid et al. (2010). Esto sugiere un alto grado de satisfacción con las reuniones de red, que refleja sólidas alianzas terapéuticas y una implicación efectiva de las personas participantes. Además, el análisis con modelo lineal mixto de las puntuaciones SRS reveló que las sesiones más tardías se valoraban más positivamente, lo que indica una apreciación creciente de las reuniones a medida que avanzaba la terapia. En cambio, las evaluaciones ORS pusieron de manifiesto una divergencia en la percepción de los resultados entre pacientes y miembros de su red social: en general, pacientes valoraban los resultados más bajo que los miembros de su red. No obstante, las puntuaciones ORS mostraron una tendencia positiva a lo largo del tiempo, lo que sugiere que tanto pacientes como miembros de la red social percibían mejoras a medida que la terapia continuaba. Una posible hipótesis para explicar las puntuaciones inicialmente más altas de las familias es que las reuniones de red proporcionan un alivio inmediato al ofrecer apoyo y la sensación de ser escuchadas, lo que atenúa su sensación de aislamiento. En cambio, el efecto sobre el bienestar de la persona en crisis puede tardar más en manifestarse, ya que el proceso terapéutico necesita tiempo para desplegarse y abordar cuestiones más profundas. En conjunto, estos resultados subrayan el interés de utilizar ambas escalas para captar distintas dimensiones de la experiencia terapéutica.

En cuanto a la eficacia del enfoque del Diálogo Abierto (DA) para mejorar los resultados en salud mental en el contexto italiano, este estudio documenta mejoras clínicas claras en varios indicadores clave. A lo largo de un periodo de 12 meses, la aplicación de los principios del DA en las reuniones de red se asoció a cambios positivos significativos en la Global Assessment of Functioning (GAF), el Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) y la Lubben Social Network Scale (LSNS). Estos resultados son especialmente destacables dada la diversidad y la exhaustividad de las medidas empleadas para evaluar el progreso terapéutico.

El uso de un modelo lineal de efectos mixtos aportó resultados sólidos sobre los datos longitudinales y reveló un efecto sustancial del tiempo en todos los resultados evaluados. En particular, las puntuaciones GAF aumentaron significativamente, lo que sugiere una mejora del funcionamiento psicológico, social y laboral de las personas participantes. Del mismo modo, las puntuaciones del CORE-OM indicaron una disminución del malestar psicológico y una mejora del bienestar, en consonancia con los objetivos centrales del DA de favorecer la recuperación mediante el diálogo y la implicación de la red. Además, las puntuaciones LSNS aumentaron, lo que refleja el fortalecimiento de las redes sociales y de los sistemas de apoyo, vitales para una recuperación duradera en salud mental.

Estos resultados subrayan el potencial del enfoque del Diálogo Abierto no solo para facilitar mejoras inmediatas en los problemas de salud mental, sino también para contribuir al bienestar y a la integración social a largo plazo. La trayectoria positiva de estos resultados clínicos durante el periodo del estudio pone de relieve el interés de incorporar prácticas dialógicas basadas en la red en los servicios de salud mental, en particular en sistemas como el Servicio Sanitario Nacional italiano, que priorizan la atención comunitaria.

4.1 Comparación con investigaciones anteriores sobre el Diálogo Abierto

En conjunto, este estudio confirma la viabilidad de integrar el Diálogo Abierto en los servicios de salud mental de Italia y muestra su capacidad de adaptación más allá de su implantación original en Laponia, como atestiguan investigaciones análogas realizadas en contextos diversos (Kłapciński and Rymaszewska, 2015; Gordon et al., 2016; Kinane et al., 2022). A diferencia de otros sistemas sanitarios en los que la fragmentación (Heumann et al., 2023), los servicios específicos por diagnóstico (Kinane et al., 2022) y las limitaciones de los gastos cubiertos por los seguros (Gordon et al., 2016) se han identificado como obstáculos importantes, el modelo italiano facilita claramente este enfoque. En efecto, el sistema italiano de salud mental, caracterizado por servicios comunitarios que ofrecen un apoyo terapéutico continuo, emplea un enfoque transdiagnóstico dentro de un marco público de acceso universal, libre de las restricciones propias de los seguros.

Es fundamental subrayar que, en este estudio, la recogida de datos de resultado y de proceso solo empezó después de que los equipos participantes hubieran recibido un año de formación de base con un equipo docente finlandés experto y hubieran demostrado una fidelidad satisfactoria a los principios organizativos y dialógicos (Pocobello and el Sehity, 2017; Ciliberto et al., 2017; Pocobello, 2021). Las evaluaciones de fidelidad y adhesión realizadas en los análisis de las reuniones de red se llevaron a cabo con escalas inéditas basadas en los principios formulados por Olson et al. (2014). Estas escalas, como también señalan Kinane et al. (2022), no solo facilitaron la evaluación de la adhesión y de la fidelidad, sino que también contribuyeron de forma notable a los procesos de reflexión y de mejora dentro de los equipos. Estas evaluaciones no son simplemente útiles: son esenciales, ya que tanto una revisión de la literatura (Freeman et al., 2019) como una encuesta internacional (Pocobello et al., 2023) han puesto de relieve las enormes dificultades de adoptar el Diálogo Abierto con plena fidelidad a sus principios fundacionales en servicios diversos.

Los resultados presentados en este artículo sugieren que las reuniones de red del Diálogo Abierto se asocian a resultados clínicos positivos, como la reducción del malestar psicológico, la mejora del funcionamiento global y el fortalecimiento de las redes sociales. Estos resultados concuerdan con los descritos por Seikkula et al. (2011) en Laponia, aunque hay diferencias notables en las poblaciones estudiadas y en las metodologías. A diferencia de Seikkula et al., que se centraron en pacientes que vivían primeros episodios psicóticos, nuestro estudio incluyó una muestra más diversa en un periodo más corto, de un año. También se han descrito mejoras similares en estudios piloto en Estados Unidos (Gordon et al., 2016) y en el Reino Unido (Kinane et al., 2022), donde se observaron mejoras significativas del bienestar y del funcionamiento.

Pacientes y familias manifestaron de forma constante altos niveles de satisfacción tanto con las reuniones de red de la terapia como con los resultados globales del tratamiento, en línea con investigaciones anteriores en Laponia que asociaban resultados clínicos positivos con altas tasas de satisfacción cuando se implicaba a toda la red social en el tratamiento (Seikkula et al., 2001). También se han observado resultados positivos similares en la satisfacción de pacientes y redes sociales en estudios realizados fuera de Laponia. Por ejemplo, un estudio de Gidugu et al. (2021) en Estados Unidos también señaló altos niveles de apreciación tanto por parte de pacientes como de familias, y destacó los beneficios propios del Diálogo Abierto, en particular el énfasis en la implicación de la red social, la transparencia, el respeto y su carácter colaborativo. Además, en su estudio en el Reino Unido, Kinane et al. (2022) indicaron que el Diálogo Abierto con apoyo entre pares obtuvo una puntuación especialmente alta, de 9,19, muy superior a la del mismo Trust (6,51) y a la media nacional (7,03). En conjunto, estos resultados sugieren que el DA responde eficazmente a las expectativas y necesidades de pacientes y familias en el contexto de la atención en salud mental.

En nuestro estudio, la frecuencia anual de las reuniones de red fue notablemente menor, con 517 reuniones registradas, frente a las 467 reuniones que Kinane et al. (2022) describen en un periodo de seis meses. Esta diferencia podría atribuirse a un umbral de acceso a los servicios más bajo en el contexto italiano, lo que podría indicar que parte de las personas atendidas presentaba cuadros clínicos menos graves que los observados en el estudio británico. En cuanto a la participación de la red social, nuestros resultados mostraron una implicación mayor en Italia que en el Reino Unido: la red social participó en el 69,4 % de las reuniones, frente al 52,5 % en el Reino Unido. Estas diferencias en la participación de la red social podrían deberse a varios factores, entre ellos el papel destacado de las familias en la cultura italiana y una tradición sistémica bien asentada en la atención en salud mental.

4.2 Implicaciones para la implantación del Diálogo Abierto

Este estudio confirma la viabilidad de integrar el enfoque del Diálogo Abierto (DA) en los departamentos italianos de salud mental. Demuestra que es posible formar y preparar eficazmente al personal profesional para adoptar este modelo innovador en un sistema comunitario de salud mental idóneo para el DA. Cabe destacar que las direcciones de departamento entrevistadas antes de la implantación reconocieron la compatibilidad del DA con la reforma Basaglia, y lo vieron como un medio para «relanzarla» (Pocobello, 2021). En particular, servicios como los de Trieste ya se ajustaban a los cinco primeros principios organizativos del DA antes de su introducción. Por ello, la formación se centró principalmente en los principios dialógicos del dialogismo y de la tolerancia a la incertidumbre —conceptos relativamente nuevos en estos servicios—, que se convirtieron en los temas centrales de las sesiones de formación y supervisión (Pocobello and el Sehity, 2017).

Además, los resultados positivos observados sugieren que el DA aporta beneficios tangibles a pacientes dentro del sistema italiano de salud mental y que pacientes y familias lo valoran mucho. Su implantación con éxito en contextos urbanos y rurales diversos subraya también la posibilidad de extender el enfoque del DA a todo el país.

Sin embargo, la eficacia a largo plazo del DA depende de manera crucial de un seguimiento y una supervisión sostenidos. Aunque el proyecto demostró una gestión eficaz de la fidelidad y la adhesión, el final del proyecto introduce el riesgo de que los estándares se relajen sin una supervisión continua. Esto subraya la urgencia de establecer mecanismos permanentes que garanticen el mantenimiento a largo plazo de altos estándares de práctica del DA.

En conjunto, este estudio ofrece argumentos sólidos para considerar el DA una aportación valiosa a las prácticas de salud mental existentes en los contextos sanitarios italianos, y anima a seguir explorando este modelo e integrándolo en los protocolos de atención habituales.

Entre las lecciones aprendidas del programa italiano de DA, una formación extensa en DA con docentes de gran experiencia pareció crucial para el éxito de la implantación. El proceso de selección, en el que los departamentos eligieron a las candidaturas en función de la participación voluntaria y la motivación intrínseca, pareció eficaz para garantizar que las personas formadas estuvieran realmente comprometidas con el enfoque del DA. Este compromiso parece esencial para la sostenibilidad y la fidelidad de las prácticas del DA. Las futuras implantaciones podrían beneficiarse de seguir dando prioridad a una participación voluntaria y motivada en los programas de formación.

El proyecto también puso de manifiesto varias dificultades sistémicas, entre ellas la necesidad de una financiación estable, de apoyo administrativo y de coherencia con las políticas sanitarias nacionales. Abordar estas dificultades podría ser decisivo para una implantación más amplia del DA. Es posible que las instancias políticas y la administración sanitaria tengan que reconocer el valor del DA y asignar recursos para apoyar su integración en los servicios de salud mental.

Además, la investigación ha resultado fundamental para afrontar las dificultades encontradas durante la implantación. Ha desempeñado un papel clave en la promoción de la calidad de la intervención y en el fomento de una actitud reflexiva tanto en la práctica clínica como en los procesos de implantación. La investigación también ha sido importante para mantener la red de servicios y crear una red profesional que se ha prolongado mucho más allá del plazo inicial del proyecto.

4.3 Limitaciones y líneas futuras

Este estudio presenta varias limitaciones importantes. En primer lugar, el tamaño relativamente pequeño de la muestra, 58 participantes, puede limitar la generalización de los resultados. Además, la muestra se redujo con el tiempo debido a los abandonos, lo que podría introducir sesgos y afectar a la solidez de los resultados.

La ausencia de un grupo de control dificulta atribuir con certeza los cambios observados en los tres momentos de medición al enfoque del Diálogo Abierto y no a la evolución natural con el tiempo. Además, el periodo de seguimiento de 12 meses puede ser demasiado breve para captar plenamente los efectos a largo plazo y la sostenibilidad de las mejoras. Esto subraya la necesidad de un seguimiento más prolongado para evaluar con más precisión la durabilidad de los resultados.

Otra limitación es el uso de la Session Rating Scale (SRS) y de la Outcomes Rating Scale (ORS). Aunque estas escalas se utilizan ampliamente en contextos clínicos, su aplicación en investigación puede considerarse una limitación debido a posibles sesgos y al carácter subjetivo de los datos autoinformados. Sin embargo, estas escalas también constituyen un punto fuerte importante del estudio. Captan eficazmente la experiencia de las personas usuarias finales y aportan información valiosa sobre su satisfacción y sobre la relación terapéutica.

De cara al futuro, la investigación debería centrarse en estudios longitudinales a largo plazo y a gran escala para comprender mejor los efectos duraderos del DA. Además, existe una laguna importante en los análisis de coste-efectividad, esenciales para evaluar la viabilidad económica y el potencial de una aplicación más amplia del DA.

5 Conclusión

Los resultados de este estudio suponen una confirmación significativa del enfoque del Diálogo Abierto (DA) en el contexto de los servicios italianos de salud mental, y subrayan su potencial como modelo transformador de la atención en salud mental. Las mejoras constantes en la Global Assessment of Functioning (GAF), el Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) y la Lubben Social Network Scale (LSNS) a lo largo de los 12 meses demuestran la eficacia del DA para mejorar el bienestar psicológico, el funcionamiento social y el apoyo de la red de las personas participantes.

El estudio puso de relieve el interés del enfoque del DA para favorecer una implicación sustancial de las personas consultantes y de sus familias, crucial en la recuperación en salud mental. Las evaluaciones con la Session Rating Scale (SRS) y la Outcome Rating Scale (ORS) mostraron altos niveles de satisfacción y resultados positivos percibidos, lo que refuerza la base relacional y colaborativa del DA. Estas valoraciones positivas de las personas consultantes y de sus redes no solo validan el enfoque, sino que también muestran su capacidad para crear un entorno terapéutico de apoyo y eficaz.

De cara al futuro, estos resultados sugieren que integrar los principios del DA en servicios de salud mental más amplios podría mejorar sustancialmente los resultados de la atención. El énfasis en una atención inmediata, flexible y continua, ajustada a las necesidades individuales y que implica a una red de apoyo, encaja bien con la evolución actual hacia modelos de atención más personalizados y centrados en la persona en los servicios de salud mental de todo el mundo.

Además, la implantación con éxito del DA en los DSM italianos, que comparten características con el sistema sanitario público y comunitario de Finlandia, sugiere que este enfoque puede adaptarse a sistemas sanitarios diversos, con recursos y contextos culturales variados. Esta capacidad de adaptación es crucial para la expansión del DA y pone de relieve su potencial de adopción en otras regiones que buscan soluciones de salud mental innovadoras y eficaces, en particular en sistemas que priorizan la salud pública y la implicación comunitaria.

En conclusión, la integración del DA en los DSM italianos no solo mejora los resultados clínicos, sino que encarna también un giro hacia una atención en salud mental más humana, receptiva y eficaz. Si se sigue impulsando la investigación, la formación y la implantación del DA, existe la posibilidad de un cambio de paradigma significativo en la forma de prestar atención en salud mental en todo el mundo. Ello podría dar lugar a sistemas que no solo controlen los síntomas, sino que también empoderen a las personas y a sus comunidades, y contribuyan a un enfoque más holístico de la salud mental y del bienestar.