ANTECEDENTES

Las madres y los padres que cumplen los criterios diagnósticos de un «trastorno de la personalidad» viven dificultades persistentes para gestionar las emociones y las relaciones. Dado el consenso creciente de que esta etiqueta diagnóstica a menudo resulta poco útil, sin que se haya acordado una conceptualización alternativa (Consensus Statement Group, 2018; Hartley et al., 2022), pondremos esta terminología entre comillas. Este grupo de progenitores —en particular quienes presentan dificultades compatibles con un «trastorno límite de la personalidad»— tiene más probabilidades que otros de carecer de confianza en su papel parental, de experimentar estrés parental (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020; Zalewski et al., 2015) y de tener dificultades para comprender la comunicación de su hijo o hija y responder a ella de forma adecuada («sensibilidad parental», Ainsworth et al., 1974; Petfield et al., 2015, Steele et al., 2019). Sus hijos e hijas tienen más probabilidades de encontrar dificultades para formar un apego seguro con sus progenitores y un mayor riesgo de desarrollar dificultades emocionales, conductuales y de salud mental (Petfield et al., 2015). Por ello, las intervenciones centradas en mejorar la relación entre progenitores y bebés para quienes presentan dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad» se han señalado como una prioridad en la política sanitaria del Reino Unido (Department of Health, 2012; National Health Service, 2019; UK Parliament et al., 2013).

Este grupo de progenitores ha vivido a menudo, a su vez, traumas relacionales y de apego (Porter et al., 2020; Zanarini et al., 1997). La llegada de un hijo o una hija puede ser un punto de inflexión, con una fuerte motivación para desarrollar relaciones positivas con sus propios hijos (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020). El periodo perinatal, desde el nacimiento hasta la primera infancia, es también una ventana importante para intervenciones que favorezcan un desarrollo infantil positivo, ya que la neurogénesis en regiones cerebrales críticas alcanza su punto máximo a los tres años (Shonkoff & Philips, 2000; Siegel, 2015).

Se han desarrollado varias intervenciones prometedoras para madres con dificultades compatibles con un «trastorno límite de la personalidad», entre ellas la intervención grupal «habilidades parentales para madres con trastorno límite de la personalidad» (Renneberg & Rosenbach, 2016; Rosenbach et al., 2020) y la terapia dialéctica conductual madre-bebé (Sved Williams et al., 2021). Sin embargo, aún no se han evaluado en un ensayo controlado aleatorizado (ECA). Recientemente hemos completado un ECA de viabilidad de la intervención de videofeedback para una parentalidad positiva (VIPP, Juffer et al., 2015), adaptada para progenitores con dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad» perinatal (VIPP-PMH) y sus hijos e hijas de entre 6 y 36 meses (Barnicot et al., 2022). Hasta donde sabemos, se trata del primer ECA publicado de una intervención perinatal para progenitores y bebés en esta población. Las tasas de aceptación y de finalización indicaron altos niveles de viabilidad y aceptabilidad de la intervención, y los datos de resultados mostraron posibles efectos positivos sobre la sensibilidad parental en la interacción con el niño o la niña (Barnicot et al., 2022). Comprender las experiencias de progenitores y personal clínico con el ensayo y la intervención es esencial para orientar nuevas mejoras de su aceptabilidad y viabilidad.

Realizamos un análisis temático de entrevistas cualitativas con progenitores participantes y con el personal clínico implicado. Nuestros objetivos eran:

1. comprender cómo vivieron progenitores y personal clínico su participación en la intervención y en el ensayo;
2. sintetizar sus valoraciones para determinar la viabilidad y la aceptabilidad de la intervención y del diseño del ensayo, y orientar su optimización.

Diseño

Se realizaron entrevistas cualitativas con una submuestra de participantes y personal clínico del ensayo BOOST, un estudio de viabilidad en dos fases en el que VIPP-PMH se puso a prueba y se modificó (fase 1) y después se evaluó mediante un ECA piloto de dos brazos paralelos (fase 2). Las entrevistas se analizaron mediante un análisis temático reflexivo, desde un enfoque interpretativista que tiene en cuenta el papel de la persona investigadora y las dinámicas entre investigación y participantes en la producción y la interpretación de los datos de las entrevistas (Braun & Clarke, 2019; Ormston et al., 2014).

Declaración ética

El estudio fue aprobado por la UK NHS Health Research Authority y recibió un dictamen favorable del London – Camden and Kings Cross NHS Research Ethics Committee en junio de 2017.

Criterios de inclusión y de exclusión

Los criterios de inclusión y de exclusión para participar en el ensayo figuran en la tabla 1. Se invitó a participar en las entrevistas a todas las madres participantes, a todo el personal clínico que aplicó VIPP-PMH o reclutó para el ensayo y a las personas investigadoras implicadas en él.

Intervención

Seis sesiones de 90 minutos de la Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting with Sensitive Discipline (Juffer et al., 2015), adaptada a la salud mental perinatal (VIPP-PMH). El personal clínico grababa en vídeo interacciones entre progenitor e hijo y después las volvía a reproducir ante la madre o el padre, ofreciendo retroalimentación sobre el comportamiento interactivo y de juego del niño o la niña, señalando sus conductas de apego y reforzando las respuestas sensibles del progenitor. Si el niño o la niña tenía entre 6 y 10 meses al inicio de la intervención, se utilizaban tareas de filmación modificadas y adecuadas a su desarrollo y se omitía el contenido sobre disciplina sensible (VIPP Training and Research Centre, 2015). La intervención se adaptó a progenitores con un «trastorno de la personalidad» añadiendo material sobre la gestión de los sentimientos autocríticos y de la ansiedad ante el juicio ajeno (Barnicot et al., 2022). El personal clínico que aplicó la intervención siguió una formación acreditada de 5 días en el programa VIPP-SD adaptado y recibió supervisión acreditada antes de cada sesión impartida.

Condición control

Las personas participantes de la condición control no recibieron VIPP-PMH. Tanto las participantes del grupo de intervención como las del grupo control accedieron a la atención habitual de los servicios de salud mental, atención primaria o servicios sociales, y recibieron folletos informativos sobre el desarrollo infantil temprano y la parentalidad (Department of Education, 2013; National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Contexto del estudio

Las personas participantes se reclutaron en servicios comunitarios de salud mental perinatal y de trastornos de la personalidad de cuatro NHS Trusts de Londres (Reino Unido).

Entrevistas cualitativas

JP, una investigadora con experiencia vivida de un diagnóstico de «trastorno de la personalidad», entrevistó a las madres, mientras que las entrevistas al personal clínico las realizó KB con aportaciones de SK. Las entrevistas se hicieron por teléfono, salvo cinco entrevistas al personal clínico que tuvieron lugar en persona. Se guiaron por una guía temática semiestructurada, con algunas preguntas predeterminadas pero abierta y flexible, para permitir a quien entrevistaba profundizar y explorar otros temas. A partir de las preguntas de investigación y de las orientaciones sobre los dominios clave que deben explorarse en la investigación cualitativa dentro de los ensayos de viabilidad (O'Cathain et al., 2015), se preguntó a las madres y los padres por sus expectativas y experiencias de la intervención, su pertinencia para sus necesidades y para su hijo o hija, lo que les había resultado útil o menos útil, cualquier experiencia en la que se hubieran sentido bajo juicio o presa de la autocrítica y los posibles cambios que podrían mejorar su experiencia general. A las personas participantes del grupo control se les preguntó también qué sentían al recibir la atención habitual en el marco de un ECA, y a todas se les preguntó qué sentían respecto a la aleatorización y cómo habían vivido las visitas de investigación. Al personal clínico se le preguntó por sus experiencias al derivar participantes a la investigación y al aplicar la intervención. Las guías temáticas están disponibles en el Appendix S1. Las entrevistas duraron entre 10 y 60 min, con una media de 27 min, y se grabaron en audio para su posterior transcripción.

Análisis cualitativo

KB y JP dirigieron conjuntamente un análisis temático reflexivo de los datos de las entrevistas (Braun & Clarke, 2006, 2019), con un único marco de codificación para analizar los relatos de las madres, del personal clínico y de la persona investigadora. La recogida y el análisis de datos se realizaron simultáneamente, de modo que el análisis temprano pudiera orientar la realización de las entrevistas siguientes (Corbin & Strauss, 2008). A partir de las preguntas de investigación y de las orientaciones sobre los dominios clave que deben explorarse en la investigación cualitativa dentro de los ensayos de viabilidad (O'Cathain et al., 2015), las valoraciones de las personas participantes se analizaron deductivamente en tres dominios: participar en la investigación, experiencias de la condición control y experiencias de VIPP-PMH. Tras una codificación línea por línea de todos los datos con el programa MAXQDA (versión 12, VERBI Software, 2015), se crearon inductivamente temas y subtemas para recoger los datos en profundidad sobre las experiencias de VIPP-PMH. Los datos de los dos primeros dominios eran menos ricos; por ello, se elaboró un relato analítico sin temas ni subtemas para recogerlos.

Reflexividad

El equipo de análisis mantuvo un diálogo reflexivo a lo largo de toda la investigación (Olmos-Vega et al., 2022). Consideramos los posibles beneficios de la relación ya establecida entre KB y el personal clínico al que entrevistó, que podía favorecer una mayor apertura al relatar sus experiencias, frente a la ausencia de relación previa entre JP y las madres a las que entrevistó. A la inversa, reflexionamos sobre el hecho de que el personal clínico pudiera haberse sentido menos libre para criticar los procedimientos del estudio o de la intervención, dado el papel de KB en su diseño, mientras que la independencia de JP respecto al resto del equipo de investigación y el hecho de que compartiera una experiencia vivida pertinente podían haber animado a las madres a relatar sus experiencias negativas. Reflexionamos sobre el hecho de que los relatos de las personas participantes se interpretaron a través del prisma de las experiencias personales, positivas y negativas, de KB al aplicar VIPP-PMH, mientras que JP los interpretó a través del prisma de sus propias experiencias, positivas y negativas, como usuaria de servicios de salud mental. Esto llevó a cada analista a privilegiar aspectos distintos de los relatos, lo que permitió comprensiones colaborativas que de otro modo quizá no habrían sido accesibles (Gillard et al., 2012).

RESULTADOS

Características de la muestra

Se realizaron cuarenta y cuatro entrevistas, que comprendieron a las nueve madres que recibieron VIPP-PMH durante la fase piloto, a 14 de las 20 madres asignadas al brazo VIPP-PMH y a nueve de las 14 madres asignadas al brazo control durante la fase de ECA, a 11 de las 12 personas del equipo clínico que aplicaron VIPP-PMH o derivaron madres al estudio, y a una persona investigadora.

Once madres no participaron en las entrevistas de valoración; una lo rechazó explícitamente y las demás no respondieron a los intentos de contacto del equipo de investigación. Las características de las madres entrevistadas y no entrevistadas (véase la tabla 2) eran en líneas generales similares a las de la muestra completa del ECA (Barnicot et al., 2022). Los diagnósticos principales registrados con más frecuencia eran trastornos depresivos, mientras que algo más de un tercio tenía registrado en su historia clínica un diagnóstico principal de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (límite). El setenta y ocho por ciento de las participantes entrevistadas superaba el umbral diagnóstico del «trastorno de la personalidad» límite según una entrevista diagnóstica SCID-PD; las demás cumplían los criterios diagnósticos de «trastornos de la personalidad» evitativo, obsesivo-compulsivo o paranoide. Casi tres cuartas partes de la muestra tenían antecedentes de trauma físico o sexual, que en la mayoría de los casos había comenzado en la infancia. En comparación con las madres participantes, las que no participaron en una entrevista tenían menos probabilidades de cumplir los criterios diagnósticos del «trastorno límite de la personalidad» y más probabilidades de cumplir los del «trastorno paranoide de la personalidad», así como de haber abandonado VIPP-PMH antes de tiempo o de haber sido asignadas al brazo control.

Dominio 1: participar en la investigación

Las valoraciones de 32 madres, nueve profesionales y una persona investigadora alimentaron este dominio. En la tabla 3 se recogen citas ilustrativas. Algunas madres dudaron al principio en participar, porque no tenían claro lo que implicaba la investigación o les inquietaba la perspectiva de ser filmadas. Les preocupaba que se las juzgara como carentes de habilidades parentales, se sentían cohibidas al verse en vídeo y les inquietaba quién podría tener acceso a las grabaciones. Una madre se preguntó si participar implicaba que había un problema en su manera de criar. Las explicaciones claras y la confianza en las garantías ofrecidas por el personal clínico y el equipo de investigación ayudaron a responder a estas inquietudes. Lo que motivaba a las madres a participar era el deseo de comprender mejor, aprender y obtener beneficios para su crianza, para su hijo o hija y para su relación con él o ella, o el deseo de ayudar a otras personas. El personal clínico y el equipo de investigación consideraron que el reclutamiento se vio dificultado porque algunas madres se desvinculaban del servicio clínico o recibían el alta antes de que el niño o la niña alcanzara la edad mínima de reclutamiento de 6 meses.

Las valoraciones de las madres sobre los cuestionarios del estudio se resumen en la tabla 4. Varias madres expresaron dificultades para cumplimentar las medidas, entre ellas su extensión y su contenido, y el carácter perturbador de algunas preguntas. Describieron como útiles el apoyo de las personas investigadoras y la posibilidad de rellenar los cuestionarios a su ritmo antes o después de la visita de investigación. Varias madres expresaron su aprecio por la relación positiva con las personas investigadoras y valoraron su amabilidad, su empatía y su flexibilidad para programar las visitas y adaptarse a las necesidades del niño o la niña.

Dominio 2. Experiencias de la aleatorización y de la condición control

Las valoraciones de 32 madres, dos profesionales y una persona investigadora alimentaron este dominio. En la tabla 3 se recogen citas ilustrativas. La mayoría de las madres de la fase de ECA expresaron su preferencia por recibir VIPP-PMH, porque les ofrecía la oportunidad de interactuar con una profesional y de hacer preguntas. Aunque algunos aspectos de los folletos informativos les resultaron útiles, como la información sobre el desarrollo infantil, en conjunto dijeron que les costaba encontrar tiempo para sentarse a leerlos. La asignación a la condición control fue, por tanto, una decepción para la mayoría. Sin embargo, la mayoría de las madres comprendió la razón de la aleatorización.

Dominio 3. Experiencias de VIPP-PMH

Veintitrés madres recibieron VIPP-PMH. Sus experiencias se conceptualizaron en temas y subtemas: el primer tema representa los beneficios de VIPP-PMH para la interacción entre madre e hijo o hija, y los demás temas representan las dificultades y los factores favorables, como se muestra en la figura 1. Cuando madres y profesionales daban relatos similares de las experiencias de las madres, se han priorizado las citas ilustrativas de las madres. Se ofrecen citas ilustrativas del personal clínico cuando este describía perspectivas divergentes propias de su experiencia; en el Appendix S1 se ofrecen más citas ilustrativas del personal clínico para cada subtema.

Tema 1: beneficios de VIPP-PMH para la interacción entre madre e hijo o hija

Las valoraciones de 22 madres y 11 profesionales alimentaron este tema. El objetivo principal de la intervención VIPP-PMH es aumentar la sensibilidad materna y reducir las conductas intrusivas. En consecuencia, el personal clínico señaló que la intervención parecía especialmente adecuada para las madres en las que observaba dificultades en la interacción con su hijo o hija, como costarles darse cuenta de lo que el bebé comunicaba, interpretar negativamente su frustración como mala conducta en lugar de poder empatizar con ella, o tener dificultades para dejar que el bebé guiara el juego o marcara el ritmo de la interacción. El personal clínico observó también que algunas madres ya mostraban de forma constante niveles altos de sensibilidad y de no intrusividad, lo que hacía más difícil ver el beneficio de la intervención:

[Ella] ya era muy sensible y sentía que en realidad no necesitaba oír lo que yo le decía… Eso era más difícil, porque sentía que no estaba marcando ninguna diferencia. (Profesional 5)

Sin embargo, incluso las madres descritas por el personal clínico como muy sensibles relataron haberse beneficiado de VIPP-PMH, al ver reforzado y alentado su comportamiento interactivo sensible. Los subtemas siguientes recogen los beneficios de VIPP-PMH para la interacción entre madre e hijo o hija observados por las madres y el personal clínico.

Subtema 1.1: apoyo para comprender lo que comunica mi hijo o hija

Este subtema se apoya en citas de 20 madres y 7 profesionales, que coincidieron en que los elementos de videofeedback de la intervención habían ayudado a las madres a comprender mejor las señales y la comunicación de su hijo o hija, y la manera en que vivía el mundo que le rodeaba.

Estaba bien que ella me desglosara los vídeos y me dijera: «Mira, en este momento estaba haciendo esto, te estaba indicando esto», te ayuda a captar ciertas señales que se te suelen pasar… Las señales de [mi hija], como cuando me miraba o me echaba una mirada de cierta manera, es como que quiere mi atención, quiere que interactúe con ella. (P104)

A través de este proceso, las madres describieron una mayor conciencia de cuánto disfrutaban sus hijos e hijas incluso de los juegos más sencillos con ellas, y de la importancia de reservar cada día un tiempo para conectar con su bebé.

Algunas madres describieron también una comprensión más matizada y positiva de comportamientos de su hijo o hija que antes habían interpretado de forma negativa. Por ejemplo, comprender que la conducta exploratoria independiente de su bebé no significaba que no necesitara o no quisiera a su madre.

[Mi hija] es una señorita muy segura de sí misma, y se podría pensar fácilmente que no te necesita, que es en gran parte lo que yo pensaba… En realidad, pequeñas cosas de su comportamiento, cuando comprueba que estás ahí o la manera en que te responde, muestran que: «Sí, vale, mami, puedo hacer esto sola, pero te sigo necesitando». (P304)

Para una madre, el aumento de la conexión y de la comunicación con su hija formaba parte importante de su fuerte deseo de romper el ciclo de maltrato y de malas relaciones parentales que ella misma había vivido.

Pasé por algunos traumas y no sentía que pudiera acudir a mis padres y hablar abiertamente… [VIPP-PMH] marcó una diferencia enorme para que entiendas quién eres como madre, entiendas al niño y mejores esa relación… para que el niño sienta la confianza de querer hablar contigo. Para mí, esto no tiene precio. (P301)

Subtema 1.2: apoyo para seguir las señales de mi hijo o hija

Este subtema se apoya en citas de 13 madres y 7 profesionales, que explicaron cómo la intervención había ayudado a las madres a dar un paso atrás en la interacción y seguir las señales de su bebé, dejándole guiar el juego y ralentizando la interacción para seguir su ritmo.

Siento que ahora entiendo sus señales… Por ejemplo, al comer: antes le forzaba, tipo «venga, date prisa, come ya», y ahora simplemente doy un paso atrás, y cuando hace ciertas cosas, como negar con la cabeza, sé que todavía no está listo, así que me espero. (P110)

Subtema 1.3, factor favorable: apoyo para responder con sensibilidad a los comportamientos difíciles

Once madres recibieron VIPP-PMH con el componente de disciplina sensible. De ellas, la mayoría describió haber aprendido estrategias útiles para comprender y manejar los comportamientos difíciles de su hijo o hija, como las rabietas, entre ellas la empatía, las explicaciones, la coherencia y mantener la calma.

Me estaba explicando que a esta edad los niños no entienden realmente las normas como tales, pero que si se las repites, con el tiempo las acabarán entendiendo… me ayudó muchísimo a manejar las rabietas de [mi bebé]. (P501)

Tema 2, dificultad: la ansiedad de las madres y la visión negativa de sí mismas

Veintiséis madres y 11 profesionales señalaron que las madres sentían ansiedad ante la idea de ser grabadas por diversas razones: se sentían cohibidas, les preocupaba su aspecto físico, eran autocríticas y tenían una imagen negativa de sí mismas como madres, y temían el juicio ajeno. Esta ansiedad procedía a veces de interacciones negativas previas con los servicios en torno a su manera de criar, sobre todo cuando habían intervenido los servicios de protección de la infancia.

Sentía que quizá era como la policía, ¡que te iban a vigilar! Ya sabes, a vigilar cómo crías… Creo que te sientes expuesta… Me retiraron la custodia de mis hijos cuando estaba muy, muy enferma, así que a veces sí sientes que… es duro. (P403)

Detrás de esta ansiedad había a veces una visión negativa y generalizada de sí mismas como madres: la convicción de no ser lo bastante buenas y de que eso quedaría al descubierto en las grabaciones.

Estaba convencida de que era muy mala para mi hijo y de que no lo estaba haciendo nada bien como madre… van a ver qué desastre de madre soy, van a pensar que soy muy negligente. (P205)

Los subtemas siguientes representan los factores que ayudaron a afrontar esta dificultad.

Subtema 2.1, factor favorable: la relación terapéutica

Las 23 madres entrevistadas y 5 profesionales explicaron la importancia de las relaciones terapéuticas cálidas, de apoyo y de confianza que las madres desarrollaron con la profesional que aplicaba la intervención. Esto les ayudó a relajarse y a superar la ansiedad que les producía participar.

Lo de la grabación no lo tenía muy claro… a mí me ponía un poco de los nervios. Pero luego no fue para tanto; cuando [la profesional] vino a hacerlo, me hizo sentir muy cómoda y eso me gustó… era una persona muy cálida y acogedora. (P104)

Sin embargo, tanto el personal clínico como las madres contaron que conocerse y construir la confianza llevaba tiempo.

No sentía que tuviéramos una relación muy buena al principio, pero desde luego fue creciendo. Al final sentía que teníamos bastante buena conexión y podíamos tener conversaciones muy buenas sobre distintas partes del programa. (Profesional 6)

Subtema 2.2, factor favorable: la validación de los sentimientos difíciles

Nueve madres y 8 profesionales comentaron que apreciaban la oportunidad de hacer un balance con la profesional al final de cada sesión, y explicaron que esto ayudaba a las madres a sentirse cuidadas y validadas.

Creo que el hecho de tener tiempo para hablar antes y después de cada sesión estuvo muy bien. Porque, para alguien con ansiedad, es muy importante sentir que de verdad puedo expresar cualquier preocupación que tenga, y también sentirme validada. (P208)

Sin embargo, parte del personal clínico observó que algunas madres no les confiaban sus sentimientos difíciles, y unas pocas madres explicaron que a veces les había costado abrirse a la profesional o poner sus sentimientos en palabras.

Subtema 2.3, factor favorable: una retroalimentación sin juicios centrada en el niño o la niña

Dieciocho madres y 6 profesionales hablaron de la importancia de no sentirse juzgadas por la profesional que aplicaba VIPP-PMH, gracias a que esta les aseguraba constantemente que no estaba allí para juzgar.

La grabación me resultó bastante difícil, porque sentía que estaba casi en un escaparate… Ella me tranquilizaba con bastante frecuencia diciéndome que en realidad no se me estaba juzgando, que era un aprendizaje para todo el mundo. (P208)

Madres y personal clínico explicaron que centrarse en comprender al niño o la niña, y no en el comportamiento de las madres, ayudaba a aliviar su ansiedad ante el juicio.

[La profesional] nunca me criticó. Siempre decía: «No, no, esto no va de criticarte como madre, esto va de que aprendamos sobre la comunicación de [mi bebé]»… Me convenció, y yo dije: «¡Sí, esto es genial!». Nunca me lo tomé como algo personal. (P403)

Subtema 2.4, factor favorable: una perspectiva externalizada

Trece madres y 6 profesionales hablaron de la fuerza que tenía ver externalizada en la grabación la interacción de las madres con su hijo o hija. Esta «externalización» permitía a las madres advertir aspectos que les había sido difícil ver mientras estaban inmersas en la interacción. Para algunas, actuó como un poderoso contrapeso a las creencias negativas que tenían sobre sí mismas.

Todos esos pensamientos tan extremos me pasaban por la cabeza, y en la sesión siguiente [la profesional] pausó el vídeo y me dijo: «Mira lo felices que estáis los dos cuando os miráis». Ni siquiera me había dado cuenta, pero ahí estaba, grabado, y no podía negar que estaba ahí… De verdad me di cuenta de que las cosas nunca son tan oscuras como yo pensaba. (P205)

Subtema 2.5, factor favorable: centrarse en lo positivo

Dieciséis madres y 6 profesionales elogiaron que la intervención se centrara en destacar los aspectos positivos de la interacción de las madres con su hijo o hija. Para algunas, se trataba de ayudarlas a ver pruebas del vínculo que su bebé tenía con ellas, gracias a la «congelación de la imagen» en los momentos de conexión entre madre y bebé —una mirada, una sonrisa, una risa o un contacto— al volver a ver los vídeos.

Siempre congelaba el vídeo y decía: «Mira, se ve cuánto contacto visual hay y cuánto amor tiene en los ojos solo con mirarte en ese momento, y es que es un vínculo muy especial». (P101)

Para otras, se trataba de destacar y elogiar lo que hacían bien como madres. Algunas madres —sobre todo las que tenían o habían tenido relación con los servicios sociales— expresaron que esta retroalimentación positiva sobre su manera de ejercer la maternidad contrastaba fuertemente con la retroalimentación negativa que estaban acostumbradas a recibir de profesionales.

Es la primera vez que alguien me dice activamente lo bien que estaba algo de cómo había hecho algo… que alguien te diga que estás haciendo algo bien cuando sientes que lo estás haciendo todo mal no puede más que ayudar. (P308)

Varias madres y profesionales lo relacionaron directamente con que las madres se sintieran más seguras de sí mismas como madres y en su relación con su hijo o hija.

Me dio confianza para sentir: «Vale, lo estoy haciendo bien, soy una madre lo bastante buena, soy una mamá lo bastante buena»… Después me sentí bastante empoderada. (P403)

Tema 3, dificultad: encontrar un espacio para VIPP-PMH

Veintitrés madres y 10 profesionales alimentaron este tema. Algunas madres tuvieron dificultades para implicarse en las sesiones de VIPP-PMH. El personal clínico explicó que las cancelaciones frecuentes y las citas perdidas resultaban frustrantes y hacían más difícil que las madres retuvieran los mensajes de la intervención, debido a los largos intervalos entre sesiones.

Yo diría que lo más difícil era la regularidad para poder verlas, porque ella o cancelaba literalmente en el último minuto o simplemente no estaba cuando llegabas. (Profesional 6)

Los relatos de las madres sobre por qué a veces les costaba acudir a las sesiones ayudaron a aportar otra perspectiva. Podía resultar muy difícil compaginar las sesiones con los diversos factores de estrés médicos y sociales a los que se enfrentaban ellas y sus familias. A veces su bajo estado de ánimo les impedía sentirse capaces de acudir a la sesión, y podía ser difícil encontrar la disponibilidad mental para implicarse plenamente en ella.

[Mi hijo/a] entraba y salía del hospital, mi marido entraba y salía del hospital, yo entraba y salía del hospital, estábamos con la compra de una casa, yo tenía entrevistas para un trabajo nuevo, y encima de todo eso quería tirarme debajo de un tren… Tenía la cabeza tan ocupada con otras cosas que no podía implicarme de verdad en lo que pasaba en esas sesiones. (P304)

Estas dificultades se agravaron en el único centro del estudio que, por necesidades clínicas, realizó la intervención en la consulta. Las madres describieron dificultades para superar la ansiedad de salir de casa, para llegar con regularidad a la consulta en transporte público y para compaginarlo con las siestas y las tomas del bebé. También describieron el espacio clínico como poco propicio para una interacción natural con su hijo o hija.

[A veces estaba] baja de ánimo o sentía que hoy no puedo con el mundo, o que hoy no puedo con tener que desplazarme. Creo que esos son los momentos en los que una sesión en casa habría estado muy bien, porque… así no tendría que preocuparme. (P101)

Subtema 3.1, factor favorable: sentirse en casa

Dieciocho madres que recibieron VIPP-PMH en su domicilio describieron sentirse relajadas, cómodas y más capaces de interactuar con naturalidad con su hijo o hija.

Era mucho más fácil. Probablemente no habría podido mantenerlo si hubiéramos tenido que desplazarnos a algún sitio… Sé cómo jugar con mi hija en nuestra casa, así que, desde ese punto de vista, era mucho más natural que si hubiéramos estado en otro sitio. (P306)

Subtema 3.2, factor favorable: la flexibilidad

Diez madres expresaron su agradecimiento por la paciencia y la flexibilidad de las profesionales para reprogramar las sesiones o, en un caso, incluso para permitir una pausa en la intervención durante una crisis de salud mental.

La flexibilidad cuando la necesité me ayudó mucho, porque no estaba en condiciones de trabajar en nada. (P306)

Tanto las madres como el personal clínico explicaron que hacían falta recordatorios frecuentes de las próximas sesiones, sobre todo cuando la vida de las madres resultaba caótica y les costaba llegar a todo. A la inversa, algunas personas del equipo clínico se sintieron presionadas para terminar la intervención antes de tiempo, ya que las cancelaciones frecuentes hacían que otras personas usuarias del servicio esperaran más para ser atendidas.

Sentía cierta presión del resto del equipo para no ofrecer más citas, en cuanto a mi disponibilidad clínica. Así que me resultaba difícil insistir en dar citas que no se aprovechaban. (Profesional 3)

Tema 4, dificultad: las restricciones del método VIPP-PMH

Subtema 4.1, dificultad: ceñirse al manual

Todo el personal clínico entrevistado expresó la dificultad de aprender el método de intervención manualizado y de ceñirse a él. Al principio sentían ansiedad por aplicar bien el método y no cometer errores, pero describieron el proceso de formación y de supervisión como muy útil para superarla. El tiempo necesario para preparar el videofeedback fue al principio un reto, pero se fue reduciendo con la práctica. El personal clínico mencionó también otras dificultades inherentes al enfoque manualizado, como la sensación de falta de autenticidad al leer mensajes guionizados y el carácter repetitivo de algunos de ellos, y la sensación de que el manual limitaba su capacidad de adaptar la intervención a cada díada madre-bebé. Tuvieron que adaptarse a aspectos de VIPP-PMH distintos de sus formas habituales de trabajar, como devolver la interacción de forma indirecta desde la perspectiva del niño o la niña en lugar de dar indicaciones directas sobre el comportamiento materno, y evitar el debate en profundidad sobre temas que quedaban fuera del ámbito de la intervención.

Como es una intervención guionizada según un manual, a veces resultaba un poco rígida y me costaba mucho ceñirme a ella, porque tengo bastante experiencia clínica. (Profesional 7)

En cambio, muy pocas madres expresaron dificultades con estos aspectos, y algunas indicaron que la repetición de los temas les resultaba útil y que la retroalimentación les parecía genuina y adaptada a su situación.

Subtema 4.2, dificultad: una situación artificial

Una dificultad relacionada, expresada por 15 madres y 3 profesionales, era que ser filmadas realizando tareas predeterminadas no siempre reflejaba la interacción natural de las madres con su hijo o hija. Sentían que su propio comportamiento y el de su bebé se veían afectados por la presencia de la cámara, y las madres sentían la presión de hacer las actividades «correctamente». Una madre expresó que a veces esto le dificultaba ser sensible en su interacción con su hijo, porque sentía que tenía que ceñirse a la tarea aunque él no estuviera a gusto.

Es muy difícil incluso pensar en tu hijo y pensar «En realidad no, no quiere hacerlo, así que paremos», porque de algún modo te están diciendo lo que tienes que hacer, y es que no sabes muy bien qué es lo mejor en ese momento. (P308)

Subtema 4.3, dificultad: quería más

Nueve madres describieron que habrían querido más información, más orientaciones por escrito o más retroalimentación directa sobre su manera de criar de lo que VIPP-PMH, en su formato actual, les había ofrecido. Cinco profesionales consideraron también que las madres podrían beneficiarse de consejos de crianza más directos, reforzados por la entrega más temprana de materiales escritos que pudieran conservar.

Como las madres primerizas pueden estar bastante despistadas, tener notas de seguimiento después de cada sesión podría ayudar… para acordarme y asegurarme de ponerlo en práctica. (P201)

Entre los ámbitos concretos en los que las madres querían más orientación figuraban el impacto de su salud mental en la crianza, el desarrollo infantil y cómo cambiar lo que sentían hacia su hijo o hija. Unas pocas madres cuyos hijos e hijas eran demasiado pequeños para recibir el componente de disciplina sensible de la intervención querían más ayuda con estrategias para manejar los comportamientos difíciles y poner límites.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación de una intervención para progenitores y bebés dirigida a progenitores con dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad». Además, los relatos cualitativos de las experiencias de progenitores con VIPP son escasos: hasta donde sabemos, solo se han publicado otras dos evaluaciones cualitativas (Iles et al., 2017; Lawrence et al., 2013).

Viabilidad y aceptabilidad del ensayo

Los resultados indican la viabilidad y la aceptabilidad de los procedimientos del ensayo. Aunque algunas madres dudaban al principio ante la idea de ser filmadas, las motivaba a participar su deseo de ayudar a su hijo o hija, a la relación entre ambos y a otras madres. Aunque la mayoría expresó su preferencia por recibir VIPP-PMH en lugar de la condición control, en general comprendieron la necesidad de la aleatorización. Esto concuerda con las altas tasas de consentimiento en el ensayo de las que hemos informado en otro lugar (Barnicot et al., 2022). Las visitas de investigación se vivieron en general de forma positiva, lo que concuerda con la alta tasa de seguimiento posintervención comunicada en otro lugar (Barnicot et al., 2022). En un futuro ensayo, el equipo de investigación debería limitar el número de cuestionarios utilizados y seguir apoyando emocional y prácticamente a las personas participantes para cumplimentarlos. En la medida de lo posible, habría que buscar alternativas a las medidas cuya redacción u opciones de respuesta nuestras participantes consideraron poco claras, o que resultaban inadecuadas para el desarrollo de los niños y niñas de menor edad. Para facilitar el reclutamiento y ampliar la población de progenitores que pueden beneficiarse de VIPP-PMH, los futuros ensayos deberían plantearse ampliar la inclusión a madres con bebés menores de 6 meses.

Viabilidad y aceptabilidad de la intervención

Casi todas las madres relataron experiencias positivas de la intervención, lo que indica su viabilidad y aceptabilidad. Las madres valoraron especialmente su relación de apoyo con la persona terapeuta, lo que llegaron a comprender de su hijo o hija y el carácter positivo, sin juicios y centrado en el bebé de la intervención. Esto concuerda con un amplio conjunto de evidencias que muestran que los ensayos de VIPP son viables y aceptables en otras poblaciones, entre ellas madres con bulimia nerviosa, apego inseguro o baja sensibilidad, y niños y niñas con problemas de conducta (Juffer et al., 2017; O'Farrelly et al., 2021). Las madres describieron que habían adquirido una nueva perspectiva sobre su interacción con su hijo o hija, lo que les ayudó a comprender mejor su comunicación y a seguir sus señales. Muchas desarrollaron una mayor confianza en sus capacidades como madres. Estos resultados se triangulan bien con los datos cuantitativos del ensayo, que muestran un aumento de tamaño medio de la autoeficacia parental entre antes y después de la intervención en la condición de intervención (d_{RM, pooled} = 0.45) y un aumento pre-post del porcentaje de madres de la condición de intervención valoradas como sensibles en evaluaciones a ciegas de la interacción con su bebé realizadas por personas observadoras (del 35% al 53%; Barnicot et al., 2022). Aunque algunas madres encontraron dificultades durante la intervención, como costarles encontrar el tiempo y la disponibilidad mental para implicarse en ella, o lidiar con su percepción negativa de sí mismas y su miedo a ser juzgadas, el personal clínico pudo en general trabajar con ellas para superar estas dificultades. Madres y personal clínico describieron que valoraban el énfasis de la intervención VIPP en destacar los aspectos positivos de la interacción y celebrar las fortalezas de las madres y los padres (Juffer et al., 2015). Nuestras adaptaciones para esta población, que subrayaban el carácter no evaluativo y centrado en el bebé de la intervención y ofrecían a las madres la oportunidad de hablar con la profesional de cualquier pensamiento o sentimiento difícil, también fueron bien recibidas.

En conjunto, estos resultados cualitativos, junto con los resultados cuantitativos publicados en otro lugar (Barnicot et al., 2022), sugieren que VIPP-PMH es una intervención aceptable y viable y que muestra un fuerte potencial para favorecer una interacción positiva entre progenitores y bebés en esta población de progenitores con dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad» y sus hijos e hijas pequeños. Casi el 80% de las personas entrevistadas cumplía los criterios diagnósticos del «trastorno límite de la personalidad», lo que respalda la aceptabilidad y la viabilidad de la intervención específicamente en esta población. Se necesita un ensayo definitivo con plena potencia estadística para establecer la eficacia de la intervención a la hora de favorecer los motores clave de una parentalidad positiva y de la salud socioemocional infantil, entre ellos la sensibilidad parental, la no intrusividad parental y la seguridad del apego del bebé (Fearon et al., 2010; Kok et al., 2013; van Ijzendoorn et al., 1999).

Lo señalado por el personal clínico sobre los altos niveles de sensibilidad y de no intrusividad de algunas madres antes de la intervención concuerda con los resultados comunicados en otro lugar, según los cuales el 41% de la muestra mostraba antes de la intervención altos niveles de sensibilidad en la interacción con su bebé, según la valoración de personas observadoras (Barnicot et al., 2022). Aunque el personal clínico expresó que le resultaba más difícil ver la pertinencia de la intervención para estas madres, ellas consideraron igualmente que la retroalimentación positiva recibida era valiosa para reforzar su confianza en sí mismas y fortalecer la relación frente a futuras dificultades. Del mismo modo, los datos de sensibilidad valorada por personas observadoras indicaron que VIPP-PMH puede ayudar a mantener niveles altos de sensibilidad a lo largo del tiempo, a diferencia del descenso de la sensibilidad observado con el tiempo en el grupo control (Barnicot et al., 2022).

En un futuro ensayo, será importante que el personal clínico que aplique la intervención cuente con el apoyo de su servicio para disponer de tiempo protegido para preparar y llevar a cabo las sesiones VIPP y para acordar con las madres límites mutuamente aceptables en cuanto al aplazamiento de citas. Se podría ayudar a las madres a sentirse más naturales al interactuar con su hijo o hija ante la cámara si el personal clínico subraya que las actividades propuestas son simplemente un punto de partida para la grabación y que, si al bebé no le gusta la actividad, pueden gestionarlo como lo harían habitualmente, ya sea continuando o decidiendo parar y hacer otra cosa. Siempre que sea posible, la intervención debería llevarse a cabo en el domicilio de las madres y acompañarse en todo momento de resúmenes escritos con consejos de crianza.

Fortalezas y limitaciones

Pudimos entrevistar a la mayoría de las madres que recibieron la intervención (79%) y la condición control (64%), incluidas tanto las que completaron la intervención como las que la abandonaron, en una muestra diversa de madres que representaban distintos grupos étnicos y circunstancias sociales (situación laboral, estado civil y composición del hogar). La interpretación colaborativa y reflexiva de los datos por parte de una profesional e investigadora de VIPP-PMH y de una investigadora con experiencia vivida ayudó a mantener el análisis en sintonía con las preocupaciones de las personas con dificultades de salud mental y puede haber permitido comprensiones analíticas más ricas (Gillard et al., 2012).

Nuestro análisis generó resultados novedosos, probablemente transferibles a la comprensión de lo que hace de VIPP una intervención aceptable y útil en distintas poblaciones de madres y bebés. Pudimos extraer implicaciones útiles para mejorar la viabilidad y la aceptabilidad en futuros ensayos de VIPP-PMH. Sin embargo, como no pudimos contactar con más de un tercio de las participantes de la condición control ni con algo menos de la mitad de las participantes que no completaron las 6 sesiones de VIPP-PMH ofrecidas, es posible que se nos hayan escapado comprensiones adicionales importantes sobre la aceptabilidad y la viabilidad del ensayo.

CONCLUSIÓN

Nuestros resultados indican que un futuro ECA definitivo de VIPP-PMH para madres con dificultades compatibles con un «trastorno de la personalidad» sería probablemente viable y aceptable. El personal clínico que aplica VIPP-PMH puede calmar la ansiedad de las madres ante la idea de ser filmadas subrayando el carácter no evaluativo y centrado en el bebé de la intervención.

Habrá que prestar especial atención a la franja de edad de los bebés incluidos, al volumen y la accesibilidad de los cuestionarios utilizados y a la utilidad de cualquier intervención adicional ofrecida a las participantes del grupo control.

Distintivos de investigación abierta

Este artículo ha obtenido el distintivo Preregistered Research Designs por tener un diseño de investigación prerregistrado, disponible en https://www.isrctn.com/ISRCTN10052006.