Introducción

El contexto de las terapias sistémicas es la matriz del significado. Como afirmaban Watzlawick et al. (1967) en Pragmatics of Human Communication, quizá el texto más conocido del enfoque sistémico, «un fenómeno permanece inexplicable mientras el margen de observación no sea lo bastante amplio como para incluir el contexto en el que dicho fenómeno tiene lugar» (Watzlawick et al., 1967, pp. 20–21). Pero ¿hasta dónde debe ampliarse el campo de observación? Hasta ahora, las terapias sistémicas no disponen de indicaciones detalladas al respecto, pero sí promueven la idea de que el campo de observación debe ampliarse al menos a contextos triádicos y, en consecuencia, el desarrollo de heurísticas triádicas.

Una de las especificidades que todavía distinguen la práctica sistémica de la de otros enfoques es el uso de esquemas al menos triádicos para explicar los síntomas y los comportamientos disfuncionales asociados (Flaskas, 2012). Casi todas las figuras pioneras de las terapias sistémicas y familiares situaron la tríada en la base de sus teorías y prácticas. Haley (1969) afirmó que la tríada era la unidad mínima de observación en el enfoque sistémico. Antes, Weakland (1960) había propuesto una interpretación triádica del doble vínculo (Bateson et al., 1956), concepto central de las terapias sistémicas emergentes. Los triángulos y las triangulaciones estuvieron también en el centro de los desarrollos clínicos de numerosas voces de la terapia familiar, entre ellas Zuk (1969), Bowen (1966, 1978), Minuchin (Minuchin et al., 1967; Minuchin, 1974) y Selvini Palazzoli et al. (1978, 1980).

Durante los años sesenta y setenta, las terapias sistémicas interpretaron el desplazamiento de la atención del individuo a la tríada, o a unidades más amplias, como una ampliación del campo de observación. Por aquel entonces, las terapias sistémicas eran principalmente terapias familiares, y la atención se centraba en las interacciones del aquí y ahora. Más tarde, el abandono del concepto de la mente como caja negra, la recuperación de la idea original de Bateson de la mente contextual, la adopción de paradigmas constructivistas y la difusión de prácticas terapéuticas sistémicas dirigidas a individuos fueron modificando gradualmente esta elección metodológica. La ampliación del campo de observación se entiende hoy como la ampliación del campo de inferencia, es decir, del contexto que tiene en cuenta mentalmente quien formula la inferencia. Desde esta perspectiva, ampliar el contexto en el que se produce un acontecimiento es ante todo una operación mental de contextualización; no requiere necesariamente observar una tríada, o una unidad más amplia, en interacción. Esa tríada, o esa unidad más amplia, no solo puede observarse, sino también evocarse. Desde esta perspectiva, las terapias sistémicas se caracterizan hoy por el uso de procesos inferenciales triádicos y por la inclusión de métodos capaces de suscitarlos, lo que las diferencia de otros modelos psicoterapéuticos caracterizados por heurísticas monádicas, basadas en procesos individuales e intrapsíquicos, o por heurísticas diádicas, basadas en la relación del individuo con otra persona significativa.

Debido a esta transformación metodológica, las terapias sistémicas ya no se identifican con la terapia familiar y se han ido distinguiendo cada vez más como una forma de pensar que puede utilizarse en distintos encuadres terapéuticos (Heatherington et al., 2015). La elección de a quién incluir en la terapia —individuos, parejas, familias o fratrías— se ha convertido en una decisión técnica, que cambia la estrategia terapéutica pero no la forma de pensar que guía la terapia (Boscolo and Bertrando, 1996). También en las terapias individuales, la persona terapeuta concibe a la persona consultante y la relación terapéutica como parte de un sistema más amplio que incluye los contextos familiares a los que pertenece quien consulta, incluidos los que no están presentes en la sesión. E incluso en una sesión individual, una de las intervenciones más características de la terapia sistémica ante emociones disruptivas, comportamientos sintomáticos o conflictos desgarradores es contextualizarlos en una matriz interaccional que implique al menos a tres personas.

Una breve viñeta clínica, tomada de las personas participantes en este estudio, permite aclarar el concepto de campo de inferencia monádico, diádico y triádico.¹ Sonia, una paciente bulímica de 30 años, solía pasar desde la adolescencia de la talla 36 a la 44 en solo 2 meses. Sufría un odio devastador hacia su madre, a quien culpaba de su trastorno alimentario y de todas las dificultades emocionales que habían perturbado su vida. Debido a este conflicto feroz, Sonia se negó a implicar a su familia en la terapia, al menos al principio. «Cuando tenía dieciséis años, quería tirarle aceite hirviendo a la cara a mi madre y daba portazos, y luego salía corriendo a vomitar», recordaba Sonia. Desde entonces muchas cosas habían cambiado, pero la hostilidad de Sonia hacia su madre había permanecido intacta, y la convicción de que su madre era la responsable de su trastorno había echado raíces. «Mi madre es la causa de mi trastorno alimentario; lo he entendido a lo largo de años de terapia (…). Antes pensaba que la culpa era mía, porque soy una cobarde, no tengo valor para enfrentarme a las situaciones», añadió Sonia, que nos ofreció así un claro ejemplo de explicación diádica de su patología («mi madre es la causa de mi trastorno alimentario») y también un ejemplo igual de bueno de explicación monádica («pensaba que la culpa era mía, porque soy una cobarde»). Sonia se describía como lo contrario de su madre. A la madre la pintaba como una fuerza de la naturaleza, una diosa de la guerra, llamativa y llena de energía. «Tiene una seguridad en sí misma tremenda, siempre tiene el valor de decir lo que piensa», admitía Sonia. La hija, de una belleza sobria y tímida, se construía como controlada y refinada, en contraste con su madre. Hablaba en voz baja y vestía con discreción.

Pero ¿por qué odiaba Sonia tanto a su madre? La describía como imperiosa y extravagante, pero siempre la había favorecido frente a sus hermanos en la elección de los estudios, del deporte y de las compras, como la propia hija admitía. ¿Y cómo era posible que el padre y los hermanos, que habrían debido tener muchos más motivos de resentimiento hacia la madre, según lo que Sonia contaba a la terapeuta, no parecieran presa del rencor?

Esta trama más compleja, que la terapia sistémica suele construir ante un síntoma o un comportamiento sintomático, abre nuevas preguntas. Por ejemplo, ¿qué papel habían desempeñado el padre y los hermanos en alimentar el odio de Sonia hacia su madre? ¿Expresaba Sonia un resentimiento madurado en la relación con su madre, o daba voz al resentimiento de otros miembros de la familia? ¿Y por qué asumió esa tarea?

Estas preguntas son fruto del pensamiento triádico y de una técnica de entrevista caracterizada por las llamadas preguntas circulares y reflexivas (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1987, 1988). Gracias a estas técnicas, las personas consultantes, junto con su terapeuta, se convierten en protagonistas activas de la transformación de su historia individual y familiar. En primer lugar, este pensamiento triádico lo construyen las propias personas consultantes, a través de sus respuestas a las preguntas reflexivas y circulares de la terapeuta. En segundo lugar, permite contar otra historia respetando la experiencia emocional de quien consulta. La terapeuta no cuestiona el odio de Sonia. Una vez comprendido que la joven estaba tan herméticamente encerrada en una narración que siempre la había enfrentado a su madre, la terapeuta intentó explorar quién y qué, en el contexto más amplio, había contribuido a desarrollar el odio implacable de Sonia. Las preguntas de la terapeuta se orientaban a provocar un cambio de gestalt, capaz de modificar los sentimientos de Sonia hacia su madre, alimentados por una historia narrada que oscila entre explicaciones diádicas, que implican solo a dos actores (p. ej., «la responsable es mi madre», «somos demasiado diferentes», «siempre me ha molestado físicamente, incluso cuando intentaba acercarse») y explicaciones monádicas, centradas en una sola persona (p. ej., «soy demasiado sensible», «soy una gallina», «a diferencia de mi hermano, no soy capaz de dejar que las cosas me resbalen»).

La hipótesis subyacente a las preguntas de la terapeuta² era que otros miembros de la familia habían alimentado la agresividad de la joven hacia su madre. La terapeuta, de acuerdo con su modelo, tomaba en consideración al menos a tres actores. Su campo de inferencia estaba formado no solo por Sonia, sino también por sus padres y sus hermanos, aunque no estuvieran presentes en la terapia. En efecto, las terapias sistémicas siempre han dado por supuesto que los patrones triádicos son expresión de la experiencia vivida de quienes consultan y que, por tanto, son plausibles y capaces de conectar a la persona con ámbitos silenciosos de la experiencia basados en las emociones. Sin embargo, durante mucho tiempo ha faltado investigación empírica que confirmara esta intuición clínica.

Desde hace 20 años, gracias al paradigma de investigación sobre la tríada madre-padre-bebé —denominado Lausanne Triadic Play (LTP)— desarrollado por Fivaz-Depeursinge y su equipo (Fivaz-Depeursinge and Corboz-Warnery, 1999; Fivaz-Depeursinge and Philipp, 2014; McHale et al., 2018), contamos con numerosas confirmaciones de que nuestra historia vivida es triádica desde el comienzo de la vida. En efecto, desde los primeros meses de vida la criatura es capaz de interactuar con dos personas a la vez, alternando la mirada entre ambos progenitores, y a partir de los 9 meses es capaz de interacciones triádicas complejas. Estos resultados han sido confirmados por investigaciones longitudinales en distintos países, que no dejan lugar a dudas: nuestra experiencia vivida está entretejida, desde la primera infancia, con tramas al menos triádicas.

No ocurre lo mismo con nuestra historia narrada, que parece ajena a las heurísticas triádicas. Los patrones triádicos parecen ajenos no solo al pensamiento clínico, sino también al sentido común, al menos en las culturas occidentales. Una excepción son los celos, que dan lugar a juegos a tres espléndidamente ilustrados en la literatura y el cine, como Wuthering Heights (Brontë, 1847). Pero ¿existen estudios empíricos capaces de confirmar que el sentido común es ajeno al pensamiento triádico?

Hasta donde sabemos, solo el estudio realizado por Ugazio et al. (2012) se había fijado explícitamente este objetivo. Se centraba en las explicaciones que el estudiantado universitario daba a un acontecimiento enigmático inesperado, semejante a un síntoma: un o una estudiante modelo comunica su decisión de abandonar la universidad poco antes de graduarse, sin dar ningún motivo a sus padres. Este acontecimiento se presentaba mediante cuatro situaciones estímulo distintas, correspondientes a cuatro niveles diferentes de amplitud del contexto relacional evocado. En la primera versión, la persona estudiante se presentaba sola, sin ninguna contextualización³ (contexto monádico evocado); en la segunda, se la presentaba comunicando su decisión a su madre⁴ (contexto diádico evocado); y en la tercera versión, la decisión se comunicaba a ambos progenitores (contexto triádico evocado).⁵ En la última, los padres mostraban respuestas emocionales opuestas ante la comunicación de su hijo o hija⁶ (contexto triádico enigmático evocado). Los resultados muestran que las personas participantes recurrieron casi exclusivamente a esquemas explicativos monádicos y diádicos. Solo en la situación estímulo triádica enigmática, en la que la persona estudiante recibía dos respuestas emocionales opuestas de sus padres, surgieron algunas explicaciones en las que intervenían tres actores en un único esquema explicativo.

Disponemos, pues, de pruebas de primera mano de lo poco familiar que resulta el pensamiento triádico para el sentido común, también cuando las situaciones estímulo evocaban contextos con más actores, como solía hacer la terapia sistémica mediante su técnica de entrevista. Pero ¿qué ocurre cuando, como en el presente estudio, el acontecimiento que hay que explicar es un síntoma real y son los propios actores, las personas consultantes, quienes narran a su terapeuta sistémica sus intentos de dar sentido a sus síntomas, implicándose activamente en la conversación a través de preguntas circulares y reflexivas? ¿Cambia el campo de inferencia?

El acontecimiento enigmático propuesto en el estudio anterior no ponía en juego la cultura médica. Cuando se trata de síntomas, la cultura médica puede favorecer una manera monádica y lineal de interpretarlos, sobre todo en este periodo histórico en que predomina la psiquiatría biológica (Haslam, 2005; Pescosolido et al., 2010; Kvaale et al., 2013; Lebowitz, 2014; MacDuffie and Strauman, 2017; Lebowitz and Appelbaum, 2019). El estudiantado podía identificarse con alguien de su misma condición que de repente decidía abandonar la universidad, pero sin implicación directa. La motivación de las personas participantes en el presente estudio era incomparablemente mayor que la del estudiantado del estudio de Ugazio et al. (2012). La coherencia del sí mismo de las personas participantes se ve amenazada por la aparición de los síntomas, y los propios vacíos de sentido que se abren en la trama narrativa constituían un poderoso estímulo para su esfuerzo atributivo. La demanda de terapia es también una demanda de sentido. Paciente y terapeuta tienen, por tanto, motivos para buscar las razones de los síntomas y de otros comportamientos enigmáticos. Precisamente por este compromiso conjunto de ambas partes de la conversación en la construcción de sentido, la psicoterapia es uno de los contextos naturales en los que el esfuerzo atributivo es más intenso. Esto es especialmente cierto en los enfoques constructivistas y construccionistas, para los que las narraciones de quienes consultan y su transformación son cruciales.

Además, en virtud de su teoría y su formación, la terapia sistémica debería recurrir a campos de inferencia triádicos para explicar los comportamientos sintomáticos de quienes consultan; sin embargo, salvo algunas excepciones (Coulehan et al., 1998), este tema ha quedado sin explorar y merece, por tanto, una investigación más profunda. Como es bien sabido (Bowen, 1976; Najavits, 1997; Spurling, 2018), la práctica terapéutica no siempre es coherente con la teoría, una eventualidad que la terapia sistémica, como cualquier otra, no puede evitar (Wolpert, 2000).

No menos interesante es el contenido etiopatogénico de las explicaciones que ofrecen consultantes y terapeutas. Desde hace años, el debate científico tiende a poner entre paréntesis la etiopatogenia de los síntomas. Además, la corriente principal de la terapia familiar ha aplicado una especie de epoché a este tema, una elección motivada por la dificultad de reunir pruebas empíricas capaces de demostrar vínculos precisos entre las dinámicas familiares y los trastornos psicopatológicos, y por el intento de despatologizar los problemas de salud mental, evitando las etiquetas diagnósticas. También influyó la esperanza de lograr una mejor implicación de las familias, evitando la posible culpabilización que algunas familias sienten cuando se buscan los vínculos entre los síntomas y las dinámicas familiares. Como resultado, desde hace varios años el papel de las dinámicas familiares en el desarrollo de los trastornos psicológicos se ha descuidado en cierta medida, y algunas voces de la terapia familiar han sostenido que la participación de la familia no implica que esta desempeñe papel alguno en la etiología de la psicopatología (Dare and Eisler, 1997; Lock et al., 2001). Estas posturas parecen extender a la terapia familiar lo que Cerletti decía del electroshock: funciona, pero no sabemos por qué. Sin embargo, cabe suponer que quienes consultan siguen haciéndose preguntas sobre el origen de sus síntomas, un tema que les concierne demasiado de cerca como para eludirlo. Pero ¿qué tipo de explicaciones de sus síntomas proponen quienes consultan? ¿Prefieren explicaciones interpersonales, como sugeriría la elección de una terapia sistémica, o prefieren explicaciones intrapersonales, como sugieren algunos estudios (Stratton et al., 1990; Wolpert and March, 1995; March and Harris, 1996; Wolpert, 2000; Stratton, 2003a, b; Tompkins et al., 2016)?

Objetivos e hipótesis

Este estudio explora los campos de inferencia y el tipo de contenidos etiopatogénicos de las explicaciones de la persona consultante y de la terapeuta, ofrecidas durante las dos primeras sesiones de psicoterapia sistémica. Al menos en parte, los síntomas y los comportamientos sintomáticos escapan al control intencional y devuelven una autopercepción en la que a menudo a las personas les cuesta reconocerse. Por ello, estos comportamientos son los más enigmáticos que un individuo puede experimentar y, en consecuencia, pueden estimular el esfuerzo atributivo y la complejidad de las explicaciones.

Un objetivo preliminar de nuestro estudio es explorar quién, entre terapeuta y consultante, ofrece un mayor número de explicaciones sobre los síntomas y los comportamientos sintomáticos.

Un segundo objetivo, central en nuestro estudio, es verificar si las personas consultantes, al intentar dar sentido a sus síntomas junto con su terapeuta, utilizaban casi exclusivamente explicaciones monádicas y diádicas, recurriendo muy rara vez a explicaciones capaces de abarcar a tres o más actores, como el estudiantado universitario de Ugazio et al. (2012).

Un tercer objetivo es comprobar si, ya en las primeras sesiones, la terapeuta sistémica recurría más que sus consultantes a esquemas explicativos triádicos, como sugiere su modelo.

Por último, nuestro estudio se propone analizar el contenido de las explicaciones sobre los síntomas que ofrecen consultante y terapeuta, con el fin de verificar si difieren en el tipo de contenido etiopatogénico de sus explicaciones, como se ha observado en otros estudios (Wolpert and March, 1995; Wolpert, 2000).

Las hipótesis del estudio son:

Hipótesis 1. ¿Contribuyeron consultantes y terapeuta en distinta medida a ofrecer explicaciones de los síntomas? Esperamos que las personas consultantes hayan introducido más explicaciones que la terapeuta.

Hipótesis 2. ¿Prevalecieron las explicaciones monádicas y diádicas sobre las triádicas durante la conversación terapéutica? Esperamos que tanto las personas consultantes como la terapeuta hayan utilizado más explicaciones monádicas y diádicas que triádicas.

Hipótesis 3. ¿Difirieron consultantes y terapeuta en la producción de explicaciones triádicas? Esperamos que la terapeuta haya utilizado más explicaciones triádicas que sus consultantes.

Hipótesis 4. ¿Ofrecieron consultantes y terapeuta distintos tipos de explicaciones etiopatogénicas de los síntomas? Esperamos que la terapeuta haya utilizado más explicaciones interpersonales que sus consultantes.

Materiales y métodos

Participantes

Este estudio se realizó sobre las dos primeras sesiones (M_time = 1 h 21 min; rango de duración: de 1 h a 1 h 37 min; SD = 11 min 40 s) de 25 terapias sistémicas individuales grabadas en vídeo y transcritas, realizadas por la primera autora en un instituto privado.⁷

El propósito de las dos primeras sesiones, preliminares a una posible psicoterapia, es comprender y contextualizar los problemas de la persona consultante, examinar su situación relacional actual y su historia familiar, así como negociar las posibilidades efectivas del tratamiento y su formato (sesiones individuales, de pareja o familiares) (Ugazio, 1984, 1985a, 1985b, 1989).

Las personas consultantes presentaban trastornos fóbicos, obsesivo-compulsivos, alimentarios o depresivos, que cumplían los criterios para un diagnóstico completo según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Ninguna presentaba síntomas psicóticos ni cumplía los criterios de un trastorno psicótico.⁸

Todas las personas consultantes eran adultas (M_age = 38.25 años; rango de edad: 21–59; SD = 12.41), de ambos sexos (11 hombres y 14 mujeres), con un nivel educativo alto (16 con titulación universitaria y 9 con bachillerato) y, salvo una estudiante universitaria de 20 años, todas tenían un trabajo estable. Las sesiones fueron individuales y se realizaron según el enfoque sistémico. No se implicó a los familiares, porque no estaban disponibles o porque la persona consultante pidió explícitamente que no se les incluyera.

Procedimiento de codificación y clasificación

El sistema de codificación y clasificación «1 to 3: from the monad to the triad» (Ugazio et al., 2008) se aplicó a las transcripciones. Permite detectar las explicaciones de los síntomas que ofrecen ambas partes de la conversación y clasificarlas según la amplitud del campo de inferencia. Adoptando un enfoque contextual, este sistema de codificación identifica una explicación como una unidad textual mínima con significado explicativo o como una cadena causal, es decir, como dos o más unidades textuales mínimas vinculadas entre sí por un mismo patrón de coherencia semántica. Implica dos fases de codificación: (a) segmentación en unidades y (b) reagrupación. En la primera se detectan las unidades textuales mínimas; en la segunda, las unidades textuales mínimas se reagrupan y se clasifican como una única explicación si comparten el mismo patrón de coherencia semántica.

Las explicaciones detectadas se clasifican según el campo de inferencia, mediante cinco categorías, operacionalizadas como sigue. Los ejemplos ofrecidos proceden del presente corpus de datos.

• Monádica. La explicación del síntoma se busca dentro del individuo.

Ejemplo:

Cons.: «Voy acumulando, acumulando… no sé cómo llamarlo… ¿estrés? Me había cargado con demasiadas responsabilidades y al final ya no podía soportarlas, porque soy demasiado emotiva…»

• Diádica unidireccional. La explicación del síntoma implica a dos personajes, de los cuales solo uno ejerce una influencia activa sobre el otro.

Ejemplo:

Cons.: «Sufrí anorexia durante muchos años. La superé hace poco… creo que fue por culpa de mi madre, siempre ha querido que yo fuera perfecta, siempre me ha criticado por cualquier pequeño defecto.»

• Diádica bidireccional. La explicación del síntoma implica a dos personajes, ambos activamente involucrados.

Ejemplo:

Cons.: «Me sentía mal porque él estaba mejorando, cada vez era mejor y yo no era capaz de seguirle el ritmo.»

• Triádica. La explicación del síntoma implica a tres o más personajes, pero solo los vincula parcialmente.

Ejemplo:

Cons.: «Cuando mi hermana se enteró de que tenía la enfermedad de Crohn se volvió loca… y mi marido acababa de volver del hospital y quería que lo atendieran… He cargado con el peso de estos dos enfermos sobre mis hombros… me sentía tremendamente culpable… ¡y entonces, bum! Vomitar siempre ha sido mi manera de reaccionar, ¡y mírame!»

• Triádica «sistémica». La explicación del síntoma implica a tres o más actores y los vincula en una gestalt circular.

Ejemplo:

Ter.: «sin esta gruesa capa de grasa, ¿cómo podrías quedarte en casa? Tienes ganas de vivir… eres enérgica, habladora, también podrías ser muy atractiva… pero, por otro lado, sientes que tu madre está sola, sin poder implicar a tu padre, que sigue muy implicado con su familia de origen»

El contenido de cada explicación se codificó en cinco categorías, tres de las cuales correspondían a las utilizadas por Schweizer et al. (2010).

• Traumas y acontecimientos externos. Los síntomas se atribuyen a acontecimientos que la persona consultante considera traumáticos o construye como externos. Estos acontecimientos también podían ser positivos; aun así, la persona considera que no tiene control sobre ellos.

Ejemplos:

Cons.: «Estaba a punto de llegar un ascenso y eso me provocó una ansiedad muy intensa.»

Cons.: «No sé, creo que mis ataques de pánico vienen de la violencia que sufrí cuando tenía 8 años. No lo recuerdo, pero hubo un juicio. Y luego hay algo curioso… cuando hacía visualizaciones mentales, veía una y otra vez la ventana de un garaje… pero no entendía por qué. Hablé con mi madre y me dijo que, de hecho, me violaron en un garaje.»

• Explicaciones biomédicas. Los síntomas se atribuyen a factores genéticos o hereditarios, a enfermedades orgánicas o a disfunciones fisiológicas de la persona consultante.

Ejemplos:

Cons.: «Mi abuela también tenía ataques de pánico. Nunca quería salir de casa. A veces conseguía convencerla para salir. Mi madre dice que es algo hereditario, y yo estoy de acuerdo con ella.»

Cons.: «En nuestra familia la depresión viene de lejos… Mi hermano se suicidó porque tenía miedo de volver a hundirse en la depresión. Mi padre también se suicidó. En cualquier caso, su madre —mi abuela, a quien me parezco— siempre había estado deprimida. Así que no es tan difícil entender por qué estoy deprimida. Hasta ahora, en todas las consultas médicas que he hecho opinan lo mismo.»

• Rasgos de personalidad. Los síntomas se atribuyen a rasgos estables de la personalidad.

Ejemplos:

Cons.: «Soy la persona más insegura e indecisa del mundo. Mi padre siempre ha dicho: “Tienes miedo de todo”. ¡Y es verdad, siempre he sido así! Antes tenía gastritis, y ahora tengo esta otra cosa.»

Cons.: «Soy la oveja negra, como mi abuelo. El carácter lo he sacado de mi padre, que es un rebelde como yo. Pero ellos son varones, y en mi casa hay sitio para una oveja negra varón, pero no para una mujer. De hecho, ellos están bien, mientras que a mí me han diagnosticado un trastorno bipolar.»

• Conflictos intrapsíquicos. Los síntomas se atribuyen a dilemas o conflictos internos de la persona.

Ejemplos:

Cons.: «Me dijeron que todos estos controles (conducta compulsiva) vienen de sentimientos de culpa. En realidad, empezaron con el problema sexual. En la época de la universidad empecé a tener deseos fuertes y sentimientos de culpa relacionados con la masturbación.»

Cons.: «No sé por qué siempre he tenido estos ataques (de pánico). No sé, quizá sea porque me gusta andar sola por ahí, también me gustaría viajar sola, pero luego me da miedo. Siempre estoy luchando entre las ganas de hacer, de ir, de ver, y el miedo a que me pase algo.»

• Conflictos interpersonales. Los síntomas se atribuyen a conflictos o dificultades interpersonales.

Ejemplos:

Cons.: «Sufrí mucho por la envidia y los celos que sentía hacia mi hermana. Siempre ha estado delgada como un palillo. Quería imitarla, pero todas mis dietas fracasaban, así que empecé a vomitar.»

Cons.: «Siento que me ahogo, me pongo ansiosa, sobre todo con mi marido; ya sabe, como pasa en todas las relaciones, hay estos enredos… que me hacen (hace el gesto de ahogarse). Sí, siento un nudo en el estómago y me pongo tremendamente ansiosa.»

Una primera persona codificadora identificó y codificó los campos de inferencia de todas las explicaciones ofrecidas durante las 50 sesiones. Una segunda persona codificadora analizó las explicaciones detectadas en el 25% de todas las sesiones (n = 200). Para los campos de inferencia, el acuerdo entre codificadores es de 0.77, mientras que para las explicaciones etiopatogénicas el kappa de Cohen es más alto (0.86).

Análisis de datos

Las personas participantes produjeron 744 explicaciones durante las 50 sesiones analizadas, una media de 14.94 por sesión (rango: 12–71). Los datos se analizaron:

• Por frecuencias de unidades en las categorías de codificación e interacciones entre categorías
• Por caso (consultante y terapeuta) como unidad de observación

El diseño del estudio incluye las siguientes variables: hablante (consultante–terapeuta), campo de inferencia y contenido. Para obtener una frecuencia adecuada en cada casilla, la variable campo de inferencia se redujo a sus tres niveles principales: monádico, diádico y triádico. Asimismo, la variable contenido se agrupó en tres categorías principales: causas externas (trauma y acontecimientos externos), características intrapersonales (explicaciones biomédicas, rasgos de personalidad, conflictos intrapsíquicos) y dilemas y conflictos interpersonales.

Se realizó un análisis log-lineal Hablante (2) × Campo de inferencia (3) × Contenido (3) sobre el conjunto de datos de todas las explicaciones ofrecidas por consultantes y terapeuta (N = 744).

Se aplicaron la prueba de chi cuadrado de Yates y las puntuaciones z a cada díada (N = 25) y a cada uno de sus miembros (N = 25). Para comparar las contribuciones explicativas de consultante y terapeuta mediante el análisis por caso, se aplicó un modelo factorial Campo de inferencia × Hablante a las explicaciones detectadas. Además, se elaboraron dos variables: el campo de inferencia más frecuente (mfIF) y el campo de inferencia más amplio (bIF).

Resultados

¿Ofrecieron las personas consultantes más explicaciones que la terapeuta?

Como se había planteado en la hipótesis, las personas consultantes fueron las principales protagonistas de las explicaciones de los síntomas durante las dos sesiones. Ofrecieron el 71% del total de explicaciones detectadas en la conversación terapéutica de las dos primeras sesiones (529 frente a 215).

El análisis por caso muestra que cada consultante ofreció, de media, 21.28 explicaciones de sus síntomas (s = 8.48), mientras que la terapeuta, con cada consultante, ofreció de media 8.60 (s = 8.33) explicaciones de los síntomas de esa persona.

La diferencia es significativa, incluso utilizando una hipótesis alternativa unilateral: t(24) = 6.58, p < 0.001.

La primera hipótesis quedó así plenamente confirmada con ambos tipos de análisis (por frecuencias y por caso).

¿Prevalecieron durante la conversación terapéutica las explicaciones con un campo de inferencia más estrecho sobre las explicaciones con un campo de inferencia más amplio?

El análisis de frecuencias (N = 744) muestra que las explicaciones monádicas fueron las más frecuentes (50,54 %), las diádicas unidireccionales ocuparon el segundo lugar (35,22 %), seguidas de las diádicas bidireccionales (8,46 %) y, por último —con una distancia considerable—, de las explicaciones triádicas (5,78 %). La tendencia fue, por tanto, ordinal, tanto si se tienen en cuenta cinco niveles como tres.

El análisis log-lineal Hablante × Campo de inferencia × Contenido muestra la significación del efecto principal campo de inferencia: las diferencias entre cada nivel de amplitud del campo de inferencia son significativas (véase la tabla 1).

El análisis por caso pone de relieve una tendencia similar. El campo de inferencia más utilizado por cada díada consultante–terapeuta (N = 25) fue el monádico: fue el más utilizado en 15 de las 25 díadas y, de media, cada díada utilizó 15 explicaciones monádicas (M = 15.04). Le siguió el diádico: en 10 de las 25 díadas fue el campo de inferencia más frecuente. De media, cada díada utilizó 13 explicaciones diádicas. Ninguna díada recurrió principalmente al campo de inferencia triádico y, de media, cada díada utilizó menos de dos explicaciones triádicas (M = 1.72).

La prueba de chi cuadrado de Yates confirma la significación de las diferencias entre niveles: χ²(2) = 12.09, p < 0.01. Además, el campo de inferencia monádico fue, de forma significativa, el más utilizado por la díada consultante–terapeuta: z = 2.31, p < 0.05.

Estos resultados nos permiten afirmar que la variable amplitud del campo de inferencia identifica niveles de complejidad creciente en la construcción de las explicaciones de los síntomas. Se trata de una tendencia que parece seguir un principio de economía: las explicaciones más frecuentes fueron las menos complejas, incluso cuando la construcción de sentido se refiere a comportamientos enigmáticos como los síntomas.

¿Tenían las explicaciones de los síntomas ofrecidas por la terapeuta un campo de inferencia más amplio que las de sus consultantes? ¿Utilizó la terapeuta el pensamiento triádico más que sus consultantes?

El análisis log-lineal Hablante × Campo de inferencia × Contenido, realizado sobre las explicaciones detectadas producidas durante las 50 sesiones (N = 744), nos permite responder afirmativamente a esta pregunta.

La interacción Hablante × Campo de inferencia es significativa, como muestra la tabla 1. Estos datos nos permiten identificar la dirección de las diferencias entre la terapeuta y la persona consultante. Las personas consultantes utilizaron más explicaciones monádicas y diádicas que la terapeuta, y menos triádicas. La distancia entre la terapeuta y sus consultantes en las explicaciones triádicas era evidente: el 16,28 % del total de explicaciones frente al 1,51 %. Las explicaciones sistémicas ofrecidas por las personas consultantes estuvieron prácticamente ausentes: solo una persona consultante utilizó este tipo de explicación, mientras que las explicaciones sistémicas representaron aproximadamente la mitad de todas las explicaciones triádicas ofrecidas por la terapeuta.

El análisis log-lineal (véase la tabla 1) muestra también un efecto significativo de la interacción Contenido × Campo de inferencia, que resulta evidente por sí mismo.

El modelo factorial Campo de inferencia × Hablante, aplicado a las explicaciones dadas por las 25 díadas consultante–terapeuta, revela una interacción significativa entre ambos factores [F(2.48) = 14.75, p < 0.001; η² parcial = 0.38]. Las explicaciones de las personas consultantes fueron casi exclusivamente monádicas y diádicas, mientras que las de la terapeuta presentaban una distribución casi equilibrada (véase la figura 1).

Además, se analizaron las siguientes variables para cada hablante: el mfIF y el bIF. La prueba de chi cuadrado de Yates, aplicada a la variable mfIF, solo para las personas consultantes, pone de relieve una diferencia significativa entre los tres niveles considerados (monádico, diádico y triádico): χ²(2) = 12.09, p < 0.01, como muestra la tabla 2. En el caso de las personas consultantes,⁹ el campo de inferencia monádico fue significativamente el más frecuente, mientras que el triádico fue el menos frecuente. En el caso de la terapeuta, no hubo diferencias significativas en esta variable.

La aplicación de las puntuaciones z a la variable bIF muestra diferencias significativas entre consultantes y terapeuta en dos de los tres niveles de esta variable. El campo de inferencia más amplio utilizado por las personas consultantes fue el diádico, mientras que el más amplio utilizado por la terapeuta fue el triádico (véase la tabla 2).

Así pues, también se confirma la tercera hipótesis: la terapeuta ofreció explicaciones más complejas, es decir, con un campo de inferencia más amplio que el de las personas consultantes. La terapeuta utilizó también el nivel explicativo triádico en mayor medida que sus consultantes.

¿Difirieron también en cuanto al contenido las explicaciones de consultantes y terapeuta?

Las explicaciones interpersonales representaron el 50% de todas las explicaciones (n = 744). Las traumáticas y las intrapersonales representaron, respectivamente, el 14.11 y el 32,52 %, y de ellas las biomédicas fueron el 6,45 %.

El análisis log-lineal (véase la tabla 1) muestra un efecto significativo de la interacción Contenido × Hablante. Como pone de relieve el análisis de los parámetros estandarizados, la terapeuta utilizó menos explicaciones traumáticas (10.23 frente a 15.87) e intrapersonales (24.18 frente a 37.61) que sus consultantes, mientras que utilizó más explicaciones interpersonales (65.58 frente a 46.50). Es interesante observar que, más allá de estas diferencias, ambas partes muestran una tendencia similar en cuanto a frecuencia: las explicaciones interpersonales en primer lugar, las intrapersonales en segundo y, por último, las traumáticas.

Discusión y conclusión

Tanto los análisis por frecuencias como los análisis por caso confirmaron las hipótesis de este estudio, que exploraba una variable —la amplitud del campo de inferencia de las explicaciones— no sometida hasta ahora a prueba empírica. El carácter exploratorio de este estudio viene marcado también por su principal limitación: el número de participantes es bastante reducido y todas las sesiones fueron realizadas por la misma terapeuta.

Los resultados muestran que las personas consultantes resultaron ser las principales protagonistas de la trama atributiva, mientras que el papel de la terapeuta pareció secundario, pero no marginal. Ya en las primeras sesiones, y de forma coherente con su técnica, la entrevista sistémica fue capaz de devolver a las personas consultantes una capacidad de agencia que sus síntomas habían socavado. A instancias de las preguntas de la terapeuta, las personas consultantes elaboraron la mayoría de las explicaciones, hipótesis y conjeturas sobre sus síntomas. La terapeuta también introdujo algunas explicaciones, pero la responsabilidad de dar sentido a los síntomas la asumieron principalmente las personas consultantes. Este resultado confirma indirectamente que la terapeuta, de forma coherente con la técnica sistémica de conducción de la sesión terapéutica (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1987,1988), mantuvo principalmente una posición mayéutica durante las sesiones, que algunas figuras de la terapia sistémica han denominado «una posición de no saber» (Anderson and Goolishian, 1992, p. 28). Desde esta perspectiva, quien ejerce la terapia ayuda a las personas consultantes a construir, afinar y cambiar su punto de vista y, en consecuencia, sus emociones, mediante su forma de preguntar, en lugar de adoptar una posición instructiva, que inevitablemente socava la agencia de quien consulta.

La variable amplitud del campo de inferencia se caracterizó por una tendencia ordinal: predominaron las explicaciones monádicas (50.53), les siguieron las diádicas (43.69) y las triádicas ocuparon el último lugar, con una distancia considerable respecto a las demás (5.78). Así pues, esta variable parece medir niveles de complejidad creciente de la mónada a la tríada, y el pensamiento triádico resultó poco común, al menos en la conversación terapéutica analizada. Cada díada consultante–terapeuta ofreció una media de menos de dos explicaciones triádicas durante las dos primeras sesiones.

Como se había planteado en la hipótesis, las explicaciones propuestas por la terapeuta tenían un campo de inferencia más amplio que las ofrecidas por la persona consultante. Este hallazgo se vio confirmado por todos los análisis, y es quizá el resultado más significativo de este estudio. La tendencia atributiva de la terapeuta resultó distinta de la de sus consultantes. La terapeuta también ofreció menos explicaciones triádicas que diádicas y monádicas, pero sus explicaciones triádicas alcanzaron el 16,28 %, mientras que el porcentaje de las personas consultantes fue insignificante (1,51 %). Casi la totalidad de las explicaciones triádicas las ofreció la terapeuta, que ya en las dos primeras sesiones había empezado a introducir hipótesis y redefiniciones del problema recurriendo a esquemas triádicos.

Del mismo modo, se confirmó la hipótesis de que la terapia sistémica recurre a más explicaciones interpersonales que las personas consultantes. Un hallazgo menos previsible fue que las explicaciones interpersonales eran las que más utilizaban las personas consultantes en su historia narrada de los síntomas y los comportamientos sintomáticos. Las personas consultantes, al menos nuestras participantes, que habían elegido una terapia sistémica, propusieron relativamente pocas explicaciones biomédicas (6,45 %) o traumáticas (14,11 %) de sus síntomas.

Estos hallazgos nos permiten confirmar lo que sostenía el estudio anterior (Ugazio et al., 2012), del que este es un desarrollo: que el pensamiento triádico es ajeno, aunque no desconocido, al sentido común. Las explicaciones triádicas fueron producidas casi exclusivamente por la terapeuta. Nuestros resultados confirman también que la variable amplitud del campo de inferencia tiene una naturaleza ordinal; se caracteriza, por tanto, por niveles de complejidad creciente.

Conviene mencionar algunas diferencias entre nuestros resultados y los de Ugazio et al. (2012), en el que todas las personas participantes eran estudiantes. Nuestras personas consultantes ofrecieron menos explicaciones triádicas y monádicas que el estudiantado, respectivamente el 1,51 % frente al 4,7 % y el 3,88 % frente al 60%, pero utilizaron más explicaciones diádicas (44,61 %, frente a 35,3 %). Estas diferencias confirman una vez más que la hermenéutica triádica parece ajena al sentido común. Los hallazgos del estudio se obtuvieron en un contexto ecológico válido, más fiable que las situaciones estímulo utilizadas por Ugazio et al. (2012), en las que se manipulaba el contexto evocado. Además, estos hallazgos surgen de conversaciones entre las personas consultantes y su terapeuta sistémica, que, como ya hemos señalado, suscitaba campos de inferencia amplios con un método de entrevista basado en preguntas reflexivas y circulares. Estas preguntas amplían la conversación a todo el contexto relacional de quien consulta, así como a los posicionamientos de los miembros de la familia y a los patrones interactivos familiares. Sin embargo, incluso en este contexto, salvo algunas excepciones, las personas consultantes no accedieron al nivel triádico. Además, la mayoría de las explicaciones con campo de inferencia triádico halladas en el estudio de Ugazio et al. (2012) habían surgido del contexto triádico enigmático, una situación estímulo artificial que tiende a forzar el uso de explicaciones triádicas.

La prevalencia, tanto en consultantes como en la terapeuta, de las explicaciones interpersonales frente a las intrapersonales y traumáticas implica que, ya al comienzo del proceso terapéutico, ambas partes compartían una perspectiva relacional capaz de favorecer la alianza terapéutica.

La mayoría de nuestras personas participantes no adoptaron plenamente explicaciones psicopatológicas intrapersonales de los trastornos (ni biomédicas ni basadas en rasgos y conflictos intrapsíquicos), que parecen tan predominantes en otros estudios, al menos en Estados Unidos (Lebowitz and Appelbaum, 2019). Esta tendencia contrapuesta puede reflejar una diferencia contextual importante: en Italia todavía no está permitida la publicidad de psicofármacos dirigida directamente al consumidor, mientras que en Estados Unidos estos anuncios han difundido con gran éxito explicaciones bioquímicas de los trastornos mentales y una concepción asociada de los trastornos como problema individual. Sin embargo, incluso en nuestra muestra, las posiciones de consultante y terapeuta estaban alejadas, porque la terapeuta utilizó significativamente más explicaciones interpersonales que sus consultantes.

Podemos concluir que nuestro estudio exploratorio, al mostrar que consultantes y terapeutas utilizaban campos de inferencia distintos, ofrece una validación de la premisa de una de las ideas de cambio más aceptadas en las terapias sistémicas. Se trata de la idea de que las personas cambian cuando, gracias al pensamiento triádico, adquieren una nueva perspectiva sobre su pasado, sus síntomas y sus posiciones en los contextos a los que pertenecen (Sluzki, 1992; Coulehan et al., 1998). Según esta perspectiva, un componente crucial del cambio terapéutico es precisamente la disonancia entre consultante y terapeuta respecto a los campos de inferencia utilizados. Gracias a esta disonancia, consultantes y terapeutas pueden crear una nueva historia, potencialmente capaz de cambiar los sentimientos de quienes consultan, sin desconfirmar sus emociones (Burk et al., 1998; Heatherington et al., 2005). Nuestro estudio no permite respaldar esta perspectiva del cambio, ya que no figuraba entre nuestros objetivos. Su diseño limita el análisis a los campos de inferencia de las dos primeras sesiones; además, no exploró la respuesta de las personas consultantes a las explicaciones de la terapeuta. De acuerdo con sus objetivos, nuestro estudio respaldó una premisa fundamental en la que se basa esta perspectiva: que consultante y terapeuta adoptan campos de inferencia distintos.

Aunque claros y coherentes con un estudio anterior (Ugazio et al., 2012), nuestros hallazgos no pueden generalizarse debido al reducido número de participantes. No obstante, este estudio proporciona los instrumentos para hacerlo replicable. Las investigaciones futuras deberían aumentar el número de participantes. Además, podría resultar de gran interés comparar sesiones realizadas por distintas personas terapeutas, también con modelos clínicos diferentes. La comparación entre las primeras sesiones y las siguientes permitiría verificar si quienes acuden a terapia sistémica amplían su campo de inferencia y adoptan la hermenéutica triádica introducida en la terapia. Por último, cómo coconstruyen consultante y terapeuta las explicaciones triádicas durante las sesiones podría ser un tema apasionante para estudios cualitativos coherentes con una perspectiva construccionista.