1. Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es un TCA que afecta hasta al 3,6 % de las mujeres y al 0,3 % de los hombres [1]. Se caracteriza por una restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, un miedo intenso a ganar peso o a engordar y una alteración en la forma de vivir el propio peso o la propia silueta. Con los años se ha observado que el curso y el desenlace de la AN son muy variables. Aunque la mayoría de las personas logra superar el TCA, aproximadamente el 30% no responde, ya sea porque responde solo parcialmente o porque presenta una buena respuesta al tratamiento pero más tarde recae [2]. Además, cabe mencionar que estas personas son muy propensas a rechazar, evitar o abandonar el tratamiento [3], tres situaciones que empeoran su pronóstico y aumentan el riesgo de sufrir consecuencias médicas graves [4,5]. Las opciones terapéuticas para las personas con mala respuesta al tratamiento estándar, con una evolución que tiende a la cronicidad, y para la población adulta en general, son escasas y no han demostrado ser tan eficaces como en la adolescencia [2,6,7]. Así pues, dado el alto riesgo de gravedad y de deterioro del funcionamiento individual que puede causar la AN [8,9,10], es crucial orientar los esfuerzos al desarrollo de propuestas terapéuticas a la medida de aquellos casos con una mala respuesta previa al tratamiento. Por «a la medida» nos referimos a una evaluación individualizada de las características [11,12] que nos permita identificar las necesidades particulares de cada caso y abordarlas en consecuencia. Por ejemplo, en la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria (CED) del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, en Ciudad de México, llevamos 20 años conduciendo un PGP dirigido a las familias (en particular a madres y padres) de pacientes con antecedentes de mala respuesta al tratamiento y tendencia a la cronificación. En estas familias hemos observado que comparten estilos de comunicación y de funcionamiento que corresponden a los descritos en la literatura clásica [13,14,15,16,17] y contemporánea [18,19,20]. A lo largo de los años hemos observado también cómo esos estilos contribuyen a mantener la AN; por ello encontramos en ellos características que merece la pena evaluar y abordar de forma individual para mejorar los resultados terapéuticos.

Desde el punto de vista de la terapia sistémica, en las familias que comparten estos estilos de funcionamiento y de comunicación, la comunicación se produce a través del TCA, que se convierte en el canal necesario para conectar con el mundo emocional y afrontarlo [15]. Este mecanismo se ha descrito también como característico de las familias alexitímicas [21]. La alexitimia (de las raíces griegas a-, falta de; lexis, palabra; thymos, emoción) designa la incapacidad de identificar, describir y expresar las emociones [22,23]. Así, en estas familias la aparición de manifestaciones clínicas les ayuda a evitar el conflicto y el estrés emocional mediante la expresión somática de los síntomas [24]. El estilo de funcionamiento de las familias se ha operacionalizado mediante el constructo de emoción expresada (EE) [25,26]. La EE se refiere a la manera en que los miembros de una familia se relacionan y se comunican entre sí en términos de emociones, actitudes y conductas, expresada como crítica elevada o como sobreimplicación emocional de las personas allegadas respecto de un miembro de la familia diagnosticado con un trastorno mental [27,28,29,30,31,32,33,34]. Hemos observado también que el funcionamiento de estas familias coincide con las puntuaciones elevadas de emoción expresada que, según se ha descrito, contribuyen al abandono del tratamiento, a una escasa adherencia terapéutica y a malos resultados a largo plazo [35,36,37,38,39,40,41,42].

Ya publicamos un informe de caso emblemático en el que seguimos la evolución clínica de una paciente con AN de subtipo compulsivo-purgativo (según el DSM-IV TR), cuya familia presentaba características como las mencionadas. Recibió tratamiento estándar (farmacoterapia, psicoeducación, terapia cognitivo-conductual [TCC], orientación nutricional) durante el tiempo suficiente y a la dosis indicada por las guías clínicas (Figura 1). Mejoró parcialmente: disminuyeron las conductas purgativas y compensatorias, su índice de masa corporal (IMC) pasó de 16,0 a 18,5 y se redujo el ejercicio compulsivo; sin embargo, permaneció en un impasse cognitivo durante tres años, lo que fue afectando progresivamente a su funcionamiento global hasta llevarla a recaer. Se reanudó la atención en la CED y esta vez fue derivada al protocolo de monitoreo destinado a manejar los casos que no responden, que contempla: (1) brindar apoyo general a las pacientes y los pacientes, lo que comprende farmacoterapia, citas con psiquiatría cada seis a doce semanas y asistencia al grupo psicoterapéutico de pacientes en riesgo de cronificación; (2) trabajar con la familia de la paciente a través del PGP. La hija y sus progenitores iniciaron el protocolo de monitoreo; sin embargo, al cabo de seis semanas la paciente se negó a continuar el tratamiento. Abandonó primero la psicoterapia y después (según contaron su madre y su padre) también la farmacoterapia. Aun así, ante la renuencia de su hija a aceptar el tratamiento, animamos encarecidamente a la madre y al padre a seguir acudiendo al PGP, y así lo hicieron. A lo largo de la asistencia de la madre y del padre al grupo, el funcionamiento global de la hija y la relación familiar empezaron a mejorar de forma constante. Abandonó las conductas purgativas y compensatorias, alcanzó un índice de masa corporal saludable y retomó voluntariamente la farmacoterapia [43].

Al vincular la evolución de la hija con la idea de que ciertos elementos presentes en la dinámica familiar pueden intervenir en la mejoría o el empeoramiento de algunas pacientes y algunos pacientes [44,45], planteamos la hipótesis de que quizá esta madre y este padre, y su funcionamiento familiar, estuvieran contribuyendo de algún modo a mantener la AN de su hija. Nuestra hipótesis se apoya en la observación clínica del PGP durante 20 años y en la evolución particular de este caso emblemático: la mejoría del funcionamiento global y del estado clínico de la hija después de que su madre y su padre asistieran al PGP. Planteamos también la hipótesis de que, si contribuían al mantenimiento de la AN, esa contribución podría estar relacionada con dificultades para reflexionar sobre sus propias conductas y su estilo de funcionamiento. Por «reflexionar» nos referimos al proceso psicológico mediado por la FR, que «implica un componente autorreflexivo y un componente interpersonal que proporcionan al individuo la capacidad de distinguir la realidad interna de la externa, los modos de funcionamiento fingidos de los “reales”, y las comunicaciones interpersonales» [46]. Con el fin de comprender estos aspectos, quisimos explorar qué ocurrió con las experiencias de la madre y del padre en el PGP, cómo las vivieron y qué significado les dieron, y si esa experiencia podía relacionarse con la mejoría de su hija.

2. Materiales y métodos

Utilizamos una metodología cualitativa para comprender cómo la madre y el padre, cuya hija se negó a continuar el tratamiento mientras atravesaba una recaída grave, entendieron su proceso en el PGP y qué significado le dieron. Optamos por el IPA porque se compromete a profundizar en la experiencia vivida y en los significados que las personas atribuyen a los acontecimientos importantes de su vida. Entre quienes hacen investigación cualitativa, se considera el enfoque más orientado a las personas participantes [47].

Se elaboró una entrevista semiestructurada tras realizar un estudio destinado a caracterizar la intervención llevada a cabo en el PGP. Planteamos preguntas amplias orientadas a explorar las experiencias y la comprensión de la madre y del padre a lo largo de su participación en el PGP. Las preguntas fueron las siguientes: (1) ¿Por qué buscaron tratamiento para su hija? (2) ¿Qué expectativas tenían respecto al tratamiento de su hija? (3) ¿Qué entienden del trastorno de su hija? (4) ¿Cómo entienden el trastorno de su hija? (5) ¿Cómo describirían el PGP? (6) ¿Qué experiencias tuvieron en el PGP? (7) ¿Cómo fue su proceso en el PGP? (8) ¿Qué función tuvo el PGP para ustedes? Las respuestas surgidas de estas preguntas pusieron de relieve elementos que nos llevaron a indagar sobre sus familias de origen y sobre la manera en que se perciben como madre y como padre.

Las entrevistas se grabaron y se transcribieron. La entrevista del padre duró 90 min y la de la madre, 115 min.

El análisis de los datos se realizó según los procedimientos del IPA elaborados por Smith y cols. [47]. A partir de las transcripciones se identificaron temas preliminares en cada entrevista, que después se agruparon en conjuntos relacionados. Los temas se contrastaron entre las dos entrevistas y se reunieron después en subtemas. A continuación realizamos una verificación con las personas participantes, en la que ambos progenitores estuvieron de acuerdo con la codificación. Además, triangulamos los temas y subtemas emergentes con datos recogidos previamente mediante las hojas de observación utilizadas para caracterizar la intervención en el PGP [48].

Ambos progenitores aceptaron voluntariamente la realización y la grabación de la entrevista. Otorgaron su consentimiento oral y firmaron también un consentimiento informado.

Algunas citas aquí presentadas revelan información delicada relativa a conductas y actitudes parentales. Las sesiones del PGP fueron conducidas por una psicoterapeuta y 2 coterapeutas con la experiencia necesaria para abordar adecuadamente estos comentarios recurriendo, entre otras herramientas terapéuticas, a la contención en sesión, la clarificación, la validación y el consuelo [48]. La madre y el padre fueron también derivados a atención especializada para abordar estos temas mediante psicoterapia individual y de pareja.

Descripción de las personas participantes

Madre y padre: forman un matrimonio de nivel socioeconómico medio. Ambos cursaron una licenciatura universitaria y trabajan por cuenta propia, al frente de sus propios negocios. Tenían 48 (ella) y 49 (él) años cuando empezaron a acudir al PGP.

Hija: tenía 17 años cuando ingresó en la CED. Fue derivada por el servicio de psicología de su escuela preparatoria. Al ingreso presentaba un IMC indicativo de desnutrición (16,0), una frecuencia de vómitos de 70 por semana, ejercicio compulsivo, distorsión de su imagen corporal e insatisfacción con ella (refería percibirse «grande y gorda»), autolesiones y conductas de riesgo como relaciones sexuales casuales y consumo de sustancias. En cuanto a su funcionamiento global, presentaba problemas interpersonales en casa y en la escuela, bajo rendimiento académico y conductas desafiantes y violentas hacia su madre y su padre y otras figuras de autoridad.

3. Resultados

Realizamos las entrevistas tres años después de que la hija recibiera el alta de la CED. La madre y el padre declararon haber acudido durante un período de tres años.

Del análisis resultaron cinco temas y un subtema. Los cuatro primeros temas y el subtema, «desconocimiento de la AN», «la conducta de mi hija», «darse cuenta/epifanía», «cambios conscientes» y «tenía que ver conmigo», estaban interconectados por una relación cronológica consecutiva en la que las experiencias de la madre y del padre remitían a distintas etapas del proceso en el PGP, en las que observaron, reconocieron, comprendieron y modificaron dinámicas personales y familiares. El quinto tema, «significado del grupo», mantenía una relación transversal con los demás temas y con el subtema. Estuvo presente a lo largo de toda la experiencia como un elemento de apoyo y de reflexión.

3.1. Tema 1: Desconocimiento de la AN (fase de los factores de mantenimiento)

La madre y el padre describieron cómo la aparición de la AN no les resultó evidente. Reconocieron que no sabían a qué se enfrentaban ni qué debían hacer. Este reconocimiento parecía implicar, de algún modo, que no se trataba solo de una falta de conocimiento sobre la AN, sino de algo que podría interpretarse como la necesidad de mantener un statu quo, o como una resistencia a cambiarlo. Este desconocimiento parecía permitirles seguir comportándose como si no tuvieran una hija con una AN grave. Declararon que, incluso después de haber recibido mucha información e indicaciones de psiquiatría, psicoterapia y nutrición, así como en las sesiones psicoeducativas, al entrar en el PGP seguían desconociendo cuestiones básicas relacionadas con la AN y con el tratamiento de su hija. Los datos sugieren que este desconocimiento se prolongó durante mucho tiempo y contribuyó a que pudieran mantener conductas que más tarde reconocieron como perjudiciales para su hija.

«Uno espera que en dos o tres días le den la receta y se vaya a casa, yo ni siquiera pensaba en semanas, mucho menos en meses o años… Después de dos intentos de suicidio, yo seguía en las mismas, y acudía y escuchaba en el grupo, pero no analizaba, no hacía ese análisis dentro de la persona». (padre)

«Yo no me daba cuenta del trastorno de mi hija, hasta la señora que trabajaba con nosotros se dio cuenta, pero yo no… Al principio (cuando empezó a acudir al PGP) no sabía a qué me enfrentaba, no entendíamos en qué consistía el tratamiento, mi expectativa era que se curaría con medicamentos y que ella misma se ocuparía de su plan de alimentación, y que yo podría seguir con mi trabajo y mis estudios». (madre)

3.2. Tema 2: La conducta de mi hija (fase de los factores de mantenimiento)

A lo largo de los años hemos observado que, al ingresar en el PGP, una vez que las madres y los padres recién llegados empiezan a abrirse a la experiencia de estar en el grupo, las preocupaciones que expresan se centran por lo general en las conductas de sus hijas. Se trata de una etapa especialmente densa en el proceso de todas las figuras parentales porque, por un lado, expresan repetidamente el miedo a perder a su hija y hablan de todas las dificultades para aplicar el tratamiento y conseguir que su hija coma; y, por otro, siguen centradas en la forma y la cantidad en que come su hija, en las discusiones en torno a la toma de la medicación, en las actitudes de su hija hacia ellas y en su frustración ante los intentos fallidos de lograr que su hija se cure. Esta etapa puede recordar la experiencia de alguien que camina en círculos: identifican cómo se comporta su hija y cómo se acercan a ella cada vez de la misma manera, sin resultados ni cambios, y lo repiten sesión tras sesión durante mucho tiempo. De las entrevistas surgieron datos que sugieren que la comprensión que la madre y el padre tenían de lo que estaba ocurriendo se encontraba como atascada en la experiencia del fracaso terapéutico.

«Al principio uno entra al grupo apático, ignorante, pensando que en dos o tres sesiones te dan la receta y vámonos; entramos como víctimas, sintiéndonos atacados; al principio uno habla mucho de lo que nuestros hijos hacen mal, al principio uno no tiene enfoque, pero con las sesiones uno se vuelve participativo, quiere aprender… después yo veía a los papás nuevos y pensaba: “ay, lo que les falta por pasar”, pero uno les ayuda a entender más rápido». (padre)

«Cuando llegué al grupo estaba muy nerviosa, quería salir corriendo... quería volver a su infancia, cuando no me daba problemas... Al principio, los papás del grupo estamos enojados, somos papás controladores y duros, sobreprotectores, agresivos, tercos, tenemos muchas expectativas sobre nuestros hijos, nos quejamos de ellos todo el tiempo, así era yo, pero con el tiempo eso cambia». (madre)

3.3. Tema 3: Darse cuenta/epifanía (fase de emergencia de la FR)

En torno a este tema, la madre y el padre expresaron que en el proceso llegó un momento en que empezaron a advertir que, además de la conducta de su hija, había otros elementos implicados en la manifestación de la AN. Reconocieron que también ellos estaban relacionados con el trastorno, y en ese punto ambos vivieron cómo volvían la mirada hacia sí mismos y hacia sus propias conductas. Se dieron cuenta de que, de algún modo, estaban contribuyendo al trastorno de su hija. Parecían vivir esas tomas de conciencia como consecuencia de su participación en el grupo. Esta información sugiere que aquello de lo que se dieron cuenta parecía abrirles a la capacidad de ver una nueva dimensión del trastorno de su hija.

«Un día me di cuenta de que tenía unos monstruos, ¿qué monstruos? Pues era un padre ausente, un padre alcohólico, un padre ambivalente que no ponía reglas ni límites, no había consecuencias para nada, ni siquiera para mí, porque yo tenía ganancias como la comodidad y la libertad de irme de fiesta, beber y salir con otras mujeres… duele darse cuenta de eso, pero me ayudó a ver cómo era yo como persona». (padre)

«En las sesiones del grupo entendí que las cosas que yo hacía eran para dejar de mirarla, y su conducta me estaba diciendo que la quisiera y que le hiciera caso, pero yo no entendía... Entendí que no me caía bien, y tuve que admitir que cuando estaba embarazada quería un niño, no una niña.... Entendí mi participación en el TCA cuando hice un cuadro con la información que nos dieron en el grupo. Escribí el perfil de madre que yo era, y ahí estaba yo. Entendí que era controladora y dura, dominante, agresiva, sobreprotectora; reconocí que le revisaba la mochila y le hurgaba en los cajones, y que la tenía castigada durante periodos larguísimos, y que la rechazaba». (madre)

3.4. Tema 4: Cambios conscientes (fase de consolidación de la FR)

La madre y el padre compartieron cómo su experiencia en el PGP fomentó su capacidad de identificar y cambiar conductas que contribuían a mantener dinámicas familiares que, según reconocieron, afectaban negativamente a la relación con su hija y favorecían el mantenimiento de su trastorno. Los datos sugieren que la capacidad de observarse y de modificar aquello de lo que se daban cuenta es consecuencia de la emergencia de la FR.

«Me daba cuenta de lo que hacía, pero no fue sino hasta que me senté a hacer un ejercicio de reflexión y pensé en cuáles eran mis ganancias con esta situación que vi que estaba manteniendo el trastorno de mi hija. Fue hasta ese momento que pude cambiarlo… Uno tiene dos caminos: cambiar o hacerse de la vista gorda; así que hice cambios, empecé a ser un padre presente, un esposo fiel, empecé a poner límites claros pero con amor, no con violencia». (padre)

«El proceso en el grupo fue de ensayo y error: primero no me daba cuenta del papel que me tocaba como madre, luego entendí que hacía cosas que afectaban las emociones de mi hija, pero no sabía cómo cambiarlo, y después empecé a darme cuenta de cómo hacerlo. Ahora estoy presente sin ser controladora, ahora pongo límites, pero le doy libertad para tomar sus decisiones, ahora contengo sus emociones y le devuelvo la responsabilidad». (madre)

3.5. Tema 4a: Tenía que ver conmigo (fase de consolidación de la FR)

En este subtema, tanto la madre como el padre hablaron de haber reconocido aspectos de su propia historia que surgieron junto con la comprensión del trastorno de su hija y de su contribución a mantenerlo. Parecen encontrar un vínculo entre lo que hacían como madre y como padre y la forma en que funcionaban como hijo e hija, o como hermano y hermana. Al parecer, el modo en que funcionaban sus familias de origen determinaba de algún modo el funcionamiento de su familia actual. Ambos se dieron cuenta de su propia responsabilidad y de su voluntad de cambiar esa forma de funcionar. Los datos sugieren que estas tomas de conciencia implican la repetición y la transmisión intergeneracional de patrones de conducta aprendidos en la familia.

«Cuando me di cuenta de cómo era, me quería morir, me sentí el peor papá, y ni hablemos de cómo era como esposo. Me di cuenta de cómo era como persona, entendí que yo también tenía mi historia como hijo, como hermano, y que tenía que hacerme cargo de ella, trabajando en mí mismo». (padre)

«El grupo fue un entrenamiento para ser mejor madre, pareja, hija, tía. Pude cortar el lazo con una madre tan difícil como la que tengo; no le voy a volver a permitir que me trate mal. Durante muchos años descuidé a mis hijas para tenerla contenta». (madre)

3.6. Tema 5: Significado del grupo (aprendizaje vicario)

Una de las principales características del PGP es que mantiene un esquema multinivel en el que madres y padres recién llegados y con más trayectoria en el grupo participan juntos y contribuyen al proceso de los demás. El grupo parece constituir un lugar al que la madre y el padre acudieron en busca de ayuda y consejo, donde recibieron información sobre el trastorno de su hija, donde expresaron lo que sentían y pensaban, donde recibieron contención, consuelo y apoyo, donde se reflejaron unos en otros, donde compartieron sus experiencias y aprendieron mutuamente. Parece que el grupo desempeñó el papel que se espera de un grupo terapéutico en términos de escucha, contención, información, apoyo e identificación; sin embargo, parece que el grupo proporcionó también una experiencia que no es necesariamente atribuible a todo grupo terapéutico: el aprendizaje vicario. Los datos sugieren que los cambios vividos por la madre y el padre no derivan solo de la intervención de la psicoterapeuta, sino también de la experiencia vicaria en el grupo. Al parecer, la experiencia vicaria potenció el aprendizaje de la madre y del padre.

«Yo le llamaba terapia de espejo: uno habla y se refleja en el otro, y así vemos el pasado, el presente y el futuro de las familias que están ahí… Vi mi futuro en una pareja veterana, fueron mi referencia, los escuchaba y decía: lo que están contando es mi pasado, y yo quiero ese futuro… Viví momentos de dolor, de tristeza, de culpa, de enojo; muchas emociones, ahí me desnudé… Me reflejaba en otros papás, uno dice: “ay, ese soy yo hablando y me veo ridículo, me veo mal, me veo fuera de lugar, qué vergüenza”; sin embargo, sentía que hay una contención. Los papás nos pegan, pero luego nos dan una sobadita para que te vayas tranquilo a pensar las cosas... para mí fue como si me abrieran la mente y el entendimiento». (padre)

«El grupo tiene un proceso de retroalimentación muy importante. Fue un lugar donde me sentí muy arropada y aprendí de otros papás; el grupo me dio mucho cariño y reconocieron el trabajo que hice… El grupo sirve para entrenarnos a ser mamás y papás, a ser pareja, a ser mejores personas... mi hija ahora es funcional, y el grupo fue el vehículo para llegar a este punto». (madre)

4. Discusión

A través de los relatos de la madre y del padre pudimos observar cómo su experiencia en el PGP propició una compleja secuencia de cambios personales profundos. Los temas resultantes del análisis nos llevaron por el camino que recorrieron a través de diversas fases. Identificamos dos etapas principales a lo largo del proceso. La etapa prerreflexiva se refiere al período en el que presentaban un reconocimiento superficial de las conductas, emociones y cogniciones relacionadas con el fenómeno. Esta etapa comprende elementos que consideramos factores de mantenimiento del trastorno e incluía los temas «desconocimiento de la AN» y «la conducta de mi hija». La etapa reflexiva se refiere al período en el que fueron capaces de reconocer las conductas que debían observar y, a partir de ello, reflexionaron sobre sí mismos. Esta etapa incluía los temas «darse cuenta/epifanía» y «cambios conscientes», y el subtema «tenía que ver conmigo».

Al comienzo del proceso, al hablar del «desconocimiento de la AN», pudimos ver que la experiencia de la madre y del padre era de negación del trastorno de su hija. Llama la atención que, aun habiendo convivido con ella y habiendo asistido durante mucho tiempo a numerosas sesiones psicoeducativas y a citas médicas, nutricionales y psicoterapéuticas, siguieran creyendo que una pastilla y la asistencia a dos o tres sesiones del PGP podrían bastar para que su hija se curara. Cuando hablaron de «la conducta de mi hija» pudimos ver la transición hacia el inicio de la observación de algo que llevaba años ahí pero que no eran capaces de ver. Aquí, aun cuando ya hablaban de lo que su hija hacía mal y pedían consejo y ayuda, encontramos que la negación seguía implícita en la idea de que no tenían nada que hacer para ayudar a mejorar el estado de su hija más allá de lograr que cumpliera con la farmacoterapia y su plan de alimentación. Hablamos de negación porque ya antes habían centrado sus esfuerzos exactamente en esa tarea, lograr que comiera y tomara la medicación, con escasos resultados (mejoría del IMC y disminución de las conductas purgativas y del ejercicio compulsivo, pero un funcionamiento global que empeoraba progresivamente) [43]. Los datos indican que no estaban observando su experiencia previa, no estaban considerando la puesta en práctica de nuevas estrategias, no estaban reflexionando sobre aspectos distintos de persuadirla de comer y tomar la medicación. En el PGP se invita continuamente a todas las madres y todos los padres a observar y reflexionar sobre su manera de actuar, sentir y pensar en relación con la conducta de su hija. Pudimos observar que les lleva cierto tiempo lograrlo [48], por lo que creemos que en este punto esta madre y este padre estaban atascados en la experiencia del fracaso del tratamiento. Los relatos de la madre y del padre muestran que en esta etapa su capacidad de llevar a cabo un proceso mental y emocional intrapersonal (es decir, de ejercer su FR) está reducida, por lo que vuelven una y otra vez a centrarse en la conducta de su hija para resolver la situación en lugar de reflexionar sobre sí mismos. Ya se ha sostenido que la capacidad materna/parental de contener, reflejar y manejar las expresiones emocionales intensas y difíciles de la criatura (regulación emocional) potencia en ella la capacidad de regular eficazmente sus emociones, lo que en consecuencia mantiene activados los sistemas de apego y de mentalización [49,50,51]. Esta descripción remite a un atributo que, en esta etapa del proceso, no está presente en la madre y el padre.

Los relatos de la madre y del padre relacionados con el tema «darse cuenta/epifanía» nos permiten ver que el trabajo psicoterapéutico empezó a dar resultados y que empezaron a mostrarse receptivos a escucharse y observarse. Esta capacidad de autorreflexión y de distinguir entre la realidad interna y la externa, es decir, la FR, estaba operando en la manera en que percibían el estado de su hija y en cómo se relacionaban con él. Este efecto parece deberse a dos intervenciones principales: por un lado, las demás personas participantes fueron cruciales para que se dieran cuenta de sus propias conductas y pensamientos a través de situaciones compartidas y reflejadas entre todas las madres y todos los padres. Por otro, la intervención de la psicoterapeuta desempeñó un papel central para fomentar la reflexión y la comprensión. Cabe mencionar que, aunque no constituyó un tema en sí mismo, durante la entrevista tanto la madre como el padre expresaron que reconocían a la psicoterapeuta como metabolizadora de la información compartida en el grupo, lo que les permitía comprenderla e identificarla. Al respecto, presentamos:

«En el grupo hay mucha información y la psicoterapeuta, mmm, es como si tuviera una licuadora, lo licúa todo y te lo devuelve ya digerido, listo para entenderlo, para que podamos aprender de lo que está pasando». (padre)

«Nunca le voy a agradecer lo suficiente a la psicoterapeuta que nos haya ayudado. Fue gracias a su experiencia y a su trabajo que pude verme. Debe de ser muy cansado hacer su trabajo, señalar y explicar con paciencia las mismas cosas una y otra vez durante años, hasta que consigue que nos veamos». (madre)

Lo que entendemos hasta aquí es que la psicoterapeuta desempeñó un papel de cuidado sustituto, ofreciendo simbólicamente a la madre y al padre un entorno de contención emocional necesario para promover la capacidad de mentalizar, sobre todo cuando en las sesiones del grupo se compartían estados mentales negativos y ambivalentes [49]. El esquema multinivel de las personas participantes en el grupo parecía potenciar el desarrollo de la FR mediante un mecanismo de aprendizaje vicario [52], en el que la madre y el padre se reflejaban en las demás personas a partir de las experiencias compartidas en las sesiones del grupo, y aprendían nuevos patrones de conducta observando a otras madres y otros padres [53], en particular a quienes tenían más trayectoria en el grupo.

Cuando la madre y el padre hablaron de «cambios conscientes», nos dejaron ver que su capacidad de escucharse y observarse se había fortalecido y que podían apoyarse en su FR para identificar cómo se habían estado comportando, sintiendo y pensando, y para reconocer el estilo de funcionamiento que mantenían. Sabemos que la EE ha demostrado ser un predictor fiable de recaída en numerosos trastornos psiquiátricos, entre ellos la AN [27], así como un predictor del abandono del tratamiento y de una escasa adherencia terapéutica en pacientes con AN [35,36,37,38,39,40,41,42]. Los datos mostraron cómo el aumento de la FR en la madre y el padre hizo posible comprender el vínculo entre su estilo de comunicación y de funcionamiento y las características conductuales negativas que facilitaban el mantenimiento del trastorno de su hija. Además, fueron capaces de idear sus propias estrategias para transformar su estilo de funcionamiento en formas más adaptativas de relacionarse en el plano personal y familiar.

Los relatos asociados al subtema «tenía que ver conmigo» pusieron de manifiesto algunos rasgos personales de la madre y del padre, relacionados con el grado de participación que reconocían a sus familias de origen en su manera de funcionar y de comportarse. La conducta alimentaria está determinada por componentes biológicos, psicológicos y sociales [54], y sobre la persona que padece el trastorno operan siempre condiciones genéticas y ambientales que precipitan y mantienen el trastorno. Cuando más arriba en este texto señalamos que la madre y el padre desempeñaban un papel en el mantenimiento del trastorno, nos referimos al efecto de elementos conductuales observables a través del estilo de comunicación y de funcionamiento que mantienen con su hija y con su familia, tanto la actual como la de origen.

Tras 20 años conduciendo el PGP, hemos podido observar de manera constante, a lo largo de las generaciones, cómo el estilo de comunicación y de funcionamiento, e incluso algunos rasgos personales presentes en la madre y el padre estudiados en este artículo, se repiten en otras madres y otros padres que acuden al PGP. Con ello postulamos que las características observadas mediante el análisis que aquí realizamos son, de algún modo, generalizables a otras figuras parentales. Entre los factores de mantenimiento mencionados no podemos ignorar el hecho de que los mismos componentes genéticos existen en las personas afectadas y en sus madres y padres, quienes a su vez tienen las mismas predisposiciones, en el sentido de que cada miembro de la familia estará determinado por la trayectoria de su propia familia [55,56,57,58,59,60,61,62,63,64], lo que nos lleva a variables menos determinadas que podrían participar en la predisposición, la precipitación y la perpetuación de la AN. Con ello no pretendemos en modo alguno culpar a madres y padres del trastorno de sus hijas e hijos, ni encontrar la razón por la que el trastorno aparece en las familias con este estilo de funcionamiento. Más bien buscamos comprender cómo han funcionado las figuras parentales en su familia actual y también en sus familias de origen, algo que creemos que constituye un antecedente importante que condiciona su estilo de funcionamiento. Reconocemos que madres y padres hacen lo mejor que pueden a partir de sus propios recursos personales y de su comprensión de las situaciones, pero no podemos ignorar que cada cual tiene su propia historia que contar y su propio y complejo sistema de funcionamiento, que debe combinarse con el sistema de funcionamiento de su pareja para orientarse hacia un mismo objetivo: criar a una hija o un hijo. Debemos considerar también que cada figura parental tiene su propio bagaje cultural, que actúa como elemento determinante a lo largo de su vida y, posiblemente, durante el trastorno de su hija, cuando las ocasiones de desacuerdo y de disfunción se hacen evidentes.

Identificamos que, a partir de la intervención en el PGP, la madre y el padre lograron observar (1) su propio estilo de funcionamiento, así como el de sus familias de origen, (2) su estilo de comunicación aprendido, (3) su propia relación alterada con la comida [43] y (4) la relación disfuncional con sus propias figuras parentales. Todo ello nos muestra una condición trigeneracional, hasta donde podemos rastrearla. Este subtema presentaba una condición en la que el estilo de funcionamiento familiar, la FR y la historia personal de la madre y del padre convergen como tres factores relacionados con la AN de su hija. Encontramos que el relato de la madre y del padre sugiere una relación entre estos factores. Hasta donde sabemos, hay pocos trabajos que hayan estudiado directamente cómo la historia personal de las figuras parentales contribuye, en términos de riesgos en la crianza, a los resultados de sus hijas e hijos [65,66]. En cambio, el estilo de funcionamiento familiar [35,36,37,38,39,40,41,42] y la FR [67,68,69,70,71] se han estudiado ampliamente como factores que influyen en la evolución y el desenlace de la AN. Sin embargo, creemos que la relación entre estos tres factores está poco estudiada y comprendida. Entendemos la dificultad que implica estudiar estos tres factores; sin embargo, no pudimos localizar un solo estudio que evalúe o documente esta interrelación. Creemos que la información surgida de este subtema abrió una nueva dimensión respecto de posibles alternativas terapéuticas para desarrollar intervenciones individualizadas que aborden ciertos casos de personas con AN con mala respuesta al tratamiento y tendencia a la cronificación. Dicho de otro modo, encontramos en el abordaje de los elementos trigeneracionales implicados en el mantenimiento de la AN un enfoque terapéutico que merece ser estudiado.

En cuanto al último tema, «significado del grupo», encontramos que esta noción estaba presente a lo largo de todo el relato de la experiencia de la madre y del padre en el PGP. Nuestro análisis nos permitió ver que el grupo constituyó un contexto y una instancia compleja que permitió, guio, contuvo y potenció su proceso de cambio. Pudimos observar también cómo operaba en los planos cognitivo, afectivo, experiencial e incluso trascendental. Aunque el PGP comparte algunas características con otros grupos psicoterapéuticos [72,73,74,75], planteamos la hipótesis de que los buenos resultados que observamos se deben a ciertos elementos que describimos a continuación. (1) El esquema abierto y multinivel de la estructura del grupo hizo posible un aprendizaje vicario de una figura parental a otra mediante la transmisión de experiencias personales, sobre todo de quienes tienen más trayectoria a quienes acaban de llegar. Es importante mencionar que esta transmisión se produce en un contexto horizontal en el que madres y padres pueden señalar información delicada a sus pares apoyándose en su propia experiencia, lo que permite que la información se reciba con suavidad. Así, esto se convierte en una experiencia de autorrevelación tras la cual puede tener lugar la reflexión. Cabe decir que las madres y los padres con más trayectoria han interiorizado el estilo reflexivo de la psicoterapeuta y que la transmisión de información llega de algún modo metabolizada, como la información que de otro modo proporcionaría la psicoterapeuta. Esta condición contrasta con las intervenciones que sí hace la psicoterapeuta, que se producen de forma vertical y que a veces pueden ser recibidas con escepticismo por las madres y los padres recién llegados. (2) Las características homogéneas de las madres y los padres que acuden al PGP, en cuanto a su estilo de funcionamiento y de comunicación, aumentan las posibilidades de una mejor respuesta a esta intervención terapéutica. (3) Dado el marco psicodinámico de esta intervención, el trabajo psicoterapéutico se centra en promover una reflexión profunda orientada a modificaciones estructurales, más que a cambios conductuales.

Por último, mediante el análisis de los relatos de la madre y del padre, pudimos ver cómo vivieron la experiencia en el PGP como un proceso de cambio en el que, por un lado, emergió la FR y, por otro, se hizo evidente su estilo de funcionamiento, que contribuía a mantener el trastorno. Pudimos comprender que este estilo de funcionamiento guarda una relación importante con lo que aprendieron sobre la crianza en su familia de origen. Encontramos en los elementos trigeneracionales [55,56,57,58,59,60,61,62,63,64] la oportunidad de orientar los esfuerzos terapéuticos cuando se identifican familias con los estilos de funcionamiento descritos a lo largo de este artículo. A partir de estos hallazgos, creemos que es necesario afinar los instrumentos de cribado para identificar este tipo de familia. Reconocemos que este estilo de funcionamiento no está presente en todas las familias de personas con AN con antecedentes de mala respuesta al tratamiento o con tendencia a la cronificación. Sin embargo, creemos que realizar evaluaciones individualizadas para identificar los casos en que estos aspectos están presentes contribuiría a abordarlos y a prevenir la cronificación.

5. Conclusiones

Pudimos seguir las experiencias de la madre y del padre en el PGP. Observamos que el grupo propició en ellos una compleja secuencia de cambios personales profundos. Identificamos dos etapas principales a lo largo de su proceso de cambio: una prerreflexiva, relacionada con la presencia de factores de mantenimiento del trastorno, y otra reflexiva, relacionada con la emergencia de la FR. Pudimos observar la emergencia de la FR cuando pasaron de una etapa a otra. Tanto la madre como el padre fueron capaces de identificar el estilo de comunicación y de funcionamiento que mantenían en relación con su hija y su familia, y pudieron reconocer también cómo su estilo contribuía a mantener el trastorno de su hija. La madre y el padre relacionaron la presencia de estos factores con elementos trigeneracionales que contribuían a mantener el trastorno mediante la transmisión intergeneracional. Fueron capaces, además, de modificar su estilo de funcionamiento. La transmisión intergeneracional del estilo de funcionamiento y los elementos trigeneracionales abren una veta de investigación para ampliar la comprensión de los factores de cronificación y explorar alternativas terapéuticas para la AN. Por último, la estructura de grupo abierto y multinivel del PGP es el rasgo distintivo de esta intervención psicoterapéutica y un importante potenciador del proceso de emergencia de la FR mediante la experiencia vicaria entre las madres y los padres participantes.

6. Limitaciones

Reconocemos que el uso de un método de investigación cualitativo, en particular mediante el IPA, representa una limitación, ya que nuestras observaciones no son generalizables. En cambio, ofrecemos una mirada cercana a los elementos subyacentes implicados en nociones como la FR, el estilo de funcionamiento y la transmisión intergeneracional de los estilos de comunicación y de funcionamiento. Creemos que los resultados que aquí presentamos contribuirán a construir nueva evidencia que permita generar un conocimiento valioso y fiable.